Vegetativní stavy up to date 2013

Transkript

1 Vegetativní stavy up to date 2013 Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol, Praha Kongres ČSARIM 2013

2 Lidský mozek předčí i ultrarychlé počítače intuice a emoce Závislý na : O 2, CO 2, TK, Hb, glykemie, osmol, T C, HEB. Interorgánové komunikace Integrace činností Vegetativní funkce IQ, EQ,

3 Klasická klinická doporučení stále platná Vyvarovat se trojího inzultu Nedovolit hypertermii Nedovolit hyperglykemii Nedovolit náhlé změny osmolality Nedovolit hypokapnii Udržovat Hb g / l Udržovat SpO 2 nad 90 % Zachovat režim podporující cirkadianní rytmicitu aktivity-odpočinku fyziologických funkcí Útlum úměrný, undulující Časná neurorehabilitace Neurologické sledování Zvolit vhodné a dostupné kontroly funkcí mozku Věnovat pozornost periferním dysautonomiím

4 Makroanatomie oblastí známa historicky Hodnocení = klinická observace Neurofyziologie = boom teprve ve 21. století Nová zobrazení nové markery

5 Klinické projevy f zobrazení Elektrofyziologie Biomarkery Mikrodialýza Histochemie Nelze přenášet pouze výsledky výzkumu, nutný respekt k vývojovým fázím

6 Higgsův boson Vegetativní syndromy: mozek VS - UWS n.x. - interorgánová komunikace + cholinergní holoorganická osa periferní dysautonomie GIT dysfunkce po MLP, při sepsi ledviny - RF ablace při hypertenzi chemobrain : pankreatitida HEB mikroglie podkoří a kapacita hlubokých struktur

7 Pronikání do nano-neurofyziologie Mozek= 5 mil. km axonů, 1 kvadrilion synapsí, 200 mld neuronů 5x více buněk funkční glie;( asi 4 fotbalová hřiště); 8 skrytých vrstev Asi 3 % neuronů se využívá aktuálně chemismus složitý pojmy VS - UWS, minimální vědomí, periferní dysautonomie schopnosti regenerace otevřeny bioprinters? Po terapeutické hypotermii posunout rozhodování o možnosti regenerace do 2. týdne po KPR a volit komplex parametrů.

8 Mozek řídí integraci organismu ovládá bdělost, vědomí a zpětné vazby, ukládání, zpracování, kreativnost Zobrazovací možnosti fmri voxely + matematický model rekonstrukce obrazů z mozkové aktivity sny a vizualizace / 2013 dekódování myšlenek PTSD v.s. geneticky menší amygdala / 2013 Mikrohemoragie Corpus callosum sporty split-sy / 2013

9 Halucinogeny, distorze podkoří, nevhodné medikace Otravy, předávkování, hcmp. Hypoxie, hypoglykemie Delirium Vždy vysoce varovné Nevypočitatelné chování - rizika a bezpečnost Jim Warren

10 Co nás udivuje a překvapuje Bolestivá grimasa anencefalických novorozenců Hormon štěstí oxytocin sprej Agresivita dětí po ftalátech Manganové šílenství Genetická dispozice k adikci Rizika rozvratu cirkadianní rytmicity Undinin syndrom a SAS Minimální vědomí Učení se ve spánku Deeferentační locked-in sy Dlouhodobé koma VS UWS - vývoj (?) Klüver-Bucy sy

11 Jaká jsme osobnost? téma autonomie, dříve vyslovených přání, psychické kapacity jáství sebereflexe Aktivace center na podněty dg. 3D fmri Umíme výborně zobrazit lidskou orbitofrontální krajinu: s IQ a EQ : přední = potrava,sex, zadní = moc, peníze

12 Nové momenty: Chlazení Dark side NDE + OBE Hieronymus Bosch i současné prožitky

13 Voodoo účin Vyvolání thrillerových představ a ohrožení bez úniku Akutní deprese; blokáda kortizolu; otrava tetradotoxinem

14 Interkonektivní spojení mezi orgány a orgánovými systémy Komunikace buněk vagosympatická vyváženost ex vymizí biologické oscilátory porucha endogenní rytmicity vegetativní ( autonomní dysfunkce) velmi složitý systém

15 VS / UWS Kretschmer : popis provazolezce Gerstenbrand : traumatický: klinický vývoj + sy ve vývoji Klüwer-Bucy : stereotypy chování - remise Jennett, Plum /Glasgow 1972 : PVS NEJM SZO 1994, 21: 1499; 22: Task Force mezinár.statistika ČSARIM:1995 jednodenní: ARO: 150 pt. Soubor dat stále platný USA: dosp., dětí Příčiny kongent., degener... Trauma: DN, sport, děti, porodní trauma Hypox-isch; NZO, drogy, CO, tonutí, SAK, infekce Permanentní po 1 r. stacion. trvání bez obnovení vědomí Perzistentní: vývoj nejč. z komatu do 3 měs.trauma až 1 roku nontrauma, děti Dif.dg: Locked-in sy, neokortik.smrt, akin.mutismus Neuropsych.= malé úspěchy vzdor intenzivní péči

16 20. století 50. léta. začátky moderní intenzivní medicíny a péče Doba Gerstenbranda tč. neurorehabilitace a minimální vědomí? Kontrolní PET? fmri? MSS? Především klinický pohled

17 Postupný klinický vývoj delší přežití / intenzivní péče Neuropsychické výsledky se nemění Zpřesněná diagnostika zjišťuje tzv. minimální vědomí Nejistota o vhodných postupech Bazální stimulace, erytropoetin? Kmenové bb + růstový faktor? Test -zolpidem? Odložit rozhodnutí o nerozšiřování terapie nebo jen ošetření? Mírná hypotermie déle? Nootropika a kortikoidy = 0 význam

18 Klinický obraz, možný vývoj Kóma vč. kmene vývoj VS / UWS kmen zachované funkce : TK, sympatikotonie, spasticita +, GIT intolerance; reakce zornic + 0 vědomí, jen cyklická bdělost Zachování vegetativních reflexů plně nebo zčásti 0 kortikální fce Možnost vývoje: průchozí stadium + remise v 5 %, častěji po kontuzi mozku Ustrnutí minimální vědomí nejčastější. prokazatelné fmri,, popř. klinicky nikoli u anoxických, hypoglykemických příčin Terri Schiavo = 15 r.,karen Ann Quinlan 1994 > 9r. Dožití : +- 6,5 r., ČR >11 r., USA 42 r.

19 Revoluční výsledky podkoří je významné!! Science NEJM 2010 : 8-10 % po kontuzích koma, VS / UWS : sleduje + vyhoví

20 Diagnostika Klin.sy: Kóma trvá i po stop analgosedace a relaxace po mírné hypotermii průchozí stadium % : intermit.vigilita bez vědomí, holokin.pohyb sympatikotonie (GIT, SAS, pocení); úlek, efemer.úsměv, zívání, polykání(?), skřípání zubů, veget. projevy zejm. na rodinu a známý hlas Remise: +- 5 % fixace pohledu.. užití hlasu opakuje vlastní fonace.slova, stereotypy chování..amorózní gesta jednoduchost Minim.vědomí : mručení, reakce na známý hlas spolkne; rychle unavitelný - hluboký spánek; vykoná příp. jednoduchý pohyb na výzvu, naznačí souhlas. postkontuzní i po týdnech

21 Hypotéza Dysautonomie multi- až holoorganická zprostředkování n.x. periferní projevy i při obnoveném vědomí MODS = významný pokles a potlačení aktivity n.x. Studie: Tracey (2002), Hennersdorf (2002), Schmidt (2006, 2008) Index LF / HF doporučen jako nové dg. kritérium sepse Základ GIT intolerance: žaludek, nikoli tenké střevo; Kolon = postischemické + ztráta mikrobiálního ekosystému, patologické osídlení až toxické megakolon

22 Procesy Kardiovaskulární dysfunkce rigidní srdeční f = cardiac stifness odpojení srdce od stimulů z plic a mozku Rozpojení komunikace a izolace - suprese vagové cholinergní aktivity: MODS, sepse dekuplace orgánů Strategie: Obnovit cholinergní protizánětlivou linii? cholinergic anti-inflammatory pathway

23 I na pacienta bez kontaktu v bezvědomí sestra hovoří Koma kontakt cestou IT Regenerace neuronů v hippokampu? NEJM 2010, 2011

24 Porucha neurotransmise v různých oblastech kory, thalamu, striata, kmene Vzájemné propojení a zpětné vazby

25 Brown, EN et al: Mechanisms of Disease: General Anesthesia, Sleep and Coma NEJM 363, 2010; 27: ( 100 cit.) Nurok,M et al: Sleep Deprivation, Elective Surgical Procedures and Informed Consent NEJM 363, 2010; 27: Cit: denně podává 400 anesteziologů v USA celkovou anestezii pod vlivem drog (US popul.tisk)

26 V zásadě je vedoucí bolest, vědomí, compliance a vegetativní rovnováha = pohled neanesteziologů Podstata působení anestetik stále studována: GABA A, NMDA - podkoří Připojeny další látky relaxancia, dex, xenon, somnogeny Připojeny alternativní metody dokonce off-label TTS, nazálně Příklady komatu vs. kmenový sy v celkové anestezii

27 Vznik, topografie, vývoj Střižné síly mezi korou a podkořím; útlak při transtentor.herniaci, odpojení ARAS Odpojení n.x.- sympatikotonie Multifok. až difuzní lamin. kortik.nekróza hippokampu, hypothalamu + částečně i kmene, vulnerabilní baz. gglia Nejvíce histol.změn v thalamu poznávání, uvědomování, PO, baz. gglia Kóma 3 t., postupně vegetativní úprava vč. obnovení spontánního dýchání cave riziko SAS VS / UWS asi v %

28 Pat-fyz.alterace Mtb o % - PET: kora, baz. gglia+ mozeček, prognosticky v PO a F krajině CBF na %...postupně na 50 % Bolest: spasmy: Spinální: skupiny flexorů Dol.kmen-hypotonie DK, extenze HK Hor.kmen-exten.spasmy všech konč. Thalamus: flexe HK, extenze DK Mrkání 0

29 Nové poznatky Baz.stimulace: zvuk, zrcadlo, čokoláda, aroma,hudba, známá řeč, foto, signální barvy, vertikalizace, známé věci stará paměť PET: mtb, HEB, místo postižení; podoba s hlubokou anestezií Hluboká el-stimulace thalamus barevné sny, tenis fmri radionuklidy VS / UWS i bez úvodního komatu: hypoxie, dlouhá KPR, dlouhý hraniční TK, zejm. v kombinaci s anemií Kombinace s korovou slepotou s epileptickou aktivitou s MODS, zejm. ARDS, GIT intolerancí s rozvojem parkinsonských projevů S výslednou kognitivní dysfunkcí

30 Časná: Prognóza 24 hodin. 3 dny.. 21 dnů Typ traumatu : F, bez herniace, nízká energie PP, IP : včas - kvalita i extracerebrální NLT vsx. Systémové tlaky ScvO 2 EP aktivita, CT, fmri, PET (?) Příznivá změna po komor. drenáži, (hemi) kraniektomii Reakce na bazální stimulaci, rodinu Absence polytraumatu, DM komorbidit

31 Prognóza Výsledná : Čas : 72 h, 2. týden, 5 7 dnů po stop medikace po mírné hypotermii: S -100, NSE; 3 týdny 6 měs. (CT kontr., fmri), 1 rok, 2 5 let globálně GOS I.- V. (Gaussova křivka) celková výkonnost, závislost, motorika, koordinace, výpadky mentální funkce VS / UWS syndrom minimální vědomí misdiagnózy? encefalopatie. osobnostní povahové rysy racion, behavior., emocion, sociální instabilita vegetativní dysautonomie oběh, GIT odborná neurorehabilitace

32 Porovnávání s celkovou anestezií bez specifikace BDZ = GABA A recepce Dex= alfa2-agonista spánek podobný non-rem,uvolnění NA z locus ceruleus Fentanyl = pokles ACh v retik.formaci Morfin = vlastní specif.receptory vč. míchy + perifer. Ketamin= antagonista NMDA, aktivní EEG, vliv na míchu analgeticky inhibice uvolnění ACh Fyzostigmin cholinomimetikum eliminace deliria, vliv na REM spánek

33 Diagnostika Klinická vývoj El-fyz:theta, delta, i alfa areaktivní Reakce na bolest EBM nejistá Desynchronizace vigilita - spánek SSEP nejvalidnější časně snad i prognosticky z hlediska možné remise fmri šedá, bílá hmota, HEB -prognostické co do výsledného postižení BIS

34 Změny hranice vědomí Masmédia muž se probudil po 19 letech z komatu může se to stát u nás? V čem je zanedbání? Posun názorů na perzistentní / permanentní vegetativní stav - PVS Vliv času, péče, bazální stimulace Vědomí nezprostředkuje jen mozková kora zprostředkuje komunikaci, zevní projevy Při PVS možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí ( i dále) NEJM Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů PVS u 5 po MLP vědomé reakce pozit.! klinické projevy Opakovaně srovnatelné výsledky ale nikoli po globálním poškození hypoxií.. Možná se stane novou hranicí pro rozhodování o životě a smrti, o DNR. nikoli o smrti mozku K tématu promluví ještě kmenové buňky

35 Závěry z pohledu současné doby Mozek má svou cirkadianní rytmicitu n.x. Utrpí dysfunkcí typu SIRS i po celk. anestezii Hlavní problémy nitrolební tenze : KE, HKE ; extracerebrální homeostáza; HEB glie, vysokofrekvenční sy Medikace EPO? Neuroapoptogenní farmaka? Cave tight normoglykemie apod. Funkční: fmri, PET, BIS, NIRS, mikrodialýza, StO 2 mtb mozku a zapojení oblastí Posun hranic vědomí korové fce a podkorová mentální aktivita Iatrogenní vlivy: genet. determinismus z velké části; délka spánku, jeho timing. respekt i v AIM

36 Co lze očekávat v nejbližší době? Výzkum hlubokých struktur - funkční + 3D Vliv farmak vč. celkových anestetik a dalších látek Pozornost glie Hledání genetického určení a biomarkerů Kmenové buňky ( i vlastní?) Funkce a ageing Respekt vůči endogenní rytmicitě + pulznímu flow Suspended animation, terapeutická hypotemie, H 2 S Tréning neurosítí NeuroRHB 150 lůžek třeba, zatím 10 ve VFN Důraz na QOL personalizované postupy

37 Minimální vědomí a dále? Charakteristika PVS ( coma vigile, apalický stav / sy) Vegetativní funkce + Vědomí, komunikace 0 Občasná vigilita Sympatikotonické epizody Desintegrace rytmicity Funkční možnosti skryty tempor.dx.- barevné sny v 5 % remise k příznivějšímu obrazu ( Clüver-Bucy sy) emoc.instabilita - koncentrace, učení Sofistikované funkční metody zobrazení: fmri, MRS, PET, BIS... Zadání úkolů verbálně: tenis,pohyb ve známém prostoru, jednoduchý stisk ruky apod. na jméno.

38