Klinický potenciál biochemických vyšetření v diagnostice a monitorování diabetu. Janka Franeková 3. LF UK

Transkript

1 Klinický potenciál biochemických vyšetření v diagnostice a monitorování diabetu Janka Franeková 3. LF UK

2 Laboratorní diagnostika DM Vychází se z cut-off hodnoty koncentrace glukózy v plazmě žilní krve (odběrová nádoba s EDTA a NaF) Jiný postup non lege artis! Platí pro stanovení glukózy nalačno, postprandiálně a po zátěži glukózou během glukózo - tolerančního testu

3 Laboratorní diagnostika DM Glukózový toleranční test (ogtt) odběr venózní krve nalačno a dvě hodiny po zátěži glukózou (75 g) Moč se během ogtt nevyšetřuje Vyšetření glukózy v moči není pro diagnostiku diabetu relevantní

4 Laboratorní diagnostika DM Podmínky preanalytické fáze poslední 3 dny před odběrem přiměřená hydratace, obvyklý stravovací režim bez restrikce sacharidů ve stravě, obvyklá pohybová aktivita. Je-li to možné, vynechají se ráno podávané léky Odběr po 12 hodinách lačnění. Během testu pacient vyloučí pohybovou aktivitu, nekouří

5 Odběr materiálu preanalytická fáze Plazma žilní krve odběr krve do EDTA s NaF Po odběru uložit do ledové drtě Doručit do laboratoře do 60 minut!

6 Co se změnilo? Koncentrace glukózy v plazmě žilní krve hlavní kritérium pro diagnózu DM (WHO) Posun cut off hodnoty pro IFG na 5,6 mmol/l ogtt odběr nalačno a dvě hodiny po zátěži, vychází se z cut off hodnoty dvě hodiny po zátěži Nevyšetřuje se moč

7 Diagnostika a monitorování

8 Klinicko biochemické testy a DM Screening Diagnostika Monitoring kompenzace Identifikace komplikací

9 Klinicko biochemické testy a DM Screening (glukóza, HbA1C) Diagnostika (glukóza, HbA1C,...) Monitoring kompenzace (glukóza, HbA1C) Identifikace komplikací (mikroalbuminurie, lipidový profil,...) Genetické markery, Autoimunita, Inzulín, C peptid

10 Screening + diagnostika DM je poddiagnostikované onemocnění Až 1/3 diabetiků neví, že má onemocnění Diagnostika se zpožděním až 7 let Až 25 % osob s nově zjištěným diabetem má rozvinutou diabetickou retinopatii nebo mikroalbuminurii (DM II typu) Mikro- a makrovaskulární komplikace se manifestují už u prediabetu Saudek, Herman, Sacks et all. JCEM 2008

11 Screening + diagnostika Glukóza v plazmě žilní krve Glukóza po 8 hodinovém lačnění Postprandiální glukóza (ogtt, náhodná) Pro diagnostiku vyšetřování v akreditované laboratoři! Standards of Medical care, ADA, Diabetes Care, Vol.34, leden 2011

12

13 Gestační diabetes mellitus

14

15 Gestačný diabetes Rizikové faktory pre indikáciu vyšetrenia ogtt v prvom trimestri gravidity 1. Pozitívna rodinná anamnéza 2. Predchádzajúci pôrod novorodenca s váhou nad 4000g 3. Obezita 4. Diabetes v predchádzajúcej gravidite 5. Glykozúria 6. Predchádzajúci pôrod mŕtveho plodu 7. Hypertenzia alebo preeklampsia v predchádzajúcej gravidite 8. Opakované potraty 9. Vek nad 30 rokov

16 Gestačný diabetes Kritéria pre určenie nízkeho rizika gestačného diabetu 1. Vek pod 25 rokov 2. BMI pod 25 kg/m 2 3. Bez výskytu diabetu v rodinnej a osobnej anamnéze 4. Bez výskytu komplikácií v predchádzajúcích graviditách

17 Rozvoj GDM Klíčové faktory inzulinorezistence zvýšená adipozita matky působení placentárních hormonů (snižují citlivost tkání na inzulin) Diabetogenní hormonální situace somatomammotropin (HCS, human chorionic somatomammotropin, stimuluje pankreatickou sekreci inzulinu plodu a inhibuje periferní utilizaci glukózy u matky) kortizol, progesteron a estrogeny. Vzrůst syntézy hormonů ve zvětšující se placentě > růst inzulinorezistence -> hyperplázie beta-buněk pankreatu -> zvýšená sekrece inzulinu GDM: situace, kdy při dysfunkci beta-buněk nedojde ke zvýšení sekrece inzulinu Důsledky: postprandiální hyperglykémie z inzulinorezistence zvýšená koncentrace glukózy nalačno při současně vystupňované glukoneogenezi v játrech

18 Rozvoj GDM Plod je vystaven hyperglykémii inzulin matky nepřechází placentou do krevního oběhu plodu (glukóza ano) Zvýšení fetální produkce inzulinu již od 11. až 12. týdne Relativní hyperinzulinémie plodu Rizika pro plod matek s GDM makrosomie) hypoglykémie v poporodním období hyperbilirubinemie polycytémie respirační distress syndrom hypertrofická kardiomyopatie hypokalcemie diabetes mellitus 2. typu a obezita v dětství a rané dospělosti

19 Rozvoj GDM Rizika pro matku s GDM diabetes mellitus 2. typu metabolický syndrom hypertenze preeklampsie zvýšený počet indikací sectio caesarea výskyt porodních traumat vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění doložené jak jejich zvýšenou prevalencí u žen s diagnostikovaným GDM, tak posunem onemocnění do nižších věkových dekád

20 Riziko se lineárně zvyšuje

21 Cut off hodnoty glukóza GDM GDM WHO ogtt, 75 g 120 : 7,8 mmol/l ADA ogtt, 100 g (75 g), min 2 patologie 0 : 5,8 mmol/l... 5,1 new 60 : 10,6 mmol/l... 10,0 new 120 : 9,2 mmol/l... 8,5 new 180 : 8,1 mmol/l změna!

22 Problém Kritéria cut-off GDM hodnot Kriteria NDDG (National Diabetes Data Group) Nalačno - za 60 za 120 za 180 minut Koncentrace glukózy 5,8 10,6 9,2 8,1 mmol/l Prevalence GDM 3,3 % Kriteria Carpentera a Coustana Nalačno - za 60 za 120 za 180 minut Koncentrace glukózy 5,3-10,0 8,6 7,8 mmol/l Prevalence GDM byla 5,1 % vyšší záchyt žen s GDM, u kterých byla zvýšená rizika porodů řešených sekcí, rodily se děti s makrosomií a dystokií ramének

23 Problém Kritéria cut-off GDM hodnot 2010 Doporučení IAD/PSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), březen 2010 Nalačno - za 60 za 120 minut Koncentrace glukózy 5,1 10,0 8,5 mmol/l Stačí alespoň 1 patologie pro diagnózu GDM Zátěž 75 g (v graviditě i mimo graviditu) NDDG: 5,8 10,6 9,2 8,1 mmol/l Carpenter a Coustan: 5,3-10,0 8,6 7,8 mmol/l

24 Cut off hodnoty glukóza 2011 ADA ogtt, 75 g, alespoň jedna patologie 0 : 5,1 mmol/l 60 : 10,0 mmol/l 120 : 8,5 mmol/l

25 DM dospělých

26 Screening + diagnostika Glukóza v plazmě žilní krve Glukóza po 8 hodinovém lačnění Postprandiální glukóza (ogtt, náhodná) 2009 International Expert Committee, International Diabetes Federation European Association for the Study of Diabetes doporučují HbA1C k diagnostice diabetu 2010 ADA převzala toto kriterium Standards of Medical care, ADA, Diabetes Care, Vol.34, leden 2011

27 Screening + diagnostika HbA1C požadavky na diagnostický test metoda certifikována NGSP (National Glycohemoglobin Standardisation Program) návaznost na DCCT (Diabetes Control and Complications Trial POCT eseje jsou nevhodné! Standards of Medical care, ADA, Diabetes Care, Vol.34, leden 2011

28 Screening + diagnostika HbA1C důvody pro zařazení do screeningu a diagnostiky epidemiologická data ukázala podobnou vazbu HbA1C ke komplikaci diabetu diabetické retinopatii jako glukóza nalačno a postprandiální glukóza (ogtt) Standards of Medical care, ADA, Diabetes Care, Vol.34, leden 2011

29 Screening + diagnostika Glukóza výhody nízká cena dostupnost prediabetes existují cut off hodnoty HbA1C výhody bez vazby na jídlo - nemusí se odebírat nalačno větší preanalytická stabilita malá variabilita ze dne na den bez vazby na stres a jiná onemocnění

30 Screening + diagnostika Glukóza nevýhody nalačno ogtt (zátěž pro pacienta) nestabilita v preanalytické fázi (glykolýza 5 7% za hodinu vlyv mnoha faktorů) diurnální variace (ráno vyšší než odpoledne FPG) vyšší intraindividuální variace vysoká kritická diference různé materiály (P,S, B,) různé koncentrace HbA1C nevýhody vysoká cena nedostatečná korelace s průměrnou glukózou u některých jedinců etnické rozdíly anémie hemoglobinopatie nižší senzitivita vit E a vit C snižují hodnoty? interference u některých metod

31 Biologická variabilita, cut off, kritické diference, interpretace

32 Klinická výtěžnost testu ve vztahu k biologické variabilitě Intraindividuální variabilita (CV i ): Interindividuální variabilita (CV g ): Zdroj: Požadovaná preciznost: analytická nepřesnost (analytical imprecision, I, polovina intraindividuální variability) I < 0,5 * CV i Požadovaná bias: Požadovaná celková chyba: bias (B, čtvrtina celkové biologické variability) B < 0,25 * (CV i2 + CV g2 ) 1/2 celková chyba (total error, TE) TE < 1,65 * 0,5 CV i + 0,25 (CV i2 + CV g2 ) 1/2 Kritická diference: 2,77*(CV i2 + CV g2 ) 1/2 Kritická diference pro hodnotu X (mmol/l): Index individuality: X*kritická diference/100 (mmol/l) CV i /CV g

33 Klinická výtěžnost testu ve vztahu k biologické variabilitě Index individuality (CVi/CVg) použití populačních referenčních mezí je praktické, pokud je index individuality 1,4 a více při indexu individuality pod 0,6 je použití populačních referenčních mezí málo vhodné nebo zavádějící a doporučuje se monitorování hodnot většina laboratorních testů má index individuality pod 1,0!

34 P/S_Glukóza (mmol/l) Intraindividuální variabilita: 5,7 % Interindividuální variabilita: 6,9 % Požadovaná preciznost: 2,9 % Požadovaná bias: 2,2 % Požadovaná celková chyba: 6,9 % Kritická diference: 17,7 % Kritická diference pro hodnotu 5 mmol/l: 0,89 mmol/l Index individuality: 0,8 Kritická hodnota pro hodnotu 7 mmol/l: 17,7 % = 1,24 mmol/l (5,8 mmol/l, resp. 8,2 mmol/l)

35 B_HbA1c (%) Intraindividuální variabilita: 3,4 % Interindividuální variabilita: 5,1 % Požadovaná preciznost: 1,7 % Požadovaná bias: 1,5 % Požadovaná celková chyba: 4,3 % Kritická diference: 10,5 % Kritická diference pro hodnotu 5 %: 0,53 % Index individuality: 0,7

36 Cut off hodnoty - glukóza DM WHO 7,0 mmo/l (FPG) 11,1 mmol/l (PP, ogtt) ADA 7,0 mmol/l (FPG) 11,1 mmol/l (PP, ogtt) Referenční meze se nedoporučují pro diagnostiku hypoglykémie - hranice pro hypoglykémii se věkem mění - průměrná koncentrace glukózy nalačno s věkem stoupá od třetí do šesté dekády - po šedesátce signifikantně nestoupá - naopak po zátěži ve vyšším věku stoupá (Sacks, Clinical Chemistry 2002 )

37 Cut off hodnoty glukóza a HbA 1c DCCT IFCC DM > 6,5% > 48 mmol/mol (4,8 % IFCC)

38 Cut off hodnoty - glukóza IGT IFG WHO <7,0 mmol/l (FPG) a současně 7,8-11,0 mmol/l (ogtt) 6,1-6,9 mmol/l (FPG) a současně <7,8 mmol/l (ogtt) ADA <7,0 mmol/l (FPG) a současně 7,8-11,1 mmol/l (ogtt) 5,6-6,9 mmol/l (FPG) a současně <7,8 mmol/l (ogtt) Nejedná se o klinické entity v pravém smyslu slova, zvýšené riziko DM a CVD!

39 Cut off hodnoty HbA1C IGT?? IFG??

40 Cut off hodnoty HbA1C DCCT IFCC DM > 6,5% > 48 mmol/mol (4,8 % IFCC) 5,5% 6,0% zvýšené riziko DM (9 25%)* 3,7% 4,2% zvýšené riziko DM (9 25%)* 6,0% 6,5% zvýšené riziko DM (25 50%)* 4,2% 4,8% zvýšené riziko DM (25 50%)*? * V následujících 5 ti letech

41

42 Screening + diagnostika Není shoda 100% mezi FPG a PG (v diagnostice) Není shoda mezi glukózou a HbA1C (v diagnostice) HbA1C nad 48 mmol/mol (4,8 %) identifikuje až o třetinu méně nediagnostikovaných diabetiků v porovnání s FPG nad 7 mmol/l!

43 Screening + diagnostika kombinace testů, opakované testování konfirmace při použití dvou různých testů s odlišným výsledkem, opakujeme pozitivní, v případě že tento vyjde pozitivní, diagnóza je potvrzená Příklad: glukóza 5,8 mmol/l HbA1C 50 mmol/mol (5,0 %), opakujeme HbA1C opakovaný výsledek 52 mmol/mol (5,2%) DM

44 Finnsh Diabetes Risc Score (FINDRISC) až 50 % diabetiků 2 typu nediagnostikovaných v průběhu asymptomatického období masový screening není doporučen, není dostatek důkazů pro zlepšení prognózy pacientů Screening má smysl pro prevenci kardiovaskulárních komplikací

45

46

47

48

49

50 Monitoring kompenzace SMBG self monitoring Doporučeno k sledování koncentrace glukózy u pacientů v léčbě inzulinem 3- a vícekrát denně, u pacientů na PAD pokud nedosahují cílové hodnoty (Level of Evidence B) Role selfmonitoringu u pacientů s DM II typ na dietě není známá (Level of Evidence C)

51 Biologická variabilita, cut off, kritické diference, interpretace ostatní testy

52 U_Albumin (mikroalbuminurie) (mg/l) Intraindividuální variabilita: 36,0 % Interindividuální variabilita: 55,0 % Požadovaná preciznost: 18,0 % Požadovaná bias: 16,4 % Požadovaná celková chyba: 46,1 % Kritická diference: 111,5 % Kritická diference pro hodnotu 20 mg/l: 22,3 mg/l Index individuality: 0,7

53 U_Albumin (mikroalbuminurie) (mg/l) Doporučuje se testování u pacientů bez klinicky manifestní proteinurie v období puberty, nebo po pubertě 5 let po diagnóze DM 1. typu, v čase zjištění DM 2. typu. Není jistá výtěžnost testu u pacientů v léčbě ACE inhibitory a u pacientů s nízkým předpokládaným dožitím (Level of Evidence E) analytická CV u metod k stanovení mikroalbuminurie by měla být pod 15 % (Level of Evidence E)

54 U_Albumin (mikroalbuminurie) (mg/l) Doporučuje se opakované testování (Doporučení ČSKB) pozitivita u semikvantitativního testování u screeningu, musí být konfirmována v akreditované laboratoři (Sacks 2002) přechodně zvýšené vylučovaní albuminu (krátce trvající hyperglykemie, cvičení, infekce močových cest, hypertenze, srdeční selhání, akutní horečnaté onemocnění)

55 Mikroalbuminurie jako marker kardiovaskulárního rizika

56 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců Další doporučena vyšetření: Mikroalbuminurie Asymptomatičtí jedinci s hypertenzí a diabetem - u asymptomatických jedinců se středním rizikem bez hypertenze a diabetu (Třída II, Level of Evidence B, 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců). Recentní metaanalýzy dokazují (Perkovic 2008, Lee2010) zvýšené kardiovaskulární riziko asociované s mikroalbuminurii u diabetiků i jedinců bez diabetu. K vyšetření je možné použít první ranní moč a stanovit poměr albumin /kreatinin. Standardizace vyšetření mezi laboratořemi je suboptimální. Mikroalbuminurie je také asociována s novými markery endoteliální dysfunkce (CRP).