Náhlé příhody břišní I.

Transkript

1 Náhlé příhdy břišní I. III.Chirurgická klinika 1.LF UK J.Kabát 1

2 Definice NPB nemcnění břicha vznikají náhle, čast z plnéh zdraví prbíhají rychle v případě neléčení vedu k závažným kmplikacím včetně hržení živta nemcnéh 2

3 Dělení NPB NPB neúrazvé zánětlivé hraničené na rgán s přechdem d blízkéh klí nehraničené-difúzní záněty pbřišnice (perfrační příhdy) ileózní ileus mechanický ileus neurgenní ileus cévní krvácení d zažívacíh traktu NPB úrazvé sy. púrazvé peritnitidy sy. púrazvéh hemperitnea sy. smíšený (krvácení d břišní dutiny a perfrační peritnitis) 3

4 Akutní blest břicha jde NPB? zánětlivu neb ileózní? který rgán je zdrjem nemcnění jaká je patlgickanatmická příčina akutní appendicitis (55%) zánět žlučníku (15%) renální klika uskřinutá kýla ileus akutní pankreatitis perfrace peptickéh vředu NPB je dynamický prces, a prt je nutné v nejasných situacích mít mžnst sledvat nemcnéh pakvaně a pečlivě hdntit změnu symptmů i změnu jejich intenzity 4

5 Vyšetření nemcnéh Systematicky, aby nedšl k pmenutí žádné jeh části či důležitéh anamnestickéh údaje! zjištění anamnézy celkvé vyšetření místní vyšetření (břicha) labratrní a paraklinická vyšetření (RTG, sn, CT, endskpie, NMR) 5

6 Nemcný s akutní blestí břicha ANAMNÉZA Začátek, průběh, lkalizace, charakter a intenzita btíží Osbní anamnéza, gyneklgická anamnéza Lékvá anamnéza Hdncení celkvéh stavu vzezření chůze věk stav běhu, výživa kůže, sliznice Objektivní hdnty pulz krevní tlak dechvá frekvence teplta Fyzikální vyšetření phled pklep phmat pslech per rectum (vaginální vyš.) Pmcná vyšetření mč chemicky krevní braz, leukcyty jaterní testy, amylázy glykémie urea, bilirubin, CRP gyneklgické vyšetření USG, RTG (nativní snímek břicha), ezfaggastrfibrskpie 6

7 NO Anamnéza na správném stanvení diagnózy se pdílí až ze 60% dba vzniku btíží nástup btíží (náhle, prudce pstupně, pmalu) klnsti, za nichž NPB vznikla (v klidu, při práci, při stlici) suvislsti s jídlem (s jakým, za jak dluh p jídle) charakter a umístění blesti (trvalé, klikvité,v klidu, při phybu, při třesech, při kašli narůstající, vyzařující, či zda se přemístily neb se stěhují) nausa a zvracení (časté, hjné, bsah, mnžství, příměsi, s nauseu či bez ní) dchd stlice a plynů (pslední stlice, vzhled, příměsi, krev, hlen) ptíže při mčení (časté mčení, či jen nucení, vzhled mče) pdbné nemcnění v anamnéze nepředcházel úraz užívání léků OA perace v anamnéze (prč, kde, jaký byl průběh, kmplikace, infekce, reperace, drenáž) jiná nemcnění, zvláště břišní (chlecystlithiasis, ikterus, pankreatitis, ztráta hmtnsti) u žen gyneklgická anamnéza (datum pslední menstruace, prdělané adnexitídy, ptraty, blesti v kříži, v pánvi, vystřelující d knečníku a d stehen) 7

8 Vyšetření celkvé věk a stav nemcnéh (NPB prbíhá jinak u lidí starých a dětí, těhtných, s dprvdným nemcněním), celkvý vzhled (dbrý, uspkjivý, zchvácený) plhu a chvání nemcnéh (zachvává strnulu plhu, brání se phybu, či je neklidný, krutí se, sedá na bbek, naříká) vzhled bličeje (klidný, úzkstný, barva bličeje, rtů, spjivek) tep, tepltu, dýchání, tlak krevní (u dechu typ, pčet, hlubku, rytmus) nález na plicích a srdci (mžnst záměny NPB s nemcněním interním) nález v nasafaryngu a na tnsilách 8

9 Vyšetření místní - břicha Technika vyšetření břicha - pět druhů vyšetření (5P): phledem pslechem pklepem phmatem per rectum 9

10 Phledem zjišťujeme úrveň břicha (v úrvni, nad, pd úrvní hrudníku, vyklenutí, nádr) míst nejčastějších kýl (viditelné uskřinutí) barevné změny (klem pupku - pankreatitis, krvácení při mimdělžním těhtenství) rzšířené žíly (caput Medusae) pperační jizvy (častá příčina ileu) dýchací vlny břišní steny (u NPB jsu vymizelé neb slabené.) ztužvání kliček střevních (někdy u hubených lidí přes stěnu břišní viditelná peristaltika kliček střevních u ileu) 10

11 Pslechem zjišťujeme Škrukání - většinu příznakem překážky střevní pasáže. Vyské zvučné tóny "padající kapky" - způsbeny phybem plynů v tekutém střevním bsahu Kvvé zvuky - příznakem značné dilatace střeva plynem Klktavé zvuky jsu příznakem již déle trvajícíh ilezníh stavu Vyvlávání šplíchtu je známku naplnění dutéh rgánu tekutinu a vyvlává se lehkým úderem prsty na stěnu břišní, rzhupáním stěny břišní prsty ruky. Tich svědčí pr pkrčilu zánětlivu NPB či pralytický ileus 11

12 Pklepem zjišťujeme pklepvé ztemnění nad parenchymatsními rgány nitrbřišními, nádry, zánětlivými infiltráty, při tekutině v břiše vyský bubínkvý pklep při náplni střevní či žaludku plynem, při velkém pneumperitneu pklepvu blestivst Pléniesův příznak, která ve většině případů svědčí pr pdráždění nástěnné pbřišnice Vyšetření musí být pečlivé a jemné. Pak je mžné určit rzsah zánětlivéh prcesu v břiše a jeh dynamiku (při pakvané vyšetření). 12

13 Phmatem zjišťujeme svalvé stažení blestivst na phmat rzsah a míst největší blestivsti blestivst při dekmpresi přítmnst nádru (zánětlivéh či nezánětlivéh) kýlní branky Vyšetření phmatem (palpací) je nejdůležitější sučástí vyšetřvání břicha. 13

14 Vyšetření per rectum vyšetření ampuly rektální prstaty či cervixu uteri vyšetření Duglasva prstru (peritneální řasa, nejníže plžené míst peritneální dutiny) 14

15 Labratrní vyšetření Hematlgické vyšetření Hematkrit a hemglbin pčet leukcytů APTT a INR stanvení krevní skupiny Bichemické vyšetření séra Na, K, Cl v krevním séru kreatinin a urea glykemie ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin, amyláza, lipáza CK, CK MB, myglbin a trpnin Vyšetření mče nutné k vylučení urlgických příčin blestí břicha 15

16 Zbrazvací vyšetření RTG vyšetření prstý snímek břicha ve stje (resp. hrizntálním paprskem) hladinky vzduch v břišní dutině stíny kntrastních knkrementů RTG vyšetření plic (hiatvá hernie) kntrastní RTG vyšetření (bstrukce či pseudbstrukce, lkalizace překážky, žaludek v hrudníku, perfrace), irriggrafie (invaginace), vylučvací urgrafie (ureterlithiasis), angigrafie (střevní ischemie, prudké krvácení d střeva nejasné lkalizace). Ultrazvukvé vyšetření přítmnst tekutiny přítmnst slidních útvarů dilataci rgánů (ledviny, žlučník, střev, měchýř) zánětlivé ztluštění stěny rgánů (chlecystitis, appendicitis, diverticulitis, M. Crhn) pstižení parenchymvých rgánů (metastázy, abscesy, cysty, ruptura jater, sleziny) trmbóza velkých cév CT a MRI 16

17 RTG a CT 17

18 RTG a CT 18

19 USG 19

20 Endskpické metdy Nejen diagnóza ale i terapie (pich, klipvání, lepení) Fibrgastrskpie (krvácení d hrní části GIT) Rektskpie, sigmideskpie a klnskpie (nádry, záněty, divertikly, invaginace) ERCP - metdu vlby při léčení biliární bstrukce Laparskpie 20

21 Závěr vyšetření Je pdezření na NPB Není jasné pdezření na NPB, ale je důvd ke sledvání Infrmvat nemcnéh! Nepdávat léky! (analgetika, piáty, antibitika) nejíst, nepít! Pučení pacienta. Zajištění dstupnsti lékaře. Plán kntrl! Vhdná úprava živtsprávy. Tělesný klid. Při krevní ztrátě náhradní tekutiny a pdpra běhu. Zajistit transprt na chirurgii neb na JIP s mžnstí urgentní endskpie. (při krvácení d GIT) Při nejasném nálezu vyšetření specialistu. 21

22 Příznaky NPB jsu značně variabilní a je vždy nutné sledvat jejich vývj v čase Subjektivní příznaky blest zvracení zástava plynů a stlice škytavka průjem Objektivní příznaky celkvé místní 22

23 Blest Blesti viscerální (rgánvé, vegetativní) vedeny sympatikem (částečně parasympatikem) a prt nemají přesně vymezenu tpicku lkalizaci nutí nemcnéh, aby měnil plhu a hledal úlevu nejsu vyjádřeny tzv. peritneální příznaky. rzepětí stěny dutých rgánů, kntrakce stěny napětím puzdra (parenchymatózní) Blesti smatické vedeny nervy smatickými (mají přesně vymezenu tpicku lkalizaci v mzku v gyrus pstcentralis) vznikají v nástěnné pbřišnici jejím pdrážděním trvalé, zhršují se při phybu, třesech nutí nemcnéh, aby zachvali neměnnu plhu prvázeny stažením svalvým (reflex na urvni míšní) Klikvité blesti (rgánvé) Při překážce (střeva, mčvdu, žlučvých cest) trzi (ledvin, vaječníků, sleziny, přívdných cév) Trvalé blesti (smatické) příznačná pr NPB zánětlivé (u appendicitidy, chlecystitidy, pyelitidy, pankreatitidy a u peritnitidy) Ráz blesti se může pstupem času u NPB měnit, klikvitá blest může přejít v blest trvalu 23

24 Ostatní subjektivní příznaky Nauzea a zvracení reflexní - pdrážděním viscerálních aferentních vláken Zjišťujeme bsah, vzhled a častst zvracení (krev při krvácení d GIT, fekulentní zvracení) střevní neprůchdnst Zástava plynů a stlice reflexní - příznakem časným bstrukce - příznakem pzdním Průjmy mhu být příznakem abscesu v dutině břišní Škytavka drážděním bránice výptkem Obtíže při mčení renální klika, zánětlivé NPB v blízksti mčvých cest 24

25 Příznaky celkvé Plha nemcnéh neměnná, nejčastěji v plze na zádech s pkrčenými dlními knčetinami neklid, sténá, křičí, hledá úlevnu plhu. Vzhled bličeje phubnuti, bledst, apatický vzhled, trpitelský výraz, či bez lesku, schlé bledé rty, někdy studené tváře a ns (facies Hippcratica) barvy bličeje a sklér (ikterus) Anemie (zjišťujeme ji pdle bledsti tváře, spjivek, rtů, jazyka, nehtů) Suchý až kralý jazyk (u všech pkrčilých NPB) Tep frekvence a kvalita důležitým ukazatelem zejména u zánětlivých NPB Teplta subfebrilní neb i nrmální vyská teplta je spíše vzácně Dech pvrchní a urychlený (vytlačením bránice, pruchu ABR) 25

26 phledem Příznaky místní vyklenutí stěny břišní, nádr, uskřinutu hernii, vzedmutí břicha vymizení dýchacích phybů stěny břišní viditelná peristaltika (ztužvání kliček) člunkvité vtažení břicha dchylné zbarvení kůže břicha (klem pupku) jizvy p lapartmiích pklepem blestivst stěny břišní (Pléniesv znamení) phmatem pklepvé ztemnění nad nádrem vyský bubínkvý pklep nad rzepnutými kličkami blestivst stěny břišní hraničenu neb difúzní (příznak Blumbergův, znamení Rvsingv) bederní svalstv - stažení a blestivst psatvý příznak pslechem slabení až vymizení střevních zvuků (mrtvé tich) per rectum škrukavé a šplíchavé zvuky kvvé zvuky vznikají phybem plynů a tekutiny u ileózních stavů zvuk padající kapky u neprůchdnsti střeva tlustéh blestivst přední, pravé či levé strany Duglasva prstru vyklenutí, prsáknutí, fluktuace Duglasva prstru chablý sfinkter (difuzní peritnitis, hlíza neb krvácení v Duglasvě prstru) krev v knečníku (enterrhagie), melena (dehtvitá stlice), perianální pdkžní hematm 26

27 Psatvý a bturátrvý příznak 27

28 Diferenciální diagnstika Zánětlivé NPB stálá plha nemcnéh trvalá blest zvýšená teplta urychlení tepu stažení svalvé stěny břišní peristaltika snížená či vymizelá blestivst per rectum pmcná vyšetření (zvýšená leukcytóza, CRP, nativní snímek bez hladin, může být pneumperitneum) Ileózní NPB neklid, nepsednst, stálé změny plhy nemcnéh klikvité blesti nrmální teplta vzedmuté, rzepnuté břich ztužvání kliček střevních, synchrnní se škrukáním a blestí pmcná vyšetření (leukcyty a CRP zprvu nrmální, nativ hladinky) 28

29 Pdle lkalizace nadbřišek akutní chlecystitis akutní gastritis perfrace peptickéh vředu akutní pankreatitis akutní appendicitis (v časné fázi) akutní IM bazální pneumnie pravý pdbřišek akutní appendicitis akutní gastrenteritis akutní chlecystitis pravstranná renální klika perfrace peptickéh vředu mesenteriální lymphadenitis adnexitis trse varia extrauterinní gravidita Crhnva chrba levý pdbřišek Diferenciální diagnstika levstranná renální klika divertikulitis adnexitis a trse varia extrauterinní gravidita 29

30 Nechirurgická nemcnění imitující NPB Příčiny v hrudních rgánech akutní IM pneumthrax bazální pneumnie Metablické pruchy diabetická pseudperitnitis uremická pseudperitnitis akutní prfyrie hypertyreóza Revmatická nemcnění revmatická hrečka purpura Schenlein-Hench Neurlgická nemcnění tabes drsalis rztrušená skleróza mzkmíšní Ostatní příčiny úrazy míchy intxikace těžkými kvy 30

31 Chyby ze strany lékaře: Časté chyby Lékař dlží návštěvu u nemcnéh s NPB neb se dstaví pzdě. Nemcnéh s břišními ptížemi je nutné šetřit přednstně. Vyšetření nemcnéh prvede jen zběžně, zkratkvitě, některá vyšetření vynechá (např. per rectum). Nevěnuje patřičnu pzrnst anamnéze a stížnstem nemcnéh, některé nebere v úvahu. Nedcení význam nalezených příznaků, pkládá je za nevýznamné pr diagnózu NPB. Nedstatečně vládá příznaky a diagnstiku NPB a přest na sebe vezme dpvědnst za nemcnéh a aniž se pradí se zkušenějším nedešle nemcnéh na chirurgické ddělení. Neuvědmí si, že u některých nemcných prbíhá NPB atypicky, nejsu u ní přítmny klasické příznaky (staří nemcní, děti, těhtné ženy, bézní neb vyčerpaní nemcní, retrcaekální neb pánevní appendicitis). Nemcnéh, který vyžaduje trvalu kntrlu pnechá v dmácím šetřvání a tut kntrlu nezajistí. Aniž vylučí NPB, pdá nemcnému léky, které mění braz NPB, zastírají příznaky (piáty, spasmlytika, analgetika, antipyretika, antibitika, krtiksteridy), neb dknce pdá prjímadla, která mhu průběh NPB značně urychlit. Ze strany pacienta Z různých důvdů, sbních či ze strachu, dsunuje nemcný návštěvu u lékaře. Při blestech v břiše nezastaví kamžitě příjem ptravy a tekutin. Nechutenství, které bývá častým příznakem NPB léčí pdle vlastníh uvážení různými dráždivými ptravinami či nápji (kyselá kurka, alkhl). Na radu známých, susedů či rdiny užívá různé prstředky, které se jim v "pdbné situaci svědčily", různé dma schvávané léky, bylinné dvary atd. Prtže jedním z hlavních příznaků NPB je zástava plynů a stlice, snaží se nemcný pasáž uvlnit prjímadly, teplými náčinky na břich, hrkými kupelemi, někdy též klyzmaty. Neupslechne příkazu lékaře, který jej desílá na chirurgické ddělení a hledá si pmc pdle svéh uvážení. Teprve kritický stav jej znvu přivádí k chirurgvi. Ze strachu před lékařem, perací či z jiných sbních důvdů své ptíže zamlčuje, dissimuluje, takže může lékaře zmýlit 31