Zpráva o šetření. Diskriminace z důvodu věku při poskytování pojistného plnění z úrazového připojištění. A. Obsah podnětu

Transkript

1 Ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě umožňuje rozdílné zacházení z důvodu věku tam, kde je vyšší pojistné riziko založeno na příslušných a přesných pojistně matematických a statistických údajích. I pak ale může rozdílné zacházení spočívat pouze v odlišném stanovení výše pojistného, či v odlišném stanovení výpočtu pojistného plnění. I když u starších osob dochází přirozeně ke snížení akomodace očí, není možné zcela odmítnout u těchto osob odškodnění za snížení akomodace oka, pakliže k němu došlo v důsledku úrazu, nikoliv věku. V Brně dne 4. února 2013 Sp. zn.: 110/2012/DIS/JŠK Zpráva o šetření Diskriminace z důvodu věku při poskytování pojistného plnění z úrazového připojištění A. Obsah podnětu Pan J.M. (roč. 1951) se na mě obrátil v souvislosti se zraněním levého oka, ke kterému došlo po zásahu hokejového puku dne 23. ledna Poté, co absolvoval několik operací zraněného oka a dalších lékařských zákroků, nárokoval na základě pojistné smlouvy č uzavřené dne 3. května 2005 s Pojišťovnou A (dále jen Pojišťovna ), odškodnění trvalých následků úrazu. Sdělením ze dne 16. března 2012 byl pan M. vyrozuměn, že nezbytná šetření úrazu ze strany Pojišťovny byla ukončena a panu M.i nenáleží odškodnění, protože centrální vizus není snížen, klient i bez stenopei přečte 6/6 a vzhledem k věku nemá nárok na odškodnění za ztrátu akomodace. Pan M. se však domnívá, že komplikace souvisí s úrazem, nikoliv s věkem, a přístup Pojišťovny považuje za diskriminační. B. Průběh šetření a skutková zjištění Součástí podání stěžovatele bylo sdělení pojišťovny o výši pojistného ze dne 16. března 2012 a stanovisko k odvolání ze dne 4. dubna Ze stanoviska k odvolání (resp. k žádosti o přehodnocení pojistného plnění) vyplývá, že posudek trvalých následků byl vypracován posudkovým lékařem pojišťovny, odborným lékařem v oboru očního lékařství MUDr. P.D., nicméně posudek odmítla Pojišťovna stěžovateli poskytnout. Pojišťovna dále uvádí, že [n]ení jediným důvodem pro odmítnutí plnění věk, ale především zdravotní stav. V souvislosti s tímto konstatováním Pojišťovna opětovně odkazuje na závěr lékaře, že centrální vizus není snížen, stěžovatel i bez stenopei přečte 6/6 a vzhledem k věku nemá nárok na

2 odškodnění akomodace. Pojišťovna upozorňuje, že pouze v souvislosti s akomodací zmiňuje lékař věk. Na základě mého pověření se vedoucí oddělení rovného zacházení Mgr. Petr Polák obrátil na manažerku odboru likvidace pojistných událostí Pojišťovny Mgr. P.L. s žádostí o vyjádření. Zajímalo ho zejména: jaký byl důvod pro odmítnutí výplaty pojistného plnění za ztrátu schopnosti akomodace oka u pana J.M. a zda byl věk klíčovým kritériem, zda je věk kritériem pro výplatu uvedeného pojistného plnění v každém případě, a pokud ano, jaká je věková hranice, od které Pojišťovna nehradí pojistné plnění za ztrátu akomodace oka, zda existují výjimky z uplatňovaného kritéria věku, a pokud ano, proč nebyla uplatněna u pana M., z jakých úvah Pojišťovna vycházela při stanovení rozhodné věkové hranice. Ve své reakci na žádost veřejného ochránce práv o vyjádření uvádí Mgr. P.L., že pan M. má sjednanou pojistnou smlouvu Životní pojištění Filip VARIANT s úrazovým připojištěním na (mimo jiné) trvalé následky s pojistnou částkou ,- Kč. Po nahlášení pojistné události byl pan M. pozván na lékařskou prohlídku k posudkovému lékaři pojišťovny k určení rozsahu trvalých následků úrazu. MUDr. D. vypracoval posudek na základě objektivního nálezu ze dne 21. února 2012, udávaných subjektivních potíží a dostupné zdravotní dokumentace. Dle Pojišťovny lékař uvedl, že [k]lient utrpěl těžkou kontuzi s iridoplegií, s částečným uvolněním čočky ze závěsu, krvácením do nitra oka s postupným rozvojem šedého zákalu. Stav byl komplikován vysokým nitroočním tlakem. Po úrazu léčen nejdříve konzervativně, postupně bylo provedeno několik výkonů, které byly vynuceny vývojem poúrazových změn. Konečné hodnocení trvalých následků úrazu ze strany MUDr. D. bylo následující. Stav po těžkém kontuziním poranění levého oka se subluxací čočky a vynucenými operacemi katarakty a viktrektomií, vše na lepším oku. Následky kontuze širší zornice a iridorhexe, po operaci katarakty porucha akomodace vzhledem k věku již nevýznamná, centrální (astigmatismus je snesitelný) i periferní vizus zůstal zachován. Pohmožděním oka tedy došlo k částečnému uvolnění čočky. V důsledku vysokého nitroočního tlaku byla provedena (jak lze vyčíst ze zprávy) viktrektomie a došlo i k operaci rozvíjejícího se šedého zákalu. Právě po operaci šedého zákalu došlo k poruše akomodace (byť dle lékaře je vzhledem k věku nevýznamná). Pojišťovna ve svém vyjádření dále uvádí, že úraz se stal na levém (lepším) oku; pravé bylo od roku od roku 2005 horší pro oběhovou poruchu, která vznikla tři dny po operaci bypassu. Tato zdravotní komplikace nebyla klientem při uzavírání pojištění sdělena; pokud by se prokázalo, že klient trpěl onemocněním před vstupem do pojištění, bylo by oční postižení z pojištění dle Pojišťovny automaticky vyloučeno. Mgr. P.L. uvádí, že podle smluvních podmínek uvedených v pojistné smlouvě, vyplatí pojištěnci Pojišťovna tolik procent z pojistné částky, kolika procentům odpovídá podle Oceňovací tabulky II rozsah trvalých následků. Podmínkou na vznik 2

3 nároku je však vznik nároku na minimální plnění, stanovené smlouvou, tj. rozsah trvalých následků ohodnocených podle Oceňovací tabulky II musí odpovídat minimálnímu procentnímu rozsahu. Z doložené pojistné smlouvy pana M. je patrné, že v rámci úrazového připojištění je stanovena pojistná částka pro trvalé následky úrazu od 10 %. Pojišťovna proto namítá, že nárok na pojistné plnění nevznikl pro nenaplnění minimální procentní hranice; důvodem pro odmítnutí pojistného plnění tak neměl být věk stěžovatele. Mgr. L. ve vyjádření reaguje také na nepřesnost a vysvětluje, že u pana M. nedošlo ke ztrátě akomodace oka, jak je uvedeno v žádosti o vyjádření, a ovšem také v Pojišťovnou citovaném výsledku lékařského vyšetření, které uvádí ve sdělení o výši pojistného ze dne 16. března 2012, ale toliko k poruše akomodace. Tato porucha je dle Mgr. L. vzhledem k věku klienta přirozená. V případě ztráty akomodace by došlo k vyššímu ohodnocení trvalých následků, a tedy i k pojistnému plnění. Jako další podklad pro zjištění skutkového stavu jsem považoval Oceňovací tabulku II pro pojistné plnění za trvalé následky úrazu, která je k dispozici na webových stránkách Pojišťovny. 1 Pod položkami jsou uvedena jednotlivá trvalá poškození očí a zraku způsobená úrazem. Následky očních zranění, jež mají za následek snížení zrakové ostrosti podle pomocné tabulky č. 1.; následky úrazu jsou v takovém případě procentně hodnoceny, je-li vizus 6/12 a horší. Pod položkami 31 a 32 je hodnocena traumatická porucha akomodace. Jednostranná porucha akomodace uvedená pod položkou 31 hodnocená 8 %, je doplněna poznámkou hodnotit do 50 let. U oboustranné poruchy akomodace uvedené pod položkou 32, která je ohodnocena 5 %, je poznámka hodnotit do 45 let. C. Právní hodnocení C.1. Antidiskriminační zákon Ustanovení 1 odst. 1 písm. j) zákona č. 198/2009 Sb., o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů (antidiskriminační zákon), zakotvuje právo na rovné zacházení a zákaz diskriminace v přístupu ke zboží a službám, včetně bydlení, pokud jsou nabízeny veřejnosti nebo při jejich poskytování. Přímou diskriminací se rozumí takové jednání, včetně opomenutí, kdy se s jednou osobou zachází méně příznivě, než se zachází nebo zacházelo nebo by se zacházelo s jinou osobou ve srovnatelné situaci, a to z některého z diskriminačních důvodů, 2 mezi které je řazen také věk. Dle ustanovení 7 antidiskriminačního zákona však není diskriminací rozdílné zacházení z důvodu věku ve věcech uvedených v ustanovení 1 odst. 1 písm. f) až j) antidiskriminačního zákona, pokud je toto rozdílné zacházení objektivně odůvodněno legitimním cílem, a prostředky k jeho dosažení jsou přiměřené a nezbytné. Dle ustanovení 7 odst. 4 antidiskriminačního zákona nejsou dotčeny další přípustné formy rozdílného zacházení obsažené ve zvláštních zákonech. Za zvláštní úpravu lze považovat Viz ustanovení 2 odst. 3 antidiskriminačního zákona. 3

4 v oblasti pojistných služeb ustanovení 13a zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (zákon o pojistné smlouvě), ve znění pozdějších předpisů. C.2. Zákon o pojistné smlouvě a jeho specifika v oblasti práva na rovné zacházení Komerční pojištění se řídí zákonem o pojistné smlouvě a podpůrně zákonem č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník ), 3 a pojišťovny mají při rozhodování, zda pojistnou smlouvu uzavřít, či ne (a v jaké podobě) obecně poměrně širokou volnost, která vyplývá z principu autonomie vůle a smluvní svobody, tzn. pojistitel má svobodu smlouvu uzavřít, svobodu volby kontrahenta a svobodu volby obsahu a formy smlouvy. Limity pak představuje (mimo jiné) právo na rovné zacházení. Ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě zakotvuje zásadu rovného zacházení jen velmi obecně, a to tak, že práva a povinnosti vznikající ze soukromého pojištění nesmějí být v rozporu se zásadou rovného zacházení. Podstatné však je, že v rozporu se zásadou rovného zacházení není použití pohlaví, věku nebo zdravotního stavu jako určujícího faktoru při stanovení výše pojistného a pro výpočet pojistného plnění u pojištění těch pojistných nebezpečí, u kterých je hodnocení pojistného rizika založeno na příslušných a přesných pojistně matematických a statistických údajích a je-li rozdíl ve výši pojistného či pojistného plnění přiměřený. Jak vyplývá z uvedeného, v případě tří diskriminačních důvodů, tj. pohlaví, věku a zdravotního stavu, 4 stanoví zákon o pojistné smlouvě, v návaznosti na ustanovení 7 odst. 4 antidiskriminačního zákona, výjimku z rovného zacházení, a to za následujících podmínek: jde o pojištění těch pojistných nebezpečí, u kterých je hodnocení pojistného rizika založeno na příslušných a přesných pojistně matematických a statistických údajích, rozdílné zacházení spočívá v odlišném stanovení výše pojistného či v odlišném stanovení výpočtu pojistného plnění, rozdíl ve výši pojistného či pojistného plnění je přiměřený. Z uvedeného je patrné, že zákon o pojistné smlouvě explicitně zakotvuje prostředky, kterými může pojistitel vzrůstající pojistné riziko zohlednit. Tyto prostředky jsou proporcionální, ale zároveň představují hranici, nad jejíž rámec již rozlišení na základě věku přípustné není. Výjimka ze zákazu rovného zacházení je tedy stanovena tak, že je možné upravit smluvní podmínky na základě věku odlišně (svoboda volby obsahu smlouvy), ale nelze s odkazem na věk pojistnou smlouvu s osobou z důvodu věku například neuzavřít. Stejně tak zákon neumožňuje zcela vyloučit některá pojistná plnění z důvodu věku. 3 Srov. ustanovení 1 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě. 4 Zdravotní stav je však pojem obsahově zřejmě širší, než zdravotní postižení obsažené v antidiskriminačním zákoně. 4

5 C.3. Hodnocení skutkových zjištění V šetřeném případě bylo zásadní ověřit, zda porucha akomodace v případě pana M. souvisí pouze s věkem, či zda je (či může být) důsledkem úrazu. Podotýkám, že závěr, ke kterému jsem dospěl, bere v potaz skutečnost, že s věkem obecně šíře a schopnost akomodace klesá (tj. dochází k poruše akomodace v důsledku věku). Mgr. L. ve svém vyjádření podotýká, že porucha akomodace je vzhledem k věku klienta přirozená. Naproti tomu pan M. namítá, že před úrazem oka nepotřeboval žádné jiné brýle na korekci zraku než běžné brýle na čtení. Po úrazu však zůstává dle stěžovatele zornička jeho levého oka rozšířená, a bez brýlí proto nevidí ostře. Úrazové připojištění pojistné smlouvy Životní pojištění Filip VARIANT, které stěžovatel s Pojišťovnou uzavřel, se vztahuje i na trvalé následky úrazu, a to, mimo jiné, i na traumatickou poruchu akomodace. Ve vztahu k definovanému rozsahu pojistného plnění lze za přirozenou poruchu akomodace považovat poruchu, ke které dojde v důsledku věku. Naproti tomu za nepřirozenou lze považovat traumatickou poruchu akomodace (poruchu vzniklou v důsledku náhlé zevní události), tj. poruchu akomodace, ke které dojde následkem úrazu, a to bez ohledu na věk. Podotýkám, že ve sdělení o výši pojistného plnění je uvedeno doslova, že pan M.l vzhledem k věku nemá nárok na odškodnění za ztrátu akomodace. Z dalšího vyjádření lékaře však nevyplývá, že by odkazem na věk mínil přirozenou poruchu akomodace. Uvádí doslova, že došlo po operaci šedého zákalu k poruše akomodace, která je vzhledem k věku již nevýznamná. To, že míra a rozsah poruchy akomodace zřejmě odpovídá poruchám akomodace, ke kterým dochází u osob ve věku pana M. i přirozeně, neznamená, že jde o přirozenou poruchu akomodace v případě pana M. Naopak, ze zprávy je jasně patrné, že k poruše akomodace došlo po operaci související s úrazem pana M. Nemohlo se tedy jednat o přirozenou poruchu akomodace na základě věku, nýbrž o traumatickou poúrazovou poruchu akomodace, která svojí mírou pouze odpovídá poruchám, ke kterým dochází u vrstevníků pana M. i přirozeně. V Oceňovací tabulce II pro pojistné plnění za trvalé následky úrazu je traumatická porucha akomodace uvedena pod položkami 31 a 32. U obou položek je přitom poznámka, že tato porucha se do procentního rozsahu trvalých následků hodnotí pouze do 50 (příp. 45) let. Je tedy patrné, že v případech poúrazových poruch akomodace je věk jako rozlišující kritérium využíván. Rozlišování na základě věku by v případě akomodace bylo zřejmě možné odůvodnit (ačkoliv v tabulce není věková hranice vysvětlena žádnou statistikou, která by např. graficky znázorňovala přirozené snižování schopnosti akomodace), avšak není možné určité věkové skupiny zcela vyloučit. Jak bylo stanoveno výše, dle ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě je možné zacházet rozdílně na základě věku stanovením odlišné výše pojistného, či v odlišném stanovení výpočtu pojistného plnění. Bylo by tak například možné snížit u osob od určitého věku procentní hodnocení rozsahu plnění, ne však vyloučit pojistné plnění zcela. V případě pana M. zdravotní posudek nezpochybňuje poúrazovou příčinu poruchy akomodace, ale jen s ohledem na věk ztratil pan M. možnost nárokovat pojistné plnění. Pokud by ke stejnému úrazu se stejnými následky došlo u osoby mladší, porucha akomodace by procentně hodnocena byla, a věk byl tedy i důvodem 5

6 pro nerovné zacházení, které vybočuje z rámce přípustných forem rozdílného zacházení, stanovených v ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě. I kdyby u starších osob byla statisticky vyšší šance, že dojde v důsledku ošetření úrazu ke komplikacím, které vedou k poruchám akomodace, stále je nutné tuto skutečnost deklarovat a statisticky podložit a rozlišovat stanovením odlišné výše pojistného či výpočtu pojistného plnění. V uvedeném případě tedy nemohlo dojít k naplnění a dodržení zásady rovného zacházení a zákazu diskriminace. Nad rámec výše uvedeného bych rád upozornil, že ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě, a výjimka v něm uvedená, se vztahuje též na zdravotní stav. Pojišťovna konstatuje, že kdyby znala zdravotní komplikace související s pravým okem pana M., nikdy by se pojištění na trvalá poškození zraku a očí nevztahovalo. Znovu upozorňuji, že rozdílné zacházení dle zákona o pojistné smlouvě, a to i v případě nepříznivého zdravotního stavu, může spočívat pouze v odlišném stanovení výše pojistného, či v odlišném stanovení výpočtu pojistného plnění, nikoliv v tom, že bude pojištění určitého druhu zcela vyloučeno; omezený rozsah pojištění (co do rozsahu pojištěných trvalých následků) nespadá do takto stanovené výjimky. Ostatně není opodstatněné, aby potenciální pojištěnec nemohl uzavřít pro komplikace se zrakem úrazové pojištění na poškození či ztrátu očí a zraku bez dalšího. V případě pana M. navíc došlo ke zranění oka, kterého se nepříznivý zdravotní stav netýkal. I kdyby došlo ke zranění pravého (slabšího) oka, není možné již v okamžiku uzavření smlouvy a priori předjímat, že by v případě jakéhokoliv budoucího úrazu oka případné trvalé následky souvisely pouze s dřívějším zdravotním stavem (tudíž by nebyly kryty pojistkou), a nikoliv s úrazem samotným. D. Shrnutí a závěr V případě pana M. zdravotní posudek nezpochybnil poúrazovou příčinu poruchy akomodace, pouze konstatoval, že míra poškození je vzhledem k věku nevýznamná. Jinými slovy, u mladší osoby by porucha akomodace, ke které by došlo v důsledku stejného nebo analogického úrazu, v rámci stanovení výše pojistného hodnocena byla. Ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě umožňuje rozdílné zacházení z důvodu věku tam, kde je vyšší pojistné riziko založeno na příslušných a přesných pojistně matematických a statistických údajích. I pak ale může rozdílné zacházení spočívat pouze v odlišném stanovení výše pojistného, či v odlišném stanovení výpočtu pojistného plnění. I kdyby u starších osob byla statisticky vyšší šance, že dojde v důsledku ošetření úrazu ke komplikacím vedoucím k poruchám akomodace, nerovné zacházení vybočilo z rámce přípustných forem rozdílného zacházení stanovených v ustanovení 13a zákona o pojistné smlouvě, protože zcela vyloučilo možnost traumatickou poruchu akomodace pro účely stanovení výše pojistného hodnotit. V šetřeném případě se Pojišťovna dopustila diskriminace z důvodu věku, protože pro účely stanovení výše pojistného nebyla, a to výhradně, z důvodu věku traumatická porucha akomodace procentně hodnocena. Pouze na okraj 6

7 podotýkám, že tento závěr nepředjímá, zda by bylo naplněno minimální procentní trvalé poškození stanovené pojistnou smlouvou, i kdyby porucha akomodace hodnocena byla, a zda by tedy došlo k pojistnému plnění. Tímto mé šetření končí. Zpráva o šetření bude zaslána stěžovateli i Pojišťovně. Pojišťovnu především vyzvu k tomu, aby mě informovala, jaké konkrétní kroky k nápravě ve vztahu ke stěžovateli (oběti diskriminačního jednání) podnikla. JUDr. Pavel V a r v a ř o v s k ý v. r. veřejný ochránce práv (zpráva je opatřena elektronickým podpisem) 7