Management poranění kolenního kloubu ve sportu Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Management poranění kolenního kloubu ve sportu Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Lenka Beránková, Ph.D. Vypracoval: Radek Nekula APAK Brno

2 Děkuji paní Mgr. Lence Beránkové, Ph.D za cenné rady a připomínky, které přispěly k vylepšení mé bakalářské práce. 2

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v Seznamu použité literatury. Souhlasím, aby byla práce uložena v knihovně Fakulty sportovních studií ke studijním účelům. V Brně dne

4 OBSAH Úvod 5 1. Anatomie kolenního kloubu Kloubní plochy Menisky Kloubní pouzdro Kloubní chrupavky Vazy kloubního pouzdra Nitrokloubní vazy Dutina kloubní a synoviální membrána Burzy kolenního kloubu Čéška Svalstvo kolenního kloubu Kineziologie kolenního kloubu Statické stabilizátory kolenního kloubu Dynamické stabilizátory kolenního kloubu Pohyby a rozsahy v kolenním kloubu Nejčastější poranění kolenního kloubu Poranění zkříženého vazu Mechanismy poranění zkříženého vazu Poranění předního zkříženého vazu Klinická vyšetření kolenního kloubu Kloubní stabilita Operace kolenního kloubu Artroskopické operace Operace plastik zkřížených vazů Rehabilitace po plastice předního zkříženého vazu Předoperační fáze rehabilitačního programu Příklad cvičení v předoperační fázi Pooperační fáze rehabilitačního programu Příklad cvičení v pooperační fázi

5 6.5. Taping Zdravotní tělesná výchova po rekonstrukci předního zkříženého vazu Cvičební jednotka po rekonstrukci předního zkříženého vazu.. 47 Závěr Literatura 52 Resume Resümee Přílohy 57 5

6 ÚVOD Počet zranění kolenního kloubu neustále stoupá. S tímto poraněním se lze setkat především u kontaktních sportů jako je házená, fotbal, hokej či ragby, které díky zvyšující se rychlosti a tvrdosti hry kladou stále větší nároky jak na stabilitu, tak na dynamiku kolenního kloubu. Za poslední dekádu se výrazně změnil pohled jak na možnosti léčby poraněného kolenního kloubu tak na následný rehabilitační program, který je ve svém postupu razantnější a rychlejší než v minulosti. Pro dosažení dobrých výsledků terapie kolenních kloubů je za potřebí porozumět základním poznatkům anatomie, biomechaniky a faktorům které ovlivňují hojení kolene. Nutná je znalost jak diagnostiky, operační řešení a rehabilitace, tak i možnost následné zátěže rekonstruovaného vazu. Cílem bakalářské práce je ukázat jeden z vhodných postupů při rehabilitaci po rekonstrukci předního zkříženého vazu, typy poranění kolenního kloubu, operační postupy a cvičení v rámci zdravotní tělesné výchovy. Tato práce by tak měla přispět ke zlepšení rehabilitace kolenního kloubu a rychlejšímu návratu nemocného zpět do plnohodnotného života. 6

7 1. ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Kolenní kloub (ARTICULATIO GENUS) je kloub složený a je nejsložitější kloub lidského těla (Nýdrle, 1992). Skládá se z femorotibiálního kloubu a femoropatelárního kloubu a artikulují zde tři kostí: femur, tibie a patela (Dylevský, 1994) Kloubní plochy Kloubní hlavici tvoří distální konec stehenní kosti condyl femoris. Styčné plochy zevního kondylu (condylus leteralis) a vnitřního kondylu (condylus medialis) jsou vepředu spojeny prohbím (facies patellaris), ve které klouže čéška (patella). Vzadu jsou zevní a vnitřní kondyly odděleny hlubokou mezihrbolovou jámou (fossa intercondylaris). Oba kondyly jsou zakřiveny a to jak v rovině frontální tak v rovině sagitální. Vzadu je zakřivení větší než vpředu. Kloubní jamku tvoří proximální konec holenní kosti condyli tibiae. Styčná ploška na vnitřním kondylu je oválná, styčná ploška na zevním kondylu je okrouhlá a plochá. Mezi oběma kondyly je mezihrbolová vyvýšenina (eminentia intracondylaris) se zevním hrbolkem (tuberculum intercondylare laterale) a vnitřním hrbolkem (tuberculum intercondylare mediale). Před mezihrbolovou vyvýšeninou je area intercondylaris anterior a za mezihrbolkovou vyvýšeninou je area intercondylaris posterior. (Obr.1) Menisky Zakřivení kondylů femuru jsou větší a neodpovídají tvaru plošek tibie. Proto se femur v každé poloze stýká vždy jen s malými okrsky tibie; většinu styčné plochy pro femur představují menisky (Obr.1). Menisky jsou vazivové chrupavky. Rozlišujeme vnitřní meniskus (meniscus medialis) a zevní menisky (meniscus lateralis). Oba menisky se liší tvarem a velikostí odpovídají kloubním plochám na tibii. Na vnějším obvodu jsou vyšší, na vnitřním obvodu jsou velmi tenké. 7

8 Vnitřní meniskus je oválný a rozevřenější má poloměsíčitý tvar. Jeho cípy (rohy) se upínají do area intercondylaris anerior a posterior. Meniskus je ve střední části pevně srostlý s částí vnitřního kolaterálního vazu a je tedy fixován ve třech bodech. Je proto i méně pohyblivý. Vnitřní meniskus nepokrývá celou plochu tibiálního kondylu a ponechává v jeho středu prohloubenou oválnou plošku. Vnitřní meniskus je vzhledem ke své menší pohyblivosti častěji poškozen. Mediální meniskus je prostřednictvím kloubního pouzdra spojen s přední částí úponové šlach m. semimembranosus a tedy ovlivňován také pohyby tohoto svalu (Žlábek, 1948). Zevní meniskus je téměř kruhový. Jeho přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu, který do něj někdy vysílá ojedinělá vlákna. Zadní cíp se upíná v area intercondylaris posterior. Zevní meniskus pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu holenní kosti. Vzhledem ke svému tvaru je ovšem upevněn prakticky v jediném místě přední a zadní cípy se totiž téměř dotýkají. Proto je zevní meniskus i značně pohyblivý. Laterální meniskus je svým zadním obvodem spojen prostřednictvím kloubního pouzdra s m. popliteus a je tedy ve své poloze a tvaru ovlivňován i stahy tohoto svalu (Linc, 1988). Menisky tedy plní funkce: stabilizace kolenního kloubu (statický stabilizátor) zlepšení spojení femuru a tibie, zejména v laterální polovině kloubu roztíráním kloubního synoviálního moku zajišťují výživu kloubních chrupavek 8

9 Obr.1 Stavba kolenního kloubu Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro je poměrně prostorné. Na stehenní kosti se upíná 0,5 2 cm od okrajů kloubní chrupavky (zejména vepředu je úpon dosti vzdálen od kloubní chrupavky), epikondyly leží mimo pouzdro. Na holenní kosti a na čéšce se kloubní pouzdro upíná při okrajích kloubní chrupavky. Synoviální vrstva nesleduje přesně zevní vazivovou vrstvu pouzdra zkřížené vazy, vyvýšenina a mezihrbolové plošky jsou uloženy mezi oběma těmito vrstvami. Vpředu po obou hranách hrotu čéšky se mezi synoviální a zevní vrstvu vsouká tuková tkáň. Její uložení při extendovaném kolenním kloubu podmiňuje dva měkké valy po obou stranách čéškového vazu. V předních partiích je kloubní pouzdro kolenního kloubu velmi slabé na síle nabývá až v oblasti postranních vazů (Linc, 1988). 9

10 1.4. Kloubní chrupavka Zajišťuje hladký pohyb kostěných komponent kloubu. Zdravá kloubní chrupavka je podmínkou dobré funkce každého kloubu, kolenní kloub nevyjímaje. Příčiny poškození kloubní chrupavky mohou být rozličné: úraz (zlomenina chrupavky, zlomenina zasahující do kloubu) imobilizace (po operaci, po konzervativní léčbě) mechanické přetížení jednorázové ( pohmoždění chrupavky) nebo chronické ( sport, zaměstnání) chronická iritace kloubního povrchu při porušené biomechanice kloubní ( instabilita patelly, chronická viklavost kolene, porušená kloubní osa varozita nebo valgozita kolenního kloubu) chemické poškození (výpotek nebo krev v kloubu, synovialitida nejrůznější etiologie revmatická onemocnění, systémová onemocnění), ale i obstřiky do kloubu Zesilující vazivový aparát kolenního kloubu tvoří vazy kloubního pouzdra a nitrokloubní vazy spojující femur s tibií (Linc, 1988) Vazy kloubního pouzdra ventrální strana ligamentum patellae čéškový vaz. Tento vaz jde od hrotu čéšky na drsnatinu kosti holenní (tuberositas tibiae). Je pokračováním úponové šlachy čtyřhlavého stehenního svalu (m. quadriceps femoris) do kterého je čéška vložena. Po obou stranách tohoto vazu jsou dva slabší vazivové pruhy (retinaculum patellae mediale et leterale). Odstupují od šlachy čtyřhlavého stehenního svalu a upínají se na horní konec holenní kosti (Jelínek, 1994). 10

11 po stranách pouzdra ligamentum collaterale tibiale et fibulare postranní vazy. Tyto vazy jdou od příslušného epikondylu femuru na tibii (tibiální vaz) a na hlavici fibuly (fibulární vaz) dorzální strana - ligamentum popliteum obliquum šikmý zákolenní vaz. Jde šikmo od vnitřního okraje vnitřního kondylu tibie k zevnímu kondylu femuru. Je přímo vetkán do kloubního pouzdra a brání při flexi jeho uskřinují. Tento vaz je spíše pokračování úponové šlachy m. semimembranosus - ligamnetum popliteum arcuatum obloukovitý zákolenní vaz. Začíná na hrotu hlavičky lýtkové kosti a dvě raménka obloukovitého vazu pokrývají úponovou šlachu m. popliteus 1.6. Nitrokloubní vazy - ligamentum cruciatum anterius přední zkřížený vaz. Jde od vnitřní plochy laterálního kondylu femuru do area intercondylaris anterior tibie. - ligamentum cruciatum posterius zadní zkřížený vaz. Jde od zevní plochy mediálního kondylu femuru do area intercondylaris posterior tibie a zadem kříží přední zkřížený vaz. Zkřížené vazy jsou dva velmi silné vazivové pruhy, které se navzájem kříží mezi synoviální a fibrózní vrstvou kloubního pouzdra. - ligamentum transversum genus jde vpředu napříč menisky. Je zabudováno v kloubním pouzdře a v tukové plica laris - ligamentum meniscofemorale fixuje zadní cíp laterálního menisku a jde z něho po zadním zkříženém vazu k vnitřnímu kondylu femuru (Žlábek, 1948). 11

12 1.7. Dutina kloubní a synoviální membrána Synoviální membrána nevystýlá pouzdro rovnoměrně, ale od zadní strany pouzdra jde po obou stranách zkřížených vazů dopředu, připojena na tibii a do fossa intrecondylaris femoris. Vytváří tak přepážku kloubu, jejíž přední část pokračuje jako řasa plicae synovialis patellaris před předním zkříženým vazem do fossa intercondylaris femoris šikmo dopředu dolů, pod hrot pately. Tam se rozbíhá do stran ve vodorovné, dozadu členité synoviální řasy plicae alares. Plicae alares jsou vyztuženy průběhem lig. transversum genus a tukovým polštářem, který zasahuje dále dopředu do pouzdra jako corpus adiposum infrapatellare (Hoffovo těleso) Burzy kolenního kloubu Burzy se v kolenním kloubu vyskytují v místech tlaku a tření. Některé z nich obvykle komunikují s kloubní dutinou. Nejdůležitější je burza suprapatellaris uložená mezi kosti stehenní a m. quadriceps femoris. V těsné blízkosti kolenního kloubu je více než 20 burz (Dungl a spol., 2005) 1.9. Čéška Patella je sezamská kost zavzatá do šlachy m. quadriceps femoris (Linc, 1988). Výživa patelly je proto velmi obtížná. Čéška tvoří kladku, kde dochází ke změně tahu m.quadriceps femoris. 12

13 1.10. Svalstvo kolenního kloubu Svaly v oblasti kolenního kloubu (Obr.2): m. quadriceps femoris (čtyřhlavý sval stehenní) tento mohutný sval se skládá ze čtyř částí, jejichž společný úpon je báze a okraj patelly a jako ligamentum patellae na tuberositas tibiae. Inervován je n. femoralis. Je to jediný extenzor kolenního kloubu. Části m. quadriceps femoris jsou: rectus femoris začíná na tuberositas iliaca, nad acetabulem. Jako jediný za čtyř zbylých hlav m. quadriceps femoris je dvoukloubový (ostatní jsou jednokloubové) vastus medialis začína na labium mediale lineae asperae vastus intermedius po celém obvodu femuru mimo linea asperae vastus lateralis od labium laterale lineae asperae m. biceps femoris (dvouhlavý sval stehenní) skládá se ze dvou hlav caput longum a caput breve. Obě části se upínají na capitulum fibulea a na okraj laterálního kondylu tibie. Kratší z obou hlav caput breve začíná na distální části labii lateralis lineae asperae a je inervován n. tibialis, delší hlava caput longum na tuber ischiadicum, inervována n. peroneus. Funkce: flexe v kolenním kloubu m. semitendinosus (sval pološlašitý) začíná na tuber ischiadicum a přechází spolu s m. sartorius a m. gracilis v pes anserinus a upíná se pod mediálním epykondylem tibie. Inervován je z n. tibialis. Má za úkol flektovat kolenní kloub. m. semimembranosus (sval poloblanitý) stejně jako m. semitendinosus začíná na tuber ischiadicum a upíná se na margo medialis tibiae a na zadní část kloubního pouzdra kolenního kloubu. Inervace n. tibialis. Flektuje kolenní kloub. 13

14 m. sartorius (sval krejčovský) jde od spina iliaca ventrálně, odtud sestupuje distálně a po stehně se zatáčí na tibiální stranu, přechází na koleno, kde z něho vzniká úponová šlacha, která se upevňuje na vnitřní kondyl tibie (do pes anserinus). Inervace : n. femoralis. Provádí flexi a vnitřní rotaci v kolenním kloubu. m. gracilis (štíhlý sval stehenní) odvíjí se po straně od symphysis osium pubis, upíná se v pes anserinus na mediálním kondylu tibie. Inervován je n. obturatorius. Při flexi v kolenním kloubu provádí vnitřní rotaci bérce. m. popliteus (zákolenní sval) je uložen na dorzální straně kolenního kloubu a vytváří fossu popliteae. M. popliteus začíná pod zevním epikondylem femuru, jde šikmo a distálně a upíná se na zadní plochu horní části tibie. Inervován je n. tibialis. Flektuje kolenní kloub a provádí vnitřní rotaci bérce Žlábek, 1948). Ještě vysvětlení k několikrát už zmiňovanému výrazu pes anserinus. Pes anserinus (husí nožka nazývá se tak podle svého tvaru) je společná úponová šlacha m. gracilis, m.sartorius a m. semitendinosus na tibii (Nýdrle, Veselá, 1992). Obr.2 Svalstvo kolenního kloubu (dorzální strana), com/thumb_6/ qtjrbv.jpg 14

15 V souhrnu mají svaly kolenního kloubu tyto funkce: - flexe m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sartorius, m. popliteus - extenze m. quadriceps femoris - vnitřní rotace m. sartorius, m.gracilis, m.popliteus 15

16 2. KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU Stabilizaci kolenního kloubu zajišťují: tvar kloubních ploch femuru a tibie statické stabilizátory dynamické stabilizátory Stabilita kolenního kloubu také závisí na stupni flexe v kolenním kloubu (Obr.3) Největší je v maximální extenzi tzv. zamykání kolenního kloubu. Během posledních 10 extenze se za normálních okolností rotuje tibie zevně asi o 20. Obr.3 Stabilizátory kolenního kloubu, Na tomto ději se podílejí 3 faktory: nestejný profil a rozdílný obvod femorálních kondylů nestejný tvar obou tibiálních ploch nestejný směr vláken obou postranních vazů V plné extenzi se napne většina statických stabilizátorů a také dynamické stabilizátory jsou napjaté. Plná extenze je tedy nejstabilnější polohou kolenního kloubu. 16

17 2.1. Statické stabilizátory kolenního kloubu Ke statickým stabilizátorům kolenního kloubu patří (Obr.4): zkřížené vazy (ligg. cruciata genus) vnitřní postranní vaz (lig. collaterale mediale) zevní postranní vaz (lig. collaterale laterale) obloukovitý zákolenní vaz (lig. popliteum arcuatum) vnitřní meniskus (meniscus medialis) zevní meniskus (meniscus lateralis) posteromediální část pouzdra s úponem musculus semimembranosus posterolaterální část pouzdra Obr.4 Stabilizátory kolenního kloubu, 17

18 2.2. Dynamické stabilizátory kolenního kloubu Dynamické stabilizátory jsou takové stabilizátory, které jsou ovládány svalem a na svalovém tonu závisí jejich stabilizační efekt. K dynamickým stabilizátorům se řadí: extenzorový aparát mediální polovina kloubu pes anserinus m. sartorius m. gracilis m. semitendinosus caput mediale m. gastrocnemií laterální polovina kloubu tractus illiotibialis m. biceps femoris m. popliteus caput laterale m. gastrocnemií Určité nejasnosti v klasifikaci jsou u tibiálního traktu. Jeho napětí sice závisí na svalovém tonu, ale v oblasti kolene je fixován nejen k tibii, ale i k femuru jeho dynamická funkce je tímto do značné míry zpochybněna. Rozhodující pro efektivní dynamickou stabilizaci kolenního kloubu je vhodné načasování aktivace svalů, hlavně při stojné fázi během kroku, při doskoku a při nápravě silových momentů působících ventrální posun tibie. K dynamické podpoře předního zkříženého vazu je nutné znát přesné načasování hamstringů a jejich souhra se svalovými skupinami na dynamické podpoře se zúčastňujících, zejména mm. gastrocnaemii a mm. vasti (Rehabilitácia, 1/2003). 18

19 2.3. Pohyby a rozsahy v kolenním kloubu V kolenním kloubu probíhají tyto pohyby flexe, extenze, vnitřní a zevní rotace (Dylevský, 1994). Na těchto pohybech se podílejí určité svaly. Hlavní svaly se na pohybu zúčastňují největším dílem. Pomocné svaly pomáhají a podporují svaly hlavní a mohou je i částečně nahradit. Neutralizační svaly neutralizují nežádoucí pohyb. Stabilizační svaly pohyb přímo neprovádějí, udržují příslušnou část těla v takové poloze, aby pohyb mohl být vhodně proveden. K postavení kolenního kloubu, avšak patologickému, se ještě počítá varozita (dolní končetiny do tvaru O) nebo valgozita (dolní končetiny do tvaru X) kolenního kloubu. Rozsahy kolenního kloubu jsou flexe podle rozvoje svalů, hlavně m. quadriceps femoris a m. triceps surae. Extenze je nulová poloha. Někdy může jít do 10. Při extenzi větší se jedná o rekurvaci ( = deformita genu recurvatum). Zevní rotace 17 a rotace vnitřní 21 (Dylevský, 1994). Flexi v kolenním kloubu změříme pomocí úhloměru, kdy osa úhloměru je v ose pohybu kolenního kloubu. Jedno rameno úhloměru jde rovnoběžně se středem stehna a druhé zároveň s pohybem bérce (Haladová, Nechvátalová, 1997). Zápis o rozsahu v kolenním kloubu by měl být S = měření v sagitální rovině, kdy extenze je 0, výchozí poloha 0 ( vychází se z extenze v kolenním kloubu ), flexe Měřit rozsah v kolenním kloubu se dá v různých polohách (Haladová, Nechvátalová, 1997). Způsoby měření rozsahu kolenního kloubu v leže na zádech dolní končetinu flektujeme v kyčelním kloubu do 90 a v této poloze změříme flexi v kolenním kloubu. Při této poloze dolní končetiny vyloučíme tah eventuálně zkráceného extenzorového aparátu. Poté dolní končetinu položíme na podložku a změříme extenzi v leže na břiše změříme flexi a extenzi v kolenním kloubu. Při lehu na břiše za současné extenze kyčelního kloubu se může projevit zkrácení extenzorů v kolenním kloubu. 19

20 Vždy je nutno naměřené hodnoty na léčeném kolenním kloubu porovnat se zdravím kolenním kloubem. Další důležitou hodnotou při měření je aktivní extenze, která se vyšetřuje v leže na zádech nebo v sedě. Je třeba si uvědomit, že v leže se projeví mohutnější tah m. rectus femoris. Pacient mírně flektuje dolní končetinu v kyčelním kloubu a snaží se maximálně extendovat kolenní kloub. Pokud je více oslaben m. quadriceps femoris, bérec jde do mírné flexe (Haladová, Nechvátalová, 1997). 20

21 3. Nejčastější poranění kolenního kloubu Dle Pilného (2007) máme tyto typy poranění kolenního kloubu: 1. Poškození chrupavek kosti holenní a stehenní ( artróza nebo chondropatie kolenního kloubu) 2. Poškození chrupavek čéšky 3. Vykloubení čéšky 4. Poškození menisků 5. Poškození postranních vazů 6. Poškození zkřížených vazů 7. Nešťastná triáda 8. Skokanské koleno 9. Zlomeniny čéšky Poškození chrupavek kosti holenní a stehenní se vyskytuje hlavně u starších a těžších sportovců, při běhání po tvrdém povrchu, u mladých sportovců při zvýšení tréninkové dávky, po kolenních zánětech a po poškození menisků (atleti, hokejisti, fotbalisti přechod s žáků do dorostů, dospělých). Je dáno neschopností dostatečné regenerace chrupavky, která se projeví bolestí, jenž je výrazná zejména při rozejití, chůzi ze schodů. Dalším příznakem jsou pozátěžový otok a náplň kolene serózní tekutinou. Léčba se liší stupněm poškození od odlehčení na berlích, medikamentózní tlumení bolesti a otoku, posilování stehenního svalstva, chondroprotektiva až po artroskopické ošetření chrupavek nebo implantace totální endoprotézy. K poškození chrupavek čéšky dochází při pádech na kolenní kloub nebo po delší imobilizaci, kdy ochabnutí m. quadriceps femoris má vliv na jiné postavení čéšky proti kosti stehenní a tím pádem dochází ke změně výživy chrupavky. Při tomto poškození pacient udává bolestivost čéšky při dřepu, sezení nebo při jízdě na kole. Časté poranění u volejbalistů a basketbalistů. Léčba by měla být zaměřena hlavně na posílení m. quadriceps femoris, aplikaci analgetických léků, 21

22 elektroléčbu a magnetoterapii. Do této skupiny poranění se může zařadit i chondromalácie čéšky porušení chrupavky pod čéškou (Veselá, 2004), postihující nejčastěji mladé dívky ve věku let, ke kterému dochází při přetížení a špatném zatěžování kolene. Na RTG snímku jsou patrné chloupky na čéšce. Vhodná je aplikace ultrazvuku přímo na bolestivá místa. Nejčastěji je to proximo-laterární a distálně-mediální oblast čéšky. Nejčastějším mechanismem vykloubení čéšky je přímý pád nebo úder na čéšku, kdy dojde k přetrhání vazivových struktur a tím pádem k dislokaci čéšky (rugby, volejbal). Čéška se může ale i nemusí vrátit na své místo. Pacient má omezenou kloubní pohyblivost, udává bolest na přední straně kolene, kolenní kloub je rychle naplněn krví. Vhodné je koleno chladit, nevrátila-li se čéška zpět, provést její repozici, v anestézii sešít porušené struktury. K poškození menisků dochází buď při rotaci kolene kolem jeho podélné osy, kdy se meniskus dostane mezi kloubní plochy, které ho drtí či trhají nebo při artróze, kdy je meniskus rozdrcen mezi kloubními plochami. Bolestivost je lokalizována podle toho, který meniskus byl poškozen mediální nebo laterální. Časté u všech kontaktních sportů, sjezdového lyžování a cros-country bězích. Při zátěži pacient udává bolest, která se s pokračující zátěží zvětšuje. Flexe a extenze kolene je omezena, koleno musí být opakovaně punktováno, protože je v něm přítomna krev, pokud je poraněn meniskus v části naléhající na kloubní pouzdro, nebo jantarový výpotek z podráždění kloubu (Chaloupka, 2001). Při léčbě se přistupuje k artroskopickému ošetření poškozeného menisku, podávání protibolestivých a protizánětlivých léků. Mechanismus poškození postranního vazu je fixace bérce při současném pohybu těla do vnitřní nebo zevní rotace (fotbalista při skluzu). Příznakem je palpační bolestivost na straně poškozeného vazu a bolestivost při jeho napnutí, otok a při totální ruptuře i viklavost bérce do strany. Při léčbě je nejvhodnější fixace v ortéze, operace, elektroléčba, farmakoterapie. 22

23 Poškození zkřížených vazů se budeme blíže věnovat v kapitole 4, na stránkách Jako nešťastnou triádu označujeme poranění, kdy dojde k poškození tří struktur kolenního kloubu. Je to postranní vaz, zkřížený vaz a meniskus. Mechanismem poškození je rotační pohyb v kolenním kloubu při pádu. Příznakem je bolest, otok, náplň a nestabilita kloubu. Při léčbě se přistupuje k artroskopii, při které se ošetří poraněné struktury buď všechny najednou nebo se s náhradou zkříženého vazu počká na další artroskopii, ke které se přistupuje za několik týdnů nebo měsíců. Toto poranění je zejména u kontaktních sportů (fotbal, hokej, házená) a sjezdového lyžování. Poraněním označovaným jako skokanské koleno, jsou nejvíce postiženi skokani, sprinteři, basketbalisté a jiní sportovci, kteří jsou vystaveni dlouhodobými a opakovanými doskoky, při kterých dochází k dráždění úponu ligamentum patellae a k drobným trhlinkám na čéškovém vazu. Při jeho hojení vznikají jizvy, které prorůstají do nervových zakončení a způsobují bolest. Pacient udává bolest při palpaci na distální okraj čéšky. Na stejném místě ho bolí i při odrazu. Bolest pociťuje i při extenzi kolenního kloubu. Při léčbě je nutné snížit tréninkové dávky, neodrážet se ani nedoskakovat, podávat léky tlumící bolest. Mechanismus zlomeniny čéšky je stejný jako při vykloubení čéšky, tedy přímý pád na koleno (volejbal, basketbal). Je-li čéška zlomená, pacient plně neextenduje kolenní kloub, na kterém jsou patrné otok a krevní výron. Zlomenina se řeší operativně, kdy jsou sdrátovány úlomky čéšky k sobě. 23

24 4. PORANĚNÍ ZKŘÍŽENÝCH VAZŮ Přední zkřížený vaz (ligamentum cruciatum anterius ACL) a zadní zkřížený vaz (ligamentum crucinatum posterius PCL) (Obr.5) jsou dva velmi silné vazivové pruhy, které se navzájem kříží mezi synoviální a fibrózní vrstvou kloubního pouzdra. Funkce předního zkříženého vazu je zabránění posunu tibie směrem dopředu (vzhledem k femuru), zadního zkříženého vazu je zamezení pohybu tibie směrem dozadu (Dungl a spol, 2005). Dále zkřížené vazy figurují v koordinaci pohybů v koleně a v určitém stupni páčení bérce do valgozity nebo varozity, brání i rozevírání kloubní štěrbiny (= stabilizují tedy i ve frontální rovině). V případech akutního poranění kolene s hemartrosem (krevní výron do kloubu) až v 70% případů je přítomno poranění zkříženého vazu. Většinou se jedná o přední zkřížený vaz a není vzácné jeho izolované poranění ostatní stabilizátory kolenního kloubu a kloubní struktury jsou takřka v pořádku. K izolovanému poranění předního zkříženého vazu dochází při násilné vnitřní rotaci bérce, během konečné fáze extenze kolene (Dungl a spol, 2005). Jedním z klíčových faktorů vzniku poranění předního zkříženého vazu je narušení neuromotorické kontroly dynamické stabilizace kolenního kloubu a její zpětné kontroly. Kolenní kloub má poměrně malé kortikální senzomotorické zastoupení, je tedy málo informováno a snadno se tak vytrácí z vědomého a pohybového schématu (Rehabilitácia, 1/2003). Přední zkřížený vaz musí při chůzi snést zatížení N, při zátěži až 1700 N a maximální zatížení před roztržením vazu se pohybuje v rozmezí N. Kvalitní a komplexní trénink může redukovat poranění předního zkříženého vazu až několikanásobně, zatímco nevhodně koncipovaná nebo jednostranná zátěž významně riziko porušení zkříženého vazu zvyšuje (Rehabilitácia, 1/2003). 24

25 Obr Mechanismy poranění zkřížených vazů Mechanismy poranění zkřížených vazů dle Nýdrleho (1992): páčení bérce laterálně nebo mediálně při současné rotaci a extenzi nebo mírné flexi v kolenním kloubu (pád hokejisty a náraz dolní končetinou do mantinelu) dopad na extendovanou, rotovanou končetinu (při hlavičkovém souboji ve fotbale) extrémní hyperextenze kolenního kloubu (pád lyžaře, zachycení dolní končetiny v brance) přílišný tah extenzorového aparátu (úrazový mechanismus vznikne, když o fotbalistovu špičku zavadí jiný hráč, v opačném směru než jde fotbalistova dolní končetina) 25

26 Ze 70% dochází k poranění vazivového aparátu kolene při sportu (Dungl a spol, 2005). Pokud má pacient navíc kolenní kloub výrazně oteklý a je přítomen hemarthros, je nanejvýš pravděpodobné, že došlo k ruptuře předního zkříženého vazu (Chaloupka, 2001). Jiný mechanismus poranění zkříženého vazu je při hyperflexi v kolenním kloubu. Schématicky vyjádřeno (Obr.6): tah m. quadriceps femoris (Q) vytváří silový vektor (F), který tlačí patelu k femuru. Současně vzniká síla F1, která táhne tibii ventrálním směrem. Obr.6 Síly působící na kolenní kloub (Nýdrle, 2001). Ta působí přetržení předního zkříženého vazu. Z toho vyplývá, že čím menší bude flexe v koleni, tím menší bude i síla F1. Je zda však malý rozpor, protože popsaný mechanismus je nejnebezpečnější v extenzi v kolenním kloubu, kdy nepůsobí protitah svalstva ventrální strany stehna. Ve větší flexi táhnou flexory kolene tibii směrem dorzálním a chrání tak přední zkřížený vaz (Nýdrle, Veselá, 1992). 26

27 Typy poranění vazů dle Dungla a spol.(2005): 1. Natažení distenze mikroskopické poranění vazu, kdy jeho celistvost je zachována. Poraněný udává bolest v průběhu vazu. 2. Částečné přetržení parciální ruptura celistvost vazu není zcela přerušena, vaz má sníženou pevnost. Projevuje se zvětšením rozevření nebo posunem s pevným konečným dorazem. 3. Úplné přetržení totální ruptura celistvost vazu je porušena zcela, dochází k abnormálnímu zvětšení rozevření nebo posunu s plynule nastupujícím měkkým odporem, kdy chybí konečný doraz. Pevnost vazu je dána obsahem kolagenu, pružnost elastenu. Při malé rychlosti dochází k ruptuře při úponu šlachy, ve vysoké rychlosti ve střední části šlachy (Chaloupka, 2001) Poranění předního zkříženého vazu Toto závažné poranění s sebou nese značnou pravděpodobnost vzniku chronické instability kolene (Obr.7). Nemocné můžeme dělit podle: časového faktoru ( akutní ruptura, chronická instabilita) typu ošetření ( operace, konzervativní postup) - akutní poranění léčené operací většinou se jedná o aktivní mladé jedince (sportovce). Zcela odlehčujeme na berlích asi 3 měsíce, polovinu této doby (6 týdnů) je pooperační fixace (ortéza). Docvičování trvá asi 6 měsíců po operaci, plnou sportovní zátěž doporučíme až po uplynutí 1 roku. - chronická nestabilita léčená konzervativně jediná léčba při tomto typu poranění je dynamická stabilizace kloubu. Pro konečný výsledek je důležitá nejen absolutní síla m. quadriceps femoris, ale i určitá rovnováha flexorů a extenzorů (záleží, zda je poraněn přední nebo zadní zkřížený vaz). 27

28 - chronická nestabilita léčená operací postup je stejný jako u akutní operace. Výhodou je, že můžeme nemocného předoperačním cvičením náležitě připravit, zlepšit svalovou hypotrofii. Obr.7 Příklad neporušeného (levá str.) a poškozeného (pravá str.) předního zkříženého vazu imgurl=http: //czech. xf.cz/images/ rekonstrukcenormal. gif&imgrefurl= cz/ rekonstrukce. htm&h Kontraindikace k operacím zkřížených vazů věk nad 40 let artrotické změny v kolenním kloubu větších rozměrů minimální pohybové nároky (není zde záruka dobrého pooperačního cvičení) nespolupráce pacienta 4.3. Klinická vyšetření kolenního kloubu Cílem vyšetření je stanovit správnou diagnózu a vyloučit poškození ostatních struktur kolenního kloubu (Solomon, 2001). Celkové klinické vyšetření zahrnuje: anamnézu, aspekci, palpaci, vyšetření aktivní a pasivní hybnosti kloubu, vyšetření stability kloubu s využitím 28

29 specifických vyšetřovacích testů (Haladová, Nechvátalová, 1997). Dále pak vyšetření svalové síly a šlacho-okosticových reflexů (Rehabilitacia sk., 2000/1) Vyšetření zahajujeme anamnézou, kdy se snažíme od pacienta získat informace o mechanismu vzniku poranění, intenzitě bolesti a rychlosti vzniku otoku (Michková, Dobeš, 1997). Vyšetření aspekcí je zaměřeno hlavně na vyšetření chůze a držení těla pacienta. Dále přistupujeme k vyšetření v leže na zádech, kdy hodnotíme stav obou kolenních kloubů, stehen i bérců. Při vyšetření by měl být pacient relaxovaný. Na kolenních kloubech srovnáváme otok nebo náplň kloubu, hyportofii svalstva v okolí kolene a trofické nebo zánětlivé změny na kůži (Chaloupka, 2001). Při vyšetření palpací vždy v první řadě ověříme, zda je v kolenním kloubu synovialitida a výpotek. Při synovialitidě nacházíme někdy malé omezení hybnosti do flexe i extenze, kloub je plný zduřelé výstelky, bývá zvětšeno i Hoffovo těleso. Suprapatelární recesus je vyklenutý. Výpotek bývá provázen ještě větším vyklenutím, kloub budí dojem otoku. Čéška plave na tekutině (je pozitivní tzv. ballotement tlakem na čéšku cítíme, jak se vznáší na polštáři tekutiny). Jednou rukou držíme čéšku, dlaň druhé ruky položíme na suprapatelární recesus, koleno je napjaté. Přimáčkneme-li čéšku k femoru, současně stiskneme i kloubní pouzdro po jejich stranách pod druhou dlaní ucítíme vyklenutí suprapatelárního recesu. Naopak, stiskneme-li seprapatelární recesu, vytlačíme výpotek pod patelu, ucítíme vyklenutí pouzdra po jejich stranách (Nýdrle, Veselá, 1992). Aktivní pohyby jsou vykonávány svaly v oblasti kolene. Tyto pohyby jsou: flexe a extenze, vnitřní a zevní rotace bérce (Dylevský, 1994). Při vyšetření se používá goniometr (úhloměr) a musí se dodržovat určitá pravidla měření. Daná poloha se zachovává po celou dobu měření, před samotným měřením se provede několik pasivních pohybů, do osy pohybu se přikládá osa úhloměru, jedno rameno goniometru je rovnoběžné s nepohyblivou částí těla, druhé s částí pohyblivou, měření se provádí vždy na obnažené části těla a měření provádí stejný pracovník, stejným způsobem, stejným goniometrem ve stejnou denní dobu (Haladová, Nechvátalová, 1997). Vyšetření aktivní hybnosti začíná při 29

30 poloze pacienta na zádech. V této poloze měříme rozsah extenze a při 90 flexi v kyčelním kloubu i flexe kolenního kloubu. Rotace měříme tak, že končetina je flektována kyčli a koleni do 90 a pacient se snaží pohybovat bércem do stran v horizontále. Rotace jsou limitovány napětím postranních vazů. (Chaloupka, 2001). Naměřená hodnota flexe kolenního kloubu na břiše bývá menší než při měření na zádech a to z důvodu extenze kyčelního kloubu s napětím m. rectus femoris. Hodnota extenze se může uvést i jako rozdíl výšek pat s chodidly mimo lůžko. V takovémto případě není naměřená hodnota ve stupních ale v centimetrech. Další možnost vyšetření extenze je v sedě s bérci přes okraj lůžka, kdy pacient extenduje dolní končetinu v koleni. Je-li zde přítomno oslabení m. rectus femoris a m. vastus medialis pacientovi se nedaří plná extenze kolenního kloubu, které je při pasivním pohybu možná. Rozdíl mezi aktivní a pasivní extenzí se nazývá pasivní spád (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992). Vyšetření pasivního pohybu provádí ošetřující při relaxaci pacienta, za slovního doprovodu. Postup vyšetření je stejný jako u aktivní hybnosti (Chaloupka, 2001). Vyšetření svalové síly se provádí pro flexi v leže na břiše, pro extenzi v leže na zádech, kdy je testovaná dolní končetina mimo okraj lehátka s podkolení jamkou na jeho okraji. Testovaní končetina zůstává vždy ve střední poloze mezi vnitřní a zevní rotací kyčelního kloubu. Nesmí docházet při testu k anteverzi pánve. Testuje se svalová síla 5-1, kdy svalová síla č.5 znamená provedení flexe proti velkému odporu terapeuta a svalová síla č.1 udává jen záškub v daném svalu (Janda, 1996). Příloha 1 Hodnotící škála dle Jandy. Vyšetření šlacho-okosticových reflexů tyto reflexi se vybavují rychlým a přesným úderem reflexního kladívka na příslušnou šlachu reflex patelární. Šlacho okosticové reflexy se vybavují v semiflexčním postavení dolní končetiny (Popek, 1950). 30

31 4.4. Kloubní stabilita Vyšetření stability kolenního kloubu vyžaduje zkušenost a šetrnost (Dungl a spol., 20005) Je několik způsobů jak vyšetřit případnou kloubní stabilitu, popřípadě instabilitu. Jsou to: páčení bérce do valgosity při ruptuře mediálního postranního vazu se rozevírá vnitřní štěrbina páčením bérce do varosity při porušení laterálního postranního vazu se rozevírá zevní štěrbina přední zásuvka - táhneme li bérec ventrálním směrem při 90 flexi v koleni a stejným směrem se pohybuje i tibie jedná se o přetržení předního zkříženého vazu zadní zásuvka - tlačíme-li bérec dorzálním směrem, též při 90 flexi v kolenním kloubu, jeho zadní posun ukazuje na rupturu zadního zkříženého vazu Kromě těchto 4 vyšetření existují ještě další vyšetření pro rotační nestabilitu. Zde jde o patologický pohyb, spjatý s přetržením některého kolenního stabilizátoru. Při anteromediální rotační instabilitě rotuje tibie tak, že se mediální kondyl posune dopředu. Obdobně při anterolaterální rotační instabilitě se posunuje laterální kondyl dopředu. Posteromediální rotační nestabilita je charakterizována posunem mediálního kondylu dozadu a posterolaterální posunem laterálního kondylu dozadu. Zmíněné vyšetřovací manévry jsou pozitivní jen u starších zranění, nejlépe po vytvoření chronické nestability. V akutní fázi je nutné vyšetření v anestezii, aby byly manévry prokazatelné. Prokazatelných vyšetření při ruptuře předního zkříženého vazu je několik. Patří sem již zmíněná přední zásuvka, kdy při tahu ventrálním směrem bérce při současné 90 flexi v kolenním kloubu se tibie pohybuje stejným směrem. Dalším testem pro zjištění poranění předního zkříženého vazu je Lachmanův test, který je nejvhodnější a nejspolehlivější (Dungl a spol., 2005). Je podobný zásuvkovému příznaku, liší se pouze v tom, že kolenní kloub je v flexi, nikoliv v 90 flexi. Při tomto postavení kolenního kloubu se vyloučí tah hamstringů a tím 31

32 pádem se vyřadí s činnosti i dynamické stabilizátory a částečně i statické stabilizátory. Tato všechna opatření vedou k přesnějšímu určení poranění. Dále sem řadíme Pivot shift test, který zastupuje celou řadu vyšetřovacích manévrů při anterolaterální rotační instabilitě a tím pádem skoro vždy při poranění předního zkříženého vazu. Princip Pivot shift testu je následující: do jedné ruky uchopíme patu nebo chodidlo postižené dolní končetiny, do druhé ruky uchopíme vyšetřovaný kolenní kloub tak, abychom v dlani palpovali oblast zevní kloubní štěrbiny a laterální kondyl tibie. Kolenní kloub pak tlačíme do valgozity, druhá ruka držící patu rotuje bérec vnitřně. V této poloze pohybujeme dolní končetinou do flexe a zpět do extenze v kolenním kloubu. Pokud uvedeme kolenní kloub do flexe, může se nám jevit normálně, ale při návratu kolene do extenze v rozmezí asi ucítíme pod dlaní, jak se laterální kondyl tibie subluxoval ventrálním směrem. Je důležité vždy výsledek testu na přední zkřížený vaz porovnat s druhým kolenním kloubem, protože postižení nemusí být jen u poškození předního zkříženého vazu, ale i u generalizované kloubní laxity, zejména u dětí, dívek nebo u systémových onemocnění. Značný posun tibie ventrálním směrem o více jak 0,5 cm je vždy známkou přerušení předního zkříženého vazu (Nýdrle, Veselá, 1992). 32

33 5. OPERACE KOLENNÍHO KLOUBU 5.1. Artroskopické operace Mezi nejčastější operace prováděné na kolenním kloubu jsou operace artroskopické. Artroskopie je diagnosticko léčebná operace, při které je třeba klást důraz na to, aby to nebyl jen výkon diagnostický. Je to vhodná cesta k diagnóze a výhodná alternativa ke klasickým operacím větších kloubů (Chaloupka, 2001). Principem artroskopie je zavedení tubusu s optikou (průměr do 4,5 mm, průměr se liší podle výrobce) do kolenního kloubu. Pokud je kolenní kloub poraněn akutně a je v něm krevní výron je třeba kolenní kloub propláchnout infuzním roztokem a to z důvodu lepší viditelnosti pro operatéra. Optikou lékař prohlédne kolenní kloub v několika polohách (extenze, semiflexe, flexe). Druhým řezem na opačné straně kolenního kloubu zavádí různé nástroje (háček pro zjištění pevnosti kolenních struktur, kleštičky, nůžky, frézku). Největší výhoda artroskopických operací je jejich menší invazivnost, zkrácení rekonvalescence a mnohem lepší možnost prozkoumání kolenního kloubu než u klasické otevřené operace (Nýdrle, Veselá, 1992). Dle Pilného (2007) mají artroskopické operace několik výhod (minimální zásah do kloubu, menší otok i bolest po operaci, rychlejší návrat ke sportu), ale i nevýhod (pracoviště uzpůsobené k vykonávání artroskopických operací a přítomnost lékaře specializujícího se na danou problematiku). Artroskopie se provádí v celkové anestezii (Chaloupka, 2001). Vedle artroskopických operací jsou ještě operace na otevřeném koleni. Ty se dělí podle operačních přístupů, podle místa operace (patelofemorální skloubení, osteotomie tibie a femoru, plastik zkřížených vazů, periferní operace). Jednotlivé přístupy ke koleni a názvy operací jsou pojmenovány podle operatéra, který ten daný přístup nebo operaci provedl jako první (Nýdrle, Veselá, 1992). 33

34 5.2. Operace plastik zkřížených vazů Pro plastiky zkřížených vazů se používají následující způsoby operací a přístupových cest. Jsou zde vyjmenované jen nejčastěji používané operace, ve skutečnosti jich existuje mnohem více. Názvy jednotlivých operací jsou odvozené od jejich tvůrců. Hey Groves nahrazoval přední zkřížený vaz z iliotobiálního traktu a zadní zkřížený vaz šlachou m. semitendinosus. Operace populární zejména v 60. letech 20. stolení Liedmann na náhradu předního zkříženého vazu použil šlachy m. garcilis. Po odetnutí šlachy od distálního úponu ji vtáhl zezadu do kolenního kloubu a kanálkem v tibii tento štěp protáhl na ventrální stranu tibie a tam připevnil Jones - štěp z ligamentum patellae drží za úpon na tibii. Proximální konec s kostním bločkem z pately je vtažen do kolenního kloubu a upevněn v kostním kanálku v laterálním kondylu femoru Marshall podobný způsob náhrady zkříženého vazu jako u Jones operace je s tím rozdílem, že proximální konec není tvořen kostěným bločkem, ale periostem z pately a šlachou m. quadriceps femoris nad patelou. Ericsson přišel s jistou inovací Marshall operace, kdy užívá okrajové části ligamentum patellae, kostní bloček na konci štěpu neprotahuje do kanálku, ale stehem vedoucím skrz laterální kondyl femoru přišívá bloček na původní místo úponu zkříženého vazu, kde se díky cévnímu zásobení přihojí Brückner použil štěp střední části ligamentum patellae s kostními bločky na obou koncích. Stejně jako ostatní protáhl štěp v kanálku v tibii a femoru Harnach hojně používaná metoda i v dnešních dobách (Obr.8). Pro náhradu předního zkříženého vazu se nejčastěji používá autoštěp z ligamentum patellae, z jehož středu se vytne část asi 9mm široká s kostními bločky na obou koncích. Takto připravený štěp se zavede do kloubu, kdy jeden jeho konec s kostním bločkem je vtažen do předem vyvrtaného femorálního kanálku a konec 34

35 druhý zůstává v tibiálním kanálku. Štěp je upevněn buď stehem nebo speciálním šroubem. Po operaci je pacientovi zaveden dren a končetina je fixována v ortéze. Tato metoda využívá kvalitnější náhradu, ale operační přístup pro odběr štěpu je rozsáhlejší a tím pádem i pooperační bolesti jsou větší. Naopak pokud k plastice předního zkříženého vazu využijeme šlachu m. semitendinosus, bude incize menší. Z asi 30cm dlouhé šlachy je zpracována na 7-8 cm dlouhý štěp, který je stejně jako v předešlém případe vtažen do kostěných kanálků a na obou koncích zakotven speciálním stehem. Nevýhodou tohoto postupu je fakt, že šlacha se nepřihojí zcela pevně a může dojít až k jeho uvolnění (Chaloupka, 2001). Tímto způsobem se dá operovat i plastika zadního zkříženého vazu. Obr. 8 Typy štěpů dle Chaloupky (2001) jsou tři. Nejčastěji používaný je autoštěp, tedy štěp z vlastní tkáně, dále je to allotransplantát, což je štěp odebraný z mrtvého dárce. Při tomto postupu se využívá nejen ligamentum patellae, ale i 35

36 Achilova šlacha nebo ligamentum cruciatum anterius. Poslední možností je umělý materiál. Základy úspěšné náhrady předního zkříženého vazu podle Dungla a spol. (2005) je dostatečně pevný štěp, přesné anatomické umístění štěpu, správné napětí a pevnost štěpu, časný pohyb a funkční rehabilitace. 36

37 6. Rehabilitace po plastice předního zkříženého vazu K plastikám předního zkříženého vazu se přistupuje jen u pacientů, u kterých se předpokládá, že budou v budoucnu vykonávat činnosti, při kterých by insuficience předního zkříženého vazu mohla způsobovat problémy. Jedná se zejména o sportovce. Pacienti nesportující vůbec se mohou případné operaci vyhnout. U těchto pacientů, kde není kolenní kloub vystaven extrémní zátěži, lze po dobré rehabilitaci, zaměřené zejména na posílení stabilizátorů kolenního kloubu, pokračovat v plnohodnotném životě. Pro tyto pacienty je potom dostačující vhodná ortéza, vyrobená samozřejmě na míru a zatěžování kolenního kloubu úměrnou zátěží pro postižený kolenní kloub. Pokud pacient plastiku předního zkříženého vazu podstoupí, je důležitá následná rehabilitace, která pokud je dobře vedena může uspíšit návrat pacienta na stejnou úroveň, jako před operací. Při náhradách předního zkříženého vazu platí, byl-li kolenní kloub ne zcela dobře operován, lze vhodnou rehabilitací napravit takto nepovedenou plastiku a naopak, je-li koleno zoperováno výborně, ale následná rehabilitace je špatná, z kolenního kloubu se v takovémto případě stává kloub nestabilní a pro další aktivní život pacienta naprosto nevyhovující (Nýdrle, Veselá, 1992). Náhrada předního zkříženého vazu a jeho následná rehabilitace, jsou velmi náročné vzhledem k složité anatomické struktuře vazu a biomechanické funkci kolenního kloubu Předoperační fáze rehabilitačního programu K plastice předního zkříženého vazu se přistupuje většinou u sportovců, kteří budou v budoucnu kolenní kloub maximálně zatěžovat. Protože každému vrcholovému sportovci záleží na co nejrychlejším návratu do tréninku, potažmo do soutěže, je čas na předoperační rehabilitaci minimální. Dalším důvodem při akutním poranění kolenního kloubu je jeho bolestivost a neschopnost vůbec 37

38 cvičení snést. V těchto případech se zaměříme na naučení pacienta užívat berlí, izometricky posilovat svalstvo dolních končetin. Kolenní kloub se chladí (max. 2 dny po úraze) a podávají se analgetické a protizánětlivé léky, jako jsou například Ibuprofen, Acylpyrin, Wobenzym, Yellon nebo Aulin. Nejedná-li se o akutní operaci, zejména u pacientů u kterých se nepodařilo zajistit potřebnou kloubní stabilitu, je předoperační fáze zaměřena na rehabilitační přípravu a k operaci se přistupuje po 6-12 týdnech, po vstřebání poúrazové synovialitidy a po obnovení plné hybnosti kolene (Dungl a spol., 2005). Cílem předoperační přípravy potom je: maximálně obnovit rozsah v kolenním kloubu pomocí postizometrické relaxace protahovat zkrácené svalové skupiny posilovat m. quadriceps femoris a hamstringy (Nýdrle, Veselá, 1992) Při této konzervativní léčbě je vhodná včasná funkční léčba, použití ortézy a intenzivní rehabilitace (Dungl a spol., 2005) Příklad cvičení v předoperační fázi Pacient cvičí v maximálním rozsahu v kolenním kloubu. Pokud je flexe nebo extenze neúplná, cvičíme mimo aktivního pohybu i pohyb pasivní, kde pomocí postizometrické relaxace protahujeme zkrácené svalové skupiny. Pacienta naučíme správné izometrické kontrakce svalů. Je důležité ho přimět aby cvičil v sériích. Ideální série je opakování cviku 20x. Cvik probíhá tak, že kontrakce trvá 6sekund po které následuje dvousekundová relaxace. Cíleně posiluje oslabený sval. Při postižení kolenního kloubu to nejčastěji bývá m. quadriceps femoris, zejména m. vastus medialis, zaměříme se i na hamstringy, které mají na kolenní kloub výrazný vliv. Cvičení probíhá jak v extendovaném kolenním kloubu, tak při flexi 20, 45 a 60. Vhodné je naučit již v předoperační fázi pacienta chůzi, chůzi o berlích - podpažních i francouzkých. Při nácviku chůze se využívá zrcadla, aby měl pacient zrakovou kontrolu. Během chůze musí mít pacient plnou extenzi v kolenním kloubu, odvíjet chodidlo od podložky. Při došlapu DK, by se mělo 38

39 nejdříve došlápnout na patu, poté by měl být krok veden z 90% váhy po zevní části plosky nohy (malíková hrana) k záprstním kloubům. Častá chyba je, že pacient nohu vyvrací zevně v hlezenním kloubu. Pacienti při chůzi o berlích používají několik typů chůze: čtyřdobou (jedna berle, jedna DK, druhá berle, druhá DK), třídobou (obě berle současně, jedna DK pak druhá DK) a dvojdobou s prohupem (obě berle zároveň, pak DKK zároveň). Nejvhodnější je pro pacienty chůze třídobá, kdy je zachována propriocepce obou dolních končetin. Při chůzi o berlích by měl pacient mít stejně dlouhý krok, správně odvíjet plantu, souhyb horních končetin a neměl by vytáčet dolní končetinu do zevní rotace. Důležitá je i vhodná obuv, tedy obuv s pevnou patou a podpatkem do 3 cm. Dalším stupněm nácviku chůze o berlích je chůze do schodů (první je jedna DKK, pak druhá DKK a nakonec obě berle) a ze schodů (nejdříve jdou obě berle, potom jedna DKK a jako poslední druhá DKK). Pro lepší psychiku pacienta je vždy lepší učit ho nejdříve chůzi do schodů a potom chůzi ze schodů. Pokud je pacientovo koleno bolestivé, je přítomen otok, malý večerní výpotek, který do rána zmizí, zklidníme kolenní kloub před cvičením studeným obkladem. Je-li bolest na určitých místech, tak tato místa ledujeme 5 6 minut. Musíme vždy dávat pozor na případné omrzliny. Jsou-li bolesti a obtíže při cvičení neúnosné, snížíme pacientovi tréninkovou dávku. Vždy je třeba zachovat izometrické posilování svalů Pooperační fáze rehabilitačního programu Tato fáze zahrnuje první dva týdny po operaci, které jsou v rámci pooperačního rehabilitačního programu velmi důležité Rehabilitace po rekonstrukci předního zkříženého vazu má za cíl obnovit předoperační fyzickou kondici, obnovit rozsah pohybu i svalovou sílu a v neposlední řadě obnovit statické a dynamické stabilizátory kolene. Dle Brotzmana (1996) by rehabilitace měla klást důraz na včasnou obnovu rozsahu kloubu, posilování hamstrigů k zajištění dynamické kloubní stability, zvýšení svalové síly a zlepšení celkové kondice. 39

40 Dle Chaloupky (2001) se dá pooperační rehabilitace rozdělit na dva režimy: 1. režim konzervativnější 2. režim razantnější 1. Při konzervativním režimu je 48 hodin po operaci, do odstranění drenu, ortéza rigidně nastavena na 30 flexe, pacient chodí o berlích tří dobou chůzí a omezuje zvedání dolní končetiny od podložky, čímž se vyloučí zapojení m. quadriceps femoris, který by mohl vytahovat štěp. Další dva týdny od operace je limit ortézy nastaven na 90 flexe, pacient může jezdit na rotopedu s minimální zátěží. Po 4 týdnech by měl být v kolenním kloubu již plný rozsah, chůze pořád o berlích a v 6.týdnu od operace již může pacient berle odložit. 2. Během razantnějšího režimu má pacient ortézu 4-6 týdnů po operaci a hned od začátku je cvičení zaměřeno na plný rozsah kolenního kloubu a na posílení m. quadriceps femoris. Za 14 dní odkládá pacient berle a po 2-3 měsících končí jeho sportovní omezení. Po operačním výkonu je pacientovi nasazena ortéza, aby nedocházelo ke zbytečnému znehybnění kolenního kloubu a tím pádem náročnější pooperační rehabilitaci (Nýdrle, Veselá, 1992). Ortéza vychází z předpokladu, že v konkrétním zvoleném rozsahu v kolenním kloubu nedochází k napínání stabilizačních struktur (v našem případě se jedná o přední zkřížený vaz). Z toho vyplývá, že v kolenním kloubu bude zachována určitá pohyblivost, ale pasivní stabilizátory se nebudou na práci kolenního kloubu podílet, tudíž budou mít klid k hojení. Dalšími výhodami ortézy je předejití škodám z rigidní fixace na kloubní chrupavce a ostatních kloubních strukturách, možnost cvičit kolenní kloub v daném rozsahu a tím předejít případné atrofii svalového aparátu a v neposlední řadě omezení nitrokloubních srůstů. Při navrhování ortéz se nezkoumá jen biomechanická stabilizace kolene, ale také to, jak daná ortéza ovlivňuje neuromotoriku tzn. časování svalů při konkrétním úkolu (Rehabilitácia, 1/2003). Důležitá je kontrola pooperačního otoku, který se snažíme odstranit elevací dolní končetiny a chlazením. Vertikalizace se zahajuje vždy bez zátěže operované dolní končetiny. Pacient se chytí oběma rukama hrazdičky, opře se o neoperovanou dolní končetinu a posune 40

41 se nahoru. Opře se rukama za zády a posouvá se směrem z postele do sedu, až se ploskama nohy dotýká podlahy. Výhodnější pro pacienta je sedat si přes neoperovanou stranu (dolní končetinu). Pacient má dolní končetinu v ortéze. Pro zmírnění bolesti kolenního kloubu je vhodné chladit. Před každým cvičením je nutno ortézu kontrolovat, zda je dostatečně těsná, aby nedošlo k pohybu v kolenním kloubu. S pacientem začínáme cvičit hned první den po operaci. Již od samého počátku vedeme pacienta, aby ke cvičení přistupoval seriózně, motivujeme ho. Žádný pacient totiž v pooperační fázi, s bolestmi v kolenním kloubu, nezačne systematicky cvičit sám. Jedním z cílů pooperační rehabilitace je získání plné extenze kolene, aby nedošlo k neurofyziologickému vyřazení m. quadriceps femoris z jeho činnosti (Brotzman, 1996). Vhodný cvik je v leže na zádech, kdy má pacient pod patou srolovaný ručník a protlačuje kolene směrem ke stolu. Alternativou může být závaží na stehenní svaly. Stejně jako v předoperační fázi pokračujeme v izometrickém posilování hamstringů a m. quadriceps femoris a nově přidáme cviky na abdukotry a adduktory. V této fázi rehabilitace lze již začít s posilováním, jako přípravu na chůzi bez berlí. Pacient stojí, horníma končetinami se drží stolu, přešlapuje na místě, vždy tak, aby zatížené koleno plně extendoval. Horníma končetinama se snaží co nevíce zmírnit zátěž na DKK. Posílení stabilizátorů kolenního kloubu: pacient ve stoji sune zatížené chodidlo operované dolní končetiny po podlaze (jako kdyby leštil podlah). Při addukci současně vnitřně rotuje špičku nohy, při abdukci zevně Příklad cvičení v pooperační fázi Tab. č. 1 Cviky pooperační fáze Poloha Účinek Chyby Leh na břiše, proti odporu na flektované hlezno náznak flexe kolenního kloubu, 15x každou hodinu Leh na břiše, zvedání extendované dolní končetiny nad podložku, každou hodinu Izometrické posilování hamstringů Posílení hamstringů a gluteálního svalstva Přílišná lordóza v bederní oblasti Přílišná lordóza v bederní oblasti Leh na zádech, proti odporu horní Posílení abduktorů Nevyskytují se 41

42 končetiny abdukovat dolní končetinu, každou hodinu Leh na zádech s overballem mezi extendovanýma dolníma končetinami, tlak to míče, každou hodinu Leh na zádech, dorzální flexe hlezna, izometrické kontrakce m. quadriceps femoris, 15x každou hodinu Stejný jako předchozí cvik, jen s vnitřní rotací DK, 15x každou hodinu S vnější rotací, 15x každou hodinu Izometrické posílení adduktorů Izometrické posilování m. quadriceps Izometrické posilovaní m. quadriceps femoris (vastus lateralis) Izometrické posilovaní m. quadriceps femoris (vastus lateralis) Při relaxaci povolení tlaku do overabllu Nevyskytují se Nevyskytují se Nevyskytují se Při cvičení můžeme u pacienta pozorovat tzv. cross-over efekt neurofyziologický pojem, kdy cvičení zdravé končetiny vyvolá posilování končetiny postižené. Bylo zjištěno, že cross-over efekt může zvýšit na postižené končetině svalovou sílu až o 30%. Proto by vždy během rehabilitace měla být do cvičení zapojena nejenom operovaná končetina, ale i končetina zdravá (Brotzman, 1996). Pokud pacient tyto cviky zvládá, přidáme manuální odpor. Proti pacientovi tedy nepůsobí jen síla gravitační, ale i odpor fyzioterapeuta. Odpor by měl být tak velký, aby se pacient po docvičení cítil unavený. Odpor klademe vždy proximálně od kolenního kloubu, nikdy ne na bérec, protože by to bylo neadekvátní zatížení pro kolenní kloub (velká páka) (Nýdrle, Veselá, 1992). Vhodné je podporovat pacienta ke krátké, ale časté chůzi. V rámci rehabilitačního programu se nezaměřujeme pouze na postižený kolenní kloub, ale i na celkovou kondici pacienta. Jde zejména o horní část trupu, cvičení s činkami, cvičení v posilovně. Týden po operaci by se měl pacient dostavit na kontrolu, kde mu jsou odstraněny stehy a zkontrolováno, zda nedošlo ke komplikacím, na kolenním kloubu není přítomen otok a pacient je schopen plné extenze a 90 flexe kolene (Brotzman, 1996). Po odstranění stehů se začíná s mobilizací čéšky a je vhodné pečovat o jizvu (měkké techniky). Patela by měla být volná všemi směry, není-li tomu tak, uchopíme ji mezi palce a ukazováky. Klouzavými pohyby zkoušíme rozsah pately do všech směrů (proximálně, distálně, laterálně, mediálně, 42

43 cirkumdukcí ). Při pohybech je nutno si všímat zda patela drhne. Směrem, kterým se nám zdá být pohyb omezen, patelu vedeme do předpětí a následného dopružení, při kterém je slyšet fenomén lupnutí a značná úleva pacienta. Pokud by byla tato mobilizace neúčinná, lze provést manipulaci pately a to tak, že ji uchopíme do mističky, která je tvořená z dlaně, kdy kořen dlaně se opírá o kraniální část pately. Patelu posuneme kaudálně do přepětí a potom provedeme lehký náraz opět kaudálním směrem. Pokud by i po této manipulaci byla patela nadále omezená v pohybu, můžeme předpokládat, že došlo ke srůstům pately. V takovém případě můžeme při manipulaci i mobilizaci pately použít větší sílu, protože špatná pohyblivost pately poté brání pohybu v kolenním kloubu (Lewit, 2003). Pacient dochází na rehabilitaci, kde pokračuje ve cvičení. Vhodné je začít se cvičením hlezenního kloubu a přidat i cévní gymnastiku, při kterém se zlepší celková trofika dolní končetiny a žilní návrat, který napomáhá vstřebávání případných otoků. Přiklad cviku cévní gymnastiky: pacient leží na zádech na okraji lůžka, operovanou dolní končetinu flektuje v kyčelním kloubu. V této poloze začne flektovat a extendovat hlezenní kloub, každý pohyb asi 30x nebo do únavy. Pak spustí dolní končetinu dolů, pod úroveň podložky, na dobu asi sekund a poté se znovu vrací do zvýšené polohy. Cvičení opakuje x. Při elevaci dolní končetiny, jak v nulovém postavení, tak při 45 rotacích klademe odpor proximálně od kolene. Při sedu s dolníma končetinami spuštěnýma ze stolu již provádí pacient extenzi bez pomoci a s výdrží. Jakýkoliv odpor nebo závaží v oblasti kotníku se v tomto období rehabilitace ještě nedoporučuje. Po operaci se začíná s aktivací hamstringů a m. quadriceps femoris. Nejvhodnější pro tuto aktivaci je použití nestabilních ploch. Ze začátku necháme pacienta na úseči stát čelem k žebřinám (lepší pocit bezpečí). Stoj by měl být vzpřímený se semiflexí kolenního kloubu, pacient je na úseči vždy bez obuvi nebo ponožek, pro lepší propriocepci. Zvládáli statický stoj, můžeme přidat postrky v různých směrech. Na konci čtvrtého týdne by měla kolenní flexe dosahovat 120. Ztěžuje se pro pacienta cvičení na nestabilních plochách, kdy využíváme nakročení z jedné plochy na druhou (ve vzdálenosti cca 50cm). Stoj na obou plošinách, bez zrakové 43

44 kontroly měníme polohy paží upažit, vzpažit, předpažit. Lze zapojit do rehabilitačního programu i plavání, ale jen kraul a znak, při kterých je kolenní kloub chráněn od nevhodných pohybů. 2 měsíce od operace je kolenní kloub nejzranitelnější, protože pacient nabývá pocitu zvýšené stability kolene, což mu zvyšuje sebevědomí a svádí ho ke zvyšování zátěže při cvičení a menši opatrnosti. Je proto třeba na různá rizika pacienta upozornit. Vhodné cviky pro toto období je: cílené posilování m. vastus medialis a letaralis: pacient leží na zádech, extenduje dolní končetinu, provede dorzální flexi hlezna, proti našemu odporu, který klademe těsně pod koleno, abdukuje dolní končetinu, při pohybu se snaží tlačit kolenní kloub do podložky a neprovádět rotace v hlezenním kloubu. Až se dolní končetina dostane mimo lehátko, povolí extenzi a flektuje v kolenním kloubu. Při návratu zpět do extenze v kolenním kloubu opět dáváme pacientovi odpor. Poslední částí cviku je addukce dolní končetiny, opět proti odporu a s pacientovým tlakem kolenního kloubu do podložky. Pro získání vytrvalosti i síly dolní končetiny se zařazuje jízda na rotopedu, nejdříve bez zátěže, postupně zátěž přidáváme. Pacient stojí zády ke zdi, dřep do 90 flexe v kolenním kloubu. Je důležité aby pacient po celou dobu cviku měl záda v kontaktu se stěnou. Pacient sedí na židli, popliteální jamky v přední hraně židle, chodidla má zapřená (stěna, nábytek), bez pomocí horních končetin se zvedá do extenze. Vhodné je cvičit výpady. Z vytrvalostních cviků je vhodné zejména skákat přes švihadlo (snožmo, později možno i střídavě) test dostatečného docvičení kolene skákání přes švihadlo jen na operované dolní končetině 2 minuty, běh pozpátku, běh do schodů (cca 100 schodů ). Již lze pacientovi doporučit běh ( na rovném terénu), běh na lyžích, i nadále zůstáváme u plavání a cyklistiky. Úpolové sporty jsou nevhodné. Půl roku po operaci pacient již může 100% zatěžovat operovanou dolní končetinu kolenní kloub tak lze považovat za doléčený. V rehabilitaci se zaměříme zejména na stereotyp chůze, případné nedostatky korigujeme, cvičení zaměříme na vytrvalostní a koordinační cviky. Nepřestáváme však s pacientem 44

45 cvičit cviky z předchozího období. Během jednoho roku po operaci by měl pacient při sportovní činnosti používat funkční ortézu Taping Taping je metoda, která využívá speciálních látkových materiálů lepených přímo na kůži nebo podkládaných speciálními materiály, při které dochází k fixaci kloubů. Taping je vhodné použít po úrazu, jako prostředek ke zpevnění daného kloubu. Jeho výhodou, oproti jiným typům bandáží a ortéz, je velice tenká vrstva pásky, jež minimálně omezuje pohyb a nebrání použití obuvi, rukavic nebo oděvu. Přitom dobře přiložený tape poskytuje pevnou oporu v potřebném směru a přitom minimálně omezuje krevní oběh a ostatní pohyb. Tím, že taping zpevňuje jednotlivé tělesné partie navozuje také i pocit větší jistoty a částečně zbavuje obav z dalšího možného poškození. Tím zlepšuje také pohybovou koordinaci a zvyšování chybných náhodných pohybů. Zmírňuje pocit únavové zátěže a odlehčuje míru zatížení končetiny. Dle Pilného (2007) se k tapingu používají tyto materiály: - pevné pásky jsou v tahu pevné a při namočení se nepovolí. Upevněny jsou nealergickými lepidly. - elastické pásky pásky s tuhou elasticitou a velkou přilnavostí. Dají se kombinovat s pevnou páskou. - lepidla použití správného lepidla sníží riziko poškození kůže při sundání tapu. Podkladový materiál používá se na místech, kde je poškozena kůže nebo místa s exponovanou zátěží. Většinou jsou to molitanové podklady. Při parciální nebo totální ruptuře vazu nahrazuje tape funkci kloubních stabilizátorů. Aplikace tapu - aby ošetření tapovací páskou bylo účinné a splnilo svůj účel, je důležité zabezpečit dokonalý kontakt mezi kůží a tapovacím materiálem. Z těchto důvodů musí být partie, kterou potřebujeme ošetřit dokonale očištěna. Před aplikací musí být pokožka dokonale suchá, protože vlhkost pokožky by způsobila nabobtnání povrchové vrstvy. Holení ochlupených tělesných partií provádíme buďto nasucho nebo namokro, ale kůži dokonale osušíme 45

46 (/ Při nalepování tapu musí být klouby v neutrálním postavení a relaxované svalstvo (Pilný, 2007). Rozdělení tapingu dle Pilného (2007): 1. tape preventivní doba aplikace aplikuje se jen na dobu během zátěže (trénink, závod) 2. tape léčebný doba aplikace dle potřeby a stavu tapu se mění 1x týdně Obr.9 Tape kolene, communities/ 004/005/958/872/ images/ jpg Aplikace tapu pro zpevnění zkřížených vazů (obr.9) tape se aplikuje při semiflexi kolene. Vymezení tapu je zhruba v polovině stehna a bérce. Tape se lepí ve 3 4 vrstvách, kdy každá další vrstva překrývá tu předchozí o 1/3 své tloušťky. Začíná se na vnitřní straně bérce směrem kaudálním se obtáčí kolem kolene, pod čéškou na zevní stranu stehna. Zrcadlově pokračujeme ze strany zevní (Pilný, 2007). Při tapu kolenního kloubu nesmí žádná z pásek přecházet přímo přes čéšku, aby nedocházelo k omezení jejího pohybu. 46

47 7. Zdravotní tělesná výchova po rekonstrukci předního zkříženého vazu Pokud pacient úspěšně absolvoval rehabilitaci na odborném pracovišti, je v jeho zájmu i nadále pokračovat v započatém cvičení. Nejvíce možností mu nabízí zdravotní tělesná výchova, kde si svůj kolenní kloub bude nadále udržovat v kondici a zlepší si i svoje sebevědomí, protože při cvičení i různých hrách začne svému kolennímu kloubu plně důvěřovat. V tomto období může již pacient bez omezení sportovat. Vhodná je zejména jízda na kole, plavaní, běh, společenský tanec, bruslení. Ve zdravotní tělesné výchově se zaměříme na dolní končetiny, na jejich protahování, posilování, balanční cvičení. Cvičení by mělo co nejvíce obsahovat posílení m. quadriceps femoris, hamstrigů a balanční cvičení na oblast kolenního kloubu. Pro cvičení je dobré používat různé pomůcky (terraband, velké míče, overbally balanční plochy) (obr.10) Obr.10 Velké míče a nestabilní plocha, products/ /thumb.jpg, /dbimage/ /gym_ball.jpg 47