Doporučení pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy choroby a dalších poruch spojených s demencí: doporučený postup dle EFNS

Transkript

1 1 PRACOVNÍ SKUPINA EFNS (Evropská federace neurologických společností) Doporučení pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy choroby a dalších poruch spojených s demencí: doporučený postup dle EFNS Gunhild Waldemar a, Bruno Dubois b, Murat Emre c, Jean Georges d, Ian G. McKeith e, Martin Rossor f, Philip Scheltens g, Peter Tariska h, Bengt Winblad i, a) Skupina pro výzkum poruch paměti, Oddělení neurologie, Rigshospitalet, Univerzitní nemocnice Kodaň, Dánsko; b) Oddělení neurologie a Centrum pro výzkum demence, Hopital de la Salpetriere, Paříž, Francie; c) Oddělení neurologie,fakulta medicíny v Istanbulu, Istanbul University, Turecko; d) Alzheimer Europe, Luxembourg; e) Institut pro stárnutí a zdraví, Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, U.K.; f) Centrum pro výzkum demence, Neurologický Institut, University College London, Queen Square, London UK g) Oddělení neurologie a Centrum pro Alzheimerovu chorobu, VU University Medical Center, Amsterdam, Holandsko; h) Národní psychiatrický a neurologický institut, Budapešť, Maďarsko; i) Geriatrické oddělení, Karolinska University Hospital, Huddinge, Švédsko. Název: Doporučený postup EFNS pro demenci Klíčový slova: Alzheimerova choroba, demence, diagnostika, doporučený postup, management, léčba, vaskulární demence Počet slov: 5938 (neobsahuje abstrakt a seznam 253 odkazů) Tento doporučený postup vznikl za podpory grantu od EFNS Kontaktní adresa: Gunhild Waldemar, Professor, MD, DMSc; Dept. of Neurology; Copenhagen University Hospital; Rigshospitalet, section 6702; 9 Blegdamsvej; DK-2100 Copenhagen, Denmark. phone: ; fax: ; gunhild.waldemar@rh.hosp.dk efns_guidelines_cz.doc 1/26

2 2 Abstrakt Úvod a cíle. Cílem tohoto doporučeného postupu pro léčbu demence je vytvořit recenzovaný, na důkazech založený postup pro praktické využití pro klinické neurology, geriatry, psychiatry a další specialisty, kteří se zabývají péčí o pacienty s demencí. Zahrnuje významné aspekty diagnostického hodnocení a léčby se zvláštním zaměřením na typ pacientů, kteří jsou často odesíláni ke specialistovi. Největší důraz je zde kladen na Alzheimerovu chorobu, avšak mnohá doporučení se týkají obecně poruch charakteru demence. Metody. Pracovní skupina zvážila a ohodnotila prokázaná fakta z originálních výzkumných prací, metaanalýz a systematických přehledů, které byly publikovány před lednem Výsledky byly zařazeny a doporučení získaná shodou byla ohodnocena dle doporučených postupů EFNS. Pokud se vyskytl nedostatek důkazů, ale byla přítomna jasná shoda, byly použity zásady dobré praxe. Výsledky. Všechna doporučení pro klinickou diagnostiku, krevní testy, zobrazení nervového systému, EEG, analýzu mozkomíšního moku, genetické testy, biopsie z tkáně, informování o diagnóze, léčbu Alzheimerovy choroby, poradenství a podporu pro ošetřující byla zhodnocena a porovnána s předchozími doporučenými postupy EFNS. Byla přidána nová doporučení pro léčbu vaskulární demence, demenci při Parkinsonově chorobě a demenci s Lewyho tělísky, pro monitorování léčby a pro léčbu behaviorálních a psychologických symptomů při demenci a též pro právní otázky. Závěr. V multidisciplinárních týmech pro léčbu demence, které byly v celé Evropě ustanoveny, hrají důležitou roli spolu s lékaři primární péče specialisté. Tento doporučený postup by mohl přispět k definování role specialisty při poskytování zdravotní péče pacientům s demencí efns_guidelines_cz.doc 2/26

3 3 Úvod Demence postihuje nejméně 5 milionů lidí v Evropě [1] a je spojena s výrazným fyzickým, společenským a psychiatrickým handicapem pacientů a s výraznou zátěží a újmou pro pečující rodinu. Navíc, Alzheimerova choroba (AD) a další poruchy spojené s demencí se řadí na druhém místo v Západní Evropě při porovnání zátěže při onemocněních mozku dle ztráty let života upravených dle míry handicapu [2]. Celkové náklady na zdravotní péči v Evropě dosahují nejméně 55 miliard za rok, nezahrnují však nepřímé náklady a náklady na mladé pacienty s demencí [1,3], a většina nákladů je vynaložena na ústavní péči. I přes to, že existuje platný důkaz pro výhody časného diagnostického zhodnocení, léčby a společenské podpory, míra diagnostiky a léčby pacientů s demencí v Evropě povážlivě kolísá [4]. Praktičtí lékaři hrají klíčovou úlohu v identifikaci, diagnóze a dalším přístupu k pacientům s demencí. V mnoha lokalitách byly ustanoveny multidisciplinární týmy, aby usnadnily uspokojování komplexních potřeb pacientů a poskytovatelů péče v průběhu choroby spojené s demencí. V těchto týmech a na klinikách hrají neurologové a další specialisté významnou úlohu společně s dalšími profesionály, kteří jsou vyškoleni speciálně pro demenci. V roce 2003 byla ustanovena pracovní skupina, která měla zajistit revizi doporučeného postupu EFNS týkající se demence, který byl publikován v r [5] s cílem poskytnout recenzovaný přístup založený na důkazech pro klinické neurology, geriatry, psychiatry se zaměřením na starší věk a další specialisty, kteří jsou odpovědní za péči o pacienty s demencí. Tento doporučený postup je zaměřen na hlavní témata v diagnostice a přístupu k AD a dalším poruchám spojeným s demencí. Od r. 2000, kdy byl publikován poslední doporučený postup, bylo shromážděno množství důkazů a byly zavedeny do praxe nové metody pro diagnostiku a léčbu efns_guidelines_cz.doc 3/26

4 4 Komise pracovní skupiny, která byla stanovena vědeckou komisí EFNS zahrnovala neurology a zástupce oborů geriatrie a psychiatrie se zaměřením na starší věk, se zkušenostmi z klinické praxe i výzkumu demencí a zástupce pacientské organizace Alzheimer Europe. Tento postup se zaměřujme na pacienty se suspektní či diagnostikovanou demencí a zahrnuje aspekty jak diagnostického hodnocení, tak léčby, se zvláštním zaměřením na typ pacientů, kteří jsou často odesíláni ke specialistovi. Tento postup však nezahrnuje léčbu mírné kognitivní poruchy (MCI). Hlavním cílem tohoto doporučeného postupu je AD, avšak existuje mnoho dalších stavů, které i přesto, že jsou méně časté, vyžadují specifické zhodnocení a léčbu a mnoho doporučení se obecně týká poruch spojených s demencí. Tento postup představuje minimální rozsah standardů žádoucích pro praxi, ale nezahrnuje analýzu efektivnosti nákladů doporučených diagnostických a terapeutických přístupů. Doklady pro tento postup byly vybrány z přehledů Cochrane Library, jiných publikovaných metaanalýz a systematických přehledů, jiných doporučených postupů pro pacienty s demencí, které jsou založeny na důkazech, včetně praktických parametrů American Association of Neurology (AAN) [6-8], a původních vědeckých prací publikovaných v odborných časopisech před lednem r Pro každé téma byl dle předdefinovaných vyhledávacích protokolů vyhledán doklad v MEDLINE. Vědecký důkaz pro diagnostické šetření a léčbu byl ohodnocen dle dříve specifikovaných úrovní jistoty (třída I, II, III a IV) a doporučení byla roztříděna dle síly důkazu (třída A, B nebo C) za použití definic dle směrnic EFNS [9]. Při hodnocení důležitých klinických otázek, pro které nebyl k dispozici důkaz, doporučila pracovní skupina použití zásad dobré praxe, které jsou založeny na zkušenostech a shodě celé skupiny. Shoda byla dosažena distribucí návrhu rukopisu a diskusí o klasifikaci důkazu a doporučení na čtyřech setkání skupiny během let 2004 a efns_guidelines_cz.doc 4/26

5 5 Tento doporučený postup nemusí být vhodný pro všechny okolnosti a rozhodnutí pro využití těchto doporučení musí být učiněno s přihlédnutím ke klinickému obrazu konkrétního pacienta a dostupným zdrojům. Diagnostické hodnocení Klinická diagnóza S mimořádnou výjimkou autozomálně dominantních příčin demence neexistuje žádný specifický biologický marker pro degenerativní demence. Vzhledem k tomu, že chybí neuropatologické potvrzení, etiologie syndromu demence může být učiněna pouze v mezích pravděpodobnosti. Klinická diagnóza by se měla opírat o kritéria, která byla navržena, aby zvýšila spolehlivost a přesnost diagnostiky. Přesnost těchto diagnostických kritérií se liší jako funkce demence. Pro AD dosáhla jak kritéria dle Diagnostic and Statistical Manual, 3 rd edition, revised (DSM-IIIR) [10], tak dle National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS- ADRDA) [11] dobré sensitivity (až 100 %, v průřezu studií 81 %), ale nízké specificity (průměr studií 70 %) pro pravděpodobnou AD pro studie třídy I-II s potvrzením postmortem [7]. Pro demenci s Lewyho tělísky (DLB) vykázala diagnostická kriteria Konsorcia pro DLB z r [12] nízkou sensitivitu ve studiích třídy I a II [7]. Pro fronto-temporální demenci (FTD) [13,14] ukázaly pokroky v porozumění podmiňujícím patofysiologickým a genetickým mechanismům, že klinické syndromy jsou spojeny s několika různými neuropatologickými abnormalitami, avšak obecně specifické skupiny patologických nálezů nebyly asociovány se specifickými klinickými syndromy. V případě vaskulární demence (VaD) dosáhla diagnostická kritéria dle National Institute of Neurologic Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l Enseignement en Neuroscience (NINDS-AIREN) [15] nízké sensitivity (43 %), ale dobré specificity (95 %) v jediné efns_guidelines_cz.doc 5/26

6 6 publikované studii třídy I [16]. Ke komplexnosti diagnózy vaskulární demence přispívá směs různých patologií a obvyklý nález vaskulárních lézí u všech pacientů s demencí. Anamnéza Anamnéza je úhelným kamenem medicínské praxe a slouží k dalšímu směřování vyšetřování a zkoumání. Anamnéza by měla zahrnovat postižené kognitivní oblasti, způsob nástupu projevů, charakter progrese a dopad na každodenní aktivity (ADL). Důležitá jsou prodělaná onemocnění, současná přidružená onemocnění, rodinná anamnéza a vzdělání. Vzhledem k přítomnosti kognitivního deficitu a možné anosognosie je důležité získat anamnézu od nezávislého informátora. Některé studie třídy I a II potvrdily význam nástrojů založených na informovanosti při zjišťování demence, např. Informační dotazník pro pokles kognitivních funkcí u starších osob (IQCODE) a Škála demence Blessed Roth (BRDS) [17-22]. Doporučení: Anamnéza Pokud je to možné, měla by být anamnéza doplněna informacemi od nezávislého informátora. (Úroveň A). Neurologické a fyzikální vyšetření U časné AD se neurologické vyšetření významně neliší od kognitivních poruch. Avšak u řady jiných poruch s demencí, např. DLB a prionóz je přítomnost dalších neurologických symptomů, jako jsou například extrapyramidový syndrom či myoklonus, klíčovou součástí diagnostických kritérií. Kromě toho je vyšetření rozhodující v diagnostickém procesu u řady poruch, kde demence je součástí širšího spektra neurologických dysfunkcí (syndromy demence plus) nebo tam, kde se objevují abnormality při fyzikálním vyšetření např. organomegalie. Navíc obecné fyzikální vyšetření může odhalit závažná přidružená efns_guidelines_cz.doc 6/26

7 7 onemocnění. I přesto, že se žádné studie dosud nezabývaly tématem přínosu neurologického a fyzikálního vyšetření, hrají důležitou úlohu v diferenciální diagnóze demencí. Doporučení: Neurologické a fyzikální vyšetření Všichni pacienti projevující se demencí by měli podstoupit základní neurologické a fyzikální vyšetření (Zásady dobré praxe). Hodnocení kognitivních funkcí Hodnocení kognitivních funkcí je důležité z několika důvodů: 1) diagnóza demence se opírá zejména o průkaz kognitivního deficitu (epizodická paměť, instrumentální a exekutivní funkce); 2) většina etiologií demencí (např. AD, FTD, DLB) může být rozpoznána dle charakteru kognitivních a behaviorálních změn; 3) protože specialista ve stále více případech vidí pacienta v časnějších stadiích nemoci, je důležité, aby byl schopen rozpoznat specifické degenerativní poruchy již v prodromální fázi předtím, než symptomy dosáhnou prahu demence. Proto hodnocení kognitivních funkcí lékařem a/nebo klinickým neuropsychologem je nutné pro přístup k pacientům s prodromálním, mírným či středním stupněm demence, zatímco pro pacienty s pokročilou demencí je méně významné. Soubor vyšetření by měl zhodnotit následující oblasti: Obecné kognitivní funkce. Test Mini-Mental State Examination (MMSE) autorů Folsteina a kol. [23] může pomoci k detekci kognitivní poruchy (I) a jeho sensitivita narůstá, pokud je brán v úvahu též pokles skóre v čase. 7-minutový vyhledávací test a klinické skórování demence (CDR) (score=1) vykazují specificitu 96% a 94% se sensitivitou 92% pro diagnózu demence [24-25] (IV) a mohou být přínosné při detekci demence. Tyto dva testy lze využít jako vyhledávací nástroje pro hodnocení celkových intelektuálních funkcí. Mattisova škála demence [26] je časově náročnější a testuje navíc několik oblastí se vztahem k exekutivním efns_guidelines_cz.doc 7/26

8 8 funkcím. Je tedy vhodnější pro hodnocení a sledování u FTD a fronto-subkortikálních demencí. Paměťové funkce. Paměť musí být hodnocena systematicky. Epizodická dlouho trvající porucha paměti je nutná k naplnění diagnostických kritérií pro demenci. Vybavování si slov např. Reyův sluchový verbální test učení (RAVLT) může rozlišit mezi pacienty s AD a pacienty bez demence (I) [27]. Mělo by však být kontrolováno účinné transformování informací, aby byl vyloučen vliv deprese, úzkosti a dalších emočních stavů na kognitivní problémy. Sémantické klíčování může též pomoci k odlišení deficitů vybavování a uchovávání [28]. Proto pro základní vyšetření mohou být pro praktické lékaře přínosem krátké a jednoduché testy paměti jako Memory Impairment Scale (MIS) (sensitivita 60 % a specificita 96 % pro identifikaci demence [29]) a test 5 slov (sensitivita 91 % a specificita 87 % pro identifikaci AD [30]). Je třeba též hodnotit sémantickou paměť (test slovní plynulosti, test pojmenování obrázků, rozlišení slov a obrazů), neboť při AD mohou být přítomny deficity a u sémantické demence (SD) mohou být významné [31]. Exekutivní funkce. U závažných případů demence lze pozorovat exekutivní dysfunkce. Tento deficit vede ke snížené plynulosti verbálního projevu s redukcí řeči, verbálním stereotypům a echolálii; setrvávání v mentálních vzorcích; deficit vybavování; poruchy pozornosti; konkrétní myšlení a v některých případech disinhibice, zhoršená adaptace a nekontrolované chování. Tyto deficity jsou v současnosti hodnoceny pomocí Wisconsinského testu řazení karet [32], Trail Making testu [33], Stroop testu [34], testů slovní plynulosti [35], a testu řazení čísel [36], které spouštějí kognitivní procesy potřebné pro exekutivní funkce. V případě některých demencí je exekutivní dysfunkce pouze epifenoménem, součástí širšího a rozsáhlejšího obrazu. Naopak může být předním rysem a významným faktorem pro diagnostiku jiných demencí, jako např. FTD [37] a progresivní supranukleární paralýzy (PSP) [28] efns_guidelines_cz.doc 8/26

9 9 Instrumentální funkce. V závislosti na typu poruchy spojené s demencí mohou být více či méně postiženy jazyk (porozumění a výraz), čtení a psaní, praxe (exekutivní a rozpoznávací) a vizuálně-prostorové a vizuálně-konstruktivní schopnosti. Tyto kognitivní oblasti, kterým se též říká instrumentální funkce, jsou poškozeny zejména při chorobách s výrazným postižením kůry jako AD a DLB a mohou být počáteční oblastí dysfunkce u lobární atrofie (syndromy progresivní afázie, progresivní apraxie, kortiko-basální degenerace (CBD) či posteriorní kortikální atrofie). Doporučení: Hodnocení kognitivních funkcí Hodnocení kognitivních funkcí je zásadní pro diagnózu a přístup k demencím a mělo by být prováděno u všech pacientů (Úroveň A). Kvantitativní neuropsychické testy, nejlépe prováděné osobou proškolenou v neuropsychologii, by měly být zváženy u pacientů s nejistými, prodromálními, lehkými či mírnými projevy demence (Úroveň C). Specialisté by měli pokrýt obecné hodnocení kognitivních funkcí a navíc další detailní hodnocení hlavních kognitivních oblastí včetně paměti, exekutivních a instrumentálních funkcí (Úroveň C). Hodnocení behaviorálních a psychologických symptomů k popisu spektra symptomů, které jsou u demence běžné a které podstatně přispívají k zátěži pacienta a k břemeni pro ošetřující [38] se používají různé termíny jako např. behaviorální a psychologické symptomy demence (BPSD), neuropsychiatrické rysy, a non-kognitivní symptomy. Tyto symptomy jsou často významným faktorem, který vede k předpisu psychotropní medikace a umístění do pečovatelských domů [39] (III). Jejich přítomnost může přispět k procesu diferenciální diagnostiky, např. zrakové halucinace jsou výhradním rysem efns_guidelines_cz.doc 9/26

10 10 DLB [12] (II), zatímco disinhibice a nedostatek osobního zájmu jsou charakteristické pro FTD [40] (II). Jejich časový průběh se též liší, např. apatie, deprese a úzkost se spíše vyskytují časně v průběhu AD, zatímco přeludy, halucinace a agitovanost se objevují ve středních a pozdních stadiích. Somatická komorbidita může zhoršovat průběh BPSD. Pacienti s psychózou vykazují rychlejší kognitivní úbytek než pacienti bez psychózy a neuropsychiatrické rysy mohou předpovídat zvýšený podíl konverzí do demence u pacientů s MCI [41] (II). Přesnost identifikace BPSD je důležitá jak pro diagnózu, tak pro další postup u pacientů s demencí, ale tyto symptomy nemusí být často odhaleny pacienty ani ošetřujícími dokud se nestanou nesnesitelnými či nevyvrcholí krizí [42]. Časnější detekce lze dosáhnout rutinním a opakovaným vyhledáváním. Pro tento účel bylo navrženo několik hodnotících nástrojů, které zkoumají nejen přítomnost či nepřítomnost různých symptomů, ale též jejich častost, míru a dopad na ošetřující. Tyto metody obvykle spoléhají na informace od osoby, která je v pravidelném kontaktu s pacientem. Opakované použití těchto měřítek může napomoci monitorování efektu léčebných intervencí. Mezi vhodné škály se řadí Neuropsychiatric Inventory (NPI) [43], BEHAVE-AD [44] a Manchester and Oxford Universities Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia (MOUSEPAD) [45]. Nejčastějším neuropsychiatrickým rysem AD je apatie (72 %), následovaná agresivitou/ agitovaností (60 %), úzkostí (48 %) a depresí (48 %) [46] (II). Apatie a netečnost se mohou objevit nezávisle na depresivních náladách a mohou být pro ošetřující významně frustrující, zejména v časných stadiích. Agitovanost a agrese mohou být velmi vytrvalé a často jsou příčinou pro umístění do ústavu. Úzkost se může manifestovat fyzicky tenzí, insomnií, palpitacemi a dušností a též přehnanými obavami a strachem zejména při separaci od partnera či pečující osoby. Depresivní nálady by měly být hodnoceny nezávisle na ztrátě hmotnosti, změnách chuti k jídlu, poruchách spánku a retardaci, které se efns_guidelines_cz.doc 10/26

11 11 mohou objevovat jako rysy demence. Je třeba zjišťovat klíčové psychologické projevy deprese jako smutek, pocit bezcennosti a beznaděje a výroky o smrti a sebevraždě. Častou součástí demence jsou přeludy, obvykle v nich figurují krádeže, vetřelci či podvodníci, často jsou nekonkrétně vyjádřené a přechodné. Bývají nezřídka založené na zapomnětlivosti a špatné interpretaci. Halucinace, misidentifikace a iluze jsou při demenci obvykle zrakové, zejména u DLB, avšak smyslové poruchy mohou být též sluchové, čichové či taktilní. Častěji se též vyskytují u pacientů s poruchou zraku či sluchu. Bezcílné aktivity jako popocházení či přehrabování jsou charakteristické pro AD, naproti tomu kompulzivní a stereotypní chování jsou častější u FTD, stejně jako disinhibice a euforie manifestované jako impulsivnost, hyperoralita, společensky nevhodné chování a emocionální labilita. Poruchy spánku mohou být sekundární při jiných psychiatrických příznacích, mohou být spojeny s denní ospalostí a jsou významně zatěžující pro ošetřující, které též drží vzhůru. Porucha spánku ve fázi rychlého pohybu očí (REM) je charakteristická pro DLB [47] (II). Doporučení: Hodnocení behaviorálních a psychologických symptomů Hodnocení behaviorálních a psychologických symptomů demence je zásadní pro diagnózu a další postup a mělo by být prováděno u všech pacientů (Úroveň A). Symptomy by měly být aktivně získávány od pacienta a blízké pečující osoby za pomoci příslušných skórovacích systémů. (Zásady dobré praxe). Vždy by jako možná příčina měla být zvážena přidružená onemocnění (Úroveň C). Hodnocení aktivit běžného života Hlavním rysem syndromu demence je pokles funkčních schopností pro každodenní aktivity. Má velký vliv na kvantitu a kvalitu péče a jeho úroveň je extrémně důležitá pro ošetřující. Hodnocení funkcí v každodenním životě je součástí diagnostického procesu a umožňuje efns_guidelines_cz.doc 11/26

12 12 klinikům hodnotit potřebu osobní a ústavní péče. Pro objektivní měření těchto schopností se používají různé škály. Jsou založeny zejména na rozhovoru s pacientem a jeho/jejím ošetřovatelem. Jsou hodnoceny dvě klasické oblasti, a to základní či obecné aktivity (jako jídlo, oblékání atd.) a instrumentální aktivity (jako používání různých zařízení, nakupování). Mezi často používané škály patří Alzheimer Disease Cooperative Study (ADCS), ADL Scale [48], Functional Activities Questionnaire (FAQ) [49]; Progressive Deterioration Scale (PDS) [50], a Disability Assessment for Dementia (DAD) [51]. Doporučení: hodnocení aktivit každodenního života Zhoršení aktivit denního života z důvodu kognitivního deficitu je důležitou součástí kritérií pro demenci a mělo by být hodnoceno během diagnostického procesu (Úroveň A). Nejpraktičtějším způsobem pro získání relevantních informací je semi-strukturovaný pohovor ošetřovatele, k dispozici je několik hodnotících škál. (Zásady dobré praxe). Hodnocení přidružených onemocnění Komorbidity se vyskytují často, zejména u starších pacientů (IV) a mohou rapidně zhoršit kognitivní a funkční stav pacienta. Existuje silné propojení mezi zdravotní komorbiditou a kognitivním stavem u AD (IV), kdy optimální přístup k chorobám může znamenat potenciál pro zlepšení kognitivních funkcí. [52]. Jako komorbidita či komplikace se často vyskytují deprese, kardiovaskulární onemocnění, infekce, nežádoucí účinky léků, delirium, pády, inkontinence či anorexie. Některé z komorbidit, které byly objeveny při obsáhlé post-mortem studii pacientů s demencí, by bývaly mohly ovlivnit klinický přístup k pacientovi, pokud by byly známy před smrtí (IV) [53] efns_guidelines_cz.doc 12/26

13 13 Doporučení: Hodnocení přidružených onemocnění Hodnocení přidružených onemocnění je důležité při vyšetření pacienta s demencí a mělo by být prováděno nejen v období diagnostiky, ale též v celém průběhu choroby, se zvláštním přihlédnutím k epizodám náhlého zhoršení kognitivních či behaviorálních příznaků (Zásady dobré praxe). Krevní testy Za důležitou nedílnou součást obecného vyšetřování pacientů s poruchami kognitivních funkcí je považováno laboratorní vyhledávání pomocí krevních testů. Mezi cíle krevních testů patří (1) odhalit přidružená onemocnění a/nebo komplikace; (2) odhalit potenciální rizikové faktory; (3) prozkoumat pozadí stavů zmatenosti, které jsou často asociované a (4) vzácněji identifikovat primární příčinu demence. Kognitivní poruchy mohou být spojeny s širokým spektrem metabolických, infekčních a toxických působení, která je třeba odhalit a léčit. Pro většinu těchto stavů platí, že z randomizovaných kontrolovaných studií neexistuje specifický důkaz, že léčba odvrátí kognitivní příznaky. Přesto se specialisté často potýkají s pacienty se stavy zmatenosti, rychlou progresí či atypickými projevy, kde krevní testy mohou mít význam pro diagnostiku. Doporučení: Krevní testy Následující krevní testy jsou obecně navrženy jako závazné pro všechny pacienty při prvním zhodnocení, jak coby možná příčina kognitivní poruchy, tak pro přidružená onemocnění: sedimentace erytrocytů, kompletní krevní obraz, elektrolyty, vápník, glykémie, testy renálních a jaterních funkcí a hladina thyreotropního hormonu. V individuálních případech může být též nutno provést efns_guidelines_cz.doc 13/26

14 14 další testy např. vitamín B12, sérologické testy na syfilis, HIV a Borelie. (Zásady dobré praxe). Zobrazení nervového systému V tradičním pojetí měly zobrazovací metody za úkol pouze vyloučit léčitelné příčiny demence. To se týká malého počtu případů demence, zatímco daleko častější jsou případy AD, VaD, DLB a FTD [54]. V současnosti je zobrazení nervového systému nejdůležitějším pomocným vyšetřením v přístupu k demenci, neboť pomáhá v diferenciální diagnostice a rozhodnutí o léčbě. CT CT se nejčastěji využívá pro vyloučení ostatních chorob, které by případně byly přístupné pro (chirurgickou) léčbu např. tumory, krvácení či hydrocefalus. Přínos této metody je předmětem diskusí, ale nalézá se někde mezi 1 % a 10 % a dokonce může být i nižší [55,56] (II). Farina a kol. provedli CT vyšetření na 513 pacientech odeslaných z kliniky pro poruchy paměti, z nichž 362 mělo za nález demenci [57] (II). V případě 26 z nich (7,2 %) byla nalezena potenciálně reverzibilní příčina demence. Avšak v žádném případě CT neodhalilo nález, který by nebyl zjištěn klinicky. Foster a kol. vypracovali systematický přehled použití CT vyšetření u demencí [58]. Při porovnání nákladů a přínosu zjistili, že cenově nejefektivnějším přístupem by bylo vyšetření každého pacienta pod 65 let věku a léčba pouze v případě subdurálních hematomů.. V nedávné době Condefer [59] zjistil, že v případě kliniky pro poruchy paměti a jejího přístupu mělo rutinní CT vliv na diagnózu v 12 % případů a na terapii v 11 % (II), zejména díky identifikaci cévních změn. Jelikož Gifford a kol. [60] ukázal, že existuje povážlivá nejistota při důkazu, který je základem pro klinická pravidla a určuje, kteří pacienti s demencí by měli podstoupit zobrazení nervového systému, a při použití těchto efns_guidelines_cz.doc 14/26

15 15 pravidel mohli být vynecháni pacienti s potenciálně reverzibilními příčinami demence, má se všeobecně za to, že u pacientů se suspektní demencí by mělo být strukturální vyšetření prováděno rutinně. MRI MRI může být využita ze stejného důvodu jako CT, ale je schopna zvýšit specificitu na již relativně vysokou senzitivitu klinického vyšetření. Hippokampální atrofie u AD Hippokampální atrofie je časným a specifickým ukazatelem procesu AD [61-65] (II-IV). Tato struktura se měří za použití různých měřicích technik a anatomických hranic. Některé studie využívají lineární či vizuální měření [66-71]. Z důvodu jejich předpokládané (avšak diskutabilní) větší přesnosti a spolehlivosti používají jiné studie volumetrické hodnocení mediálních struktur temporálního laloku. Srovnávací studie objevily dobrou korelaci mezi těmito hodnotícími technikami [72-73]. Některé studie používají kvalitativní metodu, která zahrnuje vizuální hodnotící škálu, obvykle čtyř- či pětibodovou stupnici od absence změn po těžkou atrofii [74]. Frisoni a kol. využili kombinovaného hodnocení lineárního měření, které zahrnovalo temporální roh [75]. Pucci a kol. zjistili, že nejlepším rozlišovacím parametrem je výška levého hippokampu [76]. Nově Frisoni a spolupracovníci využili radiální šíři temporálního rohu postranní komory na axiálních MR řezech, které byly měřeny měřidlem na papírových výtiscích [66]. Vizuální hodnocení je výrazně méně časově náročné než volumetrie a je snadno použitelné v klinické praxi [77]. Odvrácenou stránkou může být větší variabilita mezi jednotlivými hodnotiteli [68]. Celkové hodnoty sensitivity a specificity pro detekci lehké až mírné AD oproti kontrolám byly 85 % a 88 % v metaanalýze [78] a přesnost se u hippokampální atrofie při lehké AD v systematickém přehledu pohybovala od 67 % do 100 % [79] (I-II) efns_guidelines_cz.doc 15/26

16 16 Fronto-temporální lobární degenerace Asymetrická atrofie při Sylviově rýze s převahou na levé straně je charakteristická pro progresivní afázii non-fluent a asymetrická atrofie předních temporálních laloků je diagnostická pro SD. V obou případech se s časem atrofie rozšiřuje, avšak obvykle zůstává asymetrická. Tento vzhled atrofie může být užitečnější než atrofie jednotlivých oblastí při diferenciální diagnostice FTD oproti AD (II) [80-83]. Vaskulární demence V nejpoužívanější skupině kritérií dle mezinárodní pracovní skupiny NINDS-AIREN pro VaD je pro diagnostiku zobrazení mozku považováno za významné, bez něj by bylo možno dosáhnout v nejlepším případě hodnocení možná VaD [15]. Navíc kritéria specifikují, která povodí jsou pro VaD významná. Patří sem mozkové příhody postihující velké cévy, např. oboustranné infarkty v povodí arteria cerebri anterior a posterior, v asociačních oblastech a rozvodích. Za pomoci doporučených operačních postupů a při klasifikaci radiologických jevů a jejich zařazení mezi NINDS-AIREN kritéria vzrostla spolehlivost mezi hodnotiteli významně z 40 na 60 % [84] (II). Rozpoznání cévních onemocnění u demence Stejně jako u AD vzrůstá prevalence cerebrovaskulárních chorob (CVD) jak symptomatických, tak asymptomatických s věkem a patologické studie často nalézají průvodní mozkové infarkty u pacientů s jasnou AD [85]. Dokonce současně probíhající infarkty menšího rozsahu zvyšují pravděpodobnost projevů demence, předpokládá se součinný efekt. Za předpokladu, že současná CVD může být ovlivněna cílenou intervencí, která zlepší průběh nemoci, je zobrazení mozku důležité pro klinickou péči o pacienta se současnou CVD. Předběžné výsledky ze studií léčby vysokého tlaku u starších pacientů toto tvrzení potvrzují, avšak budou nutné další prospektivní klinické studie zahrnující zobrazení mozku efns_guidelines_cz.doc 16/26

17 17 Různé Navíc k výše uvedeným specifickým znakům při zobrazovacích metodách mohou být přítomny následující: oboustranná atrofie nucleus caudatus u Huntingtonovy choroby, hyperintensivní signál v putamen u Creutzfeldt Jakobovy choroby (CJD) a hyperintensivní změna signálu v pulvinaru v nové variantě CJD [86] (II). Difúzně vážený obraz MRI ukazuje (nejčasnější) ložiskové změny u CJD, které nejsou ještě patrny na obrazech v režimu FLAIR a které mohou difúzně postihovat kůru [87] (II). Kortikobasální degenerace vykazuje typický obraz na MRI s nápadnou asymetrickou parietální (peri-rolandickou) a frontální atrofií, která se vyhýbá temporálním oblastem [88] (II). Normotenzní hydrocefalus (NTH) je pochybnou chorobnou jednotkou a může být obtížné rozhodnout, zda by takový pacient měl užitek ze zkratového zákroku. Je proto důležité striktně dodržovat klinická a MRI kritéria, za přispění informace z punkce pozitivního avšak ne negativního mozkomíšního moku (MMM) a při výskytu B vln [89] (II). Tato MRI kritéria zahrnují rozšíření komor při normálních sulcích a bez patologie v bílé hmotě. U DLB ukáže MRI atrofii mediální části temporálního laloku méně často než u AD, a proto absence atrofie mediální části temporálního laloku může napomoci k diagnóze DLB[90] (II). SPECT a PET SPECT a PET jsou často používány jako součást dalšího postupu zejména na klinikách pro poruchy paměti a jako doplněk ke strukturálnímu vyšetření při obtížných otázkách diferenciální diagnostiky. Zde opět by mělo být cílem zvýšení specificity pro přínos pro klinická diagnostická kritéria a strukturální zobrazení. Nejčastějšími funkčními zobrazovacími metodami jsou měření krevního toku prováděné pomocí SPECT ( 99m Tc- HMPAO nebo 133 Xe) a měření glukózového metabolizmu za pomoci 18 F-FDG-PET. nejčastěji efns_guidelines_cz.doc 17/26

18 18 popisovaným diagnostickým kritériem pro AD je snížení krevního průtoku či glukózového metabolismu v parieto-temporálních oblastech. V nedávné metaanalýze dosáhlo funkční hodnocení za pomoci SPECT, kde AD byla srovnávána s kontrolními subjekty, úhrnné sensitivity od 65 % do 71 %, s úrovní specificity 79 % [91]. Pouze málo studií s metodou SPECT se dostatečně zabývalo srovnáním mezi AD a jinými demencemi. Těch několik málo, které se jím zabývalo, dosáhlo úhrnné sensitivity a specificity 71 % u AD oproti 78 % u FTD a pro 71 % u AD oproti 75 % u VaD [91]. V nedávné metaanalýze byla sensitivita PET při diagnostice AD oproti kontrolním subjektům 86% a úhrnná specificita byla 86% [92]. Většina studií využívajících SPECT a PET se řadí do třídy II, avšak mnoho z nich nemělo zaslepeno hodnocení výsledků zobrazovacích metod (IV). Fakt že všechny pozitivní pravděpodobnostní poměry byly <5 ukazuje, že průtok krve mozkem při hodnocení pomocí SPECT či glukózový metabolismus hodnocený pomocí PET mírně zlepšuje diagnostickou jistotu jak v případě, že je srovnávána AD s kontrolní skupinou, tak s ostatními demencemi [93]. Je zajímavé, že neexistuje rozdíl v diagnostické hodnotě mezi regionálním mozkovým průtokem hodnoceným pomocí SPECT a glukózovým metabolismem hodnoceným za pomoci PET. Navíc pouze velmi málo studií zhodnotilo přidanou hodnotu funkčního zobrazení k zobrazení strukturálnímu. Na druhou stranu mezinárodní konsorcium výzkumníků projednávalo fakt, že i přestože FDG PET má střední specificitu (73-78%) pro diagnostiku AD jak pro klinické, tak pro patologické diagnózy, je vzhledem k jeho vysoké sensitivitě jisté, že negativní (resp. normální) PET silně předpovídá normální výsledek při sledování [94]. Objevily se studie, které navrhují SPECT za použití ligandu presynaptického dopaminového transportéru 123 I-FP-CIT (DAT-SPECT), který může rozlišit DLB a AD od normálního procesu stárnutí. Nízká aktivita dopaminového transportéru ve striatu je pozorována u idiopatické Parkinsonovy choroby (PD), DLB a PSP, ale ne u AD (II-III) [95-97]. Pozitivní efns_guidelines_cz.doc 18/26

19 19 výsledek vedl ke rozhodnutí komise pro diagnostiku DLB o jejím zařazení do nejnovější verze jejích doporučených postupů. [98]. Doporučení: Zobrazení nervového systému Strukturální zobrazení by mělo být používáno k vyšetření každého pacienta s podezřením na demenci: Nativní CT může být využito pro odlišení chirurgicky léčitelných lézí a vaskulárních chorob (Úroveň A). Vyšetření MRI (s protokolem obsahujícím T1, T2 vážené sekvence a FLAIR) by mělo být použito pro zvýšení specificity (Úroveň A). SPECT a PET mohou být využity v případech, kde po klinickém hodnocení a strukturálním vyšetření zůstává diagnostická nejistota, a tyto metody by neměly být použity jako jediná zobrazovací modalita (Úroveň B). Elektroencefalografie (EEG) EEG je široce využívanou, neinvazivní metodou, které je vhodná pro opakovaná měření. Rysem AD a DLB je generalizované zpomalení základního rytmu. U pokročilé degenerace frontálního laloku může být EEG naprosto normální, avšak u celé skupiny FTD jsou abnormality v EEG relativně časté [99]. Existuje komplexní vztah mezi závažností demence a abnormalitami na EEG u AD a DLB. Bylo publikováno mnoho studií, které demonstrují schopnost EEG rozlišit klinicky diagnostikovanou AD od kontrol za sensitivity, která je srovnatelná s ostatními metodami jako například zobrazení nervového systému. [ ], avšak neexistuje dostatek studií, které by zkoumaly diferenciální diagnostiku demencí a měly by neuropatologické potvrzení. Robinson a kol. zkoumali skupinu neuropatologicky potvrzených AD (86 pacientů), směsných poruch a VaD (17 pacientů) při zaslepeném efns_guidelines_cz.doc 19/26

20 20 hodnocení EEG (II) [104]. U nekomplikované AD byly abnormality na EEG časté se sensitivitou 87 %. Důležité je, že normální EEG mělo předpovědní hodnotu 82 % s ohledem na diagnózu AD. Bylo publikováno několik studií přezkoumávajících přidanou hodnotu EEG k celkovému hodnocení klinickému a zobrazovacímu. Claus a kol. zkoumali přidanou hodnotu EEG ve studii s 49 kontrolními subjekty s a bez minimálního kognitivního deficitu a 86 pacienty s pravděpodobnou AD (II) [103]. Maximum diagnostického přínosu s hodnotou 38 % při abnormálním EEG bylo nalezeno v případě, kde předchozí pravděpodobnost byla nízká, na úrovni %. Pokud již před testem byla pravděpodobnost %, pak byl diagnostický přínos abnormálního EEG mnohem nižší, mezi 7 a 14 %. V některých specifických případech demence má EEG diagnostický přínos vyšší. Periodické komplexy s hrotnatými vlnami jsou součástí klinických kritérií pro CJD, zejména pro sporadickou formu. Zerr a kol. shrnul výzkum na 805 pacientech s neuropatologicky potvrzenou CJD, kde bylo provedeno EEG (I) [105]. Přítomnost periodických komplexů s hrotnatými vlnami znamenalo 66% sensitivitu a 74% specificitu, což je srovnatelné s menším souborem od autorů Steinhoff a kol. (I) [106]. Přítomnost periodických komplexů s hrotnatými vlnami je však variabilní a během průběhu choroby může vymizet, z čehož vyplývá důležitost opakovaného EEG vyšetření. Transientní epileptická amnézie na podkladě fokálních záchvatů v temporálním laloku může imponovat jako AD [ ]. V tomto případě může být EEG diagnostické. Doporučení: EEG EEG může být užitečnou pomocnou metodou a mělo by být zahrnuto do diagnostického procesu u pacientů s podezřením na Creutzfeldt-Jakobovu nemoc či transientní epileptickou amnézii (Úroveň B) efns_guidelines_cz.doc 20/26

21 21 Analýza MMM Vyšetření MMM (s rutinním stanovením počtu buněk, hladiny bílkoviny, glukózy a elektroforézou bílkovin) je nutné, pokud existuje podezření na zánětlivý proces, vaskulitidu či demyelinizaci, v případě demence s náhlým nástupem, rychlým poklesem, výraznými výkyvy či rozsáhlými změnami bílé hmoty na MRI či CT. Ohromné množství literatury se začalo zabývat výzkumem přidané hodnoty specifických biomarkerů v MMM jako amyloid β (1-42) (Aβ42), celkový protein tau (tau), fosfo-tau a protein Aβ42 je snížen v MMM u pacientů s AD nejspíše následkem ukládání fibrilárního Aβ42 v senilních placích. Protein tau je zvýšen v MMM pacientů s AD jako odraz uvolnění proteinu tau v MMM při ztrátě neuronů. Fosfo-tau má původ v depozitech neurofibrilárních klubek. Přítomnost proteinu v MMM je měřítkem pro (akutní) ztrátu neuronů a poškození mozku spojené s CJD. AD oproti kontrolám Aβ42 je snížen a protein tau zvýšen v MMM u pacientů s AD v porovnání s kontrolami bez demence, pacienty s depresí a pacienty s poruchami paměti na základě požívání alkoholu [ ]. Úhrnná sensitivita a specificita pro Aβ42 u AD oproti kontrolám ze 13 studií byla 86 % a 90 %. Pro protein tau byla senzitivita 81% a specificita 90% na základě 36 studií (II- III) [110]. Nedávná metaanalýza ukázala povážlivé rozdíly v absolutních koncentracích Aβ42 a proteinu tau mezi laboratořemi i při užití stejné testovací soupravy [112]. Při použití kombinace obou markerů pro AD oproti kontrolám může být dosažena vysoká sensitivita (85-94 %) a specificita ( %) (II) [113]. U pacientů s časným nástupem AD v porovnání s kontrolami byla nalezena sensitivita 81% a specificita 100% (III) [114]. Jako referenční test byla většinou použita klinická diagnóza, někdy též s obdobím sledování, za které se diagnóza nezměnila [ ]. Pouze dvě studie měly neuropatologické zhodnocení diagnózy [ ]. V těchto studiích byla nalezena stejně vysoká sensitivita a specificita pro rozlišení AD efns_guidelines_cz.doc 21/26

22 22 od kontrol (I). Jedna studie se zabývala a našla asociaci mezi počtem senilních plaků a koncentrací Aβ42 v MMM [118]. AD oproti ostatním demencím Snížený Aβ42 v MMM je nalézán u FTD [114,119], DLB [120], VaD [ ] a CJD [123] při srovnání s kontrolami (pro AD oproti FTD: specificita % (I) [ ,119]; pro AD proti VaD: specificita 71 % (II) [124]. Protein tau je zvýšen u mnoha jiných demencí jako např. FTD (II) [114,119, ] a CJD (I) [127]. U VaD byly nalezeny protichůdné výsledky; specificita se pohybuje mezi % (II-III) [124, ] ve srovnání s AD. U FTD specificita kolísá mezi % (II-III) [ ,119]. Protein tau je obvykle normální u DLB (II) [120]. Kombinace Aβ42 a celkového proteinu tau zvyšuje specificitu a negativní prediktivní hodnotu (II): AD oproti celkové skupině ostatních demencí: % [113]; AD oproti FTD: 85 % [119]; AD oproti DLB a VaD specificita 67 % a 48 %, s negativní prediktivní hodnotou 95 % (I) [130]. Srovnání AD a skupiny pacientů s FTD s přihlédnutím k věku dosáhlo dobré sensitivity (72 %) a vysoké specificity (89 %) a velmi nízkého pravděpodobnostního poměru (-LR =0.03) [114]. Obecně lze říci, že ve studiích, kde byl přidán fosfo-tau, byla specificita dokonce ještě vyšší (II-III) [110]. CJD U CJD byly zaznamenány velmi vysoké hodnoty proteinu tau,vyšší než u AD, dosahující vysoké sensitivity a specificity, 93 % a % (I) [127,131]. Hodnocení proteinu u sporadické formy CJD mělo sensitivitu % a specificitu % (I-II) [105,127, ]. Falešně pozitivní výsledky byly nalezeny mozkových infarktů, encefalitid, tumorů a rychle progredující AD (I-II) [ ,135]. Pokud existuje výrazné klinické podezření na CJD, má největší přesnost kombinace hodnocení EEG [135] MRI, a (I-II) [136] efns_guidelines_cz.doc 22/26

23 23 Doporučení: MMM Analýza MMM s rutinním stanovením počtu buněk, hladiny bílkoviny, glukózy a s elektroforézou bílkovin je doporučována u pacientů s klinickým podezřením na specifické choroby a u pacientů s atypickými klinickými projevy (Zásady dobré praxe). Hladiny celkového proteinu tau, fosfo-tau a Aβ42 v MMM mohou být použity jako pomocné v případě diagnostických pochybností (Úroveň B). Pro identifikaci CJD u případů s rychle progredující demencí je doporučeno použít analýzy proteinu (Úroveň B). Genetické testy Mnoho degenerativních demencí se může vyskytovat jako autozomálně dominantní poruchy, které mají podobné fenotypy jako sporadické choroby, až na časnější věk při nástupu příznaků. Prevalence autozomálně dominantní choroby se pohybuje od méně než 1 % u AD k téměř 50 % u některých typů FTD. Byly identifikovány tři příčinné geny u familiární AD, a to gen pro prekurzorový protein amyloidu (amyloid precursor protein - APP) a geny presenilin 1 a 2. U některých případů familiární FTD se mohou vyskytnout mutace proteinu tau a u familiární CJD mutace genů prionových proteinů. Stále se rozšiřuje spektrum vzácnějších genů, zejména u syndromů demence plus. Výtěžnost vyhledávání mutace u neselektované populace je nízká, například v rozsáhlých souborech klinicky diagnostikovaných non-alzheimerovských demencí nebyla nalezena žádná mutace proteinu tau. [137]. Avšak při vhodném fenotypu a autozomálně dominantní rodinné anamnéze může genetické testování na známou mutaci poskytnout specifickou diagnózu. Toto by však mělo být prováděno pouze ve specializovaných centrech s poskytnutím příslušného souhlasu a poradenství. Identifikace známé patogenní mutace u příslušníka postižené rodiny může efns_guidelines_cz.doc 23/26

24 24 umožnit testování před nástupem příznaků a mělo by se zde postupovat podle protokolu pro prediktivní testování a poradenství pro Huntingtonovu chorobu. [138]. Diagnostika z pitevního materiálu může být u familiárních demencí přínosná pro určení významnosti variability genových sekvencí v rodině a pro následnou diagnostiku a poradenství. Bylo identifikováno množství rizikových genů a nejdůkladněji studován je polymorfismus Apolipoproteinu (Apo) E4. Přidání testů na ApoE zvýšilo pozitivní prediktivní hodnotu diagnózy AD z 90% na pouhá 94% v neuropatologicky potvrzených souborech [139]. U těchto pacientů s non-alzheimerovým typem demence zvýšila absence alely Apo E4 ε4 negativní prediktivní hodnotu ze 64 % na 72 %. Doporučení: Genetické testování Vyhledávání známé patogenetické mutace může být využito u pacientů s příslušným fenotypem či rodinnou anamnézou autozomálně dominantní demence. Mělo by se provádět pouze ve specializovaných centrech s příslušným poradenstvím pro pacienta a rodinné příslušníky a se souhlasem (Zásady dobré praxe). Presymptomatické testování by mělo být prováděno pouze u dospělých, kde je jasná rodinná anamnéza a kde je známa mutace u postiženého individua pro to, aby bylo zajištěno, že negativní výsledek je klinicky významný. Doporučuje se následovat protokol pro Huntingtonovu chorobu. (Zásady dobré praxe). Rutinní genetické vyhledávání pro Apo E se nedoporučuje (Úroveň B). Další vyšetřování Další vyšetření mohou poskytnou důležité informace pro diferenciální diagnostiku demencí např. metabolické testy kultury fibroblastů, stanovení enzymů leukocytů, močové efns_guidelines_cz.doc 24/26

25 25 aminokyseliny atd. Navíc rozsáhlejší použití zobrazovacích metod může poskytnout diagnostickou informaci v případě paraneoplastických syndromů. Neocenitelné mohou být biopsie specifických tkání jako například biopsie jater u Wilsonovy choroby a kožní a svalové biopsie v případech jako cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (CADASIL) (100% specificity a 45% sensitivity) [140], u onemocnění z Laforových tělísek a mitochondriálních cytopatií. Biopsie z tonsil může prokázat přítomnost prionů u variantní CJD. Biopsie mozkové tkáně může poskytnout specifickou histologickou diagnózu, ale měla by být prováděna pouze pokud je zvažováno léčitelné onemocnění jako například cerebrální vaskulitida. Obecně by měla být prováděna biopsie z celé šíře tkáně včetně měkkých plen a bílé hmoty z nedominantního frontálního či temporálního pólu. V mnoha případech nelze vyloučit z diferenciální diagnostiky prionózy, a tedy též nástroje pro kraniotomii, které jsou na jedno použití, by měly být drženy v karanténě do doby, než je stanovena specifická diagnóza. Doporučení: Tkáňové biopsie Biopsie z tkání mohou poskytnout specifickou diagnózu u některých vzácných demencí. Měly by být prováděny pouze ve specializovaných centrech u pečlivě vybraných případů. (Zásady dobré praxe). Informování o diagnóze Zákony týkající se oznámení diagnózy konkrétní osobě spíše než jeho/její rodině jsou objektem mimořádného zájmu specialistů. Většina evropských zemí nemá zakotveno právo na diagnózu mezi absolutní práva bez jakýchkoliv možných výjimek a většina legislativ umožňuje lékařům vyhnout se sdělení diagnózy, pokud je to považováno za nejlepší zájem efns_guidelines_cz.doc 25/26

26 26 pacienta či by toto sdělení mohou způsobit závažné poškození pacientova fyzického či psychického stavu [141]. Přesto vzniká vzrůstající tlak [142], aby bylo upřednostňováno sdělení diagnózy pacientovi v období, kdy je pacient schopen tomu porozumět. Bylo dokázáno, že takovéto sdělení uvolňuje úzkost z nejistoty a podporuje individuální samostatnost a volbu při poskytnutí informací nutných pro rozhodování a plánování do budoucnosti (IV) [143], včetně rozhodnutí dát informovaný souhlas k výzkumným projektům a pitvě. Doporučení: Informování o diagnóze Informování o diagnóze by mělo být provedeno s taktem a mělo by být doplněno informací o důsledcích a progresi onemocnění, též i užitečnými kontakty např. na místní či celostátní asociaci Alzheimerovy choroby. V zemích, kde je to možné, mohou lékaři, pokud si to přejí, též podpořit pacienta při vypracování instrukcí do budoucnosti obsahující pokyny pro budoucí léčbu a upřednostňovanou péči (Zásady dobré praxe) efns_guidelines_cz.doc 26/26