MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Diplomová práce Brno 2008 Bc. Eliška Miliánová 1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Tinnitus Diplomová práce Brno 2008 Vedoucí diplomové práce: MUDr. Petr Kachlík, PhD. Vypracovala: Bc. Eliška Miliánová 2

3 Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně a při zpracování jsem vycházela z vlastních poznatků a zkušeností, vlastního výzkumu a uvedené literatury. Souhlasím, aby moje diplomová práce byla umístěna v knihovně Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne: podpis 3

4 Děkuji svému vedoucímu diplomové práce, MUDr. Petru Kachlíkovi, Ph.D, za odbornou i lidskou pomoc, cenné rady a připomínky, které mi poskytl při zpracování této práce. Mé poděkování patří dále konzultantu MUDr. Ivanu Pruckovi za pomoc s praktickou částí diplomové práce a rovněž všem respondentům, kteří se podíleli na mém výzkumu. 4

5 Obsah Úvod 6 1. Sluch a zvuk Anatomie a fyziologie sluchového ústrojí Proces a teorie slyšení Zvuk a jeho fyzikální aspekty Sluchové vady a jejich diagnostika Terminologické vymezení tinnitu a historický pohled Klasifikace tinnitu Tinnitus objektivní a subjektivní Jiné klasifikace tinnitu Patogeneze a etiologie tinnitu Příčiny objektivního tinnitu Příčiny subjektivního tinnitu Diagnostický přístup k tinnitu Terapie tinnitu Medicínsky uznávané metody Psychologické a psychiatrické přístupy Alternativní postupy Život s tinnitem Kvalita života Pomáhající organizace Rady šelestářům Prevence Kvalita života osob s tinnitem Výzkumné cíle, metody a stanovení hypotéz Charakteristika výzkumného vzorku a sběr dat Výsledky empirického výzkumu Analýza a interpretace výsledků šetření Diskuze 107 Závěr 111 Resumé, Summary 113 Seznam použité literatury 114 Seznam obrázků a tabulek 118 Přílohy 5

6 Úvod Hučení vodopádů, cvrkot cikád či cinkání zvonečků. Mnohým z nás se při těchto slovech vybaví krásné okamžiky prožité s rodinou či přáteli. Pro lidi trpící ušními šelesty (tinnitem) však tyto zvuky, a jim podobné, představují neústupného nepřítele, s nímž často marně bojují po celý život. Doprovází je neúnavně každý den ráno s nimi vstávají, v poledne obědvají, večer uléhají. Mnohdy s nimi vedou polemiky dlouho do noci. Pokud se přeci jen vzdálí, není to nadlouho. Pojďme se nyní blíže podívat na toto postižení sluchového ústrojí, které je, vzhledem ke své často nejasné etiologii, obtížně řešitelným problémem, a jež se stává v poslední době stále více diskutované. Podnětem k výběru tohoto tématu byl pro mě osobní zájem o surdopedickou problematiku, ale také medicínu. Prostřednictvím své práce bych chtěla upozornit na tuto okrajovou oblast otorhinolaryngologie, které by i pedagogičtí pracovníci měli věnovat dostatečnou pozornost. V rámci své zahraniční stáže v jihofrancouzském Toulouse jsem se zajímala o nejnovější trendy a přístupy k tinnitu praktikované na území Francie. V diplomové práci uvádím informace získané na základě návštěvy Tinnitus-centra ve Fakultní nemocnici Purpan v Toulouse. 6

7 1 Sluch a zvuk 1. 1 Anatomie a fyziologie sluchového ústrojí Sluch je jedním ze smyslů, kterým jedinec přijímá informace ze svého okolí. Lejska uvádí, že akustickým kanálem vnímá člověk asi 60% všech informací. Slyšíme za sebou i za rohem. Slyšíme ve tmě i při zavřených očích. Sluch nepřestává registrovat signály ani ve spánku. (Lejska, 2003, s. 10). Původní význam sluchu pro člověka spočívá v rozlišování zvukových podnětů, z čehož vyplývá i druhotný význam, a to získávání informací, podle nichž si člověk utváří představu o prostoru a světě okolo sebe. Sluch mu slouží jako prostředek mezilidské komunikace, sociálního učení, socializace a rozvoje osobnosti (Strnadová, 2002). Velmi složitým a citlivým orgánem sluchu je ucho. V této kapitole se budeme věnovat popisu jeho anatomie a fyziologie. Sluchový orgán je členěn na úsek periferní, který zahrnuje ucho zevní, střední a vnitřní a úsek centrální, jež je tvořen sluchovou dráhou a sluchovými centry (Dokládal, Páč, 1995). Periferní část Zevní ucho (auris externa) Představuje povrchovou část sluchového ústrojí. Slouží k zachycení zvukových vln a jejich převedení do středního ucha. Je tvořeno ušním boltcem, zevním zvukovodem a bubínkem (Dokládal, Páč, 1995). Boltec ušní (auricula) Ušní boltec je složitě modelovaná kožní řasa. Jeho podklad tvoří elastická chrupavka, která však nezasahuje do dolní části boltce - lalůčku ušního, který je vyplněn tukovým vazivem. Je připojen k hlavě v úhlu Horní okraj boltce je umístěn přibližně ve výši kořene nosu, dolní okraj ve výši špičky nosu. Zajímavostí je, že ušní boltec roste po celý život. (Havlík, rok neuveden). 7

8 Ušní boltce díky svému tvaru směřují zvukové vlny vyšších frekvencí (nad 500 Hz) do zvukovodu, přičemž maximální směrovací účinek má zvuk o frekvenci 5kHz (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Podílejí se na směrovém slyšení, i když u člověka nemají vzhledem k minimální pohyblivosti tak relevantní význam jako u jiných živočichů, kteří dokážou pomocí svalů boltce natáčet a napomáhat tak lokalizaci zdroje, což hraje mnohdy klíčovou úlohu v otázce jejich přežití (Havlík, rok neuveden). Zevní zvukovod (meatus acusticus externus) Zevní zvukovod je asi 3,5 cm dlouhá a asi 6 až 9 mm široká, dvakrát zahnutá trubice, která je zčásti chrupavčitá a zčásti kostěná (Petrovický, 1996; Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Ovlivňuje akustický signál, který do něj přichází. Vlivem rezonance dochází k zesílení určitých frekvenčních oblastí, a to v závislosti na délce, a také tvaru zvukovodu. Vzniká zde tak rezonanční vrchol s akustickým ziskem až 20 db. Čím je objem zvukovodu větší (u většiny dospělých osob), tím je rezonanční vrchol posunut více do hlubokých frekvencí. U zvukovodu o menším objemu (u dětí a lidí s úzkým zvukovodem) se vrchol nalézá ve vyšších frekvencích (Havlík, rok neuveden). Za patologických okolností může být zevní zvukovod uzavřen obturován. Příčinou může být kupříkladu ušní maz (cerumen) či vrozený uzávěr zvukovodu (atrézie). Vrozená atrézie zvukovodu zamezuje vnímání zvuků v rozmezí Hz a práh sluchu se tak zvyšuje asi o 60 db. V případě cerumenu se práh zvyšuje v rozmezí od 30dB do 50dB, a to především pro vysoké tóny (nad 2kHz). Tóny hlubší jsou tlumeny mnohem méně (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Bubínek (membrana tympani) Bubínek tvoří tenkou příčku oddělující zevní zvukovod od dutiny bubínkové (Petrovický, 1996). Jelikož dolní a přední stěna zvukovodu jsou delší než zadní a horní, je bubínek k ose zvukovodu postaven šikmo. U kojenců je zvukovod velmi úzký, avšak bubínek má téměř konečnou podobu. Z tohoto důvodu je postavení bubínku ve zvukovodu ještě více šikmější (Hybášek, 1999). Bubínek představuje poloprůhlednou, našedlou oválnou membránu o rozměrech 9-10 x 8-9 mm. Je velmi tenký (0,1 mm), ale poměrně pevný. Má tvar ploché nálevky a jeho střed je vtažen do 8

9 dutiny středoušní. Toto vtažení je způsobeno tahem musculus tensor tympani, který se upíná na rukojeť kladívka (Petrovický, 1996). Při akutních hnisavých zánětech středoušní dutiny je vždy nutné odstranit hnis. Tento úkon se provádí krátkou incisí (paracentézou) vedenou v dolním zadním kvadrantu bubínku, kudy neprobíhají žádné důležité středoušní struktury (Petrovický, 1996). Při dopadu akustické energie na bubínek se jedna její část odrazí a část se přenese na středoušní kůstky v podobě energie mechanické. Množství energie, která se odrazí a která se přenese na kůstky, je dáno poddajností bubínku a jeho integritou (Petrovický, 1996). Střední ucho (auris media) Je umístěno převážně v pyramidě spánkové kosti a je tvořeno soustavou různě velkých pneumatických dutin vystlaných sliznicí. S dutinou hltanu je spojeno prostřednictvím Eustachovy trubice. Skládá se z dutiny bubínkové, tří sluchových kůstek, Eustachovy trubice a dutiny mastoidního výběžku. Jeho úkolem je přivést zvukové vlny v podobě mechanické energie z bubínku do vnitřního ucha (Dokládal, Páč, 1995). Dutina bubínková (cavum tympani) Dutina bubínková představuje malý štěrbinový prostor ve spánkové kosti. Má tvar bikonkávní čočky o výšce přibližně 20 mm, délce 10 mm a šířce 2 až 6 mm (Dokládal, Páč, 1995). Sluchové kůstky (ossicula auditus) Sluchové kůstky a jejich spoje dominují obsahu dutiny bubínkové. Řetězec kůstek zahrnuje tři drobné kůstky kladívko (maleus), kovadlinku (incus)a třmínek (stapes). Kladívko je svou rukojetí přirostlé k bubínku, třmínek nasedá na oblast vnitřního ucha přes otvor, který se jmenuje, dle svého tvaru, oválné okénko (Lejska, 2003). Kůstky jsou navzájem spojeny dvěma drobnými klouby a ke stěnám středoušní dutiny jsou připevněny krátkými svaly. Jde o napínač bubínku -m. tensor tympani- upínající se na rukojeť kladívka a sval třmínkový -m. stapedius, upínající se na krček třmínku, jež je nejmenším svalem lidského těla (Dokládal, Páč, 1995). 9

10 Funkcí kůstek je přenášet chvění bubínku na tekutiny vnitřního ucha. Jde o systém nerovnoramenných pák, které akustické vibrace ze vzduchu o malém tlaku a velké amplitudě převádějí na mechanické vibrace tekutého prostředí, které mají velký tlak a malou amplitudu (Petrovický, 1996). Díky poměru plochy bubínku k ploše třmínku (1:17) a zmiňovanému pákovému mechanismu dochází k výrazné koncentraci akustického tlaku a k prakticky bezztrátovému přenosu zvuku, kdy jen 1% energie zvuku je spotřebováno pro překonání odporu středoušního mechanismutzv. akustická impedance (Hybášek, 1999). Pokud by zvuk dopadal přímo na tekutiny vnitřního ucha, značná část akustické energie by se odrazila na rozhraní vzduch tekutina bez užitku nazpět. Intaktnost řetězce a jeho volná pohyblivost jsou základními předpoklady minimální ztráty akustické energie ve středouší (Havlík, rok neuveden). Ochranný mechanismus při nadměrných zvucích přestavuje tzv. stapediální a tenzorový reflex. Práh pro kontrakci svalů je však hodně vysoký (70-80 db) a ochranný účinek se uplatňuje maximálně při intenzitách převyšujících o 30 db práh pro stah svalů (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Eustachova trubice (sluchová trubice, tuba auditiva) Ve středoušní dutině obsahuje za ideálních podmínek vzduch. Ten představuje nejvhodnější prostředí s nejmenším odporem pro vibrující sluchové kůstky. Ventilace je umožněna spojením dutiny s nosohltanem faryngotympanickou tubou Eustachovou trubicí (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Ta je zhruba 4 cm dlouhá a slouží tzv. barofunkci, tj. vyrovnávání tlaku vzduchu ve středouší s tlakem atmosférickým přes nosohltan. Díky ní se vyrovnávají tlaky na obou stranách bubínku (Dokládal, Páč, 1995). Jakýkoliv tlakový rozdíl blanku bubínku zpevňuje, ta se stává tužší, a převádí méně akustické energie. Vyrovnávání tlaků lze urychlit také polykáním, kdy se sluchová trubice otevírá (Petrovický, 1996). Při zánětu nosohltanu může zánět snadno přejít na sliznici Eustachovy trubice, která zduří a uzavře se tak její průsvit. Následně dojde ke snížení tlaku vzduchu ve středouší, bubínek je napnut nefyziologicky a jeho schopnost převádět zvukové vlny je narušena (tzv. zalehlé ucho ). Trubice je zároveň cestou, kudy může snadno proniknout infekce z nosohltanu do dutiny bubínkové. Dochází k tomu především v dětském věku, kdy je trubice relativně kratší a prostornější (Dokládal, Páč, 1995). 10

11 Dutiny mastoidního výběžku (cellulae mastoideae) Jedná se o dutinky ležící v processus mastoideus 1 spánkové kosti. Navzájem mezi sebou souvisejí a na dutinu bubínkovou navazují prostřednictvím komůrky nazývané antrum mastoideum. Jsou vystlány jemnou sliznicí, která je pokračováním sliznice dutiny bubínkové (Dokládal, Páč, 1995). Vnitřní ucho (auris interna) Vnitřní ucho je uloženo v pyramidě spánkové kosti (os temporale), přesněji řečeno v jedné její části - kosti skalní (os petrosum). Je tvořeno několika dutinkami a kanálky, které jsou označovány jako kostěný labyrint. V něm je uložen labyrint blanitý (Dokládal, Páč, 1995). Blanitý labyrint, objemově mnohem menší než kostěný, je vyplněn tekutinou endolymfou. Prostor mezi stěnami blanitého a kostěného labyrintu vyplňuje perilymfa (Petrovický, 1996). Perilymfatický prostor má spojení se subarachnoidálním prostorem, kterým dochází často k proniknutí infekce v obou směrech (Hybášek, 1999). Perilymfa je ultrafiltrátem mozkomíšního moku a krve. Obmění se asi 6krát za hodinu. Endolymfa je produktem stria vascularis a filtrátem perilymfy a obmění se asi 4krát za hodinu. Skladba obou tekutin je značně rozdílná obsah draslíku v endolymfě je vysoký (podobný buněčné tekutině), v perilymfě je tomu naopak (odpovídá hodnotám mimobuněčných tekutin). Obráceně je tomu s obsahem sodíku (Hybášek, 1999). Labyrint je složen z části vestibulární (vestibulum et canales semicirculares ossei) a z části hlemýžďové (cochlea). Někteří autoři zde zahrnují také vnitřní zvukovod (meatus acusticus internus) (Dokládal, Páč, 1995). Úkolem sluchové části vnitřního ucha je přeměna mechanické akustické energie na energii bioelektrickou, část vestibulární informuje o poloze těla a jeho změnách (Havlík, rok neuveden). 1 Processus mastoideus - bradavkový výběžek, součást kosti spánkové za ušním boltcem. Uvnitř jsou dutinky, do nichž se může šířit zánět ze středoušní dutiny (Vokurka, 2005) 11

12 Kostěný labyrint (labyrinthus osseus) Kostěný labyrint je možno rozdělit na tři části přední část tvoří kostěný hlemýžď (cochlea), středním oddílem je vestibulum a zadním částí jsou tři polokruhovité kanálky (canales semicirculares) (Petrovický, 1996). Obr. 1 Kostěný labyrint. Převzato: Kolektiv, Atlas anatomie, 1996, s. 65 Kostěný hlemýžď (cochlea) Název nejlépe vystihuje jeho tvar, jelikož se podobá ulitě hlemýždě zahradního. Svou širokou basí (8 až 9 mm) naléhá na spodinu vnitřního zvukovodu, jeho výška je v průměru 4 až 5 mm (Dokládal, Páč, 1995). Kostěný hlemýžď má dva a půl závitu, jeho osa je kolmá na osu pyramidy. Kostěná lamela rozděluje závity hlemýždě na dvě patra. Mezi horním patrem (scala vestibuli) a dolním (scala tympani) je uložen ve scala media blanitý hlemýžď (viz obr. 2). Scala vestibuli začíná ve vestibulu a prostřednictvím oválného okénka komunikuje s dutinou bubínkovou. Scala tympani má kontakt se středouším umožněn skrz okrouhlé okénko. Na vrcholu hlemýždě přechází scala vestibuli do scala tympani otvorem zvaným helicotrema (Petrovický, 1996). 12

13 Obr. 2 Průřez hlemýžděm. Převzato: Silbernagl, Despopoulos, 2004, s. 365 Předsíň (vestibulum) Je to dutinka vejčitého tvaru o délce 6 mm a šířce 4 mm uložená mezi hlemýžděm a polokruhovitými kanálky. V boční stěně nalézáme dva otvory: oválné okénko (fenestra vestibuli), kde je zasazen třmínek, a okrouhlé okénko (fenestra cochleae), uzavřené sekundární vazivovou membránou. Na mediální stěně jsou nápadné dvě jamky recessus utriculi, obsahující část blanitého vestibula (utriculus), a recessus sacculi, v níž je usazen druhý váček (sacculus) (Petrovický, 1996). Kostěné polokruhovité kanálky (canales semicirculares ossei) Polokruhovité kanálky (canalis semicircularis anterior, posterior et lateralis) jsou uloženy ve třech rovinách, které jsou na sebe kolmé. Mají tvar písmene C a jsou dlouhé přibližně 20 mm. Na začátku každého kanálku je rozšíření ampulla (Dokládal, Páč, 1995). Blanitý labyrint (labyrinthus membranaceus) Blanitý labyrint, uložený v kostěném labyrintu, dělíme na dva navzájem spojené oddíly: 1) labyrint předsíňový neboli statický (labyrinthus vestibularis) 2) labyrint hlemýžďový neboli sluchový (labyrinthus cochlearis). Předsíňový labyrint je uložen ve vestibulu a polokruhovitých kanálcích. Zahrnuje dva váčky (utriculus a sacculus) a tři blanité kanálky (ductus semicirculares) (Dokládal, Páč, 1995). 13

14 Utriculus je váček vejčitého tvaru (6mmx2mm), z něhož vystupují tři blanité polokruhovité kanálky. Na jeho přední stěně je uloženo políčko epitelu tzv. macula utriculi. Sacculus je kulovitý váček, menší než utriculus, na jehož mediální stěně nalézáme maculu sacculi. Oba tyto váčky jsou spojeny tenkou trubičkou. Podkladem macul je zesílená vazivová stěna, na kterou nasedá cylindrický epitel obsahující dva typy buněk podpůrné a smyslové (vláskové) buňky. Smyslové buňky mají na povrchu několik smyslových vlásků (stereocilie, kinocilie), které jsou zanořeny do gelatinosní hmoty. Na opačném pólu jsou smyslové buňky v těsném kontaktu se zakončením aferentních nervových vláken. Gelatinosní hmota, pokrývající maculy, se nazývá statolitová membrána. Na jejím povrchu je vrstvička drobných krystalků aragonitu (uhličitanu vápenatého). Tyto krystalky označujeme jako statolity (otolity). Receptory v maculách jsou drážděny při pohybech hlavy dozadu, dopředu, do stran a při vertikálních pohybech. Při těchto pohybech hlavy dochází k pohybům endolymfy, které vyvolají posun statolitové membrány a krystalů. Tím dochází k vychýlení smyslových vlásků a k podráždění smyslových buněk (Dokládal, Páč, 1995). Blanité kanálky jsou napojeny na utriculus. Mají stejnou úpravu jako kostěné kanálky. Na začátku každého kanálku je rozšíření ampulla (Petrovický, 1996). Hřebenovité vyvýšeniny odstupující od stěn ampul označujeme jako cristae ampullares. Svou stavbou se podobají maculám, ale jejich smyslové buňky jsou vyšší a také řasinky na jejich povrchu jsou delší. Na povrchu krist je také gelatinosní hmota, která má stejné složení jako otolitová membrána. Neobsahuje však krystalky. Smyslové buňky v ampulárních kristách jsou drážděny vždy na začátku a při ukončení rotačního pohybu hlavy. Vychýlení ampulární kristy pak vede k podráždění smyslových buněk (Petrovický, 1996). Podráždění smyslových buněk vestibulárního aparátu (tedy statických macul a krist) je odváděno jednotlivými větvemi vestibulárního nervu do vestibulárních jader mozkového kmene. Hlemýžďový labyrint je tvořen dlouhou a tenkou trubičkou (ductus cochlearis), která je na obou koncích slepě uzavřena a rozděluje perilymfatický 14

15 prostor na scala vestibuli a scala tympani, přičemž komunikace mezi těmito dvěma etážemi se uskutečňuje pouze prostřednictvím helicotremy. Blanitý hlemýžď má na řezu tvar trojúhelníka a je vyplněn endolymfou (Dokládal, Páč, 1995). Hlemýžďový labyrint má tři stěny. Zevní stěna je mimo jiné tvořena striae vasculares, která jsou místem sekrece endolymfy a zároveň mají funkci iontové pumpy, která udržuje v endolymfě vysokou koncentraci draslíku. Horní stěna membrana vestibularis (Reissneri) - odděluje endolymfatický prostor blanitého hlemýždě od scala vestibuli. Dolní stěna se nazývá lamina basilaris, na níž je uloženo organum spirale Cortiho orgán (Petrovický, 1996). Cortiho orgán (viz. obr. 3) je složitou soustavou podpůrných a smyslových buněk. Dvě řady podpůrných, pilířových buněk (Cortiho buňky, Cortiho pilíře) jsou k sobě nakloněny a vytvářejí tak trojúhelníkový Cortiho tunel. Po obou stranách Cortiho pilířů jsou uloženy smyslové (vláskové) buňky. Zevní vláskové buňky (asi ) stojí v 3-4 řadách a jsou zesilovači zvuků pro jednu řadu vnitřních buněk (asi 4000), která je vlastním receptorem (Petrovický, 1996). Vnitřní vláskové buňky mají hruškovitý tvar a na jejich povrchu je asi 50 vlásků (stereocilie). Zevní vláskové buňky mají cylindrický tvar a na apikálním (vrcholovém) konci se také nacházejí stereocilie (Hybášek, 1999). Membrana tectorica je rosolovitá krycí membrána, která naléhá na povrch Cortiho orgánu. Vzájemné posuny membrána tectoria a povrchu Cortiho orgánu vedou k ohnutí smyslových vlásků (stereocilií), a tím k podráždění vláskových buněk, které se přenáší na dendrity neuronů sluchového nervu (Hybášek, 1999). Obr. 3 Cortiho orgán. Převzato: Silbernagl, Despopoulos, 2004, s

16 Vnitřní zvukovod Jedná se o kanál v pyramidě, otevírající se do zadní jámy lební. Mimo n. VIII (statoacusticus) obsahuje též n. VII (facialis) (Hybášek, 1999). Centrální část Sluchová dráha a sluchová centra Sluchová část n. VIII je u člověka tvořena přibližně aferentních vláken. Sluchová dráha je částečně zkřížena, určitý díl se kříží zpětně. Ukončení pátého neuronu je v Heschlově závitu ve spánkovém laloku (viz obr. 4). Toto centrum je napojeno na středisko v kůře spánkových a čelních laloků, v nichž je umístěno rozumění a sluchová paměť (Hybášek,1999). Přenos formací z vestibulárního ústrojí do jader na dně IV. komory je zajištěn skrz první neuron. Vestibulární jádra jsou oboustranně spojena s okohybnými centry, s jádry nervů pro krční páteř, s bazálními ganglii, s mozečkem, s vegetativním a proprioreceptivním systémem. Korová projekce prostorového a rovnovážného vnímání je situována do spánkového laloku nedominantní hemisféry (Hybášek,1999). Obr. 4 Schéma sluchové dráhy. Převzato: Lejska, 2003, s

17 1.2 Proces a teorie slyšení Zvukové vlny, zachycené ušním boltcem, jsou soustředěny do zevního zvukovodu. Tam dopadnou na napjatý bubínek, jehož chvění se poté přenáší na středoušní kůstky. Kmity třmínku jsou přes oválné okénko převáděny na perilymfu do scala vestibuli a následně přes helicotremu do scala tympani. Chvění perilymfy je přenášeno přes stěny blanitého hlemýždě na endolymfu, která uvede do pohybu bazilární a krycí membránu (membrana tectoria). Vzájemný posun obou membrán vede k podráždění smyslových buněk Cortiho orgánu, které převádějí informace na první neurony sluchové dráhy, pokračují až do kůry mozkové, kde jsou vnímány jako zvukový vjem (Dokládal, Páč, 1995) (viz. obr. 5). Obr. 5 Příjem zvuku a jeho další vedení. Převzato: Silbernagl, Despopoulos, 2004, s. 365 Podráždění receptorů hlemýždě může nastat i tzv. kostním vedením zvuku. V tomto případě zvuková vlna rozkmitá lebeční kosti a toto kmitání se přenáší na perilymfu a endolymfu, způsobí pohyb bazilární membrány, a tím podráždění vláskových buněk Cortiho orgánu (Petrovický, 1996). 17

18 Teorie slyšení Teorií slyšení se zabývalo již mnoho vědců, ale do dnešního dne zůstala přesná podstata tohoto složitého procesu neobjasněna. Mezi základní uznávané teorie patří Helmholtzova rezonanční teorie či teorie Ewaldova (Šlapák, Floriánová, 1999). Helmholtzova rezonanční teorie (1895) je založena na tvrzení, že Cortiho orgán je podobný řadě rezonátorů, z nichž každý je naladěn na jiný tón. Zvukový podnět z vnějšího prostředí se dostane do vnitřního ucha, čímž se rozkmitá jeden nebo i více rezonátorů naladěných na příslušné tóny a dojde k podráždění konce sluchového nervu dané tónové oblasti a dalšímu šíření do sluchových center v mozku. Funkci rezonátorů plní vlákna bazilární membrány. Z toho vyplývá, že místa na bazilární membráně, která nejvíce vibrují, určují, která nervová vlákna budou aktivována nejvíce. To určuje výšku tónu, který vnímáme. Na základě Helmholtzovy teorie se dá vysvětlit analytická schopnost sluchu (např. slyšení akordů). V důsledku složitého podnětu dochází k podráždění několika vláken zároveň. Tak se vytváří několik současných pocitů, které si však ucho rozkládá v jednotlivé složky. Skutečností je, že například u sluchových poruch je zjištěno porušení jen některých tónových oblastí, nejčastěji horních okrajových (Novák, 2003). Existují však i další teorie slyšení, např. teorie vlnové, frekvenční. V roce 1896 byla vytvořena časová (frekvenční) teorie. Jejím autorem byl anglický fyzik lord Rutherford. Teorie předpokládá, že vnímání tónů závisí na změně frekvence zvuku v čase. Rutherford tvrdil, že zvukové vlny způsobují vibraci bazilární membrány. Frekvence vibrující membrány určuje frekvenci vzruchů v nervových vláknech sluchového nervu. Tato teorie byla později zpochybněna. Ewaldova teorie (1898) vychází z teze, že při slyšení člověk vnímá zvuk prostřednictvím zvukových obrazů vznikajících pohybem bazilární membrány. Vnějšímu podnětu odpovídá určitý zvukový obraz. Nejvíce je však přijímána teorie Bekésyho o postupující vlně v hlemýždi na hydraulickém podkladě, kdy každé frekvenci odpovídá na bazilární membráně určité místo tzv. tonotopická frekvenční analýza (Hybášek, 1999). Hluboké tóny vedou ke vzniku dlouhých postupných vln a jejich vrchol je až při vrcholu hlemýždě, kdežto vysoké tóny dávají vznik krátkým vlnám s vrcholem při bazálním závitu hlemýždě. Zevní vláskové buňky se aktivizují při malých podnětech, které zesilují 18

19 tak, aby byly vnímatelné pro vnitřní vláskové buňky. Ty se zapojují až při silnějších podnětech nad prahem sluchu a rozlišují přesně kmitočet (Sedláček, 1956). 1.3 Zvuk a jeho fyzikální aspekty Abychom se mohli v následující kapitole věnovat rozlišení a diagnostice sluchových vad, je potřebné nejprve zmínit alespoň základní pojmy z oblasti akustiky. Adekvátní podnětem pro sluchový orgán jsou zvukové vlny, které vycházejí ze zvukového zdroje a šíří se v plynech, kapalinách a pevných látkách (Sirbernagl, Despopoulos, 2004). Zvuk je charakterizován jako mechanické vlnění pružného prostředí ve frekvenčním rozsahu lidského sluchu. (Sedláček, 1956, s. 13) Zvuky se šíří převážně vzduchem. V blízkosti zvukového zdroje se vzduch střídavě zhušťuje (zvýšený tlak) a zřeďuje (snížený tlak) a toto kolísání tlaku (zvukové vlny) se šíří rychlostí zvuku (c) (Sirbernagl, Despopoulos, 2004). Rychlost šíření zvuku závisí na prostředí a teplotě, např. ve vzduchu při teplotě 0 C je rovno 332 m/s, ve vodě dosahuje 1480 m/s a v oceli dokonce 5000 m/s. Ve vakuu se zvukové vlny nešíří (Sika, Voldřich, Vrabec, 1981). Pokud znázorníme kolísání akustického tlaku graficky, výslednou křivka bude mít tvar vlnovky - sinusovky. Vzdálenost dvou sousedních míst se stejným akustickým tlakem označujeme jako vlnovou délku (λ), max. odchylku tlaku od klidové polohy jako amplitudu (Sika, Voldřich, Vrabec, 1981). Frekvence udává počet kmitů prostředí za vteřinu. Její jednotkou je hertz (Hz). Decibel je desetina dekadického logaritmu poměru dané intenzity k intenzitě základní. Představuje nejnižší práh sluchu zdravých osob. Intenzita zvuku představuje množství akustické energie, která projde určitou plochou ve směru kolmém na šíření zvuku a její jednotkou je watt na metr čtvereční. 19

20 Akustický tlak určuje změny tlaku prostředí způsobené procházející akustickou vlnou, jednotkou je pascal (Pa). Hlasitost je subjektivní vjem, jejž vyvolá určitá intenzita zvuku. Rozsah možné hlasitosti je ohraničen prahem sluchu a prahem bolesti. Jednotkou hlasitosti je fon (Ph). Práh sluchu je nejmenší intenzita, která u jedince vyvolá sluchový vjem. Zvukový práh bolesti je zapříčiněn drážděním vysokou intenzitou zvuku (nad 130 db). Frekvenční rozsah slyšení - zdravý mladý člověk slyší zvuky o frekvenci v rozsahu od 16 do asi Hz. Horní sluchová hranice s věkem postupně klesá, často až na hodnotu 5000 Hz ( tvz. presbyacusis). Nejvyšší citlivost sluchu se pohybuje v rozmezí 1-4 khz (Havlík, rok neuveden). O zvucích, které se nalézají nad sluchovou oblastí člověka, hovoříme jako o ultrazvucích a zvuky pod hranicí 20 Hz nazýváme infrazvuky - mají blízko k vibracím (Lejska, 2003). Plocha slyšitelnosti (viz. obr. 6) je ohraničena na jedné straně nejvyšší a nejnižší ještě slyšitelnou zvukovou frekvencí. Na druhé straně prahem slyšení a prahem bolestivosti. Důležitá pro porozumění je hlavní oblast řeči od 250 Hz do 4000 Hz (Sirbernagl, Despopoulos, 2004). Obr. 6 Akustický tlak, hladina akustického tlaku a hladina hlasitosti. Převzato: Silbernagl, Despopoulos, 2004, s

21 Frekvenční rozsah lidské řeči se pohybuje přibližně mezi 100 Hz-8 khz. Výška tónu je vlastnost sluchového vjemu, podle níž můžeme rozpoznat zvuky lišící se svou frekvencí. Absolutní výšku tónu mohou určit jen osoby s absolutním sluchem, které si výšku tónu trvale pamatují (Přecechtěl, 1959). Přísně vzato se jako tón označuje pouze čisté sinusové kmitání. Tón většiny hudebních zdrojů (hudební nástroje, zpěv) se ale skládá z tónů o různých frekvencích a amplitudách. Při tom tak vzniká komplikované, ale přesto periodické kmitání, tzv. základní tón. V něm obsažený nejnižší tón určuje výšku tónu, vyšší tóny vytvářejí barvu zvuku. Jednočárkované a (440 Hz = komorní a) zní jinak, pokud jej hraje harfa, varhany, klavír nebo jej zpívá tenor (Přecechtěl, 1959). Šum představuje složený zvuk, který obsahuje početně frekvenční složky. Nejuniverzálnější je tzv. bílý šum, který pokrývá celé slyšitelné pole pro člověka (Sika, Voldřich, Vrabec, 1981). Významné fyzikální aspekty Pokud nestojí šířícím se zvukovým vlnám v cestě překážka, vzniká tzv. volné zvukové pole. Při kontaktu zvukové vlny s překážkou dojde k jejímu ohybu (difrakce) nebo odrazu (reflexe). Jestliže je velikost předmětu větší než vlnová délka, pak se zvuk odrazí (vysoké frekvence). V případě hluboké frekvence, kdy je vlnová délka delší, dojde k ohybu (Havlík, rok neuveden). Významným aspektem při zachycování zvukových vln je tzv. binaurální slyšení (poslech oběma ušima), které na rozdíl od slyšení monoaurálního přináší mnohé výhody. Jsou jimi zejména binaurální sumace (dochází při ní k centrálnímu zesílení zvuků, u zdravého ucha představuje zisk asi 3 db oproti poslechu monoaurálnímu), schopnost lokalizovat zvuk zdroj zvuku v prostoru (směrové slyšení), eliminace akustického stínu hlavy (pokud přichází zvuk jen z jednoho zdroje, při binaurálním poslechu se nemůže nikdy stát, že by obě uši ležely v akustickém stínu hlavy) a centrální potlačení informačního šumu v akustickém signálu (dochází k časovému interaurálnímu rozdílu, který je využit k vylepšení 21

22 poměru signál-šum ve prospěch řeči, jež se stává srozumitelnější na hlukovém pozadí) (Havlík, rok neuveden). 1.4 Sluchové vady a jejich diagnostika Před vlastní klasifikací a diagnostikou tinnitu je důležité představit také jednotlivé poruchy sluchu a jejich diagnostiku, jelikož vznik tinnitu je často spjat s patologickými změnami ve sluchovém ústrojí. Jak již bylo uvedeno výše, podráždění smyslových buněk hlemýždě je možné cestou vzdušného vedení, ale také pomocí vedení kostního. Právě kostního vedení se využívá v audiologii jako diagnostické metody při rozlišení různých druhů poruch. Umožňuje totiž diferencovat dva základní typy sluchových vad vadu převodní (hypacusis conductiva) a vadu percepční (hypacusis senzorineuralis) (Lejska, 1995). U vady převodní je porušen převod vzdušnou cestou, zatímco zachovalé kostní vedení ukazuje na skutečnost, že funkce receptorů je zachovalá (Syka, Vodřich, Vrabec, 1981). Vady převodní mohou mít různé příčiny např. obturující cerumen, nádor, cizí těleso, zánět zevního zvukovodu, ruptura bubínku akutraumatem či zánětem, akutní či chronický zánět středouší, otoskleróza, tympanoskleróza, traumatické poškození v oblasti skalní kosti (Lejska, 2003). Naopak, vada percepční má snížené až vymizelé kostní i vzdušné vedení, neboť je porušena funkce receptorů ve vnitřním uchu (senzorineurální porucha sluchu kochleárního typu) či funkce nervových elementů ve vyšších etážích (senzorineurální nedoslýchavost retrokochleárního typu) (Syka, Vodřich, Vrabec, 1981). Etiologie tohoto typu sluchové vady je také rozličná. Může se jednat o pokles sluchu při stařeckém slyšení (presbyakuzi), která postihuje především vysoké tóny (tzv. bazokochleární typ ztráty) či profesionální nedoslýchavost s charakteristickým poklesem při 4000 Hz (Lejska, 2003). Dále to mohou být vlivy genetické, infekční, ototoxické, cévní, nervové, metabolické, autoimunitní a degenerativní (Lejska, 1995). 22

23 Může však dojít i ke kombinaci těchto dvou typů ztrát, poté hovoříme o nedoslýchavosti smíšené (hypacusis mixta) (viz obr. 9). V případě, že sluch nelze využít ke slyšení ani rozumění řeči a je lhostejno, která část ucha způsobuje takové postižení, mluvíme o hluchotě. Při tzv. praktické hluchotě reaguje jedinec na velmi silné akustické podněty bez možnosti jejich diferenciace, totální hluchota pak představuje stav, kdy postižený nemá žádný akustický vjem ani při vysoce intenzivní akustické stimulaci (Lejska, 1995). WHO pokládá za neslyšící jen ty jedince, kteří ani s nejsilnějším zesílením nevnímají žádný zvuk (pouze případné vibrace) (Hrubý, 1998). Vyšetření sluchové funkce je prováděno za pomoci různých vyšetřovacích metod. Podle toho, zda je výsledek ovlivněn subjektivním hodnocením pacienta či nikoli, rozeznáváme metody subjektivní a objektivní. K subjektivním metodám řadíme prahovou tónovou audiometrii, slovní audiometrii, speciální nadprahové testy (testy nadprahového vyrovnání hlasitosti-recruitment a SISI test viz níže). Objektivní metody zahrnují metody akustické (tympanometrii, otoakustické emise) a metody elektrofyziologické (vyšetření pomocí evokovaných potenciálů (Lejska, 2003). Subjektivní vyšetřovací metody Stupeň sluchové ztráty je možno posuzovat ze sluchové zkoušky podle slyšení šepotu (vox sibilans) hlasité řeči (vox magna) (Lejska, 1995). Tab. č. 1: Stupně hlasové ztráty. Převzato: Lejska, 1995, s. 67 Normální sluch Šepot i hlasitou řeč rozumí na 6m Lehká nedoslýchavost Rozumí řeč na 4-6 m Středně těžká nedoslýchavost Rozumí řeč na 2-4 m Těžká nedoslýchavost Rozumí řeč na 1-2 m Velmi těžká nedoslýchavost Méně než 1 m Praktická hluchota Slyší zvuk, nerozumí Totální hluchota Neslyší ani zvuk Při využití tónového audiogramu, kdy podle průběhu prahové křivky vzdušného vedení a velikosti ztrát v řečové frekvenční oblasti ( Hz) 23

24 rozlišujeme šest kategorií tak, jak je stanovila WHO 2 a BIAP 3. Hrubý (1998) uvádí následující klasifikaci: Tab. č. 2: Kategorie sluchových ztrát. Převzato: Hrubý, 1998, str. 55 Normální sluch 0 25 db Lehká nedoslýchavost db Střední nedoslýchavost db Středně těžké poškození sluchu db Těžké postižení sluchu db Velmi závažné postižení sluchu více než 90 db Při tónové audiometrii se hodnotí obvykle vzdušné i kostní vedení. Vzdušné vedení se značí plnou čárou, kostní vedení čárkovaně, pravé ucho je znázorněno červeně, vzdušné vedení O, kostní vedení [. Levé ucho se značí modře, vzdušné vedení X, kostní vedení ] (Hybášek, 1999). Percepční porucha se projeví sluchovou ztrátou souměrnou ve vedení kostním a vzdušném, pokles bývá obvykle větší ve vyšších tónech (viz. obr. 7). Převodní nedoslýchavost (viz. obr. 8) je charakteristická ztrátou ve vedení vzdušném, zatímco kostní vedení je v normě, ztráty většinou bývají v rozsahu celého sluchového pole (Hybášek, 1999). Je důležité si uvědomit, že práh pro vedení zvuku kostní cestou je za normálních okolností asi o 40 db vyšší než práh pro vedení vzdušné, takže se kostní vedení neuplatňuje v uchu zdravém (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). 2 WHO (World Health Organization) Světová zdravotnická organizace (Hrubý, 1998) 3 BIAP (Bureau Internationale de l Audiologie et Phonologie) Mezinárodní úřad pro audiologii (Hrubý, 1998) 24

25 Obr. 7. Audiogram senzorineurální vady sluchu (vlevo) A. Senzorineurální vada sluchu vysokých frekvencí pravého ucha B. Senzorineurální vada sluchu ve všech frekvencích pravého ucha Převzato: Lejska, 2003, s. 33 Obr. 8. Audiogram převodní vady sluchu. (vpravo) Převzato: Lejska, 2003, s. 34 Obr. 9. Audiogram smíšené poruchy sluchu. Převzato: Lejska, 2003, s

26 K rozlišení percepční a převodní nedoslýchavosti je možno využít vyšetření pomocí ladiček. Zkoušky jsou zde zaměřeny na srovnání délky slyšení kostním a vzdušným vedením. Hybášek (1999) uvádí tyto nejpoužívanější zkoušky: Weberova zkouška - ladička se rozezní a umístí se doprostřed čela, na kořen nosu či na bradu. Pacient je tázán, ve kterém uchu slyší takto vyvolaný zvuk silněji. U nemocného s percepční poruchou sluchu nacházíme lateralizaci do druhostranného ucha, u pacientů s převodní poruchou do ucha stejnostranného. Pacienti s normálním sluchem či se stejnou ztrátou na obou uších vnímají zvuk oběma ušima stejně. U vyšetření zkouškou Rinneho je ladička umístěna na bradavkový výběžek, aby bylo možné posoudit kostní vedení zvuku. Jakmile pacient přestane vnímat zvuk takto, přemístí se ladička před jeho zevní zvukovod a posuzuje se vedení vzdušné. Je-li vzdušné vedení lepší než kostní, je sluch normální, nebo jde o percepční poruchu. Přesahuje-li kvalita kostního vedení kvalitu vedení zvuku vzduchem, jedná se o převodní poruchu sluchu. Schwabachova zkouška srovnává délku kostního slyšení pacienta a lékaře. Slyší-li nemocný ladičku stejně dlouho z planum mastoideum jako vyšetřující, je Schwabachova zkouška normální. Pokud slyší lékař déle než nemocný, pak trpí pacient vadou percepční. Naopak, slyší-li pacient déle, trpí ucho vyšetřovaného převodní nedoslýchavostí. Pro rozlišení poruchy sluchu ve vláskových buňkách nebo sluchové větvi n. VIII se používají testy nadprahového vyrovnávání hlasitosti a SISI test. SISI test vychází z faktu, že ucho s percepční nedoslýchavostí rozeznává s velkou přesností jednodecibelové rozdíly 20x zkoušeného tónu 20 db nad prahem sluchu. Rozezná-li ucho 80% a více, jedná se pravděpodobně o kochleární poruchu, v opačném případě o suprakochleární (Hybášek, 1999). Při tzv. fenoménu vyrovnání hlasitosti (recruitment fenomen) narůstá při postižení zevních vláskových buněk, které slouží jako zesilovače a vnímají tóny nízké intenzity (reagují již na intenzitě 0dB HL), subjektivní hlasitost až poté, co byla dosažena prahová hladina přímého dráždění vnitřních vláskových buněk, které registrují tóny až vyšších intenzit (kolem 50dB). Pak ale narůstá vnímaná hlasitost daleko strměji než v uchu zdravém, a proto malé decibelové zesílení je vnímáno jako 26

27 skok v hlasitosti. Fenomén se neuplatňuje u převodních poruch a lézí n. VIII (Havlík, rok neuveden). V reálné situaci se recruiment projevuje tak, že při normální intenzitě řeči pacient nedoslýchá, nebo neslyší vůbec, kdežto hlasitý hovor a křik může vnímat velmi nepříjemně a reagovat na něj neadekvátně ve srovnání s vjemem normálně slyšícího jedince (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). Objektivní vyšetřovací metody Tympanometrie je metoda, která měří přímo mechanické a akustické vlastnosti bubínku a nepřímo středoušní transformační systém pomocí odrazu zvuku. (Hybášek, 1999 s. 69). Při tympanometrii se měří poddajnost bubínku, intaktnost řetězce kůstek a obsah středoušní dutiny. Výsledek vyšetření je charakterizován tzv. tympanometrickou křivkou (viz. obr. 10), na níž si všímáme existence či absence jejího vrcholu. Pokud je vrchol přítomen, středouší je vzdušné- křivka A nebo C, v opačném případě je ucho vyplněno tekutinou křivka B. Dále si všímáme postavení vrcholu - pokud leží vrchol v tlakové oblasti nulového rozdílu, je tlak ve středouší v normě (Lejska, 2003). Obr. 10. Tympanometrické křivky. Převzato: Lejska, 2003, s. 44 Otoakustické emise (OAE) Tato metoda vychází ze skutečnosti, že zdravé ucho generuje periodickým kmitáním vláskových buněk zvuky. Pokud pustíme do vnějšího zvukovodu stimulující zvuk a vnější vláskové buňky jsou poškozeny, OAE nejsou výbavné. V době narození jsou OAE přítomny asi u 80% novorozenců (Hybášek, 1999). 27

28 Lejska (2003) uvádí až 90% výbavnost. Metoda se proto používá také pro screeningové vyšetření rizikových novorozenců (Hybášek, 1999). Elektrofyziologické metoda Touto metodou se měří akční potenciály, které vznikají po zvukovém stimulu ve smyslových buňkách a neuronech sluchové dráhy či center tzv. akusticky evokované potenciály. Rozlišujeme zde elektrokochleografii (ECPG), kmenovou audiometrii (BERA) a korovou audiometrii (CERA). Elektrický signál, jako odpověď na zvukovou stimulaci, je snímán elektroencefalograficky a zpracován počítačem (Hybášek, 1999). Měření se využívá u všech pacientů, kteří nejsou schopni vyšetření subjektivní metodou (např. malé děti, mentálně postižení, simulanti) nebo k posouzení funkce kmene mozkového (onemocnění mozku) (Lejska, 2003). V současné době se vyšetření sluchu používá také moderní způsob detekce sluchových vad, který doplňuje baterii metod objektivní audiometrie. Jedná se o metodu SSEP (Steady State Evoked Potentials), neboli metodu ustálených evokovaných potenciálů (UEP). Vyhodnocení spočívá ve statickém zpracování dat ve frekvenční doméně (na rozdíl od vyšetření BERA, kde se odpovědi zprůměrňují). SSEP splňuje hlavní požadavky na vyšetření sluchu u nespolupracujících pacientůrychlost a možnost frekvenčně nespecifického měření. Neklade velké nároky na čas, minimalizuje tak zátěž na pacienta. Je možné měřit hladiny slyšení v rozmezí od 10 do 130 db na frekvenčních pásmech Hz. Nevýhodou je nemožnost rozpoznání převodní a percepční složky. Proto se jako doplňující vyšetření provádí také tympanometrie a klasické kmenové potenciály. Hodnocení průběhu sluchové dráhy zůstává zcela v kompetenci vyšetření BERA (Jurovčík, 2001). 28

29 2 Terminologické vymezení tinnitu a historický pohled Slovo tinnitus je odvozeno od latinského tinnire, což v překladu znamená zníti či zvonění. Tento termín však není chápán jako vnímání příjemných zvuků kolem nás. Naopak, jedná se o zvuky, které nezpůsobují jedinci pozitivní vjem (Valvoda, 1992). Ušní šelest je zvukový vjem vznikající bez zevního podnětu. Dá se jen zprostředkovaně změřit a jeho skutečnou hlasitost zná jen jeho nositel. (Valvoda, 1992, s. 7) U řady šelestů je srovnání se skutečnými zvuky velmi obtížné. Subjektivní šelest se nejvíce podobá fantomové bolesti, která vzniká po amputaci končetiny. Šelest je skrytý příznak, není vidět a mnoho postižených jej zatajuje nejen před lékařem, ale i před členy vlastní rodiny. Pacienti jej popisují jako pískání, bručení, hučení vodopádů, syčení apod. (Valvoda, 1992). Za ušní šelest nejsou považovány zvuky, které zdravý, normálně slyšící jedinec, slyší v úplném tichu. Tento viscerální šelest je normální jev, při němž můžeme slyšet dýchání, srdeční akci, cirkulaci krve, stahy svalů patra a středouší. V běžném prostředí jej neslyšíme, jelikož je maskován hlukem pozadí (tamtéž). Tento fakt potvrdil experiment, který v padesátých letech minulého století uskutečnil Bergmann a kol. V tomto experimentu mělo asi 80 studentů naslouchat zvukovým podnětům v odzvučené místnosti (uměle vytvořené prostředí, v němž nebylo slyšet žádný vnější zvuk). Ačkoli nebyl studentům poskytnut žádný zvukový podnět, po několika minutách 94% přítomných zvuky zaznamenalo. Z tohoto byl učiněn závěr, že vnímání šelestů je za určitých podmínek fyziologické (Thora, 2003). Ušní šelest může tedy zažít v průběhu života při určitých okolnostech každý zdravý jedinec. Svízelnou poruchou se může stát v případech, kdy zůstává setrvalý, nebo se v kratších či delších intervalech epizodicky vrací (Smolík, Hahn, 1990). 29

30 Vědeckou disciplinou, která se zabývá etiologií, diagnostikou a léčbou tohoto symptomu, kráčejícímu napříč celou medicínou, je tinnitologie. Význam tinnitologie je určen vysokým výskytem tohoto nepříjemného a v mnoha případech trýznivého symptomu (Hahn, 2000). Podle posledních studií trpí ušními šelesty 15-17% veškeré populace na světě. Pro 5% z ní pak představuje tinnitus výrazné snížení kvality života poruchy spánku, zvýšenou únavnost a podrážděnost, sníženou schopnost koncentrace. Toto vše vede k narušení mezilidských vztahů, často i k výrazným změnám osobnosti (Holcát, ). Jsou známy i případy, kdy nemocní sužování tinnitem zakončují svůj život suicidiem (Hahn, 2000). Tinnitus se nejčastěji vyskytuje mezi 40. a 70. rokem, s přibližně stejnou prevalencí u mužů i žen, vzácně bývá přítomen u dětí (Crummer, Hassan, 2004). U nás neznáme přesné celostátní statistiky, ale z klinických studií vyplývá, že téměř každý druhý člověk starší let trpí různou formou subjektivního tinnitu. Na základě tohoto zjištění se tinnitus stává třetím nejčastějším symptomem, po bolestech hlavy a závratích, který přivádí pacienta k lékaři (Hahn, 2000). Pohled do historie Nejstarší písemné zprávy o tinnitu pocházejí ze Středního Egypta (přibližně před lety). Ze starého Babylonu se dochovalo více než 20 receptů a léčebných zásahů. K léčbě používali oleje, drogy (opium), očišťující léky (datle, pšeničný chléb, extrakty z růží, šťávu z cedru, med, ocet, bílé víno, šafrán, mateřské mléko) (Botošová, 1995). Doporučovalo se také pití hořčice s pivem či vpravování různých mixtur do ucha, ale také zaříkávání a kouzla. Rozsáhlé záznamy pocházejí i ze staré Indie, Arábie, Persie, Řecka a Říma. V prvním století našeho letopočtu je popisován tinnitus spojený s hluchotou, ale také jako zvláštní druh halucinace nebo deliria (Hahn, 2000). 30

31 Ve starověkém Řecku (2. st. n. l.) je tinnitus popisován ve třech formách, a to jako psóphos-yoros = mírný hluk, échos-ecos = hluk, a bombos-bómbos = silný hluk, hřmot. Tinnitus je zde dáván do souvislosti s poruchami cév v mozku a pulsováním vén (Hahn, 2000). Řekové také jako první navrhovali maskování (Siemens, 2001). V 10. až 12. st. se do popředí badatelské činnosti dostává západní Evropa, vznikají nová medicínská centra v Salernu v Itálii a v Montpelier ve Francii. Tinnitus je rozlišován na tinnitus a sonitus a jako možné příčiny jsou uváděny vyčerpávající pohyb, dlouhé hladovění, zvracení, hluk/třesk, pád, opilost a prochlazení (Hahn, 2000). S nástupem renesance je spojeno zakládání univerzit a vznik disciplin na vědeckém podkladě (anatomie, fyziologie, fyzika, chemie, patologie). Andrea Versalius (1543) jako první detailně popsal střední ucho i s jeho kůstkami. V 17. st. se pak Du Verney pokusil klasifikovat šelesty podle lokalizace vzniku na mozkové a ušní. Anatom J. A. Rivius popsal svalový šelest ve středním uchu. J. M. Gaspard Itard pojednává o subjektivním šelestu. M. Frank (1845) a E. Schmalth (1946) spojovali tinitus s hypakusí, hyperakusí a vertigem (Hahn, 2000). V druhé polovině 20. st. se problematikou šelestu zabývali zejména A. Hulman, B. Goldstein, W. Rubin, J. W. House, T. J. Yoo, J. A. Veron (USA), v Německu to byli H. Feldman, A. Politzer, H. Schuknecht, F Claussen a jeho škola. Ve Francii M. Portmann a M. Aran, v Japonsku E. Sakata a jeho škola. U nás byli průkopníky této oblasti E. Černý, K. Sedláček a další, v současnosti jsou to zejména: Z. Círek, A. Hahn, J. Hubáček, J. Jeřábek, J. Klačanský, R. Kostřica, N. Novotný a I. Šejna (Hahn, 2000). Slavné osobnosti, které trpěly tinnitem Jednou z významných postav historie, trpící šelesty, byl Martin Luther. Své příznaky precizně popsal. Tinnitus považoval za dílo ďáblovo. Uvedl, že závratě, zvonění a hučení v uších mu způsobovaly nesmírnou trýzeň, neodvážil se číst hodinu bez přerušení ani něco jasně promyslet či vzít v úvahu hned tu totiž bylo zvonění (Holcát, Křesťanová, ). 31

32 Další osobností byl Francisco de Goya, jehož postihla choroba na vrcholu slávy. Ochrnul, trpěl poruchami zraku, sluchu, rovnováhy, stěžoval si na hučení hlavě a nakonec ohluchl. Bylo jmenováno mnoho hypotéz o jeho chorobě, jako nejpravděpodobnější se však jeví otrava olovem. Jeho utrpení se odráží v díle Los Capricos. Jean Jacques Rousseau pociťoval svůj tinnitus natolik hlasitě a intenzivně, že v něm viděl příčinu svého ohluchnutí. Ze svého trápení se vyznává ve své autobiografii (Botošová, 1995). O Beethovenových těžkostech víme málo. Jeho vada sluchu měla povahu percepční poruchy s přítomností šelestu, který však byl jen přechodným symptomem (Botošová, 1995). Tinnitus však vnímal velmi negativně, údajně prohlásil: Mé uši dnem i nocí permanentně bzučí a bouří. Mohu upřímně prohlásit, že trávím život v utrpení. (Siemens, 2001). U Smetany je známý podrobný popis tinnitu a jasná diagnóza. Nemoc začala vředem, nejprve se vyvinula v infekci krku, exantém po celém těle, potom tinnitus a zanedlouho ohluchl zcela na obě uši. Tinnitus hudebně znázornil v díle E minor (Hahn, 2000). Tinnitem trpěl i otec otologie v Anglii J. Toynbee. Pokoušel se jej léčit výpary, které vpravoval do středního ucha trubicí. Jeho smrt hodnotili jako nehodu poté, co jej našli s vrstvou vaty na tváři při zkoušení inhalace chloroformu (Botošová, 1995). V současné době patří mezi lidi stižené tinnitem např. zpěvačka Barbra Streisand, která založila Tinnitus nadaci v USA (Siemens, 2001). 32

33 3 Klasifikace tinnitu Nyní již můžeme přistoupit ke klasifikaci šelestu ušního. Jeho klasifikace je nejvýznamnějším diagnostickým úkolem, který má umožnit optimální léčebný postup tohoto svízelného symptomu (Hahn, 2000). Jako první se pokusil klasifikovat tinnitus v roce 1683 francouzský lékař Du Verney, který rozdělil šelesty na ty, které vznikají v mozku, a na ty, které vznikají v uchu. Ušní šelesty dělí na pravé a nepravé. V roce 1893 přichází Gradenigo s rozdělením šelestů na objektivní a subjektivní. Toto rozdělení je akceptované dodnes (Valvoda, 1992). 3.1 Tinnitus objektivní a subjektivní Objektivní tinnitus je zvuk, který vzniká v těle pacienta mimo sluchové ústrojí. Vyšetřující jej může zaznamenat s pomocí přístrojové techniky nebo jen pouhým uchem, nejčastěji nad průběhem větších cév (Procházka, 1995; Hahn, 2001). Subjektivní tinnitus vnímá pouze pacient, druhá osoba jej neslyší a nelze jej zaznamenat. Vzniká ve sluchovém ústrojí nebo v mozku pacienta bez zevní zvukové stimulace (Valvoda, 1992). 3.2 Jiné klasifikace tinnitu Dle místa vzniku rozeznáváme tinnitus (Botošová, 1995) mimosluchový (cévní, svalový); periferní (z vnějšího, středního či vnitřního ucha); centrální (oblast sluchové nervové dráhy, sluchových podkorových či korových center). Veldová (1999) dělí příčiny vzniku tinnitu na: primární příčina je lokalizována do oblasti vnitřního ucha, sluchových drah či center v mozku; sekundární - lokalizace např. v zevním zvukovodu, Eustachově trubici, ve středouší, v krční páteři, v souvislosti s metabolickým onemocněním 33

34 či hormonálními změnami, expozicí nadměrnému hluku, cévním či virovým onemocněním, stresem a dalšími faktory. Dle délky trvání se tinnitus dělí na (Veldová, 1999): akutní trvá méně než tři měsíce; subakutní projevuje se v rozmezí mezi třemi a dvanácti měsíci; chronický nepřestává ani po dvanácti měsících. V poslední době se můžeme setkat s termíny (Hesse, 2000): kompenzovaný tinnitus nevyvolávající u pacientů žádné vážné následky a symptomy po stránce tělesné, duševní či poznávací; dekompenzovaný tinnitus je spojen se vznikem dalších potíží. V oblasti tělesné např. potíže při spánku či usínání, napětí v oblasti krční páteře, po stránce kognitivní (poznávací) se může jednat o poruchy koncentrace, emoční potíže se týkají pocitu strachu, bezradnosti či smutku, v extrémních případech může vést až k suicidálním (sebevražedným) tendencím. Z tohoto hlediska je tinnitus také možno rozdělit do tří tříd podle závažnosti postižení, a to na tinnitus (Hesse, 2000): 1. stupně touto lehkou formou, se kterou se dá v běžném životě bez problémů žít, trpí nejpočetnější skupina postižených; 2. stupně u většiny postižených se projevují problémy s usínáním; 3. stupně lidem takto postiženým se tinnitus dostal hluboko do podvědomí, způsobuje jim každodenně problémy s usínáním a koncentrací, z čehož vyplývají potíže v pracovním a společenském životě. Mezi šelesty se neřadí sluchové halucinace a otoakustické emise. Sluchové halucinace jsou subjektivní vjemy reálných zvuků, slov, hudby, hlasů, které objektivně neexistují a jsou součástí duševních poruch. Otoakustické emise (OAE), jak je již uvedeno výše, vznikají jako vedlejší produkt aktivní činnosti vnitřního ucha a jsou objektivně měřitelné. Zvuk vznikající tímto způsobem je až na výjimky tak slabý, že jej zachytí pouze speciální mikrofon. Pouhým uchem jsou emise slyšitelné jen ve výjimečných případech (na světě je popsáno pouze několik osob s emisí o 34

35 kmitočtu c, slyšitelnou dobře v tichém prostředí v blízkosti ucha). Většinou nepůsobí žádné obtíže (Valvoda, 1992). Valvoda (1992) charakterizuje šelesty dle následujících hledisek: 1) Lokalizace tinnitu Šelest lze vnímat v jednom uchu nebo v obou, v hlavě, vzácně i jinde. V některých případech není pacient schopen lokalizaci určit. Místo vzniku šelestu se může stěhovat a pacient může vnímat i několik zdrojů šelestů zároveň. 2) Hlasitost tinnitu Hlasitost šelestu je možné částečně objektivizovat maskováním. Šelest slabé intenzity je maskován běžnými zvuky prostředí, zvýšeně je vnímán v tichu, v noci, před usnutím. Šelest silné intenzity obtěžuje postiženého stále a nelze jej maskovat. Existují šelesty, které nejen že nejdou maskovat, ale zevními zvuky jsou ještě více zesilovány. Hlasitost je subjektivní vjem, skutečná intenzita tinnitu se často neshoduje s hlasitostí vjemu. Závisí to mimo jiné na celkovém stavu pacienta, jeho psychické i fyzické pohodě. Hlasitost šelestu určujeme testem maskování šelestu. 3) Výška tinnitu Výšku šelestu vyjadřujeme kmitočtem šelestu. V češtině se často nesprávně zaměňují pojmy vysoký a hlasitý (totéž u jejich antonym). Čistý tonální šelest je velice vzácný. Výška běžného šelestu, který má charakter složeného zvuku, je dána převládajícím kmitočtovým pásmem. Pacienti dobře rozlišují, zda se jedná o jeden šelest či více šelestů najednou. Nejběžněji jde o tón doprovázený šumem. Výška může být rozdílná v pravém a levém uchu. Bylo potvrzeno, že frekvenčně tinnitus odpovídá oblasti poškozených vláskových buněk. Jestliže totiž dojde k porušení vláskových buněk nebo neurálních drah, které přenášejí jejich aktivitu, je reflexní oblouk změněn do takové míry, že vzroste vnímání zvuku ve frekvenčních oblastech 35

36 odpovídajících poškozeným vláskovým buňkám nebo příslušným neurálním drahám (Mrázek, 1995, s. 63). 4) Trvání šelestu Šelest může být stálé (konstantní) nebo přerušované (intermitentní). Většina pacientů nemá stálý šelest, respektive jej stále nevnímá. Nejčastěji je šelest kolísající, chvíli hlasitější, chvíli se ztrácí. 36

37 4 Patogeneze a etiologie tinnitu Vzhledem ke skutečnosti, že tinnitus vyvolávají mnohé příčiny, je téměř nemožné popsat jeho patogenezi 4 (Botošová, 1995). Mechanismus jeho vzniku není přesně znám, vzniká patologickým postižením od kochley počínaje přes nervovou sluchovou dráhu až po kortex. Některé teorie naznačují, že jeho vznik je zapříčiněn repetitivními výboji poškozených vláskových buněk hlemýždě, spontánní aktivitou nervových sluchových vláken či hyperaktivitou jader sluchové dráhy v mozkovém kmeni nebo redukcí supresní aktivity sluchové korové oblasti (Crummer, Hasan, 2004). V této kapitole je obsaženo shrnutí možné etiologie objektivního i subjektivního tinnitu. 4.1 Příčiny objektivního tinnitu Objektivní tinnitus je vzácný (1% všech případů). U tohoto typu tinnitu se jeho zdroj vyskytuje většinou mimo ucho, je snazší nelézt příčinu, a proto i léčba je většinou mnohem úspěšnější než u tinnitu subjektivního (Hahn, 2000). Může být způsoben (Crummer, Hassan, 2000): a) vaskulárně - cévní abnormality (např. aneurysma artérií, stenózy cév, cévní tumory); b) nevaskulárně neurologická onemocnění, dysfunkce Eustachovy trubice. Nemocní s cévními abnormalitami si stěžují na pulsující tinnitus, kdy jsou šelesty do ucha přenášeny z tepen v blízkosti spánkové kosti. Obtíže se zpravidla zhoršují v noci, nebývají provázeny žádnými dalšími ušními příznaky. Tento žilní šelest se vyskytuje u pacientů s hypertenzí, manifestuje se jako měkký, hluboký 4 Patogeneze - souhrn procesů, které jsou odpovědí organismu na poškození a které vedou ke vzniku nemoci a jejích projevů. Na rozdíl od etiologie nevypovídá o vlastní příčině onemocnění (Vokurka, 2005) 37

38 a může se měnit při pohybech hlavou, vlivem aktivity či tlaku na jugulární (krční) žílu. Mezi neurologická onemocnění, která mohou způsobit objektivní tinnitus patří myoklonus měkkého patra (rychlé rytmické stahy svalů měkkého patra), idiopatický spasmus m. stapedius a kontrakce svalů sluchové trubice tzv. svalové šelesty. Tyto svalové křeče často provázejí další neurologická onemocnění, zejména postižení mozkového kmene nádorem, ischémií či roztroušenou sklerózou. Tinnitus může vyvolat i otevřená Eustachova trubice. Pacienti mohou vnímat foukavé zvuky v uchu současně probíhající s dechem. S tímto jevem se lze běžně setkat při významném poklesu tělesné hmotnosti. Nemocní uvádějí nezvyklé vnímání svého vlastního hlasu (autofonie). Tyto příznaky mohou vymizet během Valsalvova manévru (usilovný výdech při zavřené hlasové štěrbině) nebo tehdy, leží-li pacient na zádech s opřenou hlavou (Hahn, 2000). 4.2 Příčiny subjektivního tinnitu Většina pacientů trpí právě touto formou tinnitu. Tinnitus se vyskytuje u normálně slyšících osob, ale častěji u jedinců se skrytou, latentní poruchou sluchu či poruchou manifestovanou (Valvoda, 1992). Zpravidla jsou na sluchovém aparátu zaznamenány patologické změny - asi u poloviny pacientů s tinnitem je přítomna hypakuzis a až u 23% hypersenzitivita k zevním zvukům (Hahn, 2000). U presbyakuzis se jedná o incidenci tinnitu okolo 70%, u chronického poškození hlukem mezi 50-90%, při akutním poškození hlukem až 100% a u toxického poškození mezi 30-90% (Greimel, 2003). Lokalizace tinnitu (Botošová, 1995): a) vnější ucho ucpání zvukovodu cerumenem (ušním mazem), cizí těleso, zánět, tumor, perforace bubínku; b) střední ucho zánět chronický či akutní, tumory, otoskleróza; c) vnitřní ucho trauma, porucha sluchu podmíněná hlukem, presbyacussis (stařecká nedoslýchavost), poškození tlakovou vlnou, labyrintitida, choroby z poruch krevního oběhu a choroby cév- krvácení, trombóza, embolie, ateroskleróza, dále Menièrova choroba, ototoxické léky či látky, poruchy metabolismu a výživy (thyreopatie, avitaminozy B 12, nízké 38

39 hladiny zinku). Reflektoricky mohou tinnitus způsobit: glaukom, infekce z mandlí; d) tinnitus při lézích osmého hlavového nervu- tumory, neuritidy; e) průvodní jev při onemocněních a poraněních CNS, sclerosis multiplex, epilepsii; f) poruchy postavení krční páteře; g) poruchy skusu a syndrom temporomandibulárního kloubu (Costenův syndrom); h) jiné příčiny: kongenitální poruchy sluchu; i) psychogenní: deprese, úzkost; j) idiopatický šelest šelest z neznámé příčiny. Nejčastější příčinou subjektivních šelestů jsou ušní onemocnění a většina případů tinnitu má stejný původ jako úbytek sluchu (Crummer, Hassan, 2000). Jeřábek (in Hahn, 2000) mezi nejčastější příčiny subjektivního tinnitu řadí působení hluku, Menièrovu chorobu, či otosklerózu. Převodní sluchová vada může být zapříčiněna např. obturací zvukovodu cerumenem, perforací bubínku, otokem zevního zvukovodu při zánětu či přítomností nádoru, nevzdušnou středoušní dutinou nebo abnormalitami středoušních kůstek, například při otoskleróze (Crummer, Hassan, 2000). Otoskleróza Jde o dominantně dědičné onemocnění bílé rasy, kdy z nejasných příčin dochází k novotvorbě kosti, nejdříve spongiózní, která později sklerotizuje. Místem tvorby otosklerotického ložiska je oválné okénko, což má za následek fixaci třmínku. Dvojnásobně vyšší výskyt u žen je dáván do souvislosti s demineralizačními procesy kostech v období těhotenství, laktace a klimakteria, kdy se onemocnění také nejčastěji manifestuje. Vzácně se vyskytuje v pubertě, u dětí je prakticky neznámé (Hybášek, 1999). Pacient trpí pozvolna narůstající převodní nedoslýchavostí, postupně se může přidružit i senzorineurální nedoslýchavost. Přibližně dvě třetiny nemocných trpí tinnitem, nejčastěji v podobě hučení, vzácněji je šelest pulsní (Hybášek, 1999). 39

40 Terapie spočívá v chirurgickém ošetření, které je zaměřeno na obnovu funkce převodního systému a je asi v 90% úspěšné, pokud se jedná o sluch, a asi v 60%, pokud jde o tinnitus (Hybášek, 1999). Percepční sluchová vada, která představuje postižení vnitřního ucha nebo kochleárního úseku osmého hlavového nervu a jež bývá častým zdrojem tinnitu, může být způsobena kupříkladu následujícími faktory: Tinnitogenní léky či látky V současnosti lze v každé větší skupině léčiv nalézt alespoň jedno či dvě s ototoxickými účinky, nezřídka vyvolávající oboustranný tinnitus. Velmi toxickým lékem, který se s úspěchem používal při léčbě tuberkulózy, je Streptomycin. Jeho vedlejší účinky, nepříznivý vliv na rovnovážné a sluchové ústrojí, byly opomíjeny a považovány za nutné riziko léčby. Také chinin a jeho deriváty používají miliony lidí nemocných malárií. V následujícím přehledu jsou uvedeny vybrané látky a léky, které mohou způsobit tinnitus (Crummer, Hassan, 2000). Vybrané tinnitogenní látky a léky Analgetika Antibiotika kyselina acetylsalicylová nesteroidní antirevmatika (např. Ibuprofen) aminoglykosidy chloramphenicol erytromycin tetracyklin vancomycin Chemoterapeutika bleomycin cisplatina mechloretamin methotrexat vincristin Klíčová diuretika bumetanid kys. ethakrynová flurosemid 40

41 Další chlorochin těžké kovy: rtuť, olovo heterocyklická antidepresiva chinin Valvoda (1992) ve své práci Tinnitus aurium podává obsáhlejší seznam těchto látek, zahrnující např. narkotika (morfin), steroidy (prednisolon), organická rozpouštědla (benzen) a další. Tyto látky mohou působit na vláskové buňky, osmý hlavový nerv či centrální části sluchové dráhy. Poškození se může manifestovat jako úbytek sluchu, rotační závrať nebo tinnitus (Crummer, Hassan, 2000). Ototoxické léky by v každém případě měly být používány jen s velkou opatrností, zejména u nemocných s rizikovými faktory, které je činí náchylnější k případnému poškození sluchu (jedná se o pokročilý či naopak útlý věk, postižení ledvin nebo jater, těhotenství a anamnézu poruchy sluchu či expozici nadměrnému či hlasitému hluku). K dlouhodobější indikaci vysokých dávek ototoxických léků či kombinaci několika ototoxických látek by mělo docházet jen ve výjimečných případech, přičemž by měl být stav sluchu pacienta opakovaně audiometricky kontrolován. Je-li toxická látka vysazena při prvních příznacích poškození sluchu, je možné tento vývoj úplně nebo alespoň částečně zvrátit. V současnosti již existují preparáty ochraňující ucho před toxickým působením, avšak zatím proběhlo jen jejich experimentální testování (Crummer, Hassan, 2000). Metabolické vlivy Zachování normální sluchové a rovnovážné funkce vnitřního ucha je přímo závislé na chemických procesech. Na biochemické regulaci se zde podílejí nadledvinky, hypofýza, endokrinní systém, imunitní systém, hypothalamus. Tinnitus vzniká jako výsledek chemické dysbalance vnitřních tekutin (Hahn, 2000). Kupříkladu při diabetes mellitus zapříčiňuje poškození sluchového orgánu mikroangiopatie a porucha mikrocirkulace, degenerují gangliové buňky. Zdůrazňována je také významná role zinku, který má v kochlee úlohu v elektrochemické a acidobazické rovnováze endolymfy. Při poklesu jeho hladiny 41

42 vznikají změny endokochleového potenciálu, tinnitus je tak výsledkem poškozené kochleové elektrofyziologie (Botošová, 1995). Lymeská borelióza Lymeská borelióza (LB), jejímž původcem je spirocheta z rodu Borrelia, kterou v roce 1982 objevil Burgdorfer v zažívacím traktu klíšťat, se projevuje příznaky postižení mnoha tělních systémů. Nejčastěji bývá postižen pohybový a nervový aparát, srdce a kůže. Jedním z projevů neuroboreliózy mohou být i senzorické poruchy, jelikož senzorické funkce jsou velmi citlivé na neurotoxické infekce. Jedná se zejména o funkce sluchového a rovnovážného ústrojí, u nichž pacienti udávají vznik postupných, ale i náhlých výpadků, které se projevují jako: -tinnitus; -percepční nedoslýchavost; -rotační vertigo (labyrintový příznak); -ataxie, abázie (typické pro centrální postižení rovnováhy). Z tohoto důvodu je u pacientů, kteří přicházejí s akutní kochleovestibulární poruchou, nezbytné v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet i na možnou infekční etiologii včetně LB (Hahn, 2000). Nádory Při diagnostice tinnitu je nutno vyloučit podezření na přítomnost nádorových onemocnění, která jsou mnohdy šelesty doprovázena. Může se jednat o: Chemodektom nádor, který tlakem rozrušuje středoušní struktury, dostává se do nitrolební dutiny a pod lebeční spodinu. Zapříčiňuje převodní nedoslýchavost a pulsní, objektivní šelest (Hybášek, 1999). Neurinom akustiku - tumor vznikající na jedné ze tří větví osmého hlavového nervu, vychází z nervových vláken Schwanovy pochvy. Otologická symtomatologie zahrnuje senzorineurální nedoslýchavost, tinnitus, závratě, pocit tlaku v uchu a neurootologická (způsobená kompresí okolních struktur) pak útlak mozkového kmene a mozečku. Jako první symptom nastupuje 42

43 většinou nitroušní nedoslýchavost doprovázená tinnitem. Neurinom zůstává často dlouho nerozpoznán, pacienti mnohdy nepřikládají svým obtížím důležitost a bagatelizují je. Histologicky se jedná o benigní tumor, který však může mít invalidizující (poškození lícního nervu během operace) či dokonce fatální následky. Nerozpoznán může vést od nedoslýchavosti až k praktické hluchotě. V pozdějších stádiích nádor utlačuje prodlouženou míchu, most, struktury mostomozečkového úhlu a hlavové nervy (V-XII) a dochází k vývinu zvýšeného nitrolebního tlaku s poruchou oběhu likvoru. Následně tak vzniká vnitřní hydrocefalus, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, nebo hrozí nebezpečí vzniku conus okcipitalis (tato poslední komplikace může vést ohrožení života pacienta) (Hahn, 2004). Onemocnění labyrintu Menièrova choroba Tato nemoc byla poprvé popsána francouzským lékařem Prosperem Menièrem v roce Projevuje se prudkými rotačními paroxysmálními závratěmi doprovázenými vegetativní a sluchovou symptomatologií (Hahn, 2004). Nemocný má prudkou závrať, nemůže chodit ani stát, dochází k pocitu zalehnutí v uchu a k vývoji (či prudkému zhoršení) šelestu. Záchvaty jsou téměř vždy doprovázeny nauzeou či vomitem. (Hahn, 2004, s. 75). V roce 1938 Hallpike a Cairns popsali příčinu tohoto onemocnění, hydrops blanitého labyrintu, ke kterému dochází zmnožením endolymfy (Hahn, 2001). To je vyvoláno buď její nadprodukcí (porucha v oblasti stria vascularis), nebo naopak sníženým vstřebáváním (vaskulární dysfunkce v oblasti sacculus endolymfaticus) vlivy alergickými, infekčními, metabolickými či toxickými, nejčastěji však jejich kombinací (Hahn, 2004). Pacient udává prudké periodické ataky (různého stupně a trvání) s typickou triádou příznaků: závratě, nedoslýchavost a šelesty. Někdy je přidružen také pocit tlaku v uchu. Šelest je přítomen v době akutního záchvatu, mírní se po jeho ústupu, někdy i zcela ustupuje. V počátečních stádiích je porucha sluchu pouze mírná, je vyznačena v nízkých frekvencích a po odeznění záchvatu se může upravit tak, že sluch je téměř intaktní. V pokročilejších stádiích nacházíme konstantní sluchovou poruchu fixovanou do oblasti nízkých až středních tónů, která se během záchvatů 43

44 zhoršuje. Po odeznění záchvatů se sluch nenavrací k normě a tinnitus je také stálý, zhoršující se zpravidla před záchvatem (Hahn, 2004). Léčba je rozdílná o období remise a akutního záchvatu. Ve fázi akutní je nutné zklidnit bouřlivou kochleo-vestibulární a vegetativní symtomatologii (Hahn, 2004). Podávají se antivertiginóza, antiemetika: antihistaminika, antihistaminika + sedativa, psycholeptika a neuroleptika, sedativa, při vomitu čípky (Torecan, Theadryl) či injekce sedativ (Hahn, 2001). Pacient v této akutní fázi patří vždy na nemocniční lůžko z důvodů cílené intenzivní terapie a monitoringu metabolického profilu (zvracení ovlivňuje iontovou balanci) (Hahn, 2004). V období intervalu, tzv. remise, je, mimo celkové léčby (dieta bez soli, životospráva, zákaz alkoholu a černé kávy, kouření a psychoterapie), vhodné podávat léky tlumící vestibulární dráždivost (Betaserc, Alervert), v období dokonalé stabilizace šetrná vazodilatancia a nootropika, k tlumení tinnitu deriváty fenothiazinu (Thioridazin, Diazepam). Velmi pozitivní účinky na sluchovou funkci a tinnitus mají i preparáty Ginkgo biloba Tanakan a Tebokan, které je vhodné podávat dlouhodobě (Hahn, 2004). Pokud je medikamentózní léčba nedostatečně účinná, je v některých případech možno přistoupit k tzv. neurotomii. Je prováděno především selektivní přetětí vestibulární části osmého nervu přes střední jámu lební, v případech neztišitelného tinnitu je možné provést kompletní neurotomii osmého nervu. Platí zde však zásada velmi pečlivé diagnostiky Menièrovy choroby a získání jistoty, že původ závratí pochází právě a pouze z vnitřního ucha. Jinak by mohl být pacient provedeným zákrokem poškozen a jeho závratě a šelesty by se mohly výrazně zhoršit (Hahn, 2004). Při terapii je potřebné také navázat spolupráci s rodinou, popř. spolupracovníky, informacemi o průběhu nemoci se může předejít např. pádům a jejich následkům. Postižení těžce snášejí zejména vertigo a strach ze záchvatů, což může vést až ke vzniku depresí nebo psychicky podmíněným závratím. Důležitou úlohu zde proto hraje psychoterapie. Onemocnění přináší i jistá omezení v pracovním zařazení, pacienti nemohou pracovat jako profesionální řidiči, dělníci na výškových stavbách, v akutních a subakutních stádiích jsou problematická i povolání jako např. učitel, lékař, hudebník atd. (Hahn, 2004). 44

45 Mezi další postižení labyrintu, u nichž můžeme zaznamenat manifestaci tinnitu, patří perilymfatická píštěl. Dochází k ní buď tzv. explozivním mechanismem, kdy dojde k ruptuře oválného či okrouhlého okénka při krátkodobém vzestupu intrakraniálního tlaku, nebo mechanismem implozivním při náhlém zvýšení vnějšího tlaku (např. políček na ucho, exploze). Píštěl může vzniknout také spontánně (idiopaticky), jako následek otochirurgie nebo vlivem náhlých změn atmosférického tlaku (potápění, cestování v letadle). Na rozdíl od Menièrovy choroby nemá toto onemocnění záchvatovitý charakter (Hahn, 2004). Není-li ruptura ošetřena či se spontánně nezacelí, hrozí trvalé poškození sluchu a vývoj trvalého tinnitu, jako komplikace může vzniknout labyrintitis, následně i meningitis. Při podezření na perilymfatickou píštěl je potřeba pacienta hospitalizovat a provést tympanotomii, k úpravě nedoslýchavosti se indikují preparáty podporující prokrvení vnitřního ucha, k tlumení závratí se podávají antivertiginóza (Hahn, 2004). Od perilymfatické píštěle je nutno odlišit labyrintovou pištěl, která je vždy komplikací chronického středoušního zánětu. Projevuje se krátkodobou závratí, k níž může být přidružena vedle převodní nedoslýchavosti i nedoslýchavost percepční, popř. i tinnitus. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění píštěle a jejím uzavření facií. Také při zánětlivém postižení labyrintu, tzv. labyrintitis, se spolu s prudkým poklesem sluchu nitroušního typu a závratěmi vyskytuje i tinnitus. Léčba spočívá v sanaci středoušní infekce (Hahn, 2004). Akutní výpadek funkce labyrintu, vznikající na podkladě cévním (spazmus, embolie), vaskulárním, metabolickém, toxickém, psychogenním, vertebrogenním nebo jako následek traumatu, se projevuje náhlou těžkou percepční nedoslýchavostí, rotačními závratěmi, většinou vysokofrekvenčním tinnitem, vegetativními příznaky a nystagmem. Léčba spočívá v podávání antivertiginóz a kortikoidů. V případě, že nedojde k úpravě stavu, může toto onemocnění přejít do chronického stádia, kdy na audiogramu nacházíme sestupnou křivku s maximem sluchové ztráty ve vyšších frekvencích, frekvence tinnitu bývá identická s frekvencí sluchové ztráty. 45

46 Léčba se orientuje na aplikaci vazoaktivně a reologicky 5 působících léčiv, k tišení tinnitu se aplikují fenothiazinové preparáty 6 a ataraktika 7 (Hahn, 2004). Virové onemocnění, kterým je herpes zoster oticus, představuje také nebezpečí pro sluchorovnovážný orgán. Manifestuje se výsevem typických puchýřků v oblasti zevního boltce a zvukovodu. Přítomny jsou také závratě, nitroušní nedoslýchavost a tinnitus. Léčba probíhá na bázi antivirové parenterální terapie. Podávány jsou kortikoidy, vitaminy a antivertiginóza, sedativně-anxiolytická léčba je indikována u depresivních pacientů, kde se na vývoji akutních psychických obtíží podílí velmi intenzivní tinnitus (Hahn, 2004). Presbyacussis Jedná se o pokles sluchu ve stáří, mající charakter především percepční poruchy. Příčinou je pravděpodobně ubývání vláskových buněk s věkem. Úbytek sluchu je lokalizován do vysokých frekvencí (Syka, Voldřich, Vrabec, 1981). V šedesáti letech bývá zvýšen práh i na 8000 Hz. Tempo stárnutí sluchu je velmi rozdílné, a také dané familiérně, a mnohdy je souběhem působení profesionálního a komunálního hluku. Častěji a výrazněji bývají postiženi muži. S presbyacussis je spojen častý výskyt tinnitu (Hybášek, 1999). Poškození sluchu z okolí Člověk a situace, ve kterých se nalézá, rozhodují o tom, zda tóny, zvuky, šelesty apod. jsou vnímány jako nepříjemný hluk. Při duševní práci, která vyžaduje vysokou koncentraci, působí nepříznivě nepatrné hluky. Naopak stejný člověk může pociťovat hladinu hluku 90 db vyvolanou symfonickým orchestrem jako požitek. (Martiník, 1992 s. 33). 5 Reologie - obor studující zákony proudění viskózních tekutin V lékařství se zabývá zejm. vlastnostmi krve a jejich vlivem na proudění krevními cévami. Změny, které ovlivňují reologické poměry krve (viskozita, složení a obsah krevních bílkovin, velikost červených krvinek, ztráta tekutiny se zahuštěním krve), mají značné důsledky pro krevní oběh a činnost srdce (Vokurka, 2005) 6 Fenothiazin dibenzothiazin, látka s tlumicím účinkem na centrální nervový systém; jeho deriváty jsou významnými léčivy (fenothiazinová skupina neuroleptik). Např. chlorpromazin (Vokurka, 2005) 7 Ataraktika - léky přinášející uklidnění, ataraxii (uklidnění, útlum). Druh psychofarmak (Vokurka, 2005) 46

47 Definice hluku Je odlišná podle úhlu pohledu na tuto problematiku (Lejska, 1995): fyzikálně neperiodické složené zvuky, jejichž vlny mají nepravidelný tvar; fyziologicky každý, občas i slabý zvuk, který působí rušivě nebo škodlivě na lidský organismus (takový, jehož účinek je provázen nepříjemnými vjemy nebo poškozením zdraví). Odborníci odhadují, že celosvětově je postiženo hlukem 40-45% lidské populace. Hluk působí nepříznivě na všechny lidi, i na ty, kteří si to neuvědomují. Objektivně byl prokázán vliv hluku na zrychlení tepu a vzrůst krevního tlaku. Hluk působí negativně na organismus ve všech obdobích lidského života, dokonce i v prenatálním (Lejska, 1995). Se sluchovým přetížením hlukem se setkáváme v rámci životního prostředí (komunální hluk), a především v rámci pracovního prostředí (profesionální hluk). V ČR pracuje na rizikových pracovištích zatížených hlukem více než osob. Statistiky uvádějí, že každá devátá nemoc z povolání je uznána pro hluchotu či těžkou poruchu sluchu z hluku (Hybášek, 1999). Kromě toho se občané setkávají s hlukem, který je produkován dopravou, ale také veřejnými zábavnými a hudebními produkcemi, závody motorových vozidel atd. Velmi nebezpečný a záludný je hluk tzv. zábavné pyrotechniky (Hybášek, 1999). Např. při rockových koncertech dosahuje hladina zvuku v blízkosti reproduktorů 120 db, což je srovnatelné s duněním letadla při startu, jsme-li vzdáleni 30 metrů. Z výzkumu, jež byl proveden v roce 1992 Spolkovým zdravotním úřadem mezi mladými lidmi ve věku od 12 do 17 let, vyplývá, že kvůli poslechu hlasité hudby, používání zastrašovacích výbušných pistolí a ohňostrojů bylo 25% mládeže postiženo ušními šelesty a 8% dokonce ušními bolestmi (Holcát, 1999). Od 130 db vznikají hrubé strukturní změny ve vnitřním uchu, od 170 db pak také na bubínku a středoušních kůstkách (Hybášek, 1999). Při intenzitách nad 115 db nastupuje také tinnitus. Ultrakrátké působení zvukové vlny intenzity 90 až 130 db může způsobit náhlou ztrátu sluchu, která je zpravidla dočasná. Charakteristický je strmý pokles ve středně vysokých 47

48 frekvencích s maximem c 5, tj Hz. V této oblasti bývá tinnitus. (Hybášek, 1999, s. 160). Takovéto akustické trauma může být způsobeno např. výstřelem ze zbraně, pyrotechnikou i iatrogenním působením při trepanaci lebky (až 140 db), při odsávání středouší (až 100 db) nebo frézováním (až 130 db). Podobně může působit i poslech velmi hlasité hudby, kdy po expozici po dobu jedné hodiny dochází ke sluchové únavě se snížením prahu sluchu o db. S typickým akustickým traumatem se můžeme setkat při tupých úderech do hlavy, při nichž se zvuková vlna šíří přímo kostním vedením. Pacienti pociťují zalehnutí ucha a šelest, který většinou odpovídá frekvenci maxima ztrát sluchu. Návrat sluchu v pásmu řeči bývá dobrý, trvá však i týdny, přičemž trvalá částečná ztráta zůstává obvykle na 4000 Hz. Subjektivně je mnohdy nejtíživější přetrvávání tinnitu. Následující grafy demonstrují příklady akustických traumat (Hybášek, 1999): Obr. 11. Audiogram 18letého muže-po 4 h trvajícím vyrovnávání plechů kladivem. A-před terapií, B-po terapii. Převzato: Hybášek, 1999, s

49 Obr. 12. Audiogram 6letého chlapce po zakřičení do ucha. A-před terapií, B-po terapii. Převzato: Hybášek, 1999, s. 161 Obr. 13. Audiogram 50letého muže po výbuchu pneumatiky v garáži. A-před terapií, B-po terapii. Převzato: Hybášek, 1999, s. 161 Hluk působí na organismus v několika úrovních (Lejska, 1995): vliv na sluchový analyzátor poškození sluchu dočasné či trvalé; tzv. mimosluchové účinky hluku změny vegetativních funkcí, vliv na duševní pohodu. Působení hlukové zátěže na velmi citlivé buňky Cortiho orgánu způsobuje funkční metabolické vyčerpání těchto buněk. Dostane-li se těmto unaveným buňkám dostatečného odpočinku, ve většině případů dojde k jejich úplně funkční restituci. V opačném případě, pokud není zajištěna přiměřená klidová relaxace, dochází k postupnému trvalému poškozování sluchu. 49

50 Stádia působení hluku na sluchový orgán (Lejska, 1995): 1. Sluchová adaptace - normakusie; počáteční reakce celého organismu, který se snaží mobilizovat ochranné a kompenzační mechanismy, které zabrání poškození sluchových buněk; - doba odpočinku potřebná k normalizaci se počítá na sekundy. 2. Sluchová únava - přechodné zvýšení sluchového prahu; - adaptační hranice již byly překonány, dochází k rozvinutí tkáňové únavy. 3. Sluchové vyčerpání -obvyklá doba k restituci již nestačí, sluchové buňky jsou hrubě poškozeny, nefungují již jako specializované smyslové, ale ještě přežívají, výsledek závisí na stupni poškození a schopnostech organismu; - je-li ještě poškození přechodné, bývá doba restituce i několik měsíců. 4. Atrofie sluchového epitelu - trvalý vzestup prahu sluchu; - ireverzibilní poškození sluchového epitelu a sluchových funkcí. Hluk má vliv nejen na funkci sluchového ústrojí, ale postihuje také systém cévní, hormonální a buněčnou látkovou výměnu. Tyto změny mohou vést k vegetativním chorobám, nazývaným také civilizační (hluk je jen jedním z faktorů). Mimo organicko-funkční onemocnění zapříčiňuje hluk i psychické poruchy. Jednou z nich je tzv. hluková choroba, která se projevuje melancholicko-depresivním laděním. Nemocný se nedokáže soustředit, je roztěkaný, agresivní a jeho mysl je nepřetržitě zaměřena na obtěžující nepříjemný hluk (Lejska, 1995). Hluk se nejeví jen jako problém zdravotnický (tělesná a psychická onemocnění), ale vystupuje také jako faktor ovlivňující ekonomickou oblast. Odráží se ve snížené pracovní efektivitě, jelikož u osob pracujících v hlučném prostředí dochází častěji k chybným reakcím a neadekvátním odpovědím, které mají za následek snížení produktivity práce a vyšší úrazovost (Lejska, 1995). 50

51 Vedle otogenních faktorů bývají častým spouštěčem tinnitu také vertebrogennní vlivy: Poruchy postavení krční páteře V dnešní době se nejedná o jev ojedinělý, onemocnění krční páteře jsou velmi častá. Příčinu nalezneme v současné filozofii životní stylu, která je charakterizována nedostatečným pohybem a často sedavým zaměstnáním, při němž dochází k nepřirozené poloze těla. Pacienti si stěžují na bolesti za krkem vystřelující do hlavy, pocity tlaku a bolesti za krkem vystřelující do paže, objevují se parestézie kůže, závratě a ušní šelest (Valvoda, 1992). Poruchy skusu a syndrom temporomandibulárního kloubu 8 Mezi hlavní zdroje temporomandibulárních poruch patří traumata hlavy a krku, nejčastěji přímý úder na mandibulu a maxilu. Možná je také iatrogenní příčina při prolongované laryngoskopii, tracheální intubaci či stomatologických výkonech. Dysfunkce žvýkacích svalů (spasmy), psychogenní stres (silné sevření úst či bruxismus) a změny postury (předsunuté držení hlavy) jsou významnými etiologickými faktory. Kromě bolesti hlavy, krku, bolesti v oblasti lícní a ušní se může projevovat také vertigem a šelestem ušním. Asi jedna čtvrtina pacientů udává, že jejich intenzita tinnitu a výška tónu se mění při pohybu čelisti anebo tlaku na temporomadibulární kloub. Léčba by měla být zaměřena na primární příčinu obtíží. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace stomatologické péče a myoskeletálních pochodů (Vacek, Zemanová, 2003). 8 temporomandibulární kloub kloub na lebce mezi kostí spánkovou a dolní čelistí, čelistní kloub (Vokurka, 2005) 51

52 Tinnitus po úrazech hlavy a krku posttraumatický tinnitus Smyslové poruchy včetně tinnitu se mohou vyvinout také jako následek různých úrazů. V dnešní době je v souvislosti s úrazy při dopravních nehodách zmiňována také problematika tzv. whiplash injury (termín označující hyperextenzi krku, švihnutí bičem ). Toto poranění vzniká nezřídka při frontálním a zadním nárazu do automobilu. Nebezpečí spočívá ve skutečnosti, že postižení, kteří bezprostředně po havárii nejeví známky poranění, totiž velmi často unikají pozornosti, a tím i provedení potřebného diagnostického vyšetření. Příznaky se vyvíjejí plíživě, mohou se objevit po latentní pauze jednoho i více let. Projevují se bolestmi hlavy, tinnitem, zhoršením sluchu a dalšími obtížemi (Hahn, 2005). Takovýto tinnitus patří k nejobtížněji léčebně ovlivnitelným, neboť vzniká velmi často na podkladě léze labyrintu nebo sluchového nervu (Hahn, 2000). 4.3 Diagnostický přístup k tinnitu Jak již bylo zmíněno výše, tinnitus je porucha s mnoha možnými příčinami. Vstupní zhodnocení tinnitu a jeho etiologie by mělo zahrnovat podrobnou anamnézu, vyšetření hlavy a krku a také audiometrii. Jednostranný či pulsující tinnitus může být způsoben závažnějšími patologickými změnami a vyžaduje speciální audiometrické testy a zobrazovací vyšetření (Crummer, Hassan, 2004). Hodnocení tinnitu 1. Anamnéza Vyšetření pacienta má začít podrobnou anamnézou. V následující tabulce jsou shrnuty otázky, kterým by měla být věnována pozornost. 52

53 Tab. č. 3: Anamnéza tinnitu, Crummer, Hassan, 2004, s. 45 Tinnitus a relevantní anamnéza Anamnéza Komentáře Vznik Lokalizace Pozvolný úbytek sluchu s nárůstem tinnitu v pokročilém věku svědčí nejspíše pro presbyakuzi. Náhlý vznik může být způsoben nadměrným či hlasitým hlukem či úrazem hlavy. Jednostranný tinnitus může odpovídat ucpání zevního zvukovodu ušním mazem, zánětu zevního zvukovodu či středního ucha. Tinnitus spojený s jednostrannou percepční poruchou sluchu budí podezření na neurinom akustiku. Časový průběh Charakteristika (výška tónu, komplexita) Současný výskyt rotačních závratí, plnosti v uchu a úbytku sluchu Expozice ototoxickým lékům/faktorům Faktory zhoršující/zmírňující tinintus Hyperlipidémie, tyreopatie, nedostatek vitaminu B 12, anémie Další Setrvalý tinnitus provází úbytek sluchu. Epizody tinnitu se vyskytují u Menièrovy nemoci. Pulsující tinitus bývá cévního původu. S hlubokým vrčivým tónem se setkáváme u Menièrovy nemoci, vysoký zvuk nasvědčuje percepční poruše sluchu. Menièrova nemoc Úbytek sluchu vyvolaný hlukem či léky Tinnitus při otevřené Eustachově trubici se zmírňuje v leže či s opřenou hlavou. Mohou ke vzniku tinnitu přispívat. Závažnost z hlediska pacienta. Léčba závisí na tom, do jaké míry nemocnému tinnitus zhoršuje kvality života. 2. Fyzikální vyšetření Pacient by měl podstoupit dosti podrobné otologické vyšetření. Kontrolou zevního zvukovodu a bubínku sledujeme vyloučení ucpávky cerumenem, perforace či infekce. Vyšetřením hlavových nervů zjistíme, zda se nejedná o postižení mozkového kmene či úbytek sluchu. Provádí se taktéž auskultace krku, oblasti před 53

54 ušním boltcem, očnic a bradavkového výběžku. Tinnitus žilního původu je možno potlačit kompresí stejnostranné jugulární žíly (Crummer, Hassan, 2004). Další část vyšetření představují specifické testy zaměřené na diagnostiku percepčních a převodních poruch sluchu. K tomuto se používají ladičky o frekvencích 512 či 1024 Hz. 3. Diagnostické testy Všichni pacienti s tinnitem by měli být vyšetřeni audiometricky, jelikož korelace mezi subjektivními vjemy a skutečnými akustickými vlastnostmi bývá většinou malá. V rámci diagnostických testů se provádí audiometrie, zkoušky na rozlišování řeči a tympanometrie (Crummer, Hassan, 2004). Od audiogramu se odvíjí indikace dalších náročnějších vyšetřovacích metod. Testování pomocí čistých tónů zjišťuje funkci periferní části sluchové dráhy. Špatné výsledky při rozlišování řeči nasvědčují pro postižení centrálního nervového systému. Tympanometrie může odhalit dosud nezjištěné výpotky ve středouší, změny v poddajnosti bubínku zapříčiněné otevřenou Eustachovou trubicí či myoklonem m. stapedius nebo měkkého patra (Crummer, Hassan, 2004). Další audiologická měření spočívají v maskování tónu (zkoušení různých podnětů, které by svou frekvencí odpovídaly tinnitu), hodnocení hlasitosti (odhadování hlasitosti tinnitu jeho přirovnáváním k různě hlasitému čistému tónu či hluku), zjišťování minimální maskovací intenzity (kdy je již zaznamenána hlasitost zvuku nezbytného k překrytí tinnitu) a reziduální inhibice (dosažení poklesu intenzity či vymizení tinnitu po expozici zvuku stejné frekvence a intenzity, jakou má tinnitus). Těmito měřeními lze do určité míry zjistit, jak účinně lze tinnitus maskovat zevními zvuky - např. v rámci terapi (Crummer, Hassan, 2004). Pokud má lékař podezření na nějaké interní onemocnění, měla by se stanovit základní biochemie séra, hematokrit a hormony štítné žlázy. Další vyšetření (viz. obr. 14) jsou indikována na základě anamnézy, fyzikálního nálezu a audiometrického profilu (Crummer, Hassan, 2004). 54

55 Obr. 14. Navrhovaný algoritmus diagnostického přístupu k tinnitu (CT = výpočetní tomografie, MRA = magneticko-rezonanční angiografie, MRI = magnetická rezonance). Převzato: Crummer, Hassan, 2004, s. 48 Jakémukoli radiologickému vyšetření by mělo předcházet posouzení klinického nálezu. Jelikož pulsující tinnitus budí podezření na cévní abnormalitu, ze zobrazovacích metod se k jeho objasnění hodí CT mozku s kontrastem a MRI mozku. U pacientů s nepulsujícím tinnitem je metodou volby MRI s gadoliniem 9. U mnoha nemocných je nutné k důkladnému patologickému nálezu provést jak MRI, tak CT (Crummer, Hassan, 2004). 9 gadolinium Gd (Z = 64, A r = 157,25). Stříbrolesklý kov ze skup. lanthanoidů periodické soustavy Objev. r Franc. J. C. de Marignac (Vokurka, 2005) 55

56 5 Terapie tinnitu Tinnitus patří k obtížím, jejichž léčba může být velmi složitá. Ačkoliv ve více než 90% tinnitus nelze vyléčit, je mnohdy možné léčbou projevy tinnitu potlačit či zmírnit. Jelikož je tinnitus u každého člověka jedinečný a každý jej jinak prožívá, současná medicína nedisponuje univerzální použitelnou a vhodnou léčbou, která by vyhovovala všem klientům. Často musí pacient vyzkoušet několik různých léčebných metod, než najde tu, která má právě na jeho tinnitus účinek (Holcát, Křesťanová, 1999). Základem v léčbě je důkladné prozkoumání projevů tinnitu a dalších příznaků, které způsobuje. Terapie tinnitu začíná vstupem pacienta do ordinace a měla by pokračovat vytvářením profesionálního vzájemného pozitivního vztahu. Důležité jsou audiologické a otologické problémy pacienta, typ osobnosti a probíhající léková terapie. Deprese, strach a nespavost jsou častými průvodními symptomy, proto je nezbytné komplexní vyšetření a vyšetření psychologem, eventuálně psychiatrem (Novotný, 2000). Po zhodnocení všech hledisek by měla být pro každého pacienta zvolena individuální léčba, doslova ušitá na míru. Začátek tinnitu zneklidní každého jedince a vede k masivní zátěži. Často se objevují pocity strachu a ohrožení, ze kterých může vzniknout začarovaný kruh, který vyživuje sám sebe a člověk má pocit, že z něj neunikne. Zásadou při podávání informací o tinnitu je proto sdělení, že se nejedná o příznak závažné nemoci, ale o bioelektrickou činnost, která se odehrává v nervovém systému. Důkladná informovanost pacienta o tinnitu s pečlivým vyšetřením pacienta a měřením sluchu je v 70% dostatečnou léčbou tinnitu. K tomu je potřeba dodat základní radu: vyhnout se tichu (Holcát, Křesťanová, 1999). V souvislosti s terapií uvádí dr. Procházka zajímavý "věkový paradox" pacientů s tinnitem: Na základě letité klinické zkušenosti si dovolujeme tvrdit, že větší naději na terapeutický úspěch budeme mít u starších pacientů, než u pacientů 56

57 mladších věkových kategorií. Identická klinická pozorování nám potvrdili i kolegové ze zahraničí (Wilden, Ohshiro). U starších pacientů je etiologie tinnitu většinou mnohovrstevným prolnutím různých faktorů, s jistě podstatným dílem vaskulárním (pozitivní efekt vasoaktivní medikace, v případě preparátů z Ginkga navíc i s dobrým potenciálem nootropickým), dílem vertebrogenním, jakož i patologií vlastního sluchového aparátu. Každou z těchto vrstev lze seriózně terapeuticky ovlivnit, a tím alespoň zmírnit příslušný díl subjektivních potíží. U mladších pacientů s tinnitem naproti tomu musíme nutně počítat především s organickým postižením vlastních struktur vnitřního ucha, velmi často pak i s postižením následkem akutraumatu (záliby!) (Procházka, [on-line], 2001). 5.1 Medicínsky uznávané terapie Infúzní terapie Infúzní léčba je indikována jako jedna z prvních terapií. Je doporučována při akutním poškození hlukem a jiných poruchách prokrvení. Význam spočívá ve zlepšení zásobení vnitřního ucha kyslíkem (optimalizací viskozity krve). Německá literatura uvádí, že infuzní terapie může být prováděna ambulantně, stacionární péče se však jeví výhodnější z hlediska vyloučení stresových faktorů v pracovním prostředí, ale také z důvodu přítomnosti multidisciplinárního týmu a stanovení dalších možných postupů léčby. Při podezření na poruchu prokrvení se v další fázi obvykle přistupuje k využití hyperbarické oxygenoterapie (Schaaf, Hesse, 2001). Hyperbarická oxygenoterapie Hyperbarická oxygenoterapie (HO) je neinvazivní léčebná metoda různých hypoxických stavů. Odborníci doporučují u všech nemocných s náhle vzniklou těžkou poruchou sluchu provázenou ušními šelesty, náhlou hluchotou po akustickém traumatu a u všech forem tinnitu tuto významnou metodu použít, a to co nejdříve od vzniku poruchy (Doležal, 2001). 57

58 Hlavním patologickým mechanismem, který způsobuje náhlou těžkou poruchu sluchu, je porucha krevního oběhu v kochlee a pokles po 2 perilymfě. Tím dojde k destrukci a edému buněčných struktur Cortiho orgánu, který je na snížení koncentrace kyslíku velmi citlivý. Při HO se využívá faktu, že zatímco kyslík vázaný na hemoglobin je závislý na jeho koncentraci v krvi, kyslík fyzikálně rozpuštěný závisí přímo na dílčím tlaku v inhalátu. Při inhalaci kyslíku při vysokém tlaku se střední ucho saturuje Eustachovou trubicí, kam kyslík pronikne z hltanu, takže se do vnitřního ucha dostane přímou difúzí 10. Zde dojde ke zvýšení dílčího tlaku kyslíku a jeho koncentraci. Kyslík zlepší flexibilitu erytrocytů, a tím se zlepší průtok krve v postižené oblasti (Doležal, 2001). Z výzkumů vyplývá, že čím dříve od začátku obtíží je terapie aplikovaná, tím větší úspěšnost lze očekávat. Nejlepších výsledků se dosáhne, podstoupí-li pacient léčbu do 3 měsíců někteří autoři uvádějí významný pokles intenzity tinnitu u 80% pacientů, u aplikace v rozmezí 3 měsíců až několika let po vzniku obtíží zmiňují ještě u 34,4% nemocných také významný pokles (Doležal, 2001). Zahraniční autoři se také domnívají, že HO je vhodné postoupit právě do časové limity zmiňovaných tří měsíců, nikoli později. Upozorňují ovšem, že HO působí spíše nepříznivě, pokud při normálních možnostech slyšení vykazují vnější vláskové buňky zvýšenou aktivitu. Toto lze zjistit pomocí vyšetření otoakustických emisí. Zde může vzrůstající přívod kyslíku už tak zvýšenou aktivitu vláskových buněk ještě zesílit. HO je kontraindikována u Menièrovy choroby (Schaaf, Hesse, 2001). Doporučuje se inhalovat kyslík v přetlakové komoře při tlaku 0,25-0,28 MPa po dobu 90 minut denně dnů. Časový faktor při léčbě tinnitu touto metodou není rozhodující, jelikož ke zmírnění intenzity tinnitu může dojít i po několika letech (Doležal, 2001). Jelikož se jedná o nákladné ošetření, musí být pro indikaci splněny určité podmínky. Jednou z nich je předešlé podstoupení infúzní terapie. Tento požadavek 10 Difúze - samovolný pohyb molekul, iontů, micel apod. vlivem jejich tepelného pohybu směřující k rovnoměrnému rozptýlení v daném prostoru. Umožňuje výsledný pohyb látky z jednoho místa na druhé podle koncentračního spádu (gradientu), tj. z místa vyšší koncentrace do místa s nižší koncentrací (Vokurka, 2005). 58

59 byl stanoven na základě zjištění, že část případů může být touto cestou vyléčena (Schaaf, Hesse, 2001). Medikamentózní léčba Medikamentózní léčba zahrnuje vazoaktivní léky, vitaminy, hormonální léky, lokální anestetika, antiepileptika, antidepresiva a sedativa, betablokátory (léky s podobným účinkem jako lokální anestetika) (Botošová, 1995). Účinným anestetikem, jehož působení na šelest bylo zjištěno náhodou při intravenózním podání léku proti bolesti, je lidocain (Valvoda, 1992). Prokázalo se, že má významný vliv na změny morfologie. Předpokládá se tedy, že je efektivním testem při diagnostikování tinnitu a jeho lokalizaci (Botošová, 1995). Anestetika je také možno instilovat přímo do středoušní dutiny pomocí tenké jehly, nejčastěji se používá 1-2% Mesocai. Vazoaktivní látky zajišťují lepší průtok krve nejen receptory, tedy vláskovými buňkami, ale ovlivňují i činnost mozku, a působí proto centrálně. Mezi periferní vasodilatancia patří např. i alkohol (Valvoda, 1992). V současné době je velmi propagovaným preparátem výtažek z listů Gingko biloba (jinanu dvoulaločnatého). V roce 1994 bylo na náš trh uvedeno toto fytofarmakum pod obchodním názvem Tanakan (Novotný, 1999). Pro jeho účinky, které spočívají ve vazoaktivním působení na artérie, kapiláry a vény, zlepšení bazálního energetického matabolismu, antiedémovém a reologickém působení, ochraně před volnými radikály 11 a pro další významné vlastnosti, byla v souvislosti s terapií tinnitu provedena řada studií. Hajná a Šejna se ve své výzkumu zaměřili na pacienty s ušním šelestem, se závratěmi a s nedoslýchavostí. Příznivý efekt zaznamenali u všech tří indikací, nejvýznamnější zlepšení bylo pozorováno u nedoslýchavosti, kde se dosáhlo zlepšení srozumitelnosti řeči v 95%, dále u závratí 80%, a nejmenších úspěchů byla dosaženo u tinnitu - 37% zlepšených pacientů (Hajná, Šejna, 1999). Studii vlivu Tanakanu na převážně kochleární typ tinnitu uvádí Novotný. Výsledky naznačují pozitivní ovlivnění šelestů, přičemž u 33,3% případů tinnitus zcela vymizel, v 36,6% případů byla jeho intenzita snížena a u 29,7% nemocných 11 Volné radikály hrají klíčovou roli v chem. reakcích biologických systémů, včetně reakcí vedoucích v důsledku k poškození buněk (Vokurka, 2005) 59

60 zůstal zcela nezměněn. Ani v jedné z uvedených studií nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky, naopak celkový stav všech pacientů byl zlepšen (Novotný, 1999). Zkoumán byl také léčebný efekt za použití kombinace hyperbarické oxygenace a preparátu z Ginkgo biloba (Tebokan). Účinky byly příznivé a ve srovnání se skupinou léčenou placebem byly významné. Vymizení tinnitu bylo dosaženo sice jen u 3,3% pacientů, ale zlepšení bylo pozorováno u 56,1% nemocných, přičemž všichni ošetření udávali celkové zlepšení kondice (Novotný, Dittmarová, Ošťádalová, 1998). Magnetická terapie Magnetická terapie je další používanou metodou v léčbě šelestu, častěji praktikovaná v zahraničí než u nás (Holcát, Křesťanová, 1999). O tinnitu je známo, že pokračuje i poté, co je sluchový nerv operativně přerušen. Z tohoto poznatku vyplývá, že tinnitus může vznikat i v oblastech mozku, kde se zpracovávají sluchové vjemy. Vědečtí pracovníci na univerzitě v Tuebingenu v Německu, aby podložili svou teorii, která je založena na tom, že chronický tinnitus může být výsledkem reorganizace korových sluchových oblastí mozku následkem vnějšího poranění, použili k výzkumu magnetickou stimulaci. Magnetickými podněty zasahovali do aktivity specifických částí mozku u pacientů, kteří trpěli tinnitem více než jeden rok. Pozornost byla zaměřena hlavně na ty oblasti mozku, kde se zpracovávají sluchové podněty (8 lokalit) a 4 oblasti sloužily při experimentu jako kontrolní. Pomocí velmi silného magnetického výboje cívky byla pětkrát po 30 sekundách ovlivňována aktivita těchto center. Výsledky ukázaly, že stimulací levého temporoparientálního cortexu (oblast mozkové kůry mezi spánkovou a temenní kostí), který obsahuje několik sluchových center, byl tinnitus u některých pacientů krátkodobě zmírněn. Aktivizace kontrolních oblastí nevedla ke zmírnění šelestů. Výzkumem bylo zjištěno, že jen zhruba polovina pacientů pociťovala při stimulaci temporoparientálního cortexu úlevu. Z tohoto můžeme usuzovat, že nervové buňky této oblasti nejsou jediným zdrojem všech šelestů (Holcát, Křesťanová, 1999). 60

61 Na poznatky zahraničních odborníků z Regensburku navázali čeští specialisté pod vedením MUDr. Holcáta. Zhruba před rokem zahájili výzkum léčby tinnitu pomocí metody repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rtms). Výsledky německé studie ukazují, že sice není možné pacienta šelestů definitivně zbavit, ale může dojít ke ztišení a k posunu šelestů do hlubších tónů, které jsou pro člověka snesitelnější. Předpokládaná délka studie je dva roky. Účastní se jí pacienti do 65 let bez těžších interních či jiných onemocnění, kteří nejsou v současné době léčeni žádnými psychofarmaky a u nichž tinnitus trvá minimálně půl roku a dosavadní terapie nebyla účinná. Mezi další podmínky patří např. možnost denních sezení, vyplnění dotazníků, souhlas s absolvováním některých vyšetření atd. (Křesťanová, [on-line], 2007). Metoda magnetické stimulace je prozatím stále ve fázi zkoumání, nebyla dosud odzkoušena na dodatečně velkém množství pacientů. Do budoucna však může být příslibem a novou nadějí pro ty, kterým žádná z terapií nepřinesla očekávané zlepšení (Křesťanová, [on-line], 2007). Laser terapie V České republice se problematikou léčby šelestu pomocí laseru věnuje nejvíce dr. Procházka. Tuto terapii provádí na Soukromé rehabilitační klinice Jarov v Praze 3. Aplikuje laserový paprsek na processus mastoideus 12 a na meatus acusticis externus 13 dvakrát denně, celkem desetkrát (viz obr. 15). Laser terapii kombinuje s užíváním extraktu Ginkgo biloba s doplněním o vhodnou rehabilitační léčbu (mobilizace, měkké techniky, zaměřené především na cervikální páteř) (Holcát, Křesťanová, 1999). Laser lze využít nejen k dosažení svalové relaxace, a to v krátkém časovém intervalu (desítky sekund), ale má také výrazný antiflogistický, antiedémový efekt, a především pak výrazný účinek ve smyslu stimulace regeneračních pochodů v buňce. Právě u tinnitu, kde se jedná vesměs o pacienty vyšších věkových kategorií, je možno vidět etiopatogenezu subjektivních potíží jako složenou záležitost, kde své místo mají i celulární degenerativní projevy, spolu s druhotnými změnami 12 processus mastoideus lat. bradavkový výběžek, součást kosti spánkové (os temporale) za ušním boltcem (Vokurka, 2005) 13 meatus acusticus externus - lat. zevní zvukovod (Vokurka, 2005) 61

62 zánětlivými, včetně následného edému, lokalizovaného do kostěných struktur (Procházka, 1995). Léčebný efekt závisí na dávce záření a na správné aplikaci. Pacienti jsou instruováni, aby se po dobu léčby snažili vyhnout stresu a hlučnému prostředí. Dr. Procházka prezentoval výsledky léčby, která přinesla 36% pacientů výraznou úlevu a u 26% pacientů odstranila tinnitus zcela (Procházka, [on-line], 2001). Obr. 15. Aplikace neinvazivního laseru na processus mastoideus. Převzato: Procházka, [on-line], 2001 Rehabilitační terapie Jedním z nejčastějších spouštěcích momentů při vzniku tinnitu jsou funkční poruchy axiálního (osového) skeletu, především krční páteře (často nařetězené podle klasických pravidel na poruchy jiných etáží páteře, popř. na svalové dysbalance, včetně dysbalancí svalů žvýkacích). Z tohoto důvodu pečuje o pacienty většinou širší kolektiv odborníků, mezi nimiž mají nezastupitelné místo i internisté a rehabilitační pracovníci. Pacienti jsou přijímáni k rehabilitační léčbě na základě doporučení ORL lékaře po předchozím vyloučení etiologie otogenního původu (Procházka, 1995). První terapeutický krok představují mobilizační zákroky. S ohledem na skutečnost, že se klienty jsou téměř výlučně pacienti vyšších věkových kategorií, s častým výskytem pokročilejších degenerativních změn skeletu a aterosklerotickými změnami na cévním systému, jsou voleny zásadně měkké cílené mobilizační techniky, spolu s technikami uvolňujícími svalový tonus (relaxační techniky). U pacientů s tinnitem jsou nejčastěji mobilizovány blokády segmentů atlas-okciput, C1/C2 a C2/C3. Často je přítomna blokáda žeberního skloubení, především 2. a 3. 62

63 žebra, která se v poslední době vyskytuje u pacientů pracujících s počítačem s nevhodně umístěnou klávesnicí a monitorem (Procházka, 1995). Mobilizační techniky je velmi vhodné kombinovat s léčebnou tělesnou výchovou ve smyslu automobilizačních a relaxačních technik. Z přístrojových technik se využívá trakční léčba pomocí trakčních jednotek, která umožňuje terapii v horizontální poloze pacienta (kdy dochází k aktivaci posturálních 14 reflexních dějů) (Procházka, 1995). Elektroléčebné techniky (DD proudy, interferenční proudy jsou považovány v léčbě tinnitu za techniky doplňkové, avšak u řady pacientů předchází série těchto procedur vlastní terapii kauzální (Procházka, 1995). Chirurgická terapie Po vyčerpání možností konzervativní léčby a pečlivém uvážení je možno indikovat léčbu chirurgickou. V tomto případě se dle lokalizace tinnitu provádí třmínková chirurgie u otosklerózy, tympanoplastika 15, translabyrintální sekce VIII. hlavového nervu u úporného vertiga a neupotřebitelného sluchu či chirurgie mostomozečkového koutu u lézí v této oblasti (Mrázek, 1995). Protětí sluchového nervu za účelem odstranění tinnitu se ukázalo jako neúčinné, jelikož pochodů vyvolávajících šelest se účastní také vyšší etáže sluchové dráhy, které zůstanou přetětím nervu neovlivněny (Valvoda, 1992). Dalším operativním zákrokem, kterému je v posledních letech věnována pozornost, je kochleární implantace. Bylo zjištěno, že stimulující proud může zároveň potlačovat šelest, a to i při krátkodobém dráždění (Valvoda, 1992). Kochleární implantace nabízí pacientům s velmi vysokými ztrátami sluchu, kteří navíc trpí tinnitem, naději, že jejich šelest bude implantací pozitivně ovlivněn. U mnoha pacientů může být dosažen tentýž efekt, jako u jedinců s poruchou sluchu a tinnitem, kterým indikace sluchadla zkvalitní vnímání zvuků z okolního prostředí a usnadněná komunikační schopnost významně redukuje rozsah subjektivně 14 posturální týkající se vzpřímené polohy těla (Vokurka, 2005) 15 tympanoplastika - chirurgická operace oblasti středního ucha a ušního bubínku (Vokurka, 2005) 63

64 pociťované újmy skrze tinnitus. Je ovšem nutné poznamenat, že v některých případech může dojít i ke zhoršení potíží (Greimel, 2003). Úspěšnost (potlačení či vymizení tinnitu) se pohybuje v širokém rozmezí od 20% do 87% (Skřivan, Valvoda, Betka, Hrubý, 1991). Maskování tinnitu Maskování sluchových vjemů je jev, při kterém tón silnější maskuje tóny slabší, kmitočtově blízké, je-li jeho akustická intenzita o asi 10 db větší (Smetana, 1998). Čisté tóny maskují mnohem více zvuky nad svou frekvencí než pod ní, takže vedle velmi silného vysokého tónu můžeme slyšet i slabý tón hluboký, ale nikoli obráceně. To vede například k tomu, že zesílí-li se hluboké tóny při reprodukci řeči, maskuje se oblast vyšších formantů, a srozumitelnost se zhorší. (Přecechtěl, 1959, s. 100). U tinnitu se tedy zavádí zvuk do sluchového orgánu za účelem snížení kontrastu mezi neuronovou aktivitou odpovídající tinnitu a aktivitou pozadí, navození návyku překrývání subkortikální neuronové aktivity při tinnitu a snížení vysokého centrálního sluchového zisku (hyperacuse). (Novotný, 2000, s. 58) Takovýmto zvukem může být např. hudba přidaná k běžnému zvukovému pozadí či nasazení generátoru šumu jako externího přístroje podobného sluchadlu. K dosažení účinného afektu je zapotřebí širokopásmý šum stimulující rozsáhlou oblast neuronů sluchové dráhy (Novotný, 2000). Tinnitus kochleárního typu s pozitivním maskovacím efektem a sluchovou ztrátou je možno mnohdy ovlivnit použitím sluchadla. Vhodné zesílení zvuku zlepší slyšení, a zároveň může tinnitus potlačit maskovacím efektem zesíleného zvuku. Použití sluchadla je vhodné u dospělých pacientů s audiogramem do 1000 Hz normálním, poklesem 40 db a více na 2000 Hz a slovním diskriminačním skóre pod 80% (konverzační řeč na hlukovém pozadí). Sluchadlo je nasazováno na ucho postižené tinnitem (nebo na ucho, které je podle subjektivního vnímání pacienta označeno jako více postižené tinnitem). Vhodným typem je sluchadlo závěsné, které je většinou vybaveno možností zesílit či potlačit nízké kmitočty. Použití sluchadel má však i své omezení, především tehdy, nachází-li se nositel často v relativně 64

65 tichém prostředí. Zesílení ambietního hluku tak může být nedostatečné k překrytí tinnitu. Obdobně v noci, kdy je tinnitus vnímán vzhledem k okolnímu tichu velmi rušivě a závěsné sluchadlo ve spánku překáží (Novotný, 2000). V těch případech, kde nestačí maskovací efekt sluchadlem zesílených zvuků okolí, může pomoci kombinace závěsného sluchadla s maskerem v odděleném provedení nebo speciální závěsné sluchadlo s integrovaným maskerem (Tinnitus Control Instrument - TCI). Takové provedení je vhodné pro klienty se střední až těžkou nedoslýchavostí ve frekvenční oblasti tinnitu (Novotný, 2000). U osob postižených tinnitem s normálním sluchem či malou sluchovou ztrátou nezpůsobující komunikační potíže, je možné použít tinnitus masker (neboli noiser, angl. noise = hluk, lomoz, hřmot) elektronický zdroj maskovacího šumu. Rozhodnutí o indikaci maskeru by mělo předcházet audiologické vyhodnocení parametrů tinnitu (maskovací křivky, identifikace šelestu) (Novotný, 2000). Očekávání pacienta může do značné míry ovlivnit výsledek použití maskeru. Pacient je instruován tak, aby nastavoval intenzitu maskovacího zvuku na nejnižší hodnotu tak, aby ještě maskovala šelest (Novotný, 2000). Tinnitus maskery se nejčastěji instalují do pouzder podobných závěsným, boltcovým nebo zvukovodovým sluchadlům (viz. obr. 16). Zvukovodové maskery jsou vhodné zejména pro pacienty s problémy se spánkem při současném použití maskeru. Jejich nevýhodou je ovšem okluze zevního zvukovodu a s tím spojená převodní nedoslýchavost. Z tohoto důvodu jsou v poslední době konstruovány tzv. mikromaskery, jejichž pouzdro tělové barvy je uzpůsobeno pro vložení do záhybu v horní části konchy (Novotný, 2000). Obr. 16. Sluchadla s maskerem. Převzato: Siemens, 2001, s

66 Maximální hladina akustického tlaku na výstupu maskeru dosahuje 60 db, popřípadě 80 db SPL. Vyšší výstupní hladiny akustického tlaku dosahují maskery závěsného typu (až db). Působení tak vysoké úrovně šumu na sluch v delším časovém období může představovat riziko posunu prahu s případným zhoršením tinnitu. Proto je nutné důkladně zvážit všechny okolnosti použití maskeru i jeho nastavení (Novotný, 200). V současné době je u nás ve zkušebním provozu přístroj určený na vyrovnávání projevu tinnitu, který funguje na následujícím principu: přístroj se naladí na tinnitus klienta tak, aby byl co nejpodobnější, poté se tento zvuk přenáší do zvukovodu pacienta v protifázi, čímž dojde k odečtení amplitud, a tedy k vyrušení zvuků. Zatím je tento postup ve fázi zkoumání (Holcát, Křesťanová, 1999). Metodika habituace dle Jastreboffa Při použití maskeru je nutno pečlivě stanovit intenzitu výstupního zvuku. Ideální hodnotou pro rychle probíhající habituaci na šelest je taková úroveň, kdy nemaskovací zvuk dosahuje mírně nižší hodnoty než maskovaný tinnitus. Bude-li se intenzita maskovacího zvuku dále zvyšovat, změní se při určité hodnotě charakter tinnitu maskovacím zvukem. Při ještě vyšší intenzitě bude tinnitus překryt zcela a habitace bude pomalá (Novotný, 2000). Zvuk, na který se tinnitus změní, nebo jímž byl překryt, bude rovněž habituován, nebude to však habituace na vlastní tinnitus. Proto je potřeba nastavit hodnotu intenzity těsně před počátkem krytí tak, aby byl tinnitus nezměněný a slyšitelný, ale snižovat kontrast mezi tinnitem a zvukovým pozadím. (Novotný, 2000, s. 62). Nastavená intenzita šumu by měla zůstat během dne konstantní a masker by se měl používat minimálně 6 hodin denně. Masker funguje jako záchranná síť, když hladina hluku okolního prostředí klesne. Naopak při zvýšení hladiny hlukového pozadí a zániku slyšení maskovacího šumu není žádný důvod ke zvýšení intenzity šumu maskeru. Maskery se nasazují oboustranně, a to i při úporném jednostranném tinnitu (Novotný, 2000). 66

67 Pokud je šum maskeru nepříjemně hlasitý, habituace bude pomalá a vědomí šelestu, stejně jako emocionální negativní odpověď se bude zesilovat (Novotný, 2000). Makování tinnitu je rovněž jednou ze složek tzv. Tinnitus Retraining Terapy, o níž bude pojednávat následující podkapitola Psychologické a psychiatrické postupy Tinnitus Retrainig Terapy (TRT) Metoda TRT představuje vědecký přístup k léčbě subchronického a chronického tinnitu. Je založena na tzv. Neurofyzikálním modelu prof. Jasterboffa (USA). Zkratku TRT ( Tinnitus Retraining Therapy ) lze volně přeložit jako Léčba tinnitu změnou návyku (Siemens, 2001). Na základě tohoto modelu je nutné podotknout, že při uvědomování si tinnitu hrají významnou roli emocionální (limbický) systém a autonomní vegetativní systém (Hahn, 2000). Každý signál, který do mozku přichází, je vyhodnocen na úrovni těchto systémů. Je-li výsledkem tohoto vyhodnocení nebezpečí, hrozba či nepohodlí, je signál posílen a poslán do frontální kůry, kde je utvořena vědomá percepce. Je-li tato percepce interpretována jako další nebezpečí či nepohodlí, pak začíná bludný kruh sebeposilování. Tedy podnět, v tomto případě percepce šelestu, který je vnímán jako hrozba, vede k autonomní odpovědi, která v jiném bludném kruhu dál stimuluje autonomní odpověď. Navíc se pacient začne neustále sledovat, což přispívá k dalšímu projevení symptomů (Thora, 2003). Na úrovni diagnostiky pacienti nejvíce trpí poruchou přizpůsobení (Adjustment Disorder, ICD-10: F43.2). Typicky se objevují symptomy mírné deprese, kombinované s úzkostnými symptomy (nic z toho není natolik závažné, aby byla možná diagnóza deprese či úzkostné poruchy) v kombinaci s autonomní přílišnou stimulací. Více než 80% pacientů také trpí poruchami spánku. (Thora, 2003, s. 29). Aby se nevytvořily výše uvedené bludné kruhy, je důležité začít s terapií co nejdříve. Podle lékaře a psychoterapeuta Carla Thory, ředitele poradenského 67

68 střediska pro pacienty se šelestem v Mnichově, by touto poruchou přizpůsobení nemuselo trpět okolo 50% pacientů, kdyby se jim dostalo včasné rané péče. Konstatuje však, že ani ušní lékaři, ani psychoterapeuti nejsou schopni takové poradenství běžně poskytovat (Thora, 2003). Individuální vjem hlasitosti je tedy utvářen v mozku, a může být vysvětlen jako negativní výukový proces, který je zesílen v pacientově osobním vnímání až do bodu totální dominance (Siemens, 2001). Cílem TRT je habituovat 16 tinnitus, tedy snížit vědomí šelestu až k bodu, kdy již nedominuje pacientovu vnímání. Jednou z výhod TRT je skutečnost, že funguje nezávisle na příčině tinnitu, která ostatně ani u většiny případů není známá. Provádí se na úrovni týmové spolupráce klienta s lékařem, audiologem, terapeutem a psychologem (Siemens, 2001). Pilíře TRT Podle prof. Jasterboffa, který založil TRT na začátku 90. let, spočívá terapie v konzultacích, které jsou přesněji popsány jako intenzivní informace a souvislé vedení a v používání Tinnitus Control Instrument (TCI) (Siemens, 2001). Základ tvoří čtyři pilíře (Thora, 2003): Konzultace; psychologický rozhovor; relaxace; používání TCI. Konzultace jsou nejdůležitějším prvkem. Umožňují důkladné porozumění mechanismu vzniku tinnitu, a tím napomáhají jeho přehodnocení a vytvoření osobní strategii, vedoucí k jeho zakrytí. Psychologická sezení ( counseling ) jsou neméně důležitým elementem. Prokázalo se, že často stres, vnitřní obavy a problémy, podvědomé konflikty, problémy s partnerem či mírné deprese byly na počátku tinnitu a to až v 80% 16 Habituace (přivykání)- vymizení reakce na podnět po jeho několikanásobném opakování (po čase si přivykneme na auta projíždějící pod našimi okny, tikot hodin.)- tento proces je ukazatelem základních pamětových procesů a učení (Hartl, 2000) 68

69 případů. Psycholog může takovéto případy odkrýt. Rovněž skupinová terapie je velmi užitečná pro poznání, že pacient není jediný, koho tinnitus sužuje. Relaxační metody (viz níže) pomáhají při zvládání stresu v každodenním životě a ovlivňují jeho kvalitu. Více než 90% pacientů trpí příliš vysokou úrovní autonomních vzruchů, proto je důležité ke snížení jejich úrovně osvojení si relaxačních technik, jako je např. oční biofeedback, autogenní trénink, jógová a další cvičení (Thora, 2003). TCI představuje pomůcku, díky níž se pacient vyhne tichu. Jedná se o malý přístrojek, který vydává stálý měkký šum (viz výše uvedená kapitola Maskování tinnitu ). TRT neslibuje vyléčení. Umožňuje zvyknout si na šelesty, aniž by se pacient marně pokoušel o to, aby zmizely. Mnoho osob, které absolvovaly tuto terapii, udává, že jejich tinnitus je stále slyšet, ale že už je neobtěžuje. Jestliže jsou požádáni, musí se dosti zaposlouchat, aby jej opět slyšeli. Někteří dokonce uvádějí, že jejich šelest vymizel. Najdou se i jedinci, kteří opravdovou frustraci nespatřují v samotném tinnitu, ale v opakované léčbě. Z toho vyplývá důležitost stanovení si realistických cílů a očekávání (Thora, 2003). Délka léčby pomocí metody TRT se pohybuje zhruba od 12 do 24 měsíců, přičemž pacienti hlásí první efekty kolem 6 měsíců. Jedná se tedy o terapii dlouhodobou, zacílenou na dlouhodobé zlepšování výsledků dle schopností pacienta (Holcát, Křesťanová, 1999). Úspěšnost této metody je poměrně velká až 80% pacientů udává zlepšení stavu ( zlepšení však nesmíme plést s vyléčením, jde o vytlačení z vědomého vnímání) během půl roku, pokud klient s v terapii pokračuje, procento se zvyšuje až na 90% po 24 měsících (Thora, 2003). Příkladem evropské země, kde je tento druh léčby komplexní léčby zajištěn, je Německo. Existuje zde řada sanatorií a pacienti je využívají. Mnozí se již s tinnitem naučili žít, naučili se šelesty nevnímat a vrátili se do normálního života (Holcát, Křesťanová, 1999). Tento přístup je již několik let preferován také ve Francii (viz kapitola Diskuze). Francouzští lékaři vycházejí z úzké MEZIOBOROVÉ SPOLUPRÁCE. Multidisciplinární tým, spolupracující na diagnostice a léčbě tinnitu, se skládá 69

70 minimálně ze tří odborníků: Nejdůležitějším specialistou je lékař ORL, který se orientuje v anatomii, fyziologii a patofyziologii sluchového orgánu. Analyzuje tedy šelest, zhodnotí jeho příčinu a navrhne optimální léčbu (většinou v případě objektivních šelestů). Dalším důležitým členem je audioprotetik. Ušní šelesty jsou často spojeny se sluchovou ztrátou. Audioprotetik indikuje vhodný typ sluchadla, maskér šumu či jejich kombinaci. Zejména v případech subjektivních šelestů je nepostradatelný psycholog. Ten je schopen analyzovat negativní vliv tinnitu na pacienta. Využívá technik kognitivněbehaviorální terapie, aby naučil pacienta vědomě ovládat svůj stres a přivyknout si na každodenní šelestovou zátěž (Maite, 2007). Psychologická složka v terapii tinnitu je velmi důležitá. Hlavní myšlenka spočívá ve vztahu pacient - šelest. To pro pacienta znamená, aby se svůj šelest naučil vnímat jako příjemný nebo alespoň neutrální zvuk. Pokud se mu toto podaří, přijímá svůj šelest ne jako nepříjemný, jehož je potřeba se zbavit, ale jako fyziologickou záležitost svého ucha a lépe jej akceptuje. Kognitivně-behaviorální teorie se tedy zaměřuje na analýzu a změnu v oblasti myšlení a v oblasti zjevného chování (Grosbois, Pellec, 2004). Dalším členem týmu bývá také sestra sophrologie 17. Provádí s pacienty uvolňovací sezení, která jim poté dovolují docílit stavu relaxace. V optimálním případě se pacient naučí tyty uvolňovací techniky provozovat sám doma, což ve většině případů vede k lepší toleranci šelestů. Díky tomuto odbornému složení ošetřujících pracovníků nemůže nastat situace, kdy pacient odchází z ordinace bezradný nad svým stávajícím problémem. Při selhání jedné terapie se přistupuje k indikaci jiné. Klient má možnost využít sophrologických technik či intervence psychologické. Je mu nabídnuta pomocná ruka, jak se s tímto problémem vypořádat (Maite, 2007). Využívané zpětnovazebné a relaxační techniky Biofeedback Biofeedback spočívá ve zpětné vazbě a odpovědi biosignálů (např. svalového napětí, krevního oběhu, dýchání, mozkové vlny atd.) s cílem pozitivně je ovlivnit a změnit. Zpětná vazba je vyvolána pomocí malého elektronického přístroje 17 Sofrologie se zabývá interakcí intelektu, citu a tělesností člověka a je inspirována technikami jógy, zen budhismu a autogenního tréninku (Ischer, [on-line], rok neuveden) 70

71 či počítače (obrazem nebo zvukem). Cílem této metody je to, aby se pacient naučil používat zpětnou vazbu, a ovlivňoval tak vytrvalý tělesný signál, jakým je například tinnitus. Toho docílí tím způsobem, že se vycvičí tak, aby mohl vědomě ovlivňovat svaly hlavy a krku, které jsou při tinnitu více napjaté a podrážděné (Holcát, Křesťanová, 1999). Němečtí odborníci hovoří o biofeedbacku jako o velmi užitečné pomůcce zejména v první fázi Tinnitus retraining terapy, tj. dokud pacient nedokáže provádět relaxační cvičení sám, bez této pomůcky (publikované studie uvádějí, že tato metoda pomohla 80% pacientů). Po krátkém zaškolení a jednom zkušebním sezení je přístroj zapůjčen pacientovi domů na čtyři až šest týdnů. Ten pak doma pomocí něj provádí jednou až dvakrát denně dvacetiminutová uvolňovací cvičení a své subjektivní pocity zapisuje. Poté je pacient audiologicky vyšetřen (zjišťování, zda došlo k objektivnímu zlepšení), jsou vyhodnoceny jeho zápisy. Na základě toho se rozhodne, zda má význam používat biofeedback v rámci retraining delší dobu (Schaaf, Hesse, 2000). V německy mluvících zemích a také u nás je rozšířený autogenní trénink, v anglicky mluvících zemích se praktikuje častěji Jacobsonova progresivní relaxace, ve Francii a Španělsku sofrologie a po celém světě relaxační techniky převzaté z jógy. Účinky relaxace se zvyšují při pravidelném praktikování. Relaxaci lze také vkládat do normálních denních aktivit (ne však při řízení auta nebo při jiné činnosti, která vyžaduje zvýšené soustředění). Správně prováděná jóga v sobě spojuje výhody relaxace a tělesného cvičení do jednoho celku (Nešpor, [on-line], 2000). Autogenní trénink (AT) Autogenní trénink patří mezi nejvýznamnější koncentrativně-relaxační metody psychoterapie, psychohygieny, psychoprofylaxe a psychosomatické medicíny. Za zakladatele je považován německý neurolog Johann Heinrich Schultz. Jak již naznačuje název (řecké autos =já, sám, tó génos=původ, zrod), je metoda činností vycházející z vlastní osobnosti, z vnitřního já. Zrodem aktivity je vlastní, spontánní, zvenčí nedodávaná energie. Lapidárně řečeno - je to cíleně zaměřená, systematická, z vlastní osobnosti pramenící činnost, práce na sobě a pro sebe, pro získání a udržení vyrovnané, psychicky i fyzicky zdravé osobnosti (Geist, 2004). 71

72 Schultzův AT je založen na autosugesci, tady na skutečnosti, že představa, na niž jsme dobře soustředěni, má tendenci se realizovat (Hašto, 2004). Cílem je osvojení schopnosti navození hypnoidního stavu, což vede k přeladění našeho organismu. Tyto změny jsou spojené s příznivým vyladěním celého nervového systému, při nichž dochází k poklesu napětí sympatického vegetativního nervstva a přesunu poměru napětí mezi sympatickým a parasympatickým nervstvem ve prospěch parasympatického (pokles svalového napětí, rozšíření cév, klidná činnost srdce, klidný, pravidelný dech, zaměření se na prožívání vlastního těla a vlastního klidu) (Hašto, 2004). Pacienti s tinnitem považují autogenní trénink často za obtížně zvládnutelný. Právě v klidném a tichém prostředí vnímají své šelesty intenzivněji. Přesto by se však neměli při prvních neúspěších vzdávat. Hesse a Schaaf (2000) uvádějí, že s ohledem na fakt, že autogenní trénink je založen na sugesci, jak již bylo uvedeno výše, je vhodné nabýt vnitřního přesvědčení o možnosti překonání šelestů, např. opakováním věty: Všechny šelesty posilují můj klid a doporučují konkrétní návod, podle něhož je pacient sám schopen trénink provádět. Nácvik autogenního tréninku: Klasické Schultzovo schéma předpokládá trojí praktikování každý den po dobu tří měsíců. Výuka další formule se zařazuje až poté, co byla zvládnutá formule předchozí. V praxi většinou stačí kratší nácvik a formule se často vyučují současně. Příprava a prostředí: Pokud možno klidné prostředí, přiměřená teplota, volný oděv. Výchozí poloha: Známá poloha vozky se svěšenou hlavou a zakulacenými zády není nejvhodnější. Neumožňuje volně dýchat a působí potíže lidem, kteří mají problémy s páteří, zejména s krční. Mnohem vhodnější je praktikovat vleže na zádech s rukama mírně ohnutýma v loktech s dlaněmi dolů nebo v poloze mexického povaleče s nohama nataženýma, rukama svěšenýma podle těla a s hlavou opřenou vzadu. Přijatelný je také vyvážený přirozeně vzpřímený sed na židli. Délka praktikování: Většinou 5 až 10 minut. Postup cvičení 72

73 Zavřete oči, uvědomte si tělo a nechte ho se uvolnit. Pak opakujte s postojem pasivní pozornosti jednotlivé formule. Pravá ruka je těžká. Opakujte během 6 výdechů. Kdo umí vyvolávat pocity tíhy v pravé (u leváků levé) ruce, opakuje už pro celé tělo tíha. Pokud by se rozšíření pocitů tíhy na celé tělo nedařilo, je možné pocit tíhy nacvičovat zvlášť v jednotlivých končetinách i v dalších částech těla. Jsem klidný (jsem klidná) nebo prostě klid. Opakujte během jednoho výdechu. Pravá ruka je teplá. Opakujte během 6 výdechů. Kdo umí vyvolávat pocity tepla v pravé (u leváků levé) ruce, opakuje už pro celé tělo teplo. Pokud by se rozšíření pocitů tepla na celé tělo nedařilo, je možné pocit tepla nacvičovat zvlášť v jednotlivých končetinách i v dalších částech těla. Jsem klidný (jsem klidná) nebo prostě klid. Opakujte během jednoho výdechu. Dech je klidný. Opakujte během 6 výdechů. Jsem klidný (jsem klidná) nebo prostě klid. Opakujte během jednoho výdechu. Tep je klidný a silný. Opakujte během 6 výdechů. Jsem klidný (jsem klidná) nebo prostě klid. Opakujte během jednoho výdechu. Čelo je chladné. Opakujte během 6 výdechů. Jsem klidný (jsem klidná) nebo prostě klid. Opakujte během jednoho výdechu. Individuální formule Individuální formule se opakuje 10x (např. žiji moudře, žiji zdravě nebo střízlivost je výhodná. Na závěr se zhluboka nadechněte, energicky se protáhněte a otevřete oči. Tato část cvičení odpadá, jestliže autogenní trénink nebo jinou relaxační techniku používáte k navození spánku. V tomto případě ve stavu uvolnění setrvejte. Poznámka: První tři formule (tíha, teplo, klidný dech) spolu s formulí klidu jsou nejdůležitější a také nejsnazší. Z autogenního tréninku může mít prospěch i člověk, který zvládne tyto první formule, ale nezvládne už ty následující. Mnoho lidí si např. ani po dlouhém nácviku nevybaví chladné čelo, nebo si neuvědomí tep. To nevadí, 73

74 i tak mívají z autogenního tréninku prospěch (Nešpor, [on-line], 2000). Psychiatrická intervence Psychiatrický zásah je nutný v případě, kdy potíže zapříčiněné tinnitem vedou k závažným duševním změnám. Může se jednat o stavy stresu až deprese a úzkosti, které mohou mít vliv na oblast rodinného i pracovního života. Tinnitus může v některých případech vést k zoufalství a beznaději, v krajním případě až k pokusům o suicidium. Úkolem psychoterapeutického působení je otevření nových perspektiv a pohledů na problém (Schaaf, Hesse, 2000). Z hlediska rozvoje psychických poruch u pacientů s tinnitem je považují Smolík a Hahn za nejvýznamnější první stádium stadium obrany. Právě v tomto období se často rozhoduje o způsobu přijetí poruchy i samotného intervenujícího lékaře. V několika případech se potvrdila zkušenost, že vhodné psychologické působení otologa může samo o sobě přinést rozhodující úlevu. Indikaci k psychiatrické léčbě by měl vždy provést psychiatr. (Smolík, Hahn, 1990, s. 547) Ačkoli je návštěva psychiatra v našich sociokulturních podmínkách stále považována za něco degradujícího, společensky vyřazujícího, může psychiatrická intervence pomoci řadě pacientů se šelesty (Valvoda, 1992). Psychiatr může na tinnitus pohlížet z několika hledisek (Hahn, 2000): 1. duševní potíže osob léčených otoneurology pro onemocnění doprovázené tinnitem u nemocných se objevují poruchy koncentrace, spánku, depresivní reakce, úzkosti a změny osobnosti, což lze v různé míře ovlivnit cílenou psychofarmakoterapií a psychoterapií, či kombinací těchto přístupů. 2. tinnitus jako příznak u psychiatrických pacientů vnímavější a neurotické osoby (zvláště se zvýšenou reakční labilitou), mohou vnímat veškeré podněty a nepříjemné pocity včetně tinnitu intenzivněji než jiní a šelest tak u nich může zhoršovat základní neurotické obtíže; spánková deprivace může vyvolat šelesty; 74

75 některé formy elementárních halucinací u schizofrenických pacientů mohou mít obraz tinnitu; s tinnitem se často psychiatr setkává v psychiatrické praxi. 3. tinnitus jako vedlejší účinek psychofarmak s ohledem na skutečnost, že hypertenze je někdy provázena tinnitem, mohou potenciálně všechny léky s hypertenzí jako nežádoucím účinkem vyvolat i tinnitus; stimulační látky mohou vyvolat tinnitus; některá tricyklická depresiva mohou také způsobit tinnitus. 4. nepřímé souvislosti farmakoterapie a tinnitu při tzv. syndromu vysazení jde v podstatě o abstinenční syndrom, projevující se somatickými a psychickými příznaky (mezi nimi se objevuje i tinnitus). Psychofarmakoterapie při poruchách spánku se využívají hypnotika, při překonávání úzkosti anxiolytika, při agitovanosti a neklidu neuroleptika, při panické úzkosti a depresích pak antidepresiva všech generací (Hahn, 2000). 5.3 Alternativní postupy Muzikoterapie V širokém spektru možných způsobů léčby vykazuje muzikoterapie určité výhody, zejména u některých typů šelestu. Toto potvrdila pilotní studie provedená v Německu, v jejímž rámci pacienti poslouchali speciálně upravené melodie skladatele Johannese R. Köhlera a bylo zaznamenáno výrazné snížení zejména iritačního tinnitu u starších pacientů (Hahn, 2000). Taktéž švýcarská studie dokládá pozitivní výsledky při pravidelném poslechu (minimální délka 15 min.) harmonické a relaxační hudby od Petera 75

76 Huebnera. Do budoucna budou takovéto kontrolní studie dále probíhat, jelikož stále není řečeno, jaký druh hudby je k poslechu nejlepší (Holcát, Křesťanová, 1999). Internetová terapie Jedná se o novou formu terapie tinnitu, která se dle zpráv Britské tinnitové asociace začala využívat ve Švédsku. Po dobu šesti týdnů byly pacientům podávány návody na uvolnění, terapeutická cvičení a cviky na usínání a dýchání. Pacienti vypracovávali průběžně domácí úkoly a odevzdávali týdenní zprávy a kdykoli se mohli obrátit se svými dotazy na tým odborníků, jenž výzkum prováděl. Po ukončení terapie lékaři zjistili úbytek symptomů s tinnitem souvisejících (např. nižší výkonnost, deprese, popudlivost, strach) a sami zúčastnění hodnotili metodu jako nápomocnou. Odborníci se shodují, že internetová terapie by však neměla být kompletní náhradou léčby, ale jejím smysluplným doplněním. Jedná se o terapii cenově dostupnou, efektivní a praktickou, zejména pro pacienty ze vzdálenějších míst bydliště (Holcát, Křesťanová, 1999). V České republice tato forma terapie zatím není na výše zmíněné úrovni dostupná, avšak pacienti mohou získávat informace o tinnitu skrze internetovou poradnu, a vyměnit si informace a pocity v diskusním fóru. Alternativní medicína Pohled klasické medicíny na ušní šelesty jako na neléčitelné onemocnění je pro řadu pacientů nepřijatelný. Právě zde může pomoci alternativní medicína, která se zabývá pacientem komplexněji. Podle jejího konceptu je tinnitus léčitelný. V každém případě je možné jej zmírnit, respektive zmírnit jeho vnímání. Alternativní medicína pomáhá pacientovi nahlédnout i do své psychiky, hledat příčiny onemocnění v sobě samém. Alternativní léčbu je však vhodné doporučit u tinnitu chronického, po vyloučení všech možných příčin tinnitu (Křesťanová, Holcát, 1999). Reflexní masáže Léčení prostřednictvím reflexních zón existovalo v Indii již před více než pěti tisíci lety. Tato terapie vznikla přibližně ve stejné době jako čínská akupunktura, s 76

77 níž sdílí určité společné principy. Z nástěnných maleb z hrobu jednoho lékaře v Sakkaře víme, že již Egypťané (2300 př. n. l.) provozovali jistou formu reflexních masáží. Také některé indiánské kmeny dodnes využívají reflexních zón na nohách, a to především ke zmírnění bolesti. Do západní Evropy se terapie dostala roku 1913 díky lékaři Dr. Williamu H. Fitzgeraldovi ( ), který čerpal od Indiánů a ukázal, že tlak, který je vyvinut na jeden bod těla, může mít léčebný efekt na jinou část těla nebo nemocný orgán (Holcát, Křesťanová, 1999). Jedním z největších přínosů Dr. Fitzgeralda je rozdělení těla na deset podélných zón (Janča, 1996). Mnoho lidí s tinnitem dostane od lékaře informaci, že pro něj žádná terapie neexistuje. Není divu, že se poté cítí frustrováni. V tuto chvíli začnou hledat jiné možnosti léčby, které by je utrpení zbavily. Reflexní terapie může pomoci následujícími způsoby: relaxace - pacient prožívá během léčby hluboké pocity uvolnění, které mohou být tak silné, že klient např. nedokončí větu a upadne do osvěžujícího spánku. Takovéto pocity nezažili někteří lidé trpící tinnitem třeba od doby, kdy se jejich potíže objevily. Tento stav uvolnění a relaxace zůstává u mnoha pacientů i hodiny po konci léčby; snížení napětí v těle mnoho pacientů má velmi ztuhlé svalstvo horní poloviny těla, především na krku, šíji a hlavě. Stlačování reflexních bodů může tyto zvýšené tony zmírnit; omezení úzkosti lidé se šelesty jsou často úzkostní. Pomocí tlaku na solar plexus (plochý břišní sval), který je znám jako centrum emocí, můžeme navodit uvolnění mysli i těla, zklidnění dýchání, a tím i omezení znepokojení a strachu; uvolnění překážek reflexní terapie se zaměřuje na odstranění překážek v plynutí energie v těle. Jakmile proudí energie celým tělem plynule, ovlivní to i průběh tinnitu; techniky pro život u lidí trpících tinntem se reflexní masáž zaměřuje hlavně na poskytnutí podpory a rady, jak upravit životní styl, jak navodit pocity uvolnění, a především jak přijmout tinnitus a naučit se s ním žít (Holcát, Křesťanová,1999 ). 77

78 Vlevo Obr. 17. Reflexní body na horní končetině. Převzato: Janča, 1996, s. 149 Vpravo Obr. 18. Reflexní body pro zrak a sluch na dolních končetinách. Převzato: Janča, 1996, s. 149 Akupresura Akupresura je další alternativní terapií pro osoby trpící šelesty. Jedná se o zjednodušenou formu akupunktury, léčba se však provádí bez jehliček, masáží bodů citlivých na bolest. Nejlepší je, pokud je akupresura prováděna druhou osobou, pacient se tak může zcela uvolnit a soustředit na odpovědi svého těla (Gangale, 2004). Pozitivní účinky akupresury můžeme spatřovat zejména v odbourávání úzkosti, stresu a napětí, zpevňování svalstva, upevňování rovnováhy, zvyšování rozsahu pohybu, zmenšování otoků, snižování pocitů izolace a osamělosti díky léčebným dotekům, uvolňování zablokovaných meridiánů 18 (Gangale, 2004). Dvě teorie účinnosti akupresury (Gangale, 2004): 1) Vrátková teorie předpokládá, že tenká vlákna v lidském těle přenášejí vnímání bolesti a silná vlákna jsou nositeli dotekových vjemů. Vlivem akupresury dojde k zesílení impulzu v silných vláknech, která 18 Meridiány neviditelné tělesné osy či energetické dráhy, jimiž protéká životní energie (ČCHI) tělem (Gangale, 2004) 78

79 uzavřou vrátka specifických nervových buněk, jež vysílají pocit bolesti do spinální míchy, čímž dojde k zablokování slabých vláken. 2) Neoendokrinní teorie je spojena s endokrinním systémem (se žlázami s vnitřní sekrecí). Při silném zatlačení na akupresurní energetické body se začnou v těle uvolňovat endorfiny 19, které jsou zodpovědné za odstranění bolesti. Energetický bod, nazývaný bod AH SHI nebo oš, se masíruje pod mírným tlakem. Tento bod se uvádí jak kombinace písmen a čísel. Pohyb při masáži musí být malý a krouživý okolo uzlového či bolestivého bodu a musí být veden tak, aby zrušil blokádu. Síla vyvíjeného tlaku je závislá na stupni tolerance klienta (Gangale, 2004). Tlak na energetické body může být velice přínosný pro osoby trpící tinnitem (obr. 18). Ušní šelesty souvisejí s tělesnými osami jater a mohou se vztahovat k napětí v oblasti obličeje, čelisti nebo krku. Doplňkovými intervenčními postupy mohou být dýchací cyklus bez fonace, vizualizace a masáž obličeje, hlavy a krku. Více informací o léčbě šelestů lze získat od diplomovaného odborníka na akupresuru (Gangale, 2004). Prospěšné účinky akupresury, ani ostatních alternativních metod na ušní šelesty nejsou sice exaktně podloženy vědeckými výzkumy, ale mnoha lidem tyto postupy pomohly ke zlepšení tělesné i duševní kondice (Holcát, Křesťanová, 1999). 19 Endorfiny -opioidní polypeptidy původně nalezené v mozku, nyní zjištěné v různých částech těla; v mozku se váží na receptory exogenních opiátů. Tlumí bolest (dynorfin) a působí pozitivně na náladu. K dalším účinkům patří např. obstipace, antidiuréza, tlumení dechového centra aj. Podobají se tak účinkům zevně přiváděných opiátů, např. morfinu (proto se nazývají též endogenní opiáty ) (Vokurka, 2005) 79

80 Obr.19. Šipka ukazuje směr provádění akupresurní masáže bodů, které ovlivňují působení tinnitu. Převzato: Gangale, 2004, s. 78 Homeopatie Homeopatie je komplexní léčebný systém známý již mnoho staletí. Za zakladatele je považován německý lékař Samuel Hahnemann, který ve druhé polovině 18. st. formuloval homeopatické teorie. Jejichž základní myšlenkou je představa, že příznaky nejsou považovány za nežádoucí projevy nemoci, ale známky toho, že se organismus nemocného brání (Holcát, Křesťanová, 1999). Homeopatie je založena na léčbě podobného podobným, kdy je léčebná dávka předepisována v minimálních množstvích po předchozím extrémním zředění. Homeopatie v případě tinnitu se realizuje tak, že nemocnému jsou navozeny stejné symptomy, jaké jsou spojené s tinnitem, ne že by mu byl navozen tinnitus sám. Mnoho praktických lékařů s tímto alternativním přístupem nesympatizuje. Používané dávky jsou totiž tak malé, že neexistuje žádný vědecký důkaz, že by mohly zabírat. Přesto jsou v některých případech zaznamenány změny k lepšímu. Pokud jako zdůvodnění pomineme placebo efekt, pravdou zůstává, že homeopati věnují mnoho času povídání s pacientem o jeho potížích a vytvářejí si s ním tak kladný vztah. Už jen tato skutečnost může mít pozitivní efekt, protože pro mnoho lidí představuje možnost empatické komunikace velmi kvalitní terapii. Často se tak setkáváme s tvrzením pacientů, že doprovodné projevy tinnitu, jako je napětí, nespavost a deprese, u nich slábnou nebo zmizely úplně (Holcát, Křesťanová, 1999). 80

81 6 Život s tinnitem 6.1 Kvalita života Pojem kvalita života se stal v posledních letech diskutovaným v mnoha vědních oborech. Obecné vymezení kvality života je však velmi obtížné. V současné době existuje celá řada definic, z nich žádná není všeobecně akceptována. Všechny však do svého obsahu zahrnují údaje o celkovém stavu jedince. Kvalita života totiž představuje multidimenzionální fenomén. Má svůj rozměr biologický, neurofyziologický, psychologický, sociální, ekonomický, kulturní, etický, estetický apod. V konkrétním životě může být některých z faktorů dominantní anebo může být některý potlačený. Pojem kvality života není možné objasnit bez axiologického pohledu, protože kvalita života závisí na hledání hodnot v životě člověka. (Balogová, 2005, in: Mühlpachr, 2005, s. 166). Kvalitu života je možné definovat také výčtem čtyř oblastí spokojenosti podle Bludena (Dragomirecká, Škoda, 1997), který zde zahrnuje fyzickou a materiální pohodu, kognitivní pohodu (pocit spokojenosti) a sociální pohodu (sounáležitost ke společnosti). Kováč (2004) pojímá kvalitu života jako víceúrovňový a multikomponentní fenomén projevující se v psychické reflexi jako přetrvávající spokojenost, dlouhodobě jako pohoda a chvílemi jako štěstí. Všechno je podporováno kognitivními, emočními a motivačními potenciály lidského jedince. Přístupy k hodnocení kvality života jsou tedy různé, záleží na oboru, který se kvalitou života zabývá, a také na účelu jeho měření. Rozlišujeme přístup psychologický, medicínský, sociologický, ekologický a psychoterapeutický. Psychologický přístup zaměřuje svou pozornost na myšlení a hodnocení člověka, prožívání, potřeby a přání, sebehodnocení, sebeaktualizaci a seberealizaci. Pracuje ovšem také s negativními jevy (např. deprese a poruchy nálad, životní trauma, krize), s pojmy autonomie (rozhodování a sebeřízení), autenticita (jedinec je sám sebou) a kompetentnost člověka (jeho porozumění světu a možnost ovlivňování) (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). 81

82 Kvalita života je zde spojena s pojmem osobní pohoda a spokojenost (well-being) a lze ji chápat jako hodnocení kvality života jakožto celku (Šolcová, 2004). V souvislosti s medicínským přístupem se setkáváme s pojmy kvalita života a zdraví. Dle definice Světové zdravotnické organizace představuje zdraví stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo tělesné chyby. (Vokurka, Hugo, 1995, s. 487) Dalším zmiňovaným pojmem je Health-Related Quality of Life neboli kvalita života týkající se zdraví. HRQOL vystihuje pacientovo subjektivní prožívání nemoci a úroveň poskytované zdravotní péče (Libigerová, Müllerová, 2001, in: Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Světová zdravotnická organizace ve svém projektu WHOQOL zkoumá kvalitu života v šesti doménách s různým počtem indikátorů. Oblasti jsou následující: fyzická stránka - energie a únava, bolest a nepohodlí, spánek a odpočinek; psychická stránka - představa tělesného schématu a vzhled, negativní a pozitivní emoce, sebehodnocení, myšlení, učení, paměť, pozornost; stupeň samostatnosti - mobilita, každodenní činnosti, závislost na lékařské péči, práceschopnost; sociální vztahy - osobní vztahy, sociální podpora, sexuální aktivita; životní prostředí - finanční zdroje, svoboda, pocit fyzického bezpečí, zdraví a sociální podpora, možnost získání informací a kompetencí, fyzikální prostředí, doprava; spiritualita - religiozita, osobní přesvědčení. ( in: Vaďurová, Mühlpachr, 2005, s. 27) Sociologický přístup zohledňuje fenomény životní úroveň, způsob života a životní styl. Životní úroveň je charakterizována jako stupeň uspokojení potřeb, kde se na jedné straně objevuje uvědomělá potřeba a na druhé straně uspokojení závisící na možné spotřebě. Míra uspokojování potřeb je však subjektivní, protože míra kvality života nezávisí na míře uspokojování materiálních potřeb (Tokárová, 2002). Způsob života představuje život člověka jako celek. Zachycuje jeho charakter, obsah 82

83 a strukturu. Určují jej podmínky, tradice, ale i hodnotová orientace (Vaďurová, Mühlpachr, 2005, s. 30). Životní styl lze definovat jako způsob a míru internalizace norem a zvyklostí ve způsobu života, jako i podíl vlivu osobních fyzických a duševních dispozic, charakteru, návyku, temperamentu, zájmů a osobních potřeb člověka (Balogová in: Mühlpachr, 2005) Ekologický a enviromentální přístup se zaměřuje na hodnocení kvality života vyplývající z kvality životního prostředí. V posledních letech se pozornost soustřeďuje na řešení neustále přibývajících ekologických problémů a krizí. Tento problém se ovšem netýká jen přírodovědců či techniků, ale celé společnosti. Opatření by měla směřovat k návratu ke skromnějšímu životnímu stylu a to ve snaze zabránit dalšímu poškozování přírodního prostředí (Giddens, 1999, in: Vaďurová, Mühlpachr, 2005, s. 34). V rámci psychoterapeutického přístupu se setkáváme s pojmem psychoterapie. Vymětal (2003, in: Vad'urová, Mühlpachr, 2005, s. 29) definuje psychoterapii jako léčbu (sekundární prevenci), ale i jako profylaxi (primární prevenci) poruch zdraví. Uskutečňuje se výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy. Psychoterapie představuje zvláštní druh psychologické intervence působící na duševní život, chování člověka, jeho meziosobní vztahy, tělesné procesy tím, že navozuje žádoucí změny a tak podporuje uzdravení či znesnadňuje vznik a rozvoj určité poruchy zdraví. Psychoterapeutický přístup se uplatňuje při rehabilitaci pacientů, často za spolupůsobení dalších rehabilitačních prostředků (např. fyzioterapie či ergoterapie). Cílem je rozvoj a naplnění pozitivních možností jedince a tedy dosažení co nejvyšší možné kvality života (Vymětal, 2001, in: Vaďurová, Mühlpachr, 2005). Nástroje a metody měření kvality života Martínez Martin (1998, in: Vaďurová, Mühlpachr, 2005) rozeznává obecné nástroje měření (zahrnující měření schopností v jednotlivých oblastech a profily zdraví, které jsou zpracovávány jako dotazníky, zjišťující nejdůležitější aspekty kvality života jedince) a specifické nástroje měření (soustřeďují se na aspekty, které 83

84 jsou považovány za klíčové pro danou oblast měření. Mohou být specifické pro určitou populaci, nemoc, schopnost či podmínky). Křivohlavý (2002) dělí metody měření kvality života na: objektivní - kvalitu života hodnotí druhá osoba; subjektivní - hodnotitelem je sama daná osoba; smíšené - jsou kombinací metod předcházejících. Kvalita života osob s tinnitem Při sledování jednotlivých domén kvality života u osob s tinnitem z hlediska medicínského (viz výše) můžeme zaznamenat negativní dopad šelestu na tyto oblasti. Šelesty jsou totiž významným producentem stresu. Stres pak působí na organismus prostřednictvím emocí, což se promítá do činnosti autonomní nervové soustavy (Nakonečný, 2000). Je prokázána provázanost emočních procesů s fyziologickou stránkou člověka a následně také s jeho chováním (viz obr. 20) psychika ψ somatopsychika psychosomatika Φ fyziologická činnost Obr. 20. Kruh vzájemných vztahů psychické a fyzické (fyziologické stránky) existence člověka: psychosomatika vyjadřuje vliv psychických vlivů na organismus; somatopsychika vyjadřuje vliv tělesného (somatického) stavu na psychický stav. Převzato: Křivohlavý, 1994, s

85 Díky jejich vzájemnému ovlivňování a prostupování může dojít k mechanickému převádění psychických tenzí z jedné roviny na druhou (Vymětal, 2003). Termín somatopsychický jev vyjadřuje vliv tělesného stavu (v nemoci) na psychiku člověka, na celkové pocity a myšlenky (Keleman, 2005). Termínem psychosomatické jevy označujeme děje, při nichž psychický stav (stísněnost, deprese, obavy a strach atd.) negativně ovlivňuje somatickou stránku jedince. Nemoci takto vniklé označujeme jako psychosomatické choroby (Kříž, 1997). Někdy bývají označovány přímo jako vegetativní reakce na emoční konflikty (Máček, Máčková, 2002). K psychosomatickému onemocnění dochází, není-li adaptační mechanismus schopen vyrovnat se se stresovou situací a zvládnout ji. Hovoří se zde o neadekvátním útoku stresoru na obranyschopnost organismu. Je známo, že akutní vytěsňování a potlačování určitých pocitů a emocí moduluje metabolismus a imunitní i neurohumorální systém po mnoho hodin. Chronické vytěsňování je pak ovlivňuje dlouhodobě a dochází k přelaďování organismu a změnám trvalého rázu (Schreiber, 2000). Tinnitus u mnoha pacientů výrazným způsobem ovlivňuje jejich psychosomatický stav. Způsobuje poruchy spánku, bolest hlavy, snižuje schopnost koncentrace, vyvolává chronický pocit únavy, deprese. Snížená schopnost se soustředit přináší problémy v zaměstnání, zvýšená dráždivost a permanentní pocit neporozumění vyvolávají konflikty v rodině (Toupet et al., 2003). Podle Mrázka (1995) může dojít i ke změnám osobnosti, které mohou, v extrémních případech, vést až k sebevražedným pokusům. Nervové napětí a soustředění potíže zhoršuje, a naopak při relaxaci a snížené pozornosti je šelest vnímán méně negativně (Mrázek, 1995). Již zmíněné poruchy spánku (poruchy usínání, časté probouzení vázané na percepci tinnitu) přispívají k vyčerpání a vysílení, a tak zvětšují i ušní šelesty, což zase ztěžuje spánek. Vzniká tak začarovaný kruh, který mnoho pacientů řeší užíváním zklidňujících léků (Hesse, 2000). Thora (2003) uvádí, že těmito problémy trpí kolem 80% pacientů, zahraniční literatura zmiňuje až 95% výskyt v počátečním stádiu s pozdějším mírným poklesem (Schaaf, Hesse, 2000). 85

86 Jak již bylo řečeno, šelesty jsou pro pacienta aktivátorem stresu. Do jisté míry to platí i obráceně, tedy že přítomnost stresu ovlivňuje vnímání tinnitu. Toto tvrzení je podloženo zjištěním, že postižení prožívají zesílení tinnitu právě v zátěžových a stresových situacích a těsně po nich. Přemýšlelo se i o možnosti, zda stres může být samotnou příčinou vzniku tinnitu (Toupet et al., 2003). Je nutné podotknout, že pacienti, kteří mají stejný průběh tinnitu, jej mohou snášet značně rozdílně, podle toho, do jaké míry ovlivňuje jejich život a do jaké míry si na něj dokážou přivyknout. Data uvádějí, že přibližně jedna čtvrtina postižených se cítí tinnitem značně obtěžována a zbylé tři čtvrtiny si na něj zvyknou (Crummer, Hassan, 2004). U zmíněných 75% pacientů se doba přivyknutí pohybuje většinou od 6 do 12 měsíců. (Toupet et al., 2003). Ve většině případů, kde není žádná léčba efektivní, nezbývá pacientům, než si na tinnitus přivyknout a přijmout jej jako součást života. Schaff a Hesse se k tomuto problému vyjadřují následovně: Der chronisch komplexe Tinnitus kann weit reichende Folgen für Ihre Lebensgestaltung haben, wenn Sie bereit sind, ihn als Zeichen ernst zu nehmen. Dann wird die Krankheit zum Anstoß für einen seelischen Reifungsprozess, der neue Möglichkeiten und Chancen offenbart. (Schaaf, Hesse, 2000, s. 118). Přivyknutí se podaří jen v tom případě, pokud pacient odbourá své patologické a katastrofické myšlenky a scénáře (např. strach ze ztráty sluchu, z blížícího se infarktu apod.) a pokud již v akutním stádiu vytvoří lékařská diagnostika pevné základy pro pozdější habituaci (předpoklad pro zabránění chronifikace tinntitu a jeho dekompenzaci) (Hesse, 2000). Tato raná intervence se jeví jako velmi potřebná, bohužel však na území České republiky není realizována, jelikož ušní lékaři, ani psychoterapeuti nejsou schopni takové poradenství běžně poskytovat. 6.2 Pomáhající organizace Teprve v posledních letech se začalo o tinnitu více hovořit. Lidé trpící tinnitem začali zakládat podpůrné spolky v zemích na celém světě. Potřeba 86

87 podpůrných skupin bude obrovská tak dlouho, dokud klinická medicína nebude schopna tinnitus spolehlivě vyléčit (Holcát, Křesťanová, 1999). Klub šelestářů-tinnitus klub V ledu 1991 vznikl Český tinnitus klub (Klub šelestářů), který jako jediná svépomocná skupina na území České republiky (se sídlem v Praze) sdružuje osoby, jež trpí ušními šelesty a jejich příznivce. Na jeho založení se podílelo několik spolupracovníků časopisu Gong. Prvním předsedou byl zvolen tehdejší šéfredaktor časopisu Gong, Oldřich Jendrulek. Po jeho úmrtí v roce 2002 převzal činnost klubu Český klub nedoslýchavých HELP v Plzni a předsedou se stal ing. Zdeněk Kašpar, současný prezident ASNEP (Asociace organizací neslyšících, nedoslýchavých a jejich přátel) (Holcát, Křešťanová, 1999). Klub pořádá setkání členů, kterého se v převážné míře účastní obyvatelé Prahy, mimopražští přijíždějí sporadicky. V předchozích letech byla frekvence setkání mnohem vyšší, v současné době přednášky probíhají jen jednou za dva až tři měsíce. Na pořadu bývají otázky medicínské, ale i právní a sociální, o kterých fundovaně hovoří pozvaní odborníci. Posluchači mají možnost pokládat dotazy, které je interesují a vyměnit si mezi sebou zkušenosti, vztahující se k terapiím, jež podstoupili (Valvoda, 1992). V zahraničí existují obdobné kluby osob stižených ušními šelesty. Např. v Německu vznikla organizace Deutsche Tinnitus Liga, ve Velké Británii Tinnitus Asociation, v USA Americcan Tinnitus Associacion. Tyto spolky nabízejí svým členům informace o tinnitu, vydávají časopisy, pořádají kurzy a rehabilitační pobyty, na nichž si klienti mohou vyměňovat své zkušenosti a získat informace (Holcát, Křesťanová, 1999). Sdružují odborníky mnoha specializací a vytvářejí tak multidisciplinární tým, který je schopen problematiku tinnitu řešit v komplexním záběru (Valvoda, 1992). 87

88 6.3 Rady šelestářům Deník V německé literatuře doporučují vést si deník jako dobrou možnost poznat lépe svůj tinnitus. Díky zápisům si pacient lépe uvědomí, v jakých situacích pociťuje tinnitus silněji a může si tak vypracovat plán, jak se těmto stavům co nejúčinněji vyhýbat, či alespoň jejich negativní dopad co nejvíce eliminovat (např. aplikace uvolňovacích technik). Následně jej pak deník informuje o tom, do jaké míry se ta či ona technika jeví účinná. Autoři doporučují zapisovat pociťovanou hlasitost třikrát denně - pro přehlednost navrhují zápis pomocí osy souřadnic, kdy osa vertikální představuje subjektivně vnímanou hlasitost v procentech a osa horizontální znázorňuje časovou linii ve dnech. K těmto pozorováním je možno doplnit také zhodnocení kvality spánku, nebo kterou činnost nebylo možno kvůli tinnitu realizovat (Schaaf, Hesse, 2000). Autoři podotýkají, že postižení, kteří jen občas tinnitus pociťují, deník raději vést nemají. Mohla by totiž nastat situace, že se díky tomuto postupu začnou více na šelest soustředit, pozorovat se a kontrolovat, a to by mohlo přinést spíše negativní efekt. Na druhou stranu u pacientů, kteří pociťují tinnitus stále silně a neměnně, je deník velmi vítaným pomocníkem. Mohou tak i malé odchylky protokolovat a vytvořit si tak přehled o tom, která událost tinnitus posílila a učinit tak příslušná opatření (Schaaf, Hesse, 2000). Desatero pro šelestáře (Holcát, Křesťanová, 1999) 1. Vyhýbat se hlasitým zvukům a hluku! 2. Nezůstávat v úplném tichu, pouštět si třeba tichou hudbu. 3. Omezit příjem soli v potravě, kofein a nikotin. 4. Nechat si změřit krevní tlak a případně jej léčit (mezi osobami s hypertenzí je hodně šelestářů). 5. Každodenně cvičit. 88

89 6. Snažit se dopřát si dost spánku. Při problémech se spánkem se snažit odpočívat i během dne. 7. Přestat se bát tinnitu, neohrožuje zdraví ani život. 8. Brát tinnitus jako skutečnost, která je sice nepříjemná, ale nikoli nebezpečná. 9. Naučit se u psychologa techniky relaxace (uvolnění), autogenní trénink (vsugerování pozitivních pocitů). 10. U nedoslýchavých lidí někdy postačí tinnitus sluchadlo. 6.4 Prevence Nejúčinnějším prostředkem v léčbě tinnitu je bezpochyby profylaxe, která spočívá v boji proti hluku, dodržování správné životosprávy, vyvarování se ototoxických látek a léčiv, v léčbě hypertenze, arteriosklerózy a metabolických a endokrinních poruch (Novotný, 1999). Zdravá strava Dodržování správné životosprávy je důležité zvláště u těch pacientů, kteří trpí poruchami metabolismu. Měli by proto dbát na dietní doporučení - omezit konzumaci povzbuzujících nápojů, jako jsou káva, čaj, kola, vyvarovat se kouření, jelikož nikotin stahuje cévy a působí tímto proti vlastní léčbě. Pozornost by se měla věnovat také tinnitogenním lékům (některá antibiotika, diuretika aj.). Strava by měla obsahovat větší podíl čerstvé zeleniny a ovoce. Podíl masa by měl být snížen ve prospěch ryb, drůbeže, živočišných produktů či druhů zeleniny obsahujících bílkoviny (luštěniny). Vhodné je rovněž omezení spotřeby průmyslově vyráběného cukru a nahrazení jej např. medem. Doporučuje se též vitaminoterapie, zvláště vitaminy řady B (vysoké dávky stimující krvetvorbu, čehož se využívá při léčbě tinnitu způsobeného oběhovými potížemi). Změny ve stravovacích návycích je vhodné provádět postupně, za to ale důsledně. Zapomínat by se nemělo také na pohodovou atmosféru při stolování, bez záchvatů vzteku a stresu (Holcát, Křesťanová, 1999). 89

90 Prevence a ochrana před hlukem Statistickými údaji byla také potvrzena domněnka, že dlouhotrvající vystavení hluku je hlavní příčinou vzniku tinnitu, neboť lidé pracující v hlučném prostředí udávají šelesty častěji než ostatní(holcát, Křesťanová, 1999). Význam akutraumatu jako prognosticky nepříznivého faktoru u pacientů s tinnitem nás musí nutit do akcelerace důrazu na prevenci. Současná doba je epochou hluku, hluk tvoří v městských aglomeracích prakticky stálou kulisu života. Řada zálib a koníčků našich pacientů je pak z hlediska hlukové zátěže vyloženě "neblahých". (Procházka[on-line], 2001) Nejen zábavné aktivity přinášejí nebezpečí sluchovému orgánu. Často je hluková norma překračována i na pracovištích. Rizikové pracoviště vyhlašuje hygienická služba, pokud zjistí třídu hluku N 85 a vyšší. Zaměstnavatel je povinen sestavit seznam pracovníků takového provozu a zavést preventivní prohlídky. Kromě periodických prohlídek se provádí také vstupní a výstupní prohlídky, zajišťované audiologickými centry při oboru ORL (Hybášek, 1999). Přeřazení je možné v případě, má-li např. pracovník ve věku do 30 let během desetileté pracovní expozice hluku ztrátu sluchu větší než 30%, nebo jestliže pracovník do 45 let dosáhne ztrát větších než 35 %, nebo kdykoli, budou-li zjištěny ztráty o 50% a více. Preventivní opatření Jelikož jakákoli terapie poškození sluchového orgánu dlouhodobým působením hluku je neúspěšná (podávání vazoaktivních léků a vitaminů má význam spíše psychologický), jeví se prevence nejdůležitějším aspektem veškerého počínání v rámci tohoto problému (Hybášek, 1999). Dle Hybáška (1999) spočívá prevence v následujících opatřeních: technická opatření, jejichž úkolem je snižování hlučnosti strojů, změny technologických postupů a provádění technických a stavebních úprav, které by tlumily hluk a rezonanci; 90

91 organizační opatření, která spočívají v dohlížení na dodržování vstupních a průběžných prohlídek pracovníků, stanovování snížených norem přípustné hladiny hluku při práci s podílem duševní a tvůrčí činnosti; osobní ochrana pracovníci jsou povinni v prostředí hlučnějším než 85 db nosit ochranné chrániče. Běžně se používá speciální vata, plastikové chrániče, sluchadlové a přilbové chrániče, které jsou nezbytné tehdy, pokud hodnoty hluku svou velikostí vedou k poškození sluchu na základě kostního vedení (viz obr. 21); Obr. 21. Pásma intenzity hluku a druh vhodných chráničů sluchu Převzato: Hybášek, 1999, s. 163 Ne vždy jsou však nařízení dodržována, jelikož nošení těchto ušních krytů, které mohou intenzitu hluku snížit až o db, není mezi pracovníky příliš oblíbeno (Holcát, Křesťanová, 1999). Přetížení sluchu se objevuje často díky nahlas pouštěné hudbě. Podle předpisů o bezpečnosti práce musí mít walkmany používané na pracovišti ohraničení síly zvuku tak, aby nejvyšší hladina zvuku odpovídala 110 db. To přibližně odpovídá zvuku, který vydává vzduchová sbíječka, stojíme-li od ní na jeden metr (Holcát, Křesťanová, ). lékařský výběr pracovníků z přijetí do zaměstnání s rizikem hluku se vylučují všichni, kdo trpí nedoslýchavostí, také převodního typu, tinnitem, poruchou rovnovážného ústrojí a jedinci s heredodegenerativní sluchovou anamnézou. Relativní kontraindikací 91