EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta

Transkript

1 EKG z hlediska kontinuálního sledování pacienta Carlos F. Agudelo Leona Raušerová-Lexmaulová Klinika chorob psů a koček Fakulta veterinárního lékařství VFU-Brno 2011 Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

2 kardiovaskulární monitoring Stažlivost srdce (pumpa) Tkáňová perfúze Okyslování organismus Odstraňování CO 2 a metabolity Transportace výživy Vyhřívání

3 kardiovaskulární monitoring Změny v kardiovaskulárním aparátu během anestézie - Autonomní nervová funkce. - Anestetické látky - Nociocepce. Sledujeme - Palpace periferního pulzu - Palpace hrudního úderu Dost? - Auskultace srdce - CRT a sliznice. Možná ne.

4 Elektrokardiogram (EKG, elektrokardiografie, ECG) Grafická reprezentace elektrických potenciálů srdce na povrchu těla organizmu během různých fázi srdečního cyklu. EKG nezhodnotí srdeční funkce a zároveň by se mělo sledovat krevní tlak a další parametry Elektromechanicka disociace (EMD)

5 Elektrokardiogram (EKG, elektrokardiografie, ECG) EMD Song L et al. Cardiopulmonary resuscitation in the mouse. Journal of Applied Physiology 2002:93:

6 EKG Monitoring EKG vs. diagnostický EKG VS

7 Monitoring EKG - 3 vs svodový systému

8 Monitoring EKG - Možnost alarmu - Další sledování (krevní tlak, kapnografie, oxymetrie, atd.).

9 Monitoring EKG

10 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) RA LA LL

11 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) RA LA LL

12 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) RA LA LL

13 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) RA LA 3 zvětšení končetinové svody avr = (LA-LL) vs. RA(+) LL

14 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) RA LA 3 zvětšení končetinové svody avr = (LA-LL) vs. RA(+) avl = (RA-LL) vs. LA(+) LL

15 Elektrodový system 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) III = LA vs. LL (+) RA LA 3 zvětšení končetinové svody avr = (LA-LL) vs. RA(+) LL avl = (RA-LL) vs. LA(+) avf = (RA-LA) vs. LL(+)

16 Elektrodový system 4 prekordiální svody V 10 Sternum CV 6 LU-V 4 CV5RL rv 2 CV 6 LL-V 2

17 Elektrodový systém 3 bipolární svody I = RA vs. LA (+) II = RA vs. LL (+) RA LA LL

18 Svod II. Elektrodový systém

19 Monitoring EKG - Standardní sledování při prakticky jakékoliv anestézii. Použití Tepová frekvence Arytmie Defekty převodů impulzu Myokardiální hypoxie-ischemie Abnormality elektrolit Funkce kardiostimulátorů

20 Elektrodový systém Obvyklé jsou 3 EKG elektrody Červená: pravá přední končetina. Žlutá: levá přední končetina Zelená: levá zadní končetina

21 Elektrodový systém Končetinové podávání

22 Elektrodový systém Elektrody lze připojit kdekoliv nebudou dělat překážky chirurgického zákroku. Není potřeba hluboký diagnostický účel

23 Elektrodový systém Prekordiální podávaní

24 * Elektrodový systém

25 II svod EKG

26 Převodní systém EKG

27 EKG Převodní systém P

28 EKG Převodní systém PQ

29 EKG Převodní systém QRS

30 EKG Převodní systém T

31 Převodní systém EKG

32 Artefakty Nedostatečný kontakt

33 Dýchaní Artefakty

34 Pohyb Artefakty

35 Artefakty interference cyklus 50/60 (elektrokauter, oxymetr)

36 Předoperační EKG Známá kardiovaskulární choroba Geriatrický pacient Systemové onemocnění (abdominální patologie, respiráční onemocnění, selhání orgánů i.e. ledviny). Medikace s vlivem na EKG (antiarytmika, antikonvulsiva, atd.) Pacienti v riziku elektrolytických abnormalit

37 Předoperační EKG Jiné rytmy než sinusový jsou považovaný jako patologie 24-hod EKG je lepší ukazatel arytmie a změn segmentu ST Zátěžový test farmakologický test?

38 Během anéstezie Hypoxie Tepová frekvence Arytmie

39 Globální hypoxie - ischemie Ischemie Kaplan et al. (Anesthesiology, 1976): 90% intraoperáční srdeční ischemie je potvrzená použitím vícenasobných svodů. Aspoň 2 svody by se měli souběžně sledovat. -Prekordiální svody citlivější (CV6LU?) -kombinace svodů (např. II a V 5 ) zlepší detekce změn v ST-T

40 Globální hypoxie - ischemie Hypoxie ST elevace (0.1mv) ST depreze (0.2 mv) Převracená vlna T Rostoucí vlna T Abnormalní Q

41 Hypoxie Globální hypoxie - ischemie

42 Arytmie - Ovlivňuje krevní výdej a tkaňová perfuze. - Incidence je častá, ale většina jsou nezhoubné

43 Arytmie Postup Před antiarytmikem *Vyloučit možnost artefaktů, efekt anestézie (hyperkapnie, hypoxie) nebo chirurgie.

44 Arytmie -Úprava nutná kdy a) Po korekci možné příčiny -hyperkapnie, hypoxie, hypotenze, nedostatečná anestézie, atd. b) Hemodynamická porucha. c) Kdy stav (arytmie) může pokročit do stavu ohrožujícího života

45 Arytmie -Primární Myokardiální manipulace/traumat Hypoxie-hyperkapnie Zvýšená hladina katecholaminů (i.e. bolest) Srdeční onemocnění Elektrolitové nebo acidobazické poruchy -Systemové onemocnění Abdomen Hrudník-dýchací cesty

46 Bradykardie Může dojit k hypotenzi a asytole Příčiny - Anestézie (acepromazin, opiáty nebo alfa2-agonisty) -Předávkování --Jiná: hyperkalemie, zvýšená vagální stimulace, hypotermie, hypoxie, hypoglykemie, toxemie, hypotyreóza, srdeční selhání, zvýšený intrakraniální tlak

47 Bradykardie Sinusová bradykardie Sinoatriální blokáda

48 Junkční rytmus Bradykardie

49 Bradykardie AV blokády 1. st. 2. st.

50 Bradykardie AV blokády 2. st. 3. st.

51 Bradykardie Způsobená alfa2-agonisty (A-V blokády, sinusová arytmie, sinoatriální blokáda) Velcí psi: < tepů/min Střední psi: < tepů/min malí psi: < tepů/min kočky: < tepů/min **častý nález **většina případů nepotřebuji řešení ale

52 Bradykardie Hypotenze, organické selhání (hypoperfuze), metabolická acidóza -ketamin (0,5-1 mg/kg ž.hm. i.v.) Zvyšuje krevní výdej, tepovou frekvence a krevní tlak -Antagonizace Atipamezol: 0,5-2,5x dávky alfa2 agonisty s.c., i.v. Yohimbin: 0,05-0,1 mg/kg ž.hm. i.v. -Parasympatikolytika Glykopyrolát (0.01 mg/kg ž.hm. i.v) / atropin (0.02 to 0.04 mg/kg ž.hm. i.v.). Adrenalin (0.01 to 0.02 mg/kg ž.hm. i.v.).

53 Bradykardie Nespojená s aplikaci alfa2-agonistů. velcí psi: 60 tepů/min střední psi: < 80 tepů/min malí psi: 100 tepů/min kočky: 120 tepů/min

54 Bradykardie Nespojená s aplikaci alfa2-agonistů. snížit koncentraci inhalačních anestetik o 25% zvýšit objem infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, max. 40 ml/kg během 15-ti minut). glykopyrolát / atropin adrenalin (0.01 to 0.02 mg/kg ž.hm. i.v.)

55 Tachykardie Zvyšuje potřeba srdce pro kyslík (myokardialní hypoxie) Vznik jiných arytmii. Hypotenze (snížená diastole). Hypertenze (nociocepce).

56 Tachyarrhythmias Sinusova tachykardie

57 Tachykardie Přičina Nedostatečná anestézie/analgezie, hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, léky jako atropin, ketamin, endogenní a exogenní katecholaminy, hypotermie, hypertermie. velcí psi: > 160 tepů/min malí psi: > 180 tepů/min kočky: > 200 tepů/min

58 Tachykardie Řešení -Chirurgická stimulace/bolest = přidání analgezie nebo zvýšit množství anestézie -Hypotenze (např. šokový stav nebo anemie) = zvýšit množství infuze (sympatikomimetiky?) / případně transfúze. -Hypoxie = zvýšit ventilace.

59 Tachykardie Sinusová tachykardie *pohyb pacienta? Ano: -bolestivý zákrok (zvýšit anestézie / aplikace analgezie - lokální anestézie) -Technický problém

60 Tachykardie Sinusová tachykardie pohyb pacienta? Ne: -redukovat inhalační anestézie o 25% -zvýšit množství infúze (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, max. 40 ml/kg). -sledovat krevní tlak a přítomnost VPK.

61 Supraventrikulární arytmie Supraventikulární extrasystoly vznikají v předsíní (APK). Občasné APK nezpůsobují hemodynamickou instabilitu, proto se normálně neléčí Ale

62 Supraventrikulární arytmie APK Atriální tachykardie

63 Supraventrikulární arytmie APK mohou spustit tachykardie (někdy až 300/min) Reakce na lehkou anestézii, sympatickou stimulaci, myokardiální trauma nebo ztrátu krevního objemu. Řešení Všeobecně opatření (redukce anestézie, zvýšit infuze, ventilace, kontrola bolest, atd.) blokátory vápníkových kanálů Verapamil: 0,05 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu a zopakovat po min. dle nálezu.

64 Supraventrikulární arytmie Atriální fibrilace

65 Supraventrikulární arytmie Atriální fibrilace AF se nemusí léčit při anestézii pokud je chronická a stabilní záležitost (tep cca /min) Spontánní AF -digoxin: 0,001-0,002 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu -blokátory vápníkových kanálů!!beta-blokátory!! - opaterně Esmolol: Bolusy μg/kg až 500 μg/kg. Pokračovat μg/kg/min v kont. infuzích

66 Ventrikulární arytmie Ventrikulární předčasné komplexy (VPK) Příčina Primární hyperkapnie, elektrolytové abnormality, endogenní a exogenní katecholaminy, myokardialní traumat, toxicita digoxinu, hypokalemie, hyperkalemie, inhalační anestetika, xylazin, tiopental (zvyšují citlivost ke katecholaminům), srdečním onemocněním (DCM, myokarditida), stimulace myokardu (katétry, hrudní drény), Systémový onemocnění GDV, intrakraniální onemocnění, hypoxie, hypertenze

67 Ventrikulární arytmie Ventrikulární předčasné komplexy (VPK)

68 Ventrikulární arytmie VPK Řešení -Izolované VPK nepotřebují medikaci. -Snížení koncentrace inhalačních anestetik o 25-50% -Zvýšit průtok kyslíku o 2 l/min. -Zvýšit objemu infúzí (psi: 20 ml/kg bolus, max. 80 ml/kg; kočky: 5 ml/kg bolus, během 15 minut, max. 40 ml/kg) -Kontrola analgezie a eventuálně řešit.

69 Ventrikulární arytmie VPK -Lidokain psi: bolus 2-4 mg/kg ž.hm. i.v.; max. 8,8 mg/kg ž.hm. kočka: 0,15-0,25 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu; max. 2 mg/kg ž.hm. Pokračovat: kontinuální infúze: psi: µg/kg/min kočky: µg/kg/min *bradykardie: zpomalit podání.

70 Ventrikulární tachykardie Komorová tachykardie

71 Ventrikulární tachykardie Přítomnost 4 VPK za sebou. Musí se řešit!!! (fibrilace komor, úhyn pacienta) -Lidokain psi: bolus 2-4 mg/kg ž.hm. i.v.; max. 8,8 mg/kg ž.hm. kočka: 0,15-0,25 mg/kg ž.hm. i.v. pomalu; max. 2 mg/kg ž.hm. Pokračovat v kontinuální infúzi jako ve případě VPK.

72 Fibrilace komor Chaotická elektrická aktivita srdce bez přítomnosti srdečního (mechanického) stahu Terminální rytmus Řešení. Defibrilace A- Defibrilator B- Chemická defibrilace KCl: 1 meq/kg i.v. + 0,6 mg/kg i.v. glukonátu vápenatého nebo 0,2 ml/kg i.v. CaCl 2. C- Náraz do hrudníku

73 Fibrilace komor

74 Monitoring Interpretujte klinickou informaci, která je k dispozici abyste mohl poznat přítomné nebo budoucí nehodové nebo nepříznivé situace systému. Není omezeno pro anestézii (změnit klinickou informace za informace systému aby se mohl používat např. u letounů nebo jaderních elektráren)

75 Dekuji za pozornost