KINEZIOTERAPIE U PACIENTŮ PO OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU SUTUŘE ROTÁTOROVÉ MANŽETY

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ REHABILITAČNÍ KLINIKA KINEZIOTERAPIE U PACIENTŮ PO OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU SUTUŘE ROTÁTOROVÉ MANŽETY Bakalářská práce Autor práce: Lenka Juhaňáková, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Bohumila Horká 2015

2 CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE FAKULTY OF MEDICINE IN HRADEC KRALOVÉ DEPARTMENT OF REHABILITATION MEDICINE KINEZIOTHERAPY IN PATIENTS AFTER SHOULDER JOINT SURGERY SUTURE OF ROTATOR CUFF Bachelor s thesis Author: Lenka Juhaňáková, DiS. Supervizor: Mgr. Bohumila Horká 2015

3 Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Ve Znojmě dne (podpis)

4 Poděkování: Děkuji Mgr. Horké za vedení bakalářské práce a cenné rady při jejím vypracovávání. Dále děkuji pacientům za trpělivost při vyšetřování a terapii.

5 Obsah Obsah Teoretická část Kineziologie pletence horní končetiny Lopatka scapula Pažní kost humerus Clavicula klíční kost Sternoclaviculární skloubení Acromioclaviculární skloubení Scapulohumerální skloubení Další struktury Svalstvo pletence horní končetiny Cévní a nervová inervace Vyšetření ramenního pletence Vyšetření bez použití zobrazovacích metod Odběr anamnézy Délkové a obvodové rozměry horní končetiny Aspekční vyšetření Goniometrické vyšetření ramenního pletence Svalový test ramenního pletence Testování hypermobilních a zkrácených svalů Palpační vyšetření Vyšetření pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu Vyšetření humeroscapulárního rytmu Hodnocení bolesti Hodnocení čití Testy vylučující postižení C páteře Specifické testy na ramenní pletenec Testy na akromioklavikulární skloubení Testy na impingement syndrom a rotátorovou manžetu Vyšetření joint play ramenního pletence

6 Orientační vyšetření C páteře Vyšetření s použitím zobrazovacích metod Rtg vyšetření Ultrazvukové vyšetření CT vyšetření Magnetická rezonance Vybrané dysfunkce v oblasti ramenního pletence Ruptura rotátorové manžety Impingement syndrom Nestabilita ramenního kloubu Artroskopie ramenního kloubu Metody kinezioterapie využívané v terapii pletence ramenního Pasivní pohyb Aktivní pohyb Cvičení v otevřených a uzavřených kinematických řetězcích Měkké a mobilizační techniky Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Akrální koaktivační terapie vycházející z metody Roswithy Brunkow S E T koncept Kinesiotaping Fyzikální terapie zaměřená na analgetické ovlivnění dysfunkcí ramenního kloubu Ergoterapie zaměřená na poruchy ramenního kloubu Praktická část Kazuistika u pacienta číslo Vstupní kineziologický rozbor: Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Krátkodobý kinezioterapeutický plán po vstupním kinez. rozboru: Terapie za hospitalizace: Kontrolní kineziologický rozbor:

7 Závěr kontrolního kineziologického rozboru: Krátkodobý kinezioterapeutický plán po kontrolním kinez. rozboru: Terapie za opětovné hospitalizace i ambulantní cestou Výstupní kineziologické vyšetření: Závěr výstupního kineziologického vyšetření: Dlouhodobý kinezioterapeutický plán: Kazuistika u pacienta číslo Vstupní kineziologický rozbor: Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Krátkodobý kinezioterapeutický plán: Terapie za hospitalizace Kontrolní kineziologický rozbor: Závěr kontrolního kineziologického rozboru: Krátkodobý kinezioterapeutický plán: Terapie za opětovné hospitalizace i ambulantní cestou Výstupní kineziologické vyšetření: Závěr kontrolního kineziologického rozboru: Dlouhodobý kinezioterapeutický plán: Diskuze Závěr Anotace Použitá literatura a prameny Seznam zkratek Seznam tabulek

8 Úvod V bakalářské práci se zabývám ramenním kloubem, jeho dysfunkcemi a operační terapií. Jedná se o volný kloub, který umožňuje na jednu stranu velký rozsah pohybu, na druhou stranu je však i kloubem lehce zranitelným a to úrazovým mechanismem či degenerativními procesy. Jeho postižení se projevuje bolestivostí a následně omezením rozsahu pohybu. Některé pacienty upoutává na pracovní neschopnost a omezuje je v jejich aktivním životě a sebeobsluze. Jejich potíže je dovedou přes obvodního lékaře ke specialistovi, nejčastěji ortopedovi či méně často k rehabilitačnímu lékaři, kteří je odesílají dále k nám fyzioterapeutům. Všichni se společně snaží pacientovi ulevit, ale zároveň od něj očekávají aktivní spolupráci. Téma jsem si vybrala, neboť se s touto problematikou setkávám denně v pracovním procesu a chci si vypracováním práce, prohloubit své znalosti v této oblasti. V teoretické části je nejdříve stručně popsána anatomie ramenního pletence. Dále se v práci věnuje vyšetření ramenního pletence, krční páteře a horních žeber, protože právě vyšetření je v profesi fyzioterapeuta hodně důležité. Zmiňovány jsou tři časté dysfunkce ramenního kloubu a to ruptura rotátorové manžety, impingement syndrom a nestabilita ramenního pletence. Jsou popsány možnosti artroskopického ošetření ramenního kloubu a věnováno je i možnostem kinezioterapie. V praktické části je srovnáván subjektivní i objektivní stav dvou pacientů po sutuře rotátorové manžety v průběhu a na konci kinezioterapie. Šetření probíhá kvalitativní metodou pomocí kazuistik. Šetření probíhalo ve znojemské nemocnici, kde pracuji na rehabilitačním oddělení. Cílem práce je v teoretické části shrnout poznatky, týkající se ramenního pletence, jeho dysfunkcí a nastínění možností terapie v pooperačním období. Cílem praktické části je srovnání průběhu a posouzení konečných výsledků kinezioterapie dvou pacientů po sutuře rotátorové manžety. 8

9 1 Teoretická část 1.1 Kineziologie pletence horní končetiny Horní končetiny slouží k sebeobsluze, k uchopování a manipulaci s předměty a v neposlední řadě i ke komunikaci (Véle, 2006). Pletenec horní končetiny umožňuje její připojení k trupu a také velký rozsah pohybu, proto musí být maximálně stabilní. Tvoří jej čtyři klouby - sternoclaviculární, acromioclaviculární, scapuloclaviculární a scapulohumerální kloub (Dylevský, 2009). Umožňuje tento kloubní rozsah pohybu: flexe , extenze 30 60, extenze v abdukci 20 30, horizontální addukce , abdukce , zevní rotace 55 95, vnitřní rotace (Janda, Pavlů, 1993). Důležitý je i scapulohumerální rytmus tzn., že se při abdukci lopatka a pažní kost pohybuje v poměru 1:2 (Kolář, 2009) Lopatka scapula Lopatka je trojúhelníkovitá plochá kost. Rozeznáváme na ní tři hrany: mediální, horní a laterální a tři úhly: dolní, horní a laterální. Z ventrální strany má tvar konkávní a z dorzální má tvar konvexní. Na dorzální straně se nachází hřeben lopatky a rozděluje ji na fossa supraspinata a infraspinata. Hřeben lopatky vybíhá v acromion. Na ventrální straně lopatky rozlišujeme processus coracoideus. Acromion má kloubní plochu pro skloubení s claviculou (Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Na laterálním úhlu lopatky se nachází cavitas glenoidalis, která je vystlána chrupavkou a tvoří kloubní plochu pro scapulohumerální kloub. Na kraniální části glenoidu se tyčí 2 vyvýšeniny a to tuberculum supraglenoidale, místo začátku šlachy dlouhé hlavy m. bicepsu brachii a tuberculum infraglenoidale místo začátku dlouhé hlavy m. tricepsu brachii (Čihák, 2001). Lopatka umožňuje posuvné a rotační pohyby. Z posuvných pohybů to je elevace, deprese, abdukce a addukce. Z rotačních pohybů to je anteverze a retroverze (Dylevský, 2009) Pažní kost humerus Pažní kost řadíme mezi dlouhé kosti. Na jejím horním konci rozlišujeme caput, collum a diafýzu. Caput humeri je velká, kulatá a po celé ploše pokryta chrupavkou. Na collum humeri rozlišujeme 2 výběžky tubeculum major a minor. Do této oblasti se upínají svaly tvořící rotátorovou manžetu. Mezi výběžky máme sulcus intertubercularis, 9

10 ve kterém se fyziologicky nachází dlouhá hlava m. bicepsu brachii (Naňka, Elišková, Eliška, 2009) Clavicula klíční kost Clavicula je esovitá kost, která propojuje hrudní kost s acromionem. Měří cm, její oba konce jsou rovněž pokryty chrupavkou a vytváří sternoclaviculární a acromioclaviculární skloubení (Naňka, Elišková, Eliška, 2009) Sternoclaviculární skloubení Tento složitý kloub tvoří sternální část claviculy a proximální část sterna. Nerovnosti vyrovnává discus articularis. Tento kloub má pevné kloubní pouzdro, zejména lig. costoclaviculare, zabraňující kraniální luxaci claviculy (Naňka, Elišková, Eliška, 2009) Acromioclaviculární skloubení Skládá se z acromiální části claviculy a z acromionu. Kloubní pouzdro je zesíleno lig. acromioclaviculare, coracoclaviculare a coracoacromiale (Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Lig. coracoclaviculare zajišťuje stabilitu a zabraňuje přemístění claviculy směrem kraniálním. Pokud dojde k poškození těchto lig. vzniká fenomén klávesy (Pokorný, 2002) Scapulohumerální skloubení Kloub tvoří caput humeri a cavitas glenoidale. Caput humeri je třikrát větší než cavitas glenoidale a proto zde zvětšuje kloubní plochu labrum glenoidale a zároveň i omezuje kloubní pohyblivost na konci pohybu a zvyšuje stabilitu kloubu. Kloubní pouzdro je celkově hodně elastické a tím umožňuje velký rozsah pohybu (Čihák, 2001). Scapulohumerální skloubení má i svůj kloubní vzorec: ZR ABD VR. Tento kloubní vzorec bývá pozitivní, pokud se v ramenním kloubu objevují degenerativní změny, zánět či pozánětlivé změny (Lewit, 2003) Další struktury Mezi další struktury funkčně patřící k ramennímu kloubu počítáme C páteř, horní hrudní páteř a první tři žebra (Dylevský, 2009). 10

11 1.1.8 Svalstvo pletence horní končetiny Horní končetina je k trupu kromě kostí a vazů připojena pomocí svalů, které jsou většinou ploché. Addukci lopatky provádí m.trapezius, m. rhomboideus major a minor. Na kaudálním posunutí a addukci se podílí m. trapezius (dolní vlákna). Elevaci lopatky vykonává m. trapezius (horní část) a m. levator scapulae. Abbukci s rotací koná m. serratus anterior. Flexi v kloubu ramenním provádí m. deltoideus (klavikulární část) a m. coracobrachialis. Kloub ramenní extenduje m. latissimus dorzi, m. teres major a m. deltoideus (lopatková část). Na abdukci se podílí m. deltoideus a m. supraspinatus. Extenzi v abdukci vykonává m. deltoideus (lopatková část). Horizontální addukci dělá m. pectoralis major. Zevní rotaci provádí m. infraspinatus a m. teres minor. Na vnitřní rotaci se podílí více svalů zejména m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorzi a m. teres major (Janda, 2004) Cévní a nervová inervace V subdeltoidovém prostoru nacházíme arteria a vena circumflexa humeri posteriori. Společně s nervus axilaris, který je větví plexus brachialis, obkružují chirurgický krček humeru. Cévy vychází z arteria a vena axilaris. V oblasti lopatky jde přes foramen humerotricipitale nervus axilaris a arteria a vena circumflexa humeri posterior. Cévy a nerv obemykají zezadu chirurgický krček humeru. Skrz foramen omotricipitale jde arteria a vena circumflexa scapulae, ve fossa supraspinata se setkávají s vena a arteria suprascapularis, které sem ústí z krční oblasti (Naňka, Elišková, Eliška, 2009). 1.2 Vyšetření ramenního pletence Vyšetření bez použití zobrazovacích metod Odběr anamnézy Pečlivý odběr anamnézy je třeba ke správnému vyšetření pacienta. Anamnéza se skládá z několika částí, např. nynější onemocnění, osobní anamnéza, rodinná anamnéza, pracovní anamnéza, sociální anamnéza, farmakologická anamnéza a alergická anamnéza (Víšek, 1995). 11

12 Délkové a obvodové rozměry horní končetiny Při měření využíváme prominující části na horní končetině. Měření probíhá ve stoji či v sedě, je třeba pracovat co nejpřesněji (Haladová, Nechvátalová, 1997) Aspekční vyšetření Toto vyšetření řadíme mezi základní fyzioterapeutická vyšetření, popisují ho např. Haladová a Nechvátalová (Haladová, Nechvátalová, 1997) Goniometrické vyšetření ramenního pletence Goniometrické vyšetření nás informuje o kloubních rozsazích jednotlivých pohybů, odehrávajících se v ramenním kloubu. Rozsahy pohybů se udávají ve stupních, provádíme je oboustranně a hodnotíme pasivní i aktivní pohyb. Nejčastěji se zaznamenávají metodou SFTR (Janda, Pavlů, 1993) Svalový test ramenního pletence Tento test nám určuje svalovou sílu testovaných svalů. Má celkem 5 stupňů. Stupeň 0 znamená žádnou svalovou aktivitu, stupeň 1 značí svalový záškub, stupeň 2 pohyb s vyloučením gravitace, stupeň 3 pacient zvládne pohyb i proti gravitaci, stupeň 4 značí pohyb proti menšímu odporu a stupeň 5 pohyb proti velkému odporu. Test je subjektivní, proto by pacienta měla v průběhu terapie testovat jedna osoba (Janda, 2004) Testování hypermobilních a zkrácených svalů Orientačně se vyšetřuje hypermobilita např. zkouškou sepjatých rukou, zkouškou šály, zkouškou předklonu. Ze zkrácených svalů se testuje hlavně m. pectoralis jeho horní, střední a dolní část, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus (Janda, 2004) Palpační vyšetření Palpační vyšetření patří mezi základní diagnostické metody. Dotekem zjišťujeme potivost kůže, teplotu, protažitelnost, posunlivost i bolestivost. Palpačním vyšetřením si ozřejmíme hyperalgické zóny, což jsou okrsky např. se zvýšenou potivostí kůže. Dále se zaměřujeme na vyšetření pojivových tkání a fascií, kde zjišťujeme posunlivost. Nezapomeneme si vyšetřit spoušťové body trigger-pointy ve svalech, což jsou místa zvýšené dráždivosti ve svalu (Lewit, 2003). Richter a Hebken popisují aktivní a latentní trigger-pointy. Aktivní působí bolest v klidu i při pohybu, latentní jsou 12

13 citlivé pouze při palpaci. Ve vztahu k ramennímu pletenci autoři doporučují všímat si trigger - pointů těchto svalů: m. levator scapulae, mm. scaleni, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m.latissimus dorsi, m. subscapularis, mm. rhomboidei, m. deltoideus, m. coracobrachialis, m. biceps brachii, m. brachialis a m. triceps brachii (Richter, Hebken, 2009) Vyšetření pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu Správný pohybový stereotyp začíná v ramenním kloubu aktivací svalů provádějících abdukci, horní vlákna m. trapezius mají hlavně stabilizační funkci. Při špatném pohybovém stereotypu dochází k elevaci ramenního pletence, kdy se aktivují horní vlákna m. trapezius a m. levator scapulae. Mezi další patologický stereotyp patří zahájení abdukce ramenního kloubu úklonem k opačné straně, kdy se zapojuje do pohybu m. quadratus lumborum (Haladová, Nechvátalová, 1997) Vyšetření humeroscapulárního rytmu Při abdukci v ramenním kloubu v rozsahu 180 probíhá pohyb v glenohumerálním a scapulothorakálním kloubu v poměru 2:1. Pokud se rytmus obrátí a lopatka se pohybuje více než humerus oproti glenoidu, jedná se o patologii (Kolář, 2009) Hodnocení bolesti Bolest hodnotíme vizuální analogovou stupnicí. Jedná se o stupnici Číslo 0 znamená, že pacient nemá bolesti a naopak číslo 10 značí největší možnou bolest, kterou si pacient umí představit (Dobiáš, 2013) Hodnocení čití Spolupráce pacienta je při vyšetření čití velmi důležitá. Při vyšetření srovnáváme pravou a levou stranu. Vyšetřujeme povrchové a hluboké čití. U povrchového čití vyšetřujeme taktilní, algické a termické podněty. U hlubokého čití zjišťujeme vnímání tlaku, pohybocit a polohocit, vnímání vibrací a zkoušíme i stereognozii (Haladová, Nechvátalová, 1997) Testy vylučující postižení C páteře Tyto testy jsou pozitivní, pokud pasivním pohybem vyvoláme bolestivost v ramenním kloubu. Pokud vyvoláme bolestivost v oblasti C páteře, hodnotíme test jako negativní. 13

14 Test pasivní flexe hlavy Pacient vzpřímeně sedí, já stojím za ním, jednou rukou fixuji hrudní páteř a druhou mám položenou na temeni hlavy a provádím pasivní flexi hlavy. Test pasivní extenze hlavy Pacient vzpřímeně sedí, já stojím za ním, propletu si prsty horních končetin a položím na čelo pacienta, svými lokty si zastabilizuji lopatky a provádím pasivní extenzi. Test pasivní rotace hlavy doprava a doleva Pacient vzpřímeně sedí, já stojím za ním, jednu horní končetinu mám položenou na temeni hlavy a tatáž ruka stabilizuje pacientovo rameno, druhá horní končetina za bradu provádí pasivní rotaci hlavy na jednu i druhou stranu (Ústní sdělení na kurzu: Diagnostika a fyzioterapie ramenního kloubu, autor: Bartosz Rutowicz Ph. D., MS, PT, 2014) Specifické testy na ramenní pletenec Testy na akromioklavikulární skloubení Test šály Pacientovi je dán pokyn, aby se dotknul druhostranného ramena, test je pozitivní, pokud vyvolá bolestivost acromioclaviculárního skloubení (Přikryl, Sadovský, 2007). Shear test Pacient sedí na kraji lehátka. Terapeutova horní končetina fixuje z přední strany klíční kost a druhá zezadu fixuje hřeben lopatky. Předloktí má terapeut ve frontální rovině a provede kompresi kloubu. Při bolestivosti je test pozitivní (Kolář, 2009) Testy na impingement syndrom a rotátorovou manžetu Bolestivý oblouk dle Cyriaxe Pacient provádí abdukci v ramenním kloubu v rozsahu 180. Pokud se objeví bolest v prvních 30, tak to svědčí pro postižení m. supraspinatus. Bolest při značí subakromiální impingement. Při postižení rotátorové manžety se objevuje bolest v rozsahu Porucha akromioklavikulárního kloubu se projevuje bolestí na konci rozsahu pohybu (Přikryl, Sadovský, 2007) 14

15 Test padající paže Uvedeme pacientovu HK do 90 abdukce a extenze lokte, úkolem pacienta je udržet HK v dané pozici. Při ruptuře rotátorové manžety není schopen HK udržet, při parciální ruptuře bývá pohyb do připažení bolestivý (Kolář, 2001). Hawkins Kennedyho test Horní končetinu pacienta uvedeme do 90 flexe v rameni a provedeme 90 flexi v lokti a vnitřní rotaci ramenního kloubu. Pokud se objeví bolest je test pozitivní (Dutton, 2012). Emply CAN test Pacient sedí nebo stojí, jeho paže je v 90 abdukci a vnitřní rotaci, jeho úkolem je udržet horní končetinu v dané pozici a terapeut klade odpor do addukce. Test je pozitivní pokud, se objeví bolest (Dutton, 2012). Full Can test Pacient sedí nebo stojí, jeho paže je v 90 abdukci a zevní rotaci a terapeut opět klade odpor do addukce a pacient musí horní končetinu udržet v dané pozici. Test je pozitivní, pokud se objeví bolest. Full Can test i Emply Can test svědčí pro postižení m. supraspinatus (Dutton, 2012). Napoleonův test Pacient stojí, položí si dlaně na břicho, v ramenních kloubech má vnitřní rotaci a addukci, předloktí je v semipronaci, úkolem pacienta je zatlačit si do břicha. Pokud se objeví bolest je test pozitivní. Tento test testuje postižení m. subscapularis (Přikryl, Sadovský, 2007). Test vnitřní rotace proti odporu Pacient sedí nebo stojí, horní končetiny má připažené v ramenních kloubech, loket je u těla ve flexi 90 a předloktí je v semipronaci. Terapeut dává pacientovi odpor na distální část předloktí do zevní rotace. Při objevení se bolesti je test pozitivní. Tímto testem se ověřuje postižení m. infraspinatus ( Přikryl, Sadovský, 2007) Vyšetření joint play ramenního pletence Vůli v kloubu nebo-li joint play vyšetřujeme pasivním pohybem, jde o vzájemný pohyb kloubních plošek. Joint play bývá omezena při blokádě kloubu a často pacient nemusí mít ještě potíže (Lewit, 2003). 15

16 Vyšetření sternoclavikulárního kloubu Pacient leží na zádech, terapeut stojí na vyšetřované straně, jednu ruku má položenou na klíční kosti a druhou se opírá o manubrium sterna tzv. křížovým hmatem a zkouší pružení. Blokáda sternoclavikulárního skloubení bývá vzácná (Lewit, 2003). Vyšetření acromioclaviculárního kloubu Při vyšetření ventrodorzálního pružení pacient leží na zádech. Terapeut stojí čelem k pacientovi na ošetřované straně, jednou rukou fixuje hlavici humeru, druhou zatlačí na klíček a testuje pružení. Při vyšetření kraniokaudálního pružení pacient leží na zádech, loket má v 90 flexi. Terapeut stojí čelem k pacientovi, dlaní fixuje loket pacienta, druhou rukou se opírá o klíček. Terapeut zkouší pružení klíčku kaudálním směrem (Lewit, 2003). Vyšetření glenohumerálního kloubu Kaudální pružení hlavice humeru Pacient sedí, terapeut stojí za pacientem, provede 90 abdukci v ramenním kloubu, paži drží podhmatem, druhou rukou drží hlavici humeru a zkouší pružení (Lewit, 2003). Vyšetření mobility lopatky Pacient leží na břiše, hlava je otočená k ošetřované lopatce, terapeut drží HK a uvede ji do 90 abdukce, druhou rukou obejme lopatku a testuje její pohyb. Pokud se pacient neotočí na břicho, lze vyšetření provést v leže na boku (Lewit, 2003). Orientační vyšetření horních žeber Provádí se tak, že pacient sedí na židli, terapeut stojí za jeho zády, položí si své ruce pod jeho klíční kost do mezižeberních prostor a nechá pacienta dýchat a sleduje rozvíjení hrudníku, to by mělo být ventrálním směrem, rovněž sleduje, jestli se pohybuje rovnoměrně pravá i levá polovina hrudníku, pokud ne, tak je to často způsobeno blokádou žeber (Lewit, 2003). 16

17 Vyšetření blokády 1. žebra Vyšetřujeme palpační bolestivost na mediálním konci klíční kosti, při blokádě bývá bolestivý Erbův bod. Zkoušíme pružení žebra, které se provádí tak, že pacient sedí zády k nám, terapeut si opře radiální hranu stejnostranné HK o klíční kost a druhou ruku má položenou na temeni hlavy pacienta a provede rotaci hlavy od vyšetřované strany a předklon k vyšetřované straně a zkouší pružení. Toto provedeme oboustranně a porovnáme pružení, na straně blokády bývá omezeno (Lewit, 2003). Vyšetření horních žeber Provádíme buď zepředu nebo zezadu na costovertebrálním skloubení. Vyšetření zepředu provádíme tak, že pacient leží, terapeut stojí u jeho hlavy, vypalpuje si shora žebro oboustranně a nechá pacienta dýchat a opět porovná pohyby na obou stranách jak do inspiria, tak do expiria, na straně blokády bývá pohyb omezen. Vyšetření se provádí tak, že pacient sedí, má na vyšetřované straně zvednutou HK. Terapeut stojí z nevyšetřovaného boku pacienta, jednou rukou palpuje žebra na angulus costae a druhou rukou uchopí loket a vede trup pacienta navzad a zkouší pružení (Lewit, 2003) Orientační vyšetření C páteře Při orientačním vyšetření C páteře vyšetřujeme oboustranně aktivní pohyb do flexe, extenze, lateroflexe a rotace. Stejně tak testujeme aktivní pohyb proti odporu, pro zjištění orientační svalové síly a neopomeneme i pasivní vyšetření pohybu. Dle orientačního vyšetření pak přistoupíme k vyšetření jednotlivých segmentů C páteře (Lewit, 2003) Vyšetření s použitím zobrazovacích metod Rtg vyšetření Rtg vyšetření řadíme k základním diagnostickým metodám (Přikryl, Sadovský, 2007). Toto vyšetření je přesné a levné, avšak nevýhodou je zátěž pacienta ionizujícím zářením (Hrazdira, Mornstein, 2001). Při potížích s ramenním kloubem provádíme předozadní projekci, která zobrazuje AC a GH kloub a diagnostikuje např. artrózu, kalcifikace, volné fragmenty, při ruptuře rotátorové manžety kranializaci hlavice humeru. Transthorakální projekce odhaluje zadní luxaci. Scapulothorakální Y projekci používáme při podezření na impingement syndrom. Při nestabilitě ramene se 17

18 doporučuje axilolaterální projekce, která zobrazuje rameno v abdukci (Přikryl, Sadovský, 2007) Ultrazvukové vyšetření Ultrazvukové diagnostické zobrazovací metody jsou založeny na odrazu ultrazvukových vln o frekvenci 2 10 MHz od vyšetřovaných tkáňových struktur. Ultrasonograficky mohou být vyšetřeny měkké tkáně a nahromaděné tekutiny, které jsou zachytitelné ultrazvukovým vlněním (Víšek, 1995). V ortopedii a traumatologii se rychle rozvíjí použití tohoto vyšetření (Hrazdira, Mornstein, 2001). Využívá se k zobrazení povrchněji uložených měkkých struktur, např. rotátorové manžety ramenního kloubu (Dungl, 2005) CT vyšetření Výpočetní tomografie je založena na absorpci rtg záření v dané oblasti lidského těla, které bylo snímkováno v různých úhlech rtg zářením (Rozkydal, Chaloupka, 2012). Digitálním zpracováním lze vytvořit trojrozměrné obrazy pro lepší prostorovou orientaci (Dungl, 2005) Magnetická rezonance Magnetická rezonance je založena na principu změn magnetických momentů atomových jader. Při vyšetření se zhotovují vrstvové obrazy. Tato metoda má velkou citlivost zobrazení měkkých tkání (vazů, svalů, šlach, chrupavky a tekutiny v kloubu), nemá radiační zátěž. Kontraindikací tohoto vyšetření je kovový magnetický materiál v těle pacienta (Dungl, 2005). 1.3 Vybrané dysfunkce v oblasti ramenního pletence Ruptura rotátorové manžety Rotátorovou manžetu tvoří úponové šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis, které se upínají v oblasti velkého a malého hrbolku pažní kosti. Hlavním úkolem rotátorové manžety je bránit subluxačnímu postavení hlavice humeru. Nejvíce zatíženým svalem je m. supraspinatus, jehož šlacha je při abdukci vtlačována mezi tuberculum majus a acromion (Dylevský, 2009). Dlouhodobé a opakované přetěžování svalů tvořících rotátorovou manžetu vede k rozvoji dystrofických a degenerativních změn. Po počátečním edematózním stadiu 18

19 dochází k rozvláknění struktury, dochází ke vzniku drobných trhlin a k postupnému zeslabování muskulotendinózního přechodu rotátorové manžety (Dungl, 2005). Ruptura rotátorové manžety vzniká v 90% na podkladě úrazového mechanismu společně s chronickými degenerativními změnami (Přikryl, Sadovský, 2007). Velice vzácně se objevuje ruptura zdravé rotátorové manžety. V klinickém obrazu dominuje bolest při pohybu i v klidu, nemožnost zahájení aktivního pohybu do flexe i abdukce. Pasivní pohyb zůstává zachován(dungl, 2005). Existuje mnoho dělení ruptur rotátorové manžety. Ve své práci uvádím dělení dle Gschwenda, ten rozeznává 4 stupně ruptur. Stupeň 1 značí parciální defekt jedné šlachy do 1 cm a buď m. supraspinatus nebo m. subscapularis. Terapie je založena na ASK subaakromiální dekompresi a v sešití šlachy. Stupeň 2 postihuje tytéž svaly do 2 cm defektu. Léčba je operační, provede se SA dekomprese, mobilizace a vytažení šlachy zpět k úponu pevnou reinzercí stehy ke kotvícímu prvku. Stupeň 3 A značí poškození šlachy m. supraspinatus a další ze šlach rotátorové manžety. Defekt má velikost 2 4 cm, okraje šlach jsou mobilizovatelné a je zachována centrace hlavice humeru. Terapie je opět operační, spočívá v SA dekompresi, v případě patologického nálezu na dlouhé hlavě m. biceps brachii se začíná tenodézou šlachy a přiuzlením do sulku, pak následuje opět mobilizace okrajů a sešití rotátorové manžety do míst úponů. Stupeň 3 B značí defekt do 5 cm, nalézáme decentraci hlavice humeru, kompletní rupturu šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus a bývá postižena i dlouhá hlava m. biceps brachii. Terapie je opět operační. Provádí se mobilizace svalů a jejich reinzerce, pokud je postižena dlouhá hlava m. biceps brachii, provádí se jeho tenodéza. Stupeň 3 C znamená kompletní rupturu uvedených šlach i decentrovanou hlavici humeru. I takto rozsáhlé ruptury lze ošetřit artroskopicky. Výkon opět spočívá v mobilizaci svalů, která již je mnohem náročnější, neboť svaly jsou hodně retrahované, hrozí poranění n. suprascapularis. Pokud se svalstvo nepodaří mobilizovat, musí se přistoupit k otevřené transpozici svalových úponů např. m. latissimus dorzi. Stupeň 4 je nejtěžším postižením rotátorové manžety, svaly jsou hodně retrahované a není možné je mobilizovat. Léčba je opět operační a metodou volby je implantace reverzní endoprotézy ramenního kloubu (Přikryl, Sadovský, 2007) Impingement syndrom Jedná se o nejčastější postižení ramenního kloubu. Podstatou vzniku je zúžení subakromiálního prostoru (Přikryl, Sadovský, 2007). Dochází k útlaku měkkých 19

20 struktur např. lig. coracoacromiale, šlachy m. supraspinatus, subakromiální burzy nárazem na formix humeri. Formix humeri tvoří akromion a korakoakromiální vaz. Ke strukturálním příčinám tohoto syndromu se řadí tvar akromia či degenerativní změny rotátorové manžety. Funkční příčiny vznikají např. na podkladě kombinace vnitřně rotačního postavení humeru, protrakce ramenních kloubů a hrudní hyperkyfózy. Klinickými projevy impigement syndromu jsou bolesti ramena při zátěži i v klidu (Kolář, 2009). Klinická stadia dle Neera se dělí na edém a hemoragie burzy, fibromatózní změny burzy, poškození a ruptura rotátorové manžety (Přikryl, Sadovský, 2007) Nestabilita ramenního kloubu Ramenní kloub bývá pro své anatomické vlastnosti, tedy velkou hlavici a malou plochou glenoidální jamky, nejčastěji postižen luxací. Jeho stabilitu udržují statické a dynamické stabilizátory. Mezi statické stabilizátory ramenního kloubu patří kloubní pouzdro, glenohumerální vazy, labrum glenoidale, to zvyšuje kontakt hlavice a jamky a negativní intraartikulární tlak. Mezi dynamické stabilizátory řadíme svaly rotátorové manžety, pletence ramenního a šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii. Jako kloubní nestabilita ramenního kloubu bývá označován stav, kdy hlavice humeru není schopna, se udržet v centrovaném postavení v glenoidální jamce. Glenohumerální nestabilita se rozděluje podle stupně dislokace na mikronestabilitu, subluxaci a luxaci. Podle častosti postižení se dělí na akutní, recidivující a fixovanou luxaci. Podle směru luxace se rozděluje na undirekcionální (přední, zadní, dolní), bidirekcionální a multidirekcionální. Thomas a Matsen v roce 1989 rozdělili nestabilitu ramenního kloubu na AMBRII a TUBS. Nestabilita AMBRII jejíž zkratka značí Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior. Tento typ nestability vzniká nejčastěji atraumaticky, na podkladě vrozené hypermobility vaziva. Nestabilita TUBS jejíž zkratka značí Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery. Tento typ nestability vzniká často na traumatickém podkladu. Dochází k vykloubení ramena a k poranění labroligamentózního komplexu. Terapie je v tomto případě nejčastěji operační (Přikryl, Sadovský, 2007). 1.4 Artroskopie ramenního kloubu Artroskopie se řadí k diagnostickým a zároveň i operačním metodám. Do kloubu je vpichem umístěna optika se světelným zdrojem a citlivou kamerou. Poté je kloub 20

21 naplněn fyziologickým roztokem, proto aby byly struktury v kloubu lépe vidět. Dalšími vpichy se do kloubu zavádí pracovní nástroje, kterými operatér např. palpuje, resekuje a rekonstruuje. U pacienta, který podstupuje operaci ramenního kloubu, se volí celková anestézie. K omezení krvácení do ramenního kloubu se používá pumpa, kdy je možné využít vyššího tlaku plnící tekutiny. Na závěr výkonu lze propláchnout kloubní prostor místním analtikem s opiátem k dosažení pooperační analgézie. K artroskopii ramenního kloubu se volí buď poloha na boku s trakcí za paži axiálně a laterálně nebo se častěji přistupuje k poloze v polosedě pacienta s mobilní paží a podepřeným předloktím. Pokud je třeba, lze z této polohy přejít plynule na otevřenou techniku operace. 1.5 Metody kinezioterapie využívané v terapii pletence ramenního Pasivní pohyb Pasivní pohyb provádí druhá osoba nebo přístroj za plné relaxace svalstva pacienta, ale pouze než pacient začne udávat bolest. Vykonává se za současného tahu do délky. Cíle pasivního pohybu jsou: udržet nebo zvětšit kloubní pohyblivost, protáhnout zkrácené svaly, předejít vzniku kontraktur. Při pasivním pohybu je nutné končetinu správně fixovat, aby nedošlo k náhradním pohybovým mechanismům. Pasivní pohyb je nutné provádět pomalu a vždy respektovat pocit bolesti pacienta (Haladová, 2007) Aktivní pohyb Aktivní pohyb ovládá pacient sám svou vůlí, může probíhat v představě, s dopomocí, proti gravitaci, proti zevnímu odporu. Haladová jej ve své knize dělí podle typu svalové kontrakce nebo podle energetické náročnosti. Podle energetické náročnosti jej dále dělí na pohyby: kyvadlové, švihové, vedené a proti odporu. Podle typu svalové kontrakce pohyb dělí na kontrakci izometrickou a izotonickou. Izometrická kontrakce se vyznačuje tím, že se nemění délka svalu, ale napětí. Při izotonické kontrakci se zkracuje a prodlužuje délka svalu. Izotonická kontrakce se dále dělí na koncentrickou a excentrickou, při koncentrické kontrakci se sval zkracuje, kdežto při excentrické kontrakci se sval prodlužuje (Haladová, 2007). 21

22 1.5.3 Cvičení v otevřených a uzavřených kinematických řetězcích Uzavřený kinematický řetězec znamená, že se pohybuje distální segment proti proximálnímu (proximální segment je fixován a distální segment provádí pohyb). Naproti tomu otevřený kinematický řetězec značí pohyb proximálního segmentu proti distálnímu (distální segment je fixován a přenáší se na něj váha těla) (Kolář, 2009). Uzavřené řetězce více facilitují svalovou koordinaci (Enoka, 2002) Měkké a mobilizační techniky Měkkými a mobilizačními technikami se zabývali mnozí, u nás je třeba zmínit profesora K. Hennera, profesora J. Jirouta a profesora K. Lewita. Měkké tkáně zejména fascie mají úzký vztah k pohybovému ústrojí. Aby dobře plnily svou funkci, musí být plně protažitelné a posunlivé. Změny v měkkých tkáních se nazývají reflexní a vznikají jako následek poruchy kloubní nebo svalové. Proto, pokud uvolníme měkké tkáně, nastane kloubní nebo svalové uvolnění (Lewit, 2003). Mobilizační techniky uplatňujeme tehdy, pokud najdeme omezený rozsah pohybu v kloubu tzv. funkční blokádu. K mobilizaci se využívá např. pružení po dosažení bariéry (Kolář, 2009) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Proprioceptivní neuromuskulární facilitace se řadí mezi metody na neurofyziologickém podkladu, které pomocí proprioceptivních orgánů usnadňují reakci nervosvalového mechanismu (Holubářová, Pavlů, 2011). Základy této metody položil americký lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat v letech , dále tuto metodu rozvíjeli fyzioterapeutky Dorothy Voss a Margaret Knott (Pavlů, 2002). Metoda vychází z pohybů, které nejsou analytické, ale syntetické a pochází z pohybů, které vykonáváme během dne. Pohyby jsou uspořádány do pohybových vzorců pro horní končetiny, dolní končetiny, trup, hlavu a krk. Pohybové vzorce mají diagonální a spirální charakter. Tato metoda využívá facilitační mechanismy, mezi které řadíme protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, trakce a komprese. V PNF jsou používány techniky posilovací i relaxační. Mezi posilovací techniky patří např. technika opakované kontrakce, technika sled s důrazem, pomalý zvrat výdrž, rytmická stabilizace a další. K relaxačním technikám se řadí např. technika kontrakce relaxace, technika pomalý zvrat výdrž relaxace. Jednotlivé techniky zde nejsou rozebírány, jsou uvedeny v literatuře (Holubářová, Pavlů, 2011). 22

23 1.5.6 Akrální koaktivační terapie vycházející z metody Roswithy Brunkow Metodu vytvořila fyzioterapeutka Roswithy Brunkow po svém poranění páteře, kdy byla měsíce odkázaná na invalidní vozík. Metodou se u nás zabývá fyzioterapeutka Ingrid Palaščáková Špringrová, která ji inovovala a přejmenovala na akrální koaktivační terapii. Metoda je založena na vzpěrných cvicích o paty a zápěstí v různých pozicích vycházejících z vývojové kineziologie, kde je důležité nastavení aker v maximální volní dorzální flexi rukou a nohou (Palaščáková Špringrová, 2011) S E T koncept Tento koncept vypracovali norští fyzioterapeuti pro aktivní terapii muskuloskeletálních onemocnění. Ve svém konceptu využívají závěsné zařízení se dvěma lany TerapiMaster (resp. Redcord). Zařízení je upevněno nejčastěji na pojízdné stropní konstrukci a je doplněno o další popruhy. Koncept využívá vlastní diagnostiku, zaměřenou na testování svalové funkce při zvětšování zatížení v otevřených nebo uzavřených kinematických řetězcích. Koncept používá i léčebný systém skládající se z prvků relaxace, zvětšování rozsahu pohybu, trakce, senzomotorických cvičení, cvičení v otevřených i uzavřených řetězcích (Pavlů, 2002) Kinesiotaping K rozvoji kinesiotapingu velkou měrou přispěl v sedmdesátých letech 20. století japonský chiropraktik dr.kenzo Kase. Použití kinesio tapu vychází z principů neurofyziologie. Při aplikaci je nutné vědět, zda chceme daný sval inhibovat či facilitovat. Pokud chceme sval inhibovat lepíme tape od úponu k začátku svalu pod napětím %, při facilitaci svalu volíme směr aplikace tapu od začátku k úponu pod napětím %. Mezi další způsoby aplikace řadíme korekční techniky např. mechanickou, fasciální prostorovou, vazivovou, funkční či lymfatickou. Způsob jejich aplikace popisuje literatura. Mezi hlavní indikace patří např. vertebrogenní algický syndrom, skoliózy, impingement syndrom, entezopatie, burzitidy, periferní i centrální parézy atd. (Kobrová, Válka, 2013). 23

24 1.5.9 Fyzikální terapie zaměřená na analgetické ovlivnění dysfunkcí ramenního kloubu K analgetickému ovlivnění akutních dysfunkcí ramenního kloubu lze využít z elektroterapie např. Träbertův proud, diadynamické proudy, izoplanární vektorové pole či Tensy burst. Při ovlivnění chronických stavů lze využít dipólové vektorové pole, diadynamické proudy, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii (Poděbradský, Vařeka, 1998) Ergoterapie zaměřená na poruchy ramenního kloubu Ergoterapie pochází z řeckých slov ergon práce a terapia léčení. Snaží se pomocí činností lidem se zdravotním postižením, umožnit vykonávat běžné denní činnosti. V počáteční fázi jsou cviky vedeny v odlehčení např. na kluzké vodorovné desce stolu, se zlepšováním pacienta je možné plochu sešikmovat a postupně používat horní končetiny bez opory. Pohyby se provádí oboustranně, což vede k omezení pohybových souhybů. Ergoterapeuti pomáhají pacientům vyřešit problém sebeobsluhy, někdy postačí pouze rada, jindy pomohou zvolit vhodnou kompenzační pomůcku (Klusoňová, 2011). 24

25 2 Praktická část 2.1 Kazuistika u pacienta číslo Vstupní kineziologický rozbor: Vstupní kineziologický rozbor provádím dne (6. den po operaci), ve vyšetření jsem značně limitována čerstvostí po zákroku, kontrolní rozšířenější kineziologický rozbor provedu po 6 týdnech od operace: Anamnéza: Iniciály: M. V. Pohlaví: muž Věk: 43 Váha: 82 kg Výška: 178 cm Nynější onemocnění: Pacient udává prasknutí v pravém rameni (při hodu kamenem) počátkem července. Od té doby měl přetrvávající bolesti pravého ramena a neschopnost provést aktivní abdukci ramenního kloubu. Podrobil se Rtg vyšetření pravého ramena + Rtg C páteře, ultrazvukovému vyšetření a magnetické rezonanci pravého ramena. Dle ultrazvukového vyšetření a magnetické rezonance se potvrdila ruptura rotátorové manžety. Ortopedem bylo navrženo operační řešení, na které pacient přistoupil. Od je hospitalizován na ortopedickém oddělení. Dne mu byla provedena sutura rotátorové manžety. Pacient dle lékařské zprávy smí cvičit ramenní kloub pouze pasivně do plného rozsahu pohybu ve vnitřní rotaci po dobu 6 týdnů od operace. Nesmí provést aktivní zevní rotaci a plnou addukci paže k tělu. Osobní anamnéza: prodělal běžné dětské nemoci, sledován pro hemoroidy v proktologické ambulanci, operace tříselné kýly 11/2013, pravák Rodinná anamnéza: bezvýznamná Farmakologická anamnéza: dlouhodobě nic neužívá, nyní užívá Paracetamol 2-2-2, Novalgin i. m. dle potřeby max. 4 krát denně Alergická anamnéza: neudává Abusus: kuřák - 15 cigaret denně, alkohol příležitostně, káva - denně 2 šálky Pracovní anamnéza: automechanik Sportovní anamnéza: všestranný rekreační sportovec s kladným postojem k pohybu 25

26 Sociální anamnéza: žije s přítelkyní v bytě Zájmy: zahrada, sport Cíl pacienta: Odstranění bolesti pravého ramenního kloubu Obnovení pohybu pravého ramenního kloubu Zařazení se zpět do pracovního procesu Cíl terapeuta: Snížení bolesti pravého ramenního kloubu Optimalizace kvality pohybu ramenního kloubu Obvodové rozměry HKK: výsledky viz tabulka č. 1 Tabulka č. 1 Obvodové rozměry HKK vstupní u pacienta č. 1 Obvody PHK LHK Relaxovaná Kontrahovaná Relaxovaná Kontrahovaná Paže 38 cm - 36 cm 37 cm Loketního 30 cm 30 cm 29 cm 29 cm kloubu Předloktí 31 cm 31,5 cm 30 cm 30,5 cm Aspekční vyšetření: Pacient si nyní stěžuje na velkou bolestivost, má přiloženou abdukční dlahu, která přispívá ke zkreslenému držení těla, proto se nyní zaměřím pouze na stručný popis držení těla a k podrobnému vyšetření se vrátím po sejmutí abdukční dlahy (po 6 týdnech od operace). Při vyšetření pacient sedí. Pacient je normostenický, orientovaný osobou, místem a časem. 26

27 Vyšetření zezadu: Postavení hlavy v lehkém úklonu k pravé straně Rameno vpravo drží v antalgickém postavení v elevaci Lopatka vpravo je vysunuta kraniálně Trup je rotován mírně vlevo Cristy jsou ve stejné výši, přední a zadní spiny rovněž Vyšetření z boku: Postavení hlavy v mírné protrakci Postavení ramen rovněž v protrakci více vpravo Zvýšená krční lordóza a hrudní kyfóza, oploštělá bederní lordóza Přetížený C- Th přechod Povolená břišní stěna Vyšetření zepředu: Postavení hlavy v lehkém úklonu vpravo Pravé rameno v elevaci Trup ukloněn vlevo 27

28 Goniometrické vyšetření: U goniometrického vyšetření jsem výrazně limitována u pravého ramena tím, že pacient nesmí provádět aktivní pohyb a i některé polohy pro změření rozsahu pohybu ještě nezvládne. Výsledky viz tabulka č. 2. Vyšetření doplním po 6 týdnech od operace. Tabulka č. 2 Vstupní goniometrické vyšetření HKK u pacienta č. 1 Rameno: Pravá HK Levá HK Pasivně Aktivně Pasivně Aktivně S Nelze změřit F nelze změřit T R Loket: Pravá HK Levá HK Pasivně Aktivně Pasivně Aktivně S R Zápěstí: Pravá HK Levá HK Pasivně Aktivně Pasivně Aktivně S T Palpační vyšetření: Z palpačního vyšetření jsem si ozřejmila potivost kůže, která je větší v oblasti pravého ramenního pletence a rovněž teplotu, která je vyšší na straně operovaného ramena. Jizva je sterilně krytá, umístěná kraniolaterálně na ramenním kloubu. Posunlivost kůže v okolí je omezená. Vyšetření trigger - pointů provedu až po 6 týdnech od operace. Hodnocení bolesti dle VAS: pacient hodnotí klidovou bolest č. 7 na škále

29 Hodnocení čití: povrchové čití na dotek lehce oslabeno v přední oblasti ramenního kloubu, hluboké čití polohocit a pohybocit v pořádku Testy vylučující postižení C páteře: negativní Orientační vyšetření C páteře: omezená rotace C páteře oboustranně, více vpravo pouze při aktivním pohybu Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Pacient je nyní hodně bolavý, což ho velmi limituje v následující terapii. Změřené obvodové míry končetin mi poskytují informaci o otoku pravé horní končetiny. Z aspekčního vyšetření dostávám informaci o typickém antalgickém držení končetiny. Při goniometrickém vyšetření vyšetřuji pouze pasivní pohyb, který je zejména na straně operovaného ramenního kloubu výrazně omezen jednak bolestí, jednak otokem. Vyšetření svalového testu v této fázi onemocnění nemohu provést, stejně tak jako specifické testy na ramenní pletenec Krátkodobý kinezioterapeutický plán po vstupním kinez. rozboru: Snížení bolestivosti operovaného ramenního kloubu Zvýšení pasivního rozsahu pohybu pravého ramenního kloubu Korekce držení těla s důrazem na držení pravé horní končetiny Terapie za hospitalizace: 1.Terapie (4. den po operaci,5. den hospitalizace) Pacient udává bolestivost pravého ramena, je patrný otok v oblasti ramena a paže. Instruktáž o zapolohování horní končetiny jako prevence otoku. Ledování v oblasti ramene dle tolerance pacienta. Úprava postavení abdukční dlahy a korekce držení těla. Aktivní cvičení prstů, zápěstí a lokte v plném rozsahu pohybu i proti přiměřenému odporu. Pasivní cvičení ramenního kloubu ve vnitřní rotaci do flexe a abdukce 90, více pro bolest není zatím možné. 2. Terapie (5. den po operaci, 6. den hospitalizace) Pacient uvádí mírné zlepšení bolestivosti ramena, leduje a polohuje končetinu ve zvýšené poloze. Dnes provádíme aktivní cvičení prstů a lokte, pokračujeme pasivním cvičením ramenního kloubu. Dnes pacient poprvé cvičí ramenní kloub na motorové 29

30 dlaze cca 10 min.. Učí se zacházet s abdukční dlahou manipulaci s ní zvládá. Zítra má slíbeno propuštění do domácího léčení, proto se domlouváme na instruktáži pasivního cvičení rodinného příslušníka přítelkyně. 3. Terapie (6. den po operaci, 7. den hospitalizace) Pacient přichází dobře naladěn, po cvičení jde domů, bolesti přetrvávají, užívá analgetika ve formě tablet. Jizvu má sterilně krytou. Provedena instruktáž přítelkyně, jak má provádět pasivní cvičení ramena. Pasivní pohyb ramenního kloubu byl do flexe a abdukce 100, aktivní cvičení prstů a lokte zvládá pacient sám. Proběhlo i cvičení na motodlaze. Pacient od lékaře dostal žádanku na pokračování v ambulantní rehabilitaci 3 krát týdně, pasivní cvičení ramena ve vnitřní rotaci + motodlaha. Tento režim bude platit po dobu 6 týdnů, pak se dostaví zpět k hospitalizaci na ortopedické oddělení k započetí aktivního cvičení ramenního kloubu. Pacient na ambulanci poctivě docházel ke cvičení Kontrolní kineziologický rozbor: Pacient přichází , to je zhruba po 6 týdnech od operace, opět je přijat na ortopedické oddělení a zde začíná denní aktivní cvičení ramenního kloubu. Anamnéza: stejná jako u vstupního vyšetření, drobná změna je jen ve farmakologické anamnéze, pacient užívá tabletky Novalginu před kinezioterapií Obvodové rozměry HKK: viz tabulka č. 3 Tabulka č. 3 Obvodové rozměry HKK při kontrolním vyšetření pacienta č. 1 Obvody PHK LHK Relaxovaná Kontrahovaná Relaxovaná Kontrahovaná Paže 34 cm 34,5 cm 36 cm 37 cm Loketního 29 cm 29 cm 29 cm 29 cm kloubu Předloktí 29,5 cm 30 cm 30 cm 30,5 cm 30

31 Aspekční vyšetření ve stoji: pacient již má sejmutou abdukční dlahu Vyšetření zezadu: Postavení hlavy v lehkém úklonu k pravé straně Rameno vpravo drží v antalgickém postavení v elevaci a loketní kloub v mírné semiflexi Lopatka vpravo je vysunuta kraniálně Trup je rotován mírně vlevo Cristy jsou ve stejné výši, přední a zadní spiny rovněž Povolené hýžďové svalstvo Zvýrazněná kontura hemsringů Vyšetření z boku: Postavení hlavy v mírné protrakci Postavení ramen rovněž v protrakci oboustranně a vnitřní rotaci vpravo Postavení pravého lokte v mírné semiflexi Zvýšená krční lordóza a hrudní kyfóza, oploštělá bederní lordóza Přetížený C- Th přechod Povolená břišní stěna Pánev v lehké retroverzi Podélně plochá noha oboustranně Vyšetření zepředu: Postavení hlavy v lehkém úklonu vpravo Pravé rameno v elevaci Trup ukloněn vlevo Cristy, přední a zadní spiny jsou ve stejné výši Příčně plochá noha oboustranně Halux vagus vlevo prst kladívkovitý, oboustranně 31

32 Goniometrické vyšetření: viz tabulka č. 4 Tabulka č. 4 Goniometrické vyšetření kontrolní u pacienta č. 1 Rameno: Pravá HK Levá HK Pasivně Aktivně Pasivně Aktivně S F T R Loket: Pravá HK Levá HK Pasivně Aktivně Pasivně Aktivně S R Rozsah pohybu zápěstí nezměněn viz vstupní kineziologické vyšetření 32

33 Svalový test ramenního pletence: viz tabulka č. 5 Tabulka č. 5 Svalový test ramenního pletence vstupní u pacienta č. 1 Lopatka: Druh pohybu PHK LHK Addukce 4 5 Kaudální posunutí a addukce 3 5 Elevace 4 5 Abdukce s rotací 3 5 Kloub ramenní: PHK LHK Flexe 3- OP 5 Extenze 4 OP 5 Abdukce 3- OP 5 Extenze v abdukci 4 5 M. pectoralis major 3+ 5 Zevní rotace Vnitřní rotace Kloub loketní: PHK LHK Flexe 4 5 Extenze

34 Testování zkrácených svalů: viz tabulka č. 6 Tabulka č. 6 Testování zkrácených svalů vstupní u pacienta č. 1 Zkrácené svaly Vpravo Vlevo M. levator scapulae 2 1 M. sternocleidomastoideus Více omezen Méně omezen M. trapezius horní část 1 1 M. pectoralis major dolní Pro bolest nelze otestovat 1 sternální část M. pectoralis major střední a horní sternální část 2 1 M. pectoralis major 2 1 claviculární část a m. pectoralis minor Testy na hypermobilitu: zkouška sepjatých rukou, zkouška šály, zkouška předklonu vše negativní Palpační vyšetření: Pravý ramenní kloub je na pohmat teplejší. Jizva je zhojena, měří cca 8 cm, její laterálnější okraj lpí ke spodině. Oblast pravé lopatky je více potivá. Vázne protažitelnost clavipectorální fascie. Při vyšetření svalů ramenního pletence nalézám trigger pointy v těchto svalech: horní část m. trapezius, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, úpon m. deltoideus, m. biceps brachii. Vyšetření pohybového stereotypu abdukce ramenního kloubu: dochází k elevaci ramene a k úklonu trupu na opačnou stranu Vyšetření humeroscapulárního rytmu: nedostatečná fixace lopatky, která rotuje rychleji než humerus Hodnocení bolesti dle VAS: v klidu udává pacient číslo 2, při pohybu číslo 5 na škále 0-10, pro bolest nemůže spát na operovaném rameni 34

35 Vyšetření čití: lehce oslabené taktilní čití v přední oblasti pravého ramene a paže, oproti levé straně, hluboké čití negativní Testy vylučující postižení C páteře: zůstávají nadále negativní Specifické testy na ramenní pletenec: Testy na acromioklavikulární skloubení negativní Testy na impingement syndrom a rotátorovou manžetu - bolestivý oblouk dle Cyriaxe objevuje se bolest při počátečních 15 abdukce, Hawkins Kennediho test a Emply Can test pozitivní Vyšetření joint play ramenního pletence: sternoclaviculárního skloubení pruží oboustranně stejně, pružení acromioclaviculárního kloubu omezenější vpravo, glenohumerálního kloub kaudální pružení hlavice humeru omezeno vpravo, při vyšetření mobility lopatky omezení pohybu, orientační vyšetření žeber bez omezení a bez blokády horních žeber Orientační vyšetření C páteře: oboustranně omezený aktivní pohyb i pohyb proti odporu do rotace o 1/3, pasivní pohyb bez omezení Závěr kontrolního kineziologického rozboru: U pacienta došlo k patrnému ústupu otoku a nástupu atrofie svalů ramenního pletence vpravo. Nadále přetrvává antalgické držení operované horní končetiny. Zlepšil se pasivní rozsah pohybu, ale aktivní pohyb je výrazně omezen. Při testování svalové síly je viditelný pokles v oblasti svalů pravého ramenního pletence. Přítomen je narušený pohybový stereotyp do abdukce v ramenním kloubu i narušený humeroscapulární rytmus. Joint play je omezená v acromioclavikulárním skloubení, v glenohumerálním kloubu a omezená je i mobilita lopatky. Prověřila jsem si některé z testů na impingement syndrom a rotátorovou manžetu, které vyšly pozitivně. Pacient udává velký ústup bolesti. 35