Specifika léčby u pacientek s epilepsií. Jana Zárubová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Specifika léčby u pacientek s epilepsií. Jana Zárubová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol"

Marcel Dušek
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Specifika léčby u pacientek s epilepsií Jana Zárubová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

2 Specifika léčby žen Volba antiepileptik Kontracepce Těhotenství a porod Perimenopauza a postmenopauza

3 Volba antiepileptik u žen Fokální záchvaty První volba: CBZ, GBP, LEV, LTG, TPM Druhá volba: ESL, LCM, PGB, VPA**, ZNS Generalizované záchvaty První: LTG,TPM Druhá: LEV, VPA** Absence První: ESM, LTG, Druhá: LEV, TPM, VPA** Myoklonické První: LTG*, Druhá: BZD, LEV, VPA** Léky první volby jsou řazeny abecedně a lze zvolit jako první kterýkoli z nich. Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1. volby s ohledem na aktuální zdravotní stav, celkovou kondici nemocného a epileptický syndrom. * Ne u syndromu Dravetové. **Aktuální omezení.

VPA** Léky první volby jsou řazeny abecedně a lze zvolit jako první kterýkoli z nich. Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1.

4 Volba u dívek a žen ve fertilním věku CBZ alergie, interakce s COC, kostní zdraví GBP slabší účinnost, hmotnost LEV psychické než. účinky LTG slabší účinnost, alergie, farmakokinetické interakce VPA reprodukční dysfunkce, hmotnost, vlasy, obtížné převedení na jiná AE později, teratogenita a vliv na neuropsychický vývoj dítěte TPM úbytek hmotnosti, depresogen, verbální fluence

účinky LTG slabší účinnost, alergie, farmakokinetické interakce VPA reprodukční dysfunkce,

5 Volba u žen po menopauze CBZ kostní zdraví, interakce s jinými léky, riziko ospalosti, závratí, pádů, ovlivnění lipidogramu, kontraindikace při AV blokádě GBP hmotnost LEV - psychické než. účinky LTG insomie VPA encefalopatie TPM verbální fluence

lipidogramu, kontraindikace při AV blokádě GBP hmotnost LEV -

6 Interakce antiepileptik a hormonální kontracepce Vzájemná Některá antiepileptika (induktory jaterních enzymů) snižují spolehlivost hormonální kontracepce. Hormonální kontracepce (perorální) snižuje hladiny lamotriginu a může vést k dekompenzaci epilepsie.

7 Induktory jaterních enzymů Silné CBZ, PB, PHT, PRM. Podle US Centers for Disease Control and Prevention je potenciální riziko selhání COC vyšší než výhody COC. Slabé LTG, RFM, TPM*. Vyhnout se nízkodávkované COC. * Záleží na dávce, slabý do 200 mg/den.

potenciální riziko selhání COC vyšší než výhody COC.

8 Neinduktory CLZ, ETS, GBP, LEV, LCM, PGB, RTG, VPA, TGB, VGB, ZNS. U žen s epilepsií, které užívají slabé induktory nebo neinduktory lze doporučit jednofázovou středně dávkovaná kombinovanou hormonální kontracepci, pokud nejsou k jejímu podávání jiné kontraindikace.

lze doporučit jednofázovou středně dávkovaná kombinovanou

9 Vhodná kontracepce pro ženy užívající silné induktory 1. volba hormonální IUD, Mirena, Jaydess UK studie* selhání 1,1/100 pacientských let u 56 žen s epilepsií užívající induktory jaterních enzymů 2. volba i.m. medroxyprogesteron acetát Nežádoucí vedlejší účinky nárůst hmotnosti, snížení kostní denzity, opožděný návrat fertility po ukončení. *Bounds W et al. 2002

s epilepsií užívající induktory jaterních enzymů

10 Sterilizace Vzhledem ke své spolehlivosti a bezpečnosti je sterilizace velmi vhodnou metodou pro ženy s epilepsií, které již splnily svoje reprodukční plány nebo u kterých závažnost onemocnění nepřipouští možnost těhotenství.

epilepsií, které již splnily svoje reprodukční plány

11 Epilepsie a těhotenství Epilepsie není kontraindikací těhotenství Minimalizace rizik Plánování gravidity Prekoncepční vyšetření Monoterapie optimálním antiepileptikem pro daný typ epilepsie v minimální účinné dávce 1 rok bez záchvatů

Prekoncepční vyšetření Monoterapie optimálním

12 Komplexní prekoncepční a prenatální péče o ženy s epilepsií Většina žen s aktivní epilepsií musí v těhotenství užívat antiepileptika (AE) Nežádoucí vedlejší účinky AE na vývoj plodu Potrat Intrauterinní zpomalení růstu Vrozené vývojové vady Horší postnatální vývoj a problémy s chováním

Nežádoucí vedlejší účinky AE na vývoj plodu Potrat Intrauterinní

13 Komplexní prekoncepční a prenatální péče o ženy s epilepsií Navzdory riziku nežádoucích vedlejších účinků podávání AE v těhotenství, je doporučujeme. Záchvaty ohrožují matku a plod také Zřídka, ale generalizované tonicko-klonické záchvaty mohou být fatální. Časté GTCS byly identifikovány jako možná příčina špatného neurokognitivního vývoje postnatálně.

Záchvaty ohrožují matku a plod také Zřídka, ale generalizované tonicko-klonické záchvaty

14 Prekoncepční péče Je jasně a nezpochybnitelně stanovena diagnóza epilepsie? Je indikace k podávání antiepileptik v průběhu těhotenství? Je pacientka na léčbě kompenzovaná (1 rok bez záchvatů)? Pokud pacientka není kompenzovaná, jaký má druh záchvatů?

15 Prekoncepční péče Cílem je monoterapie vhodným AE v nejnižší účinné dávce zabraňující zejména GTCS. Volba nejvhodnějšího AE pro druh epilepsie, kterým žena trpí, s nejnižším teratogenním potenciálem. Zvážení postupného vysazení AE u žen v remisi (5 let bez záchvatů) a těch, které souhlasí s rizikem relapsu záchvatů. Kdykoli je to možné vyhnout se dávkám valproátu nad 700 mg/den, pokud je jiné vhodné AE stejně účinné. Vyšetření plazmatické hladiny na optimalizované cílové denní dávce.

Zvážení postupného vysazení AE u žen v remisi (5 let bez záchvatů) a těch, které souhlasí s rizikem relapsu záchvatů.

16 Prekoncepční péče Fakultativně Standardní EEG (zejména u kompenzovaných a anamnesticky fotosensitivních žen neděláme fotostimulaci). Genetické vyšetření, vyšetření trombofilních mutací, homocysteinu, vitaminu B12 a folátu. Substituce folátem 5 mg/den nejistoty, názory se vyvíjejí Může zamaskovat deficit B12, zejména u vegetariánek a veganek. V posledních letech většina expertů souhlasila, že prekoncepční suplementace kyselinou listovou 0,4 mg/den = primární prevence defektů neurální trubice jak u zdravé populace, tak zejména u žen s epilepsií. U vysokých dávek existuje riziko interakcí s některými antiepileptiky a z experimentu se objevují důkazy o vlivu na vývoj mozku plodu.* * Asadi-Pooya AA. Seizure 2015

Substituce folátem 5 mg/den nejistoty, názory se vyvíjejí Může zamaskovat deficit B12, zejména u vegetariánek a veganek.

17 Prenatální péče Těhotenství pacientky s epilepsií je z hlediska potřeby komplexní péče rizikové. Screening vrozených vad plodu (Downova syndromu a hrubých malformací plodu) V týdnu stanovením hormonů PAPP-A (pregnancy associated plasmatic protein A) a beta-hcg (volný choriogonadotropin) v séru matky. Mezi týdnem transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením. V 16. týdnu vyšetřením tzv. tripple testu (alfa-fetoproteinu, celkového HCG a estriolu) v séru matky. Ženám s vyšším rizikem je nabídnuta některá z metod invazivní diagnostiky: biopsie choria (v I. trimestru), amniocentéza (po 15. týdnu) či kordocentéza (po 20. týdnu). Mezi týdnem fetální echokardiografie a podrobné ultrazvukové vyšetření.

týdnem transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením. V 16. týdnu vyšetřením tzv. tripple testu (alfa-fetoproteinu, celkového HCG a estriolu) v séru matky.

18 Prenatální péče Kontroly hladin antiepileptik je nutné volit individuálně. Při monoterapii LTG 1x měsíčně. Při poklesu zvýšení dávky AE, aby se hladina přibližovala prekoncepční úrovni. V případě vzniku epilepsie v těhotenství se snažíme zahájit antiepileptickou léčbu pokud to je možné až po ukončení I. trimestru. Při nutnosti morfologického vyšetření mozku matky indikujeme MRI, a pokud není nebezpečí z prodlení, tak až po I. trimestru.

V případě vzniku epilepsie v těhotenství se snažíme zahájit antiepileptickou léčbu pokud to je možné až po

19 Prenatální péče Rescue medikace Rektální diazepam Bukální midazolam Zpráva pro porodnici Informace o době po porodu

20 Porod Spontánní Epidurální analgézie není kontraindikována Císařským řezem je z neurologického hlediska indikován U žen s vysokým rizikem generalizovaných konvulzivních záchvatů nebo epileptického státu. U žen s protrahovanými nebo kumulativně se vyskytujícími fokálními/parciálními záchvaty. Záchvat při porodu se řeší aplikací benzodiazepinů (diazepam 10 mg i.v. nebo rektálně, midazolam 5-10 mg i.m.)

21 Šestinedělí, laktace V porodnici, rooming Z hlediska neurologického je v současné době kojení žen se epilepsií obecně podporováno. Jeho přínos převažuje rizika pokračující expozice novorozence, kojence antiepileptiku/ům, kterým byl intrauterinně vystaven 9 měsíců. Úprava dávek antiepileptik Poučení o pravidlech péče o dítě po návratu z porodnice Vhodná kontracepce

22 Perimenopauza a postmenopauza Perimenopauza Hyperestrogenní stav v období perimenopauzy může vést ke zhoršení epilepsie (zejména u žen s katameniální vazbou záchvatů) nebo vzniku epilepsie de novo. Kromě úpravy antiepileptické léčby je možné zvážit zmírnění hormonálních výkyvů a/nebo projevů perimenopauzy pomocí kombinované perorální kontracepce s tzv. velmi nízkým dávkováním (15-20 µg etinylestradiolu), případně ji lze užívat i kontinuálně.

23 Perimenopauza a postmenopauza Postmenopauza Chronická epilepsie se může v období postmenopauzy zlepšit, zejména u žen s katameniální vazbou záchvatů během fertilního období. Může dojít ke zhoršení jaterních, ledvinových funkcí, zhoršení gastrointestinálního vstřebávání, změně poměru hmoty svalstva a tuku. Všechny tyto faktory mohou ovlivnit hladiny AE a způsobit projevy lékové toxicity nebo naopak zhoršení kontroly záchvatů.

24 Perimenopauza a postmenopauza Riziko poruch kostního metabolizmu. Dlouhodobá léčba antiepileptiky I. a II. generace působí na kostní metabolizmus negativně a může vést k úbytku kostní hmoty. Sklon k pádům, ale i křeče při GTCS představují rizikový faktor pro zlomeniny.

25 Perimenopauza a postmenopauza Hormonální substituční léčba Období přechodu mezi fertilním věkem a postmenopauzou může být u žen s epilepsií doprovázeno kromě dekompenzace epilepsie nepříjemnými příznaky vegetativního syndromu. Terapeutické možnosti problémů v perimenopauze a postmenopauze zahrnují léčbu hormonální, nehormonální, změny výživy a životosprávy. Vliv HRT na kompenzaci epilepsie není jednoznačně prokázán. Kombinovaná HRT je méně riziková stran provokace epileptických záchvatů než čistě estrogenní.

Podobné dokumenty

ŽENA - EPILEPSIE - GRAVIDITA. Miroslav Moráň FN Brno

ŽENA - EPILEPSIE - GRAVIDITA. Miroslav Moráň FN Brno ŽENA - EPILEPSIE - GRAVIDITA Miroslav Moráň FN Brno ADOLESCENCE epilepsie nejčastější neurologické onemocnění dospívajících změny biologické, kognitivní, emocionální, psychosociální sociální stigma společně