Rh aloimunizace MUDr. Lenka Oškrdalová

Transkript

1 Rh aloimunizace MUDr. Lenka Oškrdalová Neonatologické oddělení FN Brno

2 Aloimunizace Aloimunizace imunitní rce se vznikem protilátek proti cizím Ag jedince stejného druhu Membránové erytrocytární Ag systémy krevních skupin (ABO, Rh, Kell, Duffy, Diego, Kidd ) Krevní inkompatibilita mezi matkou a dítětem s přítomností protilátek proti ery plodu = základní předpoklad pro HON Protilátky mají různou schopnost způsobit hemolýzu ery plodu (těžkou formu HON způsobují anti-d, anti-c, anti-k) Klinicky nejvýznamnější inkompatibilita Rh 2

3 Rhesus systém Nejpolymorfnější krevní systém 1940 Landsteiner a Wiener, testován Macacus rhesus Jeho Ag pouze v ery Rh faktor dvě triády pevně spojených dílčích Ag (C nebo c, D nebo d?, E nebo e) Antigenně nejsilnější znak D Přítomnost D antigenu jedinec Rh+ (83 % bílé populace) Nepřítomnost D antigenu jedinec Rh- (17 %) 3

4 Vznik Rh aloimunizace Vývoj Rh aloimunizace min. 2 antigenní popudy Primární imunitní rce (1. kontakt Rh- ženy s Rh+ ery) chybná transfuze, v graviditě při Rh inkompatibilitě pomalá syntéza anti-d IgM, neprocházejí transplacentárně Sekundární imunitní rce (další kontakt s Rh+ ery) v další graviditě i malé množství Rh+ ery plodu vyvolá tvorbu anti-d IgG, procházejí transplacentárně a rozrušují ery plodu HON 4

5 Fetomaternální hemoragie Ztráta integrity fetální a maternální cirkulace Tvorbu anti-d Ig iniciuje 0,2 ml fetální krve Porody: 50 % FMH do 0,1 ml 1,5 % FMH > 5 ml 1 % FMH > 12,5 ml 0,5 % FMH > 25 ml Doporučení ČGPS: na 1 ml fetální krve podat 10 μg IgG anti-d Postnatálně 100 μg anti-d IgG kryje FMH 10 ml u 1 % Rh- rodiček prevence nedostatečná! Optimálně racionalizace prevence Rh aloimunizace Okultní transplacentární hemoragie po 28. t. g. antenatální profylaxe Rh- žen 5

6 Doporučení k prevenci RhD aloimunizace u RH- žen schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne Kdy podat anti-d IgG RhD- ženám bez protilátek anti-d: Indikace v 1. trimestru (50 μg): ITP, samovolný potrat s instrumentální revizí dutiny děložní, operace GEU, biopsie choria z genetické indikace, evakuace molární gravidity Indikace ve 2. a 3. trimestru (100 μg): AMC, kordocentéza, jiné invazivní výkony prenatální diagnostiky a fetální terapie, indukovaný abort, intrauterinní úmrtí plodu, pokus o zevní obrat KP, břišní poranění, porodnické krvácení Antenatální profylaxe ve 28. t. g. (1x 250 μg) Porod RhD+ plodu (100 μg), i při neznámém fenotypu plodu 6

7 HON hemolytické onemocnění plodu a novorozence Erythroblastosis fetalis Asociován s různými erytrocytárními protilátkami (těžkou formu HON způsobují anti-d, anti-c, anti-k) Hemolytická anémie ( Hb s kompenzační rcí krvetvorby a metabolitů hemolýzy) Prevence pouze pro anti-d Ig (Stern 1960) Závažné formy HON nyní zřídka (anti-d IgG nepodán včas nebo v dostatečné dávce, okultní transplacentární hemoragie) 7

8 Klinické formy HON Maligní formy % Přechodné formy 5 8 % Mírné formy % 1. Hydrops fetalis (extrémní anémie) 2. Macerované plody (anémie + asfyxie) Anaemia fetalis gravis Vyhojení 1. Ad integrum 2. Druhotná anémie Ikterický syndrom Jádrový ikterus 1. Exitus 2. Trvalé poškození 8

9 Hydrops fetus universalis Maligní forma HON imunní hydrops plodu Prognóza závažná, vysoká mortalita Geneze hydroptického syndromu: hypoxie s poškozením myokardu, porucha jaterních fcí s hypoalbuminémií onkotického tlaku + propustnost kapilár, porucha homeostázy tělesných tekutin generalizovaný edém plodu Hypoxie, rozvrat ABR, asfyxie až srdeční selhání a exitus Typický klinický obraz: bledost, edémy, krvácivé projevy, icterus gravis et praecox, hepatosplenomegalie, porucha vitálních fcí KO: Hb a Hct, retikulocytóza, v krevním nátěru erytroblasty 9

10 Hydrops fetus universalis 10

11 Icterus praecox et gravis Subikterus po narození, žlutě imbibovaný mázek a pupečník, rychlá progrese hyperbilirubinémie U neléčených riziko jádrového ikteru Bilirubinová encefalopatie: 1. stádium prodromální apatie, hypotonie, chabé sání 2. stádium hypertonus, opistotonus, extenční spasticita končetin u ½ obrna dýchacího centra a smrt 3. stádium latence extrapyramidové příznaky 4. stádium konečné PMR, poruchy sluchu, inteligence CAVE rizikové faktory zvyšující nebezpečí postižení CNS 11

12 Prenatální diagnostika a terapie Prenatální diagnostika: KS a Rh faktor u každé gravidní, u Rh- titr protilátek 3x důkaz ohrožení, resp. postižení plodu HON (UZ, kardiotokografie, amniocentéza, kordocentéza) Prenatální terapie: cíl zabránit těžké anémii s hypoxií plodu možnosti intrauterinní transfuze plodu Indukce maturace plicní zralosti s následným předčasným ukončením těhotenství 12

13 Postnatální diagnostika HON Dle prenatální anamnézy, klinického obrazu a laboratorních výsledků Vyšetření: KS a Rh faktor dítěte, PAT, bili z pupku, dynamika sérového bili, KO, v nátěru erytroblasty, ABR, celk. bílkovina, albumin, JT, koagulace Monitoring vitálních funkcí 13

14 Postnatální terapie Cíl: KP stabilizovat, zabránit neurotoxicitě hyperbilirubinémie KP resuscitace, ventilace, podpora cirkulace, odlehčovací paracentéza a torakocentéza Korekce anémie: transfuze Rh- krve kompatibilní v AB0 systému Terapie hyperbilirubinémie: fototerapie, imunoterapie, albumin, exsanguinační transfuze Podpůrná terapie a terapie komplikací: dostatečný E příjem, termomanagement, odstranit rizikové faktory potencující hyperbilirubinémii, korekce hypoalbuminémie, trombocytopenie, deficitu koagulačních faktorů Hrozící komplikace: rozvoj DIC, cirkulační, respirační, renální selhání a rozvrat vnitřního prostředí 14

15 Kazuistika I. Chlapec Ondra, dítě z II. grav./ii. para Prenatálně hydrops plodu při RhD aloimunizaci 4x intrauterinní transfuze Rh senzibilizace matky: po porodu Rh+ dítěte se srdeční vadou nepodána prevence anti-d IgG Gravidita plánovaně ukončena ve 34. t. g. per SC Porozen hydroptický chlapec, AS Klinický obraz = imunní hydrops plodu 15

16 Oxygenoterapie pro RDS Hyperbilirubinémie (foto, infuze, Flebogamma, albumin, 3x ET) Bilirubin: z pupku 113,6, max celk./př. 524,1/328,3 μmol/l Bronzový ikterus při syndromu zahuštěné žluče (intrahepatální cholestáza, často i porucha exkreční fce postižených jater) Trombonáplav, transfuze ERD ozář., pulz kortikoidů Systolický šelest muskulární DKS Neurologie ~ 34. t. g., oční bez ROP, echo CNS bpn 16

17 Propuštění: hepar +2cm, odeznívá bronzový ikterus, JT v normě Dispenzarizace: gastroenterologie, rizik. poradna, kardiologie 2 měsíce: bez potíží, JT norma, pro anémii 2x transfuze, drobné kalcifikace v játrech, PMV uspokojivý 17

18 Kazuistika II. Dívka Žaneta, z II. grav./ii. para Prenatálně RhD aloimunizace a rozvoj HON 2x intrauterinní transfuze Po porodu 1. dítěte Rh+ prevence anti-d IgG lege artis Porod per SC v 35. t. g. Klinický obraz = icterus gravis et praecos, anémie Terapie: fototerapie, infuze, Flebogamma, 1x ET, antianemika Bilirubin: z pupku 78,1, max celk./př. 358/38,5 μmol/l V dobrém stavu propuštěna do domácí péče Příčina senzibilizace matky? 18

19 Závěrem Vysoká účinnost a důsledně prováděná prevence anti-d vede k Rh aloimunizací, počtu senzibilizovaných žen a výměnných transfuzí na méně než desetinu RhD aloimunizace komplikuje 5 všech porodů Možnosti dalšího výskytu HON eliminace lidské chyby, racionalizace prevence Rh aloimunizace Včasná prenatální diagnostika a terapie výrazně zlepšuje prognózu plodů postižených HON 19

20 Děkuji za pozornost