UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU. Katedra fyzioterapie

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie Bakalářská práce KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA PO ARTROSKOPICKÉ OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU A SUTUŘE SLAP Vedoucí práce Mgr. Dita Holländerová Vypracovala Zuzana Janoušková Praha 2013

2 Abstrakt Autor: Zuzana Janoušková Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopické operaci ramenního kloubu a sutuře SLAP. Cílem bakalářské práce bylo zpracování kazuistiky pacienta. Pacient byl 39letý muž s diagnózou SLAP léze 2. typu, s následnou artroskopickou operací a suturou SLAP. Obecná část: Zaměření na anatomii a kineziologii ramenního pletence s důrazem na caput longum biceps brachii a SLAP léze. Uvedena jsou operační řešení, vyšetřovací metody a doporučená pooperační terapie, etiologie, prevalence, návrat ke sportu. Speciální část: V této části je zpracována kazuistika pacienta po artroskopické operaci a sutuře SLAP, která byla vypracována na základě terapeutických jednotek, které proběhly v Oblastní nemocnici Kladno v termínu od do Klíčová slova: Kazuistika, sutura, ramenní kloub, caput longum biceps brachii, SLAP, fyzioterapie.

3 Abstract Autor: Zuzana Janoušková Title: Case Study of Physiotherapy Care of Patient after arthroscopic surgery of shoulder joint and SLAP suture. The aim of this bachelor thesis was to process patient case histories. Patient was a man 39 years old with SLAP lesion type 2 after arthroscopic surgery a SLAP suture. General part: Focus on anatomy and kinesiology of the shoulder girdle, with emphasis on caput longum biceps brachii and SLAP lesions. Given are surgery methods, examination methods and recommended postoperative therapy, etiology, incidence, return to the sport. Special part: This part is a case report of a patient after arthroscopy operation and SLAP suture, which was developed on the basis of therapeutic units, which were conducted in Kladno District Hospital from to Key words: Case study, suture, shoulder joint, biceps brachii caput longum, SLAP, physiotherapy.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopické operaci ramenního kloubu a sutuře SLAP vypracovala samostatně a veškerá použitá literatura je zařazena do seznamu v závěru práce. V Praze dne Zuzana Janoušková

5 Poděkování Děkuji Mgr. Ditě Holländerové, vedoucí bakalářské práce, za cenné rady a připomínky při vypracovávání práce. Dále bych chtěla poděkovat rehabilitačnímu personálu v nemocnici Kladno za vstřícnou spolupráci a pomoc, panu J. H. za trpělivost a pomoc při dokumentaci jeho zdravotního stavu. A v neposlední řadě děkuji za podporu své rodině.

6 Výpůjční protokol Souhlasím se zapůjčením bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím o vedení seznamu výpůjček. Jméno a příjmení Datum Poznámky

7 Obsah 1 Úvod Teoretická část Anatomie pletence horní končetiny Kostra pletence horní končetiny Volná část horní končetiny Spojení pletence horní končetiny Spojení volné horní končetiny Svalstvo pletence ramenního Svaly spinohumerální Svaly thorakohumerální Svaly ramenní a lopatkové Svaly paže Rotátorová manžeta Biomechanika a kineziologie ramenního kloubu Skapulohumerální rytmus SLAP léze Nejčastější mechanismy poranění SLAP Incidence SLAP léze Vyšetření ramenního kloubu při podezření na SLAP lézi Magnetická rezonance Manuální zkoušky Operační postupy u pacientů se SLAP lézí Následná fyzioterapeutická péče Doporučená terapie - zahraniční literatura... 24

8 2.5.6 Doporučené terapie Návrat ke sportu Názor lékařů - ortopedů a rehabilitačních pracovníků Část speciální Metodika práce Anamnestické údaje Anamnéza Předchozí rehabilitace Indikace k RHB Výpis ze zdravotní dokumentace Diferenciální rozvaha Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření fyzioterapeutem Závěr vyšetření Cíle terapie Krátkodobý fyzioterapeutický plán Dlouhodobý terapeutický plán Terapeutické jednotky Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka

9 3.7.6 Terapeutická jednotka Kontrolní vyšetření stereotypu abdukce v ramenním kloubu Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Výstupní kineziologický rozbor ze dne Vyšetření stoje: Závěr výstupního vyšetření Dlouhodobý fyzioterapeutický plán Zhodnocení efektu terapie Závěr Seznam použité literatury Přílohy Příloha č. 1 Vyjádření etické komise FTVS UK Příloha č. 2 Návrh informovaného souhlasu Příloha č. 3 Throwers ten Příloha č. 4 Seznam zkratek Příloha č. 5 Seznam obrázků Příloha č. 6 Seznam tabulek Příloha č. 7 Dotazníky pro lékaře a rehabilitační pracovníky

10 1 Úvod Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem v těle. Z anatomického hlediska je však velmi zranitelný. Hlavici kosti pažní, která se kloubí s jamkou na lopatce, můžeme přirovnat ke golfovému týčku a na něm položeném míčku. Aby bylo možné horní končetiny využívat v plném rozsahu bez poškození ramenního kloubu, je vytvořen systém ligament a svalů, které pomáhají mělké a malé ploše jamky udržet hlavici kosti pažní ve fyziologickém postavení. Velmi důležitou částí je glenoideální labrum, které rozšiřuje plochu jamky. Z novějších studií vyplývá, že do glenoideálního labra se velmi často upíná dlouhá hlava bicepsu, která při svém přetížení může labrum poškodit. Jelikož je velmi málo české literatury o poranění superior labrum anterior posterior, uvádím ve své práci poznatky získané zejména ze zahraničních zdrojů a informace získané od lékařů - ortopedů z Centra léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Cílem teoretické části je anatomické a kineziologické popsání ramenního kloubu, rozšíření poznatků o poraněních SLAP, používaných operačních postupech, vyšetřeních a následné rehabilitaci. V druhé, speciální části, je uvedena podrobná kazuistika pacienta po artroskopicky řešené SLAP lézi 2. typu. Kazuistika byla zpracována na základě terapeutických jednotek, které probíhaly v Oblastní nemocnici Kladno. Všechny jednotky jsou v této práci popsány, spolu se vstupním a výstupním kineziologickým rozborem. Závěrem této části je zhodnocení efektu terapie. 1

11 2 Teoretická část 2.1 Anatomie pletence horní končetiny Pletenec ramenní (cingulum) spojuje končetinovou kostru (pars libera) s kostrou osovou. Je složen z klíční kosti (clavicula) a lopatky (scapula). Na pletenec ramenní navazuje humerus. Tato část se nazývá stylopodium, které přechází v zeugopodium tvořené radiem a ulnou. Autopodium je akrální část končetiny, ruka, která je tvořená 19 dlouhými kostmi a 7 krátkými (Petrovický, aj., 2001) Kostra pletence horní končetiny Pletenec ramenní je tvořen dvěma kostmi. Klíční kostí (clavicula) a lopatkou (scapula). Klíční kost je esovitě prohnutá, poměrně tenká kost, cm dlouhá, spojující transverzálně sternum s akromionem lopatky. Často dochází k jejímu zlomení, při kterém postižená končetina bezvládně visí podél těla, změnu můžeme zaznamenat při pohledu nebo palpaci kontury kosti, která je v celém svém průběhu dobře hmatatelná, u většiny lidí i viditelná. Lopatka je plochá kost, trojúhelníkovitého vzhledu, ležící na zadní části hrudního koše, k němuž přiléhá facies costalis scapulae. Je velmi dobře hmatatelná, zvláště její hřeben, spina scapulae, který leží pod kůží na facies posterior scapulae (Petrovický, aj., 2001, Gross, et al., 2005) Volná část horní končetiny Humerus, kost pažní, je dlouhá kost, na které můžeme rozlišit collum, caput a condylus humeri. Na caput humeri je kulová styčná plocha, která se kloubí s cavitas glenoidalis, na distálním konci se capitulum humeri kloubí s radiem a trochlea humeri s ulnou. Tělo kosti pažní je trojhranné. Na ulnu a radius distálně navazují kosti ruky, skládající se z kostí zápěstních, záprstních, článků prstů a sesamských kůstek (Čihák, 2011) Spojení pletence horní končetiny Sternoklavikulární kloub je složený. Artikulují zde kloubní plochy mediálního konce klíční kosti, facies articularis sternalis a jamka na sternu, incisura clavicularis sterni. Plocha ani zakřivení klíčních kostí nejsou stejné, proto je mezi ně vložen discus articularis, který je silnější dorzálně a kraniálně a srůstá po svém obvodu s kloubním pouzdrem. Kloubní pouzdro je zesíleno třemi vazy ligamentum sternoclaviculare, které srůstá s vlastním kloubním pouzdrem, lig. interclaviculare, které spojuje klíční kosti 2

12 mezi sebou a lig. costoclaviculare, spojující mediální konec klíčku a první žebro. Pouzdro je silné, luxace sternoklavikulárního kloubu je celkem vzácná. (Petrovický, aj., 2001, Čihák, 2011). Akromioklavikulární kloub je složený, artikulují zde plochy laterálního konce klíční kosti, facies articularis acromialis claviculae a facies articularis clavicularis akromionu lopatky. Mezi ně je vložen discus articularis. Kloubní pouzdro je zpevněno lig. acromioclaviculare, spojující akromion a klíční kost. Lig. coracoclaviculare je rozděleno na dva pruhy, ventrodorzální část je lig. trapezoideum, dorzální část je lig. conoideum. Oba pruhy spojují processus coracoideus se spodní plochou klíční kosti. Spojují tak lopatku s klíční kostí. Lig. coracoacromiale je rozepjato nad ramenním kloubem, nazývá se též formix humeri. Lig. transversum scapulae superius tvoří společně s incisurou scapulae žlábek pro n. suprascapularis. Lig. transversum scapulae inferius je vaz probíhající na zadní straně lopatky. Luxace akromioklavikulárního kloubu není vzácná (Petrovický, aj., 2001) Spojení volné horní končetiny Kloub ramenní, je kloub kulový, volný. Artikulující plochy jsou cavitas glenoidalis scapulae, jamka umístěná na laterální straně lopatky a facies articularis na caput humeri. Fossa glenoidalis je oproti caput humeri velmi malá, představuje % kloubní plochy. Aby se tento nepoměr zmenšil, je vytvořeno labrum glenoidale, chrupavčitý vazivový prstenec, který je nejmohutnější ventrálně a kraniálně se do něj částečně upíná dlouhá hlava bicepsu brachii. Kloubní pouzdro se rozpíná od collum anatomicum humeri a obvodu kloubní jamky na lopatce. Kloubní pouzdro tvoří v sulcus intertubercularis pochvu pro dlouhou hlavu bicepsu brachii. Pouzdro zesilují ligamenta a šlachy svalů upínajících se na tuberculum majus humeri. Lig. glenohumeralia tvoří fibrosní pruhy horní, střední, dolní. Klinicky významné je oslabení mezi horním a středním ligamentem nazývané foramen Weitbrechti a středním a dolním ligamentem, kde vznikají nejčastější luxace. Lig. coracohumerale zesiluje přední stranu pouzdra. Lig. coracoacromiale je rozepjato nad kloubem jako formix humeri. Šlacha m. subscapularis podpírá kloubní pouzdro zdola. Bursa musculi subscapularis subtendinea odděluje šlachu od vlastního kloubního pouzdra. Bursa subdeltoidea, která někdy vybíhá až pod akromion, kde je nazývána bursa subacromialis, odděluje dolní plochu m. deltoideus a horní plochu kloubního pouzdra. Luxace ramenního kloubu je nejčastější luxací v těle, protože kloub má velké rozsahy pohybu a malou pevnost. Vazivový aparát 3

13 hraje malou roli u ramenního kloubu. Hlavní úlohu hrají svaly a jejich šlachy, které obklopují kloub (Petrovický, aj., 2001, Dungl, aj., 2005). Obr. č. 1 Anatomie levého ramenního kloubu (Gray, 1918) Svalstvo pletence ramenního Svaly pletence ramenního mají dvě hlavní úlohy. Pohybují končetinou vzhledem k hrudníku i v kloubu ramenním. Některé svaly slouží jako pomocné dýchací svaly (Petrovický, aj., 2001) Svaly spinohumerální M. trapezius, starším názvem m. cucularis, je sval patřící k povrchové vrstvě svalů zádových. Začíná na linea nuchae, lig. interspinalia a processus spinosus krčních a hrudních obratlů po Th 12 včetně. Funkce svalu je odlišná v každém úseku svalu. Horní vlákna, upínající se na laterální část klavikuly, acromion a spinu scapulae, elevují pletence pažní, extendují hlavu proti šíji a rotují ji kontralaterálně. Střední vlákna, upínající se na spinu scapulae, přitahují lopatku k páteři a posouvají rameno dozadu, vzestupné snopce, upínající se zespodu na spinu scapulae, posunují pletenec ramenní kaudálně. Vzestupná a sestupná část svalu je antagonistou m. serratus anterior při zevní rotaci dolního úhlu lopatky, zároveň se tím účastní zdvižení paže nad horizontálu. Inervace n. accessorius, vlákna z krční míchy. Důležité topografické místo je kolem C7, 4

14 speculum rhoiboideum, kde sval začíná na obratlech pouze vazivově. Často zde vznikají proleženiny. Laterální, dobře viditelný i palpovatelný okraj svalu, se nazývá trigonum colli laterale (Petrovický, aj., 2001, Čihák, 2011, Véle 2006). M. latissimus dorsi je velký zádový sval, který začíná silnou aponeurózou, fascia thoracolumbaris, od Th 7-12, žeber 9-12, po dorzální plochu sakra a dorzální část crista iliaca a upíná se na crista tuberculi minoris humeri. Je součástí povrchové vrstvy zádových svalů. Podle začátku a inervace můžeme sval rozdělit na pars iliocostalis a pars vertebralis. Funkcí svalu je addukce, vnitřní rotace a extenze ramenního kloubu. Při fixované paži se stává pomocným svalem nádechovým, je zesílen při chronickém kašli. Společně s m. teres major tvoří zadní axilární řasu. Inervace je n. thoracodorsalis. Mm. rhomboidei jsou svaly začínající na processus spinosi dolních krčních obratlů (C6 a C7) pro rhomboideus minor a horních hrudních obratlů (Th1 Th4) pro rhomboideus major, sestupují laterokaudálně k mediálnímu okraji lopatky, kde se upínají v celé jeho délce. Rozdělení svalu na horní menší část a dolní větší část je neúplné, svaly patří do druhé vrstvy zádových svalů a jsou překryty trapézovým svalem. Funkce svalu je addukce a vnitřní rotace lopatky, působí tedy antagonisticky s m. serratus anterior. Inervace je n. dorsalis scapulae. M. levator scapulae, štíhlý sval, začíná na angulus superior scapulae, pokračuje mediokraniálně a upíná se na processus transversus krčních obratlů (C1 a C4), (Petrovický, aj., 2001). Sval začíná na processus transversus (C1 a C4) a upíná se na angulus superior scapulae, patří k druhé vrstvě zádových svalů. Funkce svalu je elevace lopatky, vnitřní rotace dolního úhlu a účastní se laterální flexe krční páteře. Inervace n. dorsalis scapulae (Čihák, 2011, Véle, 2006). 5

15 Obr. č. 2 Spinohumerální svastvo (Gray, 1918) Svaly thorakohumerální M. pectoralis major, velký prsní sval, rozdělujeme na tři části. Každá začíná na jiném místě, úpon je stejný na crista tuberculi majoris humeri. Nejdistálněji se upíná klavikulární část, která zároveň probíhá nejvíce povrchně. Nejproximálněji se upíná abdominální část, která má průběh nejhlouběji. Při připažení jsou snopce zkřížené, při vzpažení rovnoběžné. Všechny tvoří přední axilární řasu. pars clavicularis začíná z mediální části klíční kosti. Společně s okrajem deltového svalu tvoří část zvanou fossa infraclavicularis, neboli trigonum deltoideopectorale. V tomto místě se vlévá vena cephalica do vena axillaris. pars sternocostalis začíná od sterna a chrupavek všech pravých žeber 6

16 pars abdominalis začíná od vagina musculi recti Sval je agonistou m. latissimus dorsi při addukci paže. Pokud je paže fixovaná, zdvihá hrudník a žebra, a tím je pomocným nádechovým svalem. Rotuje paži ze zevní do vnitřní rotace a je pomocný nádechový sval. Pars clavicularis společně s m. deltoideus se účastní abdukce paže. Inervace je nn. pectoralis medialis a lateralis, každá část svalu má vlastní nervově cévní hilus (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001, Véle, 2006). M. pectoralis minor je sval zcela zakrytý m. pectoralis major, patrný může být při vzpažení. Začíná na žebru, blíže ke sternu, a upíná se na processus coracoideus, kde splývá s m. coracobrachialis a m. biceps brachii caput breve. Sval zakrývá vasa axillaria, infraklavikulární část plexus brachialis. Sval sklání lopatku, klavikulu a je pomocný nádechový sval. Inervace je z nn. pectorales medialis (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). M. subclavius začíná na 1. žebru a upíná se na spodní okraj klavikuly laterálně. Jeho funkcí je kaudální tah klavikuly. Inervace n. subclavius (Petrovický, aj., 2001). M. serratus anterior je široký plochý sval začínající na prvních osmi nebo devíti žebrech, upíná se na mediální okraj až k angulus inferior scapulae. Můžeme ho rozdělit na horní část pars transversa, střední část pars divergents, a dolní část pars convergens. Funkce svalu je abdukce se zevní rotací lopatky, abdukce horní končetiny nad horizontálu, přidržení lopatky u hrudníku. Je i významným pomocným nádechovým svalem. Inervace svalu je z n. thoracicus longus při paréze tohoto nervu vzniká odstátá lopatka (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001) Svaly ramenní a lopatkové M. deltoideus, podle začátku ho dělíme na část klavikulární - přední, začínající na zevním konci klavikuly, část mediální, začínající na akromionu a část zadní, začínající na spině lopatky. Všechny tři části se upínají na tuberisotas deltoidea humeri. Mezi deltovým svalem a m. pectoralis major je štěrbina trigonum deltoideopectorale. Celková funkce svalu je udržení hlavice ramenního kloubu v jamce. Přední část se účastní flexe, mediální část provádí abdukci do horizontály, zadní část extenzi ramenního kloubu. Inervace je z n. axillaris, při jeho poškození může docházet k luxacím a kostěné struktury jsou viditelné (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). 7

17 M. supraspinatus, sval vyplňující nehřebenovou jámu lopatky, kde začíná, upíná se na tuberculum majus humeri kraniálně. Funkce je abdukce a zevní rotace paže, šlacha svalu zesiluje zadní stěnu kloubního pouzdra ramenního kloubu, se kterým srůstá (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). M. infraspinatus, sval vyplňující podhřebenovou jámu lopatky, kde začíná a upíná se na tuberculum majus humeri, střední část. Funkce je zevní rotace humeru. Šlacha srůstá s kloubním pouzdrem a zesiluje ho kraniodorzálně. Inervace je n. suprascapularis (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). M. teres minor začíná na laterálním okraji lopatky, upíná se na tuberculum majus humeri, dolní část. Srůstá s kloubním pouzdrem a zesiluje ho kaudálně. Funkce je zevní rotace ramenního kloubu. Inervace n. axillaris, někdy n. suprascapularis (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). M. teres major, sval začínající na dorzální ploše dolního úhlu lopatky a přilehlém laterálním okraji. Tvoří lopatkovou část m. latisimus dorsi. Upíná se na crista tuberculi minoris humeri. Pod šlachou může být přítomna bursa musculi teretis majoris. Funkce svalu je addukce a vnitřní rotace ramenního kloubu. Inervace z n. subscapularis. Mezi m. teres minor a m. teres major probíhá c. longum biceps brachii, upínající se na tuberculum infraglenoidale humeri (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). M. subscapularis začíná na facies costalis scapulae vzpeřenými snopci a upíná se na cristu tuberculi minoris humeri. Zepředu a zdola kryje kloubní pouzdro, mezi šlachou a pouzdrem bývá bursa subtendinea m. subscapularis. Funkce je vnitřní rotace humeru a addukce paže, část svalu se upíná do kloubního pouzdra a brání jeho uskřinutí. Inervace n. subscapularis (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001). 8

18 Obr. č. 3 Thorakohumerální svalstvo. Vlevo povrchová vrstva, vpravo hluboká vrstva (Gray, 1918) Svaly paže Kromě základních svalů existují i další tři svaly paže, které ovlivňují ramenní kloub. M. biceps brachii, m. triceps brachii c. longum, m. coracobrachialis. M. biceps brachii rozdělujeme na caput breve a caput longum. Celý sval flektuje loketní kloub, supinuje předloktí z pronace a pronuje předloktí z krajní supinace. Vždy do polohy palce nahoru. Caput breve addukuje a flektuje ramenní kloub, caput longum abdukuje ramenní kloub a působí jako depresor ramenního kloubu. Sval se upíná na tuberositas radii a do aponeurosis m. bicipitis brachii na předloktí. Inervace je z n. musculocutaneus (Petrovický, aj., 2001, Véle, 2006, Dungl, 2005). Caput breve začíná na processus coracoideus a v polovině průběhu se spojuje s caput longum. Funkce je addukce a flexe ramenního kloubu (Petrovický, aj., 2001). 9

19 Caput longum m. biceps brachii (CLBB) Literatura, kterou jsem prostudovala, udává různé druhy začátku CLBB. Známější začátek caput longum je na tuberculum supraglenoidale scapulae (Čihák, 2011, Petrovický, aj., 2001, Dungl, 2005). Jiné literární zdroje však uvádějí, že začátek CLBB je pouze % z tuberculum supraglenoidale scapulae a zbylá vlákna začínají přímo z labrum superior anterior et posterior glenoidalis. Rozdělení typů a procentuální výskyt labrálních začátků CLBB je uveden níže. Začátky CLBB můžeme rozdělit na čtyři typy: 1. všechna labrální vlákna začínající z labrum posterior 2. většina labrálních vláken začíná z labrum posterior, malá část z labrum anterior 3. počet vláken začínající z labrum posterior je roven počtu vláken začínajících z labrum anterior 4. většina labrálních vláken začíná na labrum anterior, malá část na labrum posterior Procentuální zastoupení u 1. typu je 22 %, u 2. typu 33 %, u 3. typu 37 %, u 4. typu 8 %. Úpon labrálních vláken ovlivňuje i polohu úponu vláken na tuberculum supraglenoidale. U prvního a druhého typu je úpon na tuberculum supraglenoidale mezi dvanáctou a první hodinou, u typu třetího a čtvrtého mezi jedenáctou a dvanáctou hodinou. U 35 vzorků ze 100 byl nalezen silný pruh vláken spojující processus coracoideus a tuberculum supraglenoidale scapulae (Vangsness, et al., 1994). 10

20 Obr. č. 4a Obr. č. 4b Obr. č. 4c Obr. č. 4 Typy úponů CLBB: 4a: třetí typ úponu labrálních vláken. 4b: čtvrtý typ úponu labrálních vláken. 4c: silná vlákna mezi processus coracoideus a tuberculum supraglenoidale scapulae. Pohled je na levý ramenní kloub (Vangsness, et al., 1994) SLAP léze, klasifikace a mechanismus poranění jsou popsány níže. Je z nich zřejmé, že CLBB hraje velmi důležitou roli u tohoto poranění. Druhý typ, který je nejčastější, je charakteristické odchlípnutí labra anteriorně, posteriorně nebo kombinovaně. Andrews poukázal na to, že poškození labra je v blízkosti začátku CLBB, který muže být anteriorně, posteriorně, nebo kombinovaně. K poranění velmi často dochází v maximální abdukci a zevní rotaci, kdy je CLBB nejvíce namáhána. Můžeme se tedy domnívat, že typ poranění a začátek dlouhé hlavy bicepsu spolu souvisí. Tuto domněnku by bylo vhodné podpořit dalším zkoumáním vhodných studií (Ede, et al., 2006, Dodoson, Altchek, 2009, Sandhu, et al., 2010, Park, 2008, Funk, 2013, Vangsness, et al., 1994). M. triceps brachii, sval tvořený třemi hlavami, c. laterale začínající od zadní a zevní plochy humeru, c. mediale začínající na zadní ploše humeru. C. longum začíná jako jediná na lopatce, a to na tuberculum infraglenoidale scapulae, sestupuje mezi m. teres major a m. teres minor. Vznikají tak dva svalové průchody. Foramen omotricipitale, kde prochází a. et v. circumflexa scapulae. Foramen humerotricipitale, kde prochází a. et v. circumflexa posterior a n. axillaris. Všechny tři hlavy se sbíhají v jednu šlachu a upínají se na olecranon ulnae. Caput longum provádí addukci a extenzi paže, celý sval společně extenduje loket. Inervace je n. radialis. 11

21 M. coracobrachialis je štíhlý sval začínající na processus coracoideus. Upíná se na diafýze humeru mediálně. Skrz svalové bříško prochází nervus musculocutaneus, který sval inervuje. Funkce addukce a flexe paže. 2.2 Rotátorová manžeta Soubor šlachových zesílení kloubního pouzdra ramenního kloubu (Petrovický, aj., 2001). Manžeta není vytvořena na axilární straně GH kloubu (Gross, et al., 2005). Společně s kloubním pouzdrem oddělují kloubní dutinu od dutiny subakromiální. Manžetu rozděluje prostupující část CLBB na laterální část, kterou tvoří m. infraspinatus, m. supraspinatus a m. teres minor. Mediální část tvoří šlacha m. subscapularis (Bartoníček, Heřt, 2004). Trojúhelníkový prostor mezi šlachami m. supraspinatus a infraspinatus se nazývá rotátorový interval, který je zesílen lig. coracohumerale a lig. glenohumerale, ligamenta zabraňují mediální dislokaci CLBB. Manžeta je v rotátorovém intervalu tenká a umožňuje tak pohyb manžety během abdukce paže kolem processus coracoideus (Matsen, 1998). Nejnamáhanější část rotátorové manžety tvoří šlacha m. supraspinatus, která se při abdukci paže posouvá pod akromioklavikulární kloub, tento pohyb může vyvolávat bolest a nazývá se bursitis subdeltoidea, i když nemusí jít o zánětlivé onemocnění. Manžeta nastavuje polohu hlavice v kloubu, chrání a zpevňuje ramenní kloub (Véle, 2006). 2.3 Biomechanika a kineziologie ramenního kloubu Pohyb v ramenním kloubu probíhá současně v glenohumerálním, akromioklavikulárním, sternoklavikulárním, skapulotorakálním a v subdeltovém kloubu (Véle, 2006). Svalů zapojujících se do pohybu je téměř 30 (Itoi, et al., 2004). Horní končetina je orgánem jemné motoriky, ale je zajišťována motorikou hrubou. Jemná a hrubá motorika dohromady tvoří funkční celek. Hlavní funkcí horní končetiny je úchop, manipulace, komunikace. Jedna končetina je dominantní, druhá je podpůrná (Véle, 2006). Geometrické uspořádání kloubu udává jeho biomechaniku. Glenohumerální kloub má velký rozsah pohybu a značnou kloubní vůli. Velkého rozsahu pohybu je dosaženo pouze za cenu přirozené nestability. Stabilita je za normálních okolností udržována složitou interakcí statických a dynamických stabilizátorů. Omezování pohybů a nastavení polohy hlavice ramenního kloubu je více prací svalů obklopujících kloub, než vazivového aparátu. Proto je častější luxace u ramenního kloubu, než u 12

22 kloubu kyčelního. Nejčastější a nejzávažnější je akutní primární přední luxace. Pohyby v ramenním kloubu jsou možné ve všech směrech, nejsložitějším pohybem je abdukce (Véle, 2006, Petrovický, aj., 2001, Kautzner, et al., 2008). V rovině sagitální, kolem horizontální osy probíhají pohyby flexe, extenze. V rovině frontální, okolo osy sagitální probíhá abdukce, addukce. V transverzální rovině, okolo podélné osy probíhají horizontální dukce, pro které je výchozí poloha 90 abdukce v ramenním kloubu, rozsah pohybu do addukce je , do abdukce Vnitřní a zevní rotace probíhají v rovině rotací, kolem podélné osy humeru (Janda, Pavlů, 1993). Flexe paže probíhá ve čtyřech fázích ( ). V první fázi se zapojuje m. deltoideus pars anterior, m. coracobrachialis, m. pectoralis major pars clavicularis. M. teres major, m. infraspinatus mají brzdící funkci. Druhá část je přechodová, ve třetí fázi dochází k zapojení m. trapezius a m. serratus anterior. Do čtvrté fáze se zapojují svaly trupu, dojde ke zvětšení bederní lordózy a k úklonu (Véle, 2006). Extenze paže rozsah pohybu Pohybu se zúčastní m. latissimus dorsi, m.teres major, m. triceps brachii c. longum, m. deltoideus pars posterior. Vnitřní rotace má rozsah Spolupracují na ní svaly m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis, m. pectoralis major pars sternalis, m. deltoideus pars anterior. Zevní rotace má rozsah 0-90, spolupracujícími svaly jsou m. teres minor, m. suprasinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis. Cirkumdukce kombinuje základní pohyb kolem tří os. Pokud je cirkumdukce prováděna v maximálním rozsahu, vytváří nepravidelný kužel v prostoru. Střed se nachází v ramenním kloubu a poloměr je délka horní končetiny. Ohraničuje tak sférický sektor dostupnosti, ve které můžeme chytit objekt a dopravit do úst bez změny polohy trupu (Kapandji, 2002). Abdukce probíhá ve čtyřech fázích ( ). Pohyb zahajuje a do 45 převládá m. supraspinatus nad m. deltoideus. V druhé fázi dochází k většímu zapojení m. deltoideus. Ve třetí fázi se do pohybu zapojí svaly m. trapezius a m. serratus 13

23 anterior. Od 150 se zapojují trupové svaly, dochází k úklonu a zvýšení bederní lordózy (Véle, 2006). Bez stabilizace pažní kosti pomocí rotátorové manžety by pohyb do abdukce nemohl být proveden, protože m. deltoideus má v počáteční fázi destabilizační charakter (Janura, et al., 2004). Addukce ramenního kloubu je návrat paže z abdukce do připažení. Hlavními svaly, které addukují horní končetinu, jsou m. pectoralis major, m. lattisimus dorsi, m. coracobrachialis, teres major, biceps brachii c. breve, m. triceps brachii c. breve (Janura, et al., 2004). Rozsahy kloubní pohyblivosti se u autorů velmi liší. Srovnání nabízí následující tabulka. Janda Kolář Véle Haladová Kapandji Kendall FLX do 180 do EXT do 40 do ABD do 180 do 180 do 180 do ADD horiz. ABD horiz. ADD ZR VR do Tab. č. 1 Srovnání rozsahu pohybů dle autorů (Štyglerová, 2011) 2.4 Skapulohumerální rytmus Abdukce nejdůležitějších funkcí ramenního kloubu. Skapulotorakální a glenohumerální kloub mají mezi sebou v pohybu do abdukce rytmus, který se nazývá skapulohumerální. Popisujeme ho v rovině lopatky, 30 od frontální roviny (Itoi, et al., 2004). Prvních 30 se abdukce v ramenním kloubu odehrává pouze v glenohumerálním kloubu. Nad 30 abdukce dochází k rotaci lopatky laterokraniálně po stěně hrudníku. Do 170 připadá na každých v glenohumerálním kloubu a 5 v torakoskapulárním kloubu. Konstantní poměr je tedy 2:1. Abdukci paže můžeme rozdělit do čtyř fází. V první fází visí horní končetina volně podél těla. V druhé fázi je humerus v 30 abdukci, laterální konec klíční kosti se posunul kraniálně, SC 14

24 kloub elevuje, pohyb v AC skloubení je 10. Ve třetí fázi je humerus v 90 abdukce, 60 v GH skloubení, 30 lopatka. Klíční kost elevovala do maxima 30, bez rotace. Ve čtvrté fázi je plná abdukce, 120 připadá na GH skloubení, 60 na lopatku. Klíční kost dorotovala, humerus rotoval zevně (Dungl, 2005, Bartoníček, Heřt, 2004). Celková rotace klíční kosti je 30 (Kapandji, 2002). 2.5 SLAP léze SLAP léze jsou abnormality v labrum glenoidale superior, které jsou provázené bolestí a nestabilitou ramenního kloubu. SLAP léze je narušení labrum superior mezi desátou a čtrnáctou hodinou (Dodoson, Altchek, 2009). Většina teorií dává poranění do souvislosti s namáháním CLBB, která odlupuje labrum od glenoideu. Existuje však i případ, kdy byl pacient postižen SLAP lézí a měl vrozenou absenci CLBB. Je tedy důležité vzít v úvahu i ostatní mechanismy poranění v nezávislosti na CLBB (Ede, et al., 2006). Obr. č. 5 MR ramenního kloubu s chybějící CLBB. A šipka ukazuje na přítomnost CLBB. B šipka ukazuje na místo, kde CLBB normálně probíhá, zde chybí (Ede, et al., 2006) Poprvé popsal natržení superiorního labra Andrews, který zjistil, že 73 atletů, vrhačů, mělo trhlinu specificky lokalizovanou v anteriosuperiorní části labra, blízko začátku CLBB. Později zavedl Snyder pojem SLAP léze, léze superior labrum anterior et posterior (Dodoson, Altchek, 2009). 15

25 Klasifikace SLAP léze dle Snydera (1990) Typ 1: Třepení bez přímého roztržení nebo oddělení CLBB, časté u středního věku, nebo u starších pacientů, 21% incidence. Typ 2: Oddělení CLBB bez oddělení střední části labra, střední glenohumerální ligamentum může být postiženo, 55% incidence. Typ 3: Podélné odtržení a odchlípnutí superiorního labra, biceps je přichycen ke glenoidální jamce, 9% incidence. Typ 4: Shodné s typem 3, ale natržení zasahuje šlachu CLBB, její část je přichycena k odtržené části labra. Maffet (1995) rozšířil klasifikaci SLAP lézí Typ 1 4 shodné se Snyderovou klasifikací. Typ 5: Anterioinferiorní Bankartova léze, která pokračuje superiorně a zahrnuje odtržení CLBB. Typ 6: Nestabilní utržená část labra s odtržením CLBB. Typ 7: SLAP léze, která zasahuje anterior inferiorně labrum a dosahuje až pod střední glenohumerální ligamentum. 16

26 Morgan (1998) zavedl dělení Snyderovy klasifikace pro SLAP lézi typu 2 2A: Anteriorní SLAP léze. 2B: Posteriorní SLAP léze. 2C: Kombinovaná SLAP léze (Funk, 2013) Nejčastější mechanismy poranění SLAP Traumatické poranění SLAP se vyskytuje u mladších pacientů, zatím co léze bez traumatické příčiny u pacientů kolem 40 let věku. Pacienti, kteří před poraněním sportovali, vykazují rychlejší uzdravení než pacienti nesportující. Léze nejčastěji vzniká kompresní silou, pádem na nataženou a abdukovanou končetinu, trakční silou zvednutí těžkého břemena, nebo chycení těžkého předmětu s rychlou extenzí loketního kloubu. Chronické poškození můžeme nalézt u sportovců, zvláště basebalistů, volejbalistů, tenistů a vrhačů. U některých pacientů vzniká z dlouhodobé pracovní pozice horní končetiny nad hlavou, kdy je končetina v maximální abdukci a zevní rotaci. V této pozici dochází k namáhání CLBB a může způsobit odloupnutí glenoidu (Sandhu, et al., 2010, Park, 2008). SLAP léze se pouze málokdy vyskytuje sama. Až v 88 % vzniká s jinými patologiemi, bohužel je primární příčinou bolesti nebo dysfunkce ramenního kloubu (Onyekwelu, et al., 2012). Jsou popsány kalcifikace začátku CLBB, které mohou způsobovat SLAP lézi. Vyskytují se samostatně, s přední, zadní, vícesměrovou instabilitou, nebo s rupturou rotátorové manžety. Pacienti jsou indikováni k operaci, protože konzervativní léčba nemůže odstranit kalcifikaci (Kim, et al., 2007). 17

27 Obr. č. 6 Kalcifikace CLBB. Šipky ukazují na kalcifikaci v oblasti CLBB (Kim, et al., 2007) SLAP léze muže mít za následek porušení chrupavky pod šlachou CLBB (Patzer, 2009) Incidence SLAP léze SLAP léze nebylo poranění ramenního kloubu, které by se vyskytovalo často bez dalších patologií ramenního kloubu. V roce 1995 bylo u 2375 artroskopických operací zjištěno 6 % SLAP lézí. Incidence však prudce stoupá (Pappas, et al., 2012). Onyekwelu, et al., (2012) ve svém výzkumu udává velmi rychlou narůstající incidenci. Mezi rokem 2002 a 2010 byl 458% nárůst operací SLAP léze. Procento operací SLAP lézí se zvýšilo, ale zvýšil se také počet artroskopických operací ramenního kloubu o 166 %. Nárůst může být způsobený novými zobrazovacími technologiemi, které pomáhají odhalit patologie v kloubu a lepšími operačními technikami. V roce 2002 byl průměrný věk pacientů 37 +/- 14 let, v roce /- 14 let. V roce 2002, 75 % operovaných byli muži, do roku 2010 tento údaj zůstává relativně konstantní. Z toho vyplývá, že pacient mladší 40 let má 2,8 krát větší náchylnost k SLAP lézi a muži 1,9 krát častěji než ženy. 18

28 2.5.3 Vyšetření ramenního kloubu při podezření na SLAP lézi Magnetická rezonance Existují manuální zkoušky na vyšetření, avšak žádná není úplně přesná. Je velmi těžké stanovit diagnózu SLAP léze, protože je často spojená s dalšími patologiemi v ramenním kloubu, jako jsou degenerativní procesy v kloubu, impingement syndrom, roztržená rotátorová manžeta a ostatní poranění měkkých tkání v okolí ramenního kloubu. MR artrografie v pozici abdukce a zevní rotace je velmi přesná na diagnózu poranění labra. Někteří pacienti tuto pozici nemohou zaujmout kvůli bolesti. Pro zobrazení bicepso-labrálního komplexu plně postačí zevní rotace v ramenním kloubu. Senzitivita zobrazení kloubů MR artrografie je při zevní rotaci a abdukci 82 % - 89 %. Specifita % (Sandhu, et al., 2010). Jung, et al. (2011), ve svém výzkumu 163 ramenních kloubů udává senzitivitu v neutrální pozici 64 % a v zevní rotaci 78 %, specifita se neliší a je 93%. Nejpoužívanější metodou určení diagnózy SLAP léze zůstává artroskopie. RTG vyšetření se provádí pouze k vyloučení ostatních poranění (DaSilva, 2008). Obr. č. 7 MR bez a se zevní rotací v ramenním kloubu. Rozdíl mezi MR ramenního kloubu v neutrální pozici (a) a v zevní rotaci (b). Rozdíl mezi nálezy činí 2, 20 mm (Jung, et al., 2011) 19

29 Manuální zkoušky 1. Active Compression/ O Brien s test V první pozici se horní končetina nachází v 90 flexi, 30 horizontální addukci a vnitřní rotaci v ramenním kloubu. Vyzveme pacienta, aby držel končetinu na místě, tlačíme ji směrem dolů. V druhé pozici změníme pouze vnitřní rotaci ramenního kloubu za zevní rotaci a zkoušku opakujeme. Zkouška je pozitivní, pokud je bolestivá první pozice, v druhé pozici je bolest mírnější, nebo eliminována. Přetočení humeru z vnitřní do zevní rotace může být provázeno zvukovými fenomény. Senzitivita %. Specifita 11-99,5 % (Sandhu, et al., 2010, Cook, et al., 2012). 2. Compression rotation/ Grind test Pacient v poloze na zádech, horní končetina v abdukci 90. Provedeme kompresi GH skloubení od loktu přes podélnou osu humeru a pasivně provádíme zevní a vnitřní rotaci v ramenním kloubu. Pozitivní test je, pokud vyvoláme bolest. Mohou se vyskytovat zvukové fenomény. Senzitivita 24-73%. Specifita % (Sandhu, et al., 2010, Cook, et al., 2012). 3. Speed s test Pacient stojí, horní končetina je v addukci, loket je extendovaný, předloktí v maximální supinaci. Pacient provádí flexi v ramenním kloubu proti našemu odporu do 60. Zkouška je pozitivní, pokud pohyb proti odporu vyvolává nebo zvyšuje bolest (Sandhu, et al., 2010, Cook, et al., 2012). Pacient sedí, horní končetina je v 90 flexi v ramenním kloubu, loket extendován, předloktí v supinaci. Jednou rukou klademe odpor proti zvětšení flexe v ramenním kloubu, druhou palpujeme šlachu m. biceps brachii. V druhé fázi je pacient ve stejné pozici, pouze předloktí je v supinaci, klademe odpor pohybu do flexe. Zkouška je pozitivní, pokud pacient udává bolest v bicipitalním žlábku (Gross, et al., 2005). 20

30 4. Clunk test Pacient vleže na zádech. Jednu horní končetinu vložíme pod hlavici humeru na dorzální straně ramenního kloubu. Druhou rukou uchopíme pacienta nad loktem vyšetřované končetiny a abdukujeme ji, a zevně rotujeme v ramenním kloubu. Svoji končetinou na hlavici humeru provedeme anteriorní posun hlavice. Zkouška je pozitivní, pokud kloub přeskočí, nebo jsou znatelné drásoty při pohybu. Senzitivita a specifita je % (Sandhu, et al., 2010, Gross, et al., 2005). 5. Crank test Pacient stojí, nebo leží na zádech. Ramenní kloub je v elevaci 160 v rovině lopatky. Terapeut provádí kompresi GH skloubení zatímco rotuje zevně a vnitřně humerus. Pozitivní zkouška je, pokud bolest vzniká při zevní rotaci. Senzitivita je mezi % a specifita mezi % (Sandhu, et al., 2010). 6. Kibler s anterior slide test Pacient sedí, vyšetřovanou horní končetinu má v bok, palce dopředu. Terapeut jednou horní končetinou fixuje lopatku, druhou horní končetinou provede přes loket v ose humeru kompresi GH skloubení a anteriorní posun hlavice. Pozitivní je zkouška, která vyvolává bolest. Senzitivita 8 78 %, specifita % (Sandhu, et al., 2010). 7. Kim s biceps load test 1 Pacient leží na zádech, horní končetinu má v abdukci 90 a maximální zevní rotaci v ramenním kloubu, loket v 90 flexi, předloktí v maximální supinaci. Pacient zvětšuje flexi v loketním kloubu proti odporu terapeuta. Zkouška je pozitivní, pokud se zvětšuje bolest při zvětšení flexe v loketním kloubu. Senzitivita 91 %, specifita 97 % (Sandhu, et al., 2010). 8. Kim s biceps load test 2 Test je shodný s předchozím. Pouze horní končetina pacienta bude ve 120 abdukci v ramenním kloubu. Senzitivita %, specifita % (Sandhu, et al., 2010, Cook, et al., 2012). 21

31 9. Minori s pain provocation test Pacient stojí. Horní končetina je v 90 abdukci, zevní rotaci v ramenním kloubu, 90 flexi v loketním kloubu, předloktí v maximální pronaci. Pohyb předloktí jde do maximální supinace. Zkouška je pozitivní, pokud je přítomna bolest v pronaci. Senzitivita 100 %, specifita 90 % (Sandhu, et al., 2010). 10. Dynamic Labral Shear/ O Driscoll s test Pacient sedí, horní končetinu má v addukci, loket v 90 flexi. Jednou rukou fixujeme pacientovi lopatku, druhou rukou provedeme abdukci do 90 a zevní rotaci do 90 v ramenním kloubu. Poté zvyšujeme abdukci do 120. Pokud je pohyb v abdukci mezi bolestivý, je zkouška pozitivní (Cook, et al., 2012). 11. Labral tension test Pacient v poloze na zádech. Terapeut provede abdukci do 120 a maximální zevní rotaci v ramenním kloubu, předloktí je v neutrální pozici. Pacient provádí supinaci proti odporu. Zkouška je pozitivní, pokud supinace vyvolává bolest (Cook, et al., 2012). 12. Supine flexion resistence test Pacient leží na zádech, horní končetinu má položenou a relaxovanou v maximálním možném vzpažení, dlaní směřující vzhůru. Terapeut uchopí ruku pacienta distálně od loketního kloubu. Pacient je vyzván, aby pohyboval končetinou, jako by něco odhazoval. Terapeut klade odpor. Test je pozitivní pouze tehdy, když pacient pocítí bolest hluboko uvnitř kloubu, nebo na jeho dorzální části (Ebinger, et al., 2008). 22

32 Obr. č. 8 Supine flexion resistance test (Ebinger, et al., 2008) Operační postupy u pacientů se SLAP lézí SLAP léze nelze řešit konzervativními metodami. Většina z nich se řeší artroskopickou operací. Používají se vstřebatelné materiály i kovové komponenty. Nejčastějším typem SLAP léze je typ druhý. Operačních řešení tohoto typu je několik. Používá se jedna kotva s dvěma raménky, dvě kotvy s jedním raménkem, šití labra i CLBB, skobičky. Záleží na operatérovi, vybavení nemocnice a rozsahu postižení pacienta (Baldini, et al., 2009). Operační postup závisí na druhu SLAP léze. SLAP prvního typu zahrnuje pouze očištění roztřepeného labra pomocí shaveru. U SLAP druhého typu, jako první přichycujeme labrum a biceps zpět ke glenoideu, poté se provede čištění pomocí shaveru. Je velmi důležité, vyvolat krvácení, protože podporuje hojicí proces. Třetí typ SLAP léze se operačně řeší velmi podobně, jako druhý typ. Dochází k přišití labra zpět ke glenoideu a čištění plik. U čtvrtého typu, léze zasahuje šlachu CLBB. Operační řešení se liší podle rozsahu utržení labra a roztržení CLBB. Při menším postižení, budou operační techniky podobné jako u léze druhého typu. Důležité je přichycení labra zpět ke glenoideu a přišití či sešití CLBB. Při rozsáhlém poškození bicepsu a labra se uvažuje o tenotonii, přetětí šlachy bicepsu, nebo tenodesii, přetětí šlachy bicepsu a uchycení na humerus (DaSilva et al., 2008). Při srovnání metody s využitím dvojitých kotev a jednoduchých kotev, pro operaci SLAP léze bylo po 6 měsících i 12 měsících prokázáno větší zlepšení u dvojitých kotev. Došlo ke zvýšení rozsahu pohybů zvláště u zevní rotace a flexe v ramenním kloubu a snížení bolestivosti kloubu (Ok, et al., 2012). 23

33 Pro anestezii se používá svodná anestezie, která pomáhá k lepšímu zvládnutí pooperačních bolestí, nebo anestezie celková ( DaSilva, 2008) Následná fyzioterapeutická péče Materiály, které jsem prošla, se v doporučené následné fyzioterapeutické péči velmi liší. Záleží na rozsahu postižení kloubu, typu operace, operatéra a místě rehabilitace. Jelikož je SLAP léze poměrně novým termínem v ortopedii, není mnoho podrobných publikací o rehabilitaci po operaci. Na tomto základě jsem se rozhodla navštívit ortopedy a rehabilitační pracovníky v Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech, kteří mi byli velmi nápomocni ve specifikaci rehabilitace u pacientů po operaci SLAP léze. Jejich doporučení jsou popsána níže. Pro srovnání uvádím zahraniční literaturu Doporučená terapie - zahraniční literatura Ortéza po dobu 1 týdne, odložení pouze na cvičení, na noc se ortéza doporučuje po dobu 4 týdnů. Po prvním týdnu začínáme s RHB, která zahrnuje pasivní pohyby, Codman s exercise, které jsou vysvětleny v doporučené terapii níže. ZR by neměla být větší než 30 do konce 4. týdne. VR do 45, na konci 4. týdne 50. Cvičíme aktivní pohyby ruky a zápěstí, v loketním kloubu je zakázána flexe a supinace. Lopatkové svalstvo může být aktivováno ve všech pohybech, které umožní ortéza. Po 2. týdnu začínáme se submaximálním izometrickým posilováním cestou rytmické stabilizace týden se zvětšuje rozsah pohybu v GH kloubu ZR 50, VR 60, flexe 145. Bezbolestný aktivní asistovaný a aktivní pohyb, do 90 abdukce. Plné hodnoty rozsahu pohybu by mělo být dosaženo mezi týdnem. Pokud nedochází k jeho postupnému zvyšování, zařazujeme mobilizace GH kloubu a protahování posteriorní části labra. Na konci 9. týdne ZR 90, VR 70, abdukce a flexe v plném rozsahu. Aktivní zatížení CLBB od 10. týdne, poté zařazujeme submaximální izometrické cvičení. Mezi týdnem můžeme do posilování zařadit throwers ten viz příloha č. 3. Mezi týdnem dochází k pozvolnému návratu ke sportu, pokud je rozsah pohybu a svalová síla stejná, jako na úrovni před operací a není přítomna bolest při pohybu ani v klidu. Návrat na původní výkonnost by měl být kolem 6. měsíce. Protože je většina pacientů kromě operované horní končetiny v pořádku, zařazujeme cvičení DKK a trupu (Manske, et al., 2010). 24

34 6 týdnů po operaci je pacientovi doporučená ortéza, povoleny jsou pouze kývavé pohyby 3krát denně, 10 minut. Po šesti týdnech se může začít s cvičením pasivních pohybů, následovaných aktivními pohyby. Plný rozsah pohybu v ramenním kloubu je povolen až po 8 týdnech od operace, od té doby můžeme zařazovat posilovaní. Pro zabránění znovuporanění labra se doporučuje sportovní aktivita 5 až 6 měsíců po operaci. Kritériem k návratu ke sportu je, aby rozsah pohybu a svalová síla byli na úrovni před operací. U operací, kde se používá většího zpevnění, je možné začít s aktivními pohyby a posilovacím cvičením dříve (Ok, et al., 2012). 25

35 Ortéza po dobu 4 týdnů, pacient si ji může sundat pouze na hygienu a předepsané cvičení, což jsou pasivní pohyby zápěstí, lokte, ramenního kloubu. Rozsah je limitován bolestí. Plný rozsah pohybu by měl být mezi 4. až 8. měsícem. Terapie by se měla zaměřovat na posílení a stabilizaci ramenního kloubu. Doporučená jsou cvičení v uzavřeném řetězci na zlepšení stability lopatky. S posílením deltového svalu by se mělo začít tak brzo, jak bude tolerováno. Z cvičení musíme vynechat cviky, které zatěžují CLBB do 8. týdne, protože se labrum hojí přibližně 6 8 týdnů. V druhém až třetím měsíci můžeme zařazovat izometrická posilovací cvičení s Therabandem. Závěrečná fáze rehabilitace je návrat ke sportu ve stejné úrovni, jako před operací, která může začít kolem 6. měsíce. Sporty zahrnující vrhy, hody a odbíjení míče by měly začínat později (DaSilva, et al., 2008). Všichni autoři se shodují, že následná fyzioterapeutická péče je velmi individuální. Záleží na bolestivosti ramenního kloubu, věku pacienta, předchozích sportovních aktivitách a v neposlední řadě na spolupráci s pacientem. Pacient musí dostatečně cvičit, ale na druhou stranu musí operované místo chránit a nepřetěžovat, což je důležité v časných fázích rehabilitace. Rizikový je i návrat ke sportu, který by měl být konzultován s lékařem i terapeutem, zvláště pokud se jedná o kontaktní sporty, nebo sporty s házením, vrháním, odbíjením nad hlavou, při kterých může dojít ke znovuporanění labra, nebo jiné části ramenního kloubu. Doporučené rozsahy pohybu se velmi liší, vodícím dokumentem by měla být indikace od lékaře, který prováděl operaci, a tudíž ví nejlépe, jak ochránit operovaný kloub před opětovným poraněním Doporučené terapie Výběr terapie a jejího zahájení je velmi individuální, jak bylo řečeno výše. Řídíme se doporučením lékaře, které většinou udává, v jakém rozsahu může být kloub zatěžován. Při sestavování rehabilitačního plánu vybíráme metody a techniky, které jsme si osvojili při studiu, a osvědčily se nám v praxi. Samozřejmě přihlížíme na zdravotní stav i celkovou osobnost pacienta. 26

36 Pro názornost uvádím několik druhů terapie, které jsem nalezla jako doporučené pro rehabilitaci po operaci SLAP léze. 1. Mobilizace a manipulace ramenního kloubu (Manske, et al., 2010) 2. Sleeper s stretch Pokud je posteriorní část kloubního pouzdra zatuhlá. Cvik se provádí vleže na boku protahované končetiny, DKK pokrčeny 90 flexe v kyčelním i kolenním kloubu, páteř je v rovině, hlava podložena polštářem. Protahovaná horní končetina je v 90 abdukci v ramenním i loketním kloubu, vnitřní rotace maximální možná. Protahuje HK směrem do vnitřní rotace, pomocí druhé HK (University of Wisconsin Sport Medicine). Obr. č. 9 Sleeper s stretch ( 3. Codman s exercise Kyvadlové cvičení. Závaží může i nemusí být použito. Pohyb se provádí pasivně rozkýváním horní končetiny pomocí trupu a dolních končetin, nebo aktivně. Pacient je v předklonu, přidržuje se stolu, nebo na stole může ležet. Pohyb se provádí ve všech směrech. Viz obrázek č

37 Obr. č. 10 Codman s excercise (Jupiter, et al., 2009) 4. Throwers ten excercise program viz příloha č. 3. (Manske, et al., 2010). 5. Posilovací cvičení s Therabandem a činkami, izometrické i izotonické (Methodist sport medicine center Indianapolis). 6. Pasivní, asistované aktivní a aktivní pohyby. 7. PNF: Rytmická stabilizace horní končetiny (Manske, et al., 2010). 8. Cvičení v otevřených a uzavřených kinematických řetězcích (Manske, et al., 2010). 9. Pro udržení celkové kondice se doporučují všechny typy aktivit, při nichž nedochází k namáhání labra a CLBB. Doporučuje se začít na stacionárním rotopedu, postupně mohou být zařazeny i jiné sporty, kde není riziko pádu, kolize a poranění operovaného ramenního kloubu Návrat ke sportu 9 55 % pacientů po operaci SLAP léze se nemohou vrátit ke své původní výkonnosti ve sportu. Nejčastější příčiny jsou ztuhlost a bolest, které často vznikají na podkladě dlouhé pooperační inaktivity ramenního kloubu. Pevnější zafixování 28

38 operovaného labra dvojitými kotvami umožňuje dřívější cvičení rotačních pohybů v ramenním kloubu, rychlejší rehabilitaci a návrat ke sportu v co nejkratším možném čase (Ok, et al., 2012) % sportovců se může po operaci vrátit na stejnou sportovní úroveň (DaSilva, et al., 2008). Sayde, et al., (2012), uvádí, že 73 % sportovců se vrátí ke sportu na stejné úrovni, avšak jen 63 % sportovců vrhačů, plavců a všech sportovců, kteří potřebují při sportu zapojovat horní končetinu v poloze nad hlavou Názor lékařů - ortopedů a rehabilitačních pracovníků Tato část byla vypracována na základě anonymních dotazníků, které vyplnili lékaři a rehabilitační pracovníci z Centra léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Níže je uveden stručný souhrn informací, které jsem získala z dotazníkového šetření. Dotazníky viz příloha č. 7. Lékaři - ortopedi, uvádějí, že incidence SLAP narůstá. Příčinou může být větší zájem širší veřejnosti o rizikové sporty - volejbal, baseball, tenis, box, squash. Také jsou lepší zobrazovací i operační techniky. Zobrazovací technika s největší pravděpodobností odhalení léze je MR v zevní rotaci, pokud je jí pacient schopen. Nejčastější typ léze je druhý, poté třetí. Mechanismus poranění je nejčastěji chronické přetěžování ramenního kloubu při rizikových sportech. Nejčastěji postiženou skupinou jsou muži okolo 40 let. Nejčastější operační techniky u prvního, druhého a třetího typu jsou podobné, jako uvádějí zahraniční autoři. Vždy se provádí začištění roztřepeného labra, pokud je třeba i odstupující šlachy CLBB. U sutur se nejvíce používá fixace jednou kotvou v kostní části glenoidu. Nutnost reoperace byla lékaři zaznamenána pouze jednou. Z hlediska pooperační péče se doporučuje ortéze na 3-5 týdnů. Ze začátku se provádí pohyby ruky a zápěstí, v loketním kloubu je zakázána flexe a supinace. Terapie se i zde velmi rozchází. Pasivní pohyby ramenního kloubu se doporučují týden po operaci, nebo 2. týden po sejmutí ortézy. Aktivní pohyb 4-5 týdnů po operaci, nebo týden po sejmutí ortézy. Rotace a cvičení proti odporu za 8 týdnů od operace, nebo 4. týden po sejmutí ortézy. Dosažení plného rozsahu pohybu v ramenním kloubu je individuální. Návrat ke sportu je většinou v nižší výkonnostní třídě. 29

39 3 Část speciální 3.1 Metodika práce Fyzioterapeutická péče o pacienta po artroskopické operaci se suturou SLAP, proběhla v rámci souvislé odborné prázdninové - bakalářské praxe v Oblastní nemocnici Kladno. Praxe probíhala v termínu od do V této době pacient docházel průběžně na terapie. Ve speciální části uvádím osm společných terapeutických jednotek. Terapie probíhaly na lehátku v tělocvičně rehabilitačního oddělení, trvaly od 30 do 60 minut většinou v dopoledních hodinách. Použité pomůcky: diagnostické: lehátko, plastový dvouramenný goniometr, pásový metr, olovnice, neurologické kladívko, váha Theraband béžový, měkký míček, tyč Využité vyšetřovací metody: svalový test a testování zkrácených svalů, testování hypermobility dle Jandy, odporové zkoušky dle Lewita. Aplikovaná terapie: techniky měkkých tkání dle Lewita, postizometrická relaxace dle Lewita, mobilizace dle Lewita, analytické posilování svalů dle svalového testu, léčebná tělesná výchova, proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata, AGR dle Zbojana. Bakalářská práce byla schválena etickou komisí FTVS UK, viz příloha č. 1. Pacient podepsal informovaný souhlas, jehož nepodepsaná verze je příloha č

40 3.2 Anamnestické údaje Vyšetřovaná osoba: J. H., muž Ročník: 1974 Diagnóza: M758 ASK sutura SLAP léze, parciální ošetření synovialitidy P ramenního kloubu Status présens: Pacient přichází s bolestí v ramenním kloubu, která je klidová i vázaná na pohyb. Bolest je bodavého charakteru, při větším zatížení PHK vystřeluje od začátku dlouhé hlavy bicepsu brachii k bříšku. Bolest je na stupnici číslo 2 v klidu, číslo 3 při pohybu, při zvedání a práci proti odporu až číslo 5 (číslo 10 odpovídá nesnesitelné bolesti). Pacient je 10. týden po artroskopické operaci ramenního kloubu se suturou SLAP, PHK není fixována. I přes bolest je pacient dobře naladěn a má chuť cvičit, jiné obtíže neudává. Výška: 181 cm Váha: 70 kg BMI: 21, 37 (v normě) Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka 65 let, před pěti lety prodělala operaci TEP kyčelního kloubu, pro dlouhodobé bolesti. Bratr 35 let, artróza 2. stupně u obou kolenních kloubů. V rodině se nevyskytují žádné jiné dědičné nemoci kloubů, vazů ani kostí. Osobní anamnéza: Předchorobí: Pacient prodělal běžné dětské nemoci. 1975: Operace břišní kýly. 1977: Operace tříselné kýly. Podle matky byly oba typy kýly způsobené nadměrným pláčem. Matka si nepamatuje, zda druhá kýla byla reoperací, zdravotní záznamy nemá. Nyní je pacient bez obtíží. 1990: Resekce apendixu, bez následných obtíží. 31

41 2008: Stabilizace MCP palce LHK, plastika ulnárního kolaterálního vazu z důvodu chronické nestability a častých luxací palce. Nyní bez obtíží. RHB 10 krát vířivka, LTV, TMT, nácvik úchopu. 2009: Stabilizace MCP palce PHK, plastika ulnárního kolaterálního vazu, z důvodu chronické nestability a častých luxací palce. Nyní bez obtíží. RHB 10 krát vířivka, LTV, TMT, nácvik úchopu. Vyšetření všech jizev na straně 47. Pacient má od roku 2009 psoriázu, ale neléčí se s ní, pouze jezdí 1 krát ročně k moři. Nynější obtíže: V říjnu roku 2011 jezdil pacient na windsurfu. Násilně mu byla větrem vytržena plachta z ruky a došlo k pádu. Po pádu pacienta bolelo rameno a horní část bicepsu brachii. Vyšetřen lékařem nebyl. Bolest ustoupila po cca 3 měsících, kdy pacient pociťoval spíše zatuhlost ramenního kloubu a omezení pohybu. V září roku 2012 byl pacient vyšetřen ortopedem a následně objednán na artroskopickou operaci PHK, která proběhla dne Byla provedena sutura superior labrum anterior posterior jedním stehem. Následovala 5 týdenní fixace v ortéze. V současné době pacient pociťuje bolest klidovou, při pohybu i noční. Nespí na boku operované končetiny. Úlevová pozice je, pokud pacient sedí a operovanou PHK si podpírá druhou horní končetinou. Sociální anamnéza: Pacient je ženatý, má tři děti. V případě potřeby jsou manželka, nebo matka pacienta schopny se o něho postarat. Bydlí v rodinném domě. Kompenzační pomůcky nepoužívá žádné a je plně soběstačný. Pracovní anamnéza: Pacient studoval základní školu a gymnázium v Kladně, se sportovními třídami. Po skončení gymnázia studoval sedm let ČVUT, ale školu nedokončil, od roku 1998 je OSVČ. Živí se jako opravář pracující pod vodní hladinou opravy mostních pilířů, přehrad apod. Občas si přivydělává výškovými pracemi. Zranění i momentální pooperační stav ho velmi limituje v práci. Pracuje hlavně horními končetinami. Často je zvedá nad horizontálu, používá těžké nástroje ve statických polohách, což je pro něj velmi bolestivé. V práci používá dýchací přístroj, udává, že po 32

42 dlouhé práci pod vodou ho bolí trapézové svaly a mezižeberní prostory. Pracuje pětkrát týdně, pracovní dobu si stanovuje sám, stejně tak i úkoly, které provádí. Práce je velmi náročná na horní končetiny a pacient často přetěžuje operovanou PHK. Sportovní anamnéza: Do patnácti let hrál závodně hokej, tréninky pětkrát týdně, o víkendu zápasy, s hokejem skončil, protože škola přestala podporovat hokejisty ve sportovních třídách. Hokejku držel v pravé ruce, což je jeho dominantní horní končetina. Od 15 let začal sjezdovat na lyžích, tréninky třikrát týdně, o víkendu závody, sjezdoval do 20 let, skončil kvůli nedostatku času a změně životních priorit. Před úrazem běžecké lyžování, lezení, sjezdové lyžování, horské kolo, windsurfing, vše v rekreační formě, maximálně třikrát týdně. Po úrazu a operaci omezení sportu z důvodu bolesti. Farmakologická anamnéza: 0 Alergická anamnéza: Dříve bývaly alergie na prach a pyl, nyní bez obtíží. Abusus: Nekouří, alkohol příležitostně, kávu pije maximálně dvakrát denně s mlékem. Pije velké množství čaje s mlékem, cca 1 litr denně Předchozí rehabilitace 2008: RHB po stabilizaci MTC levého palce, vířivka, TMT, nácvik úchopu, ILTV. Celkem 10 návštěv. Rehabilitace probíhala po sundání sádry, kterou měl pacient 6 týdnů. Efekt udává příznivý, došlo k obnovení plného rozsahu pohybů a znovuzískání stability palce. Nyní je pacient bez obtíží, hybnost je plná, při orientačním vyšetření svalové síly v prstech je síla na stupni 5, pacient je schopen všech druhů úchopu bez omezení. 2009: RHB po stabilizaci MTC pravého palce, vířivka, TMT, nácvik úchopu, ILTV. Celkem 10 návštěv. RHB i efekt byly stejné jako po předchozí operaci Indikace k RHB Stav po sutuře superior labrum anterior posterior pravého ramenního kloubu Výpis ze zdravotní dokumentace Nebyl k dispozici. 33

43 3.2.5 Diferenciální rozvaha Pacient je po artroskopické operaci pravého ramenního kloubu se suturou SLAP, s následnou dlouhodobou fixací v ortéze. PHK byla pět týdnů v addukci, vnitřní rotaci v ramenním kloubu, flexi a supinaci v loketním kloubu. Vzhledem k těmto okolnostem, můžeme očekávat omezenou zevní rotaci, abdukci a flexi ramenního kloubu, extenzi a supinaci v loketním kloubu. Kloubní pouzdro, které bylo sešito, může být bolestivé a zatuhlé. Hypotrofii můžeme očekávat u m. deltoideus, m. supraspinatus, m. biceps brachii, dolních fixátorů lopatky. Zkrácené svaly m. trapezuis pars descendent, m. pectoralis major et minor, svaly krku. Kvůli bolesti a následné fixaci můžeme očekávat narušení pohybových stereotypů abdukce ramenního kloubu, flexe krku, kliku. Dlouhodobá fixace končetiny k tělu může narušit chůzi, souhyb horními končetinami při chůzi, stoj, celkové držení těla i dechový stereotyp. 34

44 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl proveden dne v ambulantní rehabilitační časti Oblastní nemocnice Kladno Vyšetření fyzioterapeutem Vyšetření stoje: Vyšetření bylo provedeno aspekcí, pacient stojí bez pomůcek. Pohled zezadu: Baze široká. DKK symetricky zevně rotují. Paty kulaté. Valgózní kotníky. Achillovy šlachy symetricky prominují a ubíhají laterálně. Lýtka, podkolenní jamka, stehna, subgluteální rýhy a hýžďové svalstvo symetrické. Pánev je v symetrickém postavení, kristy jsou dobře viditelné a jsou stejně vysoko (nutno ověřit palpačně). Tajle obloukovité, symetrické. Paravertebrální svalstvo výrazně prominuje na obou stranách od TH5 do TH/L přechodu. Pravá lopatka více odstává od hrudníku a její dolní úhel je výše než u levé lopatky. Dolní úhel pravé lopatky je více vzdálen od páteře než levý. Thoracobrachiální trojúhelníky symetrické. Elevace ramenních kloubů, více vpravo. Horní končetiny jsou ve vnitřní rotaci před tělem, ramenní klouby v protrakci, loketní kluby v semiflexi, více vpravo. Horní část trapézového svalu prominuje, více vpravo. Hlava v symetrickém postavení. 35

45 Pohled z boku: Tělo celkově nakloněno vpřed. Podélná klenba nožní je oploštělá. Hyperextenze kolenních kloubů. Anteverze pánve. Zvýšená bederní lordóza, zvýšená hrudní kyfóza, vyhlazená krční lordóza. Prominující břišní stěna. Hkk jsou drženy před tělem, loketní klouby v semiflexi, více vpravo. Protrakce ramenních kloubů bilaterálně. Hlava v mírném předklonu. Pohled zepředu: Široká baze. Dkk zevně rotovány bilaterálně. Oploštělá příčná i podélná nožní klenba. Valgózní kotníky. Sbíhavé patelly. Stehna symetrická. Pánev je v anteverzním postavení, spiny jsou dobře viditelné a jsou ve stejné výšce. Tajle a thoracobrachiální trojúhelníky symetrické. Prominující břišní stěna. Ruce drženy ve vnitřní rotaci před tělem, loketní klouby v semiflexi, více vpravo. Prominující dolní část hrudního koše. Pravá klíční kost výše. Ramena v protrakci bilaterálně. Elevace ramen, více vpravo. Svalová hmota prsních svalů málo výrazná. Prominující horní části trapézového svalu, více vpravo. Prominující SCM bilaterálně. Hlava v symetrickém postavení. 36

46 Závěr vyšetření: Pacient má stoj o široké bazi, celkově nakloněn vpřed, bederní hyperlordoźa, hrudní hyperkyfóza, vyhlazená krční lordóza. Obě nožní klenby jsou oploštělé, Achillovi šlachy ubíhají laterálně, kotníky jsou ve valgózním postavení, pately sbíhavé, kolena v hyperextenzi. Jinak jsou DKK symetrické, bez výraznějších odchylek od fyziologie. Pánev je v anteverzním postavení, břišní stěna prominuje, hrudník je výrazný ve spodní části. HKK jsou drženy v semiflexi v loketních kloubech, před tělem. Semiflexe loketního kloubu je větší vpravo. Ramena v protrakci bilaterálně a elevaci více vpravo. Lopatky jsou vzdálené od páteře a odstávají od hrudníku, více vpravo. Horní část trapézových svalů výrazně prominuje, spolu s SCM bilaterálně. Hlava v symetrickém postavení. Vyšetření pánve: Kristy: Obě ve stejné výšce. SIAS: Obě ve stejné výšce. SIPS: Obě ve stejné výšce. Při aspekčním vyšetření z boku je pánev v anteverzi. Palpačně odpovídá, SIPS jsou výše než SIAS. Typ dýchání: U pacienta výrazně převažuje břišní dýchání. Hrudník mění své postavení minimálně během dechového cyklu. Vyšetření pomocí olovnice: Zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví prochází: Středem hlavy. V linii páteře. Intergluteální rýhou. Středem baze. 37

47 Z boku: Olovnice spuštěná z vrcholku hlavy nad zevním zvukovodem prochází: Za ušním boltcem. Za středem ramenního kloubu. Za středem kyčelního kloubu. Za středem kolenního kloubu. Za zevním kotníkem. Kontury páteře: Bederní hyperlordóza, hrudní hyperkyfóza, krční lordóza vyhlazena. Pacient je celkově nakloněn vpřed. Zepředu: Olovnice spuštěná z vrcholku hlavy nad středem čela prochází: Uprostřed čela. Sleduje linii nosu. Prochází pupkem. Středem baze. Závěr vyšetření: Pacient je celkově nakloněn vpřed při pohledu zboku. Kontury páteře: bederní hyperlordóza, hrudní hyperkyfóza, krční lordóza vyhlazena. V ostatních rovinách bez výraznějších odchylek od fyziologie. Stoj na dvou vahách: L: 37 kg, P: 33 kg. Rozdíl je 4 kg, v normě, nepovažujeme za patologii. Dynamické zkoušky páteře: Anteflexe: Hlava začíná předsunutím, následuje obloukovitá flexe krku, pozvolné rozvíjení hrudní páteře, v bederní páteři je rozvoj omezen. Retroflexe: Při záklonu dochází ke zlomu v TH/L přechodu, pohyb je doprovázen tupou bolestí v téže oblasti. Lateroflexe: Úklon symetrický na obě strany, bederní páteř se nerozvíjí, zlom v TH/L přechodu, na něj navazuje rozvoj hrudní páteře obloukovitě na obě strany. 38

48 Distance na páteři (Haladová, Nechvátalová, 2005): Měření bylo provedeno krejčovským metrem. Krční páteř: Zkouška předklonu hlavy, 3 cm, norma 0 cm. Forestierova fleche, hrbol kosti týlní se dotkne stěny norma. Čepojova vzdálenost, 2 cm, norma 3cm. Hrudní páteř: Ottova inklinační vzdálenost: 3 cm, norma 3,5 cm. Ottova deklinační vzdálenost: 2 cm, norma 2,5 cm. Bederní páteř: Schoberova vzdálenost: 3 cm, norma 5 cm. Celá páteř: Stiborova vzdálenost: 8 cm, norma 7 10 cm. Thomayerova zkouška: 4 cm pozitivní, norma 0 cm. Závěr vyšetření: Pacient má omezený rozvoj v oblasti bederní páteře. Vyšetření chůze: Pravidelný rytmus, široká baze, stejně dlouhý krok, odraz z plosky vychází z laterální hrany chodidla. Pacient je při chůzi nakloněn vpřed, chůze je strnulá. Souhyb je pouze levou horní končetinou, pravá zůstává vnitřně rotovaná a addukovaná u pravého kyčelního kloubu. Trup při chůzi mírně rotuje v souladu s pohybem levé horní končetiny. Modifikace chůze: Vzhledem k tomu, že chůze nemá výraznější odchylky od fyziologie a pacient po operaci HKK nemá neurologickou lézi, nebyly modifikace chůze vyšetřeny. 39

49 Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy (Janda, 1982): Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: PHK: Od začátku dochází k výraznému zapojení horní části trapézového svalu a elevaci ramenního kloubu, dále se zapojuje m. deltoideus a m. supraspinatus. Dolní fixátory a adduktory lopatky se do pohybu téměř nezapojují a dochází k odlepení lopatky od hrudníku a k její elevaci. Rozsah aktivního pohybu do 75, poté dojde k úklonu trupu vlevo. Pohyb nevyvolává bolest do krajních poloh, poté pacient udává tupou bolest při úponu deltového svalu. LHK: Od začátku pohybu dochází k zapojení horní části trapézového svalu a k elevaci ramenního kloubu, méně než PHK, poté dojde k zapojení m. deltoideus a m. supraspinatus. Adduktory lopatky a dolní fixátory lopatky se téměř nezapojují do pohybu. Odlepení lopatky od hrudníku není tolik výrazné jako u PHK. Rozsah pohybu neomezen a je bez bolesti. Závěr: Na rozdíl od správně provedené addukce ramenního kloubu, dochází u obou HK k zapojení horní části trapézového svalu ihned po zahájení pohybu, na místo m. supraspinatus a m. deltoideus. Což má za následek elevaci ramenních kloubů. Lopatka není dobře fixována k hrudníku a při pohybu se odlepuje od hrudního koše. U PHK navíc dochází k úklonu trupu doleva, jako substituci omezeného rozsahu pohybu. Humeroskapulární rytmus: LHK: Do 30 bez souhybu lopatky, do 90 souhyb lopatky, nad horizontálu s elevací ramenního kloubu. PHK: Do 30 bez souhybu lopatky, do 75 stupňů souhyb lopatky. 40

50 Stereotyp flexe šíje: Pohyb začíná protrakcí hlavy a pokračuje obloukovitým ohnutím krční páteře. Závěr: U správně provedené flexe v krční páteři pohyb začíná a pokračuje ohnutím obloukovitě. Stereotyp kliku: Pacientovi se na začátku pohybu zvýší bederní lordóza, v ramenních kloubech je minimální pohyb, při konci pohybu dochází k odlepení lopatky od páteře a k výrazné elevaci ramen bilaterálně. Závěr: Při správně provedené zkoušce kliku by nemělo docházet k odlepení lopatek od hrudního koše a ke zvýšení bederní lordózy. Závěr vyšetření: Pacient má špatný stereotyp abdukce v ramenních kloubech, flexe šíje i kliku. Poznámka: Pacient nezvládne klik na čtyřech, proto byla zvolena modifikace kliku o zeď. Antropometrické vyšetření dle Haladové (Haladová, Nechvátalová, 2005): Antropometrie byla provedena pomocí krejčovského metru, hodnoty jsou uvedeny v cm. Délky HKK v cm PHK LHK Celá HK Paže a předloktí Paže Předloktí Ruka Tab. č. 2 Vstupní kineziologický rozbor - Antropometrické vyšetření: délky horních končetin 41

51 Obvody HKK v cm PHK LHK Paže relaxovaná Paže při kontrakci svalů Loketní kloub Předloktí Zápěstí Rukavičkářská míra Tab. č. 3 Vstupní kineziologický rozbor - Antropometrické vyšetření: obvody horních končetin Závěr vyšetření: Pacient má menší obvod pravé paže relaxované i kontrahované a menší obvod předloktí. Vyšetření pohyblivosti kloubní dle Jandy (Janda, Pavlů, 1993): Goniometrie byla provedena pomocí plastového dvouramenného goniometru. Zápis je v SFTR metodě. Pasivní pohyb Pravý Levý Ramenní kloub S S F F T nevyšetřena T R R Loketní kloub S S Předloktí R R Zápěstí S S F F Tab. č. 4 Vstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, pasivní pohyby Poznámka: Abdukce a flexe v ramenních kloubech byly provedeny se souhybem lopatky. Abdukce, flexe a zevní rotace jsou bolestivé, zejména v konečné fázi pohybu. Horizontální dukce na PHK nebyly provedeny, protože pacient nemůže zaujmout výchozí polohu. 42

52 Aktivní pohyb Pravý Levý Ramenní kloub S S F F T nevyšetřena T R R Loketní kloub S S Předloktí R R Zápěstí S S F F Tab. č. 5 Vstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, aktivní pohyby Drobné klouby ruky byly vyšetřeny orientačně z důvodu chybění prstového goniometru. Všechny mají fyziologický rozsah pohybu. Poznámka: Zevní rotace, flexe a abdukce v ramenním kloubu jsou menších rozsahů z důvodů bolestivosti a snížené svalové síly. Horizontální dukce na PHK nebyly vyšetřeny, protože pacient není schopen zaujmout výchozí polohu. Krční páteř Aktivní pohyb S F R Tab. č. 6 Vstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, krční páteř Hrudní a bederní páteř Aktivní pohyb F R Tab. č. 7 Vstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, hrudní a bederní páteř Závěr vyšetření: Pacient má výrazné omezení flexe, abdukce a zevní rotace v pravém ramenním kloubu při pasivním i aktivním pohybu, které jsou bolestivé zvláště při konci pohybu. V krční páteři je pacient omezen v rotacích a úklonech bilaterálně. 43

53 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (Janda, aj., 2004): Sval Pravý Levý m. SCM 1 1 m. levator scapulae 2 1 m. trapezius 2 2 m. pectoralis major: část sternální dolní nevyšetřena 1 část sternální nevyšetřena 1 střední a horní část klavikulární a m. pectoralis minor 1 1 paravertebrální svalstvo 1 1 Tab. č. 8 Vstupní kineziologický rozbor - Vyšetření zkrácených svalů Hodnocení zkrácených svalů: 0: Sval není zkrácen. 1: Sval je mírně zkrácen. 2: Sval je výrazně zkrácen. Poznámka: Pravý m. pectoralis major sternální část, nemohl být vyšetřen, pacient není schopen zaujmout výchozí polohu. Při vyšetření m. pectoralis major klavikulární části a m. pectoralis minor, byla přítomna bolest. Závěr vyšetření: Pacient má výrazně zkrácené oba trapézové svaly a pravý m. levator scapulae. Svaly zkrácené na stupeň 1 jsou SCM bilaterálně, levý m. levator scapulae, celý levý prsní sval a paravertebrální svalstvo. Klavikulární část m. pectoralis major a pectoralis minor na pravé straně jsou též na stupni 1, ostatní části prsního svalu nemohly být otestovány. 44

54 Vyšetření svalové síly dle Jandy (Janda, aj., 2004): Testovaný pohyb Pravá strana Levá strana Addukce lopatek 3 3 Kaudální posunutí a nelze 3 addukce Elevace lopatky 5 5 Abdukce s rotací nelze 3 Flexe ramenního kloubu, v 3 5 OP Extenze ramenního kloubu 4 5 Abdukce ramenního 3 5 kloubu, v OP Zevní rotace nelze 4 Vnitřní rotace nelze 5 Extenze v abdukci nelze 4 M. pectoralis major nelze 4 Flexe loketního kloubu 3 5 Extenze loketního kloubu 4 5 Supinace předloktí 3 5 Pronace předloktí 5 5 Tab. č. 9 Vstupní kineziologický rozbor - Vyšetření svalové síly Hodnocení svalové síly: 0: 0% svalové síly, nula bez známek stahu. 1: 10% svalové síly, T (trace). 2: 25% svalové síly, P (poor). 3: 50% svalové síly, F (fair). 4: 75% svalové síly, G (good). 5: 100% svalové síly, N (normal). Svalová síla zápěstí ruky a prstů byla měřena orientačně a je na stupni 5 bilaterálně. 45

55 Poznámka: U PHK nemohla být provedena následující vyšetření vzhledem k tomu, že pacient nemůže zaujmout výchozí polohu - abdukce s rotací, kaudální posunutí s addukcí, extenze v abdukci, testování m. pectoralis major a zevní i vnitřní rotace. Abdukce byla testována do 75 kvůli omezenému rozsahu pohybu a pouze do třetího stupně. Flexe a abdukce ramenního kloubu, flexe loketního kloubu a supinace jsou bolestivé u PHK. (flexe v ramenním kloubu se dle svalového testu testuje v rozsahu do 90 ). Závěr vyšetření: Oslabené svaly jsou zejména abduktory a flexory pravého ramenního kloubu a supinátory pravého předloktí, které jsou zároveň bolestivé. Adduktory lopatek jsou oslabené bilaterálně. Testování extenze v abdukci, m. pectoralis major a abdukce s rotací nemohli být u PHK provedeny. Vyšetření pohybu proti odporu dle Lewita (Lewit, 2003): Odporová zkouška na m. biceps brachii c. longum: bolest v pravém ramenním kloubu, m. biceps brachii c. breve: bolest v pravém ramenním kloubu Zevní rotace: bolest v pravém ramenním kloubu, levý bez patologie. Vnitřní rotace: bez provokace bolesti bilaterálně. Abdukce ramenního kloubu: bez provokace bolesti bilaterálně. Flexe ramenního kloubu: bolest v pravém ramenním kloubu. Vyšetření hypermobility dle Jandy (Janda, aj., 2004): Zkouška Pravá strana Levá strana Rotace hlavy negativní negativní Šály 3 cm přes osu těla 3 cm přes osu těla Založených paží nelze provést Dlaň zakryje polovinu lopatky Extendovaných loktů 105 mezi předloktím a 105 mezi předloktím a humerem humerem Sepjatých rukou 110 mezi zápěstím a 110 mezi zápěstím a předloktím předloktím Sepjatých prstů 90 mezi dlaněmi 90 mezi dlaněmi Zkouška předklonu pozitivní 4 cm pozitivní 4 cm Tab. č. 10 Vstupní kineziologický rozbor - Vyšetření hypermobility 46

56 Poznámky: Pacient nemohl provést zkoušku založených paží na pravé straně a zkoušku zapažených paží kvůli omezení rozsahu pohybu v pravém ramenním kloubu a vznikající bolesti. Závěr vyšetření: Pacient je hypermobilní ve všech zkouškách kromě rotace hlavy a předklonu. Vyšetření jizvy: Jizva po artroskopii ze dne , pět jizev po vstupech artroskopických nástrojů. Všechny klidné, posunlivé a protažitelné. Jizva po stabilizaci MCP palce LHK, plastice ulnárního kolaterálního vazu z roku 2008, 6 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po stabilizaci MCP palce PHK, plastice ulnárního kolaterálního vazu z roku 2009, 6 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po resekci apendixu z roku 1990, 4 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po operaci břišní kýly z roku 1977, 3cm, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po operaci břišní kýly z roku 1975, 3 cm, klidná, posunlivá a protažitelná. Závěr vyšetření: Všechny jizvy jsou klidné, bez obtíží. Vyšetření úchopu (dle Nováka): Dominantní ruka je pravá. Úchop Druh úchopu PHK LHK Jemný Štipec svede svede Pinzetový svede svede Špetkový svede svede Laterální (klíčový) svede svede Silový Kulový svede svede Válcový svede svede Háček svede svede Tab. č. 11 Vstupní kineziologický rozbor - Vyšetření úchopu 47

57 Částečné neurologické vyšetření: Vyšetření reflexů: Vyšetření reflexů bylo provedeno na obou horních končetinách. Reflex bicipitový: Normoreflexie. Reflex tricipitový: Normoreflexie. Reflex radiopronační: Normoreflexie. Reflex flexorů prstů: Normoreflexie. Vyšetření čití: Vyšetření bylo provedeno na obou horních končetinách. Povrchové čití: Taktilní: Bez patologického nálezu. Algické: Bez patologického nálezu. Diskriminační: Bez patologického nálezu. Hluboké čití: Polohocit: bez patologického nálezu. Pohybocit: bez patologického nálezu. Závěr vyšetření: Z neurologického hlediska nebyly zjištěny žádné patologie. Vyšetření reflexních změn dle Lewita ( Lewit, 2003): Vyšetření bylo provedeno na hrudníku, v šíjové oblasti, zádové oblasti a na horních končetinách bilaterálně. Vyšetření bylo provedeno palpačně. Vyšetření kůže: Optimální teplota i hydratace, kůže méně posunlivá v oblasti pravého ramenního kloubu, pravého laterálního konce klíční kosti a v oblasti horních částí trapézového svalu bilaterálně. 48

58 Vyšetření podkoží: Vyšetření bylo provedeno Kiblerovou řasou na zádech. Řasa zanikla v oblasti TH/L přechodu až TH5, v oblasti horní části trapézového svalu bilaterálně a také postupně zanikala směrem k pravému ramennímu kloubu. Vyšetření fascií: Thorakolumbální fascie hůře posunlivá směrem kaudálním bilaterálně. Zhoršená posunlivost fascií v oblasti šíje, více na pravé straně. Vyšetření svalů: Hypertonické svaly: M. Trapezius horní část bilaterálně. M. Levator scapulae bilaterálně, více vpravo. M. Scm bilaterálně. M. Pectoralis major klavikulární část, bilaterálně, více vpravo. M.pectoralis minor, vpravo. Krátké extensory šíje, bilaterálně. Paravertebrální svaly v oblasti mezi lopatkami a bederní oblasti, bilaterálně. Hypotonické svaly: M. deltoideus všechny tři části, vpravo. M. biceps brachii, vpravo. TrP: M. trapezius horní část, bilaterálně nad laterálním koncem klavikuly. M. SCM bilaterálně, ve střední části. M. levator scapulae, vpravo při úponu na processus mastoideus. Krátké extensory šíje, bilaterálně. Bránice pod pravým i levým žeberním obloukem. Úpon m. biceps brachii na lacertus fibrosus. M. pectoralis major, pars clavicularis, bilaterálně. Paravertebrální svaly v oblasti mezi lopatkami, bilaterálně. 49

59 Vyšetření periostových bodů: Palpačně bolestivé body: Laterální okraj pravé klíční kosti. Mediální okraj klíční kosti, bilaterálně. Linea nuchae. Tuberculum majus humeri, vpravo. Sulcus intertubercularis, vpravo. Processus coracoideus, vpravo. Úpon m. deltoideus, vpravo. Závěr vyšetření: Při vyšetření reflexních změn bylo zjištěno napětí, TrP a bolestivé body v oblasti ramenního kloubu, více vpravo, úponu m. biceps brachii na lacertus fibrosus vpravo. V oblasti linea nuchae a mediálních okrajů klíčních kostí bilaterálně. V prsních svalech byly nalezeny TrP bilaterálně v klavikulární části. Bránice je také ve značném napětí, s přítomností TrP. Vyšetření kloubní vůle dle Lewita (Lewit, 2003): Vyšetření bylo prováděno na obou horních končetinách, pokud není uvedeno omezení, je kloub bez patologického nálezu. Glenohumerální kloub: Posun směrem dorzálním, omezení joint play, vpravo. Posun směrem kaudálním, omezení joint play, vpravo. Ventrální posun, bez omezení. Laterální posun, omezení joint play, vpravo. AC skloubení: Ventrodorzální posun, omezení joint play, bolest, vpravo. Kaudální posun, omezení joint play, bolest, vpravo. Sternoklavikulární skloubení: Ventrodorzální posun, bolestivost, vpravo. Kraniokaudální posun, omezení joint play, bolestivost, vpravo. 50

60 Lopatka: Pravá lopatka je ve všech testovaných směrech méně pohyblivá než lopatka levá, pohyb nevyvolává bolest. Loketní kloub: Bez omezení joint play, hlavička rádia je volná. AO skloubení: Posun směrem dorzálním, bez omezení joint play. Posun směrem laterálním, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru anteflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru retroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. C 1/2 Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. C 2/3 C 5/6 Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Posun směrem dorzálním, bez omezení joint play. Posun směrem laterálním, bez omezení joint play. C/Th přechod: Posun směrem laterálním, bez omezení. Posun směrem dorzálním, omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. 51

61 Th páteř: Pasivní pohyb do segmentu ve směru anteflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru extenze, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Závěr vyšetření: Omezení joint play v glenohumerálním kloubu dorzálně, laterálně, kaudálně. V AC omezení všech směrů. Sternoklavikulární skloubení je omezeno kraniokaudálně, ventrodorzální pohyb vyvolává bolest. Lopatka je méně pohyblivá ve všech směrech. C/ Th přechod omezen dorzálním směrem. Vše výše popsané je u PHK. Vyšetření posturální stability dle Koláře (Kolář, aj., 2009): Test flexe v kyčli, varianta vleže: Při zahájení flexe v kyčli se hrudník posouvá do inspiračního postavení. Nezapojí se laterální skupina svalů, pupek se pohybuje kraniálně. Při postupném zvětšování flexe v kyčelních kloubech se aktivují prsní svaly. Test nitrobřišního tlaku: Tlak proti kladenému odporu je slabý. Pupek se pohybuje kraniálně. Závěr vyšetření: Při posouzení celkového pohledu na stoj a stereotyp dýchání a testování stability lze usoudit, že pacient má zhoršenou posturální stabilitu. Posturální stabilitu jsem vyšetřovala, kvůli zjevně viditelnému vadnému držení těla. Při poruše posturální motoriky, dochází ke špatnému nastavení klidové i výchozí pozice pro pohyb, který není veden přesně a cíleně. Dochází tak k opotřebení kloubů, traumatizacím svalů, neekonomičnosti pohybu. Vzhledem k typu nemoci pacienta je nutné, zlepšit posturální stabilitu, abychom získali dobrou výchozí polohu pro ramenní kloub, jeho posílení a prevenci před dalšími onemocněními. 52

62 3.3.2 Závěr vyšetření Ze vstupního kineziologického rozboru je zřejmé, že u pacienta došlo k omezení rozsahu pohybu v pravém ramenním kloubu. Snížení svalové síly v pravém ramenním i loketním kloubu. Snížení síly i rozsahu může být částečně zaviněno bolestivostí při pohybu. Oslabeny jsou i svaly upínající se na lopatku, dolní fixátory, adduktory, serratus anterior. Pacient má břišní dýchání, které v kombinaci s nedostatečnou posturální stabilitou a anteverzí pánve vede ke špatnému stoji a celkovému držení těla. Zvýšené napětí pektorálního svalstva spolu s oslabením mezilopatkových svalů, dolních fixátorů lopatky a m. serratus anterior vede k protrakci v ramenních kloubech. Špatný stereotyp abdukce v ramenním kloubu má za následek přetížení horní části trapézového svalu, čemuž odpovídá zkrácení na stupni 2 bilaterálně, hypertonus, snížení protažitelnosti fascií a TrP v této oblasti. Stereotyp flexe v krční páteři přetěžuje mm. SCM, které jsou zkrácené na stupni 1, hypertonické a mediální konce klíčních kostí jsou bolestivé. TrP byly nalezeny v krátkých krčních extensorech, čemuž odpovídají bolestivé body na linea nuchae. Levator scapulae je u PHK zkrácen na stupni 2, čemuž odpovídá i nalezení TrP v této oblasti. Pectoralis minor je hypertonický, processus coracoideus je bolestivý vpravo. Pectoralis major klavikulární část, je hypertonický a nacházejí se v něm TrP, bilaterálně. Celkově je snížená posunlivost kůže a protažitelnost fascií v oblasti šíje a ramen, více vpravo, která může být způsobena pooperačním stavem bolestí v pravém ramenním kloubu. V pravém glenohumerálním kloubu je omezena joint play, krční páteř i hrudní páteř nejsou omezeny, což svědčí pro funkční, svalovou poruchy, nikoliv strukturální, v této oblasti. Testy na hypermobilitu jsou pozitivní ve všech testech kromě rotace hlavy. 53

63 3.4 Cíle terapie Na základě provedených vyšetření stanovíme oblasti, které budeme chtít v průběhu terapie ovlivnit. U pravého ramenního kloubu se zaměříme na zmírnění bolesti, zvětšení kloubního rozsahu. Lopatka bilaterálně posílení mezilopatkového svalstva, dolních fixátorů, m. serratus anterior. Nácvik úpravy pohybových stereotypů abdukce v ramenním kloubu, flexe v krční páteři, kliku. Uvolnění hypertonických svalů. Posílení oslabených svalů. Nácvik správného dýchání. Zlepšení posturální stability trupu. Korekce stoje, sedu. Edukace pacienta o autoterapie a režimová opatření. 54

64 3.5 Krátkodobý fyzioterapeutický plán Uvolnění měkkých tkání v oblasti šíje a ramenních kloubů, zvláště pravého. Zvětšení rozsahu kloubní pohyblivost do flexe, abdukce a zevní rotace. Snížení bolestivosti pravého ramenního kloubu. Zvýšení svalové síly flexorů, abduktorů, zevních rotátorů ramenního kloubu, flexorů loketního kloubu, adduktorů, dolních fixátorů lopatky. Snížení napětí hypertonických svalů. Zlepšení stereotypu abdukce v ramenním kloubu. Obnovení kloubní vůle, mobilizace dle Lewita. Nácvik správného dýchání, uvolnění bránice. 3.6 Dlouhodobý terapeutický plán Bude stanoven po ukončení terapeutických jednotek, na základě výsledků terapie. 55

65 3.7 Terapeutické jednotky V této části popisuji terapeutické jednotky, které probíhaly v průběhu 3 týdnů, od do Terapeutické jednotky trvaly od 30 do 60 minut a byly praktikovány v rehabilitační části Oblastní nemocnice Kladno. Použila jsem pouze metod, které jsem si osvojila při vzdělávání na vysoké škole. Techniky, které nemohu používat, byly provedeny pod dohledem supervizora. U těchto technik bude vždy uvedena poznámka Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: bolest v pravém ramenním kloubu na stupni číslo 2, prominují do průběhu m. biceps brachii. Jinak je v dobré náladě. Objektivně: pacient nemá výrazné problémy se svlečením, ruku si nepřidržuje, ani si nepomáhá druhou HK, nepředklání se. Cíl dnešní terapeutické jednotky Odebrání anamnézy od pacienta, provedení vstupního kineziologického rozboru. Ovlivnění hypertonických svalů, uvolnění měkkých tkání pravého ramenního kloubu a v průběhu m. biceps brachii dx. Zvýšení rozsahu v pravém ramenním kloubu, mobilizace lopatky, snížení bolestivosti, edukace pacienta o režimových opatřeních. Návrh terapie Odebrání anamnézy, provedení vstupního kineziologického rozboru, stanovení fyzioterapeutického plánu. TMT dle Lewita. Nespecifická mobilizace lopatky. Pasivní, aktivní pohyby v ramenním kloubu. Provedení terapie Odebrání anamnézy, provedení vstupního kineziologického rozboru, stanovení fyzioterapeutického plánu. TMT protažení fascií. Mobilizace lopatky vleže na levém boku, pohyb lopatky do všech směrů. 56

66 Pasivní, aktivní pohyby v ramenním kloubu do všech směrů, se zaměřením na flexi, abdukci a zevní rotaci pravého ramenního kloubu. Výsledek terapie: Subjektivní: Pacient vnímá pravý ramenní kloub jako více uvolněný, bolest zůstává stejná. Objektivní: Vstupní kineziologický rozbor a anamnéza byly odebrány, pacient plně spolupracoval. Fyzioterapeutický plán byl stanoven, pacient souhlasí. Vzhledem k velmi krátké době na vlastní rehabilitaci nedošlo k výrazné změně Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Bolest v pravém ramenním kloubu na stupni číslo 2, cítí se unavený. Objektivně: Pacient působí unaveně, při svlékání trika používá více LHK, více se předklání, chabé celkové držení těla, ramenních kloubů, hlavy. Cíl dnešní terapeutické jednotky Uvolnění měkkých tkání v oblasti pravého ramenního kloubu a v průběhu m. biceps brachii dx. Ovlivnění hypertonického svalstva. Zvýšení kloubního rozsahu v pravém ramenním kloubu. Uvolnění bránice, nácvik bráničního dýchání. Reedukace stereotypu abdukce v ramenním kloubu. Edukace pacienta o vhodné autoterapie na snížení hypertonu v horní části trapézových svalů, bilaterálně, zvětšení kloubní pohyblivosti PHK. Návrh terapie TMT v oblasti pravého ramenního kloubu a v průběhu m. biceps brachii dx. Mobilizace lopatky dle Lewita, mobilizace glenohumerálního skloubení, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení. Pasivní, aktivní pohyby v pravém ramenním kloubu, do všech směrů. PIR dle Lewita. 57

67 AGR dle Zbojana. PNF dle Kabata. Nácvik bráničního dýchání. Cvičení za pomocí zrcadla a tyče. Provedení terapie Protažení zádových fascií kranio-kaudálně i kaudo-kraniálně, protažení fascií PHK rotační technikou, ždímáním. TMT uvolnění oblasti pravého ramenního kloubu a v průběhu m. biceps brachii dx., šíje a hrudníku, kloubu za pomoci měkkého míčku, v bederní a hrudní krajině zad za pomoci Kiblerovy řasy a Cp zejména v oblasti trapézového svalu. Trakce krční páteře s propracováním měkkých tkání. PIR na krátké krční extensory, m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM bilaterálně, m. biceps brachii dx. AGR zevních rotátorů, m. pectoralis major et minor. Pasivní a aktivní pohyby do všech směrů v pravém ramenním kloubu. Uvolnění napětí bránice za pomocí jemného tlaku pod žebry. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, rukama stlačuji dolní žebra, při výdechu tlačím žebra kaudálně. Cvičení do abdukce a zevní rotace před zrcadlem, bilaterálně. Bimanuální cvičení s tyčí - flexe ramenního kloubu, vleže na zádech. Nácvik flexe v ramenním kloubu o zeď mraveneček, bilaterálně (mraveneček pacient stojí u zdi, jednu ruku má připaženou, druhá ruka se zlehka opírá prsty o zeď, ruka je extendovaná v loketním kloubu, addukovaná v ramenním kloubu, pacient pomalu kráčí po zdi a zvyšuje flexi v ramenním kloubu). Nespecifická mobilizace lopatky všemi směry u PHK. PNF dle Kabata 1. diagonála flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, pro sval m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzorec, uvolnění relaxační technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, caput longum, pectoralis major pars clavicularis. 58

68 Autoterapie pacient byl instruován k uvolňování horních trapézových svalů vsedě na židli s opěradlem, ruce za opěradlem. Při elevaci ramen pohled vzhůru, výdrž 10 sekund, pohled dolů a deprese ramen. Cvičení abdukce a zevní rotace ramenního kloubu před zrcadlem. Mraveneček o zeď. Výsledek terapie: Subjektivně: Pacient udává lepší pohyblivost v pravém kloubu a úlevu v šíjové oblasti, úlevu od bolesti v průběhu bicepsu brachii vpravo. Objektivně: Částečné uvolnění napětí v oblasti šíje a horní části trapézového svalu bilaterálně, uvolnění napětí v paravertebrálním svalstvu, zvýšení kloubního rozsahu do abdukce a flexe v pravém ramenním kloubu Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Pacient udává bolest stupně 2, má dobrou náladu, pocitově udává lepší pohyblivost pravého ramenního kloubu. Objektivně: Pacient dnes působí pozitivně naladěn, stoj vzpřímený, při svlékání používá obě ruce a předklání se v menším rozsahu, než při předešlé terapeutické jednotce. Cíl dnešní terapeutické jednotky Uvolnění měkkých tkání v oblasti pravého ramenního kloubu, v průběhu m. biceps brachii dx., šíje a zad. ovlivnění hypertonického svalstva. Posílení oslabeného svalstva. Udržení a postupné zvýšení kloubního rozsahu v pravém ramenním kloubu. Uvolnění bránice, nácvik bráničního dýchání. Reedukace stereotypu abdukce v ramenním kloubu a jeho postupné zafixování. Edukace pacienta o vhodné autoterapie na zvýšení zevní rotace a uvolnění a protažení prsních svalů. 59

69 Návrh terapie TMT v oblasti pravého ramenního kloubu. Mobilizace lopatky dle Lewita, mobilizace glenohumerálního skloubení, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení. PIR dle Lewita. Aktivní pohyby v ramenním kloubu. PNF dle Kabata. AGR dle Zbojana. Nácvik bráničního dýchání. Aktivní cvičení za pomocí zrcadla a tyče. Provedení terapie TMT v oblasti pravého ramenního kloubu, v průběhu m. biceps brachii dx., a šíje za pomoci měkkého míčku. Mobilizace glenohumerálního kloubu, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení, lopatky, do všech směrů u PHK. PIR m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM bilaterálně, krátkých extensorů šíje, m. biceps brachii dx. Posílení mm. rhomboidei addukcí lopatek vleže na břiše. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, rukama stlačuji dolní žebra, při výdechu tlačím žebra kaudálně. PNF dle Kabata 1. diagonála flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzor, uvolnění technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, m. pectoralis major pars clavicularis. Izometrie adduktorů pravého ramenního kloubu s následným pasivním pohybem do abdukce, vsedě na židli před zrcadlem. Aktivní cvičení do abdukce, zevní rotace, flexe, vsedě před zrcadlem Bimanuální cvičení s tyčí flexe v ramenních kloubech, vleže na zádech Uvolnění napětí bránice za pomocí jemného tlaku pod žebry Nácvik aktivace bránice. Nácvik kliku s oporou o zeď. Aktivní cvičení flexe v ramenních kloubech o zeď, mraveneček. 60

70 Zopakování a korekce cviků, které byly pacientovi zadány při minulé terapii. Edukace autoterapie AGR dle Zbojana na m. subscapularis, m. infraspinatus, pektorálního svalstva bilaterálně, posilování adduktorů lopatek vleže na břiše. Výsledek terapie Subjektivně: Pacient cítí úlevu od bolesti a větší volnost pohybu v ramenním kloubu. Bolest ustoupila i v průběhu m. biceps brachii dx. Objektivně: Zvětšení rozsahu do abdukce, flexe i zevní rotace, zlepšení držení ramen a krční páteře, snížení napětí v m. trapezius a m. SCM bilaterálně Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Pacient přichází s bolestí na stupni 4 v pravém ramenním kloubu, včera v práci celý den zvedal těžké předměty a hodně používal obě horní končetiny. V krční páteři je pacient ztuhlý. Objektivně: Pacient při všech pohybech výrazně šetří PHK, ruka je v lokti v semiflexi. LHK aktivně podpírá PHK, jakoby si pacient ruku nesl. Palpačně je bolestivá ventrální a kraniální oblast ramenního kloubu, úpon deltového svalu, m. biceps brachii, při pohybu se zvýší bolest v ramenním kloubu a jde až do loketní jamky. Cíl dnešní terapeutické jednotky Vzhledem ke zvýšení bolesti u PHK se dnes zaměříme na šetrné uvolnění měkkých tkání v oblasti PHK, šíje, zad a hrudníku. Uvolnění hypertonických svalů. Nácvik bráničního dýchání společně s hlubokým stabilizačním systémem. Na víkend pacienta instruuji k další autoterapii a režimovým opatřením, aby nedocházelo k přetížení svalu a následnému zhoršení stavu. Návrh terapie TMT dle Lewita. Jemná mobilizace lopatky, glenohumerálního skloubení, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení dle Lewita. 61

71 Pasivní pohyby v pravém ramenním kloubu. PIR dle Lewita. AGR dle Zbojana. Nácvik bráničního dýchání. Nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému. Edukace autoterapie, režimových opatření. Provedení terapie Uvolnění měkkých tkání PHK, šíje, zad a hrudníku za pomoci měkkého míčku. Protažení zádových fascií kranio-kaudálně, kaudo-kraniálně, PHK rotačně a ždímáním, uvolnění fascií šíje. Pasivní pohyby v pravém ramenním kloubu do všech směrů. Mobilizace glenohumerálního kloubu, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení, lopatky, do všech směrů u PHK. PIR m. trapezius, m. levator scapulae, krátké extensory šíje. Lehká trakce krční páteře s propracováním měkkých tkání. AGR zevních rotátorů, prsních svalů. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, rukama stlačuji dolní žebra, při výdechu tlačím žebra kaudálně. Nácvik aktivace HSS vleže na zádech, DKK podloženy, palpace a tlak v inguinální krajině pod SIAS na bříšku m. transversum abdominis, pacient se snaží vytlačit prsty aktivací svalu směrem laterálním (Suchomel, Lisický, 2004). Nácvik kliku s opřením o zeď. Pacient byl instruován, že není vhodné operovanou končetinu přetěžovat, protože dochází k reflexnímu stažení kloubního pouzdra a bolestivých svalů, což vede ke snížení rozsahu pohybu a zvýšení bolesti. Autoterapie - bylo doporučeno pokračování v AGR m. subscapularis, m. infraspinatus, m. supraspinatus vpravo, m. SCM bilaterálně. Výsledek terapie Subjektivně: Odstranění pocitu zatuhnutí v krční páteři, mírná úleva od bolesti ramenního kloubu, celkově však přetrvává velká bolestivost ramenního kloubu v klidu i při pohybu. 62

72 Objektivně: Částečně se podařilo uvolnit napětí v oblasti šíje, PHK však zůstává v napětí a antalgické semiflexi v lokti. LHK aktivně podpírá PHK, pacient si ruku jakoby nese. Palpační bolestivost zůstává u ramenního kloubu a úponu deltového svalu Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Pacient se cítí mnohem lépe, během víkendu si odpočinul, bolest v ramenním kloubu udává na stupni 2, neprominuje do průběhu bicepsu brachii. Objektivně: PHK palpačně bolestivá pouze na ventrální straně ramenního kloubu, horní končetina bez antalgického držení. Cíl dnešní terapeutické jednotky Ovlivnění hypertonických svalů. Zvýšení rozsahu pohybu v pravém ramenním kloubu a jeho udržení. Posílení mezilopatkového svalstva, dolních fixátorů lopatek, m. serratus anterior. Nácvik aktivace HSS. Reedukace a zafixování stereotypu abdukce ramenního kloubu, kliku bilaterálně. Aktivní cvičení v ramenním kloubu s odporem. Zopakování autoterapie a jejich korekce a doplnění. Návrh terapie TMT dle Lewita. Mobilizace lopatky dle Lewita. Mobilizace glenohumerálního skloubení, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení. PIR dle Lewita. PNF dle Kabata. AGR dle Zbojana. Aktivní pohyby v pravém ramenním kloubu, před zrcadlem, s oporou o zeď, s tyčí. Izometrické posilování svalů pravého pletence ramenního, m. biceps brachii dx, pohyby proti odporu fyzioterapeuta. Nácvik aktivace břišního dýchání. 63

73 Nácvik aktivace HSS. Zopakování autoterapie, korekce a doplnění. Provedení terapie Uvolnění měkkých tkání PHK, šíje, zad a hrudníku za pomoci měkkého míčku. PIR m. trapezius, m. levator scapulae, krátké extensory šíje. Lehká trakce krční páteře s propracováním měkkých tkání. AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM bilaterálně. Jemná mobilizace lopatky do všech směrů. Mobilizace glenohumerálního kloubu, AC skloubení, klavikulosternálního skloubení, lopatky, do všech směrů u PHK. PNF dle Kabata 1. diagonála flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat, m. serratus anterior. 1. diagonála extenční vzor, uvolnění technikou kontrakce relaxace, m. biceps brachii, m. pectoralis major pars clavicularis. 2. diagonála flekční vzor, posilování technikou rychlý zvrat, m. supraspinatus, deltoideus pars medialis, m. trapezius. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, rukama stlačuji dolní žebra, při výdechu tlačím žebra kaudálně. Nácvik aktivace HSS: zopakování minulého cviku, přidání nového. Pacient vleže na zádech, nohy podloženy gymballem do 90 v kyčelním i kolenním kloubu. Fyzioterapeut se snaží odtlačit pacientovi nohy do stran, pacient se snaží udržet je na místě. Aktivní pohyby v pravém ramenním kloubu před zrcadlem do abdukce, flexe, zevní rotace, cvičení do flexe bimanuální s tyčí, aktivní pohyb do flexe o zeď mraveneček. Nácvik opory o zeď v kliku. Posilování svalů proti izometrickému odporu do abdukce, flexe, zevní rotace v pravém ramenním kloubu, flexe a supinace v pravém loketním kloubu. Autoterapie: Pokračování v AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM, m. trapezius bilaterálně, nácvik HSS, doplněna byla AGR m. levator scapulae bilaterálně: sed na židli, rotace hlavy do 45, předklon, výdrž 10 sekund, pohled nahoru nádech, pohled dolů výdech 3 5 krát na každou stranu. S pacientem byl cvik vyzkoušen. 64

74 Výsledek terapie Subjektivně: Bolest na stupni 3, po cvičení proti izometrickému odporu do flexe v pravém ramenním kloubu. Pohyby v ramenním kloubu volnější, větší síla a koordinovanost pohybů. Uvolnění šíje, ramen. Objektivně: Zvýšení rozsahu pohybu do abdukce o 10, do flexe o 5. Částečné uvolnění m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM bilaterálně. Zvýšení joint play v glenohumerálním kloubu. Došlo k úpravě stereotypu abdukce u obou ramenních kloubů, pohyb začíná m. supraspinatus, navazuje m. deltoideus. Došlo ke zlepšení stereotypu kliku, pravá lopatka se odlepuje od hrudníku výrazně méně než na začátku terapie. Před začátkem další terapie je nutno vyšetřit stereotyp abdukce v ramenních kloubech, abychom zjistili, zde si pacient stereotyp zafixoval pouze krátkodobě, nebo došlo k jeho dlouhodobé úpravě Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Pacient udává stejný stav, jako včera při odchodu, cítí se dobře a je v dobré náladě Objektivně: Zvýšení rozsahu kloubního bylo zachováno, stejně tak zvýšení joint play v glenohumerálním skloubení, m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM jsou méně napjaté, zlepšení držení ramenních kloubů ve stoji, celkové zlepšení držení těla, břicho méně prominuje Kontrolní vyšetření stereotypu abdukce v ramenním kloubu PHK: Od začátku se zapojuje m. deltoideus a m. supraspinatus, elevaci a zapojení horní části trapézového svalu, dochází při abdukci 65 a více. Lopatky se od hrudníku odlepuje stále, k elevaci dochází současně s elevací ramenního kloubu. Rozsah aktivního pohybu do 85, poté úklon trupu vlevo. Bolest při konci pohybu. 65

75 LHK: Od začátku dochází k zapojení m. deltoideus a m. supraspinatus, od 90 se přidává elevace ramenního kloubu, zapojení horní části trapézového svalu. Lopatky se stalé odlepují od hrudníku. Rozsah pohybu neomezen a je bez bolesti. Závěr: Došlo ke zlepšení stereotypu abdukce v ramenním kloubu. M. trapezius pars descendent se nezapojuje od začátku pohybu, rameno začíná elevovat později. Lopatky se při pohybu stále odlepují, i když méně. Cíl dnešní terapeutické jednotky Udržení a zvýšení rozsahu pohybu v pravém ramenním kloubu. Zvýšení svalové síly svalů ramenního pletence, m. biceps brachii, adduktorů lopatek, serratus anterior. Zafixování správných stereotypů abdukce, kliku. Ovlivnění hypertonických struktur. Nácvik bráničního dýchání a HSS. Kontrola autoterapie, korekce a doplnění. Návrh terapie TMT dle Lewita Mobilizace lopatky dle Lewita. Mobilizace lopatky dle Lewita, mobilizace glenohumerálního skloubení, AC skloubení, sternoklavikulárního skloubení. PIR s protažením dle Lewita. AGR dle Zbojana. Aktivní pohyby v pravém ramenním kloubu, před zrcadlem, s oporou o zeď, s tyčí. Izometrické posilování svalů pravého pletence ramenního, m. biceps brachii pohyby proti odporu Therabandu. Nácvik aktivace břišního dýchání. Nácvik aktivace HSS. Zopakování autoterapie, korekce a doplnění. 66

76 Provedení terapie PIR s protažením m. trapezius, m. levator scapulae, krátké extensory šíje. AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM bilaterálně. Šetrná mobilizace lopatky do všech směrů. Mobilizace AC skloubení, sternoklavikulá.rního skloubení lopatky, do všech směrů u PHK. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, s ovázáním Therabandu kolem dolních žeber. Nácvik aktivace HSS: Zopakování minulých cviků, přidání nového: pacient leží na zádech, nohy podloženy gymballem s 90 v kolenních i kyčelních kloubech, v ruce má druhý gymball, ruce jsou 90 flektovány v lokti, opřeny o podložku. Terapeut se snaží jemně vychýlit míč, který pacient drží v rukou, pacient si drží pozici. Cvičení do flexe bimanuální s tyčí, aktivní pohyb do flexe o zeď mraveneček. Nácvik opory o zeď v kliku, aktivace mezilopatkových svalů, aktivní elevace a deprese lopatky při opoře PHK o zeď. Posilování svalů proti izometrickému odporu do abdukce, flexe, zevní rotace v pravém ramenním kloubu s pomocí therabandu, flexe a supinace v pravém loketním kloubu, vsedě před zrcadlem. Autoterapie: pokračování v AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM, m. levator scapulae, m. trapezius bilaterálně, nácvik HSS, nácvik bráničního dýchání s pomocí therabandu, posilování svalů proti izometrickému odporu therabandu. Všechny cviky byly pacientovi názorně předvedeny a vysvětleny. Výsledek terapie Subjektivně: Bolest na stupni 2, pocit úlevy v oblasti ramenních pletenců a krční páteře, zvýšení rozsahu pohybu, udává svalovou bolest mezi lopatkami, jako kdy moc posiloval a unavil si svaly. Objektivně: Zvýšení rozsahu pohybu do abdukce o 5, zvýšení joint play v AC skloubení, celkové lepší držení těla, více se zapojuje hrudník do dýchání, břišní stěna méně prominuje, lepší držení ramenních kloubů a hlavy. 67

77 3.7.7 Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Pacient se cítí velmi unaven, včera byl na svatbě, v noci málo spal. Bolest v pravém ramenním kloubu je na stupni 1. Objektivně: Rozsah pohybu v pravém ramenním pletenci od předešlé jednotky nezměněn. Pacient je bez nadšení a energie do cvičení. Celkové držení těla je chabé, ramenní klouby v protrakci, hlava v mírném předklonu, pacient je nahrben. Chůze je pomalá, stejně tak jako svlékání. Cíl dnešní terapeutické jednotky Zvýšení kloubního rozsahu v pravém ramenním kloubu. Zvýšení svalové síly pravého ramenního pletence, m. biceps brachii dx. Zafixování stereotypů, abdukce v ramenních kloubech, kliku, bráničního dýchání. Zopakování cviků na HSS a autoterapie, její korekce a doplnění. Vzhledem k pacientově únavě vynecháme posilovací cvičení proti odporu. Návrh terapie TMT dle Lewita. Mobilizace lopatky dle Lewita, mobilizace sternoklavikulárního skloubení. PIR s protažením dle Lewita. AGR dle Zbojana. PNF dle Kabata. Aktivní pohyby v pravém ramenním kloubu, loketním kloubu, před zrcadlem, s oporou o zeď, s tyčí. Nácvik aktivace břišního dýchání. Nácvik aktivace HSS. Zopakování autoterapie, korekce a doplnění. Provedení terapie PIR s protažením m. trapezius, m. levator scapulae, krátké extensory šíje. AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM bilaterálně. 68

78 Jemná mobilizace lopatky do všech směrů. Mobilizace klavikulosternálního skloubení do všech směrů u PHK. PNF dle Kabata 1. diagonála flekční vzorec, posilovací technikou pomalý zvrat. Nácvik bráničního dýchání vleže na zádech s podloženými DKK, s ovázáním Therabandu kolem dolních žeber. Nácvik aktivace HSS: zopakování a korekce minulých cviků. Cvičení do flexe ramenního kloubu bimanuální s tyčí, o zeď mraveneček. Nácvik opory o zeď v kliku, aktivace mezilopatkových svalů, aktivní elevace a deprese lopatky při opoře PHK o zeď. Aktivní pohyby do abdukce, flexe, zevní rotace v pravém ramenním kloubu, flexe a supinace v pravém loketním kloubu, vsedě před zrcadlem. Autoterapie: zopakování, pokračování v předchozích cvičeních, korekce chyb. Posilování proti izometrickému odporu Therabandu v pravém ramenním kloubu bylo pacientovi znovu ukázáno a zadáno jako autoterapie v počtu tři série po pěti zevní rotace, flexe, abdukce pravého ramenního kloubu vsedě na židli před zrcadlem. Všechny cviky byly pacientovi názorně předvedeny a vysvětleny. Výsledek terapie Subjektivně: Pacienta cvičení velmi unavilo, bolest zůstává stejná. Objektivně: pacient byl velmi unaven, což se odrazilo na celé cvičební jednotce Terapeutická jednotka St.p.: Subjektivně: Bolest v pravém ramenním kloubu na stupni 1, pacient je odpočatý, pozitivně naladěný. Bolest při pohybu stupeň 2, proti odporu 3. Objektivně: Celkové držení těla se oproti včerejšku zlepšilo. Břišní stěna méně prominuje, do dýchání se zapojuje i hrudník. Došlo ke snížení napětí v m. trapezius, m. SCM, prsních svalů bilaterálně. Pohyb do abdukce a flexe v ramenním kloubu je plynulejší, má větší rozsah a nevyvolává bolest. U zevní rotace se podařilo zvýšit rozsah pohybu, avšak stále vyvolává bolest. 69

79 Cíl dnešní terapeutické jednotky Udržení a zvýšení kloubního rozsahu v pravém ramenním kloubu. Aktivní cvičení před zrcadlem bez, i s odporem. Nácvik bráničního dýchání, HSS. Zopakování autoterapie, korekce a doplnění. Výstupní kineziologický rozbor. Provedení terapie PIR s protažením m. trapezius, m. levator scapulae, krátké extensory šíje. AGR zevních rotátorů, prsních svalů, m. SCM bilaterálně. Jemná mobilizace lopatky do všech směrů. Mobilizace klavikulosternálního skloubení do všech směrů u PHK. Aktivní cvičení v pravém ramenním kloubu do abdukce, flexe, zevní rotace bez, i s izometrickým odporem therabandu. Nácvik bráničního dýchání za pomoci tlaku na dolní žebra rukama terapeuta. Zopakování cviků na posílení HSS. Zopakování autoterapie. Výsledek terapie Subjektivně: Pacient pociťuje lepší pohyblivost v pravém ramenním kloubu, celkově se cítí lépe, těší se na další terapii Objektivně: Byla odebrána data na výstupní kineziologický rozbor, u pacienta se velmi zlepšilo držení těla, držení ramenních kloubů, hlavy. Pacient je motivován pro další terapii a zaškolen v autoterapii. Veškeré změny týkající se pohybové soustavy jsou zaznamenány ve výstupním kineziologickém rozboru. 70

80 3.8 Výstupní kineziologický rozbor ze dne Vyšetření stoje: Vyšetření bylo provedeno aspekcí, pacient stojí bez pomůcek. Pohled zezadu: Baze široká. Obě DKK symetricky zevně rotují. Paty kulaté. Valgózní kotníky. Achillovy šlachy symetricky prominují a ubíhají laterálně. Lýtka, podkolenní jamka, stehna, subgluteální rýhy a hyžďové svalstvo symetrické. Pánev je ve fyziologickém postavení. Tajle obloukovité, symetrické. Paravertebrální svalstvo prominuje v oblasti TH/L TH5. Dolní úhly lopatek jsou ve stejné výšce a stejné vzdálenosti od páteře, lopatky jsou mírně odlepené od hrudníku. Thoracobrachiální trojúhelníky symetrické. Horní končetiny jsou ve vnitřní rotaci před tělem, ramenní klouby v protrakci, loketní klouby v semiflexi. Horní část trapézového svalu prominuje, bilaterálně. Hlava v symetrickém postavení. Pohled z boku: Mírný náklon těla vpřed. Podélná klenba nožní je oploštělá. Hyperextenze kolenních kloubů. Pánev ve fyziologickém postavení. Bederní lordóza mírně zvýšená, hrudní kyfóza mírně zvýšená, krční lordóza fyziologická. Břišní stěna neprominuje. HKK jsou drženy před tělem, loketní klouby v semiflexi. 71

81 Protrakce ramenních kloubů bilaterálně. Hlava ve fyziologickém postavení. Pohled zepředu: Široká baze. DKK zevně rotovány bilaterálně. Oploštělá příčná i podélná nožní klenba. Valgózní kotníky. Sbíhavé patelly. Stehna symetrická. Pánev - přední horní spiny jsou dobře viditelné a jsou ve stejné výšce. Tajle a thoracobrachiální trojúhelníky symetrické. Břišní stěna neprominuje. Ruce drženy ve vnitřní rotaci před tělem, loketní klouby v semiflexi. Dolní část hrudního koše neprominuje. Klíční kosti ve stejné výšce. Ramena v protrakci bilaterálně. Svalová hmota prsních svalů málo výrazná. Prominující horní části trapézového svalu, bilaterálně. Prominující SCM bilaterálně. Hlava v symetrickém postavení. Závěr vyšetření: Pacient stále stojí o široké bazi, došlo ke zmírnění celkového náklonu vpřed, celkově se křivky páteře posunuly k fyziologii. Obě nožní klenby jsou oploštělé, Achillovi šlachy ubíhají laterálně, kotníky jsou ve valgózním postavení, pately sbíhavé, kolena v hyperextenzi. Jinak jsou DKK symetrické, bez výraznějších odchylek od fyziologie. Pánev je fyziologickém postavení, břišní stěna i dolní část hrudního koše neprominují. HKK jsou stále drženy v semiflexi v loketních kloubech, před tělem, ale není výraznější semiflexe pravého loketního kloubu. Ramena jsou stále v protrakci, která jíž není tak výrazná, došlo ke snížení elevace ramenních kloubů bilaterálně. Dolní úhly lopatek jsou stále mírně odlepeny od hrudníku, ale jsou ve stejné výšce a vzdálenosti od páteře. Reliéf horní části trapézových svalů je stálé výrazný, bilaterálně. Hlava v symetrickém postavení. 72

82 Vyšetření pánve: Kristy: Obě ve stejné výšce. SIAS: Obě ve stejné výšce. SIPS: Obě ve stejné výšce. Při aspekčním vyšetření je pánev ve fyziologickém postavení, bez výrazných odchylek. SIAS jsou níže než SIPS. Typ dýchání: U pacienta došlo k výrazné změně v dýchání. Dolní část hrudního koše ani břišní stěna neprominuje. Dechový stereotyp je fyziologický. Vyšetření pomocí olovnice: Zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví. Středem hlavy V linii páteře. Intergluteální rýhou. Středem baze. Z boku: Olovnice spuštěná z vrcholku hlavy nad zevním zvukovodem. Celkově je pacient nakloněn vpřed. Za ušním boltcem. Za středem ramenního kloubu. Za středem kyčelního kloubu. Za středem kolenního kloubu. Za zevním kotníkem. Kontury páteře: mírně zvýšená bederní lordóza, mírně zvýšená hrudní kyfóza, krční lordóza fyziologická. 73

83 Zepředu: Olovnice spuštěná z vrcholku hlavy, nad středem čela. Uprostřed čela. Sleduje linii nosu. Prochází pupkem. Středem baze. Závěr vyšetření: Pacient je stále celkově nakloněn vpřed, došlo však ke snížení bederní hyperlordózy a hrudní hyperkyfózy krční páteř má fyziologickou konturu. Stoj na dvou vahách: L: 37 kg, P: 33 kg. Rozdíl je 4 kg, v normě, nepovažujeme za patologii. Dynamické zkoušky páteře: Anteflexe: Začíná obloukovitá flexe krku, pozvolné rozvíjení hrudní páteře, v bederní páteři je rozvoj omezen. Retroflexe: Při záklonu dochází ke zlomu v TH/L přechodu, pohyb bez bolesti. Lateroflexe: Úklon symetrický na obě strany, bederní páteř se rozvíjí velmi málo, zlom v TH/L přechodu, na něj navazuje rozvoj hrudní páteře obloukovitě na obě strany. Distance na páteři (Haladová, Nechvátalová, 2005): Měření bylo provedeno krejčovským metrem. Krční páteř: Zkouška předklonu hlavy: 2 cm (norma 0 cm). Forestierova fleche: Hrbol kosti týlní se dotkne stěny norma. Čepojova vzdálenost: 3 cm, (norma 3cm). Hrudní páteř: Ottova inklinační vzdálenost: 3 cm, norma 3,5 cm. Ottova deklinační vzdálenost: 2 cm, norma 2,5 cm. 74

84 Bederní páteř: Schoberova vzdálenost: 4 cm, norma 5 cm. Celá páteř: Stiborova vzdálenost: 8 cm, norma 7 10 cm Thomayerova zkouška: 3 cm pozitivní, norma 0 cm Závěr vyšetření: Došlo ke zlepšení pohyblivosti v krční a bederní. Vyšetření chůze: Pravidelný rytmus, široká baze, stejně dlouhý krok, odraz z plosky vychází z laterální hrany chodidla. Pacient je při chůzi mírně nakloněn vpřed, chůze je plynulá. Souhyb provádějí obě horní končetiny. Trup bez rotací. Modifikace chůze: Vzhledem k tomu, že chůze nemá výraznější odchylky od fyziologie a pacient je po operaci HKK, nemá neurologickou lézi, nebyly modifikace chůze vyšetřeny. Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy (Janda, 1982): Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: PHK: Od začátku zapojení m. supraspinatus a m. deltoideus, od 90 zapojení m. trapezius a elevace ramenního kloubu. Dolní fixátory a adduktory lopatky se do pohybu zapojují od začátku, ale při pohybu zpět do addukce dochází k odlepení lopatky od hrudníku. Rozsah aktivního pohybu do 90, poté dojde k elevaci ramenního pletence a úklonu trupu vlevo. Pohyb nevyvolává bolest. 75

85 LHK: Od začátku zapojení m. supraspinatus a m. deltoideus, od 90 zapojení m. trapezius a elevace ramenního kloubu. Adduktory lopatky a dolní fixátory lopatky se do pohybu zapojují od začátku, ale při pohybu zpět do addukce dochází k odlepení lopatek od hrudníku. pohyb rozsahu neomezen a je bez bolesti Humeroskapulární rytmus: LHK: Do 30 bez souhybu lopatky, do 100 souhyb lopatky, nad horizontálu s elevací ramenního kloubu. PHK: Do 30 bez souhybu lopatky, do 90 stupňů souhyb lopatky, nad horizontálu s elevací ramenního pletence a úklonem trupu. Stereotyp flexe šíje: Obloukovitým ohnutím krční páteře. Stereotyp kliku: Pacient se na začátku pohybu neprohýbá, při konci pohybu dochází k odlepení lopatky od hrudníku. Poznámka: Pacient nezvládne klik na čtyřech, proto byla zvolena modifikace kliku o zeď. Závěr vyšetření: Pacient se zlepšil ve všech třech stereotypech, při abdukci stále dochází k elevaci ramene, ale až od 90. Postavení a pohyb lopatky se zlepšil, stále však dochází k jejímu odlepování od hrudníku. 76

86 Antropometrické vyšetření dle Haladové (Haladová, Nechvátalová, 2005): Antropometrie byla provedena pomocí krejčovského metru, hodnoty jsou uvedeny v cm. Délky HKK v cm PHK LHK Celá HK Paže a předloktí Paže Předloktí Ruka Tab. č. 12 Výstupní kineziologický rozbor - Antropometrické vyšetření: délky horních končetin Obvody HKK v cm PHK LHK Paže relaxovaná Paže při kontrakci svalů Loketní kloub Předloktí Zápěstí Rukavičkářská míra Tab. č. 13 Výstupní kineziologický rozbor - Antropometrické vyšetření: obvody horních končetin Závěr vyšetření: Pacient má stále menší obvod paže relaxované i kontrahované, i předloktí PHK. 77

87 Vyšetření pohyblivosti kloubní dle Jandy (Janda, Pavlů, 1993): Goniometrie byla provedena pomocí plastového dvouramenného goniometru. Zápis je v SFTR metodě. Pasivní pohyb Pravý Levý Ramenní kloub S S F F T T R R Loketní kloub S S Předloktí R R Zápěstí S S F F Tab. č. 14 Výstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, pasivní pohyby Poznámka: Abdukce a flexe v ramenních kloubech byly provedeny se souhybem lopatky. Flexe a zevní rotace jsou bolestivé, zejména v konečné fázi pohybu. Aktivní pohyb Pravý Levý Ramenní kloub S S F F T T R R Loketní kloub S S Předloktí R R Zápěstí S S F F Tab. č. 15 Výstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, aktivní pohyby Drobné klouby ruky byly vyšetřeny orientačně z důvodu chybění prstového goniometru. Všechny mají fyziologický rozsah pohybu. 78

88 Poznámka: Zevní rotace a flexe v ramenním kloubu jsou menších rozsahů z důvodů bolestivosti a snížené svalové síly. Krční páteř Aktivní pohyb S F R Tab. č. 16 Výstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, krční páteř Hrudní a bederní páteř Aktivní pohyb F R Tab. č. 17 Výstupní kineziologický rozbor - Rozsahy kloubní pohyblivosti, hrudní a bederní páteř Závěr vyšetření: Pacient má výrazné omezení flexe, abdukce a zevní rotace v prvém ramenním kloubu při pasivním i aktivním pohybu, které jsou bolestivé, zvláště při konci pohybu, oproti vstupnímu vyšetření došlo k výraznému zlepšení. Při pasivním pohybu v pravém ramenním kloubu: flexe +10, abdukce +15, zevní rotace +20, vnitřní rotace +10. Při aktivním pohybu v pravém ramenním kloubu: extenze+5, flexe +10,abdukce +15, zevní rotace +15, vnitřní rotace +10. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (Janda, aj., 2004): Sval Pravý Levý m. SCM 1 1 m. levator scapulae 1 1 m. trapezius 1 1 m. pectoralis major: část sternální dolní nevyšetřena 1 část sternální 1 1 střední a horní část klavikulární a m. pectoralis minor

89 paravertebrální svalstvo 1 0 Tab. č. 18 Výstupní kineziologický rozbor - Vyšetření zkrácených svalů Hodnocení zkrácených svalů: 0: Sval není zkrácen. 1: Sval je mírně zkrácen. 2: Sval je výrazně zkrácen. Poznámka: Pravý m. pectoralis major sternální část dolní, nemohl být vyšetřen, pacient není schopen zaujmout výchozí polohu. Při vyšetření m. pectoralis major sternální střední a horní a klavikulární části a m. pectoralis minor, byla přítomna bolest. Závěr vyšetření: Pacient má zkrácené m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM, prsní svalstvo bilaterálně na stupni 1. 80

90 Vyšetření svalové síly dle Jandy (Janda, aj., 2004): Testovaný pohyb Pravá strana Levá strana Addukce lopatek 4 4 Kaudální posunutí a nelze 4 addukce Elevace lopatky 5 5 Abdukce s rotací 3 4 Flexe ramenního kloubu, v 4 5 OP Extenze ramenního kloubu 4 5 Abdukce ramenního 4 5 kloubu, v OP Zevní rotace 3 5 Vnitřní rotace 4 5 Extenze v abdukci 4 4 m. pectoralis major 4 4 Flexe loketního kloubu 4 5 Extenze loketního kloubu 5 5 Supinace předloktí 4 5 Pronace předloktí 5 5 Tab. č. 19 Výstupní kineziologický rozbor - Vyšetření svalové síly Hodnocení svalové síly: 0: 0% svalové síly, nula bez známek stahu. 1: 10% svalové síly, T (trace). 2: 25% svalové síly, P (poor). 3: 50% svalové síly, F (fair). 4: 75% svalové síly, G (good). 5: 100% svalové síly, N (normal). Svalová síla zápěstí ruky a prstů byla měřena orientačně a je na stupni 5 bilaterálně. 81

91 Poznámka: Kaudální posun nemohl být u PHK testován, z důvodu nemožnosti zaujetí výchozího postavení. Abdukce s rotací byla testována pro třetí stupeň svalového testu, při čtvrtém stupni se objevila bolest. Testování flexe ramenního kloubu, zevní rotace, m. pectoralis major, flexe loketního kloubu a supinace je bolestivé. Rozsah pohybu testování u m. pectoralis major 100, zevní rotace 40, vnitřní rotace 70. Vše u PHK. Závěr vyšetření: Oslabené svaly jsou zejména flexory, zevní rotátory, m. pectoralis major, abdukce s rotací pravého ramenního kloubu, flexory loketního kloubu, supinátory pravého předloktí, které jsou zároveň bolestivé. Vyšetření pohybu proti odporu dle Lewita ( Lewit, 2003): Odporová zkouška na m. biceps brachii c. longum vyvolává bolest v pravém ramenním kloubu. Biceps brachii c. breve vyvolává bolest v pravém ramenním kloubu. Zevní rotace: Bolest v pravém ramenním kloubu, levý bez patologie. Vnitřní rotace: Bez provokace bolesti bilaterálně. Abdukce ramenního kloubu: Bez provokace bolesti bilaterálně. Flexe ramenního kloubu: Bolest v pravém ramenním kloubu. Vyšetření hypermobility dle Jandy (Janda, aj., 2004): Zkouška Pravá strana Levá strana Rotace hlavy negativní negativní Šály 3 cm přes osu těla 3 cm přes osu těla Založených paží nelze provést Dlaň zakryje polovinu lopatky Extendovaných loktů 105 mezi předloktím a humerem 105 mezi předloktím a humerem Sepjatých rukou 110 mezi zápěstím a 110 mezi zápěstím a předloktím předloktím Sepjatých prstů 90 mezi dlaněmi 90 mezi dlaněmi Zkouška předklonu pozitivní 3 cm pozitivní 3 cm Tab. č. 20 Výstupní kineziologický rozbor - Vyšetření hypermobility 82

92 Poznámky: Pacient nemohl provést zkoušku založených paží na pravé straně a zkoušku zapažených paží, a to kvůli omezení rozsahu pohybu v pravém ramenním kloubu a vznikající bolesti. Závěr vyšetření: Pacient je hypermobilní ve všech zkouškách kromě rotace hlavy a předklonu. Vyšetření jizvy: Jizva po artroskopii ze dne , 5 jizev po vstupech artroskopických nástrojů. Všechny klidné, posunlivé a protažitelné. Jizva po stabilizaci MCP palce LHK, plastice ulnárního kolaterálního vazu z roku 2008, 6 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva stabilizaci MCP palce PHK, plastice ulnárního kolaterálního vazu z roku 2009, 6 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po resekci apendixu z roku 1990, 4 cm dlouhá, klidná, posunlivá a protažitelná. Jizva po operaci břišní kýly z roku 1977, 3 cm, klidná, posunlivá a protržitelná. Jizva po operaci břišní kýly z roku 1975, 3 cm, klidná posunlivá a protažitelná. Závěr vyšetření: Všechny jizvy jsou klidné, bez obtíží. Vyšetření úchopu (dle Nováka): Dominantní ruka je pravá. Úchop Druh úchopu PHK LHK Jemný Štipec svede svede Pinzetový svede svede Špetkový svede svede Laterální (klíčový) svede svede Silový Kulový svede svede Válcový svede svede Háček svede svede Tab. č. 21 Výstupní kineziologický rozbor - Vyšetření úchopu 83

93 Částečné neurologické vyšetření: Vyšetření reflexů: Vyšetření reflexů bylo provedeno na obou horních končetinách. Reflex bicipitový: Normoreflexie. Reflex tricipitový: Normoreflexie. Reflex radiopronační: Normoreflexie. Reflex flexorů prstů: Normoreflexie. Vyšetření čití: Vyšetření bylo provedeno na obou horních končetinách. Povrchové čití: Taktilní: Bez patologického nálezu. Algické: Bez patologického nálezu. Diskriminační: Bez patologického nálezu. Hluboké čití: Polohocit: Bez patologického nálezu. Pohybocit: Bez patologického nálezu. Závěr vyšetření: Z neurologického hlediska nebyly zjištěny žádné patologie. Vyšetření reflexních změn dle Lewita (Lewit, 2003): Vyšetření bylo provedeno na hrudníku, v šíjové oblasti, zádové oblasti a na horních končetinách bilaterálně. Vyšetření bylo provedeno palpačně. Vyšetření kůže: Optimální teplota i hydratace, kůže méně posunlivá v oblasti pravého ramenního kloubu, pravého laterálního konce klíční kosti a v oblasti horních částí trapézového svalu bilaterálně. Vyšetření podkoží: Vyšetření bylo provedeno Kiblerovou řasou na zádech. Řasa zanikla v oblasti TH/L přechodu až TH5, v oblasti horní části trapézového svalu bilaterálně. 84

94 Vyšetření fascií: Thorakolumbální fascie hůře posunlivá směrem kaudálním bilaterálně. Zhoršená posunlivost fascií v oblasti šíje, více na pravé straně. Vyšetření svalů: Hypertonické svaly: M. trapezius horní část, bilaterálně. M. levator scapulae, bilaterálně. M. SCM bilaterálně. M. pectoralis major klavikulární část, bilaterálně. Krátké extensory šíje, bilaterálně. Paravertebrální svaly v oblasti mezi lopatkami bilaterálně. Hypotonické svaly: M. deltoideus všechny tři části, vpravo. M. biceps brachii, vpravo. TrP: M. trapezius horní část, bilaterálně nad laterálním koncem klavikuly. M. SCM bilaterálně, ve střední části. M. levator scapulae, vpravo při úponu na processus mastoideus. M. pectoralis major, pars clavicularis, bilaterálně. Vyšetření periostových bodů: Palpačně bolestivé body: Laterální okraj pravé klíční kosti. Mediální okraj klíční kosti, bilaterálně. Tuberculum majus humeri vpravo. Sulcus intertubercularis vpravo. Processus coracoideus vpravo. Úpon m. deltoideus, vpravo. Závěr vyšetření: Při vyšetření reflexních změn bylo zjištěno napětí, TrP a bolestivé body v oblasti ramenního kloubu, více vpravo. V oblasti laterálních i mediálních okrajů 85

95 klíčních kostí bilaterálně. V prsních svalech byly nalezeny Trp bilaterálně v klavikulární části. Vyšetření kloubní vůle dle Lewita (Lewit, 2003): Vyšetření bylo prováděno na obou horních končetinách, pokud není uvedeno omezení, je kloub bez patologického nálezu. Glenohumerální kloub: Posun směrem dorzálním, omezení joint play, vpravo. Posun směrem kaudálním, bez omezení joint play. Ventrální posun, bez omezení. Laterální posun, bez omezení joint play. AC skloubení: Ventrodorzální posun, bez omezení joint play, bolest. Kaudální posun, bez omezení joint play. Sternoklavikulární skloubení: Ventrodorzální posun, bez omezení joint play. Kraniokaudální posun, omezení joint play, bolestivost, vpravo. Lopatka: Pravá lopatka je ve všech směrech pohybu více omezená než levá. Loketní kloub: Bez omezení joint play, hlavička rádia je volná. AO skloubení: Posun směrem dorzálním, bez omezení joint play. Posun směrem laterálním, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru anteflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru retroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. 86

96 Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. C 1/2 Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. C 2/3 C 5/6 Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Posun směrem dorzálním, bez omezení joint play. Posun směrem laterálním, bez omezení joint play. C/Th přechod: Posun směrem laterálním, bez omezení. Posun směrem dorzálním, omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Th páteř: Pasivní pohyb do segmentu ve směru anteflexe, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru extenze, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru rotace, bez omezení joint play. Pasivní pohyb do segmentu ve směru lateroflexe, bez omezení joint play. Závěr vyšetření: Došlo ke zlepšení joint play v glenohumerálním skloubení, kromě omezení joint play dorzálně. AC skloubení bez omezení joint play, ale je přítomna bolest ventrodorzálním směrem. Sternoklavikulární skloubení odstranění bolesti ventrodorzálně, kraniokaudálně omezení joint play a bolest. Lopatka je méně pohyblivá ve všech směrech. Vše u PHK. 87

97 Vyšetření posturální stability dle Koláře (Kolář, aj., 2009): Test flexe v kyčli, varianta vleže: Při zahájení flexe v kyčli se hrudník drží ve stejné pozici. Dochází k zapojení laterální častí svalů, pupek se nepohybuje. Při postupném zvětšování flexe v kyčelních kloubech se aktivují prsní svaly. Test nitrobřišního tlaku: Tlak proti kladenému odporu je slabý. Pupek se nepohybuje kraniálně. Závěr vyšetření: Pacient zlepšil posturální stabilitu. Všechny cviky vydrží pouze chvíli a při nesoustředění se a únavě zapojuje více přímé břišní svalstvo Závěr výstupního vyšetření Pacient se za dobu ambulantní terapie na rehabilitačním oddělení Oblastní nemocnice Kladno výrazně zlepšil. Pod mým vedením absolvoval 8 terapeutických jednotek, předtím 3 jednotky. Žádnou jinou proceduru předepsanou neměl. Terapie byla pacientem dobře tolerována, spolupráce byla dobrá. Zlepšení jsme dosáhli zejména v oblasti pravého ramenního kloubu, kde došlo ke zvýšení kloubního rozsahu při pasivním i aktivním pohybu, byla obnovena kloubní vůle, kromě dorzálního posunu GH kloubu, AC skloubení je bolestivé směrem ventrodorzálním, sternoklavikulární skloubení je omezené kraniokaudálně a pohyb vyvolává bolest. Došlo ke zvýšení svalové síly. Dále byly ovlivněny měkké tkáně, u některých se nám podařilo uvolnit napětí a odstranit TrP v šíjových extensorech, bránici, bicepsu brachii, paravertebrálním svalstvu. Bolestivé periostové body byly odstraněni na linea nuchae. Došlo ke změně dechového stereotypu, který je nyní fyziologický. Zlepšení aktivace hlubokého stabilizačního systému, celkové zlepšení držení těla, zmírnění protrakce a elevace pletenců ramenních, k návratu pánve do fyziologického postavení. Pohybové stereotypy byly reedukovány, ale ne zafixovány, záleží pouze na pacientovi, zda bude v jejich správném provádění pokračovat. S pacientem byla velmi příjemná spolupráce, je pohybově velmi nadaný. Jediné, co bych pacientovi vytkla, je přílišné přetěžování PHK a celého organismu, z hlediska náročnosti práce a požadavků, které jsou na něj kladeny zvenku. Pacientovi bylo doporučeno pokračovat v autoterapii. 88

98 3.8.3 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán Udržení svalové síly a kloubní pohyblivosti. Zafixování nových, správných stereotypů abdukce v ramenních kloubech, flexe krku, dechová vlna. Nácvik opory o horní končetiny. Nácvik HSS, bráničního dýchání. Zlepšení posturální stability. Zlepšení držení těla. Senzomotorický trénink dolních končetin vedoucí ke správnému stereotypu chůze. Doplnění další autoterapie. 89

99 3.9 Zhodnocení efektu terapie Pro zhodnocení efektu jsem použila tabulky, do kterých jsem vepsala hodnoty zjištěné při vstupním a výstupním vyšetření, které se nejvíce změnily a které jsou nejvíce důležité. Bolest: Bolest Vstupní údaj Výstupní údaj klidová 2 1 při pohybu 3 2 proti odporu 5 3 Tab. č. 22 Zhodnocení efektu terapie Bolest Pozn. 0 je žádná bolest 10 bolest nesnesitelná. Bolest nepokračuje v průběhu m. biceps brachii. Goniometrie: Pasivní pohyb Vstupní hodnoty Výstupní hodnoty Pravý ramenní kloub S S F F R R Tab. č. 23 Zhodnocení efektu terapie Goniometrie, pasivní pohyby Aktivní pohyb Vstupní hodnoty Výstupní hodnoty Pravý ramenní kloub S S F F R R Tab. č. 24 Zhodnocení efektu terapie Goniometrie, aktivní pohyby 90

100 Vyšetření zkrácených svalů: Sval Vstupní hodnoty Výstupní hodnoty m. SCM 1 bilaterálně 1 bilaterálně m. levator scapulae 2 vpravo, 1 vlevo 1 bilaterálně m. trapezius 2 bilaterálně 1 bilaterálně paravertebrální svalstvo 1 bilaterálně bez zkrácení Tab. č. 25 Zhodnocení efektu terapie Zkrácené svaly Vyšetření svalové síly: Vyšetření/ strana Vstupní/ P Výstupní/ P Vstupní/ L Výstupní/ L Addukce lopatek Kaudální posunutí nelze nelze 3 4 a addukce Abdukce s rotací nelze Flexe ram. kloubu Extenze ramenního kloubu Abdukce ramenního kloubu Zevní rotace nelze Vnitřní rotace nelze Extenze v abdukci nelze m. pectoralis nelze major Flexe loketního kloubu Extenze loketního kloubu Supinace předloktí Tab. č. 26 Zhodnocení efektu terapie Svalová síla 91

101 Vyšetření TrP: Trp Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření m. trapezuis, horní část +, bilaterálně +, bilaterálně m. SCM, střední část +, bilaterálně +, bilaterálně krátké extensory šíje +, bilaterálně - bránice, pod žebry +, bilaterálně - m. biceps brachii, úpon +, PHK - m. pectoralis major, +, bilaterálně +, bilaterálně klavikulární část paravertebrální svaly, mezi lopatkami +, bilaterálně - Tab. č. 27 Zhodnocení efektu terapie Trp 92

102 4 Závěr Cílem teoretické části bakalářské práce bylo rozšíření a objasnění anatomie, kineziologie a biomechaniky ramenního kloubu. Zvláště důležité bylo získání a zpracování literatury zabývající se glenoideálním labrem a problematikou SLAP lézí. Uvedena je klasifikace, mechanismus poranění, četnost jeho výskytu, zobrazovací metody a manuální zkoušky. Zabývám se i chirurgickým řešením, protože se od něj často odvíjí následná terapie, která je zde také uvedena. Dále je uvedena návratnost ke sportu. V závěru teoretické části jsou uvedeny poznatky o SLAP lézi, které jsem získala z rozhovorů s lékaři v Centru léčby pohybového aparátu ve Vysočanech. Jejich názory na vznik poranění, incidenci a operační techniky se ve větší části shodují se zahraniční literaturou. Následná pooperační péče se velmi liší u všech autorů v závislosti na druhu léze, způsobu operace a individualitě pacienta. Ve speciální části je podrobně popsána fyzioterapeutická péče o pacienta po sutuře SLAP druhého typu. Během terapie došlo k výraznému zlepšení rozsahu pohybu v kloubu, jak při aktivní pohybu, tak při pasivním. Ve většině segmentů byla obnovena kloubní vůle, zvýšila se svalová síla oslabených svalových skupin. Byly odstraněny některé spoušťové body a uvolněny měkké tkáně. Celkové držení těla bylo zlepšeno, dechový stereotyp fyziologický. Chybné pohybové stereotypy byly reedukovány, avšak nebyly zafixovány. Velkým zlepšením bylo snížení bolesti klidové i při pohybu. Pacient velmi ochotně spolupracoval a byl pohybově nadaný, takže každé nově zadané cvičení zvládl bez obtíží. Negativem však zůstalo velké pracovní i životní nasazení, které vedlo k přetížení svalu a k degradaci dosažených zlepšení a zvýšení bolesti. Záleží pouze na pacientovi, zda bude operovanou končetinu šetřit, nebo ji neúnosně přetěžovat, komplikovat a prodlužovat si tím rehabilitaci. Pacient dále pokračoval v terapii, výsledky terapie však neznám. V závěru této práce musím podotknout, že mě velmi obohatila. Za velmi důležité pokládám terapeutické jednotky a vyšetření, které jsem sama sestavovala a vedla, i když vím, že zlepšení mých praktických dovedností bude přibývat až s praxí. Neméně důležité pro mě bylo získávání literatury ze zahraničních databází a její porovnávání. Podle mého názoru, je SLAP léze v České republice poměrně neznámým termínem, tudíž pokládám za velmi přínosné, že jsem si sama rozšířila vzdělání a moje práce může být nápomocná i ostatním při jejich cestě za sebevzděláním. 93

103 Seznam použité literatury 1. ANDREWS, J. R., CARSON, W. C., McLEOD, W. D. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med Volume 13. pp In: (7). 2. BALDINY, T., SNYDER, L. R., PEACHER, G., BEACH, J., McCARTY, E. Strength of single versus double anchor repair of SLAP lesions: A cadaveric study. Arthroscopy: The journal of arthroscopic adn related Sumery Volume 25, issue 11, pp Dostupné z: Citováno dne: BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu 1. Praha: Maxdorf, ISBN COOK, CH., BEATY, S., KISSENBERTH, M., SIFFRI, P., PILL, S. G., HAWKIN, R. J. Diagnostic accuracy of five orthopedic cilnical tests for diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions. Journal of shoulder and elbow surgery Volume 21. pp Dostupné z: Citováno dne: ČIHÁK, R. Anatomie upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, ISBN s. 6. DaSILVA, J. J., McNICKLE, G. N., COLE, J. B. Arthroscopic superior labrum anterior to posterior repair. Operative techniques in orthopaedics, Volume 18, issue 1, pp Dostupné z: Citováno dne: DODOSON, C. C., ALTCHEK, W. D., SLAP Lesion: An Update on Recognition and Tretment. Journal of orthopaedic and sport physical therapy. Volume 39. Number Dostupné z: _09/Mar09/SLAP.pdf. Citováno dne: DUNGL, P., aj. Ortopedie. Praha: Grada, ISBN: s. 94

104 9. EBINGER, N., MAGOSCH, P., LICHTENBERG, S., HABEMAYER, P. A new SLAP test: The supine flexion resistence test. Arthroscopy: The journal of arthroscopic and related Sumery, Volume 24, issue 5, pp Dostupné z: Citováno dne: EDE, N. P. M., GUPTA, A., HARRIS, J. N., FUNK, L. SLAP variant with an absent long head of biceps. European journal of orthopaedic surgery and traumatology, Volume 16, pp Dostupné z: Citováno dne: FUNK, L. Biceps anchor/ SLAP classification. Dostupné z: Citováno dne: GRAY, H. Anatomy of the human body. Lea and Febiger: Philadelphia, Bartleby.com, Dostupné z Použito dne: GROSS, J., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Překlad 2. anglického vydání. Praha: Triton, ISBN: s. 14. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ. L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN ITOI, E., KUECHLE K. D., NEWMAN, R. S., MORREY F. B., AN K. Stabilising fuction of the biceps in stable and unstable shoulders. The journal of bone and joint surgery B: Dostupné z: Citováno dne: JANDA, V. Základy kliniky (neparetických) hybných poruch. Brno: Ústav pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků, s. 17. JANDA, V., aj. Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada, ISBN JANDA, V., PAVLŮ, D. Goniometrie. Brno: Ústav pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků, s. ISBN

105 19. JUNG, J. Y., HA H. D., LEE, M. S., BLACKSIN, F. M., KIM, A. K., KIM, W. J. Dispaceability of SLAP lesion on shoulder MR arthrography with external rotation position. Skeletal radiol, Issue 40, pp Dostupné z: Citováno dne: JUPITER, B. J., RING, D. Primary care medicine: Office evaluation and management of the adult patient. Chapter 150: Approach to the patient with shoulder pain. Lippicott Williams and Wilkins: Philadephia ISBN: Dostupné z: html. Citované dne: KAPANDJI, I. A. The Physiology of the Joint. Volume One, Upper Limb. Fifth Edition. Churchill Livingstone, ISBN pp. 22. KAUTZNER, J., SMETANA, P., KRÓTKÁ, I., KOS, P., FREIT, R., TRČ, T. Korelace patologických nálezů ramenního kloubu pomocí artroskopie versus nukleární magnetickou rezonancí. Acta chiturgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaka. Vydání č S KIM, CH. K., RHEE, J. K., SHIN, D. H., KIM, M. Y. A SLAP lesion associated with calcific tendinitis of the long head of biceps brachii at it origin. Knee surgery sport traumatology arthroscopy Volume 15, pp Dostupné z: y.pdf?auth66= _3804a389acddd1eed31c9e1684cd2d50&ext=.pdf. Citováno dne: KOLÁŘ, P., aj. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, ISBN LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika, S ISBN LOWE, W. R. Throwers ten exercise program Dostupné z: ols/throwers_ten_exercises_2010.pdf. Citováno dne:

106 27. MANSKE, R., PROHASKA, D. Superior lambrum anterior to posterior (SLAP) rehabilitation in the overhead athlete. Physical therapy in sport, Volume 11, issue 4, pp Dostupné z: Citováno dne: MATSEN, F. A., CRAIG, T. A., STEVEN, B. L. Rotator cuff. In: ROCKWOOD, CH. A. Jr., MATSEN, F. A. The shoulder. 2. vydání. Volume 2. London: W. B. Saunder s Company, 1998, pp METHODIST SPORTS MEDICINE CENTER, INDIANAPOLIS, IN, DEPARTMENT OF PHYSICAL THERAPY. SLAP repair. Rehabilitation program. Dostupné z: Citováno dne OK, H. J., KIM, S. Y., KIM, M. J., YOON, S. K. A new technique of arthroscopic fixation using double anchors for SLAP lesions. Knee surgery sport traumatology arthroscopy Volume 20: pp Dostupné z: pdf?auth66= _ae6ee941c2bc d000ee9322a79&ext=.pdf. Citované dne ONYEKWELU, I., KHABIT, O., ZUCKERMAN, J. D., RIKITO, S. A., KWON, W. Y. The rising incidence of arthroscopic superior labrum anterior and posterior (SLAP) repairs. Journal of shoulder and elbow surgery. 2012, volume 21, issue 6, pp Dostupné z: Citováno dne: PAPPAS, D., N., HALL, C. D., LEE, H. D. Prevalence of labral tears in the elderly. Journal of shoulder and elbow surgery. In Press. Available online 24 november Dostupné z: Citováno dne: PARK, H. J., LEE, S. Y., WANG H. J., NOH, K. H., KIM, G. J. Outcome of the isolated SLAP lesions and analysis of the results according to the injury mechanisms. Knee surgery sport traumatology arthroscopy. 2008, volume 16 pp Dostupné z: 97

107 x.pdf?auth66= _fbd233da9e57d4ce87ab15a6cf2090e7&ext=.pdf. Citováno dne: PATZER,T., LICHTENBERG, S., KIRCHER, J., MAGOSCH, P., HABEMAYER, P. Influence of SLAP lesions on chondral lesions of the glenohumeral joint. Knee surgery sport traumatology arthroscopy. 2010, volume 18, pp Dostupné z: Citováno dne: PETROVICKÝ, P., aj. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin: Osveta, 1. vydání ISBN 10: s. 36. SANDHU, B., SANGHAVI, S., LAM, F. Superior labrum anterior to posterior (SLAP) lesions of the shoulder. Orthopaedics and trauma. 2010, volume 25, pp Dostupné z: Citováno dne: SAYDE, M. W., COHEN, S. B., CICCOTTI, G. M., DODSON C. C. Return to play after type 2 superior labral anterior posterior lesion repairs in athletes. Clinical orthopaedics and related research. 2012, volume 470, issue 6, pp Dostupné z: Citováno dne: Sleeper Stretch. Dostupné z: Použito dne: SUCHOMEL, T., LISICKÝ, D. Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, roč. 11, č. 3. s ISSN ŠTYGLEROVÁ, Z. Kazuistika fyzioterapeutické péče u pacienta po artroskopické stabilizaci ramenního kloubu. Bakalářská práce. Praha: FTVS UK,

108 41. UNIVERSITY OF WISCONSIN SPORT MEDICINE. Rehabilitation guidelines for SLAP repair. Dostupné z: Citováno dne: VANGSNESS, T. C., JORGENSON, S. S., WATSON, T., JOHNSON, D. L. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. The journal of bone and joint surgery. 1994, volume 76, issue 6, pp Dostupné z: Citováno dne: VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, ISBN: s. 99

109 Přílohy Příloha č. 1 Vyjádření etické komise FTVS UK Příloha č. 2 Návrh informovaného souhlasu Příloha č. 3 Throwers ten Příloha č. 4 Seznam zkratek Příloha č. 5 Seznam obrázků Příloha č. 6 Seznam tabulek Příloha č. 7 Dotazníky pro lékaře a rehabilitační pracovníky

110

111 INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči lidu ( 23 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byl odborným pracovníkem poučen o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl jsem možnost klást otázky, na které mi rádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum: Osoba, která provedla poučení:... Podpis osoby, která provedla poučení:... Podpis pacienta:...

112 Příloha č. 3 Throwers ten Cvičební program Throwers ten Obr č. 1. PNF A: 2. diagonála extenční vzor pro horní končetinu. B: 2. diagonála flekční vzor pro horní končetinu. A B Obr. č. 2 A. Zevní rotace ramenního kloubu s abdukcí 0. Obr. č. 2 B. Vnitřní rotace ramenního kloubu s abdukcí 0.

113 Obr. č. 2 C. Zevní rotace ramenního kloubu s abdukcí 90. Obr. č. 2 D. Vnitřní rotace ramenního kloubu s abdukcí 90. Obr. č. 3. Abdukce ramenního kloubu do 90. Obr. č. 4. Scaption, full can. Abdukce v rovině lopatky.

114 Obr. č. 5 A. A Horizontální abdukce v ramenním kloubu, vleže na břiše. Obr. č. 5 B. Horizontální abdukce v plné zevní rotaci a abdukci 100 v ramenním kloubu. B Obr. č. 6. Zdvihy na židli. Obr. č. 7. Veslování vleže na břiše.