KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Irena Novotná Vypracovala: Andrea Jurčáková Praha, březen 2011

2 Prohlašuji, že jsem svou závěrečnou bakalářskou práci na téma Cervikobrachiální syndrom zpracovala samostatně a uvedla jsem všechny použité informační zdroje a literaturu, ze kterých jsem čerpala. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Andrea Jurčáková...

3 Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Ireně Novotné za cenné rady, připomínky a ochotu při konzultacích. Dále všem pracovníkům neurologického oddělení Oblastní nemocnice Kladno za vstřícné jednání během měsíční praxe. A velké díky patří mé pacientce za ochotu spolupracovat. Děkuji i mé rodině za podporu a trpělivost.

4 Abstrakt Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou cervikobrachiální syndrom Vypracovala: Andrea Jurčáková Vedoucí práce: Mgr. Irena Novotná Cíl: Cílem bakalářské práce je popsat problematiku cervikobrachiálního syndromu. Metodika: Bakalářská práce se zabývá zpracováním kazuistiky pacienta s cervikobrachiálním syndromem. Práce je rozdělena na část obecnou a speciální. Obecná část se zaměřuje na definici onemocnění, příčiny vzniku, klinický obraz, terapeutické přístupy k dané problematice. Část speciální je nejdůležitější částí bakalářské práce. Je věnována konkrétní diagnóze. Obsahuje metodiku práce, anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, krátkodobý a dlouhodobý plán, záznamy o průběhu terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení efektu terapie. Klíčová slova: cervikobrachiální syndrom, krční páteř, cervikothorakální přechod, vertebrogenní algický syndrom

5 Abstract Name of bachelor s thesis: Case Study of physiotherapy treatment of a patient with the diagnosis of cervicobrachial syndrome Prepared by: Andrea Jurčáková Target: The aim of this work is to describe the problems cervikobrachial syndrome Methodology: This thesis deals with the processing of case reports of patients with cervicobrachial syndrome. The work is divided into general and special. General section focuses on the definition of the disease, causes, clinical features, therapeutic approaches to the issue. Special section is the most important part of the thesis. It concentrates on a specific diagnosis. It contains the methodology of work, history, input kinesiology analysis, short- and long-term plan, records of the therapeutic units, the output kinesiology analysis and evaluation of the effect of therapy. Key words: cervicobrachial syndrome, cervical spine, cervicothoracal transition, painful vertebral syndrome

6 Seznam zkratek C-Th cervikothorakálním C0 7 cervikální obratel 0-7 Lig. ligamentum Ligg. ligamenta L5 lumbální obratel 5 S1 sakrální obratel 1 Th1-8 thorakální obratel 1-8 m. musculus mm. musculi CB cervikobrachiální C-Th cervikothorakálním RHB rehabilitace PIR postizometrická relaxace AGR antigravitační relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace SMS senzomotorika LTV léčebná tělesná výchova AEK agisticko excentrická kontrakce BMI body mass index TK krevní tlak RA rodinná anamnéza OA osobní anamnéza NO nynější onemocnění SA sociální anamnéza PA pracovní anamnéza FA farmakologická anamnéza GA - gynekologická anamnéza AA alergická anamnéza SportA sportovní anamnéza PDK pravá dolní končetina SIPS spina iliaca posterior superior SIAS spina iliaca anterior superior LDK levá dolní končetina bpn bez patologických nálezů KR kineziologický rozbor HKK horní končetiny cm centimetr P pravá L levá S sagitální F frontální T transverzální R rotace OP omezený pohyb B bolest DKK dolní končetiny Trp trigger point DFL dolní fixátorů lopatek

7 bilat. bilaterálně neg. - negativní r. reflex N. nervus Thp torakální, hrudní páteř PHK pravá horní končetina Cp cervikální, krční páteř HKK horní končetiny HSS hluboký stabilizační systém Subj. subjektivně Obj. objektivně SI sakroiliakální ABD abdukce ADD addukce

8 Obsah Obsah Úvod Část obecná Obecná anatomie krční páteře Obratle krční páteře Ligamenta Spojení na páteři Disci intervertebrales Spinální mícha Plexus cevicalis a brachialis Svaly krční páteře Funkční anatomie krční páteře Sektory axiálního systému Biomechanika krční páteře Kinematika pohybového segmentu Stabilita a nestabilita páteře Cervikobrachiální syndrom (CB syndrom) Etiopatogeneze CB syndromu Klinický obraz CB syndromu Symptomy CB syndromu CB syndrom s kořenovým postižením CB syndrom a jeho zřetězené poruchy a projevy Projevy CB syndromu po úrazu CB syndrom na základě degenerativních změn Terapeutické přístupy u CB syndromu Část speciální

9 3.1 Metodika práce Anamnéza: Vstupní kineziologický rozbor Statické vyšetření Dynamické vyšetření Antropometrie Dynamické vyšetření páteře Hypermobilita dle Sachseho: Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Vyšetření kloubního rozsahu Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření úchopů Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření hybných stereotypů Neurologické vyšetření Testy zaměřené na hlobokou stabilizaci páteře dle Koláře Vyšetření páteře a žeber dle Lewita a Rychlíkové Vyšetření periferních kloubů Závěr vstupního kineziologického vyšetření Krátkodobý a dlouhodobý plán Krátkodobý plán (doba trvání ambulantní péče) Dlouhodobý plán ( po ukončení terapie) Průběh terapie Terapeutická jednotka (2. návštěva) Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka

10 Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Terapeutická jednotka Výstupní kineziologické vyšetření Statické vyšetření Dynamické vyšetření Antropometrie Dynamické vyšetření páteře Hypermobilita dle Sachseho Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Vyšetření kloubního rozsahu Vyšetření svalové síly dle Jandy Vyšetření úchopů Vyšetření reflexních změn dle Lewita Vyšetření hybných stereotypů dle Jandy Neurologické vyšetření Vybrané testy zaměřené na hlubokou stabilizaci páteře dle Koláře Vyšetření páteře a žeber dle Lewita a Rychlíkové Vyšetření periferních kloubů: Závěr výstupního kineziologického rozboru Zhodnocení efektu terapie Závěr Seznam literatury Přílohy

11 1 Úvod Bolesti vycházející z oblasti krční páteře vyvolávají pestrý klinický obraz s nejrůznější symtomatologií a jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře. Vliv moderní doby sebou přináší přemíru statického přetěžování s nedostatkem pohybu. Tyto problémy postihují stále mladší věkové skupiny a mají různou etiopatogenezi (strukturální a funkční). Například nevhodná pracovní poloha v sedě se skloněnou hlavou vede po několika hodinách k bolestem hlavy, které se mohou rozšiřovat do oblasti ramene a vyvolávat brnění či necitlivost mířící až ke konečkům prstů. Člověk provádí dlouhodobé stereotypní pohyby hlavně při zaměstnání a uskutečňuje je neekonomickým, nekoordinovaným způsobem. Na bolestech krční páteře se také podílí psychika, stres a neschopnost dostatečně relaxovat. Bolesti vyzařují do různých míst, nejen v okolí krční páteře. Šíří se do oblasti hrudníku, ramene, hlavy a mohou zapříčinit i vzdálenější příznaky. Často jsou doprovázeny vegetativnímy změnamy s omezením pohyblivosti v postiženém segmentu. Na rozšiřování bolesti mají vliv i reflexní změny (spasmy, hyperalgicé zóny, trigger pointy atd.). Tyto bolesti se připisují k zhoršené stabilizaci osového systému spojené s přetěžováním struktur krčního úseku a nejen jich. Bolesti se vyskytují převážně intermitentně, ale mohou být i konstantního charakteru, kdy je bolest pociťována neustále. Jednou z klíčových oblastí páteře je cerviko-thorkální (C-Th) přechod. Jeho poruchy způsobují jak poruchy v této oblasti, tak příznaky vzdálené. Poruchy a následné bolesti v oblasti krční páteře mění kvalitu života, omezují činnost a v některých případech vedou až k pracovní neschopnosti. Tato bakalářská práce se věnuje problematice cervikobrachiálního syndromu v jeho šiším měřítku. Obecná část se zaměřuje na definici onemocnění, příčiny vzniku, klinický obraz a terapeutické přístupy k dané problematice. V Oblastí nemocnici Kladno, v období od 28. ledna do 18. února, proběhla má souvislá odborná praxe, kde jsem měla možnost pracovat na speciální části bakalářské práce se svou pacientkou. 8

12 2 Část obecná 2.1 Obecná anatomie krční páteře Obratle krční páteře Columna vertebralis cervicalis je tvořena sedmi krčními obratli C1 - C7. V napřímené poloze zachovává zřetelnou lordózu mezi záhlavím a hrudníkem. [28] Krční obratle (Obr. 1) mají nízká těla, kratší předozadně a širší transversálně (s výjimkou C1), kraniokaudálně prosedlá. Styčné plochy těl jsou oválného až ledvinovitého tvaru. Vyvýšené hrany na bočních okrajích těl nazýváme unci corporis. Trnové výběžky jsou krátké a na konci rozdvojené (kromě C1, kde výběžek není a C7, která ho má dlouhý, paličkovitý a palpovatelný na C Th přechodu). Příčné výběžky končí zevně ve dvou hrbolcích - tuberculum anterior a posterior. Foramen vertebrale je otvor s trojhranným tvarem. Přes sulcus nervi spinalis jde míšní nerv vystupující z foramen intervertebrale. Tuberculum caroticum na C6 je výrazně větší hrbolek a pokud proti němu zatlačíme a. carotis communis, cíleně zastavíme silné tepenné krvácení v oblasti hlavy při vážném úrazu. Foramen transversarium, otvor v příčném výběžku, přes který probíhá a. vertebralis zásobující mozek. Processus articulares mají zakřivené a dorzokaudálně sklopené kloubní plochy. [5] Obr. 1 Krční obratel C5 [5] C1 - Atlas, nosič (Obr. 2), místo těla má kostěný oblouk. Na obratli C1 najdeme massae laterales, které vytváří postranní části spojující arcus anterior s arcus posterior. Dále tuberculum posterius a anterius, příčné výběžky s foramina transversaria, facies articulares superiores pro skloubení s týlní kostí, facies articulares inferiores spojující se s C2. Fovea dentis slouží ke spojení se zubem axisu. Sulcus arteriae vertebralis je žlábek pro a. vertebralis. [5] 9

13 Obr. 2 Atlas [5] C2 - Axis, čepovec (Obr. 3), tvar typického cervikálního obratle, z něhož kraniálně vybíhá dens axis s kuželovitým zakončením apex dentis. Po stranách zubu jsou plochy vytvářející kloubní spojení s předním obloukem atlasu - facies articulares anterior a facies articulares posteriores, které slouží jako opěra pro lig. transversum atlantis. Na čepovci dále nalezneme processus articulares superiores a inferiores. [5] Obr. 3 Axis [5] Ligamenta Ligamenta určují rozsah mobility, zpevňují kloubní pouzdra, omezují segmentům rozsah pohybu a působí i jako pružiny. [33] Ligamenta horní krční páteře: [5, 10] Hluboká vrstva: Lig. apicis dentis - spojuje dens axis s os occipitale. Ligg. alaria - spojují dens axis s okcipitálními kondyly a atlasem. Ligg. transversum atlantis - mají za úkol přidržet přední oblouk atlasu k dens axis a zabraňují jeho vmezeření do medully oblongaty. 10

14 Fasciculi longitudinales - doplňují lig. transversum atlantis a vzniká lig. cruciforme atlantis. Do povrchové vrstvy řadíme lig. nuchae, membrana atlanto-occipitalis a membrana tectoria. Ligamenta dolní krční páteře: [5, 10] Dolní krční úsek tvoří jak krátká tak dlouhá ligamenta. Nijak se neliší od vazů jiných segmentů. Mezi dlouhá ligamenta patří ligg. longitudinale anterius, která spojují těla obratlů a ligg. longitudinale posterior spojující zadní plochy těl. Krátká ligamenta: Ligg. flava - spojují oblouky. Ligg. interspinalia - sjednocují trnové výběžky. Ligg. intertransversaria - spojují příčné výběžky. Lig. supraspinale (lig. nuchae) - slučuje okcipitální krajinu s pocessus spinosi cervikálních obratlů Spojení na páteři Páteřní spoje vytváří stabilitu a pevnost. Těla obratlů jsou vzájemně spojena: [5] Synchondroses columnae vertebralis Syndesmoses columnae vertebralis Articulationes columnae vertebralis Disci intervertebrales Páteř obsahuje 23 plotének. První destička je mezi C2/C3 a poslední je obklopena obratlem L5 a S1. Ploténky krční páteře jsou vyšší jak v úseku hrudním, co se týče plošné velikosti. Na okrajích mají vrstvy hyalinní chrupavky srostlé s oběma těly obratlů. Disky jsou tvořeny vazivovou chrupavkou, na obvodu přecházející ve fibrózní vazivo. Kolem obvodu disku je prstenec anulus fibrosus a uvnitř nucleus pulposus. Je to řídké kulovité jádro, kolem kterého se obratle při vzájemných pohybech naklánějí. Fungují jako pružný systém mezi obratli. [5] 11

15 Z prosedlého těla cervikálních obratlů vystupuje uncus corporis. U hrotu ploténky se mohou vytvářet dutiny vyplněné tekutinou a obklopené vazivem nazývané articulationes uncovertebrales. Tyto útvary mohou způsobovat bolesti na páteři. [5] Spinální mícha Mícha představuje obousměrnou spojku mezi tělem, orgány a mozkem. Probíhají zde spinální reflexy. Hlavní význam je v propojení Alfa a Gama systémů - Gama klička. Z míchy vystupují spinální nervy, které zásobují šíjové svaly a řídí jejich funkci. Z vegetativní složky je důležitý n. vagus, který vyvolává různé vegetativní příznaky. [33] Plexus cevicalis a brachialis Plexus cervicalis (C1/ C4) (obr. 4): [6] Krční pleteň prochází pod m. sternocleidomastoideus. Je tvořena spojkami předních větví krčních nervů a pokryta hlubokým listem krční fascie. Z plexu vycházejí motorické i senzitivní větve. Nejdelším větvem tohoto plexu je n. phrenicus. [6, 9] Sensitivní nervy vystupují z plexu v polovině zadního okraje m. SCM: N. occipitalis minor (C2/ C3) N. auricularis magnus (C2/ C3) N. transversus colli (C3) N. supraclaviculares (C3/ C4) Motorické nervy pro svaly přední strany krční páteře a subokcipitálního skloubení vystupují z plexu jednotlivě: Rami musculares (C1/C4) N. phrenicus (C4 + vlákna z C3 a C5) 12

16 Obr. 4 Plexus Cervicalis [15] Plexus brachialis (C4/ Th1): [6, 16] Je to velice složitá pleteň. Vzniká propojením předních větví C5/C8, kraniální spojky z C4 s kaudálním připojením vláken z Th1, které vytváří primární svazky - trunci plexus bachialis: truncus superior spojení větví z C4, C5 a C6 truncus medius - přední větev míšního nervu C7 truncus interiér vzniká spojením větví C8 a Th1 Pro extenzory jsou určeny dorzální větve těchto trunků a pro flexory ventrální. Fasciculi plexus bachialis - sekundární svazky, ze kterých vycházejí periferní svazky: fasciculus posterior - vzniká spojením 3 dorzálních větví trunků, zásobuje extenzorové svaly a diferencují se z něho n. radialis (pro extenzory) a n. axillaris. Fasciculus lateralis - dělí se na n. musculocutaneus a část medianus (pro flexorovou skupinu svalů). Fasciculus medialis - vzniká z něj druhá část n. medianus a n. ulnaris (pro drobné svaly ruky), dále n. cutaneus brachii medialis (kožní nerv pro vnitřní část paže) a n. cutaneus antebrachii medialis (vnitřní část předloktí). 13

17 Podle funkce a vztahu ke klíční kosti se dále dělí na: [6, 10, 16] Pars supraclavicularis, ze které jsou nervy pro svaly pletence HK Dorsální skupina nervů: - N. dorsalis scapulae (C5/ C6) - N. suprascapularis (C4/ C6) - N. thoracicus longus (C5/ C6) - N. thoracodorsalis (C6/ C8) - Nn. Subscapulares (C5/ C7) Ventrální: - N. subclavius (C5- C7) - N. pectoralis medialis et lateralis ( C5/ Th1) Pars infraclavicularis, z ní vycházejí nervy pro svaly volné HK - N. musculocutaneus (C5/ C7) - N. medianus (C5/ Th1) - N. ulnaris (C8/ Th1) - N. cutaneus brachii medialis (C8/ Th1) - N. cutaneus antebrachii medialis (C8/ Th1) - N. axillaris (C5/ C6) - N. radialis (C5/ C8) Svaly krční páteře Svaly kraniocervikálního přechodu: [5, 20] Subokcipitální svaly jsou krátké, rozprostřené mezi obratel C1/C2 a hlubokými partiemi týlní oblasti. 14

18 Do zadní části řadíme: m. rectus capitis posterior major et minor blízko střední čáře m. obliquus capitis superior et inferior uložení laterálně Tyto svaly se účastní balanční vzájemné lokomoce hlavy a obratlů C1/C2, při uklánění, zaklánění a rotacích atlasu a hlavy. Uzavírají trigonum suboccipitale, nebo-li trojúhelníkové pole, kterým prochází a. vertebralis a ramus dorsalis míšního nervu C1. Přední část: m. rectus capitis lateralis a m. rectus capitis anterior Svaly dolní krční páteře: [5, 20] Tyto svaly mají vztah k horní končetině, klinicky se to může projevit cervikobrachiální symptomatologií. Přední šíjové svaly: Hluboká vrstva: m. longus capitis (kyv dopředu), m. longus colli Střední vrstva: - mm. suprahyoidei: m. digastricus, m. stylohyoideus, m. mylohyoideus (otevírají ústa a fixují jazylku). - mm. infahyoidei: m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus, m. sternohyoideus (fixace jazylky při polykání a fonaci). Povrchová vrstva: m. platysma (spojuje dolní čelist s hrudníkem). Zadní šíjové svaly: Hluboká vrstva: mm. interspianles, mm. intertransversarii, mm. transversospinales, mm. multifidi (spojení obratlů více směry). Střední vrstva: m. semispinalis cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis et cervicis, m. iliocostalis cervicis, m. levator scapulae. Povrchová vrstva: m. sternocleidomastoideus, m. trapezius (má vliv na postavení lopatky a pažního pletence). 15

19 Postranní šíjové svaly mm. scaleni anterior, posterior, medius (silně flektují krční páteř proti hrudníku, auxiliární inspirační svaly). - mezi mm.scalenus medius a anterior je fissura scalenorum, kterou probíhají vlákna plexus brachialis a cévní svazek pro HK. 2.2 Funkční anatomie krční páteře Krční páteř je velmi flexibilní struktura, nejpohyblivější část osového orgánu a také nejzranitelnější oblast páteře. Jejím úkolem je podpírání hlavy, vytváří ochranu pro spinální míchu, oběhové struktury, jugulární žíly a krční část sympatického kmene. Je místem vzniku tonických šíjových reflexů, které ovlivňují posturální svalstvo. Funkční poruchy v těchto oblastech mívají dalekosáhlé následky. [13, 33] Sektory axiálního systému Axiální systém je součástí pohybové soustavy, který zajišťuje stabilitu a pohyb trupu. Skupiny segmentů vytvářejí vyšší funkční jednotky - páteřní sektory. Sektory páteře nejsou striktně ohraničené, překrývají se, ale lépe vystihují pohybové možnosti páteře. Páteřní sektory mají funkční i klinický význam. Narušení funkčních vztahů jednotlivých sektorů se promítá do symtomatologie poruch, které v těchto oblastech mohou vznikat. [7, 13, 37] Krční páteř je dělena na dva krční sektory: Horní krční sektor (kraniocervikální): [7] je to komplex atlantookcipitálního spojení od C1 - C3/4. oblast lebeční báze se všemi spoji na lebce a axiální skelet, čelistní klouby a celá mechanika žvýkaní je zde zahrnuta. z mechanického hlediska je tato oblast značně namáhána, je místem snížené odolnosti proti přetížení. je to dominantní řídící článek celého osového systému, všechny zbývající části osového systému jsou odtud řízeny, aktivovány a ovlivňovány. 16

20 má důležitý vztah k některým strukturám centrální nervové soustavy zasahujícím do řízení motorických funkcí (k vestibulárním jádrům v prodloužené míše, mozečku). otvory v příčných výběžcích krčních obratlů prochází a. vertebralis, je součástí atlantookcipitálního spojení a je citlivá na postavení komponent horního krčního segmentu; autonomní nervové pleteně ve stěně tepny jsou drážděny ohybem cévy a horní segment svou pohyblivostí ovlivňuje prokrvení zadní jámy lebeční. při poruchách tohoto segmentu je prvním diagnostickým úkolem najít zdroj vzniklých problémů a odlišit, zda jde o problém extra nebo intrakraniálního původu. Dolní krční sektor (cervikobrachiální): je tvořen segmenty C3/4 Th4/5 má vztah k funkci hrudních pletenců a horních končetin, který se projevuje různými bolestmi nejvíce obtíží je lokalizováno v oblasti C3 a C5/6, tedy v přechodových segmentech vztahuje se i k inervaci pažních pletenců, dýchacích svalů (bránice, mezižeberní svaly), cévnímu zásobení míchy a pomocí míšních nervů i k autonomní inervaci některých orgánů v tomto segmentu je nutné analyzovat a odlišit poruchy periferní od cervikálních defektů [7] 2.3 Biomechanika krční páteře Páteř jako celek je tvořena spojením kostních a ligamentozních struktur a má tři funkce - protektivní, nosnou a pohybovou. Poškození jedné funkce ovlivňuje složky ostatní. Páteř je neustále vystavována velkému zatížení, vzhledem ke vzpřímené poloze člověka. Hlavní transport axiálních tlakových sil je na tělech obratlů a intervertebrálních discích, které působí i jako tlumiče. Podíl meziobratlových kloubů na přenosu axiálních sil je dán postavením páteře, klesá ve flexi a stoupá v extenzi. [19] 17

21 Při pohybu v krční páteři dochází ke změnám tvaru spinálního kanálu. Při extenzi se zkracuje a rozšiřuje (osa za kanálem) a při flexi se prodlužuje a zužuje (rotační osa před kanálem). [31] Fukční spinální jednotka (pohybový segment) je základní biomechanickou jednotkou páteře (Obr. 4). Páteř má 24 pohybových segmentů, první segment je mezi prvním a druhým cervikálním obratlem a poslední mezi pátým lumbálním a prvním křížovým obratlem. Pohybový segment se skládá ze dvou přilehlých obratlů, intervertebrálního disku a vazivových struktur. Tyto pohybové segmenty jsou tvořeny třemi klouby. Jako přední kloub je brána meziobratlová ploténka a zadní to jsou intervertebrální klouby. Na pohybový segment působí vnější a vnitřní síly z několika směrů, způsobují rotaci nebo střih, kompresi a distrakci. Vlivem těchto sil vzniká pohyb v segmentu nebo také deformace páteřních struktur. [7, 19] Obr. 5 Funkční spinální jednotka [19] Bylo popsáno šest různých pohybů kolem tří os - X, Y, Z. Rozeznáváme tři translační a tři rotační pohyby. Rotační pohyb do flexe a extenze v sagitální rovině je možný vzhledem k ose X a podél ní ve frontální rovině se jedná o translace. Vzhledem k ose Y se uskutečňuje rotace vpravo a vlevo, podél osy axiální komprese nebo distrakce. Vzhledem k ose Z je možný pohyb rotační do lateroflexe vpravo, vlevo a translace v předozadním směru (Obr.5). Pouze pohyby rotační lze provádět aktivně - předklon, záklon, úklon trupu do stran a rotace trupu. Žádný pohyb nelze provádět izolovaně, vždy jde o kombinaci translačních a rotačních pohybů. [1] 18

22 Obr. 6 Osy možných pohybů ve funkční spinální jednotce [19] Kinematika pohybového segmentu Krční páteře se skládá ze dvou anatomických a funkčních segmentů. Horní nebo-li subokcipitální segment tvoří atlas, axis a oba jsou spojeny s os occipitalis. Dolní segment začíná od C2 a vede až do oblasti horní hrudní páteře. [10] Obr. 7 Subokcipitální a dolní segment krční páteře [9] 19

23 Subokcipitální segment - Okcipitoatlantoaxiální komplex C0 - C1 - C2: Tato oblast krční páteře se podílí na dynamice krční páteře. Mezi kondyly a atlasem se uskutečňuje 50% flexe a extenze a mezi atlasem a avisem 50% lateroflexe. [2] Rozsah pohybu: oba klouby pohybového segmentu se podílí v sagitální rovině na flexi a extenzi stejně: 11, v C0 - C1 skloubení jsou lateroflexe 8, v C1 - C2 jsou zanedbatelné, avšak je zde přítomna velká velká axiální rotace, zatímco v C0 - C1 není možná. Asi 47% rotace krční páteře se děje ve skloubení C1 - C2. Při rotaci hlavy se jako první zapojuje C1 - C2, pak dolní krční páteř C3 - C7. Velká rotace v tomto skloubení může způsobit klinické obtíže s vertebrální arterií (např. nauzea, vertigo, poruchy vizu atd.). Translační pohyb je okcipitoatlantoaxiálním komplexu minimální. Kombinace pohybů v C0 - C1 - C2 komplexu je velmi výrazná, axiální rotace C1 je doprovázena translací axiální. [19] Dolní krční segment C3 - C7: Při flexi a extenzi je největší rozsah pohybu ve středním úseku dolní krční páteře, v meziobratlovém prostoru C5 - C6 (největší výskyt spondylóz). Proximodistálně klesá rozsah lateroflexí a axiálních rotací. Kombinace pohybů je výrazná v tomto úseku, při lateroflexi vlevo se spinózní výběžek pohybuje doprava a naopak. [19] Stabilita a nestabilita páteře Stabilita páteře: Stabilita je definovaná jako vlastnost udržet páteřní struktury soudržné ve fyziologických polohách těla. Hraje hlavní roli v diagnostice a terapii onemocnění páteře. Páteř můžeme považovat za stabilní, pokud dokáže odolat axiálním tlakovým silám, které prochází vpředu přes těla obratlů, silám tahovým dorzálně a rotačním silám. Tudíž je- li schopna udržet vzpřímenou polohu těla bez progredující kyfózy a zároveň chránit obsah páteřního kanálu před poruchou či zraněním. 20

24 Stabilita páteře je brána i jako stav, kdy pohybový segment nevykazuje při zátěži deformaci nebo abnormální pohyb. [19, 28] Stabilita je souhra tří systémů- pasivního, aktivního a řídícího. [34] Pasivní systém- klouby, ligamenta, kloubní pouzdra. Stabilita tohoto systému je ovlivněná meziobratlovými klouby, celistvostí kloubních pouzder, ligamenta a intervertebrálními disky. Poškození těchto struktur vede ke strukturální instabilitě, což je zvýšený rozsah kloubní pohyblivosti s abnormálním chováním bez odporu a nejčastější příčinou jsou metastázy, traumata, kongenitální příčiny a doprovodné projevy dalších onemocnění. [34] Aktivní a řídící systém má funkci svalově - šlachového systému. Řídící systém kontroluje adekvátní svalovou činnost. Tyto systémy mají význam senzorické informace. [34] Instabilita páteře: Instabilita může být definovaná jako ztráta schopnosti udržet vztahy mezi obratli při fyziologické zátěži tak, aby nedošlo k iritaci či poruše nervových struktur. Vzniká i jako následek zánětu, tumoru, úrazu, degenerace či deformit. [19] Instabilita krční páteře pohybového segmentu vzniká následkem úrazu krční páteře a tím je ohrožena celistvost nervových struktur páteřního kanálu. [34] - Poranění krční páteře je patologicko - anatomicky charakterizováno: [34] - poraněním vazů - izolovaným poraněním těl obratlů - izolovaným poraněním disků - poraněním obratlů s kombinací poranění plotének - poraněním oblouků, kloubních výběžků - čistou luxací intervertebrálních kloubů - kombinací 21

25 2.4 Cervikobrachiální syndrom (CB syndrom) CB syndrom klinicky řadíme mezi vertebrogenní algické syndromy. Projevuje se poruchou v oblasti krční páteře, horní části hrudní páteře, ramenního pletence, žeber a zejména cervikothorakálním přechodu. CB syndrom je charakteristický difúzními bolestmi v šíjové oblasti s propagací do horní končetiny, směřující do ramene, paže a někdy až k prstům. Může být doprovázen zhoršeným psychickým stavem. [3] Obr. 8 Symptomové odpovědi z oblasti krku, ramen, loktů a zápěstí [30] Etiopatogeneze CB syndromu Bolesti krční páteře jsou multifaktoriálního původu. Tyto bolesti mohou souviset se sedavým zaměstáním, nadváhou, kouřením, duševním stresem a s dalšími faktory. [27] Vznik CB syndromu způsobují funkční nebo strukturální příčiny: Strukturální příčiny: [2, 12, 22,31, 32, 36, 38] degenerativní onemocnění páteře úrazy (whiplash) vrozené vady a anomálie Systémová onemocnění Zánětlivá onemocnění Postižení meziobratlové ploténky (protruze, hernie) Spinální stenóza 22

26 Spondylolistéza, spondylóza Abnormality spinálního kanálu Osteoporóza, osteomyelitida Nádory (Pancoustův tumor) Záněty Získané deformity Revmatoidní onemocnění Funkční příčiny: [12, 27, 36, 38] Funkční blokády určitého segmentu nebo řetězení blokád Přetížení svalstva a vazů, onemocnění vnitřních orgánů chronicky budované chydné motorické stereotypy Porucha ve zpracování nocicepce Porucha centrálního nervového systému Porucha psychiky Bolesti krční páteře jsou multifaktoriálního původu. Tyto bolesti mohou souviset se sedavým zaměstáním, nadváhou, kouřením, duševním stresem a s ženským pohlavím. [27] Časté polohy hlavy, které vedou ke vzniku blokách v C-Th přechodu: [23] špatné uložení hlavy při spaní, i v sedě s tzv. klimbnutím hlavy při usnutí dlouhodobé natočení hlavy do strany (v práci, sed bokem u televize) déletrvající předklon či předsunutí hlavy (čtení, pletení) prudké pohyby hlavy (úrazy, pády) déletrvající extremní poloha hlavy v záklonu (u kadeřnice) 23

27 2.4.3 Klinický obraz CB syndromu Porucha hybnosti C-Th přechodu je nejčastějším nálezem. Dysfunkci si vyšetříme rotací hlavy v maximálním záklonu krční páteře. Při vyšetření zjistíme omezení pohybu na jednu stranu a bolestivost rotace na stranu opačnou. U dotažení pohybu do strany omezení se mohou odhalit nebo zhoršit příznaky jak lokální tak vzdálené (např. brnění, bolest, zvýšení hypertonu, křeč či pocit tepla). Typická pro tento syndrom, zejména u žen, je nedostatečnost bráničního dýchání a zatahování břicha s dýcháním do hrudníku. Dýchání je převážně horního typu a dochází k přetěžování horních fixátorů lopatek a pomocného dýchacího svalstva s jeho následným zkracováním. Tato zátěž má vliv na vznik spondylózy krční páteře. [23, 27] Další možné projevy: [23] svalový hypertonus šíjových nebo zádových paravertebrálních svalů neplynulý rotační pohyb praskání nebo vrzání při rotacích v záklonu (bývají projevem spondylartrózy) aspekcí viditelná porucha prokrvení kůže dlaně a prstů (syndrom kropenaté dlaně) plochý měkký edém nad trnem C7 nepříjemné pocity vpředu na hrudníku bolesti v oblasti lopatek bolesti v kříži, kloubů nebo kostí dolních končetin Projevy CB syndromu se mnohokrát propagují na horní končetinu a občas vedou k mylným diagnózám, což vede k nesprávné léčbě, např. u těchto syndromů: bolestivé rameno epikondylitidy syndrom karpálního tunelu a jiné tunelové syndromy na horních končetinách syndrom neobratných rukou a padajících předmětů Často dochází k řetězení poruch CB syndromu na další sektory páteře a to shora dolů. [23, 25] 24

28 2.4.4 Symptomy CB syndromu Začátky projevu CB syndromu jsou pozvolné nebo akutní vyvolané prudkým pohybem. Symptomy tohoto syndromu jsou kombinací páteřních a kořenových příznaků. Z páteřních příznaků je to omezení pohyblivosti dolní krční páteře a nucené držení hlavy, kdy pohyb vyvolává bolest. Nemocný neprovede předklon, rotaci ani inklinaci. Při pohybech může být slyšitelné i praskání. Svaly v oblasti šíje jsou napjaté, jednotlivé měkké tkáně jsou prosáklé - nelze vytvořit kožní řasu. Často nalezneme reflexní změny ve svalech aktivní s vyzařující bolestí v zóně, referenční bolesti nebo taut bandy. S tím souvisí narušení stability krční páteře a vznik blokád. Bolesti se nejčastěji promítají v oblasti hlavy, horní končetiny a horní části hrudníku. [1, 10] Z kořenových příznaků jsou to radikulární bolesti s projekcí do určitých dermatomů, ale nemusí postihovat celý dermatom.hypestezie nebývá tak patrná, neboť poruchu jednoho kořene sousední kořeny kompenzují. Dalším příznakem může být porucha reflexů. Pokud nastane dysfunkce předního kořene, dochází k parézám. Atrofie se objevuje až po delším trvání těchto obtíží. Nejčastěji postižené segmenty jsou C6 - C8, ojediněle i C5. Kořenovým syndromům předchází několik let lokalizované bolesti v šíji. [1, 10] Mezi další příznaky patří i vegetativními projevy, např. mírný edém, porucha vazoregulace a termoregulace (zvýšená potivost), pak se může bolest rozšířit do celé horní končetiny i na část trupu v jiných segmentech. Průběh tohoto syndromu může být velmi zdlouhavý a často recidivující. [1, 10] CB syndrom s kořenovým postižením U radikulárního syndromu jsou přítomny specifické nebo výpadové kořenové poruchy v příslušném segmentu a myotomu, nemusí postihnout celý dermatom, ale jen jeho část. [1] Z etiopatogenetického hlediska můžeme krční radikulopatie rozdělit na kompresivní a nekompresivní. U nekompresivních lézí se jedná o difúzní postihnutí senzitivních a motorických vláken a kompresivní léze predilekčně zasáhnou hrubší nervové vlákna. Oba dva typy jsou příčinou vzniku bolesti v cervikobrachiální oblasti. [29] 25

29 Vyvolávající příčinou radikulární komprese jsou nejčastěji degenerativní změny krční páteře, jako spondylartróza s osteofyty s následným zúžením foramen intervertebrale a osteochondróza. Dalším důvodem může být protruze či hernie disku, prudký pohyb, zvýšená zátěž nebo dokonce prochlazení. Vzhledem k anatomii krční páteře je onemocnění intervertebrálního disku omezeno na segmenty C2/3 až C7/Th1. Klinicky významné a více postihnuté bývají míšní kořeny C6, C7 a C8 (ojediněle C5). Tyto kořeny mohou být utlačeny unilaterálně nebo bilaterálně s různým stupněm symetrie. [l, 10, 13] Kořenový syndrom C3/C4: bolest se šíří po laterální straně šíje přes m. trapezius k akromioklavikulárnímu skloubení, někdy sahají až do horní části hrudníku. Kořenový syndrom C5: ojedinělý syndrom, bolest směřuje od šíje přes rameno, po laterální straně m.deltoideus, který bývá paretický. Můžeme nalézt vyhaslý bicipitový reflex, paretický m. deltoideus což vede k oslabení abdukce v rameni a rotátorů (m. supraspinatus, m. infraspiantus). Kořenový syndrom C6: propagace bolesti po radiální straně horní končetiny do palce a ukazováku, někdy až k 3. prstu, výsledkem bývá porucha čití v příslušném dermatomu, oslabení flexe v loketním kloubu, snížený radiopronační reflex a oslabení pronace předloktí. Kořenový syndrom C7: bolest vyzařuje po dorzální ploše horní končetiny směrem ke středním prstům a v této oblasti je patrná snížená citlivost. Porucha motorické funkce se projeví oslabením m. triceps surae, čemuž odpovídá snížení tricipitového reflexu. Kořenový syndrom C8: bolesti se vyskytují na ulnární straně končetiny ke čtvrtému a pátému prstu. V odpovídajícím dermatomu bývá dyzestezie, snížené čití, oslabení flexorů prstů, abdukce malíku a snížený flexorový reflex. Při tomto reflexu může docházet k atrofii drobných prstů. [l, 10, 13] 26

30 Obr. 9 Rozlišení kořenového syndromu C8 (a) od dolní léze brachálního plexu (b) a periferní parézy n. ulnaris (c) [14] CB syndrom a jeho zřetězené poruchy a projevy C-Th přechod je pro funkci páteře jeden z nejdůležitějších. Ovlivňuje souhru krátkých hlubokých intervertebrálních svalů, jejich úkolem je to, aby se pohyby páteře rovnoměrně rozprostíraly na jednotlivé segmenty a při poruše této součinnosti dochází k přetížení jakéhokoliv úseku páteře. [23, 27] Častou příčinou vzniku CB syndromu, jsou poruchy v cervikothorakálním přechodu. Vznikají zvýšenou mechanickou námahou. Zde se spojuje nejpohyblivější krční páteř s tuhou horní hrudní aperturou. Projevy poruch jsou jak v místě přechodu, tak vzdálené. Primární příznaky jsou spojeny s funkční poruchou krční páteře, její stabilizací a vadným typem dýchání. Projevují v oblasti krční páteře, horní části hrudní páteře a horních končetin. Sekundární symptomy nalézáme na dalších úsecích páteře, dokonce se mohou zřetězit až na dolní končetiny. Tyto symptomy jsou výraznější, čím je stav chroničtější. [23] Tento přechod má poměrně málo receptorů pro bolest, proto porucha na sebe často neupozorní v místě příčiny. Pacient si málo kdy uvědomí, že má omezenou rotaci v tomto úseku, jelikož tento pohyb nepoužívá nebo ho nahrazuje rotací horní krční páteří nebo hrudní. [23] 27

31 Oblast C-Th přechodu je funkčně propojena s vegetativními centry v krční páteři, hrudní páteři a v oblasti spodiny čtvrté mozkové komory To může zapříčinit edémy, poruchy prokrvení, chladné nebo potící se prsty na horních končetinách, tenzní bolesti hlavy, hemikranie, nauzeu, zvracení, poruchy zraku i sluchu, závratě. [23, 25] Projevy CB syndromu po úrazu Většinou jde o úrazy banální, jako je fraktura klíční kosti, kontuze ramene, Collesova zlomenina nad zápěstím. Při dopravních nehodách či pádech, je dobré nechat si popsat mechanismus úrazu od raněného, jelikož velmi často bývá přehlédnuto poškození krční páteře švihovým mechanismem (whiplash) nebo prudkým stažením krčních svalů, což vzniká jako obranná reakce proti úderu do hlavy. Jelikož akutní bolest z úrazu překryje bolest traumatu na páteři, vertebrogenní potíže se projeví později. [23, 24] Poruchy krční páteře při úrazu se dělí na primární, které se projevují hned po úrazu nebo sekundární a ty vznikají během léčby. Dlouhotrvající porucha krční páteře může způsobit bolesti buď celých horních končetin nebo jen v určitých segmentech. Tyto dysfunkce se podílí i na rozvoji Sudeckova algoneurodystrofického syndromu. [23, 24] CB syndrom může způsobovat komplikace v rehabilitaci. Vzniklá dysfunkce C- Th přechodu bývá příčinou poruch rovnováhy, závratí a následných pádů. Pacienti začnou omezovat pohyb, bojí se a to způsobí potíže v nácviku posazování, stoje i chůze po úrazech nebo operacích. [23] Porucha C-Th přechodu je téměř vždy spojena s poruchou hybnosti hrudní páteře a její nevyléčení vede k recidivám těchto dysfunkcí. [23, 24] CB syndrom na základě degenerativních změn Jednou z možných příčin CB syndromu mohou být různá degenerativní nebo zánětlivá onemocnění. Nejčastěji je postihnut ramenní kloub a úsek cervikothorakální páteře. Páteř bývá nejvíce postihnuta degenerativními změnami, které způsobují změny pohybového stereotypu a bolest. Tyto funkční změny jsou v kontaktu s nervovými strukturami a patří mezi nejzávažnější. Častým důsledkem je vznik neuropatické bolesti. [23, 29] 28

32 CB syndrom může zapříčinit: [23] Diskopatie Spondylóza Spondylartróza Osteochondróza Artróza Terapeutické přístupy u CB syndromu Přetěžování svalů v oblasti šíje, zad a pletenců ramenních způsobuje bolesti a poruchy ve střední a dolní krční páteři. Tyto dysfunkce vyvolávají různé obtíže. Mohou zapříčinit bolesti hlavy s iradiací do oblasti ramenního kloubu a horní končetiny, nebo-li cervikobrachiální syndrom. [8] Konzervativní léčba spočívá hlavně v rehabilitaci. Při výběru léčebného postupu je třeba respektovat anatomický i funkční nález. Vždy musíme odlišit, zda se jedná o stádium akutní či chronické. Každé stádium vyžaduje odlišnou strategii léčení. U akutního stádia volíme medikamentózní léčbu a klidový režim, zatímco u chronického je první volbou cílené cvičení. [11, 21] Akutní stádium: [8, 11, 13, 35] Náhle vzniklé obtíže způsobí prudký pohyb hlavou a krční páteří (Cp) nebo špatná poloha hlavy a Cp během spánku. Nejvhodnější terapií v tomto období je medikamentózní léčba, teplo, klid a ruční trakce. Techniky měkkých tkání uvolnění kůže, podkoží a fascií (kiblerova řasa, esíčka a podkovy ) Masáže jemné (hlazení, míčkování) Postizometrická relaxace dle Lewita - uvolňování svalových spazmů a spoušťových bodů pomocí izometrické kontrakce agonistické skupiny svalů a následné volní relaxaci, využíváme facilitace nádechem a výdechem. Antigravitační relaxace dle Zbojana 29

33 Měkký krční límec působí tepelně izolačně a myorelaxačně, poskytuje proprioceptivní zpětnou vazbu, která určuje polohu krku, doporučuje se nasazovat v neutrální či mírně flektované poloze, dostatečně imobilizuje krční segmenty a znemožňuje nevhodné polohy, zapírá se o okciput, ramena a sternoklavikulární kloub a tak zajišťuje mírnou trakci. Horká role dle Brüggera používá se na lokální změny (Obolenskaja Goljanitzki efekt), ovlivňuje místní otok i vzdálené změny, aplikujeme na změny hloubkovou přerušovanou masáží. Trakce krční páteře a C-Th přechodu snižuje napětí svalů a vazivových struktur v okolí kloubů, zmírňuje bolesti a působí i na edémy. Chronické stadium: [8, 11, 35] Využívají se i metody zmíněné u akutního stádia. Dechová gymnastika dochází k ovlivnění aktivity svalů při stereotypu dýchání a zlepšení pohyblivosti žeber a ventilace plic. Reflexní masáž nejdčastěji hrudní a sestava pro hlavu a šíji, masáž má myorelaxanční účinky, stimuluje krevní a lymfatický oběh. Agisticko-excentrické kontrakce (AEK) posilování a relaxace určitých svalových skupin, využívá koncentrické a poté excentrické kontrakce. Mobilizace zlepšení joint play v kloubech, přispívá ke zlepšení propriocepce ze segmentu i okolních svalů, může být specifická a nespecifická Proprioneuromuskulární facilitace (PNF) v různých diagonálách využíváme posilovací a relaxační techniky Senzomotorika používá se k zlepšení stability a koordinace svalových struktur, ovlivňuje hluboký stabilizační systém, autochtonní svaly páteře a hlouběji uložené svaly. Spinální cviky působí na svalový korzet kolem páteře, na funkci hlubokých svalů zádových a uvolňuje páteř v předozadním směru. Spolupráce s psychologem 30

34 Fyzikální terapie: Využívá podnětů, které slouží k ovlivnění reflexních změn. Můžeme působit izolovaně nebo na větších plochách, povrchově či hloubkově. [8] Elektroterapie: [4, 17] Träbertův proud (bolesti hlavy a šíje, cervikokraniální syndrom, cervikobrachiání syndrom Diadynamické proudy (analgetické, hyperemizační, dráždivé) TENS ( běžné bolesti páteře, bolesti hlavy) Kombinovaná terapie (aplikace ultrazvuku a elektroterapie) - myorelaxační účinek, terapie svalových spazmů, ovlivnění reflexích změn, inkoordinovaných svalových vláken a spoušťových bodů. Termoterapie [12] Lokální aplikace tepla vazodilatační, analgetický a myorelaxační účinek (nejlépe před zahájením rehabilitace). Využíváme parafínové zábaly, solux, vlhké horké obklady (KI tepla na C-Th přechod) Hydroterapie [12] Koupele, vířivá koupel hyperemický účinek. Farmakoterapie: [12, 23] Indikují se krátkodobá analgetika, antirevmatika, antiflogistika, myorelaxancia, anxiolitika, antidepresiva, lokální anestetika, hypnotika a kortikosteroidy. Další rehabilitační metody: [39] Brüggerův koncept verebrogenní onemocnění, skoliózy Brunkowová (koncept vzpěrných cvičení) - verebrogenní onemocnění, diskopatie, i po operaci páteře Klapp - vadné držení těla (VDT), skoliózy, stabilizace McKenzie metoda - verebrogenní onemocnění, diskopatie, po operaci Mojžíšové metoda - verebrogenní onemocnění - žebra, funkční ženská sterilita 31

35 Schrothová (ortopedická dechová terapie) - skoliózy, VDT Spinální cvičení - stabilizace páteře, VDT, prevence bolestí zad Čápová ( bazální programy a podprogramy ) - posturální poruchy, skoliózy, VDT Hermachová (fotma, funkce, facilitace) - verebrogenní onemocnění, stabilizace páteře, hypermobilita, plochonoží Vojtova reflexní lokomoce - verebrogenní onemocnění, stabilizace, skoliózy, VDT Aktivace HSS dle Koláře Škola zad dle Raševa akupunktura 32

36 3 Část speciální 3.1 Metodika práce Typ práce: rešerše s případovou studií Cíl: zpracování kasuistiky vybraného pacienta Pracoviště: Oblastní nemocnice Kladno, termín měsíční praxe 24. ledna února 2011 Pacientka: žena, ročník 1966, s diagnózou Cervikobrachiální syndrom, hospitalizována na neurologickém oddělení, poté předepsaná fyzikální terapie - Interdyn, Galvanizace a ambulantně rehabilitace Organizace práce a sběr dat: anamnéza byla odebrána při hospitalizaci, terapie probíhala během hospitalizace i ambulantně, většinou dvakrát až třikrát týdně po dobu necelých čtyř týdnů, délka terapie přibližně min., vždy v dopoledních hodinách. Zpracování dat: V Oblastní nemocnici Kladno, na neurologickém oddělení, mi byla přidělena pacientka s diagnózou Cervikobrachiální syndrom. Obdržela potřebné informace o plánovaném vyšetření s následnou terapií a byla ochotna spolupracovat. Je to potvrzeno písemným informovaným souhlasem (příloha č. 2, originál odevzdán na sekretariát Fyziologie). Dále je přiložen formulář s žádostí pro etickou komisi, která téma schvalovala (příloha č.1). Vyhodnocení dat: zhodnocení efektu terapie proběhlo na základě porovnání dat ze vstupního a výstupního kineziologického rozboru Použité vyšetřovací metody: antropometrické vyšetření, vyšetření stoje dle Jandy, vyšetření chůze dle Jandy, dynamické vyšetření páteře, vyšetření reflexních změn dle Lewita, vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti, vyšetření hypermobility dle Sachseho, vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy, vyšetření svalové síly dle Jandy, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, neurologické vyšetření dle Opavského, vyšetření hlubokého stabilizačního systému (HSS) dle Koláře, vyšetření dechového stereotypu 33

37 Terapeutické postupy: technika měkkých tkání dle Lewita, mobilizace dle Lewita, postizometrická relaxace (PIR) dle Lewita, antigravitační relaxace (AGR) dle Zbojana, autoterapie dle Hofta, proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) dle Kabata, aktivace HSS dle Koláře, nácvik senzomotorické stimulace (SMS) dle Jandy, analytická léčebná tělesná výchova (LTV) pro posílení oslabeného svalstva (s využitím pomůcek), míčkování dle Jebavé, agisticko excetrická kontrakce (AEK) Pomůcky: vyšetřovací lehátko, goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, dvě váhy, pěnový míček, overball, velký míč. 3.2 Anamnéza: Vyšetřovaná osoba: Žena Ročník: 1966 Pojišťovna: 217 Dg: M Cervikobrachiální syndrom Status praesens: pacientka se cítí celkem dobře, unavená, orientovaná, spolupracuje, afebrilní TK 130/ 80 Výška: 165 cm Váha: 84 kg BMI: 25, 9 kg/ m² RA: otec: operace srdce - umělé chlopně, žaludeční vředy matka: křečové žíly sourozenci: dva, bez potíží OA: prodělané obvyklé dětské nemoci, gastritis, odstraněny krční i nosní mandle, hyperlipidemie, depresivní syndrom (sama nepřiznává), 2006 přejeté prsty na pravé dolní končetině (PDK), od 2007 opakovaný zánět šlach pravé horní končetiny, 2009 fraktura patní kosti pravé dolní končetiny NO: hospitalizována od 26. ledna 2011 na interním oddělení pro bolesti na prsou a hrudní kosti, kde byla vyloučena kardiální etiologie, poté převezena na neurologické oddělení. 34

38 Několik týdnů bolesti krční a hrudní páteře s propagací bolestí mezi lopatky, ventrálně pod pravý prs a do hrudní kosti, akcentace bolestí při nádechu, v pravém rameni po zadní části pociťuje mírné brnění, motorický deficit neuvádí, po třídenní medikamentózní terapii stav zlepšen, pacientka má dominantní pravou horní končetinu. SA: bydlí v panelovém domě s manželem v prvním patře, bez výtahu, cca patnáct schodů k bytu PA: vedoucí ve skladu, jezdí s vozíkem v pravé ruce, zvedá těžké balíky AA: penicilin, intolerance na tramadol, diclofenac (průjem) FA: Novalgin, Myolastan, Cerural, Torvacard, Escirdec, Loseprazol GA: dvě sledované těhotenství, dva fyziologické porody SportA: rekreačně plavání (se správným stereotypem), delší procházky Abusus: káva čtyřikrát denně, alkohol příležitostně, kuřák, čtyři až pět cigaret denně Předchozí RHB: rehabilitace po zlomenině patní kosti na PDK Výpis ze zdravotní dokumentace: protrahované cerviko-thorakalgie, cervikobrachiální syndrom, bez radikulární symtomatologie, gastritis, intolerance mnohých léků, hyperlipidemie na terapii, depresivní syndrom na terapii Doporučení: kontrola u praktického lékaře do tří dnů, klid, šetření, pokračovat v rehabuilitaci ambulantně dle indiviuální dohody, kontrola v nemocnici při potížích Medikace: Novalgin při bolesti, Torvacard, Cerural, Escirdec, Neurol Indikace k RHB: CB syndrom 35

39 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Statické vyšetření Vyšetření stoje: Zezadu: zatížené mediální hrany plosek nohou, valgózní postavení levé paty, pravá achillova šlacha silnější než levá, silnější pravé lýtko od levého, podkolenní rýhy symetrické, pravé stehno silnější oproti levému, asymetrické kontury stehen, subgluteální rýha na pravé straně je níže a delší oproti levé, levá crista výše jak pravá a spina iliaca posterior superior (SIPS) vlevo je také výše jak pravá (ověřeno palpačním vyšetřením), thorakobrachiální trojúhelník vlevo menší jak vpravo, ostřejší pravá taile, levostranná skolióza typu C s vrcholem šestého hrudního obratle s nekonkludentním odstupem od pánve, pravý paravertebrální val je výrazný, dolní úhel pravé lopatky níže proti levému, dysfunkce dolních a středních fixátorů lopatek, pravé rameno níže jak levé, levá HK je delší oproti pravé, hlava mírně rotovaná doprava, zvýšená aktivita trapézových svalů bilaterálně, více vlevo. Zepředu: propadlá příčná i podélná klenba na obou nohách, zatížené mediální strany plosek nohou, levá noha vytočena laterálně, lýtka asymetrická, vpravo silnější, valgózní patelly, stehna asymetriká, pravé silnější, spina iliaca superior anterior (SIAS) vlevo výše, umbilicus tažen laterálně, oslabaná kaudální část m. rectus abdominis, klíční kost níže na pravé straně než nalevo, rameno na pravé straně níže než na levé, obličej symerický, hlava v mírné rotaci doprava. Zboku: fyziologická extenze v kolenním kloubu, anteverze pánve, hyperlordóza v bederní části, zvýšená hrudní kyfóza, cervikothorakální (C-Th) přechod výrazný, viditelná prosáklina v této oblasti, vertebra prominens C7 (ověřeno palpačně), předsunuté držení hlavy, protrakce ramen, lokty v mírné semiflexi Dynamické vyšetření Typ dýchání: horní typ dýchání, minimální rozvíjení dolních žeber vpravo, povrchové dýchání Dechová vlna: fyziologická 36

40 Trendelenburg - Duchennova zkouška: - LDK: oslabeny abduktory kyčle, pokles pánve na straně flektované PDK, subj. se cítí méně stabilní na LDK, pozitivní nález - Trendelenburgův příznak - PDK je stabilní, zkouška negativní Vyšetření modifikace chůze: - po patách bez patalogických nálezů (bpn) - po špičkách bpn Vyšetření na 2 vahách: Váha: 84 kg Pravá: 48 kg Levá: 37 kg Závěr vyšetření: dochází k přetěžování LDK (méně stabilnější končetina) Vyšetření modifikace stoje: Rhomberg I.: stoj na šířku ramen - stabilní, bez výkyvů Rhomberg II.: stoj spojný - stabilní, bez výkyvů Rhomberg III.: stoj spojný se zavřenýma očima - lehká nestabilita, výkyvy do stran stoj na pravé, otevřené oči - aktivace šlach nohou a m. triceps surae stoj na pravé, zavřené oči - aktivace m.triceps surae, stehenních svalů, počáteční nestabilita, poté vyrovnání stoj na levé, otevřené oči - aktivace šlach nohou a m.triceps surae stoj na levé, zavřené oči - aktivace šlach nohou, m. triceps surae, stehenních svalů s aktivitou trupu, počáteční nestabilita, poté vyrovnání 37

41 Vyšetření chůze: Peroneální - malá flexe v kyčelním kloubu a výraznější v kolenních kloubech, provázena rotací v kyčelním kloubu a everzí nohy, paty došlapují na vnitřní stranu, malá plantární flexe, plochonoží, šířka baze, kladení chodidel a délka kroku fyziologické, laterální posun a rotace pánve fyziologické, zmenšený souhyb v ramenních kloubech doprovázený zvýšenou rotací trupu, rytmus chůze pravidelný, rychlost - střední, stabilní při chůzi, chůze bez pomůcek Antropometrie Antropometrie horních končetin (HKK), hodnoty udávány v cm: Tabulka 1 Vstupní kineziologický rozbor (KR): Antropometrie délka a obvody HKK Délka (cm) Pravá (P) Levá (L) HK 74 74, 5 Paže a předloktí Paže 29 29, 5 Předloktí Ruka 18, 5 18, 5 Obvod (cm) P L Paže relaxovaná Paže při kontrakci 35, 5 36 loketní kloub 30 29,5 Předloktí Zápěstí Metakarpy