ANALGEZIE V HUMÁNNÍ MEDICÍNĚ

Transkript

1 ANALGEZIE V HUMÁNNÍ MEDICÍNĚ dle Doporučených postupů ČSARIM a SSLB ČLS JEP MUDr. Boris Leštianský Centrum pro léčbu bolesti a Acute Pain Service Klinika anesteziologie a resuscitace LF MU Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

2 Zdroje : Doporučené postupy pro léčbu pooperační bolesti Česká Společnost Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny Metodické pokyny pro léčbu chronické nenádorové a akutní bolesti Společnost pro Studium a Léčbu Bolesti ČLS JEP IASP International Association for the Study of Pain

3 Definice, dělení bolesti Dle IASP : Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání NOCICEPTIVNÍ Etio - stimulace periferních nociceptorů (humorální látky) A./ somatická B./ viscerální Subjektivně : řezavá,tupá,škubavá,ostrá,bolestivý tlak NEUROPATICKÁ Etio - alterace nervových struktur (mechanicky, metabolicky) A./ periferní B./ centrální (Fantomové b., cefalgie) Konstantní (pálivá) anebo paroxysmální (bodání,vystřelování) Senzitivně motorický deficit (hyperalgezie, allodynie) SMÍŠENÁ DYSAUTONOMNÍ + PSYCHOGENNÍ (chronická bolest)

4 Klinické aspekty bolesti Akutní bolest Chronická bolest Symptom Trváním nepřekračuje dobu 3 měsíců Nastupuje okamžitě po podnětu etiologie známá Silná stimulace sympatiku Subj. pálivá, ostrá, řezavá Řadí se sem i chronicky se opakující záchvaty akutní bolesti (kolikovité bolesti) Emočně spojená s úzkostí Syndrom Trvání déle než 3 6 měsíců Nemá biologicky užitečnou funkci Psychosociální komponenta (deprese) Ne vždy je zřejmá příčina Subj. tupá, difuzní, vyzařující Bolest - paměťová funkce Vegetativní odpověď (dysautonomie)

5 Cíle analgezie v medicíně Cíle léčby akutní pooperační bolesti Zmírnit utrpení Umožnit časnější rehabilitaci Snížit patofyziologické důsledky akutní bolesti Snížit morbiditu a mortalitu Zkrátit dobu hospitalizace Zmenšit riziko incidence chronické bolesti (PSPP postsurgical persistent pain)

6 Léčba Pooperační Bolesti v ČR anestezií pro operační výkony v ČR ročně (ve většině případů lze očekávat různě intenzivní pooperační bolest) Strach z pooperační bolesti patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci Ne vždy je adekvátně léčena (insuficientní analgezie) Spokojenost pacienta = dohled nad LPB odborníky I pacienti s vysokou intenzitou pooperační bolesti udávají spokojenost s pooperační léčbou Přesto PB patří mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky Kvalitní léčbou pooperační bolesti lze zlepšit celkové výsledky operační léčby

7 Důsledky suboptimální LPB Thomas, J., Practical perioperative pain control in children and adults, SAJAA, 2008, 14, 11-17

8 Organizace LPB v ČR Stanovení cílů a prostředků k měření jejich dosažení Informování a zapojení pacienta předoperačně Jasné rozdělení zodpovědností (anesteziolog-chirurglékař APS) Procedure specific concept Fungující Acute Pain Service v nemocnici Průběžné vzdělávání zdravotnických pracovníků Vhodné metody a postupy (doporučené postupy guidelines)

9 Acute Pain Service (APS) Cílem je zlepšení a racionalizace pooperační léčby bolesti, snížení nežádoucích účinků analgetické medikace, zlepšení kvality pooperačního průběhu. Koncept make pain visible (dohled,dokumentace,hodnocení) Korekce v pooperační analgezii a konsiliární algeziol. činnost v rámci kompetencí APS Evidence a péče při invazivních analgetických metodách (Epidurální Analgezie, PCA pacientem řízená analgezie) Redukce pooperačních komplikací asociovaných s bolestí (respirační, KVS )

10 Analgezie v humánní medicíně Léčba akutní bolesti (pooperační, posttraumatická, zánětlivá) dle Doporučených postupů ČSARIM a SSLB ČLS JEP Vhodné farmakologické metody a postupy

11 Neopioidní analgetika Analgetika antipyretika paracetamol, metamizol NSA Skupiny analgetik Nesteroidní antiflogistika neselektivní diklofenak, piroxikam,ibuprofen Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby nimesulid, parekoxib, etorikoxib Opioidní analgetika Slabé opioidy tramadol, (kodein, DHC) skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů (buprenorfin, nalbufin) Silné opioidy morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil

12 Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci Neopioidní analgetika Paracetamol (PERFALGAN) Metamizol (NOVALGIN) Metamizol+pitofenon+fenpiverin (ALGIFEN, ANALGIN) Nestereoidní antiflogistika Parekoxib (DYNASTAT) Diklofenak (DOLMINA, VOLTAREN, VERAL ) Diklofenak+orfenadrin (NEODOLPASSE) Opioidy Tramadol (TRALGIT ) Morfin (MORPHIN 1%) Piritramid (DIPIDOLOR) + piperidinové deriváty (SUFENTA, FNT) Kombinace uvedených 3 skupin

13 Systémová multimodální analgezie step down princip Silné opioidy +neopiodní analgetika Slabé opioidy +neopiodní analgetika Neopiodní analgetika

14 Kombinace analgetik Vhodné kombinace Paracetamol anebo metamizol + NSA Paracetamol + slabý opioid (+ NSA) Paracetamol + silný opioid (+ NSA) NSA + opioid (slabý nebo silný) Metamizol + opioid (viscerální bolest) Drotaverin / butylskopolamin (kolikovitá bolest) Ketamin + opioid! (indikuje výhradně anesteziolog) Amidové LA + opioid (regionální analgezie) Nevhodné kombinace NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) Slabý a silný opioid Opioidy současně různými formami podání

15 Výhody Analgetika antipyretika (paracetamol, metamizol) Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh Nevyvolávají PONV, neovlivňují hemokoagulaci Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI Nevýhody Nedostatečně účinné při středně silné bolesti Farmakodynamický efekt (analgetická potence) roste v kombinacích Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem I. stupeň Neopioidní analgetika Poznámky Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5-HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků.

16 Výhody NSA neselektivní COX inhibitory (diklofenak, naproxen, ibuprofen) Není riziko útlumu vědomí a dechu Neovlivňují oběh Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika Nevýhody Nedostatečně účinné (samostatně) při silné bolesti Gastrointestinální toxicita Reverzibilní antiagregační efekt Nefrotoxicita (cave: při hypovolemii a kombinaci s ACE inhibitory!) Kardiotoxicita - nevhodné u nemocných nad 65 let věku Ibuprofen nyní dostupný i v rapid, IR formě I. stupeň Neopioidní analgetika Poznámky Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických a gynekologických operacích Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich provedení)

17 NSA - preferenční a selektivní COX inhibitory nimesulid, meloxikam = preferenční parekoxib, etorikoxib = selektivní Výhody Minimální riziko GIT toxicity Parekoxib - minimální ovlivnění hemokoagulace Komfortní dávkování 1-2x denně Etorikoxib, lze ho s výhodou perorálně podat v premedikaci Nevýhody Parenterálně jen parekoxib Časová limitace analgetické léčby Nimesulid riziko hepatotoxicity I. stupeň Neopioidní analgetika Poznámky Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu,ichs, COM, ICHDKK

18 Výhody Slabé opioidy (tramadol) Dobrá biologická dostupnost z GIT, duální účinek v CNS Optimální působení na akutní neuropatickou bolest (torakotomie) Nezpůsobuje dechový útlum Využitelnost i v režimu PCA Celá řada aplikačních forem Použití není omezeno zákonnými překážkami Nevýhody Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest Ceiling effect, Serotoninergní syndrom (SSRI, neuroleptika ) Častá intolerance pro nauzeu a zvracení!!! II. stupeň Slabý opioid + neopioid + adjuvancia Poznámky Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii

19 Výhody Silné opioidy (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) Účinné u silných bolestí, není stropový efekt, Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ Široká paleta použití (PCA režimy) Různé aplikační cesty (kupř. epidurální, bukální aplikace) Individuální variabilita a tolerance Nevýhody Nežádoucí účinky CNS účinky (možné pronociceptivní procesy) Nevolnost a zvracení Dechový útlum (dechová deprese) Retence moči Svědění kůže Omezení střevní motility Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace Pethidin obsolentní pro celou řadu interakcí a NÚ III. stupeň Silný opioid + neopioid + adjuvancia

20 Výhody Parenterální podání Zejména při i.v. aplikaci rychlý a spolehlivý nástup účinku Vstřebávání a nástup účinku není ovlivněn stavem GIT Technicky je možné podat kdykoliv Nevýhody Náročnější aplikace (nutno ošetřit rizika spojená s inj. podáním) Vyšší náklady (zejména při započtení nákladů na podání) Pozice v doporučených postupech Vytvoření základní úrovně analgezie a její udržení již během operace a v bezprostředním pooperačním období Použití při požadavku na rychlý nástup účinku Použití u pacientů, kteří nemohou přijímat p.o. Poznámka: i.m. podání opioidů by mělo být nahrazeno s.c. podáním

21 Perorální podání Výhody Jednoduché podání Nižší celkové náklady Není invazivní pro pacienta Nevýhody Pomalejší a variabilnější nástup účinku Nástup účinku závisí na stavu GIT (pooperační ileus, zvracení) Není možno podat pokud pacient nemůže přijímat p.o. Pozice v doporučených postupech Preemptivní analgezie Pokračování v LPB tam, kde již lze podávat léky p.o.

22 Rektální podání Výhody Nižší celkové náklady Možno podat i při nemožnosti přijímat p.o. Součást multimodální analgezie Nevýhody Nejpomalejší a nejméně spolehlivý nástup účinku Nepříjemná aplikace (zejména u dospělých pac.) Pozice v doporučených postupech Udržení již vytvořené úrovně analgezie u menších výkonů u dětí

23 Techniky regionální analgezie Centrální blokády 1. epidurální analgezie (akutní i chronická bolest) 2. subarachnoidální blokáda (neuromodulace - intratékální pumpy) Periferní blokády Horní končetina : Krční blokáda, Interskalenická, Periklavikulární, Axilární, distální blokády nervů (radialis,ulnaris ) Dolní končetina : Psoas kompartment blok,ischiadická, Femorální, Popliteální, foot block

24 Perioperační epidurální analgezie Top up technika pooperační analgezie. Inzerce katétru do páteřního epidurálního prostoru. hrudní TEA: torakochir.,intraabdominální výkony bederní LEA: uro-gynekologie,ortopedie,cévní operace DK minimalizace patofyziologických důsledků APB lepší podmínky pro včasnou rehabilitaci relativně nízké riziko neurologického poškození Kombinace: lokální anestetika (bupivakain, levo-bpv, ropivakain) + opioidy (fentanyl, sufentanil) + adjuvantní analgetika (ketamin, klonidin, midazolam)

25 PCA Pacientem řízená analgezie Aplikace analgetika je spouštěná pacientem podle potřeby, pomocí předem naprogramované speciální infusní pumpy k zajištění analgetického komfortu. Edukace a informovaný souhlas pacienta (schopnost obsluhy ovladače) Nastavení parametrů PCA programu (PCAIV, PCEA) (bolus a loading dose,lockout period, dávka kontinuální infuze,max.bezpečnostní dávka) Monitorace: AVPU score,rr, PONV Spektrum výkonů: urologie,všeobecná chirurgie Analgetika: Sufentanil, Morfin, Tramadol

26 Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gynekologické výkony, povrchní kožní operace, malé výkony v ORL) Peroperačně Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi Incisionální analgezie (infiltrace rány LA s delším účinkem) Pooperačně Neopioidní analgetika Paracetamol 4x1g i.v., p.o., p.r., (10 mg/kgth) Metamizol 1-2,5 g i.v. (max. 4 g denně, mg/kgth) Ibuprofen 3x mg pro dosis (max mg/24h) Co nejdříve léky p.o. Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg ( Paracetamol 4x1 g + tramadol mg Paracetamol + diklofenak (ibuprofen) + tramadol Rescue analgesia Silný opioid Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c.

27 Středně bolestivé výkony (LCHE, videotorakoskopie - VATS, hernioplastika, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie) Předoperačně Premedikace: Paracetamol 10mg/kg+Etorikoxib mg p.o. Peroperačně Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika Pooperačně Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Paracetamol 1 g i.v. 4x denně + Tramadol mg i.v., p.o. 4x denně (1mg/kg) Metamizol 1 g i.v. 3x denně + Tramadol mg i.v., 4x denně Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Propacetamol 1 g 4x + Diklofenak 75 mg i.v. 2x + Tramadol mg i.v. 4x Propacetamol 1 g 4x + Parekoxib 40 mg i.v. 1-2xd + Tramadol mg i.v. 4x Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých operací) Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c./i.v. nebo i.v. 4x denně Piperidinové deriváty (SFNT, FNT) kontinuálně i.v. či v PCA IV režimu

28 Velmi bolestivé výkony (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) Předoperačně Preemptivní aktivace epidurální analgezie bolusovou dávkou Peroperačně Kombinace CA s RA (koncept multimodální analgezie) Od začátku operace (SFNT, FNT i.v. intraoperačně) Peroperační kontinuální epidurální analgezie Doplňující neopioidní analgezie před koncem Využití chir. techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony) Pooperačně Kontinuální epidurální analgezie Při dyskomfortu lze kombinovat s Paracetamol 4x1g i.v., p.o. Parekoxib 2x40 mg i.v. Při nedostatečné analgezii Podání bolusu směsi epidurální analgezie PCA IV režim s opioidem ev. PCEA (epidurální)

29 Analgezie u dětí Cíle analgezie u dětí Eliminace pooperační bolesti Eliminace perioperačního stresu Minimalizace negativní paměťové stopy Správné zvládnutí pooperační bolesti vyžaduje Premedikaci (preemptivní analgezie) Pohovor s rodiči a event. i s dítětem Obdobné léky jako u dospělých pacientů Dávkování podle tělesné hmotnosti Třeba respektovat některé farmakokinetické odlišnosti

30 Analgezie u dětí Odlišnosti Ibuprofen - doporučeno používat od 6 měsíců věku Paracetamol - bez věkového omezení, dávkování se výrazně liší podle věku Tramadol - zvyšuje frekvenci PONV Ketamin - v analg. dávce bez psychomimetických účinků Opioidy Možno podávat, jen pokud je možno řešit komplikace, včetně UPV Po celou dobu podávání nutná monitorace vitálních funkcí Podávání opioidů v bolusech se nedoporučuje Od petidinu se ustupuje K antagonizaci NÚ opioidů lze podat naloxon titrovaně do 10 μg/kg i.v. Koxiby - nedostatek zkušeností zejména u malých dětí

31 Analgezie u geriatrických pacientů Zvláštnosti skupiny Častá polymorbidita a léková polypragmazie Snížená hydratace Snížení výkonnosti parenchymatozních orgánů (játra, ledviny) Zvýšená citlivost na látky ovlivňující CNS Možné postupy Lze aplikovat prakticky všechny metody pooperační analgezie Nutná je individuální titrace dávek používaných léčiv Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. titrační dávkování Výhodná je multimodální analgezie Přednost mají techniky regionální analgezie Nedoporučované a kontraindikované metody Po 65 roku věku se významně zvyšuje toxicita NSA!!! Z neopioidních analgetik mají přednost paracetamol, resp. metamizol Nevhodný je systémově podaný ketamin (vyšší riziko psychomimetických účinků)

32 Léčba chronické bolesti Chronická nenádorová bolest Bolest při artritidě, artróze Vertebrogenní bolesti Bolest při fibromyalgiích Centrální (stavy po CMP) Periferní (polyneuropatie, neuralgie) Vegetativní - CRBS (sympatická dystrofie, kauzalgie) Chronická nádorová bolest Farmakoterapie (multimodální step up princip / elevator ) Rehabilitační postupy (fyzikální terapie) Psychoterapeutické postupy (psycholog) Neuroablační výkony Postupy alternativní medicíny (akupresura) Invazivní metody (metody RA, neuromodulace) Paliativní postupy u nádorové bolesti (RTH)

33 Adjuvantní analgetika (koanalgetika) Akutní bolest Antagonisté NMDA receptorů (ketamin) α2 agonisté (klonidin, dexmedetomidin) GABA-ergní agonisté (midazolam) Drotaverin, butylskopolamin Chronická bolest Antikonvulziva (karbamazepin, gabapentin, pregabalin) TCA (amitriptylin), SSRI Centrální relaxancia (baclofen, mefonoxalon) Bisfosfonáty (clodronát) Kortikoidy (dexametazon) Capsaicin lokálně

34 Shrnutí Vnímání bolesti Bolest je subjektivní prožitek Ve vnímání bolesti a spotřeby analgetik jsou výrazné indiv. rozdíly Věřte pacientovi jeho bolest Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší: Účinností Nežádoucími účinky Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky Kontraindikacemi Základní principy pooperační analgezie Měřit intenzitu bolesti (VAS škála), reagovat na získané údaje Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně) Volba šetrnějších analgetik Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů Koncept multimodální a preemptivní analgezie

35 Děkuji za pozornost. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky