MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Marie Kuciánová Evidence Based Nursing - znalosti, postoje a zkušenosti sester pracujících na JIP Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Soňa Vasmanská Brno 2016

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Soni Vasmanské a všechny prameny, z nichž jsem čerpala, včetně elektronických odkazů, jsem uvedla v seznamu literatury. Brno, duben 2016 podpis:

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Soni Vasmanské za cenné rady a připomínky při zpracování mé diplomové práce. Dále chci poděkovat také všem respondentům za spolupráci při sběru údajů a své rodině za podporu při studiu. Brno, duben 2016 podpis:

4 OBSAH ÚVOD EVIDENCE BASED NURSING EVIDENCE BASED DEFINICE/ POJMY HISTORIE EVIDECE BASED MEDICINE/NURSING PŘÍNOS EVIDENCE BASED NURSING PROCES A FÁZE EVIDENCE BASED PRAXE EBN A INFORMAČNÍ GRAMOTNOST SESTER NEJVÝZNAMĚJŠÍ DATABÁZE IMPLEMENTACE EBP DO OŠETŘOVATELSKÉ PRAXE JAZYKOVÁ VYBAVENOST SESTER CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA ŠETŘENÍ A ORGANIZACE PRŮZKUMU ZDŮVODNĚNÍ A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉ METODY PILOTNÍ PRŮZKUM DISTRIBUCE DOTAZNÍKU METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ HYPOTÉZ VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU ANALÝZA A INTERPRETACE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ A OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ A DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR ANOTACE

5 SEZNAM POUŹITÉ LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD V diplomové práci jsem se rozhodla věnovat problematice Evidence Based Nursing. Evidence Based Nursing (zkratka EBN), do českého jazyka přeložené jako ošetřovatelství založené na důkazech, znamená vědomé použití nejlepšího současného vědeckého důkazu v péči o pacienty. 1 Problematika Evidence Based Nursing je v dnešní době velmi aktuální, téma Evidence Based Nursing je přednášeno na zdravotnických školách a univerzitách a také je kladen větší důraz na implementaci ošetřovatelství založeného na důkazech do ošetřovatelské profese. Ve své práci i na praxích v rámci studia ale bohužel stále vidím, jak propastný je rozdíl mezi teorií a praxí. Doufám, že se tato situace časem změní, a že pacientům bude poskytována ošetřovatelská péče na nejvyšší možné úrovni, zohledňující nejnovější poznatky v ošetřovatelství. Dle mého názoru je důležité, aby sestra vykonávala ošetřovatelskou péči, která je obhajitelná, a to, jak z ekonomického, právního, tak i etického hlediska. To všechno Evidence Based Nursing nabízí. Sestra poskytuje pacientovi ošetřovatelskou péči, která zohledňuje nejnovější důkazy, klinickou zkušenost i přání a potřeby pacienta. V diplomové práci jsem se zaměřila na sestry pracující na jednotkách intenzivní péče. Jsem přesvědčená, že právě v intenzivní péči se ošetřovatelská péče velmi rychle vyvíjí a postupuje kupředu, v praxi se aplikují nové postupy, nové materiály a pomůcky. Často jsou na odděleních intenzivní péče hospitalizování pacienti ve vážném stavu s četnými komplikacemi vyžadující komplexní, multidisciplinární přístup. Když u pacienta nepřináší požadovanou terapeutickou odpověď standartní léčba, používají se nové či různé alternativní léčebné postupy. Jako v jiných klinických oborech, tak zvláště pak od sestry pracující v intenzivní péči, je požadováno celoživotní vzdělávání, osvojování si nových postupů a nových dovedností. Cílem práce je zmapovat úroveň vědomostí, postoje a také zkušenosti sester pracujících na JIP s Evidence Based Nursing. Vědí ale sestry co znamená pojem Evidence Based Nursing? Znají základní principy Evidence Based Nursing? Dokáží uvést některé databáze zveřejňující výsledky výzkumů v ošetřovatelství? Zkoušely již 1 FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s

7 někdy v databázích hledat a výsledky použít v praxi? Jaký sestry zaujímají postoj k výzkumu a Evidence Based praxi? Co vidí jako největší překážku v poskytování Evidence Based praxe? Tyto otázky a mnohé další mě vedly k volbě názvu práce diplomové práce: Evidence Based Nursing - znalosti, postoje a zkušenosti sester pracujících na JIP. Diplomová práce je strukturována do dvou částí, teoretické a empirické. V teoretické části se zabývám historií Evidence Based Nursing, popisuji proces a fáze Evidence Based Praxe, dále se věnuji informační gramotnosti a jazykové vybavenosti sester, a také implementaci Evidence Based Praxe do ošetřovatelské profese. V empirické části jsem zkoumala pomocí online dotazníku znalosti, postoje a zkušenosti sester pracujících na jednotkách intenzivní péče v několika nemocnicích v České republice. 7

8 1 EVIDENCE BASED NURSING S Evidence Based Nursing (dále jen ENB) se setkávají sestry na celém světě. Ptají se: Co pojem Evidence Based Nursing znamená? Jak použít Evidence Based praxi v ošetřovatelské profesi? Jaké benefity poskytování Evidence Based praxe přináší? 2 V současnosti v ošetřovatelské teorii i praxi, a to jak celosvětově, tak i v rámci České republiky, neustále probíhá proces vedoucí ke zkvalitňování ošetřovatelské péče. Jedním z prvků vedoucím ke zkvalitnění ošetřovatelské péče je zavádění ošetřovatelství založeného na důkazech do klinické praxe. EBN - ošetřovatelství založené na důkazech, znamená vědomé použití nejlepšího současného vědeckého důkazu v péči o pacienty. 3 Sestry chtějí často znát nástroje a služby, které by jim pomohly zlepšit jejich znalosti, schopnosti a ošetřovatelské dovednosti. Evidence Based sestrám nabízí možnost, jak profesně růst a stát se opravdovými profesionály. Existuje celá řada publikací a zdrojů zabývajících se Evidence Based praxí, kde mohou sestry nalézt řadu odpovědí na své otázky. 4 Publikace jsou především v anglickém jazyce, české literatury věnující se Evidence Based Nursing není mnoho. Ráda bych se zmínila o publikaci Ošetřovatelství založené na důkazech, kde mohou české sestry najít základní informace o tématu Evidence Based Nursing. Problematika Evidence Based Nursing je v knize jasně, stručně, přehledně a srozumitelně zpracovaná EVIDENCE BASED DEFINICE/ POJMY Evidence Based Nursing (EBN), ošetřovatelství založené na důkazech, nemá jednotnou definici, často v definici nalézáme tři komponenty. Jedná se o základní principy Evidence Based, a to jsou, nejlepší vědecký důkaz, klinická zkušenost 3 Srov. FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s Srov. ALBA DICENSO et al. Evidence-based nursing: a guide to clinical practice, s Srov. JAROŠOVÁ, Darja a Renáta ZELENÍKOVÁ, Ošetřovatelství založené na důkazech, s. 7. 8

9 a pacientovy preference. Evidence Based Nursing může být definováno například jako vědomé zřetelné a soudné použití nejlepších dostupných vědeckých důkazů v péči o pacienty. Pojem Evidence Based Nursing je také popisován jako efektivní využívání informací podložených důkazy při rozhodování sestry v průběhu ošetřovatelského procesu. 6 Další z definic je dělat správné věci, správným způsobem u správného pacienta ve správný čas. 7 Evidence Based Nursing se v průběhu 20. století vyvíjelo společně s Evidence Based Medicine (zkratka EBM), což v překladu znamená medicína založená na důkazech. 8 Pojem Evidence Based Medicine můžeme definovat jako zdokonalení tradičních dovedností lékařů v diagnostice, léčbě, prevenci a přidružených oblastech prostřednictvím systematického formulování důležitých a zodpověditelných otázek a využití matematických odhadů pravděpodobnosti a rizika. 9 Evidence Based Practice (zkratka EBP), praxe založená na důkazech, znamená využívání nejlepších vědeckých důkazů v klinické praxi. Evidence Based Practice je nadřazeným pojmem pro EBN a EBM. Zohledňuje klinickou zkušenost a také pacientovy preference a hodnoty. Přístup v EBP je rozdílný od zažitého biomedicínského modelu. Pacient je brán jako holistická bytost se svými potřebami, přestává být příjemcem péče, ale stává se aktivní součástí celého ošetřovatelského procesu. 10 Všechny tři prvky jsou stejně významné, jejich vzájemnou provázanost zobrazuje následující schéma (viz. obrázek č. 1, str. 10) Srov. FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s Srov. BARKER, Janet. Evidence-based practice for nurses, s Srov. FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu, s Srov. FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s Srov. HOUSER J., Evidence-based practice, s

10 Obr. č. 1 - Základní prvky Evidence Based Praxe 12 Klinické využití EBP není pouze uplatnění výsledků výzkumu do praxe, celá EBP zviditelňuje výsledky výzkumu a sjednocuje nejlepší možný důkaz pro poskytování kvalitní individualizované péče o pacienta. Sestra využívá svých zkušeností z praxe, na jejichž podkladě aplikuje nalezené důkazy na různé situace klinické praxe. Implementace (začlenění) Evidence Based praxe do ošetřovatelské profese s sebou nese množství překážek. Můžou to být například nedostatečné znalosti o EBP, nesprávné porozumění a negativní postoj k výzkumu a EBP. Dále může činit překážku v poskytování EBP konzervativní přístup a vyzdvihování úspěchů tradiční ošetřovatelské péče, nedostupnost kvalitních odborných ošetřovatelských publikací, časopisů a databází sestrám, organizační potíže pracoviště, časová prodleva od zveřejnění výsledků výzkumů a přenesení výsledků do praxe. Nejvýznamnější překážkou jsou však znalosti a dovednosti sestry, zejména to, jak sestra chápe EBP a jak důkazy může co nejlépe využít ve své ošetřovatelské praxi. 13 Při poskytování Evidence Based praxe sestra uplatňuje kritické myšlení, hodnotí vědecké publikace a další zdroje informací. Po vyhodnocení informací provede klinické rozhodnutí a uplatní jej v péči o pacienta. Jako při veškeré ošetřovatelské péči jsou pacientovi preference a potřeby základem při rozhodování o ošetřovatelské péči a také základem Evidence Based Praxe Cochrane Community. [online] [cit ]. Dostupné z www: 13 JAROŠOVÁ, D., Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství. Výukový portál LF UP Olomouc [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: < ISSN Srov. BROWN M. JANET, SCHMIDT A. NOLA, Evidence Based Practice for Nurses, s

11 Dalším pojmem objevujícím se v literatuře a souvisejícím s EBN je Evidence Based Healthcare, do češtiny přeložené jako zdravotnická péče založená na důkazech. Jedná se taktéž o svědomité používání nejlepších dostupných důkazů při rozhodování o poskytování zdravotnické péče pacientovi či poskytování zdravotnických služeb. 15 Definice Evidence Based - Nursing/ Medicine/ Practice/ Healthcare jsou si velmi podobné, v definici jsou téměř vždy obsaženy základní tři principy Evidence Based. V 90tých letech došlo k vzniku Evidence Based i v dalších nelékařských oborech, například v porodní asistenci (Evidence Based Midwifery), ve fyzioterapii (Evidence Based Fyziotherapy) či v ergoterapii (Evidence Based Occupational therapy). Mimo zdravotnictví pak například Evidence Based v knihovnických službách či Evidence Based v právu HISTORIE EVIDECE BASED MEDICINE/NURSING Myšlenka praxe založené na důkazech se objevuje již v dávných letech. Dalo by se říct, že první případ jednoduché kontrolované studie nalézáme již v bibli, v knize Danielově, kdy Daniel odmítal jíst jídlo přidělené od Krále. 17 Daniel požádal komorníka, kterého Danielovi, Chananiášovi, Mišaelovi a Azariášovi přidělil vrchní dvořan: Zkus to prosím s námi na deset dní. Ať nám dávají k jídlu jen zeleninu a k pití jen vodu. Potom porovnáš, jak vypadáme my a jak mladíci, kteří jedí z královského stolu, a ráčíš s námi naložit podle toho, co uvidíš. Komorník jim vyhověl a na deset dní to s nimi zkusil. Po deseti dnech vypadali zdravěji a silněji než mladíci, kteří jedli z královského stolu. Komorník odnášel jejich vybrané pokrmy i víno, které měli pít, a nosil jim vodu a zeleninu Cochrane Community. [online] [cit ]. Dostupné z www: 16 Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s CLARIDGE, J., World Journal of Surgery, History and Development of Evidence-based Medicine. [online] [cit ]. Dostupné z www: 18 Bible překlad 21. století. [online] cit. [ ]. Dostupné z www: 11

12 Dalším příkladem jednoduché komparativní studie je studie z druhé poloviny 18. století, během níž byl zkoumán vliv stravy u námořníků trpících kurdějemi. Námořníci byli rozděleni do skupin, každá skupina dostávala stravu s rozdílnou složkou, jejíž efekt byl zkoumán. Na základě studie byl zjištěn pozitivní vliv stravy zahrnující citrusy na onemocnění kurdějemi. Jako první vědecká studie je však považována statistická analýza k hodnocení lékařské léčby pouštěním žilou provedená francouzem Pierrem Ch. A. Louisem. Léčba pouštěním žilou byla známá již od starého Egypta. Teprve v 19. století Pier Charles-Alexandre Luis na základě retrospektivní analýzy mnoha případů došel k závěru, že léčba pouštěním žilou nemá žádný terapeutický prvek. Zajímavý výzkum byl prováděn na konci 19. století chirurgem Ermestem Amory Codmanem, který vynalezl jednoduchý systém. U každého operovaného pacienta si na kartičku popsal předoperační a pooperační péči, po roce byl znovu pacient vyšetřen a vyhodnoceny výsledky léčby. 19 Samotný vznik Evidence Based je však datován až do 20. století, termín Evidence Based Medicine pochází z univerzity McMaster nacházející se v kanadském Hamiltonu. V oboru ošetřovatelství je výzkum prováděn od roku 1920, kdy byly publikovány první studie týkající se ošetřovatelské praxe, v časopise American Journal of Nursing. V polovině sedmdesátých let v USA sestry ve vedoucích pozicích realizovaly klinický výzkum, na jehož základě vyvozovaly, jaké výzkumné metody jsou při výzkumu efektivní. Postupně začal vzrůstat zájem o podporu výzkumu i u řadových sester. Dalším významným počinem byl projekt, v rámci něhož byly systematizovány jednotlivé výzkumy do tematických celků, jednalo se například o předoperační péči, prevenci dekubitů nebo management drenáže močového systému. Studie byly podrobeny kritickému zhodnocení, vznikly Evidence Based guidelines, které byly představeny sestrám na odděleních. Tento projekt stimuloval zájem o výzkum napříč celými Spojenými státy. Ve stejné době se obdobný proces děl v mnoha dalších státech. V 80tých a 90tých letech byla snaha o zřízení samostatného odvětví výzkumu v ošetřovatelství. Stejný proces probíhal také v medicíně. V Anglii v roce 1992 na Oxfordské univerzitě vzniklo Cochrane Collaboration shromažďující výsledky výzkumů pro lékaře. Na Mc Master v Kanadě se začala vyučovat Evidence Based praxe 19 CLARIDGE, J., World Journal of Surgery, History and Development of Evidence-based Medicine.[online] [cit ]. Dostupné z www: 12

13 pro lékaře a Evidence Based praxe se rozšířila z medicíny i do ošetřovatelství. V devadesátých letech bylo prováděno stále více výzkumů. Evidence Based praxe se rozšířila i do dalších oborů (např. EBP v porodnictví či fyzioterapii) a vlády USA, Kanady, Anglie a mnoha dalších zemí začaly prosazovat propojení výzkumu s praxí. Nyní je výzkum prováděn v mnoha zemích po celém světě a jeho výsledky jsou publikovány v různých výzkumných časopisech v mnoha jazycích. Často je výzkum financován vládou a v řadě zemí je možné studovat doktorské studium v oboru ošetřovatelství. V dnešní době máme dostupné Evidence Based guidelines ve vysoké kvalitě. Nejnovější výzkumy se nyní zabývají tím, jak implementovat Evidence Based změny do klinické praxe tak, aby přispěly ke změně rutiny a přinesly pacientovi co nejlepší výsledek. 20 V českém ošetřovatelství byly dlouhá léta rozhodovací kompetence pouze na lékařích, sestry vykonávaly zejména závislé činnosti. Po roce 1990 byla zavedena do ošetřovatelství metoda ošetřovatelského procesu, sestry získaly více autonomie a rozhodovacích kompetencí. Sestry jsou během studia připravovány k práci v ošetřovatelském týmu a individualizované péči zohledňující nejnovější výzkumy. V nemocnicích mají k dispozici řadu ošetřovatelských standardů. Snahou v českém ošetřovatelství je také implementovat praxi založenou na důkazech do ošetřovatelské profese PŘÍNOS EVIDENCE BASED NURSING Evidence Based Nursing přináší řadu benefitů pro pacienta, všeobecnou sestru i společnost. Výhodou je také lepší organizace zdravotní péče. Pacient obvykle dobře přijme doporučení od zdravotníka, kterého vnímá jako opravdového profesionála, který ví, co dělá a je pravým odborníkem na svém místě. V ideálním světě by sestra měla číst veškeré publikované výzkumy ve svém oboru. Realitou je, že například v chirurgii vychází celosvětově asi tisíc relevantních výzkumů ročně. Takové množství informací není možné dost dobře pojmout. EBP 20 Srov. BRAHN, S., Evidence-Based Nusing: The Research-Practice Connection. Burlington, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

14 umožňuje sestrám efektivnější způsob, jak udržet krok s nejnovějším výzkumem bez přehlcení informacemi. Praxe založená na důkazech také sestře nabízí efektivní způsob komunikace s pacientem a ošetřovatelským týmem o důvodech při rozhodování, o péči a plánování péče. V rámci Evidence Based praxe sestra vystupuje jako profesionál poskytující ošetřovatelskou péči na základě faktů a důkazů. Takto poskytovaná ošetřovatelská péče je také právně obhajitelná. 22 V současné době ve zdravotnictví dochází k vzrůstu nákladů na péči a je potřeba si umět náklady také zdůvodnit. Praxe založená na důkazech je způsobem, jak poskytovanou péči zdůvodnit i z ekonomického hlediska. 23 Evidence Based Nursing má však také své kritiky. Negativní kritika, ale většinou pramení z neporozumění účelu a celého procesu Evidence Based praxe. Nejčastěji je kritizováno, že při poskytování praxe založené na důkazech je pacient jako individuum přehlížen a praxe založená na důkazech je poskytována paušálně podle kuchařky Evidence Based praxe, obsahující různé návody a postupy při poskytování péče. K dalším argumentům patří, že ve snaze ušetřit náklady za péči bude pacient poškozen. Také je zmiňováno, že Evidence Based praxe nemůže být dostatečně přínosná, jelikož je příliš nepraktická a pracná v běžné klinické praxi, a také, že vytváří nedorozumění v komunikaci při poskytování péče v ošetřovatelském procesu. Dále je kritizováno, že zatím nemáme vytvořené žádné standardy kvality pro provádění výzkumu v ošetřovatelství, je zmiňován nedostatek důvěry ve schopnosti sestry při provádění výzkumu. Sestry mají mnohdy nedostatek možností k vyhledávání výzkumů a implementaci nákladných změn do praxe. V neposlední řadě je kritizováno, že Evidence Based Nursing má příliš úzkou koncepci a přehlíží důležité informace týkající se zdravotnické péče. 24 Existuje však nějaká jiná možnost, jak poskytovat ošetřovatelskou péči? Můžeme přemýšlet, jak se například sestry rozhodovaly při poskytování ošetřovatelské péče ještě relativně nedávno před vznikem Evidence Based praxe. Sestry dříve prováděly ošetřovatelské úkony tak, jak je byly vždycky naučené provádět, nebo jak se to učily během studií nebo podle zvyklostí na daném pracovišti. Nicméně časy se změnily 22 Srov. EDITORS MARY COURTNEY, Helen McCutcheon. Using evidence to guide nursing practice. s Srov. FRIEDLOVÁ, K., Evidence Based Nursing. Sociální služby, s Srov. Best practices: evidence-based nursing procedures, s

15 a sestry, když narazily na nějaký neobvyklý či náročný problém, pociťovaly deficit znalostí. Co v takovém případě dělat? V dnešní době mnoho zdravotníků může vést svou praxi tak, že se v neobvyklých případech poradí se starší zkušenější kolegyní či s kolegou. Průběžně se vzdělávají studiem učebnic, skript a odborných časopisů, navštěvují odborné konference či jiné vzdělávací fóra, kde se dozvídají novinky ve zdravotnictví. Tato metoda má své výhody i nevýhody. V případě, kdy rozhodnutí musí být provedeno velmi rychle, může být názor starší, zkušenější kolegyně rychlým a snadným zdrojem informací. Avšak starší zkušenější kolegyně nemusí znát nejnovější poznatky a učebnice, skripta či různé manuály mohou být již zastaralé. 25 Evidence Based praxe v ošetřovatelství staví na výsledcích podložených výzkumem. Například se sestry ve škole učí, že polohování pacientů každé dvě hodiny je prevencí vzniků dekubitů. Avšak v praxi zjistíte, že samotné polohování k zabránění vzniku dekubitů nestačí. Po přečtení výzkumů zabývajících se touto problematikou zjistíte, že také nutriční status a řada dalších faktorů má velký význam v prevenci vzniku dekubitů. A například významnou intervencí v prevenci vzniku dekubitů kromě polohování je i zvýšení příjmu proteinů u pacienta. Poskytování praxe založené na důkazech přináší řadu benefitů pro poskytovatele péče, multidisciplinární tým, sestru i samotného pacienta. Sestře umožňuje poskytovat péči podloženou důkazy zdůvodnitelnou z ekonomického, právního, etického i odborného hlediska, pacientovi a rodinám vědomí, že je o pacienta pečováno na nejvyšší možné úrovni PROCES A FÁZE EVIDENCE BASED PRAXE Důkaz je významnou součástí mnoha oborů, nevyjímaje ošetřovatelství. Svědčí o tom mnoho zdravotnických škol, které do svých studijních plánů zakomponovaly právě EBP. Proces praxe založené na důkazech se skládá z pěti až šesti kroků. Krok 0. Kritický postoj sester k vlastní praxi; Krok 1. Formulace specifické klinické otázky dle PICO(T) formátu - potřeby 25 Srov. EDITORS MARY COURTNEY, Helen McCutcheon. Using evidence to guide nursing practice, s Srov. Best practices: evidence-based nursing procedures, s

16 z praxe jsou převedeny do strukturovaných otázek; 2. Nalezení nejlepšího dostupného důkazu k dané problematice- otázky jsou použity jako základ pro vyhledávání literatury s cílem identifikovat relevantní externí důkazy z výzkumu; 3. Kritické posouzení důkazu (validita, klinická významnost, použitelnost); 4. Aplikace důkazu do klinické praxe - nejlepší důkaz je zařazen do klinické praxe; 5. Zhodnocení výsledku implementace důkazů - důkazy jsou zhodnoceny například při sebereflexi či auditu. 27 V následující kapitole jsou popsány jednotlivé kroky procesu EBP (některé kroky se skládají z několika dílčích kroků) a jsou zde uvedeny i praktické příklady KRITICKÝ POSTOJ K PRAXI Před zahájením dobře známých kroků Evidence Based praxe je důležité zaujmout kritický postoj k praxi. Bez kritického postoje k výzkumu a Evidence Based praxi individuální ani společné úsilí o změnu nemá šanci na úspěch. Kultura podporující Evidence Based praxi podporuje také kritický postoj k praxi, neboť ten je součástí filozofie EBP a měl by být také součástí kultury v dané instituci. 28 Klíčové prvky EBP kultury jsou: - kritický postoj k praxi, kdy jsou všichni zdravotníci vyzýváni ke kritickému zhodnocení své současné praxe; - filozofie, poslání, klinický systém růstu na základě Evidence Based praxe; - skupina mentorů EBP, kteří mají hluboké znalosti a dovednosti EBP; - infrastruktura poskytující nástroje pro rozvoj EBP (například počítače pro vyhledávání v databázích, přístup ke klíčovým databázím); - administrativní podpora a vedení; 27 SHAW-KOKOT., J. Health sciences library: Using Evidence Based Nursing in Practice [online]. [cit ]. Dostupný z WWW: 28 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s

17 - pravidelné uznávání jednotlivců a institucí, které důsledně uplatňují Evidence Based praxi. 29 V rámci kritického postoje k praxi je důležité naučit sestry uvědomovat si a akceptovat nejistoty a nejasnosti vyskytující se během poskytování ošetřovatelské péče. Kritické myšlení a posuzování vlastní praxe směřuje k tomu, že se sestra táže a na základě důkazu provádí vlastní intervence. Nejčastějšími otázkami jsou otázky typu Proč a Jak. Otázky se mohou týkat mnoha oblastí. Sestra se může tázat například následujícím způsobem: Proč poskytujeme ošetřovatelskou péči pacientovi daným způsobem? Jak nejlépe zabránit vzniku ventilátorové pneumonii u pacientů na umělé plicní ventilaci? Jak předejít vzniku zmatenosti u starších pacientů v průběhu hospitalizace? Vytvoření kritického postoje k praxi a položení si otázek zpochybňujících současnou praxi je nejtěžším krokem z celého procesu. Zaujetí kritického postoje však usnadní další kroky Evidence Based praxe FORMULACE KLINICKÉ OTÁZKY Obdobně jako výzkumný proces, začíná EBP položením si otázky z klinické praxe. Cílem EBP je nalezení existujícího výzkumu, jež sestře dopomůže během klinického rozhodování. Při formulaci klinické otázky postupujeme následovně. Zhodnotíme klinickou situaci Během péče o pacienta je možné formulovat velké množství otázek. Praxe založená na důkazech rozlišuje dva typy otázek - základní a specifickou otázku. 29 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

18 K nalezení odpovědi na základní otázku (background question) postačí informace ze sekundárních zdrojů (např. učebnic). Specifická otázka (foreground question) se zabývá benefity a riziky konkrétního ošetřovatelského postupu u konkrétního pacienta. Odpověď na tuto otázku vyžaduje rešerši publikovaných studií na dané téma. 31 Použijeme standardizovaný formát k formulaci klinické otázky Nejčastěji používaným standardizovaným formátem k sestavování klinické otázky je PICO(T). Všechny typy PICOT otázek spadají do jedné z kategorií: prevence, etiologie, diagnostika, léčba, nebo prognóza. Položka (P) znamená populaci/pacienta. Populace by měla být konkrétně specifikovaná, to umožňuje najít relevantnější důkazy přímo pro danou populaci. Sestra se ptá: Kdo je můj pacient (věk, pohlaví, zdravotní stav)? či Jaká je cílová populace (věkové rozmezí, zdraví/nemoc, rasa)? 32 Položka (I) v PICO(T) formátu znamená intervenci či oblast zájmu. Znázorňuje, co sestra plánuje udělat pro pacienta (specifické testy, terapie). Položka (C) vyjadřuje stav nebo srovnání zájmů. Sestra se ptá: Existuje ještě nějaká alternativa? Existuje jiný typ léčby vhodný pro pacienta? Položky (I) a (C) jsou sestrou zkoumány, zvažovány a porovnávány. Písmeno (O) značí outcome čili požadovaný výsledek a vyjadřuje, jakého výsledku chceme dosáhnout (zlepšení stavu s menším počtem příznaků, zlepšení stavu s žádnými příznaky či plné zdraví pacienta). Poslední položka (T) zobrazuje časový rámec, za který chceme daného výsledku dosáhnout. Sestra se ptá: Jaký je časový rámec, pro něž je klinická otázka sestavena? Položka (T) nemusí být v PICO(T) formátu vždy uvedena. 33 Příkladem dobře postavené PICOT otázky může být například: Má lepší vliv kognitivně-behaviorální terapie (experimentální intervence) ve srovnání s jógou (srovnávaná intervence) na léčbu úzkosti u teenagerů (populace) po šesti týdnech léčby (časový rámec)? Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s Lansing Community College Library [online], poslední aktualizace [cit ]. Dostupný z WWW: 33 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s Srov. Tamtéž, s

19 Dobře položená otázka v PICO(T) formátu umožní efektivní vyhledávání, které přináší ty nejlepší a relevantní informace a uspoří velmi mnoho času. Na rozdíl od nevhodně vytvořené otázky (např. Jaký je nejlepší typ intervence pro léčbu úzkosti u teenagerů?). Takto položená otázka by vedla k nalezení velkého množství výsledků zejména nepoužitelných abstraktů a irelevantních informací. 35 Zvolíme strategii vyhledávání Základním způsobem vyhledávání je vyhledání na základě zvolení klíčových slov z klinické otázky. Klíčová slova jsou podobná pojmům, jež můžeme nalézt v rejstříku knihy. V ošetřovatelských knihách pomocí rejstříku můžeme najít přesně tu informaci, kterou potřebujeme použitím klíčového slova. Rejstřík slov při hledání informací na internetu je obrovský. Například zadání slova communication (komunikace) do internetového vyhledavače Google.com nám vyhledá přes 260 milionů výsledků, což je nemožné přečíst a také zde nenajdeme specifické informace, které hledáme. Klíčová slova v našem daném případě mohou být: teenageři, léčba úzkosti, jóga, kognitivně-behaviorální terapie. 36 Hledáme-li v databázích majících řízené slovníky hesel, nemusíme zadáním těchto klíčových slov najít optimální výsledek. Klíčová slova je potřeba kombinovat těsněji s dalšími pojmy, například s pojmem prospektivní studie. Poté je vhodné zúžit hledání v databázích použitím názvu typu klinické otázky (např. ptáme-li se na intervenci či vliv na prognózu). Nalezneme vhodný typ důkazu, který vychází z typu dané klinické otázky Určení hierarchie důkazů či zvolení úrovně hledaného důkazu je velmi efektivní. Sestra by měla rozumět, jakým způsobem otázka nabádá k určitému typu důkazu, aby na ni mohla nalézt co nejlepší odpověď Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s Srov. PETER ELLIS. Evidence-based practice in nursing, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

20 1.4.3 KROK 2 - NALEZENÍ NEJLEPŠÍHO DOSTUPNÉHO DŮKAZU K PROBLEMATICE Dalším krokem procesu EBP je vyhledání nejlepšího dostupného důkazu k zodpovězení položené klinické otázky. Obecnou vědomostní bází jsou ve zdravotnictví odborné učebnice, obsahující tradiční informace o diagnostických a terapeutických postupech. V učebnicích jsou také nové vědomosti a výsledky výzkumu, avšak s ohledem na to, že sestavování knihy či učebnice může trvat několik let, než se daná informace dostane až ke čtenáři, může být již neaktuální. Nejlepším a nejkvalitnějším zdrojem k vyhledávání současného aktuálního důkazu k nalezení odpovědi na klinickou otázku jsou vědecké články nebo odborníky vypracované směrnice či doporučení. Každý měsíc je celosvětově vydáno několik tisíc zdravotnických časopisů, kde jsou publikovány shrnutí výsledků výzkumů. Je proto nemožné a neefektivní, aby sestra všechny informace prostudovala, a navíc u většiny z nich není prokázána trvalá vědecká hodnota. Vyhledávání požadovaných informací by mělo být cílené a rychlé, aby sestru příliš časově nezaneprázdňovalo. Proto byly zpracovány a sestaveny různé elektronické databáze obsahující abstrakty, plné texty různých publikací. Nejčastěji se jedná o odborné články, přehledy, doporučení, směrnice či texty akademických prací. 38 K rychlému a efektivnímu nalezení potřebných dat je nezbytná náležitá informovanost o vhodných databázích a jejich strategiích vyhledávání. Základem k nalezení požadované informace je správně sestavená klinická otázka na základě PICO(T) rámce. Části či slova klinické otázky se mohou stát klíčovými slovy pro vyhledávání v databázích. Zvolená klíčová slova z klinické otázky pouze usměrňují vyhledávání. Pro komplexní vyhledávání je potřeba klíčová slova správně kombinovat s řízeným slovníkem odborných pojmů. Veškeré studie, ale nejsou obsažené pouze v jedné databázi. Dobře konstruovaná PICO(T) otázka nám umožní zúžit množství vyhledávaných studií tak, abychom mohli nalézt nejkvalitnější studii s ohledem k položené klinické otázce. Pokud zvolíme správnou databázi, nalezneme velmi brzy nejvhodnější a nejkvalitnější výzkumy. 38 Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

21 Hlavním předpokladem zdařilého vyhledávání je znát druh důkazu, jež chceme najít na zvolenou klinickou otázku. 39 V řízeném slovníku hesel nalezneme kategorie nebo adresáře sestavené odborníky dle zaměření jednotlivých článků, což zpřesní a zrychlí vyhledávání za předpokladu, že publikovaný výzkum je podle něho tříděný. Smyslem usměrněného vyhledávání je dovést hledajícího co nejrychleji k nejlepšímu dostupnému důkazu. Cílovou skupinu, jež je určována kombinacemi, hledající vymezí dalšími limity jako např. jazyk, datum vydání, typ studie apod. Závěrečnou fází usměrňovaného zaměřeného vyhledávání je použití vylučujících kritérií vymezených před začátkem vyhledávání. Zvolená kritéria mají korespondovat s nalezenou studií, aby byla zahrnuta v nalezené odpovědi na zvolenou klinickou otázku. Všechny vyhledávací strategie jsou zaznamenány, abychom mohli hledání provést případně znova KROK 3 - KRITICKÉ POSOUZENÍ DŮKAZU Nalezli jsme aktuální informace, které mohou odpovědět na naši klinickou otázku. Dalším krokem je článek či abstrakt přečíst a vyhodnotit studii. Existuje několik způsobů, jak hodnotit nalezené důkazy. Na studiích je posuzována validita (platnost), reliabilita a aplikovatelnost. Platnost nebo pravdivost informací posoudíme pomocí metodiky výzkumu. V dnešní době vychází většina odborných příspěvků a výzkumů objevujících se v současných ošetřovatelských časopisech a v databázích ve formátu IMRAD. Zkratka pochází z ang. slov (Introduction - úvod, Methods - metody, Results - výsledky a Discussion - diskuze). V úvodu autor vymezuje téma, zdůvodňuje aktuálnost a potřebnost zabývat se danou problematikou a stanovuje si cíle a hypotézy. V části metody a pomůcky jsou popsány použité metody a postupy, definice a kritéria výzkumu, sběr dat a jejich validace a také statistické zpracování výzkumu. V části výsledků jsou uvedeny deskriptivní statistiky, výsledky daných postupů a výsledky statistické analýzy. V diskuzi jsou zhodnoceny dosažené výsledky, jsou diskutovány 39 Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s Srov. Tamtéž, s

22 a interpretovány v kontextu s odbornou literaturou a také jsou zde uvedeny omezení platnosti výsledku. 41 Metodika se zabývá problémem předpojatosti, a to jak vědomé, tak i nevědomé. Výzkumné metody, jako randomizace, zaslepení či další sledování pacientů nám pomůže zajistit, že výsledky studie nejsou příliš ovlivněny výzkumníky či pacienty. Kvalita výzkumu je tedy posuzována hlavně podle úrovně výzkumu v části metody. 42 Při posuzování validity si klademe otázky: Jsou výsledky studie stále platné? Jsou výsledky studie co nejblíže pravdě? Prováděli vědci studii pomocí nejlepší dostupné výzkumné metody? Například, v intervenčních studiích je důležité zjistit, zda byly subjekty výzkumu náhodně rozděleny nebo rozdělení proběhlo podle určitého klíče. Při ověřování reliability (spolehlivosti) se setra ptá: Jaké jsou výsledky výzkumu? Například v intervenčním výzkumu to zahrnuje, zda byla intervence účinná, jak velký byl léčebný efekt intervence a zda by zdravotníci mohli očekávat podobné výsledky v případě, že by byla intervence implementována do jejich vlastní klinické praxe. Třetím kritériem je aplikovatelnost do praxe. Budou mi výsledky výzkumu užitečné v péči o mé pacienty? Kriticky hodnotíme, zda jsou subjekty ve studii podobné pacientům, u nichž by byla tato péče aplikována, hodnotíme, zda jsou benefity větší než rizika léčby. Zvažujeme také, jestli je tato péče možná implementovat do praxe, jaké jsou pacientovy přání a zda má zájem o tuto léčbu. 43 V dalším typu hodnocení studií si sestra klade tři hlavní otázky: 1. Co bylo důvodem provedení studie, jaká hypotéza byla testována? V úvodu vědecké práce jsou uvedeny stručně a souhrnně souvislosti dané problematiky tj. pozadí prováděného výzkumu. Dále by měl následovat přehled publikované literatury týkající se dané problematiky. 41 Srov. HUŠÁK, Václav. Jak napsat publikaci?: Jak připravit prezentaci? s Evaluating the Validity of a Therapy Study. Introduction of Evidence Based practice. [online]. poslední aktualizace [cit ]. Dostupné z: 43 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s

23 2. Jaký typ studie byl při výzkumu použit? Následně rozlišujeme, zda se jedná o primární či sekundární studii. Primární studie jsou původní vědecké práce, uvádějí vlastní výzkumnou práci autora. Oproti tomu sekundární studie shrnují a vyvozují závěry z již uveřejněných primárních studií. Sekundárními studiemi jsou informace uvedené v knihách, v přehledných referátech (reviews) a v databázích. 44 EBN hierarchicky kategorizuje důkazy, respektive informační prameny, podle hodnoty přisuzované důkazu v EBN metodologii. Na vrcholu pyramidy stojí systematické přehledy a metaanalýzy (sekundární studie). Ty jsou z pohledu vyhledávání důkazů pokládány jako nejefektivnější zdroj informací, protože zahrnují výběr veškerých informačních zdrojů z nižších úrovní hierarchie důkazů. Primární studie se pak nalézají v nižších patrech pyramidy. Nejnižší hodnotu má in vitro výzkum (viz. obrázek č. 2). 45 Obr. č. 2 - Hierarchie důkazů v EBP Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s Srov. GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu, s Moje medicína.cz [online]. 2012, [cit ]. Dostupné z www: 23

24 3. Byl použitý design studie vhodný vzhledem k oblasti prováděného výzkumu? Můžeme si položit otázky typu: Byl proveden správný typ studie pro danou oblast výzkumu? JEDNOTLIVÉ TYPY STUDIÍ Primární studie jsou základem výzkumů zveřejňovaných v odborných časopisech. K primárním studiím řadíme experiment, randomizovaný kontrolovaný pokus, kohortovou studii, studii případů a kontrol, průřezovou studii a kazuistiku. 48 Experiment neboli pokus je způsob porovnávání měření určitého jevu, jež probíhá v účelově vytvořených kontrolovaných podmínkách. Dalším typem primárním studie je randomizovaný kontrolovaný pokus, jehož principem je rozdělení pacientů na dvě skupiny. Přičemž je pacientům, kteří jsou v první skupině, podáván testovaný lék. Pacientům z druhé skupiny je podáváno pouze placebo. Obě skupiny jsou v průběhu daného časového rámce pozorovány a hodnotí se předem určené faktory. Dále můžeme ještě rozlišovat randomizovanou dvojitě zaslepenou studii a kontrolovanou randomizovanou studii. Rozdíl spočívá v tom, že při randomizované dvojitě zaslepené studii ani lékaři a ani pacient neví, jaká skupina pacientů dostává testovaný lék, a jaká skupina dostává placebo. V randomizované kontrolované studii neví pouze pacient, jestli užívá placebo nebo účinný lék. Zaslepené studie jsou mnohem hodnotnější a validnější než studie nezaslepené. Randomizované klinické studie jsou pokládány za zlatý standard v lékařském výzkumu, ale tyto studie nejsou vhodné pro všechny typy klinických výzkumů. Nejčastěji jsou randomizované studie využívány ve výzkumech týkajících se intervencí, prevence či léčby onemocnění. 49 Kohortová (prospektivní) studie je druh primární studie, která se ale na rozdíl od randomizovaných studií zabývá zdravými osobami. Sledování probíhá nejčastěji dva roky i déle. Jednotlivé sledované skupiny zdravých jedinců jsou zvoleny na podkladě rozdílů v expozici určitému faktoru (např. expozici různým škodlivým vlivům, užívání 47 Srov. GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s

25 určitého léku apod.). Cílem je zjistit, u jakého počtu osob v každé skupině dojde ke vzniku určitého onemocnění nebo jiného sledovaného důsledku. 50 Kohortová studie je podobná studii případů a kontrol, ve které jsou zkoumány vnitřní a zevní příčiny nemocí. Pacienti s diagnostikovaným onemocněním jsou pozorováni společně s pacienty s jiným onemocněním nebo s pacienty zastupujícími běžnou populaci. Zpětným zkoumáním chorobopisů nebo anamnézy se zjišťují údaje, které můžou pomoci vysvětlit původ nemoci. 51 V průřezové studii je sledována dopředu definovaná populace. Studie zkoumá přítomnost nebo nepřítomnost expozice sledovanému rizikovému faktoru (pohlaví, krevní skupina) a výskytu nemoci ke stejnému časovému okamžiku, buď v minulosti či v přítomnosti. Studie zároveň přináší i informace o prevalenci onemocnění v populaci. Není však vhodná pro výzkum vzácných onemocnění nebo nemocí s krátkým průběhem. V průřezové studii je často složité odlišit příčinu od následku. 52 Kazuistika znamená popis konkrétního případu určitého onemocnění. Možné je sdružit více pacientů se stejným onemocněním do jedné skupiny a ověřovat tak výsledky léčby nebo nežádoucí účinky léčby. Výhodou kazuistik je, že zobrazují i informace, které by v klinické studii nebyly patrné. Také jsou srozumitelné, jak pro zdravotníky, tak i pro laiky. 53 Sekundární studie jsou souhrnem primárních studií, do této skupiny můžeme zařadit přehledy, oficiální doporučení, rozhodovací analýzy a ekonomické analýzy. Přehledy můžeme rozdělit dále na přehledy systematické, nesystematické a metaanalýzy. Nesystematické přehledy pouze sumarizují primární studie. Systematické přehledy sumarizují primární studie dle přísné, předem definované metodologie. Metaanalýzy v sobě sdružují číselné údaje z více studií. 54 Příkladem jsou systematické přehledy a mataanalýzy, které stojí na vrcholu hierarchie důkazů EBP. Systematické přehledy a metaanalýzy jsou tvořeny shrnutím závěrů většího počtu randomizovaných studií. Vychází z předpokladu, že se spojením více studií v jeden celek dojde ke zvýšení přesnosti statistického zpracování. Systematické přehledy 50 Srov. GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s Srov. Tamtéž, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

26 a metaanalýzy mají jasně stanoven účel, jednotlivé cíle, metodiku a také zdroje. Trvalá hodnota je zajištěna pravidelnou aktualizací a začleňováním nových důkazů. Výhodou systematických přehledů a metaanalýz je hlavně rychlé nalezení velkého množství informací. Dochází k minimalizaci časových prodlev mezi výzkumnými objevy a implementací nových postupů do praxe. 55 Další sekundární studií jsou oficiální doporučení, které tvoří návody, jak mají zdravotníci postupovat v klinické praxi. Rozhodovací analýzy využívají závěry primárních studií k vytvoření rozhodovacích schémat, které jsou poté využívány zdravotníky, ale také pacienty v průběhu rozhodování o klinických otázkách. Ekonomické analýzy vycházejí z výsledků primárních studií a hodnotí, jestli je konkrétní postup ekonomicky efektivní KROK 4 - APLIKACE DŮKAZU DO KLINICKÉ PRAXE Dalším klíčovým krokem EBP je integrace nejlepšího důkazu nalezeného v literatuře do praxe. Při realizaci rozhodnutí se zdravotník zohledňuje pacientovy preference a hodnoty. Příjemci ošetřovatelské péče se chtějí také podílet na klinickém rozhodování a je etickou odpovědností poskytovatele zdravotní péče, zapojit pacienty do rozhodování o léčbě. I když důkazy z pečlivého vyhledávání po kritickém zhodnocení zdravotník podporuje, a je zde nejlepší předpoklad, že určitá léčba je pro pacienta výhodná, tak po diskusi s pacientem může odhalit jeho obavy z léčby, strach či nesouhlas a odmítnutí léčby KROK 5 - ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ IMPLEMENTACE DŮKAZŮ V pátém kroku EBP dochází k hodnocení výsledků implementace důkazu do ošetřovatelské praxe. Hodnotíme zejména, jak nastalá změna ovlivnila výsledky 55 Srov. GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu, s Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství - výukový portál LF UP Olomouc [online] , poslední aktualizace [cit ]. Dostupný z WWW: < ISSN Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s

27 pacienta nebo jak efektivní klinické rozhodnutí bylo u konkrétního pacienta nebo v praxi. Tento typ hodnocení má zásadní význam pro určení, zda změny na základě důkazu podloženého výzkumem mají za následek očekávané výsledky, když je důkaz realizován v reálném světě klinické praxe. Měřením výsledků je důležité určit a dokumentovat dopad EBP na kvalitu zdravotní péče. Jestliže změna v praxi založené na důkazech nepřinesla stejné poznatky, jaké ukazuje výzkum, měli by si zdravotníci položit několik otázek. Například tázat se, zda byla léčba prováděna přesně stejným způsobem, jakým byla prováděna ve studii nebo jestli byli pacienti v klinickém prostředí podobném tomu, jaké bylo ve studii EBN A INFORMAČNÍ GRAMOTNOST SESTER V průběhu posledních let se ve zdravotnictví zlepšuje kvalita péče a přístup k péči o pacienta, v kontextu ale stále omezených zdrojů. Větší důraz je kladen na všechny zdravotníky, aby vyhledávali postupy založené na důkazech a používali je ve své každodenní praxi. 59 Evidence Based Nursing přináší změny nejen v odborné práci sester, ale také klade vysoké požadavky na práci s informacemi. Vyžaduje po sestrách nové přístupy a dovednosti při výběru pramenů, zhodnocení ošetřovatelských činností i hodnocení jejich výsledků. Úspěch v aplikaci EBP do ošetřovatelské profese souvisí s informační gramotností sester. Zvýšení informační gramotnosti sester lze docílit pomocí informačních pracovníků EBN jejichž práce spočívá v podpoře informační gramotnosti sester. Tento systém je běžný zejména v anglosaských zemích. Informační pracovník je zařazen do ošetřovatelského týmu na pozici klinického informačního pracovníka (v zahraničí bývá označován jako clinical librarian ). Náplní práce klinických informačních pracovníků je uspokojovat informační potřeby uživatelů prováděním rešerší, dodáváním primárních dokumentů, podílením se na vytváření specializovaných informačních zdrojů pro EBN a databází těchto zdrojů. V neposlední řadě je náplní práce informačních pracovníků pomáhat 58 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s Srov. EDITORS MARY COURTNEY, Helen McCutcheon. Using evidence to guide nursing practice, s

28 sestrám při práci s informačními zdroji. Klinický informační pracovník může demonstrovat uživatelům také použití výsledků v praxi. Nabízí se také školící a poradenská činnost informačních středisek. Zkušenosti ukazují, že uživatelé, kteří prošli školením profesionálními rešeršéry, mají při vyhledávání mnohem větší úspěch než uživatelé samouci, případně uživatelé školení zástupci různých firem. 60 Univerzity mají odpovědnost zajistit studentům ošetřovatelství, aby byli po absolvování studia dostatečně připraveni k poskytování Evidence Based praxe. Absolventi by si měli během studia osvojit zájem o výzkum a ztotožnit se s tím, že provádění výzkumů je součástí jejich budoucí profesní kariéry. Ačkoliv vysokoškolské studium ošetřovatelství je na univerzitách již dlouho, je otázkou, do jaké míry je kultura ošetřovatelství založeného na důkazech vložena do studijních osnov. Hlavní výzvou pro akademiky je učit Evidence Based praxi během celé výuky, ne pouze v rámci jednoho předmětu, aby tím bylo zajištěno, že se studenti ztotožní s kulturou praxe založené na důkazech. Po absolvování studia by měli absolventi znát způsob, jakým je možné důkazy najít, zhodnotit je a použít v praxi. Z toho důvodu by Evidence Based praxe měla být začleněna do osnov velmi brzy a pak studenty provázet po celou dobu studia NEJVÝZNAMĚJŠÍ DATABÁZE Databáze rozdělujeme na bibliografické (obsahují pouze bibliografické údaje) a plnotextové. V plnotextových je možné nalézt abstrakt, někdy i některé texty (z licenčních důvodů není někdy možné uvádět plné texty). Zde je uveden základní stručný přehled nejvýznamnějších českých a světových databází. České databáze Česká národní bibliografie ( 60 Srov. JAROLÍMKOVÁ, A., Národní knihovna-knihovnická revue [online] [cit ]. Dostupné z www: ISSN Srov. EDITORS MARY COURTNEY, Helen M ccutcheon. Using evidence to guide nursing practice, s

29 - je databází Národní knihovny ČR, obsahuje dokumenty vydané na území ČR zhruba od roku 1990; Bibliographia medica Čechoslovaca ( - databáze národní lékařské knihovny ČR, zahrnuje medicínské a zdravotnické texty českých autorů; Zahraniční databáze - důležitá je znalost anglického jazyka Zdroje sekundárních informací - The Cochrane Library - nejdůležitější zdroj sek. informací; - Clinical Queries in PubMed - klinické dotazy v PubMed; - Cochrane Database of Systematic Reviews - databáze zaměřená na problematiku EBP; - Nursing Best evidence for Nursing Care - databáze obsahující nejlepší důkazy ze zdravotní literatury; Zdroje primárních informací - CINHL - autorizovaný zdroj informací pro ošetřovatelství, biomedicínu a příbuzné obory; - Medline - nejstarší bibliografická medicínská databáze; - PubMed - databáze severoamerické Národní lékařské knihovny, obsahuje miliony citací; - Embase - stěžejní biomedicínská databáze; - ProQuest Nursing & Allied Health Source; - Science Direct - plnotextová databáze nabízející články časopisů a knih. 62 Databáze jsou dostupné v online podobě. Některé zdroje jsou dispozici zdarma, jiné jsou zpoplatněné, ačkoliv studenti a zaměstnanci zdravotnických zařízení mají často přístup zdarma v rámci své organizace, která poplatky za ně platí Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s Srov. EDITORS MARY COURTNEY, Helen McCutcheon. Using evidence to guide nursing practice, s

30 1.7 IMPLEMENTACE EBP DO OŠETŘOVATELSKÉ PRAXE Žvýkání žvýkaček po operacích prováděných v dutině břišní urychluje návrat střevní činnosti, avšak nezkracuje délku hospitalizace pacientů. 64 Tento důkaz, je jen jedním z mnoha důkazů, u kterých bylo prokázáno, že mají příznivý vliv na péči o pacienty a často také na úsporu nákladů vynaložených na zdravotní péči. Nicméně, vědí zdravotničtí pracovníci o těchto studiích? Učí se o nich vůbec? Jak mohou poskytovatelé zdravotní péče držet krok s novými poznatky souvisejícími s jejich praxí? Jakmile se jsou k dispozici nové poznatky, jak přimět svého zaměstnavatele poskytujícího zdravotní péči a ovlivnit ostatní zaměstnance pro změnu ošetřovatelské praxe podloženou důkazy? Provádějí se hodnocení implementovaných změn za účelem stanovení, zda změny v klinické praxi založené na důkazech mají za následek benefity pro pacienty i pro poskytovatele ošetřovatelské péče? Všechny tyto otázky jsou důležité k efektivnímu poskytování praxe založené na důkazech. Samotný výzkum bez propojení s praxí by pozbýval na významu, teprve jeho využití v praxi mu dává jeho význam. Pro uvádění teoretických myšlenek do praxe je používán pojem implementace. Nejnovější výzkumy se zabývají tím, jak nejlépe implementovat změny do praxe tak, aby přinesly co největší užitek. 65 Organizace zabývající se vytvářením klinických doporučení pro praxi mají již vytvořenou strategii pro implementaci doporučených postupů do praxe. Často bývá tato strategie součástí doporučovaného postupu. Mezi nejčastější aspekty ovlivňující implementaci nových postupů do praxe jsou přijatelná forma, čas, úspěch a podpora. Přijatelná forma zahrnuje předložení jasného, stručného a přehledně zpracovaného doporučeného postupu. Z časového hlediska je důležité, aby doporučený postup zdravotnické pracovníky příliš časově nezatěžoval. Zdravotničtí pracovníci by měli po zavedení postupu do praxe vidět pozitivní změny a úspěch a organizace by také měla podporovat změny i pracovníky, kteří doporučeními řídí PURKAVASTHA S, TINLEY H S, DARZI A W, TEKKIS P P. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. [online]. 2008, [cit ]. Dostupné z www: 65 Srov. MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Ošetřovatelství založené na důkazech, s

31 V poslední době je odborníky zastáván názor, že snahy o změnu praxe by měly probíhat pomocí koncepčních modelů nebo rámců. Bylo navrženo několik modelů, jejichž cílem je pomoci zdravotníkům provádět praxi založenou na důkazech. K nejznámějším modelům patří: The Stetler model of evidence-based practice, The Iowa model of evidence-based practice to promote quality care, The model for evidence-based practice change a The Advancing Research and Clinical practice through close Collaboration model. Většina modelů obsahuje podobné společné prvky. Na začátku sestry identifikují problém, kterým je potřeba se zabývat, identifikují zainteresované strany nebo zainteresují odborníky, kteří pomohou k uskutečnění změny v praxi. Poté sestry určí požadovanou změnu v praxi, která se ve kvalitním výzkumu, který byl navržen k řešení problému, ukázala jako velmi efektivní. Následně identifikují, a pokud je to možné, vyřeší potenciální překážky ke změně praxe. Pomocí účinných strategií pro šíření informací předají informace o změně v ošetřovatelské praxi těm zdravotnickým pracovníkům, kterých se změna týká. Teprve nyní jsou provedeny všechny přípravné kroky ke změně a může se přistoupit k provedení změny v ošetřovatelské praxi. V závěrečné fázi celého procesu se vyhodnotí strukturální a procesní výsledky této změny v ošetřovatelské praxi a provede se měření výsledků. Nakonec se identifikují postupy, pomocí nichž bude možné udržet změnu v praxi PŘEKÁŽKY IMLEMENTACE EVIDENCE BASED PRAXE Zdravotničtí pracovníci mohou být motivovaní k poskytování praxe založené na důkazech avšak, existuje mnoho individuálních a organizačních překážek. 67 Překážky implementace Evidence Based Praxe do ošetřovatelské praxe mohou být systémové, organizační nebo z důvodu lidského faktoru. Ze systémových důvodů se jedná především o ohromující množství informací v literatuře a někdy protichůdné informace nalezené ve výzkumech. Nejčastějšími překážkami z důvodu lidského faktoru jsou nedostatečné znalosti Evidence Based praxe a nedostatečné dovednosti najít nebo zhodnotit nalezenou studii. Další významnou 67 MELNYK, Bernadette Mazurek a Ellen FINEOUT-OVERHOLT. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice, s

32 o EBP. 68 Jednou z nejužitečnějších a nejtěžších strategií je vytvořit prostředí, které překážkou je negativní postoj k výzkumu a k Evidence Based Nursing. V neposlední řadě pak představa, že výzkum a Evidence Based Praxe je takovou kuchařkou ošetřovatelské péče a medicíny a také názor, že výzkum se zabývá pouze medicínou. Posledním článkem je pacient s jeho očekáváními, které se ne vždy shodují s našimi léčebnými záměry a plány intervencí u pacienta. Z organizačních bariér je hlavními překážkami nedostatek kompetencí zdravotnického pracovníka k zavedení změn do praxe, vyzdvihování a důraz na zavedené a ověřené postupy. Často můžeme slýchat větu: Vždycky jsme to takhle dělali. Zdravotničtí pracovníci mají často velkou pracovní zátěž bez dostatku času na výzkumné činnosti a mohou také pociťovat konflikt priorit mezi prací a výzkumem. V neposlední řadě je potřeba zmínit také nedostatečnou administrativní podporu. Překážkou může být také informační gramotnost, vyšší věk sester nebo jazyková vybavenost sester, problematikou jazykové vybavenosti se zabývá následující kapitola. Zatím není mnoho věcí, které lze udělat pro snížení složitosti současného systému klinické péče, ale existují strategie, které mohou pomoci zrychlit proces využití výzkumu jako základu pro praxi. Celý proces se zahajuje specifickou identifikací bariér EBP. Použití sebehodnocení může pomoci identifikovat organizační silné a slabé stránky v souvislosti s přípravou implementace EBP. Vzdělávání a odborná příprava mohou zlepšit znalosti a posílit přesvědčení zdravotníků o výhodách EBP. Zdravotníci se mohou také obávat, že budou mít nedostatek kompetencí a znalostí podporuje vědecký přístup ke klinické péče. Prvním krokem je zpochybňování současné praxe. Toho lze dosáhnout tím, že vytvoříme kulturu, ve které je EBP oceňována a podporována. Navzdory překážkám spojených s prováděním praxe založené na důkazech v klinické praxi, je nezbytné, aby byly vytvořeny struktury a procesy vedoucí ke snížení těchto překážek. Významnou roli hraje systematický přístup k vyhledávání a dokumentování nejlepších možných důkazů pro praxi. Tento proces zahrnuje definování klinické otázky, identifikace a posuzování důkazů Srov. HOUSER, Janet a Kathleen S. OMAN. Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizations, s Srov.Tamtéž, s

33 1.8 JAZYKOVÁ VYBAVENOST SESTER O významu ovládání cizích jazyků není v současnosti již žádných pochyb. Znalost cizího jazyka patřila vždy k základním znakům vzdělanosti ve společnosti. Ovládání aspoň jednoho světového jazyka má pro zdravotnického pracovníka význam v podobě volného pohybu na trhu práce. Se znalostí anglického jazyka může zdravotník studovat i pracovat v kterékoliv zemi EU. Znalost cizího jazyka sestře přináší i řadu dalších benefitů, a to například, možnost vyššího platu, rozšíření odborných znalostí, rozvoj kariéry, ulehčení komunikace se zahraničními pacienty, rychlejší nalezení potřebných informací atd. Cizí jazyky jsou v dnešní době vyučovány již od raného dětství, mnohdy se začíná s výukou jazyků už v mateřských školách. Na zdravotních školách, zvláště pak na univerzitách je výuka cizího jazyka zaměřená na odbornou ošetřovatelskou terminologii, důraz by měl být zvláště kladen na konverzaci v cizím jazyce, neboť ta je klíčem k efektivní komunikaci s pacientem a porozumění a vyhovění jeho potřebám a přáním. Vzdělávání v oblasti cizích jazyků a jejich praktické využití prostřednictvím odborné ošetřovatelské terminologie je důležitým nástrojem ke stimulaci progresivních změn v ošetřovatelství v 21. století a je významným prvkem pokroku jedince i instituce, v níž pracuje. 70 Většinu publikovaných výzkumů je možné najít v anglickém jazyce, nebo alespoň abstrakt výzkumu. Sestra nepotřebuje excelentní znalosti anglického jazyka, důležité je, aby pochopila podstatu nalezeného výzkumu. S porozuměním textu jí mohou pomoci různé online slovníky či online překladače. Jak jsou na tom české sestry se znalostí anglického jazyka a obecně cizích jazyků? Problematikou jazykové vybavenosti sester se zabývala studentka Masarykovy univerzity ve výzkumu prováděném v roce 2015 v rámci bakalářské práce. Práce byla zaměřená na posouzení komunikačních dovedností všeobecných sester a zdravotnických asistentů v cizím jazyce ve Fakultní nemocnici Brno a Fakultní nemocnici u sv. Anny. Výzkum probíhal pomocí dotazníkového šetření. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že z celkového počtu 98 respondentů, jich 49 % označilo, že ovládají komunikaci alespoň v jednom světovém jazyce minimálně na 70 Srov. Horňáková, A.; Sušinková, J. Jazyková vybavenosť budúcich zdravotnických pracovníkov a použitie odbornej medicínskej terminologie v cudzom jazyku, s

34 úrovni A2 (mírně pokročilý). Dalším zjištěním bylo, že respondenti do 35 let uvádějí kvalitnější znalosti anglického jazyka, než respondenti nad 35 let, u nichž stále zůstávají znalosti ruského jazyka na úrovni začátečník. Tři čtvrtiny respondentů také projevily zájem o zlepšení se ve znalostech cizích jazyků, z nich však více než polovina zároveň uvedla, že se cizí jazyk neučí nebo se učí nepravidelně. 71 Znalost cizího jazyka je pro sestru důležitá zejména z důvodu efektivní komunikace s pacienty cizinci, ale také v rámci vzdělávání, vyhledávání důkazů a novinek v ošetřovatelství. Domnívám se, že stejně jako v ošetřovatelství se má sestra celoživotně vzdělávat v jazycích. Řada nemocnic již sestrám nabízí jazykové kurzy, na kterých mohou své jazykové znalosti a dovednosti dále rozvíjet. 71 Srov. POLÁČKOVÁ, I., Komunikační dovednosti všeobecných sester v cizím jazyce, s

35 2 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1: Zmapovat determinanty (věk, vzdělání, délka praxe) ovlivňující úroveň znalostí o EBN u sester pracujících na JIP. 1H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí významu pojmu EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 1H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí významu pojmu EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 2H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí konkrétních databází zveřejňujících výsledky výzkumu v ošetřovatelství a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 2H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi znalostí konkrétních databází zveřejňujících výsledky výzkumu v ošetřovatelství a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 3H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi znalostí hierarchie důkazů v EBP a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 3H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislostí mezi znalostí hierarchie důkazů v EBP a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 4H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí péče o centrální žilní katetr a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 4H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí péče o centrální žilní katetr a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 35

36 Cíl 2: Zmapovat determinanty (věk, vzdělání, délka praxe) ovlivňující zkušenosti sester pracujících na JIP s EBN. 5H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zkušeností s vyhledáváním výsledků výzkumů EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 5H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost zkušeností s vyhledáváním výsledků výzkumů EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). Cíl 3: Zmapovat determinanty (věk, vzdělání, délka praxe) ovlivňující zájem a postoj sester pracujících na JIP k EBN. 6H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zájmem o implementaci postupů doporučovaných EBN do klinické praxe a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 6H A Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zájmem o implementaci postupů doporučovaných EBN do klinické praxe a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 7H 0 Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zájmem dozvědět se další informace o EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 7H A Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi zájmem dozvědět se další informace o EBN a zvolenými determinanty (věk, vzdělání, délka praxe). 36

37 3 METODIKA ŠETŘENÍ A ORGANIZACE PRŮZKUMU Diplomová práce je zaměřena na problematiku Evidence Based Nursing z pohledu sester a zdravotnických asistentů pracujících na jednotkách intenzivní péče. Cílem práce bylo zmapovat determinanty ovlivňující znalosti, postoje a zkušenosti sester s Evidence Based Nursing. Zjistit jestli sestry vědí, co znamená pojem Evidence Based Nursing, zda se s touto problematikou již setkaly, jaký mají názor na implementaci praxe založené na důkazech do ošetřovatelské praxe a co vnímají jako největší překážky implementace. Samotnému sběru dat předcházelo studium odborné literatury a zdrojů zabývajících se danou problematikou. Výzkum proběhl v únoru ZDŮVODNĚNÍ A CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉ METODY Jako výzkumnou metodu jsem zvolila anonymní dotazník v elektronické podobě (viz. příloha č. 1). Anonymní dotazník umožnil sestrám bez obav odpovídat na všechny otázky vztahující se k tématu. Elektronickou verzi dotazníku jsem zvolila, protože se jedná o moderní způsob výzkumu. Sestry v dnešní době většinou mají přístup k internetu a také ovládají práci s internetem. Pomocí elektronického dotazníku jsem také mohla jednoduše oslovit nemocnice nacházející se na celém území České republiky. Dotazník byl vytvořen na internetové stránce Dotazník jsem distribuovala přes vedoucí pracovníky, kteří dotazník rozeslali sestrám pracujícím na JIP, většinou na jejich společný . Výhodou této metody je možnost získat dotazníky od většího počtu respondentů. Hlavní nevýhodou je nízká ochota respondentů vyplnit dotazník a možnost nepravdivého vyplňování či tipování správné odpovědi a také malá zpětná vazba. V úvodu dotazníku jsou respondenti informováni o účelu výzkumu a anonymitě dotazníku. Dotazník obsahoval 23 položek. Dotazník je logicky strukturovaný do dvou částí. Na začátku jsou položeny obecné demografické otázky týkající se věku, vzdělání 37

38 a délky praxe respondentů (otázky č. 1 až 6). Druhá část dotazníku zahrnovala znalostní otázky týkající se Evidence Based Nursing, otázky zjišťující postoj a praktické zkušenosti sester s EBN. K prvnímu cíli se vztahují otázky č. 7, 9, 12, 13, 14, 15, 18, 19 a 22, k cíli č. 2 se vztahují položky č. 8, 10, 11 a k třetímu cíli 16, 17, 20, 21, 23, 24. V dotazníku jsou použity uzavřené otázky a polootevřené otázky, u nichž respondenti mohli uvést kromě nabízených možností i vlastní odpověď. Jedna otázka v dotazníku byla otevřená. Na konci dotazníku měli respondenti prostor k vyjádření vlastních připomínek a podnětů. 3.2 PILOTNÍ PRŮZKUM Pro zjištění, zda jsou otázky dotazníku jednoznačné, srozumitelné a správně formulované byla provedena jsem před zahájením výzkumného šetření pilotní studie. Dotazník v tištěné podobě jsem dala k vyplnění osmi sestrám pracujícím v intenzivní péči. Sestry deklarovaly všechny otázky dotazníku jako dostatečně srozumitelné. Proto jsem následně dotazník v původním znění vytvořila k vyplnění v online podobě. 3.3 DISTRIBUCE DOTAZNÍKU Dotazník jsem distribuovala přes staniční a vrchní sestry jednotlivých oddělení. Nejdříve jsem oslovila em hlavní sestru/náměstkyni ošetřovatelské péče v nemocnici s prosbou o spolupráci s výzkumem v rámci mé diplomové práce. Celkem jsem takto oslovila 21 nemocnic, z nich 8 nemocnic souhlasilo se spolupraci, zbytek hlavních sester na můj neodpovědělo. Hlavní sestra mě pak většinou odkázala na vrchní sestry/staniční sestry, které jsem pak oslovila s prosbou o rozeslání odkazu na online dotazník sestrám pracujícím na JIP, nejčastěji na společný sester. Nemocnice, které se mnou v rámci výzkumu spolupracovaly, jsou většinou menší krajské nemocnice. Nemocnice, se kterými jsem spolupracovala jsou: Nemocnice Přerov, Krajská nemocnice T. Bati, Krajská nemocnice Liberec, Rokycanská nemocnice, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z., Nemocnice TGM Hodonín, 38

39 Litomyšlská nemocnice, Kroměřížská nemocnice a nemocnice Přerov, kde jsem byla žádat o souhlas osobně. 3.4 METODIKA STATISTICKÉHO ZPRACOVÁNÍ HYPOTÉZ Testování závislostí probíhá na základě stanovených hypotéz. Statistickou hypotézou chápeme tvrzení o tvaru nebo parametrech rozdělení jednoho či několika statistických proměnných. Tvrzením o zákonech rozdělení, bez precizování jejich parametrů se zabývají testy neparametrické. Testovaná hypotéza se nazývá nulová hypotéza a označuje se písmenem H 0. Hypotéza H 0 vyjadřuje předpoklad o nulovém rozdílu hypotézy a skutečnosti, tz. o shodě skutečnosti s předpokládanou hodnotou. Nulová hypotéza však také toleruje určitý rozdíl mezi hypotézou a skutečností, který ale není považován za statisticky významný. Dalším krokem je vymezení závěru ke kterému vede zamítnutí nulové hypotézy. Specifikujeme hypotézu alternativní značenou H A nebo H 1. Alternativní hypotéza je hypotézou o jejíž potvrzení máme zájem a přijímáme ji v případě, kdy jsme nulovou hypotézu zamítli. Při statistickém zpracování je důležité zvolit hladinu významnosti α. Hladina významnosti nám určuje, jak velké riziko omylu jsme ochotni přijmout při výroku o platnosti nulové hypotézy ve prospěch alternativní hypotézy. Testem statistické hypotézy rozumíme postup, při němž na základě výběrových dat ověřujeme, zda hypotéza platí či nikoliv. 72 V řadě případů nemáme přesné informace o rozdělení základního souboru. Naše představy jsou tedy pouze hypotetické a musí být ověřeny. Testy, které slouží k ověření hypotézy o určitém rozdělení v základním souboru, se nazývají testy dobré shody. Principem je porovnání empirického rozložení dat z výběru s jistým rozdělením teoretickým. Nejznámějším testem dobré shody je χ 2 - test dobré shody. 73 Pro statistické zpracování dat byly použity neparametrické testy, a to Krusskal Walis test a Pearsonův chí-kvadrát test. Statistické zpracování bylo realizováno ve statistickém programu StatSoft, STATISTICA 12. U Krusskal Walisova testu vychází nulová hypotéza z předpokladu, že měření ve skupinách mají stejné mediány. Při testu nahradíme hodnoty jejich pořadími 72 Srov. CYHELSKÝ, Lubomír a Eduard SOUČEK. Základy statistiky. s Srov. Tamtéž, s

40 a vypočítáme koeficienty T, dále spočítáme testovací statistiku H, která měří rozdílnost pořadí ve skupinách. Použije k tomu vzorec: 74 Pro realizaci Pearsonova chí-kvadrát testu nejdříve odvodíme hodnoty teoretických četností o i. Přitom vycházíme z předpokladu, že u každého hypotetického rozdělení je možné naleznout pravděpodobnost, že každý zkoumaný znak padne do i-té skupiny. Součin těchto pravděpodobností ze všech k skupin a rozsahu výběrového souboru n nám dovolí odvodit teoretické četnosti sloužící pro srovnání s empirickými četnostmi. 75 K výpočtu Pearsonova chí-kvadrát testu použijeme vzorec: Srov. HENDL, Jan. Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat. s Srov. CYHELSKÝ, Lubomír a Eduard SOUČEK. Základy statistiky. s Srov. Tamtéž, s

41 4 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA V této kapitole budou popsány výsledky dotazníkového šetření. Výsledky jsem zpracovala pomocí programů Microsoft Word, Microsoft Excel a programu Statistica. K jednotlivým otázkám je vždy uvedená tabulka a graf zobrazující dané odpovědi respondentů. Dotazník kompletně vyplnilo 161 respondentů. 4.1 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU Průzkum byl zaměřen na NLZP, a to sestry (sestry pracující u lůžka, staniční sestry, vrchní sestry) a také zdravotnické asistenty pracující na JIP, kterých je ve výzkumném souboru menšina (21 ze 161 respondentů). Většinou se jednalo o sestry pracující v menších krajských nemocnicích. 4.2 ANALÝZA A INTERPRETACE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Online dotazník vyplnilo 161 respondentů, počet oslovených respondentů nelze přesně zjistit. Návratnost dotazníků byla 71,4 %, vyjadřuje poměr kompletně vyplněných dotazníků k počtu zobrazených a nekompletně vyplněných dotazníků. Výsledky jednotlivých položek jsou zpracovány pomocí a tabulek, grafů a jsou slovně zhodnoceny. V tabulce jsou vždy uvedeny absolutní a relativní četnosti jednotlivých odpovědí. 41

42 Položka č. 1: Jaký je váš věk? Tabulka č. 1: Věk respondentů Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] let 80 46, let 48 29, let 26 16,15 50 a více let 7 4,35 celkem ,00 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 46,69% 29,81% Věk respondentů 16,15% 10% 5% 4,35% 0% Graf č. 1: Věk respondentů let let let 50 a více let Z celkového počtu 161 respondentů se 80 respondentů (46,69 %) nalézá ve věkové kategorii let, 48 respondentů (29,81 %) je ve věkové skupině let. 26 respondentů (16,15 %) spadá do věkové skupiny let a 7 (4,35 %) respondentů je ve věkovém rozmezí 50 a více let. Z grafu je patrná klesají tendence počtu respondentů s rostoucím věkem. 42

43 Položka č. 2: Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tabulka č. 2: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Odpověď Absolutní Relativní počet počet [n] [%] VOŠ/ vysokoškolské bakalářské 66 40,99 středoškolské + specializační studium 37 22,98 středoškolské s maturitou 29 18,01 VOŠ/ vysokoškolské bakalářské a spec. studium 15 9,32 magisterské 14 8,70 celkem % 40% Nejvyšší dosažené vzdělání respondetů 40,99% 35% 30% 25% 20% 22,98% 18,01% 15% 10% 9,32% 8,70% 5% 0% Graf č. 2: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka č. 2 a graf č. 2 prezentují odpovědi respondentů týkající se nejvyššího dosaženého vzdělání. Nejpočetnější skupinu tvoří absolventi vyšší odborné školy a bakalářského studia, a to 66 (40,99 %) respondentů. Následují středoškolsky vzdělaní respondenti se specializačním studiem 37 respondentů (22, 98 %), středoškolsky bez 43

44 spec. je vzděláno 29 (18,01 %) respondentů. Bakalářské/VOŠ a specializační studium má 15 respondentů (9,32 %) a magisterské studium má 14 respondentů (8,70 %). Položka č. 3: Na jaké pozici pracujete? Tabulka č. 3: Pracovní pozice Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] všeobecná sestra ,88 zdravotnický asistent 21 13,04 staniční/vrchní sestra 13 8,07 celkem ,00 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 78,88% Pracovní pozice 20% 10% 13,04% 8,07% 0% všeobecná sestra zdravotnický asistent staniční/vrchní sestra Graf č. 3: Pracovní pozice Tabulka č. 3 a graf č. 3 znázorňují odpovědi respondentů na otázku, na jaké pracovní pozici pracují. Odpověď všeobecná sestra zvolilo 127 (78,88 %) respondentů, odpověď zdravotnický asistent 21 (13,04 %) respondentů. Na pozici staniční nebo vrchní sestry pracuje 13 (8,07 %) respondentů. 44

45 Položka č. 4: Jaká je délka vaší praxe? Tabulka č. 4: Délka praxe Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] 1-5 let 74 45, let 40 24,84 více než 13 let 31 19,25 do 1 roku 16 9,94 celkem ,00 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Délka praxe 45,96% 24,84% 19,25% 9,94% 1-5 let 6-12 let více než 13 let do 1 roku Graf č. 4: Délka praxe Tabulka č. 4 a graf č. 4 znázorňují odpovědi respondentů na otázku Jaká je délka vaší praxe. Odpověď 1-5 let zvolilo 74 (45,96 %) respondentů, odpověď 6-12 let 40 (24,84 %) respondentů. Více než 13 let je v praxi 31 (19,25 %) respondentů. Možnost do 1 roku odpovědělo 16 (9,94 %) respondentů. 45

46 Položka č. 5: Jaký ovládáte cizí jazyk? (Možno zvolit více odpovědí) Tabulka č. 5: Znalost cizího jazyka Odpověď Absolutní počet Relativní počet odpovědí [n] odpovědí [%] angličtina ,76 němčina 49 25,26 žádný cizí jazyk neovládám 16 8,25 jiný cizí jazyk 15 7,74 celkem ,00 Znalost cizího jazyka 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 58,76% 25,26% 8,25% 7,74% Graf č. 5: Znalost cizího jazyka Položka č. 5 měla za úkol objasnit znalost cizího jazyka respondentů. Respondenti u této otázky mohli zvolit více odpovědí. Odpověď angličtina označilo 114 respondentů (58,76 % odpovědí). Odpověď němčina zvolilo 49 respondentů (25,26 % odpovědí). Možnost žádný cizí jazyk neovládám uvedlo 16 respondentů (8,25 % odpovědí). Jiný cizí jazyk ovládá 15 respondentů (7,74 % odpovědí). 46

47 Položka č. 6: Jakou úroveň dosahujete v anglickém jazyce? Tabulka č. 6: Úroveň znalosti anglického jazyka Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] středně pokročilý (B1, B2) 66 40,99 začátečník (A1, A2) 43 26,71 anglický jazyk neovládám 47 29,19 pokročilý (C1, C2) 5 3,11 celkem ,00 Úroveň znalosti anglického jazyka 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40,99% 26,71% 29,19% 3,11% Graf č. 6: Úroveň znalosti anglického jazyka Položka č. 6 více specifikovala znalost anglického jazyka respondentů. Nejvíce respondentů uvádí, že v anglickém jazyce dosahují úrovně středně pokročilý. Tuto možnost označilo 66 (40,99 %) respondentů. Celkem 43 (26,71 %) respondentů udává, že jsou v anglickém jazyce na úrovni začátečník. Nejméně respondentů zvolilo možnost pokročilý, a to 5 (3,11 %) respondentů. Zbytek 47 (29,19 %) respondentů anglický jazyk neovládá. 47

48 Položka č. 7: Znáte význam pojmu Evidence Based Nursing (zkratka EBN)? Tabulka č. 7: Znalost významu pojmu Evidence Based Nursing Odpověď Absolutní Relativní počet [n] počet [%] vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při péči o jednotlivé pacienty 57 35,40 ošetřovatelská péče zařazující novinky v ošetřovatelství do praxe 49 30,43 neznám 34 21,12 výzkum pro jednotné ošetřovatelské postupy v rámci Evropské Unie 12 7,45 multidisciplinární a individuální poskytování ošetřovatelské péče pacientovi 9 5,59 celkem ,00 Znalost pojmu Evidnce Based Nursing multidis. a individ. poskytování oš. péče výzkum pro jednotné oš. postupy v rámci EU 5,59% 7,45% neznám 21,12% oš. péče zařazující novinky v oš. do praxe 30,43% používání nejlepších současných důkazů při 35,40% 0 0,1 0,2 0,3 0,4 Graf č. 7: Znalost významu pojmu Evidence Based Nursing Položka č. 7 hodnotila znalost významu pojmu Evidence Based Nursing. Správnou možnost vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při péči o jednotlivé pacienty zvolilo 57 (35,40 %) respondentů. Odpověď ošetřovatelská péče zařazující novinky v ošetřovatelství do praxe označilo 49 48

49 (30,43 %) respondentů. Možnost neznám odpovědělo 34 (21,12 %) respondentů. Zbytek respondentů označil špatnou odpověď na otázku. Položka č. 8: Kde jste se o Evidence Based Nursing dozvěděl/a? (Možno více odpovědí) Tabulka č. 8: Seznámení se s pojmem Evidence Based Nursing Odpověď Absolutní počet Relativní počet odpovědí [n] odpovědí [%] o Evidence Based Nursing jsem nikdy neslyšel/a 68 34,87 ve škole 42 21,54 na internetu 26 13,33 na konferenci/přednášce 26 13,33 v práci 16 8,20 v knize/časopisu 14 7,18 jinde 3 1,54 celkem % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 34,87% Seznámení se s pojmem Evidence Based Nursing 21,54% 13,33% 13,33% 8,20% 7,18% 1,54% Graf č. 8: Seznámení se s pojmem Evidence Based Nursing Tabulka č. 8 a graf č. 8 zachycují odpovědi respondentů na otázku, kde se o Evidence Based Nursing dozvěděli. Respondenti u otázky mohli zvolit více odpovědí. Celkem 68 respondentů (34,87 % odpovědí) označilo možnost o Evidence Based 49

50 Nursing jsem nikdy neslyšel/a, 42 respondentů uvedlo možnost ve škole. Shodně 26krát respondenti označili možnost na internetu a na přednášce. Do možnosti jiné doplnili 3 respondenti, že se s EBN setkali až při vyplňování tohoto dotazníku. Položka č. 9: Kde byste primárně hledal/a informace o výsledcích výzkumů Evidence Based Nursing? (Možno zvolit více odpovědí) Tabulka č. 9: Informace o výsledcích výzkumů EBN Odpověď Absolutní počet Relativní počet [n] odpovědí [%] v internetových databázích 95 40,43 v ošetřovatelských časopisech 40 17,32 v odborných knihách 38 16,45 ve standardech zdrav. zařízení 30 12,99 nevím 25 10,82 v dokumentaci pacienta 3 1,30 celkem % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Informace o výsledcích výzkumů EBN 40,43% 17,32% 16,45% 12,99% 10,82% 1,30% Graf č. 9: Informace o výsledcích výzkumů EBN Položka č. 9 zjišťovala, kde by respondenti primárně hledali informace o výzkumu EBN. Respondenti u této otázky mohli zvolit více odpovědí. Správné 50

51 možnosti byly v internetových databázích, v ošetřovatelských časopisech, v odborných knihách a ve standardech zdravotnických zařízení. Nejhojněji zastoupena byla varianta v internetových databázích, zvolilo ji 95 respondentů (40,41 % odpovědí), následovala možnost v ošetřovatelských časopisech, kterou označilo 40 respondentů (17,32 % odpovědí). Dále následovala možnost v knihách a ve standardech zdravotnického zařízení. 25 respondentů (10,82 % odpovědí) neví, kde by informace o výsledcích výzkumů hledalo. Špatnou odpověď v dokumentaci pacienta označili 3 respondenti (1,30 % odpovědí). Položka č. 10: Hledal/a jste již někdy informace o výsledcích výzkumů Evidence Based Nursing? Tabulka č. 10: Praktická zkušenost s hledáním informací o výsledcích výzkumů EBN Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] ne ,68 ano 15 9,32 celkem V položce č. 10 respondenti uváděli, zda již někdy vyhledávali výsledky výzkumů EBN. Z dat vyplývá, že 146 (90,68 %) respondentů nikdy tyto informace nevyhledávalo. Pouze 15 (9,32 %) respondentů uvedlo zkušenost s vyhledáváním výsledků výzkumů. 51

52 Položka č. 11: V rámci čeho jste hledal/a informace o výsledcích výzkumů Evidence Based Nursing? (Možno zvolit více odpovědí) Tabulka č. 11: Specifikace zkušenosti s vyhledáváním výsledků výzkumů Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] v rámci studia ve škole 11 55,00 v rámci vzdělávání v zaměstnání 6 30,00 v rámci sebevzdělávání 3 15,00 celkem Specifikace zkušenosti s vyhledáváním výsledků výzkumů 60% 55,00% 50% 40% 30% 30,00% 20% 15,00% 10% 0% studium ve škole vzdělávání v zaměstnání sebevzdělávání Graf č. 10: Specifikace zkušenosti s vyhledáváním výsledků výzkumů Položka č. 11 měla za úkol odhalit důvod vyhledávání výsledků výzkumů respondenty. Na otázku odpovídali pouze respondenti, kteří u předchozí otázky uvedli, že již někdy výsledky výzkumů vyhledávali. Respondenti u této otázky mohli zvolit více odpovědí. Z vyplněných dat vyplývá, že 11 respondentů (55,00 % odpovědí) výsledky výzkumů vyhledávalo v rámci studia ve škole, 6 respondentů (30,00 % odpovědí) uvedlo možnost v rámci vzdělávání v zaměstnání a 3 respondenti (15,00 % odpovědí) odpověděli v rámci sebevzdělávání. 52

53 Položka č. 12: Jaké internetové databáze zveřejňující výsledky výzkumů v ošetřovatelství znáte? Tabulka č. 12: Znalost názvu konkrétních databází Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] správně 31 19,25 nevím ,75 celkem Položka č. 12 byla otevřená otázka, která ověřovala, zda respondenti znají názvy konkrétních internetových databází zveřejňujících výsledky ošetřovatelských výzkumů. Aspoň jednu správnou databázi uvedlo 31 (19,25 %) respondentů. Špatnou odpověď nebo nevím do formuláře uvedlo 129 (80,13 %) respondentů. Nejčastější správnou odpovědí bylo Medline (18x), PuBmed (11x), Cinahl (5x), ProQuest (1x), Scopus (1x), EBSCO (3x), Medvik (1x), Cochrane (1x), Black Wiley (1x). Respondenti nejčastěji jako špatnou odpověď uváděli sestra, Wikipedie, Google apod. nebo do kolonky uvedli nevím. 53

54 Položka č. 13: Víte, co znamená pojem PICOT analýza? Tabulka č. 13: Význam pojmu PICOT analýza Odpověď Absolutní počet [n] Relativní počet [%] nevím způsob identifikace nejjednoduššího a nejrychlejšího řešení klinického problému způsob identifikace jednotlivých součástí klinického problému způsob identifikace prevence vzniku klinického problému způsob identifikace jednotlivých stádií léčby celkem , , ,04 6 3,73 1 0, ,00 Význam pojmu PICOT analýza nevím způsob identifikace nejjednoduššího a nejrychlejšího řešení klinického problému způsob identifikace jednotlivých součástí klinického problému způsob identifikace prevence vzniku klinického problému způsob identifikace jednotlivých stádií léčby 63,35% 19,25% 13,04% 3,73% 0,62% Graf č. 11: Význam pojmu PICOT analýza Z položky, která zjišťovala znalost pojmu PICOT analýza vyplynulo (viz tabulka č. 13 a graf č. 11), že 102 (63,35 %) respondentů neví význam pojmu PICOT analýza, dalších 31 (19,25 %) respondentů zvolilo špatnou odpověď způsob identifikace nejjednoduššího a nejrychlejšího řešení klinického problému. Správnou možnost způsob identifikace jednotlivých součástí klinického problému odpovědělo 21 (13,04 %) respondentů. 54

55 Položka č. 14: Která z níže uvedených typů studií je nejvíce validní? Tabulka č. 14: Nejvíce validní druh studie Odpověď systémové přehledy a metaanalýzy nevím retrospektivní studie případová studie in vitro výzkum názory, myšlenky celkem Absolutní počet [n] Relativní počet [%] 58 36, , , , ,83 4 2, Nejvíce validní druh studie 40% 35% 30% 25% 20% 36,02% 31,68% 15% 10% 5% 0% 11,80% 11,18% 6,83% 2,48% Graf č. 12: Nejvíce validní druh studie Cílem položky č. 14 bylo vyzkoumat, zda respondenti vědí, který typ studie je nejvýznamnější a nejvalidnější. Správnou možnost systémové přehledy a metaanalýzy označilo 58 (36,02 %) respondentů. Následovala možnost nevím zvolena 51 (31,68 %) respondenty. 19 (11,80 %) respondentů si myslí, že nejvíce validní je retrospektivní studie, 18 (11,18 %) respondentů se přiklonilo k možnosti případová studie, 11 (6,83 %) respondentů zvolilo možnost in vitro výzkum. Nejméně, 4 (3,70 %) respondenti označili možnost názory, myšlenky. 55

56 Položka č. 15: Jaké jsou základní principy při poskytování Evidence Based praxe? (Možno zvolit více odpovědí) Tabulka č. 15: Základní principy při poskytování Evidence Based praxe Odpověď Absolutní počet Relativní počet odpovědí [n] odpovědí [%] nevím 79 25,82 nejlepší dostupné důkazy k dané problematice 70 22,88 klinická zkušenost 56 18,30 pacientovy preference 51 16,70 časová flexibilita 39 12,75 rasová rovnost 11 3,59 celkem % 25% Základní principy při poskytování Evidence Based praxe 25,82% 22,88% 20% 18,30% 16,70% 15% 12,75% 10% 5% 3,59% 0% Graf č. 13: Základní principy při poskytování Evidence Based praxe Tabulka č. 15 a graf č. 13 znázorňují odpovědi respondentů na otázku, jaké jsou základní principy při poskytování Evidence Based praxe. Respondenti mohli označit více odpovědí. Nejvíc respondentů odpovědělo nevím, a to 79 respondentů (25,82 % odpovědí). Správná odpověď je nejlepší dostupné důkazy k dané problematice, tu zvolilo 70 respondentů (22,88 % odpovědí), dále následovaly správné odpovědi klinická zkušenost, označilo ji 56 respondentů (18,30 % odpovědí) a pacientovy preference odpovědělo 51 respondentů (16,70 % odpovědí). 39 respondentů (12,75 % odpovědí) 56

57 označilo špatnou odpověď časová flexibilita a 11 respondentů 3,59 % odpovědí označilo možnost rasová rovnost. Položka č. 16: Souhlasíte se zavaděním výsledků výzkumů Evidence Based Nursing do ošetřovatelské praxe? Tabulka č. 16: Postoj k zavaděním výsledků výzkumů EBN do ošetřovatelské praxe Odpověď Absolutní počet Relativní počet [n] [%] spíše ano ,46 spíše ne 30 18,63 rozhodně ano 22 13,66 rozhodně ne 2 1,24 celkem % Postoj k zavaděním výsledků výzkumů EBN do ošetřovatelské praxe 66,46% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18,63% 13,66% 1,24% Graf č. 14: Postoj k zavaděním výsledků výzkumů EBN do ošetřovatelské praxe Položka č. 16 zjišťovala, zda respondenti souhlasí se zavaděním výsledků výzkumů EBN do ošetřovatelské praxe. Nejhojněji zastoupena byla varianta spíše ano, zvolilo ji 107 (66,46 %) respondentů, následovala možnost spíše ne, kterou označilo 30 (18,63 %) respondentů. 22 (13,66 %) respondentů zvolilo možnost rozhodně ano a 2 (1,24 %) respondenti se přiklonili k odpovědi rozhodně ne. Celkově je možné tedy konstatovat, že se zaváděním Evidence Base praxe souhlasí 129 (80,12 %) respondentů. 57

58 Položka č. 17: Co je dle vašeho názoru největší překážkou zavádění výsledků výzkumů Evidence Based Nursing do ošetřovatelské praxe? (Možno zvolit více odpovědí.) Tabulka č. 17: Názor na překážky zavádění EBN do ošetřovatelské praxe Odpověď Absolutní Relativní počet [n] počet [%] negativní postoj k výzkumu 85 23,04 nedostatečné znalosti Evidence Based Nursing 73 19,78 nedostatečné znalosti a dovednosti sestry 64 17,34 organizační problémy a časová prodleva od zveřejnění výsledků výzkumů jejich zavedení do praxe 50 13,55 časová náročnost EBN 48 13,01 nedostupnost kvalitních časopisů a databází 37 10,03 nevím 12 32,52 celkem Názor na překážky zavádění EBN do ošetřovatelské praxe Graf č. 15: Názor na překážky zavádění EBN do ošetřovatelské praxe V položce č. 17 se měli respondenti rozhodnout, co vnímají jako největší překážku zavádění EBN do ošetřovatelské profese. Respondenti mohli zvolit více možností. Nejčastěji volenou odpovědí byl negativní postoj k výzkumu, tuto možnost zvolilo 85 respondentů (23,04 % odpovědí). Druhou nejhojněji zastoupenou odpovědí 58