I. CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE A MYELOPROLIFERATIVNÍ STAVY - přednášky

Transkript

1 I. CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE A MYELOPROLIFERATIVNÍ STAVY - přednášky 1. POMĚR TRANSKRIPTŮ BCR-ABL/BCR > 1 A OVEREXPRESE INHIBITORU CDK p21cip JAKO MARKERY PROGRESE CML A ROZVOJE BLASTICKÉ KRIZE Moravcová J., Moučková D., Polák J., Fišer K., Klamová H. Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Chronická myeloidní leukemie (CML) je charakterizována typickým progresivním průběhem, při kterém dochází k přechodu z chronické, léčebně dobře kontrolovatelné fáze, do fatální akutní fáze blastické krize (BC). Cílem naší studie bylo hledání časného markeru, který by signalizoval akceleraci choroby a nástup BC v době, kdy hematologická vyšetření a klinický stav pacienta progresi ještě nenaznačují. Zaměřili jsme se na monitorování 1) změn exprese BCR-ABL, genu hrajícího zásadní roli v patogenezi CML, pomocí kvantitativních kompetitivních RT-PCR určujících hladinu transkriptu BCR-ABL a poměr transkriptů BCR-ABL/BCR (R) a 2) změn exprese regulátorů buněčného cyklu, cyklinů D1, D2, D3 a A1 a inhibitorů cyklin dependentních kináz (icdk) p21cip a p27kip pomocí komparativní a real-time RT- PCR. Zjistili jsme, že na rozdíl od hladiny transkriptů BCR-ABL, R v celém průběhu CML jasně určuje stav onemocnění. R < 1 byl charakteristický pro pacienty s CG odpovědí, R > 1 vždy naznačoval léčebně nezvládnutou chorobu, trvale vysoké nebo narůstající hodnoty signalizovaly progresi onemocnění. Metoda však neumožňovala určit, kdy onemocnění již vstupuje do BC. Při studiu exprese regulátorů buněčného cyklu jsme zjistili, že s poklesem odpovědi na léčbu a progresí onemocnění dochází ke zvýšení exprese cyklinů D1 a A1. Se ztrátou odpovědi na léčbu a s přechodem onemocnění do BC byla překvapivě nalezena také prudce zvýšená exprese icdk p21cip. Tato zřejmá deregulace inhibitoru buněčného cyklu p21cip se zdá být markerem označujícím nástup BC. Závěrem je možno říci, že sledování poměru transkriptů BCR-ABL/BCR a hladiny transkriptů p21cip v průběhu léčby pacientů s CML, umožní zjistit ztrátu odpovědi na léčbu a rozvoj blastické krize u většiny pacientů v předstihu před klinickým i hematologickým nálezem. BCR-ABL/BCR > 1 nebo dále narůstající a overexprese p21cip jsou negativními prognostickými faktory. Práce byla podpořena grantem NC/ IGA MZ ČR. 2. POROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ KONVENČNÍ CYTOGENETIKY (CG), FISH A QRT- RT-PCR U NEMOCNÝCH V CHRONICKÉ FÁZI CML LÉČENÝCH IMATINIBEM (STI 571, GLIVEC ) Poznarová A. 1, Voglová J. 1, Beránek M. 2, Rabasová J. 3, Belada D. 1, Mašín V. 4 1 II. interní klinika - OKH, 2 Ústav klinické biochemie a diagnostiky, 3 Oddělení lékařské genetiky, 4 Lékařská fakulta, FN Hradec Králové Cíl: Porovnání výsledků metod CG, FISH a QRT-RT-PCR mezi sebou a v čase u nemocných léčených Imatinibem a hodnocení kvantitativního monitorování transkriptu Bcr-Abl pomocí QRT-RT-PCR v časné fázi léčby. Soubor a metodika: 40 nemocných, rezistentních či intolerujících INFα, v chronické fázi CML léčených Imatinibem, jsou rozděleni do 3 nezávislých skupin. Skupinu A (n=20) tvoří nemocní v chronické fázi CML, skupinu B tvoří část nemocných ze

2 skupiny A, kteří dosáhli kompletní cytogenetickou odpověď (CCR)(n=10). Do skupiny C (n=10) jsou zařazeni nemocní, u kterých byl sledován časný efekt léčby. Ve skupině A porovnáváme CG s QRT-RT-PCR mezi sebou a v čase. CG, FISH a QRT- RT-PCR jsou porovnávány ve skupině B. Časný pokles transkriptu Bcr-Abl (během 3 měsíců léčby) metodou QRT-RT-PCR hodnotíme ve skupině C. Výsledky: Ve skupině A byla pozorována dobrá korelace mezi metodou CG a QRT- RT-PCR v čase - po 12 měsících(m) léčby r=0,817, p<0.001, po 17m léčby r=0,900, p< Časná CG odpověď byla zjištěna ve skupině B. Výsledky FISH a PCR byly lepší v 17.m než ve 12.m FISH 12.m>17.m (p=0.009, median 4, resp.2), PCR12.m>PCR 17.m (p=0.012, median 0,05, resp. 0,008) ve skupině B. Ve skupině C byl medián transkriptu Bcr-Abl 1,47 (0,05-7,46) před terapií Imatinibem, po 3m léčby poklesl na 0,03 (0,003-0,97)(p=0.006). Závěr: Zjistili jsme dobrou korelaci mezi CG a QRT-RT-PCR. Ověřili jsme, že hodnocení kvantity transkriptu Bcr-Abl QRT-RT-PCR se stává v monitorování léčebného efektu Imatinibu metodou významnou. Nelze opomenout konvenční cytogenetiku, která jako jediná může detekovat případné cytogenetické odchylky, které byly při terapii Imatinibem již popsány. Delší doba sledování ukáže, zda časný pokles transkriptu Bcr-Abl bude mít vliv na celkový léčebný efekt Imatinibu. 3. IMATINIB MESYLAT (GLIVEC) V LĚČBĚ NEMOCNÝCH S CML - VLASTNÍ ZKUŠENOSTI Klamová H. 1, Moravcová J. 1, Vítek A. 1, Marková M. 1, Michalová K. 2, Březinová J. 2, Šišková M. 2, Cmunt E. 2, Haber J. 2, Šálková J. 2, Pytlík R. 2, Karban J. 2, Cetkovský P. 1 1 Ústav hematologie a krevní transfúze, 2 I.interní klinika VFN a UK, Praha Imatinib mesylat (Glivec) je nově dostupný lék, selektivně blokující tyrozinkinázovou aktivitu BCR-ABL genu, který hraje zásadní roli v patogenezi CML. Cílem našeho sdělení je referovat o zkušenostech s jeho podáváním a výsledcích léčby. Imatinib mesylat jsme podávali celkem 50 nemocným. U 10 z nich byl indikací relaps choroby po alogenní transplantaci (SCT). Námi sledovaný soubor tvořilo celkem 40 pacientů v chronické nebo akcelerované fázi CML. V chronické fázi byla důvodem k zahájení podávání resistence na léčbu interferonem alfa nebo jeho netolerance. 36 nemocných bylo léčeno déle než 3 měsíce. Hematologická remise bylo dosaženo u 32 pacientů (88%). U 3 nemocných byla léčba předčasně ukončena za důvodu realizace alogenní SCT, l nemocná otěhotněla. U 25 nemocných, léčených déle než 6 měsíců bylo možno provést i vyhodnocení cytogenetické odpovědi. Hodnocený soubor tvořilo 14 mužů a 11 žen ve věku 26 až 67 let (medián 52 let), doba tvání nemoci do zahájení léčby byla 6 až 120 měsíců (medián 40 měsíců). Předléčeni byli většinou interferonem po dobu 5 až 68 měsíců (medián 31 měsíců). Imatinib byl podáván v dávce 300 až 600mg denně, po dobu 6 až 27 měsíců (median 16 měsíců). Hodnotili jsme navození hematologické, cytogenetické a molekulární odpovědi, vedlejší účinky léčby a kvalitu života nemocných. Hematologické remise (CHR) bylo dosaženo u 96% nemocných (24 pacientů) z hodnoceného souboru. Ve 42% (10 pacientů) sledována významná cytogenetická odpověď (MCR), z toho 7x kompletní cytogenetická remise (CCR). U dalších 6 nemocných pozorována malá cytogenetická odpověď (mcr). K progresi choroby došlo u 4 nemocných, z toho 3 zemřeli. Z 19 nemocných léčených v chronické fázi bylo významné cytogenetické odpovědi dosaženo u 37% nemocných (7 pacientů),

3 dalších 6 nemocných (32%) mělo malou cytogenetickou odpověď. Ve skupině nemocných v akcelerované fázi jsme pozorovali 3 výzmamné cytogenetické odpovědi. Hematologická toxicita 3. a 4.stupně, dle škály ICI/NIH, s nutností redukce dávky preparátu event.jeho přechodné vysazení byla sledována u 24% léčených. Nehematologické vedlejší účinky byly dobře zvládnutelné symptomatickou léčbou. U většiny nemocných došlo k výraznému zlepšení kvality jejich života. Naše zkušenosti s léčbou potvrzují vysokou účinnost a dobrou toleranci imatinibu, výsledky léčby jsou však výrazně ovlivněny dobou zahájení terapie a stupněm předléčení nemocných. Pro nemocné s CML, kteří nejsou indikováni k alogenní transplantaci by měl být Glivec lékem první volby a to co nejdříve po stanovení diagnozy. 4. DYNAMIKA MINIMÁLNÍ REZIDUÁLNÍ CHOROBY A CHIMERISMU PO MYELO- A NEMYELOABLATIVNÍM REŽIMU A ALOGENNÍ TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK PRO CHRONICKOU MYELOIDNÍ LEUKÉMII Brychtová Y., Doubek M., Mayer J., Pacholíková J., Freiberger T., Krejčí M., Horký O., Buchtová I. Interní hematoonkologická klinika FN Brno ÚVOD: Monitorování minimální reziduální nemoci a chimerismu má význam k dosažení úspěchu po alogenní transplantaci pro CML. METODY: Ve skupině 27 pacientů s CML po alogenní transplantaci, v období od 3/1998 do 12/2002, byl monitorován BCR/ABL transkript kompetitivní nested RT- PCR (nejprve s kompetitorem buněčné linie, od května 2002 s rekombinatním plazmidovým kompetitorem) a prováděna analýza chimerismu metodou detekce polymorfismů STR nebo VNTR. Odběry zahajujeme 1 měsíc po transplantaci a při negativitě kontrolujeme lx měsíčně, při pozitivitě BCR/ABL transkriptu či smíšeném chimerismu lx za 14 dní. Molekulární relaps je definován jako desetinásobný vzestup BCR/ABL transkriptu bez cytogenetického relapsu. VÝSLEDKY:Ze skupiny 18 pacientů po myeloablativním režimu dosáhlo negativity BCR/ABL transkriptu 13 pacientů: 9 v prvním měsíci, 4 v mediánu 2,5měsíce( 4 zemřeli a 1 nepřihojení štěpu). V mediánu 10. měsíců byli 4 v molekulárním relapsu.kompletní chimerismus byl u 4 v prvním měsíci, u 9 v mediánu 5 měsíců. 9 pacientů po nemyeloablativním režimu mělo negativní BCR/ABL transkript v mediánu 9 měsíců a 2 pacienti poté byli v molekulárním relapsu. Čtyři pacienti dosáhli kompletního chimerismu v prvním měsíci a 5 v mediánu 3 měsíce. Závěr: Jsou dvě rozdílné situace pro vztah chimerismu a BCR/ABL transkriptu: 1/ v prvních 4-5 měsících po SCT není korelace mezi chimerismem a pozitivním BCR/ABL transkriptem 2/ jestliže pacient dosáhne molekulární remise a kompletního chimerismu, potom smíšený chimerismus koreluje s molekulárním relapsem, pokud hladina BCR/ABL transkriptu vzroste na 10-4 či ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE A ANAGRELID Penka M., Buliková A., Matýšková M., Zavřelová J., Doubek M. OKH a IHOK FN Brno Esenciální trombocytémie tvoří jako součást myeloproliferativního syndromu rozhraní mezi nemaligními a maligními hematologickými chorobami. Dosavadní terapie

4 spočívala v symptomatických opatřeních namířených spíše na ovlivnění příznaků nemoci, než na ovlivnění samotné podstaty nemoci. Pouze v případě extrémních počtů destiček přicházela v úvahu cytoredukční léčba. Anagrelid svůj prvotní účinek zaměřuje na ovlivnění produkce krevních destiček v megakaryopoeze. I když zatím není zcela jednoznačně účinek anagrelidu definován a objasněn, je zřejmé, že se jím daří onemocnění na rozdíl od předchozích způsobů léčby, účinně a specificky ovlivnit. Cílem tohoto sdělení je poskytnout přehled výsledků léčby anagrelidem co do ovlivnění stavu destičkového systému nejen z pohledu kolísání počtu krevních destiček, ale také po stránce funkčního dopadu léčby. K tomuto účelu bylo použito vyšetření agregability krevních destiček dle Borna a také vyšetření jejich imunofenotypu. K vyšetření globálního stavu krevního srážení bylo v některých případech prováděno vyšetření rotační trombelastografie (ROTEG). Náš soubor představuje 25 nemocných, z toho 13 žen a 12 mužů. U 23 se jedná o esenciální trombocytémii a ve dvou případech o závažnou trombocytémii po splenektomii. Z dosavadních našich výsledků vyplývá nejen velmi významná odpověď na léčbu v docela nevelkém rozptylu dávky anagrelidu, jíž se dociluje v krátkém časovém údobí, ale při laboratorním vyšetření jsme zjišťovali u nemocných s poruchou agregability destiček její úpravu v průběhu léčby. Poněkud překvapující byly v některých případech pozitivní nálezy rotační trombelastografie. Ty svědčily pro zvýšenou aktivitu hemostázy z globálního pohledu, jež může být reakcí na změny primární hemostázy Závěrem lze shrnout, že anagrelid je významným lékem nemocných s trombocytémií. Co se týká dopadu léčby na funkci destiček, je pravděpodobné, že dochází k jejímu ovlivnění, jež nekolísává s počtem. 6. ZASTÚPENIE HEMATOLOGICKÝCH OCHORENÍ V SR Mistrík M., Lazúr J. 1, Bátorová A., Demečková E., Hudeček J. 2, Chovancová N. 3, Klepancová D. 4, Tóthová E. 5, Varga A. 6, Vongreyová H. 7, Žarnovičanová M. 8 KHaT LF UK a FN v Bratislave, 1 HTO FNsP L.P. Košice, HTO NsP Dolný Kubín, 2 KHaT MFN a JLF UK v Martine, 3 HTO NsP Trenčín, 4 HTO NsP Piešťany, 5 KHaOH FN Košice, 6 HTO NsP Nové Zámky, 7 HTO NsP Poprad a 8 HO NsP F.D.R. B. Bystrica Cieľom hematologickej činnosti je zabezpečenie a rozvoj komplexnej starostlivosti o chorých s chorobami krvi a krvotvorných orgánov na dobovej úrovni poznatkov. Plnenie tohto cieľa komplikujú limitované finančné prostriedky, ktoré sú v protiklade so všeobecným trendom vzostupu nákladov na efektívnejšiu liečebnú a preventívnu činnosť, ako aj nerovnocenné postavenie hematologických ambulancií v porovnaní s onkologickými ambulanciami. V záujme riešenia uvedenej problematiky vznikla objektívna potreba zmapovať zastúpenie vybraných diagnóz respektíve skupín hematologických chorôb alebo abnormalít, ktoré sú v starostlivosti klinických hematológov. Materiál a metódy: Autori v rámci zmapovania zastúpenia vybraných diagnóz respektíve skupín hematologických chorôb alebo abnormalít, ktoré sú v starostlivosti klinických hematológov, vypracovali jednoduchý formulár slúžiaci na zbieranie údajov.

5 Výsledky: Popri anémii ( pacientov) a abnormalitách hemostázy ( chorých) veľkú a ekonomicky náročnú zložku predstavujú onkohematologickí chorí pacientov. Záver: získané údaje nielen poskytujú základnú orientáciu, ale aj dobré východisko na rokovania so zdravotnými poisťovňami a administratívou zodpovednou za zdravotnú starostlivosť. P - V. CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE A MYELOPROLIFERATIVNÍ STAVY - postery P31. IMATINIB (GLIVEC ) IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CML EXPERIENCE IN CZECH REPUBLIC Faber E. 1, Klamová H. 2, Voglová J. 3, Brychtová Y. 4, Vozobulová V. 5, Schützová M. 5, Slabý J. 6, Zapletalová J. 1, Marešová I. 1, Indrák K. 1 Univ. Hosp.: 1 Olomouc, 3 Hradec Králové, 4 Brno, 5 Pilzen, 6 Prague, 2 Inst. of Haematol. and Blood Transf., Prague, Czech Republic 155 patients with Ph+ CML were treated with imatinib (Glivec, STI 571) in 6 centres in Czech Republic. The results of 125 patients (71 men and 54 women) at age (me 53 years) were analysed at the time of submission of abstract. Indications for the treatment were chronic phase with resistance to interferon in 45 patients, intolerance of interferon in 25, accelerated phase in 52, blastic phase in 2 and relapse after BMT in 1 patient (last 3 patients were excluded from the final analysis). Median duration of treatment was 7 months with range 0,2-28 months. 90 complete (72%) haematological remissions were achieved. 46 patients (49%) of 93 evaluated achieved major cytogenetic response. There was a complete response in 19 of them. The achievement of complete haematological response was influenced by the phase of disease patients in chronic phase have higher probability of response in comparison with patients in accelerated phase (89 versus 48%). However, the probability of achieving significant cytogenetic remission was not different between these two groups (55 versus 44%). This was caused mainly by short follow-up and by certain heterogeneity of patients in accelerated phase. 28 (22%) patients experienced progression of CML and 14 (11%) patients died. Phase of disease, time from diagnosis to initiation of therapy and tumour burden were significantly associated with the probability of achieving haematologic and cytogenetic response as well as with progression of disease and mortality. The achievement of complete and major cytogenetic remission significantly influenced the probability of survival according to Kaplan and Meier (log rank test p=0,0009). Our short-term experience confirms high effectiveness of imatinib in patients with CML. The response to imatinib will be improved and the difference between groups of patients in chronic and accelerated phase will be more pronounced with longer observation. Our results support the need of starting imatinib therapy early after diagnosis indirectly, however, eliminating of high tumour burden using chemotherapy before the initiation of imatinib

6 might be of interest for further study. The results of whole group of patients will be presented after final data analysis. P32. REAL-TIME PCR MOŽNÁ DIAGNOSTICKÁ METODA SLEDOVÁNÍ MINIMÁLNÍ ZBYTKOVÉ CHOROBY U PACIENTŮ S CHRONICKOU MYELOIDNÍ LEUKÉMIÍ Pacholíková J., Dvořáková D., Krejčí M., Mayer J. Interní hematoonkologická klinika, FN Brno Sledování exprese fúzního genu BCR/ABL odráží dynamiku onemocnění u pacientů s chronickou myeloidní leukémií (CML). Stanovení hladiny transkriptů BCR/ABL patří k nezbytnému vyšetření zvláště u pacientů po alogenní transplantaci periferních kmenových krvetvorných buněk (PBSC) a slouží pro zhodnocení minimální zbytkové choroby. Nejsenzitivnější metodou pro kvantifikování BCR/ABL transkriptů je kompetitivní dvoukolová nested RT-PCR. Novějším kvantitativním přístupem je metoda tzv. real-time PCR (RQ-PCR), která využívá fluorescenčně značené próby a 5 exonkuleázové aktivity Taq polymerázy. Zavádění RQ-PCR vyšetřovacích metod vede k usnadnění a především k urychlení laboratorní praxe. V naší laboratoři od ledna 2003 testujeme obě kvantitativní metody za účelem sledování minimální zbytkové choroby u pacientů s CML po alogenní transplantaci PBSC. Na souboru 34 pacientů při pravidelných odběrech porovnáváme výsledky BCR/ABL detekce získané metodou kompetitivní dvoukolové nested RT-PCR a metodou RQ-PCR. Ukazuje se, že obě metody je možné použít pro vyšetření kontrolních odběrů pacientů po alogenní transplantaci. Ze získaných výsledků je možné charakterizovat dynamiku sledovaného onemocnění, případně předpovědět možný relaps u pacienta. Práce podporována VZ MZ č P33. CML SE SEKUNDÁRNÍM ROZVOJEM CLL POPIS PŘÍPADU Karas M., Jindra P., Koza V., Vozobulová V., Vokurka S. Hematologicko-onkologické odd. FN Plzeň, prim.mudr.v.koza, ČR Úvod: Současný výskyt CML a CLL nebo CLL sekundárně s CML a naopak je popisován výjímečně. Prezentujeme nemocnou s CML se sekundárním rozvojem CLL. Tento vývoj byl dosud popsán pouze u 1 pacienta. Popis případu: r.1993 byla u 56-leté nemocné diagnostikována CML Ph1+, bcr-abl+ v chronické fázi (CF) s následnou léčbou busulfanem a poté hydroxyureou (HU) s dosažením hematologické remise (HR). V r.1997 byla CML komplikována AIHA (upravena imunosupresí). V r.1998 byla pro progresi trombocytemie HU doplněna o interferon alfa (ukončen r.1999 pro intoleranci). CML byla nadále v HR. V r došlo k rozvoji leukocytozy 150 G/l s lymfocytozou 100 G/l, s trombocytemií 1900 G/l, s normálním Hb, bez lymfadenomegalie. Morfologie kostní dřeně (KD) kromě obrazu CML v CF ukazovala 40% infiltraci lymfocyty. Imunohistochemické a FACS vyšetření prokázalo expresi znaků typických pro CLL, tato populace představovala 65% elementů v periferní krvi a 30% v KD (m.j.přítomna též exprese CD38). Současně byla prokázána klonální IgH přestavba. Přítomnost dvou maligních populací byla potvrzena PCR průkazem fúzního genu bcr-abl z RNA izolované z plné KD a současně negativitou tohoto vyšetření z RNA izolované z CD19 pozit.

7 frakce KD (imunomagnet. izolace). Tento nález byl potvrzen cytogenetickým vyšetřením, kde byl prokázán klon s izolovanou t(9,22) a klon s řadou chromozomálních aberací, ale bez t(9,22). Stav byl uzavřen jako CLL I.st. dle Raie. Zahájená terapie chlorambucilem byla bez efektu a až po zahájení busulfanu došlo k léčebné odpovědi jak CLL tak CML. Nemocná zemřela r.2002 na krvácení do CNS při v.s. trombocytopatii. CML byla v době umrtí v CF a CLL naplňovala kriteria I.st.dle Raie. Závěr: tato kazuistika je dosud 2.publikovaným případem sekundárního rozvoje CLL u pacienta s CML a s průkazem dvou klonálních maligních populací. Zajímavý je též rozvoj AIHA 3 roky před diagnozou CLL a rezistence CLL na terapii chlorambucilem.