Kazuistický retropohled z následné intenzivní péče Jarmila Drábková

Transkript

1 Kazuistický retropohled z následné intenzivní péče Jarmila Drábková KARIM / OCHRIP FN Motol Praha

2 Soudobé poznatky. = pilíře patofyziol + klinické

3 Současný ráz ageing frailty ko polymorbidita lékové interakce náročná operatíva.. 20 % vyžaduje NIP Systémy NIP DIP DIOP Podpory DDOT, DUPV, DEN..

4 Nová mozková realita nové poznatky a postupy, metody Nové možnosti dlouhodobé EBN Prodloužení života + QALY +-5x Stálé doplňování paliativní intenzivní medicíny a péče mortalita = 15 %

5 Odlišná charakteristika Acute critical syndromes do 21 dnů? Inzult Reakce : SIRS, MODS Komplikace: VAP, sepse, operatíva, šok.. Mortalita: MOF, sepse až % Krátkodobý pobyt, ale velmi nákladný Podíl seniorů = >65 r., stoupá nad 62 % Institucionalizace kontinuity: ICU step-down, HDU, long-term ICUs ARO, JIP. NIP, ODIP, DIOP.. překlady častější = jiný režim, oš doba, vykazování/monetika postintezivní péče (?) Revalidace k Homo hablilis Preference domácího prostředí + HC (?)

6 Hlavní rozdíly dlouhodobé trvalé intenzivní péče Délka týdny, měsíce, trvale (?) Míra dekondice zejm. muskuloskeletální Možnost a schopnost úpravy rekondice Úroveň neuropsychických funkcí - osobnost Viabilita = rezerva pacienta tolerovat a utilizovat, přežít s QoL - sy křehkosti, frailty index Priorita základní dg. a přidružených dg. Ventilodependence? O 2 závislost? Doznívání a následky : prvotní + druhotný hit akutního stavu + třetí inzult nevhodný postup MODS.. HAI prognóza? Mortalita selhání myokardu, ledvin, komfortní péče

7 Akutní fáze a biomarkery zejména komplex vnitřního prostředí katabolismus proteiny svalů odpad myoglobinu, hodnota CK Posuny: voda, ionty, ABR, KO červ + leu + PLT Dg.+ trend: Oxy-index, BE, laktát, myoglobin, kreatinin, urea, egfr, alb, CRP, glyk, osmo, Le, Ly, aptt, CHE Cystatin C, CDT, ALP, AMS: plicní, pankreat Tu markery, transferin, CHE, tyreohormony, troponin, kortizol... GIT tolerance + funkce?

8 Biomarkery následné fáze = komplex Biochemické Běžné: Hb+-, Ly abs i, chol, kreat, urea+-, CB +-, alb+-, prealb+-, hostacortin+- Cílené karence : Zn 60 %; Mn, K, Fe, Se +-, Mg+- REE : PVS = sympatikotonie vs. myopatie Extra: 12 beta-estradiol, testosteron +-, kortizol +-, tyreohormony +- Specif.: troponin, myoglobin,(laktát) stres odpojování Imunita: DNA, CD 14; Ig, Hb, kolonizace- ESKAPE, Clostr.dif., MRSA, snadné infekce, invazivní vstupy, i.v. materiály Změna BMI, tuku a svaloviny, aktivity - odpojování Chuť, tolerance, obnova archetypů a sociální Koherence a spolupráce rodiny..

9 Kazuistika 1. AY 23 r. pobyt 5 měs domů Dg.: encefalitida, bezvědomí, UPV SD Příjem 28 dnů po akutním začátku Student; matka reedukace ; 78 kg, 184 cm TAG 1,07; cholest 2,2; Tyreohormony norm., testosteron norm., 12βestradiol 163; kortizol 492 Glykemie 7,6; Urea 4,6; kreat 48; výdej kreat 5,0 / 24 h Hb 106 ; Le 9,3; Ly 0,108; absol CB 61,6; alb 45,0 CRP 5,0

10 M.Duchenne domácí IP + nutrice.. Motivace tým + studium Polykání + matka + IQ + trvalá UPV

11 Kazuistika 2. BY r. pobyt 12 měs. DUPV domů dg. m. Duchenne myodystrofie, 35 kg racionální, UPV, polyká dobře, D 3 + doplňky p.os Cholest 3,2 12β estradiol 273 ( norm pmol/l Hb 133 Ly 0,512 ; abs 3,123 Kreat 12 ; urea 3,0

12 Vysoká C-léze PEG tč. doma kompletní DEN

13 Kazuistika 3. PX 44 r. OA: 90 kg, zdráva Ca retrofaryngu radikální operace Radiace / reakt. léze C-míchy Nemožnost polykání Trvalá tracheo PEG Racionální, kooperativní Pobyt 9 měsíců 62 kg = přiměř. BMI Doma PEG + DEN Ambulantní kontroly soběstačná, hybná

14 Kazuistiky udržení somatické i psychické kondice + zvládnutí deprese Vysoké míšní trauma a příznivý výsledek

15 Vyšli jsme ze zkušeností s ultradlouhou UPV Mysthenia gravis, dlouhodobá UPV od 16 r. více let tč. doma, vdaná Angažována manažérsky v kultuře a soc. vztazích

16 Výjimky senioři > r. Světově 6 případů přežití tzv. bazální péče - komfortní Vliv compliance - genetiky, IQ + rodiny, systému vč. nutrice Komunitní pn oboustranná, dlouhodobě P-SIMV, trvalá tracheo, IQ + EQ zachováno, denní návštěvy dcery - domů

17 I paradoxní a nedokončené kazuistiky jsou možné Žena 62r, stp. Tx pankreatu a ledviny GBsy, IS, kortiko DM, vegetariánka, deprese, odmítavá; kreat > 250, urea až 40, egfr < 0,23; odpojena, trvalá tracheo, konzervativně bez HD, antidepresíva, ATB při uroinfekci, úprava hypona. 3 měs. - ad nefrolog.odd. Int. FNM výhled domů na chron.programu bez retx Muž 50 r, bonviván nikotinismus, tráva, antihypertenzíva Viagra stres, maligní arytmie KPR + chlazen + průchozí syndrom revalidace domů s ICD 6 týdnů vytetováno Neoživovat!!!! ale poté informovaný souhlas s ICD

18 Děkuji za zájem o nové trendy a zcela jistou budoucnost i za pozornost jarmila.drabkova@fnmotol.cz