Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 2008/2009 DIPLOMOVÁ PRÁCE

Transkript

1 Masarykova univerzita, Filozofická fakulta Psychologický ústav Studijní rok 2008/2009 DIPLOMOVÁ PRÁCE Traumatický stres a limbická iritabilita - možné souvislosti a nástroje měření jejich příznaků; studie psychometrických vlastností dotazníků TSC-40, CPSI, LSCL-33 v české verzi Mgr. Zdeňka Rezková Vedoucí diplomové práce: PhDr. Pavel Humpolíček, Ph.D. Brno 2009

2 Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použila. V Brně

3 Poděkování Děkuji panu PhDr. Pavlu Humpolíčkovi, Ph.D. za vstřícný přístup při vedení této práce. Poděkování patří také panu Mgr. Miroslavu Světlákovi, bez jehož nápadu a odborné rady by práce nemohla vzniknout. V neposlední řadě děkuji také panu PhDr. Martinu Jelínkovi, Ph.D. za konzultace postupů při zpracování dat. 3

4 OBSAH Úvod Teoretická východiska Traumatický stres v dětství Vymezení pojmu Reakce na stres a důsledky dlouhodobého stresu Traumatický stres v dětství a jeho důsledky v CNS Limbická iritabilita Vymezení pojmu Klasifikace záchvatových poruch Možné souvislosti traumatického stresu a limbické iritability Hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu Kvantifikace příznaků traumatického stresu Dotazník TSC Kvantifikace příznaků limbické iritability Dotazník CPSI Dotazník LSCL Psychometrické vlastnosti dotazníků Dotazníky a jejich otázky Základní vlastnosti testů Standardizace a objektivita Reliabilita Validita Faktorová analýza položek Empirická část 5 Cíle výzkumu, stanovení hypotéz Metoda Výzkumný soubor a postup při sběru dat Sledované proměnné Použité nástroje Analýza dat Úprava dat Rozložení dat TSC

5 7.2.2 CPSI LSCL Reliabilita dotazníků TSC CPSI LSCL Subškály dotazníků TSC CPSI Porovnání skupin Porovnání odpovědí mužů a žen Celkové skóry Jednotlivé položky Vzájemné korelace dotazníků Souhrn výsledků TSC CPSI LSCL Diskuse...94 Závěr Použité zdroje Seznam příloh Přílohy 5

6 Úvod Zhruba od třicátých let dvacátého století začaly vznikat první moderní fyziologické práce, které popisovaly komplexní reakce organizmu na náhlé změny životních podmínek, tzv. poplachové reakce. V polovině dvacátého století pak Hans Selye definoval svoje pojetí pojmu stres a postupem času pronikl tento pojem i do běžné hovorové řeči. Všeobecně známými se staly souvislosti dlouhodobého stresu a mnoha somatických onemocnění. Teprve až v nedávné době se vědci začali zabývat možnými následky extrémních stresových situací, traumatických zážitků, na vývoj centrálního nervového systému. Výzkumy dokládají, že vyšší výskyt traumatických zážitků v dětství (fyzické týrání, pohlavní zneužívání, traumatizující události apod.) může způsobit vývojové abnormality i patologické změny některých částí mozku. Jedinci s podobně závažnými zážitky v dětství pak v dospělosti mohou, mimo jiné, zažívat různé kognitivní, behaviorální a afektivní příznaky, které jsou velmi blízké příznakům, které se vyskytují u pacientů s temporální epilepsií. Na základě těchto pozorování vznikla hypotéza, že tyto příznaky jsou výsledkem funkčních změn těch neuronálních obvodů, které jsou klíčové při stresové odpovědi organismu. Tento výsledný jev je odborníky popisován jako limbická iritabilita. V souvislosti s těmito klinickými zjištěními byl vyvinut sebeposuzovací dotazník, který se snaží mapovat výskyt symptomů typických pro dospělé, kteří zažili v dětství závažná traumata (TSC-40) a také dotazníky sledující projevy zvýšené limbické iritability (CPSI, LSCL-33). Zahraničními autory bylo publikováno několik výzkumů, které dokládají souvislosti mezi těmito fenomény u klinické i neklinické populace. I v České republice je dané oblasti věnována pozornost. Při Fyziologickém ústavu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity dnes funguje Neuropsychiatrické centrum pro výzkum traumatického stresu. Pilotní studie zde prováděné využívají uvedené dotazníky v českém překladu spolu s baterií dalších diagnostických metod (dotazníky, EEG, EKG, EDA apod.). Dotazníky byly již použity v české verzi v několika studiích, jejich oficiální české verze ale dosud nebyly publikovány. 6

7 Tato diplomová práce vznikala ve spolupráci s pracovníky zmíněného Centra. Využitím již zpracovaných dotazníků, použitých pro účely jiných výzkumů, se podařilo získat dostatečný soubor dat pro obsáhlejší statistické analýzy. Jejich hlavním záměrem je ověřit do jaké míry korespondují psychometrické vlastnosti českých verzí dotazníků TSC-40, CPSI a LSCL-33 s psychometrickými vlastnostmi uváděnými pro jejich původní verze v angličtině. Druhou podstatnou oblastí, kterou se naše práce zabývá, je zjištění, zda je možné u našeho souboru respondentů (a především u zdravé populace vysokoškolských studentů) popsat nějaký vztah mezi mírou traumatického stresu a mírou limbické iritability. Úvodní kapitola teoretické části práce je proto věnována terminologickému vymezení konstruktů traumatický stres a limbická iritabilita. Pro objasnění jejich možných souvislostí uvádíme závěry některých výzkumů. Další část souhrnně mapuje dostupné údaje o námi posuzovaných dotaznících. Zabýváme se okolnostmi jejich vzniku, základními výzkumy, ve kterých byly v původní verzi využity a také jejich zjištěnými psychometrickými vlastnostmi. Zmiňujeme zde i výzkumy využívající český překlad těchto dotazníků. Nemohli jsme opomenout ani oblast obecných psychometrických nároků na dotazníkové metody, které se věnujeme v poslední kapitole teoretické části. Empirická část diplomové práce je tedy příspěvkem k informacím o psychometrických vlastnostech českých verzí zmíněných dotazníků a zároveň se zabývá vztahem mezi mírou příznaků traumatického stresu a mírou příznaků limbické iritability u studentů vysokých škol a neurotických pacientů. 7

8 1 Teoretická východiska 1.1 Traumatický stres v dětství Vymezení pojmu Teorii stresu rozpracoval v polovině dvacátého století endokrinolog Hans Selye. Definoval ho tehdy jako charakteristickou fyziologickou odpověď na poškození nebo ohrožení organizmu, která se projevuje prostřednictvím adaptačního syndromu. Tento syndrom přímo ovlivňuje zdraví tím, že vyvolává nadměrnou a trvalou aktivaci nervového sympatického systému nebo adrenokortikálního systému, v souvislosti s tím posléze i poškození imunitního systému (Hartl, 2004). H. Selye chápal stres jako stav organismu po selhání homeostatických mechanismů (Čáp, 1968). M. H. Appley později upravil pojetí stresu jako stav organizmu, ve kterém je ohrožena jeho integrita a musí zapojit všechny schopnosti na svoji ochranu (Hartl, 2004). Lazarus chápe stres jako nárok na jednotlivce, který přesahuje jeho schopnost se takovým nárokem vyrovnat (Schreiber, 1992). Teorií stresu se zabývali i další vědci, kteří upozornili na velké interindividuální rozdíly v reakci na stresové situace. Výsledný stav je ovlivněn kombinací individuálních fyziologických reakcí, kognitivních procesů a zpětné vazby (Baštecká, 2001). Dnes je stres v psychologii obecně chápán jako nadměrná zátěž, ze které se člověk nemůže jednoduše vymanit (např. útěkem). Dlouhodobě vede k trvalé stresové reakci organizmu (viz kap ). Jejím následkem mohou být různé druhy tkáňového poškození a psychosomatické poruchy (Hartl, 2004). Dopady působení stresových situací na organizmus je možné snížit postupným vystavováním slabším stresovým podnětům, kdy dochází k posilování odolnosti vůči těmto podnětům(čáp, 1968). Za škodlivější pro celkový stav organizmu se obecně považuje dlouhodobý stres. O traumatickém stresu hovoříme v případech, kdy vystavení stresové situaci překročilo běžnou lidskou zkušenost. Jsou to události, ve kterých je bezprostředně nebo potenciálně ohrožen život člověka, vyskytuje se těžké zranění buď jeho samého nebo druhých lidí. V jeho psychické reakci byl pocit intenzivního strachu, bezmocnosti nebo hrůza (Koukolík, 2000). Může se jednat například o situace různých živelných pohrom, 8

9 válečných událostí, havárií ale i znásilnění, napadení apod. Traumatem je zde především zkušenost, že člověk je vůči svojí situaci bezmocný a vydán v šanc (Ruppert, 2008). Takový intenzivní stresující zážitek může vyvolat posttraumatickou stresovou poruchu. Poprvé byla popsána na příkladech amerických vojáků nasazených ve válce ve Vietnamu. S odstupem času, několik let po konci války, začali tito vojáci trpět různými potížemi. Především nespavostí, depresí, agresivitou a neklidem. Brzy bylo prokázáno, že podobnými obtížemi trpí i lidé vystavení v minulosti jiné než válečné, ale silně traumatizující události (Schreiber, 1992). Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje tři základní skupiny nepřizpůsobivých reakcí na těžký nebo trvalý stres. Spadají do skupiny F43 Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení. Přechodnou poruchou je Akutní reakce na stres (F43.0). Jako zpožděná odezva na stresovou situaci vzniká Posttraumatická stresová porucha (F43.1). Třetí obsáhlou skupinu těchto poruch tvoří stavy vnitřní tísně a emoční poruchy, které vznikají v období adaptace na životní změnu nebo jako následek stresové události v životě. Jedná se o Poruchy přizpůsobení (F43.2) (MKN 10, 2000). Podrobněji k těmto poruchám viz příloha č.1. Ne vždy se ale nutně musí po podobných zážitcích u člověka rozvinout symptomatologie poruchy. Hovoříme pak o takzvaně resilientních jedincích. Pojem resilience v sobě zahrnuje souhrn činitelů, které pomáhají člověku přežít nepříznivé podmínky (Ruppert, 2008). Tyto činitele souhrnně uvádí Hartl (2004), jsou to především zdravé sebepojetí a sebeúcta, schopnost sociální interakce, kritické myšlení, schopnost odolávat nátlaku. Další možnou formou reakce na traumatizující zážitek je rozštěpení duševní struktury člověka, tzv. disociace. Disociace může mít mnoho podob, od amnézie vzniklé po traumatické události až po disociativní poruchu identity (dříve mnohočetná porucha osobnosti) (Ruppert, 2008). Mezinárodní klasifikace nemocí uvádí tyto poruchy pod označením F44 Dissociativní (konverzní) poruchy (MKN 10). Řada studií také prokázala souvislost mezi sexuálním i tělesným zneužíváním dívek a vznikem deprese během jejich dospělosti. I další výzkumy dokládají, že zážitek závažných negativních událostí v dětství je prediktorem rozvoje deprese v dospělém věku (Herman, Doubek, 2008). 9

10 Paleta teorií a výzkumů zabývajících se oblastí lidského stresu je velmi široká. V dalších kapitolách teoretické části práce se zaměříme především na působení výrazných a dlouhodobých stresorů (neboli příčin, které stres navozují) v období dětství a dospívání. Výzkumy, kterými se zabývá kapitola 1.1.3, se týkají často problematiky týrání a zneužívání dítěte. Týrání a zneužívání dítěte je ve své podstatě specifická forma vystavování dlouhodobému stresu. Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte je označován v anglosaské literatuře jako Child Abuse and Neglect (CAN). Rada Evropy zahrnuje pod tento syndrom jakékoliv vědomé nebo nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk na dítěti a následkem nichž dochází k poškození zdraví a zdravého vývoje dítěte (Hartl, 2004). V souvislosti s traumatizujícími zážitky v období dětství a syndromem CAN nemůžeme opominout termín psychická deprivace. Jedná se o psychický stav, vzniklý následkem takových životních situací, kdy subjektu není dána příležitost uspokojovat některé základní psychické potřeby v dostačující míře a po dosti dlouhou dobu (Langmeier, Matějček, 1974, s. 22). Dítě tak nemá možnost, aby rozvinulo své základní psychické potřeby a uplatnilo je ve svém životním prostředí (Matějček, Dytrych, 1994). Nejedná se o stav ve smyslu něčeho neměnného, při vhodné péči je možná značná míra reparability psychické deprivace, i když vážně narušila vývoj dítěte. K úpravě dochází především v intelektových funkcích, ale i v utváření celé osobnosti (Koluchová, 1987). Nicméně zkušenosti odborníků z oblasti pěstounské péče potvrzují přetrvávání patologických rysů v osobnostech dětí, především v oblasti emocionální a vztahové. Dodejme, že pojem stres je vnímán i v pozitivním významu jako činitel, který patří ke zdravému životu. Náročné životní situace podněcují jedince k učení, k vyšším výkonům a celkovému rozvoji osobnosti (Čáp, 1968). 10

11 1.1.2 Reakce na stres a důsledky dlouhodobého stresu Schopnost stresové reakce patří do základní výbavy pro přežití nejen člověka. V lidském těle se v jejím průběhu spouští kaskáda fyziologických procesů, které mají dopad na emocionální oblast i na chování jedince. Při akutní stresové situaci se u člověka objevují krátkodobé přechodné reakce a stavy. Po pominutí takové zátěžové situace tyto reakce odezní (Baštecká, 2001). Křivohlavý (1994) uvádí tři skupiny příznaků reakce na stres: fyziologické, emocionální a behaviorální (podrobněji příloha č. 2.) Oproti tomu, následky trvalé, chronické, zátěže (a zejména, pokud k ní dochází v období, kdy řada struktur v CNS teprve dozrává) jsou trvalejšího rázu. Pokud působení stresujících situací trvá, dochází ke stupňování, zhoršování těchto reakcí. Můžeme je rozdělit do tří oblastí: psychologické (duševní poruchy, závislosti na látkách apod.), behaviorální (snížená pracovní výkonnost, nezdravý životní styl atd.) a somatické (psychosomatická onemocnění) (Hladký, 1993). Průběh stresové reakce organismu shrnuje Hartl (2004): Ve stresové situaci se zrychlí dech a zvýší se tep. Zvýší se i svalové napětí a frekvence mozkových vln. Zvýší se vylučování serotoninu, nadledvinky začnou produkovat adrenalin, noradrenalin a kortizol. Játra uvolňují krevní cukr jako okamžitý zdroj energie a v tukových tkáních se začne spalovat tuk. Dochází také k vyplavování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) z hypofýzy, ten opět působí na sekreci nadledvinek, čímž dochází k celé řadě humorálních změn (např. zvýšení krevního tlaku). K uvedeným reakcím dochází velice rychle, aktivace sympatiku a sekrece hormonů nadledvinek nastává prakticky současně hovoří se o systému sympato-adrenálním (Schreiber, 1992). V podmínkách skutečného boje nebo útěku jsou všechny tyto mechanismy více než nutné pro přežití, uvolněné látky se spotřebovávají a organismus dosahuje zvýšené výkonnosti. Stresovaný člověk v současné době většinou musí svoje reakce potlačit, uvolněné složky jeho organismus nevyužívá a zůstávají přítomné v krvi. Opakované zvýšení hladiny těchto látek v krvi má přímou souvislost s mnoha orgánovými změnami (např. zvětšení nadledvinek, involuce thymu, atrofie hipokampu) a onemocněními (cukrovka, žaludeční vředy, hypertenze, arterioskleróza atd.) (Schreiber, 1992). Stres má výrazný vliv i na mozkové struktury. Zvýšená hladina kortizolu, hormonu kůry nadledvinek, je dávána do vztahu s organickým poškozením mozku, zvláště hipokampu. 11

12 Vysoká hladina kortizolu je způsobena dlouhodobou aktivací stresové hypotalamohypofyzální-adrenální osy (Koukolík, 2000). Můžeme tedy shrnout, že mezi hlavními fyziologickými reakcemi na stres je zvýšená sekrece glukokortikosteroidů z hypotalamo-hypofyzální adrenální osy (např. kortizol) a katecholaminů ze sympatiko-adrenálního systému (např. adrenalin). Stres akutní i chronický může způsobit změny u řady dalších hormonů Traumatický stres v dětství a jeho důsledky v CNS Klinickému výzkumu vztahů mezi týráním a zneužíváním dítěte a vývojem jeho mozku je věnována pozornost teprve v poslední době. Teicher se svými kolegy (2003) uvádí přehled výzkumů, které se zabývaly dopadem stresových reakcí na mozek a jeho funkční systémy. Konkrétně se zaměřili na působení závažných stresorů v raném dětství (týrání a zneužívání) a jejich vliv na vývoj mozku. Je jistě rozdíl v účincích zvýšených hladin různých látek v krvi u dospělého člověka a u dítěte, jehož mozek se teprve vyvíjí a prochází přirozenými změnami. Podrobně se věnují zjištěným neurobiologickým následkům působení stresu na jednotlivé struktury mozku a také funkčním důsledkům, které vyplývají z těchto změn. Pozornost věnují jak experimentálním výzkumům na zvířatech, tak klinickým studiím pacientů, kteří byli v dětství traumatizováni. Uvádí zjištění preklinických studií, že mozkové oblasti, které jsou nějakým způsobem citlivé na dopad traumatizace v dětství, mají společné rysy. Jedná se o: prodloužený postnatální vývoj, vysokou hustotu glukokortikoidních receptorů a určitý stupeň postnatální neurogeneze. Vystavování traumatickým zážitkům v období dětství souvisí se zvýšenou citlivostí ke stresujícím podnětům v dospělosti. Z výzkumů také vyplývá, že silně stresující situace v dětství působí na důležité vývojové procesy, které probíhají v centrálním nervovém systému. Především ve specificky citlivých obdobích vývoje byl prokázán 12

13 jeho vliv na neurogenezi, nadprodukci a redukci synapsí a na myelinizaci (Teicher et al., 2003). Hlavní strukturní odchylky byly v souvislosti s dlouhodobě působícími traumatizujícími situacemi v dětství zjištěny u corpus callosum, kůry levé mozkové hemisféry, hipokampu a amygdaly. Mezi zásadní funkční následky působení nadměrného stresu v dětství patří zvýšená elektrická iritabilita v limbických strukturách a redukovaná funkční aktivita mozečkového vermis. V případě corpus callosum byla prokázána jeho redukce nejen u experimentálně traumatizovaných zvířat, ale i u lidí. Teicher a spolupracovníci ve své pilotní studii dětí hospitalizovaných na psychiatrii (a později i další autoři) prokázali výrazné zmenšení středních částí corpus callosum u týraných nebo zneužívaných dětí oproti dětem bez podobných zkušeností. Corpus callosum souvisí s integrací hemisfér. Redukovaná velikost corpus callosum byla spojená se sníženou komunikací mezi hemisférami. Z pozorování různých autorů vyplývá, že u kůry levé mozkové hemisféry sledovaných pacientů došlo k utlumení jejího vývoje. Oproti známým anatomickým nálezům, kdy je kůra dominantní hemisféry (u praváků levé) větší než u nedominantní, byla u dětí i dospělých (pacienti s týráním a zneužíváním v anamnéze) zjištěná menší asymetrie hemisfér nebo asymetrie opačná. Velikost pravé hemisféry byla normální, levá tedy byla menší než u členů kontrolních skupin. Koukolík (2000) uvádí výzkumné důkazy svědčící pro hypotézu, že dlouhodobá vysoká hladina kortizolu poškozuje hipokampální neurony. Novější výzkumy, doložené v práci Teichera a kol. (2003), nejsou ve svých závěrech jednotné. Nálezy redukované velikosti hipokampu u lidí, kteří byli týráni a zneužíváni v dětství nebo trpěli posttraumatickou stresovou poruchou, nejsou totožné. Tato zjištění mají několik možných vysvětlení. Hipokampus může být zmenšen až po dlouhodobější přítomnosti posttraumatické stresové poruchy, nebo naopak menší hipokampus může být rizikovým faktorem pro přetrvávání posttraumatické stresové poruchy do dospělosti. Vzhledem k funkcím, do kterých se hipokampus zapojuje, mohou hrát změny v jeho vývoji roli v některých projevech posttraumatické stresové poruchy (amnézie, disociace, anxieta, disinhibovanost) (Teicher et al., 2003). 13

14 Podobně jako u hipokampu je neobjasněný i význam zmenšené amygdaly. Amygdala se podílí na součinnosti několika funkčních systémů mozku (Koukolík, 2000). Její význam je, mimo jiné, v kontrole nad agresivním chováním, ve vymezení podmínek strachu a spouštění agresivní nebo útěkové reakce. Také je zapojena do procesů ukládání a vybavování z emoční paměti a učení neverbálních motorických vzoru. Poškození hipokampu a amygdaly bylo pozorováno u pacientů s temporální epilepsií. Mozeček má důležitou úlohu při zprostředkování odpovědi na stres, ale i při udržování pozornosti. Podílí se na kognitivních, řečových a emocionálních procesech, souvisí se sociálním chováním. Vermis mozečku má pravděpodobně svou roli v kontrole nad epilepsií nebo limbickou aktivací. Například experimentální podráždění vermis elektrodami potlačuje šíření epileptických záchvatů (Teicher et al., 2003). Při poškození vermis jsou v popředí afektivní poruchy (Koukolík, 2000). Abnormální průtok krve nebo metabolické procesy ve vermis mozečku pravděpodobně také souvisí s psychiatrickými symptomy u poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), traumatickou zkušeností s týráním a zneužíváním v raném věku, posttraumatickou stresovou poruchou a schizofrenií (Anderson, 1999). Teicher (2003) se svými spolupracovníky dále z výsledků mnoha výzkumů vyvozuje, že vermis mozečku je důležitou oblastí pro udržení psychického zdraví a zároveň je to oblast výrazně ovlivněná časnými traumatizujícími zkušenostmi. Mezi projevy takových odlišností může patřit např. emoční nestabilita, neschopnost regulovat hněv, impulzivní jednání, snížená tolerance k působení stresu, agresivita vůči okolí i sobě, tendence k závislostem, disociativní poruchy, problémy s pamětí a halucinace. V případě psychiatrických diagnóz jsou traumatické zážitky v dětství nacházeny u lidí se somatoformními poruchami, panickou úzkostnou poruchou a agorafobií, dále s diagnózami hraniční poruchy osobnosti, mnohočetné poruchy osobnosti a některých psychóz (Teicher et al., 1993). V náchylnosti ke změnám v CNS i v jejich funkčních důsledcích byly doloženy rozdíly mezi pohlavími (Teicher et al., 2003). 14

15 Z klinické zkušenosti odvodili Teicher a jeho kolegové poznatek, že u lidí, kteří v dětství zažili těžké traumatizující zážitky, se také objevuje soubor příznaků, které jsou velmi podobné příznakům, jaké zažívají pacienti s temporální epilepsií (epilepsie viz kap ). V průběhu dětství byly v mozku traumatizovaných dětí extrémně exponovány struktury mozku, které hrají klíčovou roli v odpovědi na stres. Jedná se především o struktury mediálních temporálních laloků (amygdala, hipokampus), tedy ty části limbického systému, které jsou uloženy v temporálních lalocích mozku. Vlivem této expozice jsou pak tyto struktury i v dospělosti senzitivnější k působení stresorů, jsou iritabilnější. V této oblasti existuje zatím velká množina neznámých, především by měly být realizovány rozsáhlejší výzkumy, které by mohly potvrdit klinická pozorování a upřesnit vztahy a souvislosti mezi traumatizací v dětství a odchylkami ve vývoji mozku. 1.2 Limbická iritabilita Vymezení pojmu Limbický systém je jednou z fylogeneticky nejstarších částí mozku. Nejedná se ale o jednotnou strukturu, v podstatě je tvořen třemi vzájemně nezávislými oblastmi (korová část s amygdalou, septo-hypotalamo-mezencefalické kontinuum a autonomní jádra mozkového kmene), které jsou spolu vzájemně funkčně propojené (Koukolík, 2000). Účastní se somatovegetativních regulací, integrace funkčních změn při emocích, reakcí spojených se zachováním jedince a rodu. Zajišťuje i mnestické funkce tvorbu a vybavování paměťových stop. Tyto funkce nezávisí jen na limbickém systému, oboustranně je propojen s neokortexem retikulární formací a diencefalem. (Mysliveček, 1989). Paul MacLean se podílel na vytvoření moderní koncepce limbického systému. Zařazuje ho jako střední, savčí článek mezi nejvnitřnější nejstarší reptilní mozek a zevní nejmladší neokortex a to jak z anatomického pohledu, tak z fyziologického (Komárek, 2006). Umístění limbického systému a jeho jednotlivých částí v mozku znázorňuje příloha č

16 Iritabilita, neboli dráždivost, citlivost na podráždění (Hartl, 2004) je ve spojení se strukturami nervového systému chápána jako zvýšená dráždivost nervového systému, nebo také jako záchvatová pohotovost. Zvýšená dráždivost limbického systému, limbická iritabilita, je Teicherem a jeho kolegy (1993) dávána do souvislosti s příznaky temporální epilepsie (významné části limbického systému se nacházejí v temporálních lalocích). Jedná se o poměrně novou hypotézu, která je v současné době ověřována. Problematikou příznaků temporální epilepsie se ve své práci zabývá Roberts. Věnuje se studiu a možnosti kvantifikace příznaků, které jsou epileptickým symptomům velmi blízké, ale jejich výskyt často není doprovázen abnormálním záznamem na EEG (Roberts et al., 1992). Klasifikaci záchvatových poruch je věnována následující kapitola. Symptomatologie limbického systému ovšem nezůstává pouze u některých forem temporálních a frontálních epilepsií. S narušením funkcí limbického systému souvisí i poruchy autistického spektra, z psychiatrických onemocnění jsou to některá psychotická a maniodepresivní onemocnění. Opožděné dozrávání okruhů BIS (behavior inhibition system) úzce souvisí s impulzivitou a emoční labilitou u dětí s poruchami pozornosti a hyperaktivitou (ADHD) (Komárek, 2006) Klasifikace záchvatových poruch V textu dalších částí práce se budeme zabývat možnostmi měření míry symptomů komplexní parciální epilepsie a jim podobných příznaků. Pro přehlednost se proto v této kapitole věnujeme klasifikaci záchvatových poruch a vymezení poměrně nového syndromu, takzvané poruchy epileptického spektra. Epileptický záchvat je symptomem neurologického onemocnění. Vzniká jako důsledek abnormálních elektrických záchvatovitých výbojů v mozkových neuronech. V jeho projevech mohou být přechodné motorické příznaky, senzorické a vegetativní příznaky nebo porucha vědomí. Příznaky z těchto oblastí se často kombinují. Když se u jedince vyskytnou alespoň dva nevyprovokované záchvaty, hovoříme už o nemoci, o epilepsii. Záchvaty mohou vznikat vlivem jakékoliv patologie v mozku, která zvyšuje excitabilitu mozkové tkáně (cerebrovaskulární onemocnění, traumatické poranění mozku, infekce v CNS, mozkové tumory, degenerativní onemocnění mozku). 16

17 Jako tzv. pseudozáchvaty bývají označovány záchvaty, které nemají epileptický původ. Jejich příčiny jsou somatické nebo psychogenní (Preiss, 2006). Mezinárodní liga proti epilepsii ve své klasifikaci záchvatů z roku 1981 dělí záchvaty bez ohledu na anatomické podklady takto: Parciální (začátek záchvatu v jedné mozkové hemisféře) o Prosté parciální záchvaty (bez narušení vědomí) - motorické - somatosenzorické - s autonomními příznaky - s psychickými příznaky o Komplexní parciální záchvaty (s narušením vědomí) - s komplexní symptomatologií, v iniciální fázi jsou jednoduché příznaky, následuje porucha vědomí - s komplexní symptomatologií, v iniciální fázi je porucha vědomí - parciální záchvaty přecházející v generalizované Generalizované (začátek záchvatu v obou mozkových hemisférách, vědomí bývá narušeno) - absence - atypické absence - myoklonické záchvaty - klonické záchvaty - tonicko-klonické záchvaty - atonické záchvaty Neklasifikované 17

18 Podle lokalizace epileptogenní zóny se pak rozlišují čtyři typy lokalizované epilepsie: Temporální (epilepsie spánkového laloku) Frontální (epilepsie čelního laloku) Parietální (epilepsie temenního laloku) Okcipitální (epilepsie týlního laloku) (Preiss, 2006) V souvislosti s novými zjištěními klinických pozorování se v nedávné době objevily výzkumy, které se zabývaly možnou existencí dosud neklasifikovaného neuropsychiatrického syndromu. Na jejich základě byl označen jako porucha epileptického spektra (epilepsy spectrum disorder- ESD). Pro tuto poruchu je charakteristické subjektivní prožívání mnoha kognitivních, emocionálních a senzorických příznaků, které jsou podobné příznakům typickým pro klasické parciální záchvaty. Pouze u malé části pacientů s poruchou epileptického spektra byly nalezeny zřetelné epileptiformní odchylky na záznamu EEG. Oproti příznakům komplexních parciálních záchvatů se u pacientů s poruchou epileptického spektra neobjevují obvyklé motorické projevy. Hlavním rozdílem je pak to, že symptomy se u nich objevují v podobě zdánlivě nahodilého chování a zážitků v průběhu celého dne. Nejsou tedy přítomny ve stereotypních epizodách. Souvislost této poruchy s epilepsií potvrzuje i fakt, že takto postižení pacienti zpravidla dobře reagují na léčbu primárními antikonvulzivy. Symptomy podobné symptomům epileptických záchvatů značně ustoupí a celkově se zlepšuje jejich emocionální stav. Oproti tomu ovšem typicky nereagují na konvenční medikaci tricyklickými antidepresivy (Roberts et al., 1992). Komárek (2006) zmiňuje Faberovu teorii tzv. limbických epileptóz. Podle autora je pro ně typické, že se u pacientů projevují jak typicky epileptické příznaky, tak příznaky obvyklé u psychóz. Antiepileptická léčba pak může vést ke zlepšení typicky epileptického EEG, ale spolu s tím někdy dochází ke zhoršení psychotických příznaků. V této souvislosti upozorňují jiní výzkumníci na podíl psychogenní komponenty v etiopatogenezi epileptického procesu. Doložené zvýšení počtu záchvatů u epileptiků během emocionálních konfliktů a stresů je dáváno do souvislosti s nevědomými konflikty, které vznikly v důsledku traumatické události. Výsledky provedených studií poukazují na pravděpodobný podíl disociace (vzniklé vystavením traumatickému zážitku) v etiopatogenezi epilepsie. (Bob, Ptáček, 2001). 18

19 1.3 Možné souvislosti traumatického stresu a limbické iritability V této kapitole se věnujeme relevantním hypotézám, které se snaží vysvětlit povahu vztahu mezi těžkými traumatizujícími zážitky v dětství a neurobiologickými odchylkami v centrálním nervovém systému Hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu Skupina autorů zabývajících se vlivem závažných traumatizujících zážitků na vývoj centrálního nervového systému vycházela z předpokladu, že nadměrný stres prožívaný v dětství, působí podobně jako jedovatá látka. Zasahuje tak do normálního průběhu vývoje mozku, především struktur limbického systému (Teicher et al., 2003). Stres, který je příčinou přílišné stimulace limbického systému, byl považován za spouštěč kaskády neurohumorálních a neurotransmiterových dějů. Ty měly mít za následek trvalé změny ve struktuře a funkcích mozku. Toto vývojové poškození bylo označeno za příčinu neurologických a psychiatrických projevů, spojených s vystavením traumatizujícím situacím v dětství (Teicher et al., 1993). Před osmi lety představil Teicher se svými kolegy hypotézu alternativní vývojové cesty. Popisované změny v neurologickém vývoji jsou chápány jako přirozený adaptivní mechanismus. Stresem podmíněné vývojové modifikace jsou spouštěné během kritických, citlivých období ve vývoji dítěte. Je to mechanismus, který umožní jedinci, aby se přizpůsobil vysokým hodnotám celoživotního stresu nebo deprivace. Snáze pak mobilizuje intenzivní agresivní reakce, odpovídá útočně na pobídky z vnějšku apod. Za základního činitele těchto změn je považována vysoká hladina kortikosteroidů v mozku. Autoři hovoří o specifické cestě vývoje, která má usnadnit reprodukční úspěch a přežití ve světě plném deprivace a zápasu o život. Daní za toto zvýhodnění je vyšší riziko zdravotních komplikací a psychických poruch. Jedinec s takovouto výhodou je ovšem velmi znevýhodněný, pohybuje-li se nakonec ve vlídnějším prostředí. V prostředí současné běžné společnosti se takový člověk se svými strategiemi špatně adaptuje, nemůže je vhodně upotřebit (Teicher et al., 2003). 19

20 Konečně, existují i jiné možnosti pohledu na vztah mezi týráním dítěte a možným neurologickým poškozením jeho mozku. Děti s vrozenou dysfunkcí mozku, zvýšeně dráždivé, jsou pokládány za jednu z rizikových skupin pro týrání nebo zneužívání (Matějček, 1994). S větší pravděpodobností budou vyvolávat u svého okolí (vychovatelů) agresivnější reakce na své chování, než děti klidné a dobře adaptované. Limbická dysfunkce takto chápaná zvyšuje riziko týrání a zneužívání. Dalším z možných vysvětlení je pojetí limbické dysfunkce jako dědičné poruchy, předávané po generace, která úzce souvisí s větší pravděpodobností týrání a zneužívání v takové rodině (Teicher et al., 1993). Nabízí se také otázka, zda se tyto různé hypotézy o mechanismu působení traumatického stresu nemohou ve skutečnosti vzájemně doplňovat (blíže viz Závěr). 20

21 2 Kvantifikace příznaků traumatického stresu V této kapitole se souhrnně věnujeme dostupným údajům o dotaznících, jejichž psychometrickými vlastnostmi se zabýváme v empirické části práce. Uvádíme okolnosti jejich vzniku, zjištěné psychometrické vlastnosti i základními výzkumy, ve kterých byly v původní verzi využity. Zmiňujeme i výzkumy využívající český překlad těchto dotazníků. České verze všech tří dotazníků jsou používány při výzkumech Neuropsychiatrického centra pro výzkum traumatického stresu při Fyziologickém ústavu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Pro výzkumné účely byly přeloženy dvěma nezávislými překladateli. 2.1 Dotazník TSC-40 Trauma Symptom Checklist: TSC-40. Název můžeme volně přeložit jako Dotazník traumatických symptomů. Dotazník sestavil americký psycholog John Briere a kanadská psycholožka Marsha Runtz. Tento dotazník je revizí předchozí verze TSC-33. (Briere, 1996) Dotazník byl vytvořen jako metoda pro vyhodnocení přítomnosti patologických symptomů u dospělých, kteří byli v dětství nebo dospělosti nějakým způsobem traumatizováni. Měří některé příznaky posttraumatické stresové poruchy a další skupiny symptomů, které byly prokázány u jedinců s traumatizujícími zážitky. Nesleduje ovšem všech 17 kritérií posttraumatické stresové poruchy a nemůže být tedy použit jako ucelená metoda měření tohoto konstruktu. Nejedná se o klinickou metodu, dotazník je určen pro výzkumné účely (Briere, 1996). Pro detailnější vyhodnocení příznaků posttraumatické stresové poruchy nabízí Briere na svých internetových stránkách (John Briere, Ph. D.) validizované dotazníky Trauma Symptom Inventory (TSI) a Detailed Assessment of Posttraumatic Stress (DAPS). 21

22 Dotazník TSC-40 je tedy určen pro dospělé a dosud nebyl standardizován. Existují ale ještě dva další dotazníky, které se zabývají touto oblastí. Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC), standardizovaný na vzorku 750 dětí ve věku 3-12 let, které byly vybrány stratifikovaným náhodným výběrem. Pro děti ve věku 8-16 let je určený Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC), standardizovaný na vzorku 3000 dětí. Oba jsou zaměřeny na zmapování akutních a chronických posttraumatických symptomů (PAR, 2005). Dotazník TSC-40 je sebeposuzovací dotazník, tvořený 40 položkami. Respondenti jsou vyzváni k odpovídání úvodní otázkou. Jak často jste zažil/a každou z následujících položek v posledních dvou měsících? Každá položka pak konstatuje některý ze symptomů (Bolesti hlavy. Strach z mužů. a podobně). Respondenti u každé položky zaškrtávají na Likertovské škále své odpovědi, kdy 0 znamená nikdy, 3 znamená často. Administrace je možná jak individuální, tak skupinová. Vyplnění zabere zhruba 10-15minut (Briere, 1996). Celkový skór dotazníku získáme sečtením všech označených hodnot. Udává celkovou míru symptomů traumatického stresu. Originální verze dotazníku doplňuje informaci celkového skóru ještě šesti subškálami. Skóre každé subškály je tvořeno součtem hodnot položek, které ji sytí. Jedná se o následující subškály a položky (uvedená čísla označují jednotlivé položky): Dissociation (disociace): 7, 14, 16, 25, 31, 38 Anxiety (úzkostnost): 1, 4, 10, 16, 21, 27, 32, 34, 39 Depression (deprese): 2, 3, 9, 15, 19, 20, 26, 33, 37 Sexual Abuse Trauma Index SATI (index sexuálního zneužívání): 5, 7, 13, 21, 25, 29, 31 Sleep Disturbance (poruchy spánku): 2, 8, 13, 19, 22, 28 Sexual Problems (sexuální obtíže): 5, 9, 11, 17, 23, 29, 35, 40 Oproti předchozí verzi, je TSC-40 rozšířen o subškálu sexuálních obtíží a subškálu mapující výskyt poruch spánku. Oproti již standardizovaným metodám se od tohoto dotazníku předpokládá větší citlivost k odlišení možného sexuálního 22

23 zneužívání v dětství, ale s největší pravděpodobností je stejně dobře citlivý i k fyzickému týrání a případnému domácímu násilí zažívanému v dospělosti (Whiffen et al., 1997). Základní psychometrické vlastnosti Autoři uvádějí průměrný koeficient Cronbachova alfa pro celkový skór dotazníku mezi 0,89 a 0,91. Tento koeficient se pro jednotlivé subškály pohybuje mezi hodnotami 0,66 a 0,77. Podle tvůrců byla pro obě verze dotazníku doložena prediktivní validita pro široké spektrum traumatických zážitků (Briere, 1996). Bob a kol. (2002) uvádí Zlotnickova kritéria rozdílů skóru TSC-40 u dvou skupin psychiatrických pacientů v dětství sexuálně zneužívaných a bez těchto zážitků, viz tab. 1. Tab. 1: Kritéria rozdílů TSC-40 u psychiatrických pacientů, převzato z: Bob aj., Škála Disociace Anxieta Deprese SATI Sexuální problémy Poruchy spánku TSC-40 total Psychiatričtí pacienti, kteří byli sexuálně týráni nebo zneužíváni N = 95 Median Směrodatná odchylka 10,64 4,38 13,73 7,95 17,72 4,88 12,37 4,50 13,83 0,72 13,18 4,00 71,81 35,27 Psychiatričtí pacienti bez této diagnózy N = 35 Median Směrodatná odchylka 6,71 4,08 9,65 3,81 15,89 5,27 7,25 4,75 9,9 0,76 10,44 3,86 50,26 18,03 U české verze byla zatím zjišťována pouze vnitřní konzistence dotazníku. R. Ptáček uvádí koeficient Cronbachova alfa pro celkový skór 0,91 pro N=169 (Ptáček, 2005). 23

24 Výzkumy anglická verze Elliot a Briere publikovali v roce 1992 závěry validizační studie dotazníku TSC-40. Získali údaje od respondentek podnikatelek a manažerek. Výzkum prokázal použitelnost TSC-40 pro měření dlouhodobých následků sexuálního zneužívání (761 respondentek bylo obětí sexuálního zneužívání). Dotazník je reliabilní a prokázal prediktivní validitu pro sexuální zneužívání v dětství. Ženy, které uvedly, že byly sexuálně zneužívány, udávaly signifikantně vyšší celkový skór i skór v jednotlivých subškálách oproti ženám, které takovou zkušenost neměly. Subškály diskriminovaly mezi různými aspekty sexuálního zneužívání, nejcitlivější se ukázaly subškály SATI a Dissociation (Eliot, Briere, 1992, Whiffen et al., 1996). Další validizační studii realizoval C. Zlotnick s kolegy (1996). Výzkumný vzorek tvořilo 130 žen, hospitalizovaných pacientek psychiatrie. Konstruktová validita byla potvrzena pro jejich soubor dat ve vztahu k zážitkům sexuálního zneužívání. Respondentky, které byly v dětství sexuálně zneužívány, udávaly signifikantně vyšší celkový skór než respondentky bez těchto zážitků. Stejné zjištění platí i pro subškály dotazníku TSC-40, s výjimkou subškály Depression (zde ovšem může mít vliv fakt, že 75 % respondentek se s depresemi aktuálně léčilo). Subškála SATI nejvíce korelovala se sexuálním zneužíváním v anamnéze. S využitím dalších dotazníků se podařilo prokázat konvergentní i divergentní validitu jednotlivých subškál TSC-40 (Zlotnick et al., 1996). Podobným příspěvkem k validizaci tohoto dotazníku je i práce tří psycholožek, V. Whiffen a jejích kolegyň (1997). Dotazník byl administrován 182 ambulantním pacientům dvou psychiatrických klinik (z toho 103 mužů). Zaměřili se na diskriminační validitu v případě sexuálního zneužívání v dětství. Osoby s anamnézou sexuálního zneužívání udávaly signifikantně vyšší míru traumatického stresu než osoby bez takovýchto zážitků v dětství. Ze subškál diskriminovala mezi skupinami nejlépe subškála SATI. Rozdíly mezi odpověďmi sexuálně zneužívaných mužů a žen se potvrdit nepodařilo, ve vzorku bylo velmi málo zneužívaných mužů, tato skutečnost se mohla na výsledku analýzy projevit. Whiffen zmiňuje jednu z předchozích studií s velkým vzorkem vysokoškolských studentek, která se zaměřila na porovnání skórů dotazníku TSC-40 u tří skupin žen sexuálně zneužívaných v dětství, žen sexuálně zneužitých v dospělosti a žen bez 24

25 podobných zkušeností. Oproti jiným studiím neprokázali rozdíl mezi skóry subškál dotazníku TSC-40 u žen, které nebyly zneužívané a žen, které byly sexuálně zneužívané v dětství. Nicméně ženy, které byly sexuálně zneužité v dospělosti, udávaly prokazatelně vyšší skóre u všech šesti subškál oproti ženám bez podobných zkušeností (Whiffen et al., 1997). Konvergentní validitou tří dotazníků, které jsou zaměřeny na symptomy posttraumatické stresové poruchy (mezi nimi i TSC-40) se zabývali Gold a Cardena (1998). Ve své studii pracovali s 52 dospělými respondenty, kteří byli v sexuálně zneužíváni. Prokázali vysoké korelace mezi všemi použitými dotazníky: Mississippi Scale for Combat-Related PTSD (CM-PTSD) - verze pro civilisty, Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40) a Response to Childhood Incest Questionnaire (RCIQ). Vzhledem k povaze dosud realizovaných studií, kdy vztahy mezi konstrukty byly zjišťovány především na základě korelací, nemůže být dotazník TSC-40 zatím chápán jako klinický diagnostický nástroj ve smyslu schopnosti odlišit jedince, kteří byli v dětství vystaveni těžkému traumatickému stresu, od osob bez takovýchto zkušeností. Výzkumy česká verze Výzkumy, které používaly českou verzi dotazníku TSC-40, nebyly primárně zaměřeny na ověření jeho psychometrických vlastností. Především v případě validity dotazníku vycházejí autoři z informací o anglické verzi. Originální myšlenkou českých vědců je využití dotazníku TSC-40 (jako míry traumatického stresu) při výzkumech limbické iritability. Studie, které pracovaly s oběma dotazníky shrnujeme na tomto místě, v kapitole o dotazníku CPSI na ně pouze stručně odkazujeme. Bob se svými spolupracovníky (2002) zjistili u svého vzorku 21 pacientů s diagnózou epilepsie, že medián skóru TSC-40 odpovídá Zlotnickem uváděným údajům pro psychiatrickou populaci. Vztahem mezi symptomy temporální epilepsie, mírou traumatického stresu a anxietou se zabýval výzkum publikovaný v roce 2007 (Bob aj., 2007). Respondenty se stalo 41 ambulantních pacientů s diagnostikovanou epilepsií a 40 zdravých lidí 25

26 v kontrolní skupině. Vedle dotazníku TSC-40 použili v českém překladu i dotazníky CPSI a DES. U všech dotazníků byly prokázány signifikantní rozdíly mezi mírami udávanými epileptickými pacienty a kontrolní skupinou. K zajímavým výsledkům dospěli rozdělením respondentů na dvě skupiny podle dosaženého skóre v dotazníku CPSI. Skupina dvanácti respondentů, kteří udávali nízkou míru limbické iritability (CPSI skór 10) uváděla i v ostatních dotaznících výrazně nižší hodnoty, než skupina třinácti probandů s vysokým skórem CPSI (CPSI skór 40). Tento rozdíl byl prokázán na vysoké hladině významnosti (p < 0,001). Ve studii se 102 pacienty s diagnózou deprese se Bob se svými kolegy zaměřil na srovnání psychopatologických procesů u depresivních pacientů v širším rámci vztahů psychopatologický a somatoformních symptomů. (Bob aj., 2003). Spolu s dalšími dotazníky využili i dotazník TSC-40 a CPSI. Na výsledcích doložili existenci dvou významně odlišných podskupin mezi zkoumanými depresivními pacienty. V případě dotazníku TSC-40 byly u této skupiny zjištěny skóry, které se vyskytují u jedinců se zvýšenou traumatizací v dětství. Pacienti, kteří udávali vysoké hodnoty traumatického stresu udávali zároveň i vysoké hodnoty limbické iritability měřené dotazníkem CPSI. Mezi muži a ženami nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Možné projevy epileptické aktivity v podobě symptomů komplexních parciálních záchvatů u depresivních pacientů studovali P. Bob a jeho kolegové. Soubor 131 depresivních pacientů byl vyšetřen několika dotazníkovými metodami. Šestnáct procent z nich (tj. 21 respondentů) splňovalo u celkového skóru dotazníku CPSI kritéria poruchy epileptického spektra. Zároveň udávali vysoké hodnoty traumatických symptomů (TSC-40), vysoké hodnoty somatoformní disociace, splňovali kritéria pro těžkou depresi a posttraumatickou stresovou poruchu (Bob aj., 2005). Dotazníky TSC-40 a CPSI použil v disertační práci R. Ptáček (2006). Oba byly zařazeny do baterie s dalšími metodami. Skór dotazníku TSC-40 byl uvažován jako míra příznaků těsně spjatých s disociací. Skór dotazníku CPSI byl doplňkovou informací o možných psychopatologických a neuropatologických znacích disociace. U souboru 123 zdravých osob prokázal střední až silnější korelace subškál i celkového skóru dotazníku TSC-40 se sledovanými konstrukty disociace. Podobně, i u dotazníku CPSI byly zjištěny významné korelace s disociací, silnější korelace pak u míry 26

27 somatoformní disociace, což je v souladu se zjištěními u depresivních pacientů v předchozím uvedeném výzkumu Boba aj., (2003). V roce 2007 publikoval Bob se svými kolegy práci o depresi, disociaci a prolaktinu. U 25 pacientů léčených s diagnózou unipolární deprese prokázali vztah mezi množstvím prolaktinu v krvi a disociativními symptomy. Mezi mírou traumatických symptomů (TSC-40) a množstvím prolaktinu takový vztah doložen nebyl. Psychiatrické pacienty s diagnostikovanou úzkostnou poruchou zahrnuli do svého výzkumu M. Černík a jeho kolegové (2008). Třicet pacientů bylo ve výzkumné skupině, kontrolní skupinu tvořilo třicet zdravých respondentů. Dotazníky TSC-40 a CPSI byly administrovány spolu s dalšími škálami. Analýzy odhalily na 1% hladině významnosti rozdíl mezi skupinami u skóru dotazníku CPSI, úzkostní pacienti udávali významně vyšší skóry. Podobně tomu bylo i u dotazníku TSC-40 a ostatních sledovaných proměnných. Statisticky významná byla i úroveň korelace mezi celkovými skóry dotazníku TSC-40 a CPSI. Anglická verze dotazníku je k nahlédnutí v příloze 4, česká v příloze 5. 27

28 3 Kvantifikace příznaků limbické iritability 3.1 Dotazník CPSI Complex Partial Symptoms Inventory: CPSI (Interview for Complex Partial Seizure-like Symptoms). Název dotazníku můžeme přeložit jako dotazník symptomů komplexní parciální epilepsie resp. dotazník měřící záchvatům podobné symptomy. Americký neuropsycholog R. Roberts se ve své práci zabývá studiem poměrně nově vymezovaného syndromu - poruchou epileptického spektra (Epilepsy Spectrum Disorder: ESD 1 ). Bližší informace k tomuto konstruktu uvádíme na konci kapitoly Zjištění několika výzkumů naznačovalo, že pacienti s poruchou epileptického spektra (ESD) individuálně zažívají mnohem více fenoménů z oblasti příznaků komplexní parciální epilepsie (Complex Partial Seizure: CPS), než samotní pacienti s diagnózou komplexní parciální epilepsie. To vedlo tým doktora Robertse (1992) k sestavení standardizovaného dotazníku. Položky byly formulovány na základě popisu fenoménů, které doprovází záchvat při temporální epilepsii 2 a také na základě seznamu symptomů Mezinárodní ligy proti epilepsii 3. Dotazník se 35 položkami je zaměřený na kognitivní, afektivní a senzorické příznaky, které souvisejí s komplexní parciální epilepsií (CPS). Má neutrální název, probandům se nedává žádná informace o souvislosti symptomů s epilepsií nebo onemocněním mozku. Respondenti jsou úvodní instrukcí vyzváni, aby zaškrtávali u každé položky číslo, které vystihuje intenzitu s jakou daný jev zažívají. V české překladu je použita tato formulace: Někteří lidé zažívají zkušenosti, na které se ptáme v následujících otázkách. Zakroužkujte nebo zaškrtněte prosím jedno číslo, které nejlépe vystihuje intenzitu těchto zkušeností ve vašem vlastním životě. Každé z šesti čísel odpovědní škály má v instrukci uvedenou i slovní formulaci. Tak např. odpověď 0 znamená nikdy nebo ne v minulém roce, odpověď 5 znamená 1 V dalším textu budeme používat zkratky, vycházející z anglického názvu jevu. Tj. pro poruchu epileptického spektra zkratku ESD, pro komplexní parciální epilepsii zkratku CPS. 2 Daly, D.D., Complex partial seizures. In: J. Laidlaw and A. Richens (Eds.), A Textbook of Epilepsy, Churchill Living-tone, Edinburgh, 1982, pp ILAE, Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes, Epilepsia, 26 (1985)

29 alespoň jednou denně. Na 33 položek je požadována odpověď na stupnici 0-5, u dvou položek autoři zvolili odpovědní formát ano/ne (0 = ne, 5 = ano). Součtem hodnot odpovědí na jednotlivé položky získáme celkový skór dotazníku. Počet symptomů odvodíme tak, že sečteme počet položek, u kterých respondent překročil 90ti percentilové oříznutí v standardizované distribuci. V případě dvou dichotomických položek přičteme položku, jestliže na ni respondent odpověděl ano (Roberts et al., 1992). Základní psychometrické vlastnosti Dotazník CPSI byl standardizován na vzorku 142 vysokoškolských studentů. Na základě jejich odpovědí bylo pro každou položku vymezeno 90ti percentilové oříznutí. Následně byl použitý ve výzkumu, jehož cílem bylo porovnat četnost symptomů CPS u skupin pacientů s diagnózou CPS a ESD, skupinou zdravých respondentů a skupinou psychiatrických pacientů (vyrovnané skupiny pacientů s ESD, CPSI a zdravých respondentů + vzorek psychiatrických pacientů). V každé skupině bylo třicet probandů. Zdraví respondenti zažívají dané symptomy velmi zřídka, CPS pacienti udávali statisticky významně více symptomů než zdraví respondenti. Pacienti trpící ESD udávali signifikantně vyšší skóry než pacienti s diagnostikovanou CPS a než zdraví respondenti. Průměrné celkové skóry skupiny psychiatrických pacientů se pohybovaly mezi hodnotami průměrných skórů skupiny zdravých respondentů a skupiny s CPS (Roberts et al., 1992). Celkové skóry dotazníku vytváří kontinuum. V běžné populaci zdravých lidí nemusí být celkový skór roven nule. Celkový skór 30 a více je neobvyklý a skór 70 a více je spolehlivým kritériem pro poruchu epileptického spektra (ESD) (Roberts et al., 1992). Cronbachova alfa české verze je 0,95 pro N=169 (Bob, 2002). Podobné hodnoty byly zjištěny u jiného vzorku respondentů: Cronbachova alfa = 0, 90, při N = 184 (Galík aj., 2008). 29

30 Výzkumy česká verze M. Teicher, autor dotazníku LSCL-33, který se zabývá studiem traumatického stresu a jeho vlivem na vývoj mozku (který se může v dospělosti projevit jako limbická iritabilita) si všiml podobnosti svého dotazníku LSCL-33 a dotazníku CPSI. Díky jeho podnětu byl dotazník CPSI použit českými vědci již v několika výzkumech jako metoda kvantifikující příznaky limbické iritability. Psychometrické vlastnosti české verze dotazníku CPSI ověřoval Galík a kol. (2008). Dotazníky vyplnilo 184 vysokoškolských studentů (147 mužů a 37 žen). Pomocí faktorové analýzy doložili velkou homogenitu položek. Reliabilitu dohadovali metodou vnitřní konzistence pomocí koeficientu Cronbachova alfa. Zjistili velmi dobrou konzistenci položek. Cronbachova alfa = 0, 90, při N = 184. Při analýze odpovědi jednotlivých respondentů byl u 30 položek potvrzen jednotný trend, jakým odpovídali. Pět položek se tomuto trendu vymykalo, všechny se týkaly oblasti patologie, která je zřejmě specifická jen pro neuropsychiatrické pacienty (Galík aj., 2008). V některých výzkumech českých autorů byl dotazník CPSI použit spolu s dotazníkem TSC-40. Pro přehlednost uvádíme výsledky těchto výzkumů v kapitole 2.1, věnované dotazníku TSC-40. O výzkumu, který se zabýval vztahem mezi symptomy temporální epilepsie (limbickou iritabilitou), mírou traumatického stresu a anxietou pojednáváme podrobněji u dotazníku TSC-40, kap. 2.1 (Bob aj., 2007). Ve výše uvedené kapitole jsou i bližší informace k výzkumu psychopatologických procesů u depresivních pacientů (Bob aj., 2003). V širší baterii dotazníků použil dotazníky TSC-40 a CPSI Ptáček (2006) ve výzkumu své disertační práce zabývající se problematikou disociace (viz kap. 2.1). Vztahy mezi limbickou iritabilitou a traumatickým stresem studovali i M. Černík a kol. (2008) ve studii se skupinou psychiatrických pacientů trpících úzkostnou poruchou a zdravou kontrolní skupinou. Zjištěná fakta jsou uvedena v kap U depresivních pacientů se vztahy mezi mírou limbické iritability a traumatického stresu zabývali také Bob a kol. (2005). V přílohách č. 6 a č. 7 je k nahlédnutí dotazník CPSI v anglické verzi a české verzi. 30