DOKUMENTÁCIA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU príklad. Vek: Rodinný stav Deti: Môj zdravotný stav je : dobrý čiastočne dobrý narušený zlý iné:

Transkript

1 DOKUMENTÁCIA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU príklad SESTERSKÁ ZDRAVOTNÁ ANAMNÉZA Osobné údaje: Vek: Rodinný stav Deti: Povolanie: Poisťovňa: Dátum prijatia: Lekárska diagnóza: OŠETROVATEĽSKÁ ANAMNÉZA 1. Vnímanie zdravia Môj zdravotný stav je : dobrý čiastočne dobrý narušený zlý iné: Pre udržanie zdravia robím: šport prechádzky práca v záhrade správna výživa iné: Preventívne gynekologické prehliadky: áno (ako často): nie: Psychofyzická príprava na pôrod (ak ide o tehotnú): áno nie(prečo): Choroby v poslednom roku: Úrazy: Dodržiavanie lekárskych a ošetrovateľských nariadení: dôsledné občasné nedodržiavanie Dôvod hospitalizácie: Hospitalizácia: prvýkrát opakovane Informácie týkajúce sa diagnózy, liečby a prognózy ochorenia: záujem čiastočný záujem nezáujem Fajčenie: áno(počet cigariet): nie Alkohol: príležitostne abstinent 2. Výživa metabolizmus Diéta: Chuť do jedenia: Denný príjem jedla: raňajky desiata obed olovrant večera

2 Forma stravy: normálna kašovitá tekutá Spôsob príjmu stravy: per os sondou pumpou Poruchy prehĺtania: áno nie Schopnosť najesť sa: sám s pomocou pri stole na posteli Hmotnosť v poslednom roku: zvýšená(o koľko) znížená (o koľko) BMI: Hmotnosť v gravidite (ak ide o tehotnú): úbytok: prírastok: Tekutiny, množstvo za deň: Druh prijímaných tekutín: Pocit smädu: áno nie Stav výživy: normálny obézny kachektický Kožný turgor: dobrý znížený Stav kože: normálny defekty Farba: Stav slizníc: ružové bledé soor afty suché iné: Schopnosť hojenia rán: Stav vlasov: dobré vypadávajúce Stav nechtov: dobré narušené 3. Vylučovanie Spôsoby močenia: samostatne na WC s pomocou na WC na posteli: misa/plienka/perm.katéter čiastočná inkontinencia inkontinencia nočné močenie iné problémy: Stolica: pravidelná zápcha hnačka kolostómia inkontinencia: čiastočná/trvalá Doba vyprázdňovania stolice: Farba: Prímesi: Prostriedky na vyprázdňovanie: lieky iné Odchod plynov: áno nie Vracanie: áno(kedy) nie Prímesi: Potenie: áno(kedy) primerané nadmerné nie Používanie dezodorantov: áno nie

3 4. Aktivita cvičenie Cvičenie: pravidelné občas nie Typ cvičenia: Denné aktivity: domáce práce nakupovanie práca okolo domu/bytu iné: Faktory brániace telesnej aktivite: srdcové choroby pľúcne choroby pohybové choroby iné: Spôsob trávenia voľného času: aktívne(ako) pasívne(ako) Úroveň sebestačnosti: nezávislý/á potrebuje minimálnu pomoc druhej osoby potrebuje pomoc, pomôcky alebo pomocné zariadenia úplne závislý/a (v čom) 5. Spánok odpočinok Spánok: celú noc časté budenie v noci pospáva cez deň problém so zaspávaním skoré zobúdzanie Ráno po zobudení sa cíti: oddýchnutý/á unavený/á iné: Zvyky: Lieky (aké): 6. Vnímanie (citlivosť) poznávanie: Sluch: dobrý zhoršený P-Ľ nepočuje Kompenzačné pomôcky: Reč: plynulá narušená(ako): Zrak: normálny zhoršený P-Ľ nevidiaci/a okuliare šošovky protézy P-Ľ Pamäť: neporušená čiastočne zabúda zabúda staropamäť Pozornosť: úmyselná neúmyselná stála roztržitosť Vedomie: jasné zastreté somnolencia sopor kóma Orientácia : čas: úplná čiastočná dezorientovaný/á priestor: úplná čiastočná dezorientovaný/á osoba: úplná čiastočná dezorientovaný/á Bolesť: nie áno (dotazník bolesti) Štýl učenia: logické mechanické napodobňovanie iné:

4 7. Sebapoznanie sebaúcta Som: optimista pesimista plne dôveruje menej dôverujem nedôverujem si Talent (zručnosti, dispozície, obratnosť): Pocity: strach: nie áno(z čoho) zlosť: nie áno(kedy) hnev: nie áno(kedy) depresie: nie áno(kedy) Čo pomáha tieto pocity odstrániť: Spokojnosť so svojím vzhľadom: áno čiastočne nie Nervozita: nie áno(kedy) Prostriedky na odstránenie nervozity: 8. Roly medziľudské vzťahy Bývanie: sám/sama s manželkou/om s deťmi Štruktúra rodiny (počet členov): Reakcia rodiny na chorobu: záujem nezáujem ochota pomôcť Kontakty s ľuďmi: časté zriedkavé samotár iné: Správanie sa k ľuďom: asertívne pasívne agresívne Dorozumievací jazyk: Spokojnosť so zamestnaním, školou: spokojný/á nespokojný/á 9. Sexualita reprodukčná schopnosť Menštruácia: začiatok(vek): cyklus: pravidelný(dni) nepravidelná bolestivá nebolestivá Posledná menštruácia: Počet tehotenstiev: Počet pôrodov (rok, hmotnosť, dĺžka, pohlavie, dojčené, spontánny, cisárskym rezom): AB:

5 UPT: Antikoncepcia: druh počet rokov: 10. Stres(záťažové situácie) ich zvládanie, tolerancia Reakcia na hospitalizáciu: primeraná neprimeraná Reakcia na ochorenie: primeraná neprimeraná(stresujúca) Zvládanie stresových situácií: sám/sama s podporu rodiny iné: 11. Viera(presvedčenie) životné hodnoty Náboženská viera: dôležitá hodnota občasná potreba nedôležitá hodnota Záujem o návštevu kňaza, bohoslužieb: áno nie