STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel.: , fax.: ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel.: , fax.: , SUKLS124667/2010 V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady podle ustanovení 39g až 39l a ustanovení 39p tohoto zákona doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle ustanovení 25 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, považuje za doručenou patnáctým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: Cephalon Europe rue Charles Martigny 20, Maisons - Alfort, Francouzská republika a: Mgr. Libor Froněk CEPHALON SPÓŁKA Z OGRANICZONA OPOWIEDZIALNOŚCIA - organizační složka IČ: Olivova 2096/4, Praha 1, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava F-CAU / Strana 1 (Celkem 20)

2 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 SP.ZN SUKLS124667/2010 VYŘIZUJE/LINKA PharmDr. Michal Novotný, Ph.D. ROZHODNUTÍ DATUM Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, jako orgán příslušný k rozhodnutí podle ustanovení 15 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku podané dne společností Cephalon Europe rue Charles Martigny 20, Maisons - Alfort, Francouzská republika F-CAU / Strana 2 (Celkem 20)

3 a: Mgr. Libor Froněk CEPHALON SPÓŁKA Z OGRANICZONA OPOWIEDZIALNOŚCIA - organizační složka IČ: Olivova 2096/4, Praha 1, SUKLS124667/2010 po provedeném správním řízení léčivému přípravku: kód SÚKL: název: EFFENTORA 100 MCG EFFENTORA 200 MCG EFFENTORA 400 MCG EFFENTORA 600 MCG EFFENTORA 800 MCG doplněk názvu: ORM TBL BUC 4X100MCG ORM TBL BUC 4X200MCG ORM TBL BUC 4X400MCG ORM TBL BUC 4X600MCG ORM TBL BUC 4X800MCG držitele rozhodnutí o registraci Cephalon Europe rue Charles Martigny 20, Maisons - Alfort, Francouzská republika a: Mgr. Libor Froněk CEPHALON SPÓŁKA Z OGRANICZONA OPOWIEDZIALNOŚCIA - organizační složka IČ: Olivova 2096/4, Praha 1, 1.stanovuje v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a) ve spojení s ustanovením 39g odst.3 a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) maximální cenu ve výši kód SÚKL: název: doplněk názvu maximální cena EFFENTORA 100 MCG ORM TBL BUC 4X100MCG 599,39 Kč EFFENTORA 200 MCG ORM TBL BUC 4X200MCG 599,39 Kč EFFENTORA 400 MCG ORM TBL BUC 4X400MCG 599,39 Kč EFFENTORA 600 MCG ORM TBL BUC 4X600MCG 599,39 Kč EFFENTORA 800 MCG ORM TBL BUC 4X800MCG 599,39 Kč 2. nezařazuje ho v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do referenční skupiny, a v souladu s ustanovením 39c odst. 4 a dále v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: kód SÚKL: název přípravku: doplněk názvu výše úhrady EFFENTORA 100 MCG ORM TBL BUC 4X100MCG 258,42 Kč EFFENTORA 200 MCG ORM TBL BUC 4X200MCG 258,42 Kč EFFENTORA 400 MCG ORM TBL BUC 4X400MCG 258,42 Kč EFFENTORA 600 MCG ORM TBL BUC 4X600MCG 258,42 Kč EFFENTORA 800 MCG ORM TBL BUC 4X800MCG 258,42 Kč F-CAU / Strana 3 (Celkem 20)

4 a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a vsouladu s ustanovením 24 odst..2 a odst. 3, 25 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb.) mu stanovuje tyto podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: E/BOL P: Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky neopiodních a opioidních analgetik v jiné lékové formě. Léčba přípravkem bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém rozhodnutí nabude právní moci. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS124667/2010, s těmito účastníky řízení: Cephalon Europe rue Charles Martigny 20, Maisons - Alfort, Francouzská republika a: Mgr. Libor Froněk CEPHALON SPÓŁKA Z OGRANICZONA OPOWIEDZIALNOŚCIA - organizační složka IČ: Olivova 2096/4, Praha 1, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 F-CAU / Strana 4 (Celkem 20)

5 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Odůvodnění Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti: Cephalon Europe rue Charles Martigny 20, Maisons - Alfort, Francouzská republika a: Mgr. Libor Froněk CEPHALON SPÓŁKA Z OGRANICZONA OPOWIEDZIALNOŚCIA - organizační složka IČ: Olivova 2096/4, Praha 1, o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: F-CAU / Strana 5 (Celkem 20)

6 kód SÚKL: název: EFFENTORA 100 MCG EFFENTORA 200 MCG EFFENTORA 400 MCG EFFENTORA 600 MCG EFFENTORA 800 MCG doplněk názvu: ORM TBL BUC 4X100MCG ORM TBL BUC 4X200MCG ORM TBL BUC 4X400MCG ORM TBL BUC 4X600MCG ORM TBL BUC 4X800MCG Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp.zn. SUKLS124667/2010. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 30 dnů od zahájení řízení. Dne vydal Ústav hodnotící zprávu. V souladu s ustanovením 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) poskytl Ústav účastníkům řízení možnost seznámit se s podklady pro rozhodnutí a usnesením ze dne jim pro tento účel stanovil lhůtu v délce 5 dnů od doručrní usnesení. Dne zaslala Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP vyjádření k hodnotící zprávě ze dne , ve svém vyjádření uvádí, že považuje za velmi důležité dostupnost více variant analgetik pro léčbu pravé průlomové bolesti (PB). V současné době se jedná o transmukózní fentanyly (TMF). Effentora bukální fentanyl, je třetí variantou a rozšiřuje tak možnosti individualizace léčby nádorové bolesti. Z farmakologického a klinického hlediska jsou všechny TMF vzájemně zaměnitelné a představují rovnocennou variantu léčby PB. Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP dále uvádí, že nemůže zasahovat do tvorby ceny a stupně úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění ale podstatné je udržení dostupnosti léčby pro pacienty s tak závažným medicínským problémem jako je nádorová bolest a její varianta PB. Systém úhrady mezi jednotlivými TMF by měl být identický, jelikož účinná dávka TMF nekoresponduje plně s celkovou denní dávkou opioidu pro bazální bolest, princip flat price je zásadně důležitý. Neexistuje žádný argument, který by opodstatňoval odlišný přístup k úhradě pro určitou formu TMF. Dne bylo Ústavu zasláno společné stanovisko České onkologické společnosti, České společnosti paliativní medicíny a Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP ze dne Odborné společnosti se vyjadřují k metodě stanovení ODTD a analgetické ekvipotence lékových forem s fentanylem v nazálním spreji (INSTANYL) a sublinguálních tabletách (LUNALDIN) pro léčbu nádorové průlomové bolesti. Ve svém vyjádření uvádí, že jako průlomové bolest se označuje epizoda zhoršení intenzity bolesti u pacienta, jehož bazální chronická bolest je dostatečně mírněná pravidelnou opioidní medikací. Jednou ze základních léčebných strategií pro léčbu nádorové průlomové bolesti je podání rychle působících lékových forem opioidů. Léčivé přípravky LUNALDIN a INSTANYL obsahují fentanyl v lékové formě nasálního spreje (INSTANYL) a sublinguální tablety (LUNALDIN) a jsou indikovány pro léčbu nádorové průlomové bolesti. Z publikovaných klinických dat ze studií fáze II a III vyplývá, že efektivní terapeutická dávka ke zvládnutí jedné epizody průlomové bolesti se pohybuje u INSTANYLU v rozmezí µg, u LUNALDINU µg. Rozdíly vyplývají z odlišné farmakokinetiky jednotlivých lékových forem. Účinná terapeutická dávka je vždy stanovena individuálně titrací na začátku léčby. Postup je podrobně popsán v SPC hodnocených léčebných přípravků. Z publikovaných dat rovněž vyplývá, že efektivní terapeutická dávka transmukózního fentanylu nekoreluje s dávkou pravidelné ( bazální ) opioidní medikace. Efektivní F-CAU / Strana 6 (Celkem 20)

7 terapeutickou dávku transmukózního fentanylu tedy nelze odhadnout nebo vypočítat z dávky pravidelně užívaných opioidů a je třeba ji stanovit vždy individuální titrací. Počet epizod průlomové bolesti se dle publikovaných a dat a běžné klinické praxe pohybuje v rozmezí 1-10, v průměru 2-3. V SPC obou hodnocených léčebných přípravků je doporučeno nepřekračovat 4 aplikace účinné terapeutické dávky za 24 h. V případě nedostatečné kontroly průlomové bolesti při 4 dávkách transmukózního fentanylu je indikována úprava základní pravidelné opioidní medikace. Na základě uvedených skutečností se odborné společnosti domnívají, že s ohledem na velmi výraznou interindividuální variabilitu ve výši účinné jednotlivé terapeutické dávky a rozdílnému počtu epizod průlomové bolesti během dne není stanovení ODTD (formou množství fentanylu za 24h) racionální. Odborné společnosti se dále vyjádřily ke stanovení analgetického ekvipotentního poměru léčivých přípravků INSTANYL a LUNALDIN. Přesné stanovení analgetického ekvipotentního dávkového poměru fentanylu ve formě nasálního spreje a sublinguální tablety není na základě dostupných dat možné, neboť nebyla provedena a publikována žádná studie, jež by obě lékové formy přímo srovnávala. Z rozložení dávkového rozmezí efektivních terapeutických dávek v publikovaných studiích však vyplývá, že při intranazální aplikaci je dosahováno účinného zmírnění bolesti při polovičních dávkách ve srovnání se sublinguálními tabletami. Lze tedy předpokládat 2x vyšší dávkovou účinnost INSTANYLU ve srovnání s LUNALDINEM. Tento poměr však bude třeba ověřit dalšími studiemi. Odkaz na DDD dle WHO, stanovený pro sublinguálně aplikovaný fentanyl na 0,6 mg nepovažují odborné společnosti v této souvislosti za relevantní. Dne zaslal žadatel Ústavu vyjádření k hodnotící zprávě ze dne Účastník řízení ve svém vyjádření uvádí, že nesouhlasí se stanovenou ODTD léčivých přípravků a žádá stanovení ODTD léčivé látky fentanyl ve formě bukální tablety následovně: 1 bukální tableta, neboť takto stanovená ODTD odpovídá reálné klinické praxi terapie průlomové bolesti. K tomu Ústav uvádí, že podrobný postup stanovení ODTD léčivé látky fentanyl v transmukózní lékové formě je popsán v části Stanovení ODTD. Ústav dodává, že z již zmiňovaného vyjádření odborných společností vyplývá průměrná frekvence atak průlomové bolesti v rámci jednoho dne, tedy konkrétně 2-3 ataky. Obvyklá denní terapeutická dávka vychází z této skutečnosti a frekvence dávkování byla stanovena na 3x denně. DDD léčivé látky ve formě sublingvální tablety i nasálního spreje 0,6 mg. Ústav je povinen vždy postupovat v souladu s platnou legislativou, tedy. Učinil tak i v případě stanovení ODTD léčivé látky fentanyl. Jelikož léčivá látka fentanyl ve formě bukální tablety doposud nemá stanovenu DDD, byla ODTD léčivé látky fentanyl ve formě bukální tablety stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ODTD léčivého přípravku vychází z doporučeného dávkování pro léčbu průlomové bolesti uvedeného v SPC registrovaných léčivých přípravků, jež je v souladu s klinickou praxí. Žadatel ve svém vyjádření dále uvádí, že do cenového srovnání v rámci léčivé látky fentanyl byly zařazeny pouze léčivé přípravky LUNALDIN a INSTANYL s chybným vyznačením procentuálního zastoupení ve stanovení dostupnosti. K tomu Ústav uvádí, že toto pochybení bylo opraveno a součástí hodnotící zprávy ze dne je již správné určení dostupnosti. Ústav shromáždil pro rozhodnutí tyto podklady: Terapeutická zaměnitelnost a postavení v terapii: F-CAU / Strana 7 (Celkem 20)

8 Léčivý přípravek EFFENTORA je podle platného SPC indikován k zvládnutí průlomové bolesti u dospělých pacientů užívajících opiáty vzhledem ke chronickým bolestem vyvolaným nádorem. Fentanyl je silné µ-opiátové analgetikum s rychlým nástupem analgezie a krátkodobým účinkem. Jako analgetikum je přibližně 100x účinnější než morfin. Sekundární účinky fentanylu na centrální nervový systém (CNS) a respirační a gastrointestinální funkce jsou typické pro opiátová analgetika a jsou považovány za účinky společné celé této třídě látek. Analgetické účinky fentanylu souvisejí s krevní koncentrací léčivé látky. 1 Průlomové bolesti se vyskytují častěji v pokročilých fázích onemocnění a jsou známkou nepříznivého vývoje choroby. Průlomová bolest je definována jako tranzitorní exacerbace základní bolesti, která je relativně stabilní a dobře tlumena chronickou opioidní medikací (Hwang 2003, Portenoy 1990). Základní bolest (background pain) je konstantní nebo pokračující bolest dlouhého trvání, to znamená nejméně 12 hod/den. Pravidelná medikace je indikovaná pro základní bolest, která se v mírně kolísavé intenzitě vyskytuje v souvislosti s nádorovým onemocněním. Jiná označení pro základní bolest jsou bazální nebo perzistující. Průlomová bolest se někdy označuje jako epizodická bolest nebo tranzientní, nebo incidentální. Literární zdroje uvádějí u pacientů nádorovým onemocněním frekvenci výskytu průlomové bolesti mezi 40 a 80 %. Dalším dělícím kritériem může být její vznik. Spontánní (také idiopatická), která není předvídatelná, nebo bolest vyvolaná známou příčinou, také označovaná jako incidentální, která může souviset např. s pohybem. Dělíme ji na vůlí ovlivnitelnou, tedy volatilní, kde vyvolávajícím momentem je známý akt, který můžeme vůlí ovlivnit, např. chůze. Opakem je vůlí neovlivnitelná spoušťová příčina, např. kašel, kýchnutí. Jako třetí typ se někdy uvádí procedurální bolest, např. převaz rány. Tato bolest však nesplňuje zcela kritéria průlomové bolesti. Specifikují diagnostická kritéria průlomové bolesti: 1. stabilní analgezie v předchozích 48 hodinách 2. základní bolest je dobře kontrolovaná v předchozích 24 hodinách (průměrná bolest se pohybuje od žádné, maximálně ke střední intenzitě bolesti déle než polovinu předchozích 24 hodin) 3. je přítomné občasné vzplanutí silné nebo kruté bolesti v předchozích 24 hodinách. Průlomová bolest je nepříznivým prognostickým znakem, objevuje se většinou v pokročilých stadiích onemocnění. To však nevylučuje možnost výskytu v kterémkoliv stadiu nádorového onemocnění. Často se objevuje u nemocných s metastatickým postižením obratlů, nosných kloubů nebo nervových plexů. Bolest velmi často souvisí s původním zdrojem základní bolesti (metastatické postižení obratlů). Z patofyziologického hlediska ji dělíme na nociceptivní, neuropatickou a smíšenou. Frekvence průlomové bolesti většinou nepřesahuje 4 epizody za den, může jich však být i více než 10. Intenzita jednotlivých vrcholů bolesti je různá a bolesti s menší intenzitou je často možné eliminovat zvýšením bazální terapie. Trvání průlomové bolesti se pohybuje od 1 30 min. ve své vrcholné intenzitě a do 240 min. v celkovém trvání. Charakter průlomové bolesti značně zhoršuje kvalitu života pacientů, protože vzniká náhle s prudkou intenzitou, pokud vychází z pohybového aparátu, následně imobilizuje pacienta, ruší spánek a zhoršuje psychický stav onkologických nemocných. Často nutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc, která většinou končí opakovanými injekcemi v lepším případě F-CAU / Strana 8 (Celkem 20)

9 morfinu, v horším případě petidinu nebo piritramidu, případně předpisem benzodiazepinů. Tento nesystémový postup může vést k předávkování opioidy nebo nadměrné sedaci pacienta bez dostatečného útlumu bolesti. K léčení průlomové bolesti nutno přistupovat zcela individuálně ve vztahu k pacientovi, původu a charakteru bolesti a její intenzitě. V první řadě je třeba vyloučit ty průlomové bolesti, které jsou léčitelné dobře nastavenou léčbou základní bolesti. Je nutný multidisciplinární přístup, protože původ bolesti je v různých tělesných strukturách a je třeba zásah odborníků z jiných oborů. Správná diagnostika vychází z podrobného hodnocení. Předpokládá hodnocení jak základní, tak průlomové bolesti, doprovodných chorob, dosavadní léčení bolesti a souběžné terapie. Důležité jsou časové údaje bolesti, vztah k pohybu, fyziologickým funkcím (defekace, močení atd.). Neurologické vyšetření může ukázat rozsah postižení a specifikovat příčinu bolesti. Při výběru terapie je důležité zhodnocení dosavadního léčení základní bolesti. Nejednou se zmenší frekvence a intenzita průlomové bolesti při zvýšení bazální terapie. V úvahu přichází i vedlejší působení analgetické terapie, v první řadě sedativní efekt, zácpa, nevolnost. Interakce s ostatní léčbou hraje významnou roli ve výběru léčiv. Léčení základní bolesti by mělo odpovídat principům léčby nádorové bolesti podle aktualizovaného doporučení WHO (2006). Kombinace analgetik (opioidů), antikonvulziv a antidepresiv bývá nezbytná. Samotnou průlomovou bolest posuzujeme podle frekvence, intenzity jednotlivých výbojů, vyvolávajících faktorů, místa vzniku, charakteru bolesti a jejího šíření a trvání jednotlivých bolestivých epizod. Je třeba zhodnotit faktory, které zhoršují bolest, které ji zlepšují, jak bolest reaguje na podaná analgetika, jak bolest ovlivňuje aktivitu pacienta a jeho kvalitu života. Léčení se zaměřuje na tlumení vlastní bolesti podle příčiny, symptomatické léčení a léčení komplikací. Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů bývá nezbytná (radioterapie, chirurgické intervence, invazivní algeziologické postupy, podpůrné pomůcky usnadňující běžné denní aktivity). Farmakologickou léčbu můžeme rozdělit na specifickou onkologickou léčbu a na vlastní analgetickou. Průlomová bolest je velmi často způsobena metastatickým postižení skeletu, které přináší poruchu kostní kontinuity a silné bolesti jsou většinou provokované pohybem. Mnohočetné postižení skeletu vyžaduje pravidelné podávání některého z bisfosfonátů, pokročilé stavy s bolestivými projevy na více místech jsou indikována radiofarmaka, podávaná intravenózně. Chemoterapie je většinou podávána souběžně s dříve jmenovanou léčbou, ale její analgetický efekt u kostních metastáz není významný, větší efekt se projeví u viscerálních bolestí a všude tam, kde dojde ke zmenšení objemu nádoru a jeho sekundárního tlaku na okolní struktury. Vlastní analgetická terapie se opírá v první řadě o nesteroidní analgetika a silné opioidy, které jsou indikovány co nejdříve při objevení se nádorové bolesti. Efekt opioidů i NSA (nesteroidní antirevmatika) je limitován vedlejšími účinky. Důležitou součástí léčení bolestí u pokročilých stavů jsou kortikoidy. Antikonvulziva jsou indikována u nádorového postižení kostí (přítomná neuropatická komponenta) a ve všech dalších stavech, kdy je napadena nervová struktura. Opioidy léčí základní i průlomovou bolest. Jednotlivé léčebné postupy je účelné kombinovat a tak eliminovat některé nežádoucí účinky a zefektivnit léčení bolesti. Nejčastější příčinou průlomové bolesti jsou kostní metastázy, které významným způsobem omezují pohyb nemocných. Cílem je těmto bolestem pokud možno předcházet. Ideální léčivý přípravek pro léčbu průlomové bolesti by měl splňovat několik základních podmínek. Nástup účinku musí být velmi rychlý (do několika minut) a jeho trvání relativně krátké (maximálně 4 hod), aplikace by měla být jednoduchá a léčení by mělo mít minimum nežádoucích účinků. Pokud porovnáme současné léčivé přípravky a možnosti jejich podání pro průlomovou bolest jsou v současné době možnosti omezené na jediný rychle působící léčivo a to perorální morfin. Při perorálním podání působí za min. maximum účinku je nejdříve za hodinu a působí 4 6 hod. Intravenózní nebo s. c. podání by mohlo splňovat F-CAU / Strana 9 (Celkem 20)

10 požadavky, ale aplikace je nevhodná pro domácí použití a navíc časté injekce působí dyskomfort, jsou bolestivé. Nástup účinku je také pomalejší, až 30 min. Průlomová bolest nastupuje velmi rychle (1 5 min.) a trvá relativně krátce ( min.). Základním krokem při léčení průlomové bolesti je optimalizace dávky dosud podávané analgetické terapie. Dobrým vodítkem může být frekvence potřebné záchranné (rescue) medikace (morfin 1/5 celkové denní dávky opioidu podle ekvianalgetického přepočtu). Optimální jsou maximálně 2 dávky za den, 3, 4 a více nutných dávek indikuje zvýšení základní dávky opioidu podávané podle hodin (perorální, transdermální). Zvyšování dávky opioidu je limitované sedací, případně jinými nežádoucími účinky. Většinou nevystačíme s monoterapií, nutno přidat jiná analgetika a koanalgetika (adjuvancia). NSA, metamizol nebo paracetamol mohou dobře posloužit jako přídatná analgetika. U smíšených a neuropatických bolestí je nutné podat antikonvulziva. Stav pacienta je třeba opakovaně zhodnotit, jak efekt léčby, tak případné nežádoucí účinky. Jako vhodná cesta pro rychlou, bezpečnou a snadnou aplikaci se jeví transmukosální podání. Může být cestou orální - bukální, nebo sublingvální anebo cestou nosní sliznice. Sliznicí se rychle absorbují lipofilní léčivé látky, podobně jako kůží. Příznivé vlastnosti má fentanyl, který je v těchto formách již vyzkoušen. Bukální nebo sublingvální aplikaci umožňuje rychle rozpustná tableta, kde je účinná látka fentanyl, navázaná na nosič, který ulpí na sliznici a tak může dostatečně dlouho působit. Nástup je velmi rychlý 5 10 minut. Maximální účinek je dosažen do 30 min. a trvání min. Každá z těchto cest má své výhody a nevýhody. Jejich účinek je však podobný, také dávkování (100, 200, 400, a 800 mcg) je shodné. Správnou dávku je nutné vytitrovat od nejnižší po nejúčinnější. Nazální aplikace je nosním sprejem. I přes nosní sliznici se dobře vstřebává lipofilní substance, tedy fentanyl. Aplikace je snadná a bezpečná pomocí dávkovače. Jednotlivé dávky jsou od 50 do 200 mcg. Efekt nastupuje během 5 12 min. a trvání je také min. Použití těchto aplikačních forem předpokládá, že je správně diagnostikovaná průlomová bolest a dobře stabilizovaná v minimální intenzitě základní bolest. 2 Léčivé přípravky s obsahem fentanyl citrátu v indikaci průlomová bolest jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Z toho důvodu budou zahrnuty společně do vnější cenové reference. Ústav shromáždil tyto podklady: 1 SPC EFFENTORA 2 Průlomová bolest klinický obraz a léčení, MUDr. Dana Vondráčková, Neurologie pro praxi 3 Sláma O.; Odhad počtu onkologických pacientů v ČR s průlomovou bolestí, u kterých je indikována léčba fentanylem k transmukózní aplikaci., Vědecký sekretář České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav Brno, Stanovení ODTD: Obvyklá denní terapeutická dávka léčivé látky fentanyl ve formě bukální tablety byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) léčivého přípravku vychází z doporučeného dávkování pro léčbu průlomové bolesti uvedeného v SPC registrovaných léčivých přípravků. Léčbu by měl zahajovat lékař se zkušenostmi s terapií opioidy u pacientů s nádorovým onemocněním a měla by i nadále probíhat pod jeho dohledem. Lékaři by měli vzít v úvahu možnost zneužití fentanylu. Pacienti by měli být poučeni, aby k léčbě akutní ataky bolesti F-CAU / Strana 10 (Celkem 20)

11 nepoužívali dvě různé formy fentanylu souběžně, a aby po převodu na Effentoru zlikvidovali jakýkoli jiný léčivý přípravek obsahující fentanyl předepsaný pro léčbu průlomové bolesti. Počet tablet různé síly dostupný pacientům v danou dobu by měl být co nejnižší, aby se zabránilo zaměnění a možnému předávkování. Titrace dávky Effentora by měla být individuálně titrována na efektivní dávku, která zajišťuje adekvátní analgezii a minimalizuje nežádoucí účinky. V klinických studiích nebylo z denní udržovací dávky opioidů možné předpovědět efektivní dávku Effentory pro BTP. Pacienty je zapotřebí pečlivě sledovat, dokud se efektivní dávky nedosáhne. Obvyklá denní terapeutická dávka léčivé látky fentanyl ve formě sublingvální tablety byla stanovena v souladu s 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a vychází z definované denní dávky dle WHO s přihlédnutím k doporučenému dávkování dle SPC registrovaných léčivých přípravků hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Terapie průlomové bolesti je vysoce individuální. Léčivý přípravek EFFENTORA lze podávat pouze pacientům, kteří jsou považováni za tolerantní vůči své opioidové terapii chronické nádorové bolesti. Pacienty lze považovat za tolerantní, pokud užívají přinejmenším 60 mg perorálního morfinu denně, 25 µg transdermálního fentanylu za hodinu, nebo analgeticky ekvivalentní dávku jiného opioidu týden nebo déle. Pokud není dosaženo adekvátní analgezie do 30 minut od počátku podání jedné tablety, lze během titrace užít druhou tabletu Effentory stejné síly. Jestliže léčba epizody průlomové bolesti vyžaduje více než jednu tabletu, mělo by se při léčbě další epizody zvážit zvýšení dávky na další vyšší dostupnou sílu. Během titrace lze použít více tablet: k léčbě jednorázové epizody průlomové bolesti během titrace dávky se mohou užít až čtyři 100mikrogramové nebo až čtyři 200mikrogramové tablety podle následujícího schématu: Jestliže počáteční 100mikrogramová tableta nebude účinná, lze pacientovi doporučit, aby léčil další epizodu dvěma 100mikrogramovými tabletami. Doporučuje se, aby se na každou stranu úst vkládala jedna tableta. Jestliže bude tato dávka efektivní, léčba následných epizod může pokračovat jednou 200mikrogramovou tabletou Effentory. Jestliže jedna 200mikrogramová tableta Effentory (nebo dvě 100mikrogramové tablety) nebude považována za účinnou, lze pacientovi doporučit při další epizodě průlomové bolesti užití dvou 200mikrogramových tablet (nebo čtyř 100mikrogramových tablet). Doporučuje se na každou stranu úst vkládat dvě tablety. Jestliže je tato dávka efektivní, léčba následných epizod BTP může pokračovat jednou 400mikrogramovou tabletou Effentory. Pro titraci na 600 mikrogramů a 800 mikrogramů by se měly používat 200mikrogramové tablety. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme s přihlédnutím k výše uvedenému na 0,6 mg, 3x denně. V souladu s ustanovením 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) poskytl Ústav účastníkům řízení možnost seznámit se s podklady pro rozhodnutí a usnesením ze dne jim pro tento účel stanovil lhůtu v délce 5 dní od doručení usnesení. F-CAU / Strana 11 (Celkem 20)

12 Dne zaslala Česká hematologická společnost ČLS JEP vyjádření k hodnotící zprávě ze dne , ve svém vyjádření uvádí, že nesouhlasí s navrhovaným indikačním omezením E/BOL. Odborná společnost se domnívá, že názor Ústavu tvrdící, že rozhodování o léčbě průlomové bolesti u terminálně onkologicky nemocných je vázáno na specialisty v léčbě bolesti, je mylný a že atestovaný odborník v oboru hematologie či onkologie má dostatek zkušeností s léčbou tohoto typu bolesti, navrhované omezení podle nás přináší pouze zbytečnou administrativní zátěž. Navrhujeme modifikovat omezení předložené výrobcem ve smyslu: E BOL, HEM, ONK, event. ARO K tomu Ústav uvádí, že problematika preskripce předmětných léčivých přípravků je opakovaně řešena v průběhu celého správního řízení. Ústav nadále považuje stanovené podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky fentanyl za oprávněné. Žádný účastník řízení se ke znění podmínek úhrady uvedených v hodnotící zprávě ze dne nevyjádřil a Ústav tedy neshledává, žádný důvod k jejich změně. Dne zaslal žadatel Ústavu vyjádření k hodnotící zprávě ze dne Účastník řízení ve svém vyjádření uvádí, že nesouhlasí se stanovenou ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky fentanyl ve formě bukální tablety ani s její výší 0,6 mg a frekvencí dávkování 3x denně. Dne zaslala Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP vyjádření k hodnotící zprávě ze dne , ve svém vyjádření uvádí, že nemá námitek proti formálnímu stanovení ODTD. Jednotlivá dávka a frekvence dávkování TMF (transmukózní fentanyl) je vysoce individuální, liší se pacient od pacienta s paušálním stanovením na 3 x denně zejména oblasti léčby nádorové průlomové bolesti nelze souhlasit. Jsou pacienti, kteří potřebují TMF 3 x týdně a na druhé straně např. 6 až 8 x denně. Úhrada za jednotlivou dávku, kterou pacient používá na svojí průlomovou bolest, by měla být mezi jednotlivými léčivými přípravky ekvivalentní. Tak tomu však mezi vzájemně porovnatelnými přípravky jako jsou Effentora versus Lunaldin není (v neprospěch přípravku Effentora). Z hlediska dávkové účinnosti jsou oba přípravky vzájemně zaměnitelné. Se zřetelem na potřebu individualizace léčby, která se řídí celou řadou faktorů, je dle SSLB velmi důležitá možnost výběru z více léčivých přípravků. K tomu Ústav uvádí, že žadatelem předložené podklady byly Ústavu doručeny až po uplynutí zákonné lhůty pro podávání návrhů a podkladů pro hodnocení léčivých přípravků. Ústav se musí řídit zásadou materiální pravdy. Tato zásada je vyjádřena v ustanovení 3 správního řádu. Podle citovaného ustanovení je tato lhůta stanovena od zahájení řízení s tím, že v této lhůtě účastníci řízení navrhují důkazy a činí jiné návrhy. Je tak naplněna zásada koncentrace řízení vyjádřená v ustanovení 6 správního řádu. Správní orgán dále s důkazy a návrhy pracuje a na jejich základě připravuje a zveřejňuje podklady pro rozhodnutí. Pokud by byly důkazy podávány až po zveřejnění hodnotící zprávy a tedy po vydání sdělení o ukončení shromažďování podkladů, Ústav by musel znova provést hodnocení důkazů a tato praxe by ve svém důsledku mohla vést k obstrukci vydání rozhodnutí. Nad rámec výše uvedeného Ústav uvádí, že podklady předložené účastníkem řízení jsou klinické studie pacientů s průlomovou bolestí, kde je velmi široké rozmezí jednotlivých F-CAU / Strana 12 (Celkem 20)

13 atak bolesti. Ústav při stanovení ODTD vycházel z vyjádření odborných společností, ze kterého vyplývá průměrná frekvence atak průlomové bolesti v rámci jednoho dne, tedy konkrétně 2-3 ataky. Obvyklá denní terapeutická dávka vychází z této skutečnosti a frekvence dávkování byla stanovena na 3x denně. DDD léčivé látky ve formě sublinguální tablety i nasálního spreje 0,6 mg. Ústav je povinen vždy postupovat v souladu s platnou legislativou, učinil tak i v případě stanovení ODTD léčivé látky fentanyl. Jelikož léčivá látka fentanyl ve formě bukální tablety doposud nemá stanovenu DDD, byla ODTD léčivé látky fentanyl ve formě bukální tablety stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ODTD léčivého přípravku vychází z doporučeného dávkování pro léčbu průlomové bolesti uvedeného v SPC registrovaných léčivých přípravků, jenž je v souladu s klinickou praxí. Dne bylo Ústavem vydáno usnesení o vyloučení MUDr. Jarmily Bohumínské jako úřední osoby a zároveň bylo vydáno usnesení o určení úřední osoby PharmDr. Michala Novotného, Ph.D. ve věci řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přepravku EFFENTORA SUKL kódy: , , , a Na základě shromážděných podkladů Ústav posoudil podanou žádost a léčivému přípravku Stanovil maximální cenu ve výši kód SÚKL: název: doplněk názvu maximální cena EFFENTORA 100 MCG ORM TBL BUC 4X100MCG 599,39 Kč EFFENTORA 200 MCG ORM TBL BUC 4X200MCG 599,39 Kč EFFENTORA 400 MCG ORM TBL BUC 4X400MCG 599,39 Kč EFFENTORA 600 MCG ORM TBL BUC 4X600MCG 599,39 Kč EFFENTORA 800 MCG ORM TBL BUC 4X800MCG 599,39 Kč Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený léčivý přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením 39a odst. 2 písm. a). Maximální cena byla stanovena jako průměr výrobních cen posuzovaného léčivého přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Ceny předmětného léčivého přípravku byly nalezeny v Portugalsku a Španělsku. Dále byly účastníkem řízení dodány ceny výrobce ve Francii, Itálii, Španělsku a Velké Británii. Ke stanovení maximální ceny nebyla použita cena výrobce nejlevnějšího generika, protože žadatel o použití ceny nejlevnějšího generika nepožádal. Do cenového srovnání byly vybírány léčivé přípravky, na které je vedeno správní řízení pod sp. zn. SUKLS124667/2010, s ohledem na výrobce, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž velikosti balení se neliší o více než 10% od posuzovaného léčivého přípravku (pravidlo č. 1 Metodiky stanovení maximální ceny posuzovaného léčivého přípravku/potraviny pro zvláštní lékařské účely). Od ceny pro koncového spotřebitele (EUR - zkratka národní měny) nalezené v Portugalsku byla odečtena DPH ve výši 6 %, marže lékárny 20,00 % a marže distributora 8,00 %. Od ceny pro koncového spotřebitele (EUR - zkratka národní měny) nalezené v Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. F-CAU / Strana 13 (Celkem 20)

14 Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (03/ /2010). Ceny výrobce dodané účastníkem řízení byly přepočteny na Kč v souladu s ustanovením 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (03/ /2010). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy a následně byla spočítána průměrná cena za jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného léčivého přípravku a je výslednou maximální cenou. Přepočty i informační zdroje jsou součástí spisu SUKLS124667/2010. Kód SÚKL Název LP Maximální cena návrh žadatele EFFENTORA 100 MCG 599,77 Kč 599,39 Kč ORM TBL BUC 4X100MCG EFFENTORA 200 MCG 599,77 Kč 599,39 Kč ORM TBL BUC 4X200MCG EFFENTORA 400 MCG 599,77 Kč 599,39 Kč ORM TBL BUC 4X400MCG EFFENTORA 600 MCG 599,77 Kč 599,39 Kč ORM TBL BUC 4X600MCG EFFENTORA 800 MCG 599,77 Kč 599,39 Kč ORM TBL BUC 4X800MCG Ústavem stanovená maximální cena léčivého přípravku EFFENTORA 100 MCG, kód SÚKL je vyšší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh žadatele. Ústavem stanovená maximální cena léčivého přípravku EFFENTORA 200 MCG, kód SÚKL je vyšší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh žadatele. Ústavem stanovená maximální cena léčivého přípravku EFFENTORA 400 MCG, kód SÚKL je vyšší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh žadatele. Ústavem stanovená maximální cena léčivého přípravku EFFENTORA 600 MCG, kód SÚKL je vyšší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh žadatele. Ústavem stanovená maximální cena léčivého přípravku EFFENTORA 800 MCG, kód SÚKL je vyšší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh žadatele. Nezařadil ho do referenční skupiny. F-CAU / Strana 14 (Celkem 20)

15 Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39c, odst. 1, zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že léčivý přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ve znění pozdějších předpisů, a proto léčivé přípravky EFFENTORA 100 MCG, doplněk názvu ORM TBL BUC 4X100MCG, kód LP , EFFENTORA 200 MCG, doplněk názvu ORM TBL BUC 4X200MCG kód LP , EFFENTORA 400 MCG, doplněk názvu ORM TBL BUC 4X400MCG, kód LP , EFFENTORA 600 MCG, doplněk názvu ORM TBL BUC 4X600MCG, kód LP , EFFENTORA 800 MCG, doplněk názvu ORM TBL BUC 4X800MCG, kód LP do žádné referenční skupiny nezařazuje. Stanovil mu úhradu ve výši kód SÚKL: název přípravku: doplněk názvu výše úhrady EFFENTORA 100 MCG ORM TBL BUC 4X100MCG 258,42 Kč EFFENTORA 200 MCG ORM TBL BUC 4X200MCG 258,42 Kč EFFENTORA 400 MCG ORM TBL BUC 4X400MCG 258,42 Kč EFFENTORA 600 MCG ORM TBL BUC 4X600MCG 258,42 Kč EFFENTORA 800 MCG ORM TBL BUC 4X800MCG 258,42 Kč Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že léčivé přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto léčivých přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny léčivé přípravky s obsahem léčivé látky fentanyl N02AB03 dostupné v ČR ve smyslu ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (1. čtvrtletí 2011) alespoň 3 % denních terapeutických dávek léčivých přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách léčivých přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i léčivé přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen léčivých přípravků zjištěných v zahraničí F-CAU / Strana 15 (Celkem 20)

16 byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Následně byl vybrán léčivý přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je LUNALDIN 600 MIKROGRAMŮ SUBLINGVÁLNÍ TABLETY ORM TBL SLG 30X600RG obchodovaný na Slovensku. K výrobní ceně tohoto léčivého přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (2/2009/FAR) ze dne , ve znění pozdějších předpisů (dále jen cenový předpis ) a 10 % DPH. Odpočet dle téhož cenového předpisu nebyl uplatněn. Výsledná cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 5814,44 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 193,8147 Kč/ODTD. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení fentanyl 600 mcg LUNALDIN 600 MIKROGRAMŮ SUBLINGVÁLNÍ TABLETY Cena pro konečného spotřebitele bez odpočtu* Počet ODTD/balení 600 mcg 30 tbl. 5814,44 Kč 30,0000 * cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy fentanyl subling. tbl. (ODTD = 600 mcg) Frekvence dávkování: 3 x denně 600 mcg (ODTD) 193,8147 Kč (5814,44 Kč/30,0000) 200 mcg (výchozí síla pro ODTD) 64,6049 Kč (193,8147 Kč/3) 100 mcg 64,6049 Kč 300 mcg 64,6049 Kč 400 mcg 64,6049 Kč 600 mcg 64,6049 Kč 800 mcg 64,6049 Kč Základní úhrada za jednotku lékové formy fentanyl spray (ODTD = 300 mcg) Frekvence dávkování: 3x denně 300 mcg (ODTD) 193,8147 Kč 100 mcg (výchozí síla pro ODTD) 64,6049 Kč (193,8147 Kč/3) 50 mcg 64,6049 Kč 200 mcg 64,6049 Kč Základní úhrada za jednotku lékové formy fentanyl bukální tbl. (ODTD = 600 mcg) Frekvence dávkování: 3 x denně 600 mcg (ODTD) 193,8147 Kč 200 mcg (výchozí síla pro ODTD) 64,6049 Kč (193,8147 Kč/3) F-CAU / Strana 16 (Celkem 20)

17 100 mcg 64,6049 Kč 400 mcg 64,6049 Kč 600 mcg 64,6049 Kč 800 mcg 64,6049 Kč Maximální cena léčivých přípravků LUNALDIN ORM TBL SLG 30TBL o síle 100, 200, 300, 400, 600 a 800mcg byla stanovena ve stejné výši pro všechny síly nezávisle na obsahu léčivé látky v léčivém přípravku v rámci správního řízení vedeného Ústavem pod sp. zn. SUKLS157173/2009. Maximální cena léčivých přípravků INSTANYL NAS SPR SOL o síle 50, 100 a 200mcg byla stanovena ve stejné výši pro všechny síly nezávisle na obsahu léčivé látky v léčivém přípravku v rámci správního řízení vedeného Ústavem pod sp. zn. SUKLS161917/2009. Maximální cena léčivých přípravků EFFENTORA o síle 100, 200, 400, 600 a 800mcg byla stanovena (není dosud pravomocná) ve stejné výši pro všechny síly nezávisle na obsahu léčivé látky v léčivém přípravku v rámci správního řízení vedeného Ústavem pod sp. zn. SUKLS124667/2010. Ústav stanovil úhradu jednotlivých sil fentanyl citrátu ve formě spreje (léčivý přípravek Instanyl), sublinguálních tablet (léčivý přípravek Lunaldin) a bukálních tablet (léčivý přípravek Effentora) ve stejné výši v souladu s ustanovením 16 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Vyhláška č. 92/2008 Sb. definuje flat price jako cenu, která je stejná pro všechny síly a je nezávislá na obsahu léčivé látky v léčivém přípravku. Dále pokud držitel rozhodnutí o registraci žádá o stanovení flat price, pak se v případě, že je danému léčivému přípravku stanovována úhrada nepoužije k výpočtu základní úhrady úprava koeficientem. Dle názoru Ústavu lze ustanovení 16 odst. 3 použít v případě, že platná maximální cena nebo maximální cena stanovená Ústavem v průběhu správního řízení skutečně splňuje kritéria definovaná vyhláškou. Vzhledem k tomu, že držitel rozhodnutí o registraci žádal o stanovení flat price a jelikož mu flat price byla Ústavem pravomocně stanovena, nepoužil Ústav při stanovení úhrady přepočet pomocí koeficientu. Léčivým přípravkům, které mají stanovenou flat price Ústav stanoví úhradu ve stejné výši pro všechny síly (flat úhrada), jak je i popsáno v platné metodice stanovení základní úhrady. Tímto způsobem je zajištěno, že poměr úhrady k ceně léčivého přípravku bude pro všechny síly konstantní a nedojde ke zvýhodnění jedné síly oproti jiné. Jestliže by Ústav stanovil základní úhradu jinak, např. aritmetickým přepočtem v závislosti na síle léčivé látky, došlo by k tomu, že některé síly by byly zvýhodněny oproti stanovené maximální ceně a některé znevýhodněny. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho léčivého přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování léčivých přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Vzhledem k tomu, že Ústav nenalezl aspoň čtyři ceny referenčního přípravku, není možné rozhodnout o výši odchylky dle v ustanovení 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Proto Ústav úhradu s ohledem na ustanovení 13 odst. 2 této vyhlášky neupravil. Základní úhrada: 193,8147 Kč za ODTD Léčivá látka fentanyl citrát je zařazena do skupiny číslo 200 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (analgetika-anodyna (opioidy) ze skupiny analogů morfinu, ostatní cesty aplikace). F-CAU / Strana 17 (Celkem 20)

18 Nejméně nákladný léčivý přípravek není zařazen do žádné referenční skupiny a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Jedná se o MORPHIN BIOTIKA 1% INJ SOL 10X2ML/20MG. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu léčivého přípravku s obsahem léčivé látky fentanyl. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky fentanyl ve veřejném zájmu. Návrh žadatele: Název léčivého přípravku Doplněk názvu Kód SÚKL Úhrada/ balení EFFENTORA 100 MCG ORM TBL BUC 4X100MCG ,84 Kč EFFENTORA 200 MCG ORM TBL BUC 4X200MCG ,84 Kč EFFENTORA 400 MCG ORM TBL BUC 4X400MCG ,84 Kč EFFENTORA 600 MCG ORM TBL BUC 4X600MCG ,84 Kč EFFENTORA 800 MCG ORM TBL BUC 4X800MCG ,84 Kč Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku EFFENTORA 100 MCG, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku EFFENTORA 200 MCG, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku EFFENTORA 400 MCG, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku EFFENTORA 600 MCG, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku EFFENTORA 800 MCG, kód SÚKL je nižší než návrh žadatele a pro výši úhrady bude rozhodný návrh Ústavu. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Ústav aktualizovaná data, která obsahují změny vstupních veličin založil před vydáním rozhodnutí do spisu dne tak aby bylo patrno, že jejich změna nevede ke změně referenčního přípravku pro stanovení základní F-CAU / Strana 18 (Celkem 20)