Historie vývoje protéz dolních končetin pro sport

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Historie vývoje protéz dolních končetin pro sport Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PaedDr. Jan Hruša, CSc. Vypracoval: Matyáš Hájek Praha, srpen 2016

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracoval samostatně a že jsem uvedl všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Matyáš Hájek

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Děkuji panu PaedDr. Janu Hrušovi, CSc. za odborné vedení bakalářské práce a za poskytnutí cenných rad.

5 Abstrakt Název: Historie vývoje protéz dolních končetin pro sport Cíle: Hlavním cílem této bakalářské práce je určitým způsobem sumarizovat informace o historii vývoje protéz dolních končetin, a to jak z pohledu obecného, tak i se zaměřením na vybraná sportovní odvětví. Metody: Tato práce je literární rešerší. K řešení této problematiky byla použita metoda sběru dat z odborné literatury a článků a dalších publikací, zabývajících se tímto tématem. Výsledky: Výsledkem této práce je literární rešerše, která může být následně použita jako ucelený zdroj informací o vývoji protéz dolních končetin se zaměřením na sport a pro obecné využití. Práce je zpracována zejména pro zájemce o historii protéz dolních končetin propojenou se sportem. Klíčová slova: historie, protéza, dolní končetina, hendikep, sport

6 Abstract Title: The history of development of lower limb prostheses with focus on sport Objectives: The main aim of this bachelor thesis is to summarize the information about the history of development of lower limb prosthesis, in general way and also with the focus on selected sports. Methods: This thesis is mainly a literature review. For this very topic, there was used a method of collecting data out of scientific articles and literature and other publications concentrating on this topic. Results: The result of this thesis is a literature review, which can be used as a source of information, about the development of lower limb prosthesis with the focus on sport and for a general use. This task is made especially for the ones, who are interested in the history of lower limb prostheses connected with sport. Keywords: history, prosthesis, lower limb, handicap, sport

7 Obsah 1. Úvod Cíl práce Metodika Historie vývoje protetických pomůcek a amputačních technik na dolní končetině Starověk a středověk Počátek renesance Od 17. po 19. století Světové války a éra 20. století Moderní časy Protetika dolní končetiny Pahýlová lůžka protéz dolních končetin Bércová lůžka Lůžka exartikulace v koleni Stehenní lůžka Lůžka exartikulace v kyčli Protetické kolenní klouby Protetický kyčelní kloub Protetická chodidla Sport zdravotně postižených Historie Letní sporty Zimní sporty Budoucnost Rozdělení amputovaných sportovců Obecné rozdělení Atletika Sjezdové lyžování Cyklistika Sportovní protézy dolních končetin Běh

8 7.2 Sjezdové lyžování Plavání Cyklistika Golf Diskuze Závěr Literární a internetové zdroje Přílohy Obrazová příloha

9 Seznam zkratek HK... horní končetina DK... dolní končetina PTB... patellar tendon bearing PTS... patellar tendon supracondylar KBM... kondylen bettung münster NK... nadkolenní PK... podkolenní NL... nadloketní PL... podloketní SACH... solid ankle cushion heel 9

10 1. Úvod V průběhu let se vzhled a funkční schopnosti protetického vybavení pro dolní končetiny několikrát měnily. Z počátku se jednalo pouze o jednoduché, většinou dřevěné pomůcky, které byly do vysoké míry závislé na způsobu a formě amputací. Společně s celkovým technickým rozvojem společnosti se však protézy začaly značně vyvíjet a z těžkých a špatně ovladatelných protéz se postupně stávaly lehké, jednoduše použivatelné pomůcky, které stále vznikaly za stejným účelem, a to náhradou ztracených končetin. Během protetického vývoje se někteří jedinci snažili protézy využít také ke sportovním účelům a díky jejich odvaze a poznatkům, pak především v moderních době, vznikaly kromě běžných protéz také protézy speciálně upravené pro sport. Sportovní aktivity hendikepovaných jsou v současnosti již velmi rozvinutou společenskou záležitostí a do jisté míry mohou udávat také kulturně sociální úroveň jednotlivých států. Kořeny sportovních aktivit sahají do poloviny minulého století, kdy se sport hendikepovaných začal provádět v rámci terapie ve válečných rehabilitačních ústavech. Sport byl do rehabilitační péče z počátku zaveden pouze ze zdravotních důvodů, soutěžení se zde objevilo až později a úspěchy oficiálních i neoficiálních soutěží daly vznik samotným paralympiádám. Počátky sportovních protéz se začaly objevovat především po druhé světové válce, která připravila mnoho vojáků o jejich končetiny. Vysoká fyzická kondice těchto vojáků a touha po pokračování ve sportovních výkonech však přinesly také nutnost vývoje určitých sportovních pomůcek, díky kterým by vojáci byli schopni sportovní aktivity provádět. Díky tomu tak začaly vznikat první experimenty se sportovními protézami. Rozvoj sportovních protéz pak udávaly veřejností oblíbené a amputovanými proveditelné sporty. Jednalo se především o běh, sjezdové lyžování, cyklistiku a další. Od poloviny minulého století zažily posun ve vývoji všechny druhy sportu hendikepovaných. Velmi výrazný rozvoj zaznamenaly například protézy pro běhání, u kterých se v současné době dohaduje mnoho pověřených odborníků, zda nepřinášejí hendikepovaným atletům až příliš velkou výhodu oproti atletům s oběma končetinami. Úctyhodný posun zaznamenalo také sjezdové lyžování, kde se protézy posunuly od dřevěno-kožených až po dnešní z lehkých slitin, opatřené speciálními tlumiči. Rozvoj všemi směry je možný sledovat u velkého množství sportů a díky tomu jsou v současnosti 10

11 hendikepovaní sportovci schopni provádět aktivity, které by jim dříve, bez přítomnosti jedné z končetin, pravděpodobně unikly. 11

12 2. Cíl práce Prioritním cílem bakalářské práce je určitým způsobem sumarizovat dostupné informace o historii vývoje protéz dolních končetin. Práce se zpočátku zabývá obecným historickým shrnutím, aby se následně mohla rozvinout do problematiky sportovních protéz u vybraných a při amputaci na dolní končetině nejčastěji prováděných sportovních aktivit. Vzhledem k relativně nevelkému a neucelenému množství tuzemských informací, týkajících se daného tématu, by mohla práce dále fungovat jako odborná rešerše, poskytující širší společnosti dostatečně ucelené a kvalitní množství informací. 12

13 3. Metodika Bakalářská práce sumarizuje veškeré dostupné zdroje do jednoho teoretického celku, jenž je v konečné fázi literární rešerší. Při zpracování práce byl využit kvalitativní výzkum metodou sběru dat, kdy zdroji literatury byly z velké části odborné články, odborná literatura a časopisy, zabývající se danou problematikou. V rámci České republiky existuje spíše malé množství informací o tématu výše uvedené práce, tudíž převážná část zdrojů pocházela ze zahraničí, a to jak co se odborné literatury i odborných článků týče. Jak již bylo uvedeno, neexistuje téměř žádná ucelená publikace, zabývající se daným tématem, tudíž prioritou dané práce bylo využít co největšího množství literatury a následně vytvořit kvalitní celek informací. Poměrná část práce se zabývá sportovními protézami, jež díky technologickému posunu zažívají v posledních zhruba deseti letech velký inovativní růst. Literární rešerše je přehledně ucelená a lze ji následně využít pro širokou veřejnost jako zdroj informací k problematice historie vývoje protéz dolních končetin pro sport. 13

14 4. Historie vývoje protetických pomůcek a amputačních technik na dolní končetině Historie protéz je pravděpodobně stejně stará jako historie člověka samotného, neboť můžeme předpokládat potřebu zmrzačeného člověka, najít si lék na své nedokonalosti.. 1 Není známo, kdy a kde padla první zmínka o protetickém vybavení, ale z dostupných zdrojů se můžeme domnívat, že tomu bylo již ve starověké Indii. Již védy údajně popisují užívání umělých ok, zubů a také umělých nohou. Žádné jiné záznamy však z této doby o umělých končetinách nenajdeme, i když by se dalo předpokládat, že díky velkému množství válek, lidé umělé končetiny potřebovali. Za nejstarší konkrétní protetický záznam bychom tedy mohli považovat jednu z knih od řeckého historika Hérodota. Zde je popisován příběh řeckého proroka, který byl vězněn Sparťany, a při snaze se zachránit si sám amputoval nohu a posléze si, pro vlastní potřebu, obstaral také protézu. Nejstarší protéza, která byla kdy objevena, byla nalezena v roce 1858 v hrobce v italském městě Capus. Po tomto objevu byla na dlouhou dobu k vidění v londýnském Muzeu královské školy léčitelství a chirurgie, ovšem při bombardování Londýna, v roce 1941, byla protéza ztracena a zachovaly se pouze její fotografie a popis. Tato protéza byla datována do období Semnitských válek kolem roku 300 př.n.l. Údajně byla vyhotovena z dřevěného jádra, společně s bronzovými pláty a nýty Starověk a středověk Ve starověkých časech se amputace prováděly nejprve v již odumřelých tkáních, skrz kloub a nejčastěji nožem. Později se amputace začaly provádět také na hranici, mezi zdravou a poškozenou tkání či skrz zdravou tkáň, a již také mimo kloub a k noži se, jako amputační nástroj, přidala také pila. Hemostáza neboli zástava krvácení se nejčastěji prováděla pomocí kauterizace, při které se krvácení zastavilo pomocí pálení rány. Později operatéři začínají využívat kompresi, kroucení, obvazy či octové bandáže a kauterizace horkým železem se dostává do pozadí. Společně s pádem Říše Římské se ovšem k úpadku dostávají také techniky amputací a do popředí se znovu dostávají gilotinové amputace, 1 FLIEGEL, O., S.G. FEUER. Historical Development of Lower-Extremity Prostheses, s FLIEGEL, O., S.G. FEUER. Historical Development of Lower-Extremity Prostheses 14

15 v místech mezi zdravou a poškozenou tkání a kauterizace pro hemostázu. Tyto techniky si posléze přebírají arabští operatéři a v průběhu středověku, také díky absenci vědecké medicíny, se jen velice málo rozšiřují techniky amputací v západní Evropě. Amputace v této době nejčastěji provádějí operatéři a mastičkáři bez určitého vědeckého vzdělání. Velmi ojedinělou výjimkou jsou vzdělaní léčitelé, kteří se rozhodnou uplatnit svůj um na bitevních polích. Díky vynálezu střelných zbraní se posléze zvyšuje počet amputací, ale nepřibývají žádné nové amputační techniky. 3 Lékařské knihy z dob starověku a středověku nezmiňují slovo protéza, ovšem na keramice či různých obrázcích můžeme nalézt předměty, které protézy připomínají. Díky těmto pozůstatkům tedy můžeme předpokládat, že amputáři v této době nejčastěji používali berle, chůdy či velmi jednoduché protézy. Tyto protézy byly vyráběny ze dřeva a v případě potřeby vyztuženy kovovými pláty. V žádné literatuře z této doby však není popsáno, jak by protéza měla vypadat a není také známo, kdo vlastně protézy vyráběl. Z dochovaných exemplářů se tedy můžeme pouze domnívat, že mohlo jít například o práci zručných řemeslníků Počátek renesance Po období středověku nastávají určité změny. Jak již bylo zmíněno, po vynálezu střelných zbraní se zvyšuje počet amputací, také díky závažnějším zraněním, které způsobují kulky a patrony, oproti ranám od mečů a šípů. V období od 16. do 19. století probíhá mnoho válek, ve kterých se objevují větší a vetší vojska a dochází ke krvavým střetům, které přinášejí vysoké ztráty a společně s tím opět mnoho amputací. Až do první světové války je největší počet amputací prováděn armádními chirurgy, kteří mají na starosti veškerá válečná zranění a pouze velmi málo zákroků bylo prováděno na civilním obyvatelstvu. Díky těmto podmínkám se z armádních chirurgů, v průběhu let, postupně stali profesionálové v oboru amputací a toto období tedy můžeme považovat za éru armádních chirurgů. Jedním z nich byl také Ambroise Paré, který v 16.století vymyslel mnoho chirurgických technik v armádním lékařství a je považován za jednoho z otců chirurgie a moderní forenzní patologie a pravděpodobně byl také prvním chirurgem, kterému se povedlo úspěšně dokončit nadkolenní amputaci. Vytvořil také první protézy dolních 3 MEIJ, Willem K.N. van der, No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology. 4 GUTFLEISCH, Oliver, Peg legs and bionic limbs: the development of lower extremity prosthetics. 15

16 končetin, které připomínaly nohu v brnění a vážily okolo sedmi kilogramů (Obr. 1). Na jejich výrobě často spolupracovali zbrojmistři, kteří vyráběli brnění. Pro armádní chirurgy byla práce na bitevních polích tou nejlepší praxí, které mohli v této době dosáhnout, a tak se často stávalo, že se po určité době rozhodli z armády odejít a založit si vlastní civilní praxi, která byla lépe placená a s větším potencionálním sociálním renomé. Tímto způsobem však posléze armády přicházely o své chirurgy. Nedostatek chirurgů se například ve Francii za vlády Ludvíka XIV. snažil kardinál Richelieu zastavit pomocí zvýšení jejich platu či začleněním do slavných univerzit, ovšem nevedlo to k výrazným úspěchům Od 17. po 19. století Na přelomu 17. a 18. století se začaly objevovat nové techniky amputací. Jednalo se zejména o techniku dorsálního laloku, kterou popsal Pieter Verduyn. Tato technika pro podkolenní amputace spočívala ve vyříznutí svalovo-kožního laloku z dorsální části nohy a jeho přišití na místo amputace, kde zakrýval kosti a celý zbytek rány. Společně s touto technikou amputace Verduyn také vynalézá nový typ podkolenní protézy, která se skládala z pevného korzetu pro pahýl, postranních kovových tyčí, měděné objímky a dřevěného chodidla (Obr.2). Zde tedy jednoznačně můžeme říci, že forma amputace ovlivnila následné protézování. Dalším významným chirurgem a konstruktérem byl také Hugues Ravaton, který se specializoval na podkolenní amputace, které prováděl lehce nad kotníkem. Nevýhodou zde však byl příliš dlouhý pahýl. Z toho důvodu, v roce 1755, sám Ravaton sestavil protézu s listovou pružinou, která imitovala pohyb kotníku. Celá tato konstrukce připomínala spíše jezdecké vojenské boty, možná i díky faktu, že právě vojáci tyto protézy nosili nejčastěji (Obr.3). Protézy od Verduyna a Ravatona, společně s protézami od Parého jsou jedinými známými příklady používaných protéz až do doby Francouzské revoluce. Tyto protézy však byly velmi drahé a dovolit si je mohli pouze bohatí občané, kterých v této době mnoho nebylo, a tak zůstávají nejpoužívanějšími jednoduché, dřevěné chůdy. 6 I přes značný pokrok v amputacích zůstávalo v hlavách chirurgů značné dilema, kdy vlastně amputaci provést. V podstatě zde byly tři možnosti. Primární amputace, která se 5 MEIJ, Willem K.N. van der, No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology. 6 MEIJ, Willem K.N. van der. 16

17 provádí do 24 hodin od utržení rány, střední amputace, která se provádí po několika dnech, kdy se voják vzpamatuje z šoku a amputace sekundární, která bývá provedena až po několika týdnech, kdy se tkáň začíná hojit. Francouzský armádní chirurg Jean Faure se tímto problémem zabýval a díky svým statistickým údajům zjistil, že sekundární amputace přináší nejvíce přeživších. Bylo to také poprvé v historii chirurgie, kdy byla použita statistická metoda k prokázání hodnoty určité zdravotní péče. S velkou pravděpodobností se zde však stala chyba. Při statistických zápočtech totiž Faure porovnal pouze úspěšně dokončené sekundární amputace, oproti úspěšně dokončeným primárním amputacím, ale již nezapočítal množství pacientů, kteří zemřeli na infekci či zánět v ráně, ještě před možným provedením sekundární amputace. I přes toto nedorozumění a oponenty vůči jeho dílu, se však tato studie uchytila a sekundární amputace se na několik desetiletí stávají nejčastější volbou léčby. 7 V první polovině 19. století se dostává amputace ke svému před-narkotickému vrcholu. Vzhledem k velkému množství případů, které museli armádní chirurgové řešit, získávají mnoho zkušeností a rychlost jejich amputací se pohybuje v řádech jednotkách minut. Prosazuje se opět také návrat k primárním amputacím, které v této době přinášejí lepší výsledky, než amputace sekundární. Úspěšné výsledky amputací jsou dosahovány také díky vylepšeným hygienickým opatřením. V roce 1803 posléze dochází k první úspěšné amputaci v kyčli, kterou provedl Dominique Jean Larrey na bitevním poli. Sám Larrey si také sestrojil vlastí druh vozítka, díky kterému byl schopen poskytovat pomoc na bitevním poli značně rychleji a více pacientům. V tomto období jsou prvně prováděny také částečné amputace v chodidle, dle Choparta či Lisfranca. Výhodou těchto amputací je možnost nenošení protézy, ovšem značnou nevýhodou je velmi častá následná deformace chodidla, které se mění v bolestivý pahýl. V roce 1843 přichází se zajímavou novinkou James Syme, který vynalézá metodu amputace v kotníku. Tato forma amputace byla velice hojně přijata díky absenci řezu do kosti a také díky možnosti opětovného chození s pomocí protetického chodila a bez nutnosti složitějšího protézování. 8 Protézy jsou v této době stále spíše vzácnou záležitostí, jednak stále díky ceně a také díky vysoké úmrtnosti, která provázela amputační zákroky. Mnoho lékařů se v této době snaží 7 MEIJ, Willem K.N. van der, No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology. 8 WILSON, Bennet A. Jr., Limb prosthetics. 17

18 vyrábět různě upravené modely dostupných protéz či tvořit úplně nové konstrukce, a to z důvodu vysoké ceny vyráběných protéz. Ty se například ve Spojených státech amerických pohybovaly v řádech stovek dolarů. Nicméně, snaha o výrobu levnějších protéz, měla pozitivní vliv na celkový rozvoj protetiky. V roce 1816 zaznamenávají velký pokrok protézy pro nadkolenní amputace. Do této doby obsahovaly tyto protézy kolenní kloub, který byl v průběhu chůze uzamčen a nevytvářel žádný pohyb a způsoboval tak nepřirozený návyk chůze. V tomto roce však přicházejí Peter Baliff a James Potts s návrhy nových kolenních kloubů, které jsou za chůze schopny ohybu a přináší tak mnohem přirozenější obraz chůze. Baliff vynalézá kloub, který se zamyká při nášlapu patou a uvolňuje při odvalení špičkou, pro zlepšení švihové fáze pohybu. Potts vyrábí kloub s podobnou myšlenkou, ovšem bez techniky zámku, což přináší kloubu horší stabilitu, ta je ale při stojné fázi zajištěna pomocí elastických popruhů. Díky slavnému pacientu, Markýzi z Angesley, se posléze stává slavnější protéza od Jamese Pottse. Markýz po osobní zkušenosti propůjčuje své jméno v rámci propagace těchto protéz, které jsou na trhu později známé, jako protézy Potts-Angesley (Obr. 4). 9 Díky zavedení anestetik v chirurgii, se v druhé polovině 19.století mění techniky amputace, z potřeby rychlosti na pečlivost. Chirurgové získávají mnohem více času na provádění složitějších amputací a mohou zkoušet také nové techniky amputací. Lékaři mohli například, díky delšímu času, tvořit více nášlapných pahýlů, do kterých se pacient může opřít celou vahou těla a je zde posléze snazší protézování. V případech, kdy nešlo vytvořit nášlapný pahýl, se chirurgové pokoušeli o amputaci v místech, kde byla kost zakončena chrupavkou či periostem. Taková část kosti byla schopna přenést alespoň část váhy těla a zbytek musel být dále anatomicky rozprostřen po protéze. Později se začaly objevovat také různé chirurgické pokusy, například o kostní přemostění tibie a fibuli, při podkolenní amputaci, které mělo za následek lepší stabilitu pahýlu, také o přenesení jiné části kosti ke kosti u konce pahýlu, vše za účelem schopnosti přenesení co největší možné váhy na pahýl. Zavedení anestetik znamenalo také snížení úmrtnosti při amputačních zákrocích a s tím spojenou větší potřebu protetické podpory. Amputační techniky se tedy mění a poprvé v historii se začínají více orientovat a přizpůsobovat potřebám protetiky. Americká Občanská válka, mezi roky 1861 až 1865, posléze zásadně mění způsob 9 MEIJ, Willem K.N. van der, No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology. 18

19 financování protéz. Doposud si veškeré pomůcky museli hradit sami pacienti, ovšem právě v průběhu této války, na straně Severu i Jihu, bylo zavedeno financování protéz pro postižené vojáky. Po válce tato myšlenka přetrvala a americká vláda vydala oficiální nařízení ohledně financování protéz vojákům samotnou vládou. Podobný systém financování protéz byl posléze zaveden také v Prusku či Britském království. 10 Ortotika-protetika se také velice dobře rozvíjela v českých zemích, zejména na konci 18. a v průběhu 19. století. K rozvoji přispěl především Romauld Božek, který vytvořil stehenní protézu s excentrickým kolenním kloubem a tímto výrobkem se zapsal do historie. Dalším zásadnějším posunem se stala konstrukce protézy pro exartikulaci v kyčelním kloubu a excentrického chodidla, kterou navrhl a sestrojil, v druhé polovině 19.st., prof. Hermann Světové války a éra 20. století Na počátku 20.století se začínají objevovat techniky amputace uprostřed stehna. Tento způsob amputace byl prováděn zejména tzv. technikou tří řezů, která ve výsledku vytvořila spíše cylindrický pahýl. Pro protézování byl ovšem více žádaný pahýl kónický. Z tohoto důvody byly svaly při amputaci často zkracovány či úplně odstraněny. V roce 1913 přišel americký chirurg Jackson s technikou amputace, při které přetáhl stehenní sval přes vrchol kosti a sešil ho s protilehlým svalem, což mělo za následek fungování pahýlu, jako páky pro ovládání protézy. Pahýl byl takto méně zranitelný, ale tvarem zůstával stále spíše cylindrický. Tento způsob amputace se posléze nazýval, jako myoplastická technika a byl přijat zejména po druhé světové válce. 12 Během první poloviny 20.století se způsoby amputací řídí podle tzv. amputačních schémat. Tato schémata dávali dohromady zejména chirurgové z Německa, Anglie a Spojených států, kteří rozdělili kosti na různé části. Podle těchto schémat se posléze chirurgové rozhodovali, v jaké části je nejlepší danou kost amputovat tak, aby měl pahýl zachovanou dostatečnou délku pro protézování. Zajímavostí je, že se podle těchto schémat provedlo více trans-femorálních než trans-tibiálních amputací, a to díky lepší tendenci hojení se u trans-femorálních zásahů. Mnoho funkčních a zdravých kolenních 10 MEIJ, Willem K.N. van der, No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology. 11 DUNGL, Pavel, Ortopedie. 12 GUTFLEISCH, Oliver. Peg legs and bionic limbs: the development of lower extremity prosthetics. 19

20 kloubů tak bylo díky tomu, bez výrazné nutnosti, obětováno. Tato amputační schémata zůstala v módě až do druhé světové války. Po konci druhé světové války se objevuje velké množství indikací k amputaci, od traumat, k infekcím, až po cévní onemocnění. Stále se však častěji prováděly trans-femorální amputace, díky špatnému hojení a časté nutnosti reoperací u amputací trans-tibiálních. Této tendenci nenuceného odstraňování kolenních kloubů zabránil až v šedesátých letech Ernest M. Burgess, který vymyslel novou techniku trans-tibiální amputace. Při této amputaci se délka amputované tibie a fibuly pohybovala okolo patnácti centimetrů, obě kosti byly posléze zakryty zadní částí holeně a oblast lýtkového svalu byla přehnuta a sešita v oblasti pod kolenem. V současné době se touto technikou dají vytvořit také kratší pahýly, a to zejména díky anatomickým celokontaktním lůžkům, které jsou schopny udržet i krátké pahýly. Další velmi využívanou technikou byla také osteomyoplastika, při které se vytvořilo kostní přemostění mezi tibií a fibulou a opačné svalové skupiny se připojily společně přes tento most. Tato technika se používala zejména pro lepší využitelnost pahýlu a snazší protetickou podporu. Exartikulace v koleni nebyla až do sedmdesátých let mezi chirurgy příliš oblíbená. Bylo tomu zejména díky dlouhému stehennímu pahýlu, který po exartikulaci vznikl a ve fyziologickém nepoměru s nucenou krátkou lýtkovou částí, působil nepohodlí při sedu a celkové kosmetické nesrovnalosti. V roce 1973 se tuto skutečnost pokusil změnit Eric Lyquist, vynálezem speciálního kolenního kloubu, který obsahoval speciální otočný čep, který se při ohybu posunul do zadní části stehna a zmenšoval tak rozdíl v délce obou stehen. Díky této konstrukci se posléze exartikulace v koleni staly opět více akceptovatelné. 13 V průběhu obou světových válek a v nejbližších následujících letech po jejich skončení, dochází také k zásadní změně v životech protetiků. Díky válkám jim do rukou přichází mnoho válečných amputářů, kteří zaručují pravidelný výdělek. Z protetiky se stává výdělečný byznys a začíná se také soutěžit o pacienty. Protetici si postupně budují vlastní patenty a snaží se vytvářet lepší výrobky než konkurence. Důležitá je pro protetiky také znalost různých druhů materiálů, ze kterých protézy vyrábějí. Z protetiky se tak stává opravdové řemeslo a z protetiků se stávají skuteční profesionálové ve svém oboru. Poprvé se v tomto období rozvíjí také protetika sama pouze díky technickému pokroku a bez výrazné pomoci amputační chirurgie. Mezi nově používané materiály se řadí zejména 13 WILSON, Bennet A. Jr., Limb prosthetics. 20

21 různé slitiny kovů, hliník a také první umělé hmoty. Protézy jsou rozděleny do tří hlavních částí, lůžko, kolenní kloub s nohou a kotník s chodidlem. Většina těchto komponent, například adaptéry, klouby či chodidla, se opětovně používala ve všech typech protéz a na tento jev se zaměřil německý protetik Otto Bock, zakladatel stejnojmenné věhlasné protetické společnosti a dal tak základ sériové výrobě těchto dílů. Továrny začaly produkovat sériově vyráběné díly, které vedly ke snížení ceny a posléze také k tzv. modulární stavbě protéz. Kvůli velkému množství pacientů se také v mnoha zemích zakládaly speciální nemocnice, které vedle sebe měly továrny na masovou výrobu protéz. V novodobé protetické historii se opět prosadilo mnoho českých a slovenských jmen, například prof. Jedlička, který spojil protetickou výrobu s léčebnou a pracovní rehabilitací či prof. Hanousek, který velkou část svého života věnoval vývoji principů stavby ortéz a protéz Moderní časy Obecně druhá světová válka přinesla nový impuls do protetického rozvoje. Byly vytvářeny nové druhy lůžek, jak z hlediska anatomie, tak z hlediska materiálů, zejména plasty jsou využívány na výrobu lůžek a dalších komponent. Hlubší technický výzkum přináší na trh nové inovace ve formě nových kyčelních, kolenních či hlezenních kloubů. Kolenní klouby jsou vybavovány kontrolou stojné fáze a hydraulickou či pneumatickou kontrolou fáze švihové. Objevily se také úplně nové návrhy podkolenních protéz, které daly vzniknout nejprve PTB protéze a posléze její modifikaci ve formě PTS a KBM protéz. Další novinkou, která dorazila v sedmdesátých letech, byly endoskeletové protézy s vnitřními stavebními moduly a vnějším kosmetickým krytím. V osmdesátých letech posléze nastává období objevování nových materiálů a jako hlavní pomůcka pro výrobu a design vstupuje do světa protetiky také počítač. Od roku 1980 se protézy dolních končetin vyvíjí velmi výrazně, a to zejména díky dostupnosti uhlíkových vláken a kompozitových materiálů. Tyto materiály, které byly původně vyvinuty pro kosmický průmysl, umožnily vytvořit protézy, které jsou lehčí, silnější a mají delší životnost. Vývoj v rámci počítačové technologie poté umožnil vylepšení kontroly nad protetickými kolenními klouby. Od osmdesátých let 20.století, protetické firmy jako Össur či Otto Bock, pracovaly na vývoji protetických chodidel 14 DUNGL, Pavel, Ortopedie. 21

22 a kolenních kloubů pro pacienty, kteří chtěli zůstat aktivní. V roce 1997 německá firma Otto Bock představila C-Leg, první mikroprocesorově kontrolovaný kolenní kloub. Islandská firma Össur se zaměřila stejným směrem a v roce 2004 představila Rheo Knee, mikroprocesorově řízený kolenní kloub, který byl schopen pomocí umělé inteligence a magnetické tekutiny adaptace na chůzi pacienta a změny v prostředí. Od té doby se mikroprocesorově řízená protetická technologie významně vyvinula. V současné době se na trhu nachází například již C-Leg 4 či Rheo 3, které využívají gyroskopické senzory, pro lepší pochopení pacientových záměrů, lepší stabilitu a bezpečnost. Firma Össur vymyslela a sestavila kombinaci bionického kolenního kloubu společně s kloubem hlezenním a dala tak vzniknout první symbionické protetické noze. Obecně rozvoj bionických protetických komponent je v současnosti na trhu velmi rozšířen, patří sem zejména kolenní klouby Genium či Power Knee, ovšem negativním faktorem zde zůstává vysoká cena, a tedy nemožná aplikace těchto moderních komponent pro všechny pacienty, kteří by jejich vlastnosti byli schopni využít MARSHALL, Tabitha a Hubert DE BRUIN, Guy MARTEL, Terry Fox and the Development of Running Prostheses. 22

23 5. Protetika dolní končetiny Obor ortotiky-protetiky, který léčí pacienty pomocí pomocí zevně aplikovaných protetických pomůcek, jež kompenzují deficit jak somatický, tak funkční. Funkčním výstupem oboru je protéza. 16 V současnosti se obor ortotika-protetika prezentuje jako obor, který sdružuje několik dalších podoborů. V ideálním případě by obor měl sdružovat lékaře, kteří protetické pomůcky indikují a aplikují a protetické techniky, kteří na základě podkladů od lékařů protetické pomůcky staví. Při indikaci a stavbě protézy záleží zejména na klinickém nálezu pacienta, na jeho funkčních schopnostech a materiálových a technologických schopnostech protetického pracoviště. Při kontaktu s pacientem je zároveň velice důležité prezentovat, co pomůcka pacientovi přinese a také v čem ho omezí. Při celém procesu výroby pomůcky je nezbytnou součástí vzájemná komunikace mezi pacientem a lékařským týmem, pokud je zde určitý problém, nelze očekávat spolehlivý finální výsledek. Komunikace je také velmi důležitá pro vytvoření důvěry pacienta vůči obsluhujícím lékařům, ta posléze může zlepšit také ochotu pacienta pro vzájemnou spolupráci. Ortotika-protetika v současné době zahrnuje obory, kterými jsou: Protetika, Ortotika, Epitetika, Adjuvatika, Kalceotika, Protetická protetometrie (nepatří mezi vlastí výrobní obory). 17 Protetika léčí pacienty pomocí protéz, které nahrazují ztracené části těla jak kosmeticky, tak funkčně. V současnosti je protéza vždy stavěna podle individuálních potřeb pacienta a není přípustné, aby se pacient přizpůsoboval protéze. Je nutné, aby protéza vyhovovala fyzickým i profesním předpokladům pacienta a pro správné zhotovení protézy je důležitý adekvátní výběr jednotlivých dílů a jejich následné správné zpracování. Při vybavování pacienta protézou je také velmi důležité zhodnotit, zda je pacient již připraven pomůcku přijmout. Zde se může projevit hned několik faktorů. Zejména se jedná o faktory fyzické, například aktuální kondice pacienta či kompletní zahojení pahýlu, ale také faktory psychické. Pokud není pahýl kompletně zahojený a pooperační jizva je stále neklidná, je důležité s protézou počkat, v případě uspěchání by mohlo dojít k nepříjemným 16 DUNGL, Pavel, Ortopedie, s DUNGL, Pavel, Ortopedie. 23

24 komplikacím. Bezprostřední pooperační protézování se provádělo zejména koncem padesátých let minulého století a často tak, po vertikalizaci pacienta, docházelo ke zbytečným komplikacím v hojení pahýlu. Z hlediska stavby rozeznáváme protézy exoskeletové (Obr.5) a ednoskeletové (Obr.6). U exoskeletových protéz je tvar a nosná funkce zajištěna jednotlivými vnějšími stavebními díly. Nejčastěji se zde používá dřevo a plast. U protéz endoskeletových je nosná funkce zajištěna vnitřními stavebními moduly a vnější tvar kosmetickými kryty. Ze stavebních materiálů se nejčastěji využívá kov, například slitiny hliníku a plast. Každá protéza obsahuje dvě základní části, kterými jsou pahýlové lůžko a periferie protézy. Pahýlové lůžko určuje zejména komfort uživatele a jednotlivé stavební díly periferie protézy posléze její mechanické vlastnosti. U pahýlových lůžek rozeznáváme tři typy. Jedná se o lůžka závěsná, semikontaktní a plně kontaktní (podtlaková). Závěsná lůžka jsou taková, která jsou formována do přibližného tvaru pahýlu a jsou upevněna určitým přídatným fixačním zařízením. Výhodou může být snadná aplikace i na pahýl složitého tvaru, ovšem zásadnější jsou zde nevýhody, kterými jsou především zhoršená ovladatelnost lůžka pomocí pahýlu a tím i celé protézy a přídatné zařízení. Pro upevnění semikontaktního lůžka je opět třeba přídatné fixační zařízení, ale je zde zlepšený kontakt pahýlu s vnitřkem lůžka a protéza je tedy lépe ovladatelná. Tyto dva typy lůžek nalezneme především u starších typů protéz, případně u komplikovaných pahýlů. V současné době se nejvíce používají takzvaná plně kontaktní či podtlaková lůžka. Tato lůžka nevyžadují žádné další fixační části, protože díky dokonalému anatomickému vytvarování vnitřního povrchu lůžka, dochází ke kompletnímu kontaktu pahýlu s lůžkem a zároveň zde vzniká podtlak, který je pro dokonalé přilnutí regulován podtlakovým ventilem. Pro moderní anatomická lůžka je amputačním trendem vytváření kónických pahýlů vhodné délky, které se snáze vpraví a přilnou do lůžek Pahýlová lůžka protéz dolních končetin Pahýlové lůžko je podstatná část celé pomůcky, která zajišťuje a řídí kontakt pahýlu se zbytkem protézy. Tvar lůžka se mění podle anatomických proporcí jednotlivých pahýlů a také podle funkčního typu lůžka. 18 DUNGL, Pavel, Ortopedie. 24

25 5.1.1 Bércová lůžka Zde můžeme popsat tři základní typy dle přenosu zátěže: PTB protéza U tohoto typu je hlavní oblast přenosu zátěže ligamentum patellae. Tento typ se posléze stal základem pro všechny ostatní druhy bércových protéz, v modifikacích je snaha o funkční využití dalších oblastí kolenního kloubu (Obr.7). PTS protéza Přenos zátěže je zde veden přes čéšku a peloty se opírají o šlachu m. vastus intermedius. Tento typ přenosu zátěže je ovšem funkčně nevýhodný. KBM protéza Zde celkový pohyb zajišťují stabilizační peloty, které jsou vytaženy až k oběma kondylům femuru a čéška je v tomto případě volná. V současnosti se v různých modifikacích jedná o nejčastěji vyráběný typ bércových protéz (Obr.8) Lůžka exartikulace v koleni Zde je velmi důležité dokonalé tvarování kondylární a suprakondylární oblasti vnitřní části lůžka. Díky exartikulaci lze tento typ pahýlu zatížit přes jeho vrchol, a proto zde, za běžných podmínek, není nutné tvarovat oporné peloty pro sedací hrbol Stehenní lůžka Zde můžeme uvést dva typy: Podélně oválná(sit cast systém), Příčně oválná(kvadrangulární) Základní rozdíl mezi oběma typy, je v přenosu hmotnosti těla na protézu. U příčně oválného lůžka nasedá věnec pahýlového lůžka na zevní spodní plochu sedacího hrbolu. U podélně oválného lůžka je celá sedací část zahrnuta v nasedacím věnci lůžka. Díky obejmutí sedacího hrbolu dochází k mediálnímu přenosu zátěžové síly proti podložce a optimalizaci jejího přenosu. Díky lepšímu ulpění na trochanteru dochází také k funkčnímu zlepšení ovládání protézy a subjektivnímu pocitu zvýšení komfortu. 25

26 5.1.4 Lůžka exartikulace v kyčli Tento typ lůžek je využíván také u velmi krátkých stehenních pahýlů. Lůžko je nejčastěji složeno ze dvou částí. Pahýlového lůžka, které má přímý kontakt s pahýlem a z pánevní objímky, která je důležitá pro dobrou stabilitu a soudržnost protézy Protetické kolenní klouby Kolenní klouby se v protetice uplatňují od exartikulací v kolenním kloubu a výše, nejčastěji pak při transfemorálních amputacích. Jedná se o stavební díl s největší zodpovědností, který musí zajistit stabilitu protézy jak ve stojné, tak ve švihové fázi. Podle složitosti samotného pohybu v kloubu můžeme rozlišit klouby jednoosé, dvouosé a polycentrické. Švihová fáze je zajištěna takzvaným tlumením. Nejjednodušší typ tlumení funguje pomocí smykového tření u jednoosých kloubů. Dokonalejší typy tlumení poté fungují na principu pneumatického či hydraulického pístu a jsou vyžadovány u nejdynamičtějších kolenních kloubů. Existují také kolenní klouby s tzv. kolenním uzávěrem, který umožňuje fixaci kolene v extenzi a pomocí povolení uzávěru pacientovi umožnuje pouze sed. Nejmodernějším typem kloubů jsou klouby počítačově programovatelné a řízené čipem. Dle naprogramování může kloub měnit svoji aktuální dynamiku, v závislosti na aktuální zátěž. Při celkovém sestavování protézy je poté důležité zvolit vhodnou kombinaci kolenního kloubu s protetickým chodidlem a je také nezbytné počítat s výškou jednotlivých komponent. 20 Některé typy používaných protetických kolenních kloubů, které mohou mít své využití také ve sportu: C-leg 4 Kolenní kloub od firmy Otto Bock, který je řízený mikroprocesorem a má intuitivní ovládání stojné a švihové fáze. Uživatel je s tímto kloubem také schopen chůze pozpátku DUNGL, Pavel, Ortopedie. 20 DUNGL, Pavel, Ortopedie. 21 C-Leg 4, Moje Protéza. 26

27 Genium Mikroprocesorem řízený bionický kloub od firmy Otto Bock, který se nejvíce dokáže přiblížit přirozené chůzi. Systém je určen zejména pro pacienty, kteří potřebují maximální funkčnost pro aktivní život. Díky 6 čidlům vyhodnocuje pohyb protézy až 100x za vteřinu a přizpůsobuje uživatele aktuální situaci. 22 3R80 Tento kloub od firmy Otto Bock je pravděpodobně jedním z nejvíce stavěných kloubů vůbec. Pacientům umožňuje pomalou i velmi rychlou chůzi a ve stojné fázi zamezuje nechtěné flexi v koleni. Zvládá také střídavou chůzi ze schodů a svahů. Mauch knee Tento kloub od firmy Ossür s hydraulickou jednotkou nabízí méně namáhavou a stabilnější chůzi na nerovném terénu i při sportovních aktivitách. Umožňuje také přirozenou střídavou chůzi ze schodů a svahů. Total knee Výjimečnost tohoto kolenního kloubu od firmy Össur spočívá v uzamykatelném momentu, který zabraňuje podlomení kloubu v plné extenzi. Polycentrické uspořádání imituje přirozený pohyb a nastavitelný doraz počáteční flexe slouží jako tlumič rázů a simuluje flexi v koleni při chůzi či běhu Protetický kyčelní kloub Tento druh kloubu se používá zejména při exartikulacích v kyčelním kloubu či hemipelvektomii. Je možné ho ale také použít v případě velmi krátkého stehenního pahýlu. Dříve se využíval především kloub, který byl umístěný laterálně na pahýlové objímce, byl známý také pod názvem brandenburský typ. Protéza s tímto kloubem ovšem vyžadovala chůzi, založenou na nepřirozeném krouživém pohybu a kloub také činil potíže při sedu. Zhruba v šedesátých letech minulého století se do popředí začal dostávat kyčelní kloub kanadského typu (Obr.9). Tento typ kloubu spočívá v umístění na funkční ose protézy z přední a spodní strany pahýlového lůžka. Toto uspořádání nenutí 22 Genium, Moje Protéza. 23 Kolenní klouby, Össur. 27

28 pacienta k žádnému nepřirozenému pohybu při chůzi a umožňuje také pohodlnější sezení Protetická chodidla Protetické chodidlo je důležitým prvkem statické i dynamické stavby protézy. Podle stavby a použitého materiálu, můžeme rozlišovat chodidla pevná a dynamická. V pevných chodidlech se nejčastěji používají mechanicky odolné materiály s různou pružností, například kombinace tvrdého dřevěného jádra a patního klínu z elastického plastu. Princip dynamických chodidel spočívá ve zpracování a využití energie odvalu ke švihové fázi. V tomto případě nejefektivněji pracují chodila na bázi uhlíkatých kompozitů. Pevná chodidla většinou, díky složitějšímu pohybu v hlezenním kloubu, lépe zvládají terénní nerovnosti při chůzi, ale zároveň vyžadují větší fyzickou zdatnost. Dynamická chodidla dokáží akumulovat energii v zátěžové fázi, ale nemají možnost pohybu v hlezenním kloubu. Adaptabilita na terén je zde tedy dána zejména pružností materiálu, ze kterého jsou chodidla vyrobena. 25 Některé typy používaných protetických chodidel, které mohou mít své využití také ve sportu: C-walk Karbonové chodidlo od firmy Otto Bock, vyvinuté pro vysokou aktivitu. Umožňuje symetrický obraz chůze a zároveň snižuje namáhání na obou stranách těla. Základní princip chodila je založen na spojení karbonové planžety ve tvaru C se základní planžetou chodidla prostřednictvím řídícího kroužku. 26 Triton Chodila od firmy Otto Bock, vhodná pro aktivní uživatele. Vynikající dynamika a flexibilita podporuje pohyblivost na nejvyšší úrovni, jak při každodenním životě, tak i při rekreačních sportech DUNGL, Pavel, Ortopedie. 25 DUNGL, Pavel, Ortopedie. 26 C-Walk, Moje Protéza. 27 Triton, Moje Protéza. 28

29 1E91 Runner Chodidlo od firmy Otto Bock, které naplní potřeby amputovaných se sportovními ambicemi od začátečníků až po profesionály jak s transtibiální, tak s transfemorální amputací. Chodidlo se dá používat se dvěma typy podrážek, měkčí na asfalt a lesní cesty a tvrdší s hřeby pro běh na dráze. Existuje také verze Junior, která je určena pro aktivní děti s hmotností do 15kg. 28 Cheetah Sportovní chodidlo od firmy Össur, které je speciálně vyrobeno pro transtibiální protézy a běh na krátkou vzdálenost E91 Runner, Ottobock. 29 Flex-Foot Cheetah, Össur. 29

30 6. Sport zdravotně postižených Většina lokomočních poruch vzniká na základě určitých úrazů a tyto úrazy má nejčastěji na svědomí období válek. V těchto dobách je velice důležitá také následná lékařská péče obětem války. V průběhu a po skončení druhé světové války vstupují do komplexní léčby a celkové péče o postižené pacienty poprvé také sportovní aktivity. Během druhé světové války vznikla, na obou stranách válečného konfliktu, zařízení pro návratnou péči neboli rehabilitační ústavy. Tato zařízení měla za úkol co nejrychlejší návrat zraněných vojáků zpět do boje. Na území našeho státu, v Kladrubech u Vlašimi, byl od roku 1941 německou armádou zřízen a veden zdravotní ústav, ve kterém byla prováděna komplexní rehabilitační péče o zraněné. Po skončení války byl tento ústav přebudován pro civilní potřeby. Podobný ústav, založený Sirem L. Guttmannem, vznikl také na straně Spojenců a to ve Stoke Mendevill, poblíž Londýna. Tyto dva rehabilitační ústavy jsou známé jako centra, ve kterých vznikal sport invalidů. Sportovní aktivity mají pro invalidní pacienty fyzické i psychické pozitivní dopady. Sport pomáhá k udržování a posilování celkové tělesné zdatnosti a zároveň pravidelné cvičení pomáhá odvádět myšlení od častých depresivních nálad a vysoká míra motivace může také ovlivnit celkové lokomoční projevy. Sport má také svůj význam ve formě začleňování jedinců do různých kolektivů či kompletně do zdravé populace a snižování tak možného rizika izolace postižených jedinců vůči okolí. Omezení hybného systému se vždy neprojeví pouze v místě postižení, ale projeví se také v širších důsledcích poruchou celého organismu. Ztížení lokomočních možností vede ke změně dosavadního pohybového vzorce a odráží se ve funkcích transportního systému, může docházet až k funkčním poruchám jednotlivých systémů či orgánů. Vzájemně propojené skutečnosti v somatické a psychické oblasti mohou vést ke společenské nerovnováze a dávají tak vzniknout jevu, který nazýváme hendikep. Jedinec tedy netrpí pouze somatickým postižením, ale začíná trpět také v oblasti psychické, což může mít za následek i úplnou společenskou izolaci. 30 Lokomočně postižení jedinci mohou sportovat v oblastech, které jsou pro ně zvládnutelné, případně také s využitím kompenzačních či substitučních technických pomůcek. Existuje mnoho druhů různých organizací, které sdružují hendikepované 30 KÁLAL, Jan, Využití sportu u lokomočně hendikepovaných historie a možnosti. 30

31 jedince a organizují sporty podle typu a rozsahu postižení sportovců. Na světové úrovni se jedná především o IPC(International Paralympic Committe), která má za úkol zejména organizaci olympijských her hendikepovaných-paralympiády či koordinaci různých sportovních soutěží na mezinárodní úrovni. Existuje také celá řada organizací, které sdružují sportovce na základě jednotlivých sportů. V České republice zastřešuje sport hendikepovaných Unie zdravotně postižených sportovců, pod kterou figuruje například Český svaz tělesně postižených sportovců(čstps) či Česká federace sportovců s centrálními poruchami hybnosti(čfscph) Historie Letní sporty Kdy došlo ke vzniku sportu hendikepovaných není přesně známo a z historických pramenů se lze pouze dohadovat, ovšem díky zachovaným snímkům z rehabilitačního ústavu v Kladrubech, můžeme alespoň pozorovat, z jakých potřeb sport postižených pravděpodobně vznikal. Pacienty zde byli především vojáci po amputaci dolních končetin a dle dobových záznamů zde mohlo být až několik tisíc pacientů. Důležitým faktorem zde byla organizační složka. Výcvik pacientů probíhal v malých skupinách, které měli na starosti nejschopnější z pacientů. Při edukaci chůze na protéze bylo velmi důležitou aktivitou cvičení amputačního pahýlu. Pouze při dostatečné muskulatuře byl pahýl schopen spolehlivého ovládání protézy, která nahrazovala ztracenou končetinu. Další nezbytnou součástí lokomoční rehabilitace, a pravděpodobně vůbec tou nejdůležitější, byl výcvik rovnováhy, která je při ztrátě končetiny značně narušena. Metodické postupy těchto cvičeních často vycházely z různých druhů sportovních aktivit, například běh, skoky, gymnastika, vrh koulí či box. Nácvik chůze na protéze probíhal většinou v početné skupině a muži se vzájemně fyzicky i psychicky podporovali. V průběhu těchto aktivit probíhaly také nácviky pádů, které se v současnosti praktikují většinou pouze u aktivních sportovců. Velká většina pacientů byla mladého věku s velice dobrou fyzickou zdatností, proto byly často připravovány fyzicky náročné aktivity, s možností měření sportovních výkonů. Významnou roli zde hrál psychologický faktor, povzbuzování od kolektivu a celková sociální opora. Sport lokomočně postižených nevznikal primárně za účelem měření výsledků. Důležité bylo, aby si díky sportu pacienti udržovali dostatek 31 KUDLÁČEK, Martin a kolektiv, Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 31

32 muskulatury, balanční schopnosti a celkovou fyzickou i psychickou výkonnost. Soutěživost a hodnocení výkonů se k aktivitám hendikepovaných přidaly až později. 32 Začátky soutěžení u hendikepovaných udávali především vozíčkáři. Již v roce 1948 se uskutečnily první slavné Stoke-mandevillské hry ve Velké Británii, kterých se však zúčastnili výhradně sportovci z britských ostrovů. S těmito hrami je spojeno jméno zakladatele a propagátora sportu na vozíku sira Ludwiga Guttmana. Historické prameny uvádějí, že ještě před Stoke-mandevillskými hrami, se údajně uskutečnily 1. kladrubské sportovní hry pro tělesně postižené. Ovšem ty se nesetkaly s významným ohlasem u lékařů zodpovědných za chod rehabilitačního zařízení, a tak zde bylo provozování sportu skoro na 20 let přerušeno. Ve Stoke Mandeville se však sport rozvíjel a v roce 1952 se zde uskutečnily první mezinárodní hry vozíčkářů, kterých se zúčastnilo 130 sportovců na ortopedických vozících. Ve stejném roce byla také založena první mezinárodní sportovní organizace vozíčkářů. Sir Ludwig Guttman měl sen vytvořit systém soutěží pro hendikepované, který by měl stejnou formu, jako mají olympijské hry. Tento sen se mu podařilo zrealizovat v roce 1960, kdy dva měsíce po olympijských hrách v Římě proběhly na stejném místě mezinárodní hry (International Stoke Mandeville Games), které později získaly název paralympiáda. Těchto her se zúčastnilo celkem 400 sportovců z 23 zemí celého světa, ale soutěže byly vypsány pouze pro sportovce s paraplegií. Soutěžilo se především v lukostřelbě, basketbalu, šermu, lehké atletice, plavání či v neobvyklých sportech, kterými byly například hod míčkem na cíl, hod oštěpem na cíl, hod kuželkou a další. Česká republika, ještě jako ČSSR, se poprvé účastnila paralympiády v roce 1972, v Heidelbergu, zde jsme získali stříbrnou medaili. Paralympiády v Torontu, v roce 1976, se poprvé účastnili také sportovci s amputacemi a zrakovým postižením Zimní sporty Zimní sporty hendikepovaných se oproti letním rozvíjely po druhé světové válce pomaleji. Až v roce 1970 se uskutečnily první mezinárodní závody v lyžování a v roce 1974 bylo ve Francii zorganizováno první mistrovství světa v klasickém i sjezdovém lyžování. První zimní paralympijské hry se posléze konaly o dva roky později, v roce 1976, ve švédském městě Örnsköldsvik. Zde se soutěžilo především ve sjezdovém 32 KÁLAL, Jan, Využití sportu u lokomočně hendikepovaných historie a možnosti. 33 KUDLÁČEK, Martin a kolektiv, Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 32

33 a klasickém lyžování lyžařů s amputacemi a zrakovým postižením a dále také v rychlobruslení na speciálních saních. O čtyři roky později, po úspěchu premiérových her, se v Norsku uskutečnily hry druhé, kterých se poprvé zúčastnili také vozíčkáři. Ti zde závodili v jízdě na speciálních saních, které by se pravděpodobně daly považovat za předchůdce dnešních monoski. Česká republika a její výprava se zimních paralympijských her zúčastnila poprvé v roce 1994 v Lillehammeru a přivezla také první cenný kov, ve formě bronzové medaile. Na těchto hrách se světu také poprvé představil sledge hokej, který dodnes patří mezi nejpopulárnější sporty hendikepovaných Budoucnost V nejbližší budoucnosti se dá předpokládat, že počet amputovaných, zejména těch s amputací dolní končetiny, bude narůstat, a to zejména díky životnímu stylu současné populace a narůstajícímu výskytu cukrovky či kardiovaskulárním onemocněním. V návaznosti na tento trend vzroste pravděpodobně také potřeba rehabilitačních center a programů a dalších pomocných zařízení. Pro jednotlivce bez hendikepu jsou sportovní aktivity důležité zejména z důvodu udržení dostatečné tělesné kondice a možné prevence mnohých fyzický i psychických onemocnění. Při větším zapojení hendikepovaných do sportu by se dalo předpokládat dostavení podobného efektu. Pro správné fungování tohoto integračního systému je ovšem důležitá identifikace stavu dané společnosti, společně s možnými bariérami a benefity, které by mohly ovlivnit zapojování do sportovních aktivit této populace. Pokud by tedy jedinci, pracující s hendikepovanými, vyvíjeli nové sportovní rehabilitační programy pro tyto jedince, mohlo by to mít pozitivní dopad nejen na jejich osobní rozvoj, ale také na celkový rozvoj sociálního prostředí Rozdělení amputovaných sportovců Obecné rozdělení Minimální hendikep, který musí splňovat amputovaní sportovci, je ztráta určité části končetiny a postrádání alespoň jednoho z hlavních kloubů na dané končetině. Sem řadíme zápěstí, loket, koleno a kotník. Podle místa amputace se posléze jedinci řadí do skupin od A1 po A9. Tato klasifikace hodnotí pouze současný stav končetiny a nezaměřuje se na 34 KUDLÁČEK, Martin a kolektiv, Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 35 KÁLAL, Jan, Využití sportu u lokomočně hendikepovaných historie a možnosti. 33

34 příčiny amputací. V případě určitých nejasností při zařazení do jednotlivých skupin, se příslušná amputace řadí do jí nejbližší třídy. A1: Oboustranná nadkolenní amputace (2NK). A2: Jednostranná nadkolenní amputace (1NK). A3: Oboustranná podkolenní amputace (2PK). A4: Jednostranná podkolenní amputace (1PK). A5: Oboustranná nadloketní amputace (2NL). A6: Jednostranná nadloketní amputace (1NL). A7: Oboustranná podloketní amputace (2PL). A8: Jednostranná podloketní amputace (1PL). A9: Kombinace amputací HK a DK. Třídy A1, A2 a A3 u většiny sportů soutěží jako sedící vozíčkáři (basketbal, rugby, sledge, tenis). Tato klasifikace se dá považovat za určité základní rozdělení amputovaných sportovců, ale existují také sporty, které mají vlastní systémy klasifikace Atletika Hlavním či královským sportem pro amputované je, stejně jako u ostatních sportovců, atletika. Díky své významné rozmanitosti dokáže zahrnout velké množství různých druhů disciplín a zúčastnit se mohou sportovci s mnoha druhy postižení. K amputovaným sportovcům se řadí také tzv. Les Autres neboli jedinci s jiným tělesným postižením, jedná se například o liliputánství, vrozené deformace končetin, svalové atrofie a další. Atletika je rozdělena na disciplíny v poli(field) a na dráze(track). Atleti jsou posléze rozděleni podle druhu postižení do sedmi kategorií pro disciplíny v poli, které jsou označeny písmenem F(40-46) a do pěti kategorií pro disciplíny na dráze, které jsou označeny písmenem T(42-46). Kategorie pro disciplíny v poli: F40: Liliputánství. 36 DAĎOVÁ, Klára, Klasifikace pro výkonnostní sport zdravotně postižených. 34

35 F41: Sportovci s nepohyblivou končetinou po paréze, málo používaná kategorie. F42: Nadkolenní amputace jedné DK či kombinace amputace HK a DK. F43: Oboustranná podkolenní amputace DK či kombinace amputace HK a DK. F44: Jednostranná podkolenní amputace DK či kombinace amputace HK a DK. F46: Jednostranná amputace HK nad nebo skrz loketní kloub či jednostranná amputace HK pod loketním kloubem, ale nad nebo skrz zápěstí. Mezi disciplíny v poli se řadí: vrh koulí, hod oštěpem, hod diskem, výška, dálka, trojskok a pětiboj. V jednotlivých disciplínách pak vždy závodí pouze kategorie, kterým to daná disciplína umožňuje(například v trojskoku závodí pouze F45,46). Kategorie pro disciplíny na dráze: T42: Jednostranná nadkolenní amputace či kombinace amputace HK a DK. T43: Oboustranná podkolenní amputace či kombinace amputace HK a DK. T44: Jednostranná podkolenní amputace či kombinace amputace HK a DK. T45: Oboustranná amputace HK nad nebo skrz loketní kloub či oboustranná amputace HK pod loketním kloubem a nad nebo skrz zápěstí. T46: Jednostranná amputace HK nad nebo skrz loketní kloub či jednostranná amputace HK pod loketním kloubem, ale nad nebo skrz zápěstí. Mezi disciplíny na dráze se řadí: 100m, 200m, 400m, 800m, 1500m, 5000m, 10000m, 4x100, 4x400 a maraton. Opět ne všechny kategorie závodí ve všech disciplínách Sjezdové lyžování Dalším velice oblíbeným a často provozovaným sportem mezi amputovanými je sjezdové lyžování. Soutěže v alpském lyžování pro hendikepované jsou určeny především pro jedince po míšních lézích, centrálních poruchách hybnosti, amputované a zrakově postižené. Závodí se v disciplínách, kterými jsou slalom, obří slalom, superobří slalom a sjezd, při kterých je v daných kategoriích možno používat pomůcky, jako stabilizátory či monoski. Kategorická klasifikace je zde posléze rozdělena na sedící a stojící 37 KUDLÁČEK, Martin a kolektiv, Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 35

36 závodníky. Sedící jedinci používají monoski a stabilizátory, u stojících, mezi které se řadí amputáři, je to poté rozdílné dle tříd, do kterých jsou zařazeni: LW1: Postižení obou DK, oboustranná nadkolenní amputace. LW2: Postižení jedné DK, jednostranná nadkolenní amputace. LW3/1: Postižení obou DK, oboustranná podkolenní amputace. LW3/2: Postižení obou DK, střední až lehká diplegie. LW4: Postižení jedné DK, jednostranná podkolenní amputace. LW5/7: Postižení obou HK. LW6/8: Postižení jedné HK. LW9/1: Postižení jedné DK a jedné HK, kombinované amputace. LW9/2: Postižení jedné HK a jedné DK, kombinované amputace Cyklistika Posledním sportem, jehož kategorické rozdělení stojí v tuto chvíli za zmínku, je cyklistika. Ta zde zahrnuje silniční i dráhové disciplíny a závodí se ve sprintech, časovkách a stíhacích závodech. Obecně je cyklistika hendikepovaných rozdělena do tří kategorií. V první jsou obsaženi sportovci s tělesným postižením využívající bicykly a handbiky, druhou skupinu tvoří sportovci s centrálními poruchami hybnosti soutěžící na bicyklech a tricyklech a třetí kategorii zastupují zrakově postižení sportovci, se kterými jezdí tzv. trasér. V rámci cyklistiky amputovaných rozdělujeme sportovce do 4 tříd na LC1, LC2, LC3 a LC4. LC1: Minimální či žádné postižení DK, amputace ve více než polovině chodidla nebo amputace všech prstů na jedné HK. LC2: Postižení jedné DK, ale schopnost šlapat oběma končetinami. Nadkolenní či podkolenní amputace. LC3: Postižení alespoň jedné DK, s nebo bez hendikepu na HK, schopnost šlapat do pedálů pouze zdravou nohou. Amputace bez protézy. 38 DAĎOVÁ, Klára, Klasifikace pro výkonnostní sport zdravotně postižených. 36

37 LC4: Postižení obou DK, s nebo bez hendikepu HK, např. oboustranná nadkolenní amputace s jednou či dvěma protézami, jednostranná nadkolenní amputace a amputace na HK a další DAĎOVÁ, Klára, Klasifikace pro výkonnostní sport zdravotně postižených. 37

38 7. Sportovní protézy dolních končetin Zapojení do sportovních aktivit se pro amputáře stalo velmi výhodné, zejména z důvodu zlepšování fyzické kondice a celkově pozitivního stavu mysli. Pro angažování v různých druzích sportu je pro ně však často nezbytné využívání různých druhů technických pomůcek, kterými mohou být protézy, vozíky či berle. Sportovní protézy dolních končetin bývají nejčastěji využívané pro aktivity, u kterých je důležitá dynamická vzpřímená poloha těla. Oproti tomu protézy horních končetin, se ve sportu využívají nejčastěji jako statická pomůcka pro řízení či oporu. Některé sporty mohou být prováděny s běžnými protézami, které nejsou nijak adaptovány pro daný sport, ovšem většina současných sportů, především na profesionální úrovni, vyžaduje speciálně vyrobené protézy pro jednotlivé typy sportů. Během posledních let se rozvoj speciálních protéz, protetických komponent a protetických adaptací na sport výrazně zvýšil a vede tak k celkovému růstu sportovních pomůcek, které jsou dostupné pro amputáře, během provozování jednotlivých sportů. Současně s využíváním pomůcek při sportovních aktivitách, jsou zde samozřejmě také sporty, které mohou být prováděny bez protéz a dalších podpůrných pomůcek. Protetické pomůcky pro speciální sportovní potřeby jsou relativně moderní inovací. Nedílnou součástí rozvoje sportovních protéz byly také války, které, jak již bylo několikrát zmíněno, měly významnou roli při rozvoji protetických pomůcek. Největší vliv na sportovní rozvoj amputovaných měla na svědomí druhá světová válka, při které vznikala již zmíněná rehabilitační centra, ve kterých probíhala rehabilitační péče, společně se zapojením sportovních aktivit. Vývoj specifických protéz pro sportovní účely nebyl výrazně uchopen až do osmdesátých let minulého století. Po invenci v podobě protetického chodila SACH, které bylo založeno na pevném kotníku a odpružené patě, se na následujících dvacet až třicet let technické inovace v protetickém světě příliš neposunuly. Až představení tzv. Seattleského chodidla v roce 1981 přineslo počátek energii ukládajících protetických chodidel. Toto chodidlo obsahovalo flexibilní kompozitový trup, uložený v polyuretanovém pouzdře, ve tvaru chodidla. Tyto komponenty zajišťovaly větší energetickou návratnost než běžně používaná protetická chodidla a umožnovaly tak amputářům chodit a běhat ve stylu, který se více podobal přirozeným pohybům. V průběhu osmdesátých let se hlavní inovace v protetice týkaly zejména rekreačního využívání protéz a až později se dostalo také na soutěžení. Průkopníkem nadkolenních protéz pro běhání se stal kanadský běžec Terry Fox, který 38

39 díky rakovině přišel o pravou nohu, ale i přesto se rozhodl pokračovat ve sportu. V roce 1980 se zúčastnil maratonu, který měl zvýšit povědomí o rakovině a získat prostředky na její léčbu. V rámci tohoto maratonu uběhl více než pět kilometrů s protézou, která byla primárně vyrobena pro chůzi. Tato protéza využívala kovový kolenní kloub, který fungoval spíše jako závěs (Otto Bock 3R17). Noha byla k protéze připojena pomocí několika pásů a vlastnímu přisání k povrchu, dále zde byl elastický popruh, který sloužil k extenzi nohy směrem dopředu a také pružinový systém v oblasti lýtka(obr.10). Výkon Terryho Foxe posléze motivoval nejen Kanaďany, ale i para-atlety po celém světě a zároveň výrazně pomohl k rozvoji protéz pro běhání. 7.1 Běh Jak již bylo výše zmíněno, protézy pro běhání, svojí osobou, zásadně ovlivnil Terry Fox. Jedním z největších problémů, pro běžce jako Fox, byl fakt, že běžné protézy v této době nebyly schopné absorbovat nárazy a síly generované v okolí paty během běhu. Tyto síly jsou běžně absorbované pomocí flexe v koleni, stehenních a lýtkových svalů. Zároveň je noha fyzikálně přizpůsobena k absorpci a následnému předání energie dále do těla. Foxova protéza vyrobena ze dřeva a gumy tohoto schopna nebyla a nebylo tedy možné pracovat s generovanou energií při běhu. Další komplikací při běhu byla švihová fáze pohybu, kterou za normálních okolností zastává stehenní sval, který nohu vypne ještě před kontaktem paty se zemí. V případě nadkolenní amputace musely tento pohyb zastávat svaly v kyčli. S běžnou protézou byla švihová fáze velmi pomalá a aktivní kolenní flexe nemožná. Foxova protéza obsahovala silný elastický popruh, který napomáhal ke zrychlení švihové fáze, i tak byl však pohyb stále velmi pomalý. Všechny tyto skutečnosti nakonec vyústily ve specifický styl běhání, při kterém jedinec poskakoval na zdravé noze a čekal, až se protéza prošvihne dopředu. Tato technika byla náročná pro celé tělo a zvláště pak na kyčelní kloub zdravé nohy. Foxův běh inspiroval miliony Kanaďanů napříč celým státem a zároveň také pomohl k novým výzkumným tendencím v protetice. V roce 1980 se při jednom ze svých běhů Fox setkal s protetikem Guyem Martelem a společně se snažili zdokonalit jeho protézu. Fox však bohužel umírá ještě před tím, než Martel mohl vyvinout vylepšený typ protézy. 40 DYER, Bryce a T.J. a Siamak NOROOZI, Sabi REDWOOD, Philip SEWELL, The design of lower-limb sports prostheses: fair inclusion in disability sport. 41 SABOLICH, John. The O.K.C. Above-Knee Running System. 39

40 Martel si ovšem posléze skládá výzkumný tým a za pomoci grantu vytváří nový druh běžecké protézy. Tento tým odborníků vytváří lehčí verzi Foxovy běžecké protézy, která obsahuje komerční karbono-grafitový polycentrický kolenní kloub, standartní chodilo, vylepšenou verzi pružinového systému z Foxovy protézy a pneumatický tlumič (Obr.11). Nový pružinový systém dokázal tlumit nárazy paty, které měly vliv na zdravou končetinu, dále také pomocí komprese zkrátil velikost protézy a snížil tak běžcovo těžiště a dokázal také pracovat s energií generovanou při běhu, která pomáhala pohánět běžce a protézu směrem kupředu. Všechna tato vylepšení tak eliminovala dosavadní poskakující styl běhu a dala možnost více přirozenému pohybu. Běžecká protéza inspirovaná Terry Foxem byla finálně představena v roce 1984 ve městě Burlington, v Ontariu. V roce 1984 vyvinul americký vynálezce a protetik Van Philips Flex-Foot. Jednalo se o sportovní protetické chodidlo, které bylo revolucí v běhání amputovaných. Toto chodilo bylo vytvořeno z uhlíkového grafitu a jeho váha byla revolučně nízká. Princip tohoto chodidla byl postaven na zachovávání kinetické energie, která je v průběhu odvalu z patní části chodidla využita ke zlepšenému odrazu a pohání tak běžce směrem vpřed. Chodidlo také napomáhalo mnohem lépe absorbovat odrazy a podílelo se na vylepšené stabilitě kolene při kontaktech se zemí. Chodilo Flex-Foot bylo poprvé viděno na paralympijských hrách v roce 1988 a od té doby jsou různé variace tohoto chodidla, které nyní vyrábí firma Össur, viděny u většiny elitních běžců. V následujících letech byla viděna další změna v konstrukci chodidla, při které vymizela patní část a zůstala pouze samotná zahnutá čepel ve tvaru písmene J. Vzniklo tak první speciálně sprinterské protetické chodidlo. Obecně z těchto běžeckých inovací profitovali zejména běžci s podkolenní amputací, pro které je tento druh chodidla technicky ideálně přizpůsobitelný (Obr.12) 42 V současné době firma vyrábí model Flex-Foot Cheetah, který je ideální pro krátké tratě. Příkladem takového běžce na krátké tratě může být Oscar Pistorius, který využíval právě tento typ chodila při své aktivní sportovní kariéře. Vedle modelu pro krátké tratě, je zde také model Flex-Run Foot, který je primárně vyroben pro dlouhé distance. V roce 2005 se Američanka Sarah Reinertsen stala první ženou mezi amputáři, která dokončila triatlon Ironman, při kterém použila právě chodilo Flex-Run pro dlouhé distance, v kombinaci s kolenním kloubem Total Knee Podobný systém použil také kanadský běžec Rick 42 MARSHALL, Tabitha a Hubert DE BRUIN a Guy MARTEL, Terry Fox and the Development of Running Prostheses. 40

41 Ball, který jako první jednonohý amputář zaběhl maraton, v časovém intervalu, pod tři hodiny. K roku 2015 je jedinou speciálně vyrobenou protézou na běhání pro nadkolenní amputáře protéza od firmy Otto Bock, která se skládá z kolenního kloubu 3S80 a chodidla 1E91 Runner. Firma Össur se naopak chystá vyvinout speciální kolenní klouby pro různé délky běžeckých tratí. Hmotnost běžecké protézy pro nadkolenní amputace se pohybuje zhruba kolem 2kg, pro srovnání protéza Terryho Foxe vážila zhruba 4kg. Když Terry Fox běhal po území Kanady, málokdo by dokázal namítnout, že mu jeho protéza dodává výhodu oproti ostatním atletům. V současnosti se ovšem stále vede v celku živá debata o výhodách či nevýhodách používání běžeckých protéz oproti atletům bez amputace. V roce 2007 mezinárodní atletická federace (IAAF) vydala prohlášení, ve kterém neumožnila, kvůli údajné neregulérní výhodě, start oboustrannému amputáři Oscaru Pistoriusovi v závodech atletů bez amputací. Toto rozhodnutí bylo však posléze odvoláno a Pistorius závodil na mistrovství světa v atletice v roce 2011 a také na olympijských hrách v Londýně, v roce Důvodem tohoto sporu byla zejména údajná neférová výhoda v rámci rychlejší švihové fáze, jak rychle dokáží být končetiny přemístěny při postupných krocích, a dále také vzdálenost, kterou během kroku urazí tělo při kontaktu jedné nohy s podložkou. Tyto výhody byly mnoha lidmi pozorovány, měřeny a posléze také prokázány. Ovšem stále je zde několik nevýhod, například nedostatečná pružnost protézy oproti lidské noze či rozdílné působení fyzikálních sil na zdravé a umělé končetiny, a tak vědci pravděpodobně nebudou nikdy schopni kvantifikovat veškeré výhody a nevýhody, které může běh na protézách obsahovat. Celá tato záležitost se týká především atletů s oboustrannou amputací. U atletů s jednostrannou amputací je výsledek v celku jednoznačný. V průběhu pohybu si musí hlídat správnou rychlost synchronizace kroků protézy a zdravé nohy a vzhledem k rozdílnosti obou končetin nemohou vyvinout takovou rychlost, která by mohla konkurovat ostatním atletům MARSHALL, Tabitha a Hubert DE BRUIN a Guy MARTEL, Terry Fox and the Development of Running Prostheses. 44 Flex-Foot Cheetah, Össur. 45 1E91 Runner, Ottobock. 46 BIDLACK, Christopher, Prohibition of Prosthetic Limbs in American Sports: Issues and the Role of the Americans with Disabilities Act. 41

42 Soutěžní výsledky amputovaných atletů se významně posunuly společně se zavedením uhlíkových vláken do protetiky a zabíhané časy se začaly výrazně snižovat. Zajímavé je sledovat především fakt, že světové rekordy v disciplínách na dráze a v poli byly stanoveny během posledních pár let. Jednoznačně to můžeme přisuzovat rozvoji materiálů a technickému pokroku v rámci protetiky obecně. V souvislosti s koncem předchozího odstavce můžeme také pozorovat, že atleti kategorie T43 dosahují lepších časů než atleti kategorie T44 a v tomto smyslu se tedy potvrzuje domněnka, že oboustranně amputovaní sportovci mají určitou výhodu alespoň oproti ostatním amputářům Sjezdové lyžování Organizovaná účast jedinců s určitým lokomočním hendikepem v rámci zimních sportů má poměrně krátkou historii. Vše začalo v Německu, v průběhu padesátých let minulého století, kdy amputovaní váleční veteráni z druhé světové války začali experimentovat s lyžováním, i přes ztrátu končetiny. Nejčastěji pro to používali protézy, které byly vyrobeny z materiálů jako dřevo, kůže či ocelové pláty. Tyto protézy byly založeny především na pevném uchycení k pahýlu a vojáci s nimi zkoušeli různé styly lyžování. Západním Němcům je posléze připsán vynález tzv. stabilizátorů neboli berlí, které mají na spodní části přidělané malé špičky lyží a slouží jako pomoc pro udržení balance. Tato inovace pomohla k rozšíření popularity lyžování amputovaných a řada lyžařských klubů pro hendikepované byla založena ve Spojených státech. 48 Prvním výrazným průkopníkem lyžování pro amputované byl americký veterán druhé světové války Jim Winthers. Díky technikám lyžování na jedné noze, které se pravděpodobně naučil během svého působení v Evropě, se v roce 1953 neoficiálně stává instruktorem lyžování, když tyto znalosti předává svým dvěma válečným kamarádům a učí je lyžovat na jedné noze. O dva roky později se k Winthersovi přidává také bývalý lyžař Jim Graham, který v důsledku rakoviny přišel o nohu, ovšem stále byl odhodlán lyžovat i na jedné noze. Společně s dalšími dvěma přáteli poté začínají rozvíjet a předávat techniky lyžování amputovaných v rámci týdenních kurzů. V roce 1967 byla ve Spojených státech založena národní asociace amputovaných lyžařů a o tři roky později, 47 HOBARA, Hiroaki, Running-specific prostheses: The history, mechanics, and controversy. 48 PRINGLE, Doug, Winter Sports for the Amputee Athlete. 42

43 v roce 1970, zakládá Ben Allen, jeden z Winthersových chráněnců, první oficiální lyžařský program pro amputované v americkém Vermontu. 49 Na konci šedesátých a začátku sedmdesátých let se lyžování stalo hlavním sportem pro jedince s amputovanou končetinou a také oběti obrny začaly využívat techniky lyžování, které byly primárně vymyšlené pro amputované. V této době se také začaly objevovat nové experimenty s lyžováním na protéze. Posléze se do lyžování zapojili také zrakově postižení a tento sport pohltil mnohem více než pouze amputované. Později v sedmdesátých letech se stalo významnou inovací tzv. čtyřstopé lyžování, které umožňovalo zapojení jedinců s různými druhy hendikepů. Například oboustranně amputovaní se, za pomoci v té době ještě jednoduchých protéz, postavili na lyže a díky stabilizátorům v obou rukách, byli schopni bezpečného lyžování. Tento styl byl také velmi využíván pro jedince po obrně. Na stejném principu fungovalo také tzv. třístopé lyžování, které bylo nejvíce viděno u nadkolenních amputářů, kteří za pomocí zmíněných stabilizátorů lyžovali na jedné noze a nechávali za sebou tři lyžarské stopy ve sněhu. V osmdesátých letech posléze lyžování hendikepovaných zažilo další velký posun, když bylo zavedeno tzv. sedící lyžování, které umožnovalo zapojení do sportu také pro vozíčkáře. 50 Od počátku šedesátých let byly tvořeny pokroky zejména v konstrukcích lyžařských protéz pro podkolenní amputace. Jednalo se o exoskeletální protézy, které byly technicky podobné protézám využívaným pro běžnou chůzi. Pouze lůžko bylo ve větší flexi a posunuto více dopředu tak, aby se těžiště lyžaře posunulo více dopředu a hlezenní kloub byl ohnut více dorsálně, kolem 25 tak, aby zajišťoval ideální lyžařský postoj. Toto zarovnání umožnilo sjezdaři lepší kontrolu nad povrchem sjezdovky a celkově vedlo ke komfortnějšímu pohybu. Celková délka protézy byla poté upravena podle zdravé nohy, při obutí lyžařské obuvi. Největší pozornost však byla věnována zavěšení protézy na pahýl, které bylo ve většině případů řešeno suprakondylární manžetou či gumovým návlekem. Zejména při těžším povrchu, větších nárazech a vyšší rychlosti, protéza často způsobovala tzv. pístový efekt, při kterém se samovolně pohybovala pryč z pahýlu a zpět na něj a způsobovala tak nežádoucí účinky, které bylo třeba eliminovat. Nově vytvořená lyžařská protéza, která se na trhu objevila v průběhu osmdesátých let, obsahovala inovace 49 Disabled Sports: Early History, Disabled Sports USA. 50 PRINGLE, Doug, Winter Sports for the Amputee Athlete. 43

44 v podobě gumového návleku společně s koženým korzetem s kovovými výztužemi, který byl pomocí kovových postranních výztuží spojen s lůžkem a koženým korzetem připevněn k stehenní části pahýlu. Díky tomuto systému se vylepšil a zpevnil kontakt mezi pahýlem a protézou a pístový efekt téměř vymizel. Dále protéza obsahovala exoskeletální část lýtka a Greissingerovo chodidlo, které bylo flexibilnější formou chodidla SACH. Díky tomuto flexibilnějšímu chodidlu se posléze lyžař mohl více předklonit a získat tak větší kontrolu nad lyžemi potřebnou, zejména při vyšších rychlostech. Exoskeletální lýtková část byla vyztužena pomocí dvou vrstev uhlíkového vlákna, díky kterému byla protéza pevnější a odolnější. Tato protéza zlepšila zejména ovladatelnost, pružnost a pevnost a mohla být využívána také na sporty, jako basketbal, volejbal či squash (Obr. 13). 51 V současnosti je pravděpodobně nejlepším řešením v lyžování pro amputované systém ProCarve od firmy Otto Bock. Tento protetický systém byl vytvořen zejména pro lyžování a snowboarding, ale díky podobným pohybům, které jsou prováděny ve sportech, jako wakeboarding a vodní lyžování, může být ProCarve využíván i zde. Samotný systém se skládá ze dvou částí, kolenního kloubu a chodidla a díky tomu ho mohou využívat jak jedinci s nadkolenní, tak také jedinci s podkolenní amputací. Obě části obsahují tlumič, který je tvořen kombinací pneumatické pružiny a hydraulické jednotky. Flexe zde funguje jako odpor tomuto tlumiči, což se děje při aktivním stavu. V případě nutnosti sezení je možno povolit kloub pomocí přítomného popruhu a flexi je možné dostat až do úrovně 80. Tlak vzduchu uvnitř tlumiče kolenního kloubu a chodila je možno regulovat pomocí vzduchové pumpy a dosáhnout tak potřebného nastavení. Kombinace kolenního kloubu a chodidla je ideálním řešením pro nadkolenní amputáře, kteří tak mohou využít celý systém. V případě podkolenních amputářů je možné využít chodidlo ProCarve jako samostatnou jednotku. To může být připojeno přímo k vázání na lyžích, popřípadě na podložku, která je vytvořena pro boty na snowboard. Kolenní kloub váží zhruba dva kilogramy a chodidlo přibližně jeden a půl, což celkově dává váhu, která je mírně lehčí, než je průměrná fyziologická váha lidského lýtka a chodila dohromady (Obr.14) LEVESQUE, Claude a Christiane GAUTHIER-GAGNON, An Improved Downhill Skiing Prosthesis. 52 ProCarve Skiing Prosthesis, Ottobock. 44

45 7.3 Plavání Většina amputovaných dokáže bez větších problémů pohybu ve vodě bez pomoci jakéhokoliv protetického vybavení, ovšem ne všichni si tento styl plavání mohou naplno užívat. Hlavními důvody mohou být především problémy při dostávání se do vody a také občasná disbalance končetin při pohybu ve vodě. Plavání s protézou oba tyto problémy eliminuje a zároveň napomáhá k posilování svalů na pahýlu. První protézy, které napomáhaly výhradně pohybu ve vodě, byly pravděpodobně vymyšleny na počátku devadesátých let minulého století. Jednalo se především o protézy pro podkolenní amputáře. Prvním typem protéz byla jednoduchá prodloužená protetická lůžka, která byla vytvořena ze skelného vlákna a zesílena plastem, prodloužena pěnou a zakončena zalaminovanou gumovou částí. Protéza splňovala požadavky ve smyslu možného pohybu mimo vodu a současně mohla být používána jako podpora při plavání. Druhá, funkčně více promyšlená protéza, byla založena na využití ploutve. Na běžné suprakondylární lůžko byla připojena pěnová lýtková část protézy, na kterou byla na jejím konci namontována, pomocí dvou nýtů, ploutev. Neoprenový návlek poté napomáhal k pevnému spojení mezi pahýlem a lůžkem (Obr. 15). 53 Dalším problémem, který musely plavací protézy řešit, byl vztlak. Konstrukce společně s materiály, ze kterých byly protézy nejčastěji zhotovovány způsobovaly, že se protézy často nadnášely nad hladinu a plavání s nimi tak nebylo příliš komfortní. Tento problém řešila další podkolenní protéza, která vznikla opět v průběhu devadesátých let. Tato protéza byla vytvořena s velkou centrální komorou, kterou mohla voda rychle vtéct a také vytéct. Komora měla distální otvor ve spodní části speciálně upraveného chodidla a proximální otvor v podkolenní části lůžka (Obr. 16). Když amputovaný vstupoval do vody, protéza se začala plnit od distálního otvoru vodou a vytlačovala proximálním otvorem vzduch. Během plavání se poté komora zcela vyplní vodou a protéza je tak ve vodě lépe ovladatelná. Při výstupu z vody se proximálním otvorem nasává vzduch, který posléze distálně vytlačuje vodu a komora se opět vyplní pouze vzduchem. Důležitou součástí této protézy bylo také speciální chodidlo, jehož materiál musel vydržet vysoký nápor vody, a proto bylo důležité, aby byl voděodolný. Chodidlo se skládalo z pěnové části, která byla formována dle potřeby, a ze skelného vlákna, které bylo zpevněno 53 SAADAH, E.S.M., Swimming devices for below-knee amputees. 45

46 polyesterovou pryskyřicí. To zaručovalo pevný trup a dobré přizpůsobení chodidla. Pro kontakt pahýlu s protézou se pro plavání nejčastěji používala lůžka typu PTB se suprakondylárním či suprapatelárním zachycením. V tomto konkrétním případě bylo lůžko a chodilo připojeno pomocí nastavovacího pylonu a vše bylo dohromady ještě jednou zalaminováno ve dvou vrstvách pomocí pryskyřice a skelného vlákna(obr 17.). Pro nadkolenní amputace bylo, díky absenci kolenního kloubu, vždy náročnější vyvinout sportovní protézu. Stejně tomu tak bylo také u protéz pro plavání. Ovšem vynalezení výše popsaného systému vodní komory se dalo aplikovat také na nadkolenní protézy. Rozdíl zde byl pouze v nutnosti voděodolného kolenního kloubu, který byl posléze pevně zalaminován v protéze a nebylo možné se s ním výrazněji pohybovat. Chůze mimo vodu byla tedy s touto protézou náročnější, ale ve vodě splňovala účely, kvůli kterým byla vymyšlena (Obr.18). 54 V současnosti je mnohem více možností pro sestavení různých druhů plavacích protéz a pravděpodobně nejvyužívanější protézou je ta od firmy Otto Bock, s názvem Aqualine. Nejedná se pouze o jeden typ protézy, ale o několik druhů komponent, jako adaptér, kolenní kloub, hliníková trubka či chodidlo, které se dají různě poskládat a zároveň jsou všechny vodě odolné. Díky všem těmto komponentům je protéza ideální také pro nadkolenní amputace. Se všemi komponenty je možno se pohybovat v různých typech vody, ať už chlorovaných, slaných či sladkých bez možné obavy o poškození protézy. Kolenní kloub 3WR95, který je využíván u Aqualine, je vybaven manuálním zámkem, který umožnuje stoj i pohyb v oblastech s vodou. Protetické chodidlo je poté vybaveno protiskluzovým systémem, a tak je zajištěn bezpečný pohyb, například kolem bazénu Cyklistika Z historických pramenů, především ve formě dobových fotografií, můžeme soudit, že cyklistika hendikepovaných byla závislá na technické imaginaci a zručnosti. Velká většina protéz, které byly pro jízdu na kole využívány, byly buď kompletně po domácku vyrobené, nebo se jednalo o úpravu protéz pro běžnou chůzi. Experimentovalo se zejména při zachycení protézy na pedál a u podkolenních amputací v návlecích na pahýl a do 54 MARANO, Carlo a Eugene DEMARCO, A New Design and Construction For a Swimming Prosthesis. 55 Aqualine, Ottobock. 46

47 lůžka. Protézy se velmi často nejprve zkoušely na stojatém kole, rotopedech a podobných, a teprve po zjištění funkčních schopností byly užívány pro jízdu na normálním kole. Cyklistika obecně je velkým počtem lidí považována za velmi prospěšný sport pro hendikepované a v průběhu let se stala také jedním z hlavních soutěžních sportů pro amputované atlety. Důležité rozhodnutí u cyklistiky hendikepovaných nastává hned na začátku, zda používat či nepoužívat protézu při jízdě. Toto rozhodnutí většinou úzce souvisí s výší amputace končetiny. Jedinci s transfemorální amputací v proximální oblasti většinou protézu nevyužívají. Je tomu zejména z důvodu nedostatečné síly v amputované končetině, která tak nedokáže vyvinout dostatečný tlak na pedál. Jedinci s transfemorální amputací v distální části a níže již ovšem dostatek síly v amputované končetině mají a jsou tak schopni využívat výhod, které jim může protéza nabídnout. 56 Protéza při jízdě na kole obecně přináší lepší stabilitu a více symetrické zatížení obou končetin. Výhodou cyklistiky s protézou je, že i pro rekreační využití je nutných pouze několik malých úprav na protéze oproti běžnému používání. Například u transtibiálních protéz je vhodná úprava hran lůžka, které jsou, díky časté flexi kolene, hodně vytěžovány a mohly by například poškodit pokožku. Pro transfemorální amputace je pak vhodný kolenní kloub, který umožňuje jednoduchý švihový pohyb a ideálně pak pohyb s proměnným odporem. Kotník a chodidlo, které umožňují určitý úhlový posun v kotníku, jsou také nápomocné. Častým problémem, zejména pro jedince s transfemorální amputací je také posez na kole. Pokožka v proximální oblasti pahýlu, kolem sedla, bývá často podrážděná. Z tohoto důvodu jsou vytvářena úzká sedla, která vytváří více prostoru pro krátký pahýl, případně pro proximální část protetického lůžka. Jedním z nejčastějších problémů při jízdě s protézou je poté udržení protézy na pedálu. Z tohoto důvodu jsou často používány, zejména u profesionálních jezdců, pedály se zámky, které pevně drží protézu na pedálu. To zabraňuje možnému sklouznutí protézy z pedálu, ovšem díky pevnému uchycení může přispět ke zranění. Pro optimální tlak na pedál, by měl být střed chodila umístěn přímo nad pedál, ovšem podle potřeby daného jedince může být chodidlo 56 WEBSTER, Joseph a kolektiv, Sports and Recreation for Persons with Limb Deficiency. 47

48 lehce předsunuto či zasunuto. Rekreační jezdci pak často využívají také obyčejné protetické chodidlo, které je na pedálech upevněno pomocí klipsen. Obecně se tedy dá říci, že je možné rekreačně jezdit na kole s různými typy protéz bez nutnosti určitých speciálně upravených komponent. Jinak tomu je v případě profesionálních cyklistů. Ti mají vyrobené protézy speciálně pro cyklistiku a nejčastěji se jedná o protézy exoskeletální. Lůžka bývají vyrobena výhradně z karbonu a tak, aby kolem nich co nejlépe obtékal vzduch a lůžko tak mělo co nejlepší aerodynamické vlastnosti. Aerodynamická konstrukce se používá především u dráhové cyklistiky, můžeme to vidět například na zakázkově vyrobené protéze, od firmy Össur, pro britského závodníka Jody Cundyho (Obr. 19). Velice zajímavou podkolenní protézu si nechal, v roce 2012, vyrobit také americký cyklista Gerard Cushan. U této protézy byla zajímavá zejména oblast špičky chodidla a kotníku. Pro regulaci pohybu v kotníku, byla spojena špička chodila s trubkovým adaptérem pomocí tlumiče, který je běžně používán u horských kol. Tento tlumič reguloval pohyb v kotníku a napomáhal tak k více hladkému a přirozenému pohybu v oblasti chodidla a lýtka (Obr. 20) Golf Golf je v současnosti velice populárním sportem, který provozují sportovci obou pohlaví a různého věku. Jedná se o sport, který je bez výraznějších problémů vhodný také pro jedince s amputovanou končetinou. Ti ho v drtivé většině provozují za pomoci protéz, které mají určené pro běžný pohyb. Problém, který zde však nastává je rotace. Při golfovém švihu přechází celé tělo společně s dolními končetinami do určité míry rotace a tu běžné protézy příliš nedokáží ovládat. Tomuto dokáží zabránit tzv. torzní adaptéry, které občas bývají připojené k protézám a užití těchto adaptérů bylo vyzkoušeno již v roce Torzní adaptéry dokáží tlumit smykové síly, které vytváří lůžko na pahýl, umožňují větší rotaci mezi lůžkem a chodidlem a celkově větší rotaci v oblasti pánve. V roce 2004 však byla vymyšlena nadkolenní protéza, která využívala hned dva tyto typy adaptérů. Výhodou této konstrukce byl zejména fakt, že jeden torzní adaptér dokáže umožnit rozsah pohybu okolo 45 a oproti tomu dva adaptéry, umístěné na obou koncích 57 WEBSTER, Joseph a kolektiv, Sports and Recreation for Persons with Limb Deficiency. 58 CARROLL, Kevin a Joan E. Edelstein, Prosthetics and Patient Management: A comprehensive Clinical Approach. 59 DUNFORD, Aaron, New Prosthesis for Cyclists. Turner Bikes. 48

49 trubkového adaptéru, pod kolenem a nad kotníkem, byly schopny umožnit až dvakrát takový rozsah. Sportovci to při golfu přineslo výrazné zlepšení při švihové fázi pohybu a celkově to tak vedlo k vylepšení jeho sportovních výkonů. 60 NAIR, Ajoy a kolektiv, Use of two torque absorbers in a trans-femoral prosthesis of an amputee golfer. 61 BRĀGARU, Mihai, Sports and amputation. 49

50 8. Diskuze Hlavní myšlenkou této práce bylo vytvoření ucelené literární rešerše, zaměřené na téma historie vývoje protéz dolních končetin, se zaměřením na sport. Toto téma bylo vybráno na základě osobního zájmu o sport hendikepovaných a sport obecně. Tento zájem vznikl především díky osobní zkušenosti se sportem hendikepovaných, a to zejména se sjezdovým lyžováním a cyklistikou. Díky možnosti strávit určitý čas, v rámci školních kurzů, s jedinci s amputovanými končetinami, byl z mé strany objeven velký zájem o sehnání více informací právě o sportovních aktivitách hendikepovaných. Díky této možnosti jsem mohl jednak sledovat, jak jedinci provádějí různé sporty s různými druhy protéz a také se posléze zeptat na jejich vlastní zkušenosti v provozování sportu s protézami. Velká většina amputovaných byla spokojena s pomůckami, které měli v dané situaci a pro daný sport k dispozici. Ovšem vzhledem k moderním sportovním protetickým vybavením, některé z nich jsou výše popsané, neměli zdaleka všichni možnost provozovat sport s tím nejlepším vybavením na trhu. Obecně jsou sportovní protézy v současnosti velice dobře technicky vyvinuty. Používají se zde velice kvalitní materiály a protézy dokáží již pomalu konkurovat zdravým končetinám. Problémem je, že ne všechny tyto vysoce vyvinuté protézy jsou vždy dostupné pro všechny amputované sportovce, kteří by mohli špičkové vlastnosti protéz využít. Je tomu zejména díky vysoké ceně těchto protetických pomůcek a problému, jak tyto pomůcky financovat. Drtivá většina amputovaných nemá možnost vlastních finančních prostředků pro opatření těchto pomůcek, a tak se s finanční pomocí obrací na pojišťovny. Ty jsou však ne vždy ochotné nejdražší pomůcky amputovaným jedincům dopřát, a tak přichází na řadu kompromis v protetické výbavě a jak daný sport provádět. Většině amputovaných to i tak přináší velkou radost z pohybu, ovšem tato radost by mohla být, díky lépe vyvinutým pomůckám, ještě větší. 50

51 9. Závěr Tato bakalářská práce zpracovává, jak již bylo několikrát zmíněno, problematiku historie vývoje protéz dolních končetin se zaměřením na sport. Z počátku je téma rozebráno z obecného pohledu na historický vývoj protéz dolních končetin, který byl určující pro dnešní technické inovace. Dále bylo také nastíněno téma obecné protetiky dolních končetin a sportu hendikepovaných. V poslední části práce je rozebrána tématika sportovních protéz ve vybraných sportovních odvětvích, jak z historického, tak ze současného hlediska. V úvodu bakalářské práce byl stanoven cíl sumarizovat dostupné informace, týkající se daného tématu, jenž se převážně díky zahraniční literatuře podařilo naplnit. Díky technologické inovaci a dostupným materiálům dochází v rámci několika posledních let k velkému posunu protetického vybavení, což hendikepovaným umožňuje žít kvalitnější jak sportovní, tak i běžný život. Při psaní této práce bylo využito, jak již bylo zmíněno, především literatury ze zahraničních zdrojů. Do budoucna by bylo přínosné, pokud by se dané tématice věnovalo také více tuzemských zdrojů, které by zároveň napomáhaly k větší informovanosti laické veřejnosti o této problematice. 51

52 Literární a internetové zdroje Aqualine. Ottobock. [online]. [cit ]. Dostupné z < BIDLACK, Christopher. Prohibition of Prosthetic Limbs in American Sports : Issues and the Role of the Americans with Disabilities Act. Marque e Sports Law Review [online]. 2009, roč. 19, č. 2 [cit ]. Dostupné z < slaw>. BRĂGARU, Mihai. Sports and amputation. 1.vyd. Nizozemsko : University of Groningen, s ISBN C-Leg 4. Moje Protéza [online]. [cit ]. Dostupné z: < C-Walk. Moje Protéza [online]. [cit ]. Dostupné z: < CARROLL, Kevin a Joan E. EDELSTEIN. Prosthetics and Patient Management: A Comprehensive Clinical Approach. Thorofare : SLACK Incorporated, ISBN DAĎOVÁ, Klára. Klasifikace pro výkonnostní sport zdravotně postižených. 1. vyd. Praha : Karolinum, s. 89 ISBN Disabled Sports: Early History. Disabled Sports USA [online]. Rockville [cit ]. Dostupné z: < DUNFORD, Aaron. New Prosthesis for Cyclists. Turner Bikes [online] [cit ]. Dostupné z < DUNGL, Pavel. Ortopedie [online]. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, s ISBN: [cit ]. 52

53 DYER, Bryce T.J. a Siamak NOROOZI, Sabi REDWOOD, Philip SEWELL. The design of lower-limb sports prostheses: fair inclusion in disability sport. Disability and Society. 2010, roč. 25, č. 5. s ISSN FLIEGEL, O., S.G. FEUER. Historical Development of Lower-Extremity Prostheses. In: Orthotics & Porsthetics Library [online]. Oandp, 1966, roč. 20, č. 4, s [cit ]. Dostupné z: < Genium. Moje Protéza [online]. [cit ]. Dostupné z: < GUTFLEISCH, Oliver. Peg legs and bionic limbs: the development of lower extremity prosthetics. Interdisciplinary Science Reviews [online]. 2003, roč. 28, č. 2 [ ]. s Dostupné z < fviewer/pdfviewer>. HOBARA, Hiroaki. Running-specific prostheses: The history, mechanics, and controversy. Journal of the Society of Biomechanisms [online]. 2014, roč. 38, č. 2 [cit ]. Dostupné z < Chodidla a tlumiče. Össur [online]. [cit ]. Dostupné z: < KÁLAL, Jan. Využití sportu u lokomočně hendikepovaných historie a možnosti. Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca. 2007, roč. 16, č. 1, s ISSN Kolenní klouby. Össur [online]. [cit ]. Dostupné z: < KUDLÁČEK, Martin a kolektiv. Aplikované pohybové aktivity pro osoby s tělesným postižením. 1. vyd. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouc, s. 122 ISBN

54 LEVESQUE, Claude a Christiane GAUTHIER-GAGNON. An Improved Downhill Skiing Prosthesis. American Academy of Orthotists & Prosthetists. JPO [online]. 1989, roč. 1, č. 2 [cit ]. s Dostupné z < MARANO, Carlo a Eugene DEMARCO. A New Design and Construction For a Swimming Prosthesis. Orthotics and Prosthetics [online]. 1984, roč. 38, č. 1 [cit ]. s Dostupné z < MARSHALL, Tabitha a Hubert DE BRUIN a Guy MARTEL. Terry Fox and the Development of Running Prostheses. Historia Canada [online] , poslední revize [ ]. < < MEIJ, Willem K.N. van der. No leg to stand on: historical relation between amputation surgery and prostheseology [online]. Groningen ISBN [cit ]. Dostupné z: < NAIR, Ajoy a kolektiv. Use of two torque absorbers in a trans-femoral prosthesisof an amputee golfer. Prosthetics and Orthotics International [online]. 2004, roč. 28, [cit ]. s Dostupné z < ue_absorbers_in_a_trans-femoral_prosthesis_of_an_amputee_golfer>. PRINGLE, Doug. Winter Sports for the Amputee Athlete. American Academy of Orthotists & Prosthetists. JPO [online]. 1987, roč. 11, č. 3 [cit ]. s Dostupné z: < ProCarve Skiing Prosthesis. Ottobock [online]. [cit ]. Dostupné z: < SAADAH, E.S.M. Swimming devices for below-knee amputees. Prosthetics and Orthotics International [online]. 1992, roč. 16 [cit ]. s Dostupné z < 54

55 SABOLICH, John. The O.K.C. Above-Knee Running System. Clinical Orthotics and Prosthetics [online]. 1987, roč. 11, č. 3 [cit ]. s Dostupné z < Triton. Moje Protéza [online]. [cit ]. Dostupné z: < WEBSTER, Joseph a kolektiv. Sports and Recreation for Persons With Limb Deficiency. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [online]. 2001, roč. 82, č. 1 [cit ]. Dostupné z < ns_with_limb_deficiency>. WILSON, Bennet A. Jr. Limb prosthetics. In: Orthotics & Prosthetics Library [online]. Oandp, 1967, roč. 11, č. 1, s [cit ]. Dostupné z: < 1E91 Runner. Ottobock [online]. [cit ]. Dostupné z: < Activity-Feet-K3-K4/1E91-Runner/p/1E91>. 55

56 Přílohy Obrazová příloha Obr. 1: Protéza dle Ambroise Parého Převzato z: Lower Limb Prosthetic Devices: Antecedents [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 2: Protéza dle Pietera Verduyna Převzato z: Pieter Adriaanszoon Verduyn Books, Health and History: On Paré and Prosthetics [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 3: Protéza dle Huguese Ravatona Převzato z: Tibial Below Knee Amputation - Artificial Limbs - RR School Of Nursing: Tibial Below Knee Amputation [online] [cit ]. Dostupné z: < Obr. 4: Protéza Potts-Anglesey Převzato z: Artificial left leg, Europe, [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 5: Exoskeletová protéza Převzato z: Products - Artificial Limbs, Appliances - Prosthetics, Queensland [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 6: Endoskeletová protéza Převzato z: Products - Artificial Limbs, Appliances - Prosthetics, Queensland [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 7: PTB protéza Převzato z: Transtibial Prostheses - PT and Amputees [online]. [cit ]. Dostupné z: < 56

57 Obr. 8: KBM protéza Převzato z: Lower Extremity Prosthetics and Orthotics, orthopaedic in sri lanka [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr 9: Protetický kyčelní kloub kanadského typu Převzato z: Hip Disarticulation Prosthesis The Ortho Remedy [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 10: Protéza Terryho Foxe Převzato z: Terry Fox and the Development of Running Prostheses - The Canadian Encyclopedia [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 11: Protéza pro běhání dle protézy Terryho Foxe Převzato z: Terry Fox and the Development of Running Prostheses - The Canadian Encyclopedia [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 12: Běžecká chodidla Převzato z: Running-specific prostheses: its history, regulations, mechanics and controversy. [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 13: Lyžařská protéza 80.léta 20.století Převzato z: LEVESQUE, Claude a Christiane GAUTHIER-GAGNON. An Improved Downhill Skiing Prosthesis. American Academy of Orthotists & Prosthetists. JPO [online]. 1989, roč. 1, č. 2 [cit ]. s Dostupné z < 57

58 Obr. 14: Ottobock ProCarve Převzato z: ProCarve Skiing Prosthesis Ottobock UK [online]. [cit ]. Dostupné z: < Obr. 15: Protéza na plavání s ploutvemi SAADAH, E.S.M. Swimming devices for below-knee amputees. Prosthetics and Orthotics International [online]. 1992, roč. 16 [cit ]. s Dostupné z < Obr. 16: Nákres plavací protézy MARANO, Carlo a Eugene DEMARCO. A New Design and Construction For a Swimming Prosthesis. Orthotics and Prosthetics [online]. 1984, roč. 38, č. 1 [cit ]. s Dostupné z < Obr. 17: Podkolenní plavací protéza MARANO, Carlo a Eugene DEMARCO. A New Design and Construction For a Swimming Prosthesis. Orthotics and Prosthetics [online]. 1984, roč. 38, č. 1 [cit ]. s Dostupné z < Obr. 18: Nadkolenní plavací protéza MARANO, Carlo a Eugene DEMARCO. A New Design and Construction For a Swimming Prosthesis. Orthotics and Prosthetics [online]. 1984, roč. 38, č. 1 [cit ]. s Dostupné z < Obr. 19: Závodní protéza Jody Cundyho Převzato z: GALLERY: Fenland s Paralympic champion Jody Cundy unveils his newly painted prosthetic LEG in advance of London News - Cambs Times [online]. [cit ]. Dostupné z: < undy_unveils_his_newly_painted_prosthetic_leg_in_advance_of_london_2012_1_ >. 58

59 Obr. 20: Cyklistická protéza se speciálním tlumičem Převzato z: DUNFORD, Aaron. New Prosthesis for Cyclists. Turner Bikes [online] [cit ]. Dostupné z < 59

60 Obr. 1: Protéza dle Abroise Parého Obr. 2: Protéza dle Pietera Verduyna 60

61 Obr. 3: Protéza dle Huguese Ravatona Obr. 4: Protéza Potts-Anglesey Obr. 5: Exoskeletová protéza 61

62 Obr. 6: Endoskeletová protéza Obr. 7: PTB protéza 62

63 Obr. 8: KBM protéza Obr 9: Protetický kyčelní kloub kanadského typu Obr. 10: Protéza Terryho Foxe 63

64 Obr. 11: Protéza pro běhání dle protézy Terryho Foxe Obr. 12: Běžecká chodidla Obr. 13: Lyžařská protéza 80.léta 20.století Obr. 14: Ottobock ProCarve 64

65 Obr. 15: Protéza na plavání s ploutvemi Obr. 16: Nákres plavací protézy Obr. 17: Podkolenní plavací protéza Obr. 18: Nadkolenní plavací protéza 65

66 Obr. 19: Závodní protéza Jody Cundyho Obr. 20: Cyklistická protéza se speciálním tlumičem 66