Funkční endonázální chirurgie

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA ORL klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Funkční endonázální chirurgie studijní materiál pro PVK Petr Schalek Praha, říjen

2 1. Základy anatomie a fyziologie Zevní nos Skelet zevního nosu je tvořen nosními kůstkami, které jsou ve spojení s čelní kostí a čelními výběžky maxily. Kaudálně navazuje na nosní kůstky chrupavčitá část skeletu skládájící se z laterálních a alárních chrupavek. Zevní kryt tvoří kůže s adnexy. Cevní zásobení pochází z a. facialis (větev a. carotis externa), v oblasti kořene z. a dorsalis nasi (z a. ophtalmica). Senzitivní inervace přichází z n. trigeminus (1. a 2. větev). Dutina nosní Dutina nosní je rozdělena nosní přepážkou na dvě části. Septum nasi má kostěnnou část, která je tvořena vomerem a lamina perpendicularis čichové kosti. Mezi tyto kosti je včleněna chrupavka- cartilago septi nasi (obrázek 1). Septum vpředu přechází v krátký vazivový úsek, krytý kůží, který se nazývá kolumela. Na každé straně rozlišujeme vestibulum nasi a vlastní dutinu nosní. Vestibulum je vystláno epidermis s chloupky a sebaceózními žlázkami. Na hranici mezi vestibulem a vlastní nosní dutinou se nachází oblast vnitřní nosní chlopnělimen nasi. Tato oblast je tvořena prominujícím předním okrajem laterální chrupavky a představuje nejužší místo dutiny nosní. Spodina dutiny nosní je tvořena premaxilou, maxilou a horizontální ploténkou patrové kosti. Strop vytváří nosní kůstky, čelní kost, lamina cribrosa čichové kosti a tělo kosti klínové. V kribriformní ploténce se nachází otvorů, kterými prostupují vlákna čichového nervu. Dorzálně se choanami otvírá dutina nosní do nosohltanu. Zvláště komplikovaná je stavba laterální stěny. Na laterální stěně se nacházejí tři skořepy nosní- střední a horní jsou výběžky čichové kosti, dolní skořepa je tvořena samostatnou kostí. Tyto skořepy rozdělují prostor laterální stěny na tři nosní průchody- dolní, střední a horní. V dolním nosním průchodu (pod dolní skořepou) se nachází vyústění nazolakrimálního duktu. Do středního nosního průchodu mezi střední a dolní skořepou ústí maxilární, frontální sinus a přední čichové sklípky. Tato oblast je velmi důležitá pro fyziologii a patofyziologii paranazálních dutin a označuje se jako ostiomeatální jednotka (obrázek 2). Do oblasti horního průchodu (nad střední skořepou) ústí zadní etmoidy a klínová dutina. Obr.1 Septum nasi- sagitální pohled. 1-lamina cribrosa, 2-lamina perpendicularis, 3-vomer, 4-cartilago septi nasi. 2

3 Obr.2 Ostiomeatální jednotka- frontální pohled. 1.sinus frontalis, 2-orbita, 3-bula ethmoidalis, 4-ostium maxilare, 5-sinus maxilaris, 6- concha media, 7-concha inferior. Vedlejší dutiny nosní Vedlejší dutiny nosní (obrázek 3) představují propagaci pneumatizovaných prostorů z dutiny nosní do okolních kostí. Při narození jsou přítomny pouze čichové sklepy a dutiny čelistní, které jsou asi velikosti hrášku. Teprve během postnatálního vývoje dochází postupnou pneumatizací k vývoji čelní a klínové dutiny (začátek vývoje obvykle až po 5. roce věku) a zvětšování již existujících sinů. Maxilární sinus má objem okolo 15 ml. Jeho strop tvoří spodina očnice, zadní stěna jej odděluje od fossa pterygopalatina, spodina je ve vztahu ke kořenům zubů horního alveolárního výběžku. V oblasti mediální stěny sousedící s dutinou nosní se nachází primární ostium. Frontální sinus je svou velikostí i tvarem velmi variabilní, průměrný objem činí 4-7ml. Zadní stěna jej odděluje od přední jámy lební, spodina tvoří strop orbity. Vyústění do dutiny nosní má blízký anatomický vztah k předním etmoidům. Čichové sklepy tvoří 8-12 dutinek o celkovém objemu 8-10 ml. Laterálně jsou odděleny od očnice velmi tenkou lamina papyracea, mediálně jsou ohraničeny střední a částečně horní nosní skořepou, strop představuje baze lební. Dorzomediálně sousedí etmoidy s klínovou dutinou. Hranici mezi předními a zadními etmoidy tvoři úpon střední skořepy na laterální stěnu. Sfenoidální sinus sousedí dorzokraniálně s tureckým sedlem, jeho laterální stěna je v blízkosti důležitých struktur- a. carotis interna, kavernózním splavem, hlavovými nervy (II., III., IV., VI.). Primární ústí se nachází ve sfenoetmoidálním recesu asi 1,5-2 cm nad horním okrajem choany. Cévní zásobení dutiny nosní a paranazálních dutin pochází z a. carotis externa ( cestou a. sphenopalatina z a. maxillaris) i z a. carotis interna (a. etmoidalis anterior et posterior z a. ophtalmica). Z klinického hlediska je významné spojení mezi v. angularis a v. ophtalmica super.toto umožňuje šíření hnisavých infekcí zevního nosu, což může mít za následek trombózu kavernózního splavu. 3

4 Senzitivní inervace pochází z 1. a 2. větve trigeminu. Vegetativní inervace přichází z ganglion pterygopalatinum, do kterého přichází parasympatická vlákna cestou n. petrosus major a sympatická z krčního sympatiku. Senzorickou inervaci v regio olfactoria představuje n. olfactorius. Obr.3 Vedlejší dutiny nosní-sagitální pohled. 1.sinus frontalis, 2-sinus sfenoidalis, 3-etmoidy, 4-sinus maxilaris Histologie Výstelka dutiny nosní a vedlejších dutin je tvořena sliznicí respiračního typu- víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami a pohárkovými buňkami, které spolu se smíšenými žlázkami tvoří sekreční elementy sliznice. Mukociliární transport směřuje v dutině nosní do nosohltanu, v oblasti dutin pak směrem k primárnímu ústí. V oblasti stropu dutiny nosní a přilehlé části septa a horní skořepy se nachází regio olfactoriaoblast čichové sliznice. V této oblasti se mezi podpůrnými buňkami nacházejí primární smyslové buňky, jejichž neurony formují filla olfaktoria, které prostupují přes lamina cribrosa do bulbus olfactorius. Sekret z tzv. Bowmannových žlázek funguje jako rozpouštědlo pro substance látek vyvolávajících čichové vjemy. Základy fyziologie Funkce nosu jsou následující: respirační čichová ochranná a reflexní rezonanční estetická 4

5 Respirační funkce Pouze nosní dýchání je pro člověka fyziologické. V nose dochází k ohřívání, zvlhčování a čištění vdechovaného vzduchu. teplota vdechovaného vzduchu je v nosohltanu konstantní, nezávisle na venkovní teplotě 31 až 34 C. Rovněž vlhkost je ustálena mezi 80-85%. Poruchy respirační funkce nosu patří v rinologii k nejčastějším a bude o nich pojednáno u příslušných onemocnění. Čichová funkce Funkce čichového epitelu byla popsána v kapitole o histologii. Čichové podněty jsou vedeny do bulbus olfacorius, který tvoří primární čichové centrum. Odtud vede čichová dráha jako tractus olfactorius do sekundárnách čichových center. Terciární centra se nacházejí v oblasti gyrus dentatus a gyrus semilunatus. S poruchami čichu se setkáváme u řady rinologických onemocnění. Jedná se nejčastěji o snížení až chybění čichu- hyposmii a anosmii. Chybné vnímaní podnětů nazýváme parosmie. Vnímaní podnětů jako nepříjemných zápachů označujeme kakosmie. Nedostává-li se vdechovaný vzduch vůbec do oblasti olfaktorní sliznice hovoříme o respirační hyposmii. Je-li porucha lokalizována přímo do oblasti čichového epitelu jedná se o tzv. esenciální hyposmii. V případě poruch CNS mluvíme o centrální hyposmii. Ochranná a reflexní funkce Mukociliární transport jako základní prvek ochranného systému byl zmíněn výše. Nos je též sídlem imunologických mechanizmů nespecifických i specifických- zprostředkovaných buňkami i humorálně. V oblasti nosu se shledáváme s řadu reflexních dějů- kýchání, slzení, reflexní zástava dechu. Známy jsou reflexy nasopulmonální a nasokardiální. Rezonanční funkce Nosní dutina a vedlejší dutiny nosní se podílí na utváření barvy hlasu a formaci hlásek m a n. Zvláštní význam má rezonanční funkce u profesionálních zpěváků. Porucha rezonanční funkce se označuje jako huhňavost- rhinolalia. Rozlišujeme rhinolalia clausa při zhoršené průchodnosti nosní a rhinolalia aperta při poruše patrohltanového uzávěru. Estetická funkce Nos tvoří dominantu obličeje a proto porucha zevního tvaru může znamenat kosmetický problém, který může vést k psychickým obtížím u senzitivních pacientů. 5

6 Funkce paranazálních dutin Z hlediska bezproblémového fungování paranazálních sinů je nezbytné aby byla dodržena jejich ventilace a drenáž. Toto se děje prostřednictvím primárních ostií, kam vždy směřuje mukociliární transport. V případě poruchy funkce ostia (jeho obstrukce) dochází k řadě dějů, jež mohou mít za následek vznik zánětu- sinusitidy. (schema 1) ostium inhibice ventilace a drenáže stagnace sekretu změna ph a složení sekretu uzávěr další ztluštění sliznice zánětlivé změny lamina propria aktivace saprofytů změna metabolizmu plynů poškození řasinek a epitelií Schema Historie a koncepce funkční endonazální chirurgie (FES- functional endonasal surgery) Lze říci, že rozvoj funkční endoskopické endonazální chirurgie je spjat s pracovištěm v rakouském Grazu, kde profesor W. Messerklinger (obrázek 4) započal se systematickou diagnostickou endoskopií a posléze v 70.-tých letech minulého století rozvíjel tuto metodu směrem od menších operačních výkonů k operacím zahrnujícím veškeré paranazální dutiny a struktury v jejich sousedství. Messerklinger však současně pracoval i na teoretických (patofyziologických) podkladech, ze kterých vzešla koncepce funkční endonazální chirurgie (viz níže). Metoda byla nadále rozvíjena jednak v Rakousku (prof. Stammberger), ale rychle se šířila i do celého světa. V České republice začal systematický rozvoj funkční endonazální chirurgie na ORL klinice v Hradci Králové na konci roku 1989 (doc. Vokurka, prof. Hybášek). 6

7 Obr.4 Profesor Walter Messerklinger Stejných principů jako funkční endoskopická endonazální chirurgie využívá i endonazální mikroskopická chirurgie, rozšířena zejména v Německu. Mikroskopický přístup má tu výhodu, že operatér může současně používat obě ruce nicméně je limitován pouze přímým pohledem mikroskopu, což mu neumožňuje pohled za roh t.j. zejména do oblasti přední etmoidů a přední rinobaze, frontálního a maxilárního sinu. Lze říci, že v současné době jednoznačně převažuje metoda endoskopická. Koncepce FES Rozvoj FES byl umožněn na základě zejména nových fyziologických a patofyziologických poznatků týkajících se sliznice paranazálních dutin a současného technického pokroku (rozvoj endoskopie, počítačové tomografie, nástrojů apod.) Základní východiska FES: 1. Zánětlivě změněná sliznice nosu a paranazálních dutin má velkou regenerační a sebereparační schopnost a je tedy nutné ji při operaci maximálně šetřit. 2. Základním a zcela nezbytným předpokladem aby se regenerační schopnost sliznice dutin mohla uplatnit je zajištění adekvátní drenáže a ventilace paranazálních dutin 3. Epicentrem rinogenních sinusitid jsou zejména přední čichové sklepy a oblast středního nosního průchodu a ostiomeatální jednotky Z uvedeného vyplývá, že FES není primárně zaměřena na chirurgii paranazálních dutin jako takových, ale zejména na oblast jejich primárních ostií, tak aby byla znovu nastolena jejich adekvátní ventilace a drenáž. Proto se můžeme v souvislosti s FES někdy setkat s termínem isthmus chirurgie. 7

8 3. Základy funkčně - chirurgické anatomie V oficiální anatomické nomenklatuře chybí řada termínů jejichž vznik si vynutil právě rozvoj FES a v běžné praxi se prolínají s oficiální terminologií. V této části budou rovněž zmíněny nejčastěji se vyskytující se anatomické variace oblasti paranazálních dutin a jejich vyústění do dutiny nosní. Základním pojmem je ostiomeatální jednotka (obrázek 2,5,6). Jedná se oblast vyústění paranazálních dutin do dutiny nosní a přilehlou část středního nosního průchodu. Základní struktury, které rozeznáváme v oblasti ostiomeatální jednotky jsou processus uncinatus a bulla etmoidalis, mezi kterými se nachází štěrbina nazývaná hiatus semilunaris. Do hiatus semilunaris ústí maxilární dutina, kraniálně vpředu pak vybíhá do recessus frontalis což výchozí bod pro identifikaci nazofrontálního spojení. Hranicí mezi předními a zadními čichovými sklepy tvoří lamina basalis (bazální nebo ground lamela) což je úpon střední skořepy na laterální stěnu nosní. Prostor ohraničený horní skořepou, přední stěnou klínové dutiny a septem nosním se označuje jako recessus sphenoethmoidalis a nacházíme zde vyústění klínové dutiny a zadních čichových sklepů. Systém pneumatizace paranazálních dutin je variabilní a u každého pacienta tedy unikátní. Na tento fakt musí být pamatováno při každém chirurgickém výkonu- každá operace představuje originál. Některé anatomické variace, mohou interferovat s drenážní a ventilační funkcí ostií dutin a podílet se tak na vzniku sinusitidy. Nejčastějšími variacemi jsou concha bullosapneumatizovaná střední skořepa, Hallerovy sklípky- drobné sklípky v oblasti přechodu mediální a dolní stěny očnice (obrázek 7), Onodiho sklepy- pneumatizace těla klínové kosti nad klínovou dutinou (mají vztah k průběhu n. opticus), fronto-etmoidální či frontální bula (vztah k vyústění čelní dutiny). Obr.5 Ostiomeatální jednotka sagitální pohled.1-concha inferior, 2-concha media, 3- processus uncinatus, 4-bulla ethmoidalis,5-zadní fontanela, 6-přední fontanela 8

9 Obr.6 Ostiomeatální jednotka, endoskopický pohled vpravo Obr.7 Hallerův sklep vpravo (prázdná šipka), concha bullosa vlevo (plná šipka) 4. Diagnostika, indikace k výkonu, předoperační příprava Výkon je obvykle indikován na základě tří kritérií klinický obraz- zejména obtíže pacienta klinické, zejména rinoendoskopické vyšetření zobrazovací vyšetření (CT, MRI) Obtíže, které obvykle nutí pacienta aby vyhledal odbornou pomoc jsou zejména: nosní obstrukce, sekrece (nutnost smrkat či postnazální sekrece), poruchy čichu, epistaxe, bolesti. Tyto symptomy se podílejí na vzniku komplexních poruch, které výrazně snižují kvalitu života (poruchy spánku, poruchy nálad, příjmu potravy, sexuálního života). 9

10 Klinické vyšetření samozřejmě začíná podrobnou anamnézou zaměřenou na výše uvedené obtíže. Z osobní anamnézy nás budou zajímat eventuální přidružené choroby, které mohou se sinonazálním postižením souviset (bronchiální astma, alergie, intolerance salicylátů atd.). V rodinné anamnéze pátráme po výskytu onemocnění paranazálních dutin, astmatu, alergiích. Při přední rinoskopii se zaměřujeme na hrubší patologie v předních oddílech dutiny nosnípátráme po deviacích nosního septa, poruše funkce nosních chlopní, zevrubně posuzujeme stav sliznic dolních skořep. Zlatý standard představuje rinoendoskopické vyšetření. Toto vyšetření provádíme v ambulanci, obvykle rigidním endoskopem, v lokální anestezii. Používáme endoskopy o průměru 2,7 či 4 mm s úhlem pohledu 0º nebo 25º. Obraz může být přenášen pomocí endokamery na monitor. Při rinoendoskopii se zaměřujeme na stav sliznic, objem dolních skořep, tvar a postavení středních skořep. Posuzujeme střední nosní průchod, stav v oblasti ostiomeatální jednotky, sfenoetmoidální reces a nazofarynx. Pátráme po přítomnosti otoků v oblasti ostií paranazálních dutin, po patologické sekreci, polypech nádorech atd (obrázek 8). Obr. 8 A B C A-endoskopický pohled do oblasti středního nosního průchodu vlevo: otok a purulentní sekrece svědčí pro akutní rinosinusitidu B- otok a mukopurulentní sekrece ve středním průchodu- endoskopický obraz chronické rinosinusitidy C- nosní polyp obturující nosní průchod Zobrazovací vyšetření indikujeme při nejasných nálezech, v rámci předoperačního vyšetření, při komplikacích rinosinusitid, při nádorech, úrazech. Základní zobrazovací metodou je dnes CT, nejlépe ve třech projekcích. Šíří-li se patologický nález mimo paranazální dutiny (intrakraniálně, do očnice, do fossa pterygopalatina či do měkkých tkání obličeje) doplňujeme ještě vyšetření MRI. Obr. 9 CT snímky paranazálních dutin: zleva koronální, axiální a sagitální rovina 10

11 Předoperační příprava zahrnuje samozřejmě pečlivé, celkové předoperační vyšetření jehož nedílnou součástí je vyšetření hemokoagulačních parametrů. U pacientů s hnisavými záněty paranazálních dutin podáváme předoperačně antibiotika tak aby byl zánět před výkonem maximálně zklidněn. U nemocných s difuzní nosní polypózou je vhodné podat před výkonem na 7-10 dní systémové (perorální) kortikosteroidy, které vedou k přechodnému zmenšení polypů a ke snížení překrvení což umožní vlastní výkon v přehlednějším, méně krvácejícím operačním poli. CT vyšetření, které upřesní rozsah postižení a současně operatéra informuje o anatomických poměrech je nutností prakticky před každým výkonem. 5.Instrumentarium Jak už bylo výše uvedeno, v diagnostice a chirurgické léčbě sinonazálních onemocnění se nejvíce uplatňují rigidní endoskopy 4 a 2,7mm v průměru s různým úhlem pohledu.velikost úhlu pohledu vyjadřuje schopnost konkrétního endoskopu (optiky) vidět i struktury, které nejsou přímo v ose endoskopu- vidět tedy částečně za roh. Nejčastěji používanými jsou přímé optiky (0º), 25º,45º a 70º. Takto konstruovanými endoskopy lze přehlédnout prakticky celý členitý systém paranazálních dutin a některé struktury v jejich sousedství. Flexibilní endoskopy mohou nacházet uplatnění zejména v ambulantní diagnostice, u dětí nebo v případech kdy potřebujeme vyšetřit transnazálně hltan či hrtan. Důležitou součástí vybavení jsou zdroje světla a světlovodné kabely. Zdroje světla jsou dnes výhradně mimo vlastní endoskop (studené světlo). Používají se halogenové nebo v současnosti spíše xenonové lampy. V dnešní době většina operatérů upřednostňuje použití videořetězce. V tomto případě je endoskop připojen k endokameře a obraz je přenášen na monitor. Tento systém je méně namáhavý pro operatéra, který provádí operaci v relativně pohodlné poloze a používá obě oči (na rozdíl od přímého pohledu do endoskopu). Většinu operací provádí pouze jeden lékař, který je částečně limitován použitím pouze jedné ruky k operaci. Druhá ruka je určena k manipulaci s endoskopem. Jistou výhodu představují oplachovací o odsávací zařízení, která jsou připojena k pouzdru, do kterého je vložen endoskop. Jako vlastní nástroje jsou používány různé klíšťky, odsavače s různým zakřivením, raspatoria, kyretky, sondy. V dnešní době dáváme přednost chapákům které ostře oddělují odstraňovanou sliznici (namísto aby jí trhaly), která je tak více šetřena což je v souladu se základními principy FES. Určitým přelomem lze nazvat počátek používání tzv. shaveru (mikrodebridoru), který byl adoptován z ortopedie. Jedná se o systém pláště, ve kterém rotuje (spíše osciluje) nůž. Systém je napojen na odsávání a umožňuje přehledné a zároveň precizní a šetrné odstranění tkání. Pokud je to nutné krvácení je kontrolováno speciálními koagulačními nástroji vyvinutými pro účely endonazální chirurgie (obrázek 10). Obr.10 Koagulační klíšťky používané pro endonazální výkony 11

12 6. Operace prováděné endoskopickým endonazálním přístupem Metoda a vlastně celá koncepce FES byla primárně vyvinuta pro chirurgickou léčbu zánětlivých onemocnění paranazálních dutin, která dodnes představuje těžiště použití endoskopického přístupu. Postupem času, s narůstajícími zkušenostmi, docházelo však k rozvoji a aplikaci tohoto přístupu na celou řadu onemocnění v oblasti nosu a dutin i mimo ně. Výhodami endoskopického přístupu jsou menší invazivita, dobrá zraková kontrola, šetrnost pro pacienta. Výkony vycházející z konceptu FES supraturbinální antrostomie- otevření čelistní dutiny v místě jejího primárního ostia ve středním průchodu (obrázek 11) infraturbinální antrostomie- čelistní dutina je otevřena v dolním nosním průchodu, provádí se pro patologické nálezy, u kterých je zachována normální funkce primárního ostia infundibulotomie- výkon v oblasti ostiomeatální jednotky spočívající v resekci processus uncinatus, supraturbinální antrostomii a snesení etmoidální buly etmoidektomie-snesení sklípků čichového labyrintu, může být totální či pouze přední či zadní dle rozsahu onemocnění sfenoidotomie- otevření klínové dutiny v místě jejího primárního ostia frontální sinotomie- otevření čelní dutiny (obrázek 12) pansinus operace či nasalizace otevření veškerých paranazálních dutin Obr. 11 Supraturbinální antrostomie vlevo, v dutině se nachází mykotické hmoty 12

13 Obr.12 Frontální sinotomie, dorzálně od ostia probíhá a. ethmoidalis anterior Výkony využívající endoskopického endonazálního přístupu a instrumentaria endoskopická adenotomie- odstranění adenoidních vegetací pod endoskopickou kontrolou zákroky na nosním septu a nosních skořepách endoskopická dakryocystorhinostomie- otevření slzného vaku do dutiny nosní (obrázek 13) dekomprese očnice a zrakového nervu rekonstrukce baze lební při likvorových píštělích endoskopická léčba epistaxe některé nádory dutiny nosní, paranazálních dutin a rinobaze nádory hypofýzy V současnosti probíhá i rozvoj endoskopické transnazální neurochirurgie, při kterém otorinolaryngolog úzce spolupracuje s neurochirurgem při řešení některých intrakaraniálních patologických nálezů.tento přístup je samozřejmě významně šetrnější pro pacienta a zkracuje dobu hospitalizace. 13

14 Obr. 13 Endoskopická dakryocystorhinostomie vlevo, sonda zavedena slznými punkty do incidovaného slzného vaku Vedle správně indikovaného výkonu a bezchybně provedené operace je nedílnou součástí úspěchu pečlivá pooperační péče. V případě FES to znamená čištění dutiny nosní a otevřených dutiny- tj. šetrné odsávání krust, sekretu. Velmi se osvědčily spršky či výplachy minerálními roztoky (Vincentka, mořská voda apod.) Při známkách infekce podáváme celkově antibiotika. U pacientů s difuzními polypózami poměrně brzy začínáme s dlouhodobou terapií intranazálními kortikoidy. 7. Komplikace FES I když endonazální výkony jsou spojeny s větším komfortem pro nemocného, kratší dobou hospitalizace a rekonvalescence, neznamená to, že nemají (ostatně jako všechny chirurgické postupy) své komplikace. Tyto komplikace vycházejí především z úzkého anatomického vztahu dutin k okolním strukturám, především bazi lební a očnici. Jednotlivé komplikace rozdělujeme na tzv. velké a malé, jak je uvedeno v tabulce 1. Meta-analýza studií, které se zabývají frekvencí jednotlivých komplikací uvádí, že výskyt velkých komplikací se pohybuje okolo 1 % a malých okolo 5-6 %). Vzhledem k tomu, že některé z komplikací vážně mohou ovlivnit zdravotní stav pacienta, je bezpodmínečně nutné aby každý nemocný byl indikován k výkonu po zralé úvaze, po vyčerpání všech možností konzervativní léčby. 14

15 Komplikace Malé Velké Orbitální Orbitální emfyzém Retrobulbární hematom Ekchymóza víček Porucha vizu/slepota Diplopie Poškození nazolakrimálního duktu Intrakraniální Krvácení Likvorová píštělnekomplikovaná Mírné krvácení Likvorová píštěl Pneumocefalus Encefalokéla Mozkový absces Meningitida Intrakraniální krvácení Poranění mozku Krvácení z a. etmoidalis anterior Krvácení z a. sfenopalatina Krvácení z. a. carotis interna Krvácení vyžadující transfuzi Ostatní Synechie Syndrom toxického šoku Mírné zhoršení astmatu Anosmie Hyposmie Závažná exacerbace bronch.astmatu Lokální infekce Smrt Atrofická rýma Přechodná irritace n. infraorbitalis Hyperestezie rtu a zubů Tab.1 Komplikace FES Závěr FES představuje revoluční přelom v rinochirurgii a to zdaleka nikoliv pouze díky endoskopickému přístupu, ale zejména tím, že zcela změnila filozofii operací paranazálních dutin. Je to metoda, která je pro pacienta šetrná. komfortní a maximálně respektuje fyziologii. Provádění těchto výkonů musí být založeno na důkladné teoretické přípravě následované systematickým výcvikem, obvykle pod dozorem zkušeného operatéra. Důležité je rovněž adekvátní přístrojové a nástrojové vybavení. Jako každá chirurgie i FES má své komplikace (některé závažné) a je proto důležité si uvědomit, že většina onemocnění pro které je FES indikována má benigní charakter a výkon by měl být indikován až po vyčerpání konzervativních možností léčby. 15

16 Literatura FOKKENS, W.J., LUND, V.J., MULLOL, J. et al Position paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007.Rhinology. 2007;45; suppl. 20, p SCHALEK, P Nos a vedlejší dutiny nosní. In Hahn et al. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi, Grada Publishing, Praha 2007, s VOKURKA, J., HYBÁŠEK, I Endoskopická diagnostika a terapie nemocí nosu a vedlejších dutin nosních, Karolinum, Praha 199, s