Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce"

Transkript

1 Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli Vaši žádost co nejrychleji vyřídit, prosíme Vás o spolupráci. Informujte nás zejména v případech, kdy: Došlo k přiznání či změně výše příspěvku na péči. Došlo ke změně Vašeho pobytu. Došlo k umístění v jiném zařízení. Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Přijímání žádostí a jednání se zájemcem o sociální službu: Prvním krokem je podání vyplněné a podepsané žádosti. První část žádosti vyplňuje žadatel nebo jeho opatrovník / zástupce. Druhou část vyplňuje ošetřující lékař, který ji následně adresuje smluvnímu lékaři domova.. (adresa:..). Lékař SR Chrudim posoudí, zda ze zdravotního hlediska splňujete či nesplňujete podmínky pro přijetí. Sociální pracovnice a zdravotní sestra SR Chrudim provedou osobní návštěvu v místě pobytu zájemce. O termínu návštěvy Vás budeme samozřejmě předem informovat. Pokud bude žádost vyřízena, obdržíte dopis, v němž bude sděleno, zda je možné nebo není možné s Vámi uzavřít smlouvu o

2 poskytování sociální služby. Současně budete zařazeni do seznamu čekatelů na umístění. Pokud se v domově uvolní místo, budete nejdříve telefonicky vyrozuměni a následně obdržíte dopis. V případě uvolnění místa je nástup nutný v co nejkratší době, jinak bude místo postoupeno jinému zájemci. Kontaktní údaje na sociální pracovnici SR Chrudim: Bc. Magdalena Vinklerová Tel.: vedoucí sociální pracovnice Adresa: Senior rezidence Chrudim Čáslavská CHRUDIM

3 Vyjádření lékaře Domov se zvláštním režimem Domov se zvláštním režimem poskytuje pobytové služby sociální péče osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu onemocnění Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné fyzické osoby. Vyjádření lékaře je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí sociální služby. 1. Žadatel/ka: Příjmení, jméno narozen/a 2. Trvalé bydliště:..... Okres Kraj 3. Diagnózy (lze nahradit kopií lékařské zprávy z nemocnice) : 4. Žadatel - fyzické schopnosti (nehodící se škrtněte) : je není schopen chůze bez cizí pomoci je není schopen chůze s použitím kompenzačních pomůcek (uveďte pomůcku:.) je není trvale upoután na lůžko je není inkontinentní je není schopen se sám obsloužit

4 Poznámky k fyzickým schopnostem žadatele: 5. Žadatel duševní stav (nehodící se škrtněte) : je není orientován místem je není orientován časem je není orientován osobou Poznámky k duševnímu stavu žadatele: 6. Žadatel samostatné jednání (nehodící se škrtněte) : je není schopen učinit rozhodnutí je není schopen porozumět mluvenému slovu je není schopen porozumět psanému slovu je není schopen vlastnoručního podpisu Poznámky k samostatnému jednání žadatele: 7. Projevy chování žadatele (uveďte a specifikujte projevy chování narušující kolektivní soužití, projevy chování, v jejichž důsledku hrozí reálné nebezpečí závažné újmy na zdraví žadatele či jiných osob, projevy chování, v jejichž důsledku by mohlo dojít ke vzniku vysoké škody na majetku třetích osob, např. agresivní chování, tendence k opakovanému odchodu ze zařízení, hlasitý projev, sebepoškozování, nespavost, obrácený biorytmus, apod.) :

5 8. Žadatel potřebuje zvláštní péči (uveďte jakou, např. PEG, dietu, apod.) : 9. Žadatel je pod dohledem odborného lékaře (např. neurologa, psychiatra, diabetologa, ortopeda, apod): Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře Titul, příjmení, jméno Adresa Odbornost lékaře

6 10. Praktický lékař žadatele: Titul, příjmení, jméno Adresa Prosíme o kompletní vyplnění formuláře. Případný poplatek spojený s vyplněním formuláře hradí žadatel o sociální službu. V dne... Razítko a podpis praktického lékaře

7 Žádost o poskytnutí sociální služby Domov se zvláštním režimem 11. Žadatel/ka: Příjmení Jméno (křestní) 12. Narozen/a: Den, měsíc rok 13. Trvalé bydliště:..... Okres Kraj 14. Místo, kde se zájemce zdržuje (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení, apod): Korespondenční adresa: Shodná s místem trvalého pobytu Shodná s místem současného pobytu Jiná: 16. Důvod podání žádosti (popište důvody, proč o službu žádáte): Příspěvek na péči:

8 Je žadateli přiznán ve stupni závislosti:. Není žadateli přiznán V řízení Úřadu práce (uveďte kterého) Opatrovník / zástupce (soudně stanovený) :.. Jméno, příjmení opatrovníka / zástupce. Rozhodnutí soudu v ze dne č.j.. Vztah k opatrované/ zastupované osobě (příbuzenský vztah, veřejný opatrovník): Kontaktní osoba (jiná než-li soudně stanovený opatrovník / zástupce) : Jméno, příjmení. Vztah k žadateli:..

9 20. Dokumenty potřebné k žádosti o poskytnutí sociální služby: Aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele V případě ustanovení opatrovníka žádáme o předložení dokumentu, kterým bude prokázáno ustanovení opatrovníka a případný rozsah omezení (usnesení, rozsudek) V případě zastupování žadatele žádáme o předložení dohody o zastupování členem domácnosti schválenou příslušným soudem popř. ověřenou plnou moc V případě poskytování nápomoci při rozhodování žadatele žádáme o doložení smlouvy o nápomoci schválenou příslušným soudem 21. Prohlášení žadatele (opatrovníka / zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: Byl/a jsem informován/a o postupu při jednání se zájemcem o sociální službu. Zároveň dávám svým podpisem souhlas ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů a to až do doby jejich archivace a skartace dle zákona o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů č. 101/2000 Sb. a zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel. Jedná se zejména o jméno, příjmení, datum narození a potřeby vyplývající ze zdravotního stavu vzhledem k dojednávaným službám. Byl/a jsem obeznámen/a o mém právu nahlížet do dokumentace, která je v Domově se zvláštním režimem o mé osobě vedena. Dále prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem v žádosti uvedl/a jsou pravdivé a žádné jsem nezamlčel/a. V dne... Podpis žadatele (opatrovníka / zástupce)

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ. PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí

ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ. PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ ZŠ a MŠ Jehnědí vyhlašuje zápis do MŠ na školní rok 2015-2016 PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí TYP ZÁPISU: jednokolový TERMÍN: 1. dubna 30. dubna

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P. Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská 2352 470 01 Česká Lípa IČO: 27284506 DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: 484 842 254 Mobil:

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro právnické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem

Více

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození Prezenční razítko podatelny PŘIHLÁŠKA na pronájem bytu - veřejné losování květen 2014 Žádám(e) tímto Radu městské části Praha 10 o pronájem bytu a uzavření nájemní smlouvy k bytu v nemovitosti svěřené

Více

HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc.

HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc. HAMZOVA ODBORNÁ LÉČEBNA PRO DĚTI A DOSPĚLÉ LUŽE Košumberk, okr. Chrudim ředitel: MUDr. Václav Volejník, CSc. Léčebně rehabilitační péče Obecné informace o povinných administrativních náležitostech při

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

JIHOČESKÝ KRAJ PRAVIDLA. NÁZEV: Pravidla Rady Jihočeského kraje pro úhradu nákladů na pořízení změny územního plánu.

JIHOČESKÝ KRAJ PRAVIDLA. NÁZEV: Pravidla Rady Jihočeského kraje pro úhradu nákladů na pořízení změny územního plánu. JIHOČESKÝ KRAJ PRAVIDLA NÁZEV: Pravidla Rady Jihočeského kraje pro úhradu nákladů na pořízení změny územního plánu ČÍSLO: PLATNOST OD: ÚČINNOST OD: ROZSAH PŮSOBNOSTI: Jihočeský kraj Vypracoval: Za aktualizaci

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Domov na Kalvárii s.r.o. Jaroměřice 271, 569 44 IČ: 287 74 604 VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY O nás Poskytovatelem je Domov na Kalvárii s.r.o., poskytující sociální službu typu pečovatelská

Více

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 MĚSTO MIMOŇ Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 PRAVIDLA o pronajímání bytů z majetku města Mimoň a Mimoňské komunální a.s. Stran:

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Žádost o nájem bytu v Radotíně

Žádost o nájem bytu v Radotíně MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání

Více

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů na své 46.

Více

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel

ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona

Více

STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE Veslařská 252, Brno, 637 00

STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE Veslařská 252, Brno, 637 00 STŘEDISKO VÝCHOVNÉ PÉČE Veslařská 252, Brno, 637 00 SMLOUVA O PŘIJETÍ KLIENTA DO INTERNÁTNÍHO PROGRAMU STŘEDISKA VÝCHOVNÉ PÉČE Právnická osoba vykonávající činnost zařízení : DÚM, SVP a ŠJ Pobytový program

Více

Domov Jeřabina příspěvková organizace DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 5/ 2013

Domov Jeřabina příspěvková organizace DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 5/ 2013 Domov Jeřabina příspěvková organizace DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY SMĚRNICE č. 5/ 2013 PRAVIDLA PRO JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM O SLUŽBU Přílohy: 1. Informace o zájemci o poskytovanou

Více

Zápis do MŠ pro školní rok 2015/16

Zápis do MŠ pro školní rok 2015/16 Zápis do MŠ pro školní rok 2015/16 Přihlášky (Žádosti) a Evidenční listy do mateřských škol budou na webových stránkách škol, na portále www.jakdoskolky.cz nebo v listinné podobě na MČ Praha 6 Odevzdání

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY, příspěvková organizace Pochlovická 57 KYNŠPERK NAD OHŘÍ PRAVIDLA

SOCIÁLNÍ SLUŽBY, příspěvková organizace Pochlovická 57 KYNŠPERK NAD OHŘÍ PRAVIDLA SOCIÁLNÍ SLUŽBY, příspěvková organizace Pochlovická 57 KYNŠPERK NAD OHŘÍ PRAVIDLA pro jednání se zájemcem o poskytnutí sociální služby v Sociálních službách, p.o. pro službu domov se zvláštním režimem

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost

Více

III / Jednání se zájemcem o sociální službu

III / Jednání se zájemcem o sociální službu STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, Domov se zvláštním režimem DRHOVLE 44, 397 01 PÍSEK IČO: 70869812 ZŘIZOVATEL JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE

Více

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Domov mládeže a školní jídelna Pardubice Rožkova 331 530 02 Pardubice Č.j. 7/2013 Originál: Soubor dokumentů Elektronická verze: Box dokumentů Platnost od:

Více

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice. Z Á S A D Y pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice I. Úvodní ustanovení 1) Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost. Dotazník pro určení státu bydliště pro účely dávek státní sociální podpory dávek pomoci v hmotné nouzi dávek pro osoby se zdravotním postižením Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození..

Více

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu :. ... ... Potvrzení zaměstnavatele P O T V R Z E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. POMĚRY OSOBNÍ A RODINNÉ: 1. Jméno a příjmení:........ 2. Datum narození:...

Více

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby podací razítko JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby Základní část V případě, že jste se rozhodli učinit níže uvedené úkony pomocí jednotného registračního formuláře na Centrálním registračním

Více

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby SQ 6 Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby A) Způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby Všechny písemné dokumenty, které mají souvislost se

Více

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi

Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi Pravidla pro přijímání do Domu s pečovatelskou sluţbou v Praze - Zbraslavi I. Základní pojmy I.1. Ţadatel Žadatelem je fyzická osoba, která podala písemnou žádost o přijetí do domu zvláštního určení, kterým

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ ZÁKLADNÍ ŠKOLA A MATEŘSKÁ ŠKOLA STEHELČEVES, okres Kladno Řánkova 87, 273 42 Stehelčeves, www.skolastehelceves.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ Registrační číslo: Otisk podacího razítka:

Více

Základní škola a Mateřská škola Chýně, okres Praha - západ

Základní škola a Mateřská škola Chýně, okres Praha - západ Základní škola a Mateřská škola Chýně, okres Praha západ Pokyn ředitele školy k omlouvání žáků Č. j.: 00283/14/ZS Účinnost od: 26.5.2014 Spisový znak: Počet příloh: 3 Skartační znak: Zpracováno podle metodického

Více

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY Žadatel/žadatelka Příjmení Jméno Stav

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Přijímání, evidence a vyřizování stížností

Přijímání, evidence a vyřizování stížností Účinnost od: 1. 4. Revize: 1x za 3 roky Rozsah působnosti: Všechna pracoviště, všechny pracovní pozice Obsah 1 Účel a předmět... 2 2 Pojmy a zkratky... 2 2.1 Pojmy... 2 2.2 Zkratky... 2 3 Související interní

Více

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE NA ROZVOJ PODNIKATELSKÉHO PROJEKTU

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE NA ROZVOJ PODNIKATELSKÉHO PROJEKTU SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE NA ROZVOJ PODNIKATELSKÉHO PROJEKTU Smluvní strany: 1. Jihomoravský kraj zastoupený: Ing. Stanislavem Juránkem hejtmanem Jihomoravského kraje

Více

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva Smlouva o poskytování odborného sociálního poradenství č. X/XXXX Uzavřená podle 91 a 37 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném

Více

Obec Říčany nám. Osvobození 340 664 82 Říčany. Podmínky pro přidělování nájemních bytů v majetku obce Říčany

Obec Říčany nám. Osvobození 340 664 82 Říčany. Podmínky pro přidělování nájemních bytů v majetku obce Říčany Obec Říčany nám. Osvobození 340 664 82 Říčany Podmínky pro přidělování nájemních bytů v majetku obce Říčany I. Základní podmínky 1.1 Žádost o přidělení bytu (příloha č. 1) může podat občan ČR nebo cizí

Více