Určování prognózy po hypoxickém poškození mozku Up to date 2013

Transkript

1 ČSARIM 2013 Určování prognózy po hypoxickém poškození mozku Up to date 2013 Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 ČSARIM 2013 Úvod Mimonemocniční srdeční zástava 3. nejčastější příčina úmrtí v USA Evropa 38 mimonemocničních srdečních zástav na obyvatel/rok (Atwood, Resuscitation 2005) Mortalita: 50-86% Skandinávie, 71% UK (Herlitz, Resuscitation 2006, Langhelle, Resuscitation 2003, Nolan, Anaesthesia 2007) Zvýšení přežití a funkčního neurologického výsledku Adielsson, Heart 2011, Lund Kordahl, Resuscitation 2010

3 Prognoza pacientů po KPR ČSARIM 2013 Zahájení/nezahájení KPR Ukončení KPR Predikce klinického výsledku Přednemocniční Urgentní příjem Hospitalizace

4 Predikce klinického výsledku ČSARIM 2013 Podmínky a průběh srdeční zástavy Klinická vyšetření Elektrofyziologická vyšetření EEG SSEP Biochemické markery Potencionálně přínosné metody BIS, MRI, NIRS

6 gold standard 2006

7 2006

8 2006

9 ČSARIM 2013 Klinická vyšetření (AAN) GCS < 2 bodů po 72 hod Absence pupilárního a korneálního reflexu v průběhu dne Křeče, myoclonus status epilepticus 1. den FPR = 0 Zandbergen 2006, Madl 1993, Chen 1996, Pfeifer 2004, Booth 2004

10 Řízená hypotermie

11 Hypotermie ČSARIM 2013 dávka analgosedace Zpomalení eliminace sedativ Zpomalení obnovení neurologických funkcí

14 ČSARIM 2013 Podmínky a průběh srdeční zástavy Faktory před KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory) Doba od srdeční zástavy do ROSC Nekardiální (asfyktická) příčina Asystolie, PEA Podpůrné faktory

15 Retrospektivní observační monocentrická studie Cíl identifikace pacientů po KPR, kteří mají přínos z plné terapie včetně řízené hypotermie N = 66 pacientů po KPR a řízené hypotermii Sledována časová data, typ srdeční zástavy, časný neurologický nález Multivariantní regresní analýza

16 5-R skóre max. 7 bodů

17

19 ČSARIM 2013 Kmenové reflexy Absence pupilárního reflexu FPR = 0% Absence korneálního reflexu FPR = 6%

20 N = 500 (200 pacientů v komatu po KPR) Striktní definice komatu! 20 (10%) pacientů dobrý funkční neurologický výsledek za 6 měsíců 180 pacientů zemřelo 152 (85%) zemřelo po vysazení léčby 20 (11%) smrt mozku 6 (3%) srdeční zástava

21 Cíl nový rozhodovací algoritmus na základě klinických vyšetření Metodika Klinické vyšetření 0., 1., 3., 7. den Pupilární, korneální reflex Motorická odpověď na algický podnět Kvalifikační a regresní stromová analýza (CART)

22 0% 0% 0% 0% 16% 11%

23 ČSARIM 2013 Motorická složka GCS N=37 po KPR 14 nemocných motorická složka GCS 2 2 zlepšení stavu motorické složky 6. den po KPR FPR=14% N=111 Motorická složka GCS 2 (3. den) FPR=24%

24 ČSARIM 2013 Křečová aktivita časný myoklonus Výskyt až 30% pacientů Slabý prognostický marker Nepříznivá prognoza Časně - do 24 hodin při hypotermii EEG nereaktivní/flat pozadí nebo burst suppression Relativně příznivý prognostický marker Pozdně - po ohřátí nemocného EEG přítomna reaktivita pozadí Zachované kmenové reflexy C FPR=9% Oddo M, ISICEM book 2013

25 Klinická vyšetření Vysoká míra spolehlivosti predikce nepříznivého výsledku Klinické známky smrti mozku po obnovení hypotermie Bilaterální absence pupilárního reflexu 72 hod po srdeční zástavě ČSARIM 2013 FPR = 0% FPR = 0-1%

26 Klinická vyšetření Nižší míra spolehlivosti predikce nepříznivého výsledku Generalizovaný myoklonus do 72 hod po srdeční zástavě ČSARIM 2013 FPR = 4% Bilaterální absence korneálního reflexu 72 hod po srdeční zástavě/obnovení normotermie FPR = 8% Žádná nebo extenční odpověď na končetinách 72 hod po srdeční zástavě FPR = 10-16% (nepříznivá prognóza 6 dnů)

28 Elektrofyziologická vyšetření Elektroencefalografické vyšetření EEG ČSARIM 2013 Epileptiformní aktivita Patologické EEG vzorce Suprese elektrické aktivity (background suppression) až elektrocerebrální inaktivita Burst suppression vzorec Seizure-suppression vzorec Periodické epileptiformní komplexy (GPEDs = generalised periodic epileptiform discharges, BIPLEDs=bilateral independent periodic lateralised epileptiform discharges) Alfa/alfa-theta koma FPR = 12%

29 34 pacientů po KPR Kontinuální EEG za 12±6 hod po KPR

30 Cíl stanovení prognostické hodnoty EEG grading scale a léčby křečové aktivity na klinický výsledek pacientů po KPR a řízené hypotermii Restrospetivní studie, N = 54 Metodika EEG kontinuální v době hypotermie, ohřívání a normotermie Sledování klinického výsledku (CPC)

31

32

33

34 Elektrofyziologická vyšetření Elektroencefalografické vyšetření EEG ČSARIM 2013 Absence reaktivity EEG pozadí Akustický podnět (hlasité oslovení) Optický podnět (pasivní otevření očí) Algický podnět (hluboké odsávání)!!! FPR = 0%

35 Přítomnost základní reaktivity během hypotermie je spojeno s přežitím a dobrým neurologickým výsledkem po KPR!!! Absence základní reaktivity EEG je spojeno se 100% mortalitou pacientů v komatu po KPR Časné kontinuální EEG má větší prediktivní hodnotu než SSEP po hypotermii

36

37 Elektrofyziologická vyšetření Somatosensorické evokované potenciály SSEP ČSARIM 2013 Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 72 hod po srdeční zástavě FPR = 0% Podmínky Absence vlivu pohybových artefaktů (relaxancia) Vliv analgosedace minimální Úloha neurologa Provedení a hodnocení nálezu Fokální léze somatosensorické dráhy mezi periferním nervem a kortexem (N20 nevýbavná!)

38 Pozitivní prediktivní hodnota absence SSEP při hypotermii pro nepříznivý klinický výsledek 1,00 (95% confidence interval 0,77-1,00)

39 SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů s absencí nebo abnormalitou N20 35 nemocných nepříznivý klinický výsledek 1 pacient s absencí kortikální odpovědi N20 obnovení neurologických funkcí a N20 1 další pacient s minimální odpovědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem

40 N = 113 po CA s hypoxicko anoxickým poškozením Neurorehabilitační centrum Mnichov Neurologické vyšetření při přijetí z ICU a při propuštění GOS, Coma Remission Score (CRS)

41 N = 113, GOS 4-5 u 7 (6,2%) pacientů SSEP bilaterální absence N20 34 pacientů (30%) FPR = 28% 1 pacient GOS 4-5 (FPR = 14%) 5 pacientů částečné obnovení vědomí (FPR = 28%)

42 ČSARIM 2013 N20 SSEP Nevýbavné (FPR 0% bez hypotermie, FPR 1,2% po hypotermii) XXX Výbavnost SSEP neznamená vždy dobrý klinický výsledek!!! Selektivní poškození neuronů Zachování somatosensorické odpovědi Synapse enereticky náročné, glutamergní proces

43 NIRS BIS Difuzně vážené MRI

44 N=92 OHCA SrO2 při přijetí a neurologický výsledek CPC Při přijetí bez pulzací

45

46 NIRS

47 BIS=0 (24hod) 100% predikce mortality

48 BIS -časný prognostický marker pacientů po KPR (24 hod) BIS = 0 (100% predikce úmrtí)

49 N = 309 pacientů 7 pacientů obnovení vědomí v průběhu hypotermie BIS po podání relaxancia (medián 52) CPC = pacientů BIS medián 18 (16-36) 19 pacientů (6%) BIS pacientů plné obnovení vědomí

50 Vliv podání svalových relaxancií na hodnotu BIS

51 Kvantitativní mozkové DWI může být užitečná veličina v predikci neurologického výsledku u pacientů po KPR apparent diffusion coefficient (ADC) values Cut-off ADC - objem10% mozkové tkáně pod 650x10-6 mm 2 /sec Sensitivita 87%, specificita 100% Absence výbavnosti SSEP specificita 100% Klinické vyšetření sensitivita 38%

52 Přežití 64 hod po KPR 2% pod 650x10-6 mm 2 /sc 0,12% pod 450x10-6 mm 2 /sc Deficit 52 hod po KPR 6% pod 650x10-6 mm 2 /sc 0,29% pod 450x10-6 mm 2 /sc Nepřežití 67 hod po KPR 35% pod 650x10-6 mm 2 /sc 7,7% pod 450x10-6 mm 2 /sc

53 Prognozování nejdříve za 72 hod po obnovení normotermie Výjimky Časný myoklonus do 24 hod SSEP při normotermii Pokračování léčby několik dní může být považováno za neetické U pacientů s hypoxémií časný myoklonus nemusí být nepříznivou známkou Klinické známky smrti mozku Multimodální přístup

54 Stanovení prognózy pacientů po srdeční zástavě s úspěšnou kardiopulmonální resuscitací Konsensuální stanovisko Cíl - doporučení postupu predikce klinického výsledku u pacientů s přetrvávajícím bezvědomím po srdeční zástavě s úspěšnou resuscitací (KPR) a řízené hypotermii Současný stav Finální verze pracovní skupiny (R. Černá Pařízková, V. Šrámek, A. Aulický, P. Suk, V. Černý) ČSIM (ČSARIM, ČRR, Česká neurologická společnost)

55 Predikce klinického výsledku KDY? ČSARIM 2013 Nejdříve 72 hodin po srdeční zástavě/ obnovení normotermie

56 Predikce klinického výsledku JAK? ČSARIM 2013 Multimodální přístup Klinické vyšetření + Elektrofyziologická vyšetření Vyloučení vlivu analgosedace

57 ČSARIM 2013 Závěr Spolehlivé známky predikce nepříznivé prognózy Klinické známky smrti mozku po obnovení normotermie Bilaterální absence pupilárního reflexu 72 hod po srdeční zástavě Areaktivní EEG pozadí 72 hod po srdeční zástavě Bilaterální absence kortikální odpovědi N20 na při vyšetření SSEP 72 hod po srdeční zástavě V případě přetrvávání bezvědomí bez spolehlivých známek predikujících nepříznivou prognózu nebo při nemožnosti provedení elektrofyziologických vyšetření, je doporučeno stanovení prognózy oddálit.

58 Děkuji za pozornost