Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, Liberec 1 Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název* Amelie, z.s. IČO* Datová schránka Adresa webových stránek 3pzcrad Adresa sídla Ulice* Šaldova Číslo popisné* 337 Orientační číslo 15 PSČ* Obec* Praha 8 Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "") Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu* Česká spořitelna, Sokolovská 371/1, Karlín, Praha 8 Číslo účtu* Kód banky* 0800 Informace dle 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Petra Kuntošová Jáchymovská 264, Liberec Právní důvod zastoupení* plná moc Zástupce - právnická osoba 2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba

2 Osoby s podílem - právnická osoba 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Mgr. Jméno* Petra Příjmení* Kuntošová * liberec@amelie-zs.cz Telefon* I. Informace o projektu: Název projektu* Stabilizace Centra Amelie a rozšíření jeho služeb pro onkologicky nemocné a jejich blízké v Liberci Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)* Termín realizace (do)* Místo realizace* Husova 357/10, Liberec Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost Celkové výdaje projektu (Kč) * Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) * Výše požadované dotace od SML (Kč) * Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč) Vyplní úřad II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max znaků vč. mezer):*

3 Amelie poskytuje psychosociální pomoc dospělým onkologicky nemocným a jejich blízkým od roku Profesionální reintegraci a odborné pomoci se v komplexní podobě věnuje jako jediná organizace v ČR. Kromě přímé práce s klientem klade důraz také na komunikační aktivity zaměřené na prevenci, informovanost a detabuizaci témat spojených s rakovinou ve společnosti. Amelie na svých projektech spolupracuje s VFN v Praze, FN Olomouc, IOR Na Pleši, Krajskou nemocnicí v Liberci a jinými odbornými i pacientskými organizacemi, je členem ligy proti rakovině, SKOK a NRZP. Organizace působí v Praze, na Olomoucku, ve Středočeském a od roku 2015 i v Libereckém kraji. Ve svých Centrech nabízí akreditovaný dobrovolnický program, individuální i skupinové poradenství, terapeutické, relaxační, aktivizační a motivační aktivity. Ty podporují prevenci sociálního vyloučení v důsledku zdravotního omezení a napomáhají sociální integraci - pomáhají překonávat sociální izolaci nemocných, do které je nemoc dostává, a zároveň podporují návrat nemocných do aktivního, případně i do pracovního života, je-li to možné. Nízkoprahovou službou je Linka Amelie, která poskytuje informace a poradenství po u a na telefonní lince. Od roku 2015 disponuje Amelie značkou Spolehlivá, která je garancí vysoké kvality a spolehlivosti poskytovaných služeb. Dlouhodobým cílem organizace je poskytování psychosociální podpory onkologicky nemocným a jejich blízkým ve všech krajích ČR. jvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu Rok realizace od *** Rok realizace do *** Centra Amelie Praha, Olomouc, Příbram, Liberec, Rakovník Dobrovolnický program Tématické měsíce Tulipánový měsíc Projekt Návrat do zaměstnání po onkologické nemoci Vzdělávání (viz Linka Amelie III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu*

4 Podpora onkologicky nemocných a jejich blízkých. Onkologická diagnóza není jen onemocnění fyzické, výraznou souvislostí je i velká psychická a časová zátěž léčby, která se promítá do života nemocného i jeho blízkých. Běžná je potřeba vyrovnání se s krizovou situací, vztahové a komunikační obtíže, izolace z běžného života během léčby, obava z možného návratu onemocnění, ztráta zaměstnání, snížení příjmu nemocného i rodiny apod. Onkologicky nemocní jsou specifickou skupinou zdravotně postižených, kteří jsou ohroženi sociálním vyloučením. Kromě přímé práce s klienty cílí projekt svojí činností na komunikační aktivity zaměřené na prevenci, informovanost a detabuizaci témat spojených s rakovinou u veřejnosti. IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* Podpora onkologicky nemocných a jejich blízkých zvýšením informovanosti, vytvořením bezpečného prostoru, kde mohou s ostatními sdílet své pocity, zkušenosti, obavy. Amelie by měla klientům pomoci řešit jejich sociální, finanční, psychické a jiné problémy na základě jejich individuálních potřeb, a tím doplnit zdravotnickou péči o péči psychosociální. Svojí činností tak přispěje k prevenci sociálního vyloučení a podpoří onkologicky nemocné v následné reintegraci do společnosti. Zvýšení osvěty o onkologické nemoci mezi veřejností. Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):* Stabilizace a fungování Centra i v roce Rozšíření poskytování služeb na tři dny v týdnu. Zachování poskytování služeb přímo na ambulanci Komplexního onkologického centra. Zvýšení počtu klientů - předpokladem je, že služeb Amelie využije v roce klientů(doloženo záznamovými listy, evidencí klientů na onkologii, vstupními dotazníky).

5 V. Popis projektu Cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Amelie v Liberci funguje od jara Během svého působení v Krajské nemocnice Liberec si Amelie vybudovala stabilní místo v síti poskytovaných sociálních služeb v Liberci a stala se jedním ze členů komunitního plánování města. Spolupracuje se sociálními pracovnicemi nemocnice a dalšími neziskovými organizacemi v regionu. V Libereckém kraji je tak k dispozici první profesionální organizace, která v regionu poskytuje psychosociální služby onkologicky nemocným a jejich blízkým. Svými službami doplňuje zdravotnickou péči o onkologicky nemocné tak, aby přispěla k řešení navazujících problémů onkologické diagnózy v sociální a psychické rovině. Cílem předkládaného projektu je stabilizace pobočky pro poskytování psychosociálních služeb pro onkologicky nemocné a jejich blízké v Liberci pro rok 2016, udržení stávajících služeb (sociální a pracovní poradenství, linka Amelie, knihovna, působení na onkologii), rozšíření provozu na tři dny v týdnu, případně i doplnění služeb dle potřeb klientů. Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Poskytování služeb v Centru Amelie (informační servis, sociální a pracovně právní poradenství, knihovna k onkologické problematice, bezpečný prostor pro setkávání klientů s drobným občerstvením vše bezplatně). Fungování Linky Amelie (možnost konzultování problémů souvisejících s onkologickou nemocí telefonickou a ovou formou každý všední den od 9-15 hodin telefonicky, em kdykoli). Poskytování služeb na ambulanci Komplexního onkologického centra (informační servis, sociální a pracovně právní poradenství, nápojový servis, výtvarné aktivity vše bezplatně). Osvěta veřejnosti (Tulipánový měsíc, Tématické měsíce apod.). Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max znaků vč. mezer):*

6 Leden- prosinec 2016: poskytování služeb Centra, sledování návštěvnosti, revize pracovních postupů, průběžná publicita projektu, komunikace se spolupracujícími odborníky a institucemi. Prosinec 2016: ukončování projektu, vyhodnocování účinnosti, koncepce pokračování Centra v roce Leden 2017: vyúčtování grantu a vytvoření zprávy o realizaci projektu. Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer): Spolupráce na podporu onkologicky nemocných probíhá s Komplexním onkologickým centrem v Liberci, nestátními neziskovými organizacemi regionu a Statutárním městem Liberec v rámci komunitního plánování města. VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):*

7 Cílovou skupinu projektu jsou: dospělí, onkologicky nemocní (bez ohledu na věk, diagnózu či fázi onemocnění) blízcí onkologicky nemocných (rodina, přátelé, spolupracovníci, ale i pomáhající profesionálové, kteří s nemocnými přicházejí pravidelně do styku) veřejnost (osvěta a detabuizace onkologické nemoci). VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML koordinátor pobočky hodina DPP sociální pracovník hodina DPP metodická podpora rok PS 1500 finanční manager rok PS 1500 b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML občerstvení rok

8 kancelářské potřeby rok výtvarný materiál rok c) materiálové výdaje (služby, pronájem, apod.)* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem Poznámka Výše dotace požadované od SML nájemné+služby měsíc telefonní hovory rok internetové připojení rok pojištění organizace rok DHIM, software rok cestovné rok vzdělávání rok poštovné rok publicita rok

9 účetní služby rok Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové uznatelné výdaje projektu (%)* Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* Žadatel, organizace, Nadace EURONISA Částka v Kč NF Lasvit Celkové ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (v Kč): VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. mv-registrace_ pdf stanovy.doc finanční identifikace 001.jpg de minimis1.png de minimis 2.png de minimis 3.png plná moc.png doklad statutární zástupce.pdf

10 V. dne:.. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Všeobecné informace: Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru). Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole do stejný rok jako je v poli od Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím ové schránky (tlačítko "Odeslat em") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) em se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím ové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu posta@magistrat.liberec.cz, tak na žadatele, který obdržený s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu posta@magistrat.liberec.cz), a to do termínu pro podávání žádostí Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: hakova.pavlina@magistrat.liberec.cz IČ Statutární město Liberec