Sešit 7 Evaluace výsledku

Transkript

1 Sešit 7 Evaluace výsledku Sešit 7. Evaluace výsledku 1

2 WHO/MSD/MSB 00.2b Světová zdravotnická organizace, 2000 WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace UNDCP United Nations International Drug Control Programme Program pro kontrolu drog při Organizaci spojených národů EMCDDA European Monitoring Center on Drugs and Drug Addiction Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti Tento dokument není oficiální publikací WHO, nicméně tato organizace si vyhrazuje veškerá práva. Přesto může být celý tento dokument nebo jeho části volně reprodukován, šířen a překládán, nikoli ovšem za účelem prodeje nebo v souvislosti s komerčními účely. Za názory vyjádřené v dokumentech jsou plně odpovědni uvedení autoři. 2 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

3 Poděkování Světová zdravotnická organizace by chtěla poděkovat mnoha spolupracovníkům, kteří se podíleli na přípravě této řady pracovních sešitů, a také mnoha odborníkům za neocenitelné připomínky během jejich tvorby pro Odbor zneužívání psychoaktivních látek pod vedením Dr. Mary Jansen. Finanční pomoc poskytli UNDCP/EMCDDA/ Švýcarské federální ministerstvo zdravotnictví. Původní text pro tento sešit sepsala Christine Godfrey (Velká Británie), přičemž Brian Rush (Kanada) redigoval tuto řadu sešitů v přípravných fázích. Textové a redakční úpravy celé série provedla JoAnne Epping-Jordan (Švýcarsko). Na redakčních úpravách se v pozdějších fázích podílely také Munira Lalji (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek) a Jennifer Hillebrand (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek). Případové studie uvedené v tomto sešitě zpracovali Michael French, Kerry Anne McGeary (USA), Ellen Williams a Dean Gerstein (USA) za redakční spolupráce Ginette Goulet (Kanada). Po celou dobu tvorby této řady sešitů přispívala redakčními zásahy Maristela Monteiro (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek). Sešit 7. Evaluace výsledku 3

4 WHO/MSD/MSB 00.2b 4 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

5 Obsah Přehled sešitů 6 Co je to evaluace výsledku? 7 Proč provádět evaluaci výsledku? 8 Jak provádět evaluaci výsledku? 9 Metoda 1: Model randomizované kontrolované studie 9 Metoda 2: Model srovnávacích skupin 10 Metoda 3: Model pre-post 10 Další metodologické aspekty evaluace výsledku Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit Velikost výběrového souboru Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview Provádění follow-up interview Výběr a výcvik tazatelů 16 Výběr měřítek výsledků 18 Evaluace výsledku na systémové úrovni 21 Nyní je řada na vás 22 Závěr a praktická doporučení 26 Bibliografie 27 Příloha 1: Ukázka formuláře o udělení souhlasu 28 Příloha 2: Měřítka výsledku 29 Poznámky k případovým studiím 33 Případová studie evaluace výsledku 34 Nyní je řada na vás 51 Příloha 1 k případové studii 52 Bibliografie k případové studii 53 Případová studie evaluace výsledku 55 Bibliografie k případové studii 53 Poděkování 55 Případová studie evaluace výsledku 68 Nyní je řada na vás 73 Bibliografie 74 Sešit 7. Evaluace výsledku 5

6 WHO/MSD/MSB 00.2b Přehled sešitů Tento sešit je součástí řady, jejímž záměrem je vzdělávat tvůrce plánů programů, vedoucí pracovníky, personál či další, kteří se podílejí na rozhodování v souvislosti s evaluací služeb a systémů v rámci léčby závislosti na psychoaktivních látkách. Cílem této řady je zlepšit jejich schopnost provádět činnosti související s evaluací. Širším cílem těchto sešitů je zlepšit efektivitu léčby a efektivitu nákladů s použitím dat vyplývajících z daných evaluačních aktivit. Tento sešit se zabývá evaluací výsledku. Prostřednictvím evaluací výsledku se měří, do jaké míry došlo u klientů služeb nebo sítí služeb zaměřujících se na léčbu poruch v souvislosti se zneužíváním návykových látek ke změnám v důsledku prodělané léčby. Tento sešit také nabízí rady, jak dané změny měřit a jak přisuzovat tyto změny účasti v programu. Úvodní sešit Rámcový sešit Základní sešity Sešit 1: Plánování evaluací Sešit 2: Provádění evaluací Specializované sešity Sešit 3: Evaluace formou analýzy potřeb Sešit 4: Evaluace procesu Sešit 5: Evaluace nákladů Sešit 6. Evaluace spokojenosti klientů Sešit 7: Evaluace výsledku Sešit 8: Ekonomická evaluace 6 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

7 Co je to evaluace výsledku? Evaluace výsledku poskytuje informace o tom, do jaké míry váš program plní své cíle. Pomocí evaluace výsledku se měří, jak se klienti a jejich situace mění a zda bylo absolvování léčby jedním z faktorů této změny. Jinými slovy, cílem evaluace výsledku je posoudit efektivitu léčby. Mezi otázky, které mohou být v rámci evaluace výsledku řešeny, patří: Změnila se po léčbě kvalita života klientů? Došlo po léčbě k snížení množství /frekvence užívání psychoaktivních látek? Může za toto zlepšení u klientů jejich účast na léčebném programu? Způsobů, jak koncipovat evaluaci výsledku a měřit tyto typy změn je celá řada. Nejosvědčenějším způsobem, jak měřit zlepšení klienta a vyvozovat příčinné souvislosti (tj. vyvozovat, že pozorované zlepšení je důsledkem aplikace vašeho programu), je experimentální přístup. Bývá někdy označován jako randomizovaná kontrolovaná studie. Mezi další metody zkoumání výsledků patří například metoda srovnávací skupiny nebo model prepost. Všechny tyto metody jsou popsány na dalších stránkách tohoto sešitu. Sešit 7. Evaluace výsledku 7

8 Proč provádět evaluaci výsledku? Pokud u klientů dojde po absolvování programu ke zlepšení, nemusí to nutně znamenat, že tato změna je důsledkem právě vašeho programu Pokud je váš program standardní, několik skupin lidí se bude zajímat o to, zda je vaše léčba skutečně efektivní. vaši klienti členové jejich rodin váš léčebný personál zaměstnavatelé klientů orgány činné v trestním řízení zdravotní pojišťovny nebo jiné zdroje financování vašich léčebných služeb vládní organizace širší veřejnost Možná, že si říkáte: Já vím, že můj program je efektivní. U mnohých klientů, kteří jej absolvovali, jsem na vlastní oči pozoroval zlepšení. Proč bych měl ještě provádět evaluaci výsledku? Odpověď je relativně jednoduchá. Pokud u klientů dojde po absolvování programu ke zlepšení, nemusí to nutně znamenat, že tato změna je důsledkem právě vašeho programu. Přemýšlejte o tom. Lidé se mění z mnoha důvodů. Zlepšení u vašich klientů v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek může být výsledkem něčeho zcela jiného, než je váš program. Obvyklými důvody zlepšení kromě léčby samotné mohou například být: Jiné okolnosti, které nastaly během léčby a po ní "Dospívání klienta Mnozí lidé postupem času ze svých problémů vyrostou díky změnám souvisejícím s věkem. To platí zvláště pro adolescenty, u nichž se míra užívání psychoaktivních látek snižuje s prvními roky dospělosti. Přirozené výchylky nebo regrese Přestože mnozí klienti služeb zaměřených na poruchy spojené s užíváním psychoaktivních látek vedou velmi neuspořádaný život, procházejí také obdobími relativní stability provázenými snížením nebo eliminováním užívání psychoaktivních látek. Jakékoliv změny v chování a okolnostech, k nimž dochází mezi dvěma obdobími, mohou jednoduše odrážet spíše normální výchylky než účinky intervence. U některých z těch, kteří nastupovali na léčení během velmi problematického období, je možno očekávat změnu k lepšímu i bez léčby, byť tato změna může být pouze dočasná. Klienti mohli navázat nebo ztratit důležitý mezilidský vztah, najít nebo ztratit práci, přestěhovat se do jiné čtvrti nebo začít spolupracovat se svépomocnou skupinou. Všechny tyto skutečnosti mohly ovlivnit jejich užívání psychoaktivních látek nezávisle na působení léčby. Tyto Z těchto důvodů usilují výsledkové studie skutečnosti mohou také složitým o něco víc než jen o popsání pozitivních změn způsobem spolupůsobit s účinky léčby. u klientů. Pokouší se vědecky prokázat, zda V životě klientů, kteří si vedli dobře, k jednotlivým změnám u klientů došlo mohlo například zároveň dojít k jiným v důsledku daného léčebného procesu. pozitivním změnám. 8 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

9 Jak provádět evaluaci výsledku? Váš výběr modelu bude záležet na prostředcích, které máte k dispozici. Hodnocení výsledku je založeno na kvantitativním přístupu. V jeho rámci se většinou používá jeden ze tří modelů: randomizovaná kontrolovaná studie srovnávací skupina srovnání pre-post V následujícím textu jsou popsány všechny tři modely. Po prostudování tohoto sešitu se musíte rozhodnout pro jeden z nich. Z vědeckého hlediska je srovnání pre-post obecně nejméně přesným modelem, srovnávací skupiny představují z přísně vědeckého hlediska průměr a v rámci randomizovaných kontrolovaných studií se uplatňuje vědecky nejsilnější model. Randomizované kontrolované studie a modely srovnávací skupiny však kladou velké nároky na prostředky a jejich provádění je komplikovanější než srovnání pre-post. Váš výběr modelu bude záležet na prostředcích, které máte k dispozici. Po prostudování tohoto materiálu budete muset důkladně zvážit praktičnost implementace jednotlivých modelů v podmínkách svého programu....klienti jsou náhodně přiděleni (jako když si hodíte korunou) buď k příslušné léčbě, nebo k nějaké její přijatelné alternativě. Metoda 1: Randomizovaná kontrolovaná studie Tento model využívá dvou či více skupin klientů, kteří jsou náhodně přiděleni buď k příslušné léčbě, nebo k nějaké její přijatelné alternativě. Členové obou skupin projdou před léčbou i po jejím skončení týmž posouzením. Proces randomizace zajišťuje stejnou pravděpodobnost zařazení klienta do jedné či druhé skupiny, a proto při dostatečném počtu účastníků dokáže tento model zohlednit individuální odchylky klientů před léčbou (např. frekvence užívání psychoaktivních látek, motivace k léčbě atd.) a další události, ke kterým může během léčby dojít. V rámci randomizovaných kontrolovaných studií je možno porovnávat mnoho věcí, jako jsou např. různé typy léčby (např. farmakoterapie nebo psychoterapie), rozdílná intenzita stejné léčby (krátkodobá nebo dlouhodobá), různé strategie zajišťování stejné léčby (např. skupinová nebo individuální), různá prostředí (ambulantní nebo nemocniční). Jiná srovnání se týkají osob, které léčbu neabsolvovaly a na druhé straně těch, kteří ji podstupují. Významnou předností randomizovaných kontrolovaných studií je skutečnost, že mohou postihnout většinu jiných vysvětlení, proč došlo po léčbě ke zlepšení (například další události, ke kterým během léčby došlo). Při řádném koncipování a provádění těchto evaluací je však třeba překonat řadu technických a logistických problémů. Při aplikaci tohoto modelu se doporučuje konzultovat postup s evaluátorem, který má s randomizovanými kontrolovanými studiemi zkušenosti. Sešit 7. Evaluace výsledku 9

10 Příkladem randomizované kontrolované studie je první z případových studií uvedených na konci tohoto sešitu (autoři Formigoni a Marques). V rámci této evaluace se prostřednictvím náhodného určení různých léčebných podmínek srovnávaly individuální a skupinové kognitivně-behaviorální typy léčby. Úspěšnost evaluace záleží na podobnosti dvou skupin na počátku evaluace. Pre-post studie posuzují klienty z hlediska stejných proměnných a stejných časových intervalů před zahájením léčby a po jejím ukončení. Metoda 2: Model srovnávací skupiny Tento model je podobný randomizovanému modelu s výjimkou toho, že srovnávací skupina je vybírána spíše cíleně než náhodně. Srovnávací skupiny jsou voleny tak, aby se klienti co nejvíce podobali klientům léčebné služby nebo systému, který je předmětem evaluace. Ke kontrolování všech ostatních rozdílů (např. rozdílů ve věku klientů) jsou využity statistické metody. Typy léčby a různé podmínky, jimiž se evaluace pomocí srovnávacích skupin vyznačují, se podobají těm, o nichž je zmínka výše ve spojení s experimentálními evaluacemi (tj. srovnání typů léčby nebo intenzity). Metoda 3: Model pre-post Tento model není tak komplexní jako experimentální evaluace a evaluace pomocí srovnávacích skupin. Představuje realističtější variantu u léčebných služeb a systémů s limitovanými zkušenostmi či prostředky. I když modely pre-post se nevyznačují tak vědecky přísnými postupy, mohou dosahovat užitečných výsledků z hlediska zpětné vazby a zdokonalování programu. Pre-post studie posuzují klienty z hlediska stejných proměnných a stejných časových intervalů před zahájením léčby a po jejím ukončení. Například výchozí data získávaná při příjmu mohou být Míra úspěšnosti případových studií při rozpoznání pravých důvodů ke zlepšení v důsledku léčby záleží na typu služeb a skupinách klientů. Úspěšnost evaluace záleží na podobnosti obou skupin na jejím počátku. Různé typy klientů mohou mít například různé důvody pro volbu léčebného programu. Stejně jako u randomizovaných kontrolovaných studií se při řádném provádění těchto evaluací může vyskytnout mnoho technických a logistických problémů. Při použití tohoto modelu se doporučuje konzultovat postup s evaluátorem se zkušenostmi v oblasti evaluace na základě srovnávacích skupin. zaměřena na množství a frekvenci užívání psychoaktivních látek během minulých 90 dnů. Naprosto stejné otázky mohou být klientům položeny šest měsíců po propuštění. V rámci modelu pre-post mohou být klienti znovu kontaktováni více než jednou (např. po 6 měsících, 12 měsících, 18 a 24 měsících). V tomto případě hovoříme o evaluačním modelu časové řady. Tento rozšířený model je zvláště užitečný při dokazování stability dosažených výsledků, ovšem udržení kontaktu s výběrovým souborem klientů sledovaných během follow-up fáze vyžaduje mimořádné úsilí. 10 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

11 Jednoduché modely pre-post mají svá omezení. Nezohledňují jiné důvody ke zlepšení, jako například události, ke kterým došlo během léčby. A také se jejich pomocí nedozvíme, zda je daná léčebná služba nebo systém efektivní ve srovnání s jinými alternativami léčby. Navzdory těmto nevýhodám mají evaluace pre-post určité přednosti. Lze podle nich stanovit, zda jsou plněny cíle léčby a také typy klientů, u nichž dochází k největším a nejmenším pokrokům. Může z nich být rovněž patrné, zda míra zlepšení závisí na objemu a typu poskytnuté léčby. Můžete například zjistit, zda si klienti, kteří se léčby účastnili důsledně, vedou lépe než účastníci se slabou účastí. Můžete také zjistit, zda účastníci specifických komponentů služby dosáhli lepších výsledků než ostatní. Pozitivní výsledky studie pre-post jsou stimulující zpětnou vazbou také pro personál a mohou uspokojit požadavky některých financujících institucí kladené na zodpovědné vynakládání prostředků. Pozitivní výsledky pre-post studií mohou také pomoci při získávání zdrojů pro provádění sofistikovanější randomizované kontrolované studie. Pokud jsou vaše výsledky horší než výsledky vykázané u podobných klientů v jiném programu, je možné, že bude třeba učinit opatření k vylepšení vašich služeb. Pokud se ovšem výsledky zdají být lepší, než bylo původně očekáváno, může být na místě provést náročnější evaluaci a ujistit se tak, že váš program může na těchto pozitivních výsledcích stavět. Příklad modelu pre-post uvádí poslední případová studie na konci tohoto sešitu (napsali Auriacombe a kolegové). V rámci této evaluace byli po určité časové údobí pozorováni klienti podstupující opioidovou substituční léčbu. Sešit 7. Evaluace výsledku 11

12 Další metodologické aspekty evaluace výsledku Kromě výběru základního modelu evaluace je třeba řešit další metodologické prvky. Cenné obecné informace poskytují v této oblasti Sešity 1 a 2 nezapomeňte do nich během studia tohoto sešitu průběžně nahlížet. Informace v této části se zaměřují na evaluaci výsledku a doplňují obecnější informace uvedené v úvodních sešitech. Je zde pojednáno o těchto otázkách: 1 Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit 2 Velikost výběrového souboru 3 Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze 4 Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview 5 Provádění follow-up interview 6 Výběr a výcvik tazatelů 1 Je možné tvrdit, že nejen určitý výběrový soubor klientů, ale všichni klienti by měli být následně sledováni za účelem zvýšení věrohodnosti výzkumu. Obvykle to není možné s ohledem na čas a prostředky, které jsou k tomu zapotřebí. 1. Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit Výběr klientů pro účast na evaluaci výsledku by měl být dán cíli evaluace. Pokud vás zajímá obecná efektivita programu, měli byste si zajistit náhodné výběrové soubory všech klientů, kteří v určitém typickém časovém období nastoupí léčbu 1. Jestliže se však vaše evaluační cíle týkají konkrétního typu klientů (například uživatelů opioidů) nebo klientů, kteří absolvují určité penzum léčby, pak je potřeba zvolit náhodné výběrové soubory reprezentující tuto podskupinu. Pokud je třeba porovnat jednu službu s druhou, z každé služby by se měly vybrat podobné skupiny případů. Kromě zajištění náhodného výběrového souboru neexistují žádná pevně daná pravidla ohledně toho, kdo by měl být do evaluace zařazen. Měly by být ovšem jasně stanoveny postupy pro výběr klientů, aby ti, kdo budou vaši evaluační zprávu číst, porozuměli daným postupům a potenciálním zkreslením. Je třeba věnovat pozornost klientům vyřazeným z účasti na programu, což jsou například klienti bez telefonu, neboť tato vyřazení mohou ovlivnit vaše výsledky. 12 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

13 Pokud chcete detekovat drobné rozdíly mezi skupinami, je zapotřebí zkoumat více případů. 2. Velikost výběrového souboru Na otázku Kolik klientů bude potřeba zahrnout do studie? neexistuje jednoduchá a jednoznačná odpověď. Hodně záleží na cílech studie, druhu zapojených klientů a druhu použitých měřítek. Případové studie tohoto sešitu popisují evaluace s pouhými 16 participanty a na druhé straně s více než participanty. Pokud je cílem porovnání výsledků dvou skupin klientů (tj. mužů nebo žen; dvou programů), počet účastníků, který má být předmětem studie, závisí na velikosti rozdílu, který chcete při měření výsledků mezi danými skupinami zaznamenat. Požadovanou velikosti výběrového souboru vám vypočítá statistik, pokud mu dodáte následující informace: relativní velikost dvou srovnávaných skupin, očekávanou frekvenci chování v jedné skupině, velikost rozdílu, který chcete být schopni mezi skupinami zaznamenat, do jaké míry si chcete být výsledky jisti. Abyste získali představu o tom, jak daný proces funguje, podívejme se na tento příklad. Řekněme, že chcete zjistit, zda jsou muži ve vašem programu během prvních tří měsíců náchylnější k relapsu než ženy. Předpokládejme, že budete mít k dispozici údaje o stejném počtu mužů a žen a že očekáváte relaps u 40 % mužů. Předpokládejme dále, že významný rozdíl bude činit 20 % a že chcete mít 95 %-ní jistotu, že žádné takové vysledované rozdíly nebudou náhodné. V tomto případě by vám statistik WHO/MSD/MSB 00.2h pravděpodobně doporučil shromáždit data o přibližně 180 případech (90 mužů a 90 žen). Pokud se však budete domnívat, že 10%-ní rozdíl mezi muži a ženami pro vás může být zajímavý, statistik vám doporučí shromáždit data o 600 případech. Pokud chcete detekovat drobné rozdíly mezi skupinami, je zapotřebí zkoumat více případů. Více případů je třeba zahrnout do průzkumu také tehdy, když je nutné srovnat více než dvě skupiny nebo když skupiny mají nestejnou velikost. Při plánování počtu lidí, kteří mají být v rámci evaluace výsledku zkoumáni, je třeba počítat s tím, že některé klienty nebude možné kontaktovat a informace o jejich výsledcích tak budou chybět. Pamatujte, že finální výpočty týkající se daného výběrového souboru budou vycházet z počtu klientů, od kterých se vám podaří získat kompletní údaje. Abyste pro finální výpočty měli k dispozici data v požadovaném množství, budete muset kontaktovat větší počet klientů. Procento ztracených klientů, které nebude možné ve follow-up fázi kontaktovat, se bude lišit případ od případu a do určité míry bude záležet na sociální stabilitě klientů a důmyslnosti follow-up pracovníků. Je dobré počítat s tím, že asi 30 % klientů vybraných pro follow-up fázi nebude možno kontaktovat, a tudíž výběr určený pro follow-up o těchto 30 % zvýšit. McLellan a kolegové (1996) doporučují uvažovat pro follow-up v rámci evaluace výsledku minimální standard 70 % dosažitelných respondentů. Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze Zde máte na zvážení tři faktory: časový bod, od něhož začnete počítat týdny/ měsíce do follow-up intervalu (např. 4 týdny po přijetí a posouzení nebo 4 týdny po určitém období účasti v léčebném programu nebo 4 týdny po posledním lé- čebném kontaktu nebo formálním propuštění). délka trvání follow-up intervalu (např. 4 týdny, 8 týdnů nebo 12 týdnů) časové údobí, během kterého se hodnotí užívání psychoaktivních látek a další výsledky Sešit 7. Evaluace výsledku 13

14 ... doporučujeme zahájit období follow-up fáze při prvním osobním kontaktu s klientem v rámci úvodního posouzení. 2 Součástí úvodní fáze účasti na léčbě je u mnohých programů administrativní úkon, v jehož rámci dochází ke sběru základních demografických informací a zkoumání klienta z hlediska vhodnosti programu. Během tohoto kontaktu s programem je velice obtížné shromáždit výchozí evaluační data. Model zájmu o léčbu proto znamená, že klienti jsou k evaluaci vybíráni v bodě jejich prvního klinického kontaktu při vstupním posouzení, příp. léčbě. Doporučuje se zvolit si minimálně 6-měsíční follow-up interval a zvážit potenciální přínosy alespoň jednoho následného kontaktu během dalších několika měsíců. Datum zahájení Při výběru data zahájení follow-up fáze budete muset počítat s různými variantami. Pokud se rozhodnete pro follow-up průzkum náhodně zvoleného výběrového souboru klientů, kteří se registrují při příjmu a/nebo hodnocení, získáte největší výběrový soubor. Při použití této metody mohou být výsledky zobecněny na všechny klienty, kteří se programu účastní nezávisle na službě, které se jim nakonec dostane. Oproti tomu většina klientů, kteří odpadnou z programu, tak učiní během úvodních fází léčebného procesu; u mnohých k tomu dojde hned po prvním kontaktu. Při volbě výběrového souboru v těchto úvodních fázích procesu počítejte s tím, že budete muset vynaložit vyšší úsilí při vystopování lidí pro účely follow-up fáze, protože ti, kteří odpadnou hned na začátku, se vám budou obtížněji hledat. Pokud si zvolíte výběrový soubor pro follow-up průzkum z těch, kteří dokončí určité léčebné období nebo kteří absolvují určitý počet kontaktů (např. tři ambulantní návštěvy), získáte stabilnější skupinu k opakovanému kontaktu. Ztratíte tím ovšem možnost určit výsledky u lidí s nižšími počty kontaktů. Pokud budete kontaktovat pouze ty, kteří léčbu dokončí a kdo jsou formálně propuštěni, bude váš výběr pravděpodobně silně zkreslen ve prospěch pozitivního výsledku. Vzhledem k výše uvedeným závěrům doporučujeme zahájit období follow-up fáze Délka trvání follow-up fáze Druhým důležitým rozhodnutím je délka trvání follow-up intervalu. Follow-up studie publikované v odborných časopisech referovaly o informacích získávaných v mnoha různých časových bodech během období následujícím po zapojení do programu léčby. Některé evaluační zprávy hovoří o změnách u klientů v době propuštění z programu léčby nebo po určité době ambulantního kontaktu. V rámci jiných evaluací byl sledován určitý výběrový soubor klientů po dobu několika let. Nejčastější jsou zprávy o výsledcích posuzovaných po 3, 6 nebo 12 měsících. Výsledkové studie, uváděné ve při prvním osobním kontaktu s klientem v rámci úvodního posouzení. McLellan a kolegové (1996) nazývají tento model zájem o léčbu a doporučují jej jako minimální standard pro evaluaci výsledku 2. Podle tohoto přístupu musí být vaše informace pro evaluaci shromažďovány v rámci procesu přijímání/vstupního posuzování co nejdříve. V mnoha programech je klinické hodnocení a plánování léčby rozloženo do několika kontaktů. Pro období evaluace může nastat potřeba modifikovat běžné postupy posuzování tak, aby se evaluační informace o stavu klienta před léčbou získaly při prvním kontaktu v rámci úvodního posouzení. Vztah mezi standardními procedurami programu týkajícími se příjmu/posouzení a sběrem evaluačních informací před nástupem léčby vyžaduje důkladné plánování. Jednou z možností je doplnit posuzovací protokol o provedení evaluačního interview. Interview může být provedeno nezávislým evaluátorem nebo jiným členem personálu programu. Nevýhodou tohoto přístupu je, že mnoho klientů může dva sběry dat, zkoumající podobné informace lehce různým způsobem, považovat za příliš velkou zátěž. Jinou možností je zapojit evaluační otázky týkající se stavu před léčbou do procesu klinického posuzování. Tím se sníží zatížení klientů a maximalizuje se využití personálních zdrojů v případě, že není možno použít nezávislé evaluátory. vědeckých časopisech, většinou pracují s obdobím jednoho až dvou let. Dobrým příkladem této variability jsou případové studie na konci tohoto sešitu. Dvě evaluace využívají 12-měsíční follow-up, při třetím byli účastníci sledováni po dobu pěti let. Načasování follow-up fáze bude mít významný dopad na vaše výsledky a závěry. Krátkodobé follow-up studie budou mít lepší výsledky než dlouhodobé, protože k 60 až 80 procentům relapsů dochází během tří až čtyř měsíců po propuštění z léčby (McClellan et al., 1993). 14 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

15 Doporučuje se zvolit si minimálně 6-měsíční follow-up interval a zvážit potenciální přínosy alespoň jednoho následného kontaktu během dalších několika měsíců. V tomto případě ovšem neexistují žádná pevně stanovená a závazná pravidla kromě toho, že vaše follow-up fáze a intervaly by měly být v souladu s cíly vaší evaluace.... pro měření výsledků se doporučuje zvolit 90- denní sledované období. Délka sledovaného období Třetí důležité rozhodnutí se týká časového období, během kterého budou výsledky hodnoceny. I když se tedy rozhodnete, že vaše follow-up fáze bude trvat šest měsíců, stále potřebujete zvolit období, na než budou klienti dotazováni ohledně užívání psychoaktivních látek a souvisejících následků. Stejné období musí být zvoleno pro hodnocení před zahájením a po ukončení léčby. denního období před léčbou nemusí přinést reliabilní rozdíl s náležitou výpovědní hodnotou. Pokud je ovšem toto období příliš dlouhé (např. 4-6 měsíců), klienti nemusí být schopni si přesně vybavit důležité informace (například frekvenci a míru užívání psychoaktivních látek, kontakty se zdravotnickými a nápravnými službami atd.). Formulář o udělení souhlasu by měl obsahovat vysvětlení účelu hodnocení klientů, (náhodnosti) procesu výběru, ujištění o diskrétnosti, časový rozvrh follow-up průzkumu a typy kladených otázek. Každé období, pro které se rozhodnete, má svá pro a proti. Klientovo užívání psychoaktivních látek 30 dní před zahájením léčby nemusí být reprezentativní z dlouhodobého hlediska. Srovnání 30-ti Na základě těchto skutečností se doporučuje zvolit pro měření výsledků 90-denní sledované období. Toto období je třeba klientům jasně sdělit a zohlednit jej v dotaznících vyplňovaných během posuzování před zahájením a po ukončení léčby. 4. Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview Klienti vybraní pro evaluaci by měli být požádáni o podpis formuláře o udělení souhlasu, který vysvětluje účel a metody postupů v rámci follow-up fáze. Ukázka formuláře je uvedena v Sešitu 2, Příloha 1. Formulář o udělení souhlasu by měl obsahovat vysvětlení účelu hodnocení klientů, (náhodnosti) procesu výběru, ujištění o diskrétnosti, časový rozvrh followup průzkumu a typy kladených otázek. Mělo by v něm být jasně uvedeno, že klient má právo odstoupit od účasti ve výzkumu a že jeho rozhodnutí neovlivní současnou nebo budoucí účast na léčbě. Formulář obsahuje klientovo jméno, adresu a telefon, dále se dotazuje na údaje o jiných osobách, které by mohly pomoci při zjištění působiště klienta. Je důležité vědět, zda follow-up pracovníci mohou v případě nutnosti prozradit svou totožnost jiným lidem, kteří budou případně zastiženi na kontaktní adrese nebo čísle, které klient pro účely follow-up fáze uvedl. Při evaluaci výsledku je běžnou praxí požádat všechny klienty při příjmu o vyplnění formuláře o udělení souhlasu a poté z celkového množství zvolit náhodný výběrový soubor těch, kteří budou souhlasit. Další informace a rady ohledně používání a přípravy formuláře o udělení souhlasu viz Sešit 2, krok 1A s názvem Řešení etických otázek. Váš formulář o udělení souhlasu by měl zohledňovat zvláštní podmínky mladých klientů, jejichž právo souhlasit s účastí na léčbě a evaluaci může podléhat schvalování rodičů nebo zákonných zástupců. Právní požadavky k získání souhlasu od rodičů či zákonných zástupců se mohou lišit podle různých právních systémů. Kontaktujte místní právní orgány a/nebo etickou komisi a zjistěte ideální způsob, jak ve vašem případě postupovat. Sešit 7. Evaluace výsledku 15

16 Proces kontaktování bývalých klientů pro follow-up průzkum může být velmi časově náročný a pro personál velmi frustrující. Zejména to platí u sociálně nestabilních klientů a těch, u nichž mohlo dojít k relapsu. Tazatelé musí být velmi tolerantní a flexibilní. Ať už je počítáno s osobními či telefonickými interview, je třeba při pokusech o navázání kontaktu dodržovat předem stanovený rozvrh (např. pět telefonních hovorů v různou denní dobu). 5. Provádění follow-up interview V rámci mnohých follow-up studií ohledně klientů užívajících psychoaktivní látky se využívá telefonických interview. Evaluátoři se obecně shodují na tom, že při řádném provádění telefonických interview je možno získat validní data týkající se výsledku (IOM, 1990). Je to dobrá volba pro sběr follow-up dat v prostředí, kde většina klientů vlastní telefony. Není to ovšem vhodné v situacích, kdy klienti nejsou telefonicky dostupní nebo když telefonické hovory do obydlí klientů mohou narušit jejich právo na soukromí. Pokud není možno použít telefonická interview, druhou nejlepší alternativou je provádět interview v sídle organizace. Jiné varianty působí logistické obtíže, například nalezení vhodných míst pro provádění rozhovorů bez rizika ohrožení klientova soukromí nebo bez vzniku rizika pro tazatele. Tazatelé by neměli chodit ke klientům domů nebo na různé adresy jinak než ve dvojících nebo jinak bezpečně jištěni, aby se nevystavovali riziku. Nejsou to žádné bezvýznamné obavy bezpečnosti follow-up pracovníkům provádějícím osobně interview s klienty by měla být věnována dostatečná pozornost. Veškerý personál určený ke sběru dat by měl být před započetím práce s klienty důkladně proškolen. 6. Výběr a výcvik tazatelů Důležitým standardem pro evaluaci výsledku je skutečnost, že všechny interview s klienty a sběr dat by měly být prováděny osobami, které nejsou nijak spojeny s poskytováním léčebných úkonů. To platí pro interview před zahájením léčby i během follow-up fáze, ačkoliv při posuzování před zahájením léčby to z praktického hlediska i z hlediska využitelných prostředků nemusí být jednoduché dodržet. S ohledem na omezené prostředky může být nutno využít pro sběr follow-up dat personál programu. Tito lidé by to ovšem v žádném případě neměli provádět s klienty, které osobně léčili. Je to důležité proto, aby klienti při follow-up průzkumu nesimulovali zlepšení před členem klinického personálu, který je léčil. Veškerý personál určený ke sběru dat by měl být před započetím práce s klienty důkladně proškolen. Podívejte se do Sešitu 2, krok 1C s názvem Vytvoření plánu řízení dat, kde jsou uvedeny příslušné informace. Pokud budou follow-up interview prováděna telefonicky, tazatel se musí chovat profesionálně a musí hovořit jasně a zřetelně. Při osobních interview by měli být tazatelé vybíráni a cvičeni tak, aby klienti získali pocit, že mohou mluvit volně a bez zábran. Pokud například plánujete osobní interview a v dotazované skupině jsou mladí lidé s nekonvenčním životním stylem, zkuste angažovat mladé tazatele, kteří mají flexibilní časový 16 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

17 rozvrh a nevadí jim nedbalé oblečení nebo hovorová mluva. Podobně při follow-up interview s dospělými nebo staršími lidmi je nejlépe využít starší a konvenčnější tazatele. Důležitým faktorem může být také pohlaví tazatelů, zvláště pokud se program zaměřuje specificky na muže či na ženy. Důležitý je samozřejmě také jazyk, ve kterém bude rozhovor probíhat. V některých případech zde může nastat výrazný problém, zvláště pokud váš program využívá multikulturní klientela. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost využití měřítek výsledků validních v jedné určité kultuře, vytvořených v konkrétním jazyce, a následně převedených do jiného jazyka. Takovéto multikulturní aplikace mohou významně ovlivnit reliabilitu a validitu daného měřítka. Tazatelé by měli být obeznámeni se záznamovými archy pro interview a s cíli evaluace. Před zahájením interview by si měli celý proces vyzkoušet. Tazatelé by měli vědět, že mají zapisovat odpovědi v původní podobě a neopatřovat je poznámkami. Je možno používat magnetofony, ale ty nejsou vždy spolehlivé, kromě toho přepis zabírá hodně času. Je důležité, aby tazatelé podléhali kontrole, která zajistí, že se neodchýlí od odsouhlaseného evaluačního protokolu a že budou jednat profesionálně. Ať už využíváte osobní či telefonická interview, důležitým bodem při výběru a výcviku tazatelů je to, do jaké míry se mohou zabývat klinickými otázkami, které mohou při interview vyvstat. Doporučuje se vypracování písemného protokolu, kterým by se tazatelé řídili při reagování na žádosti o další léčbu nebo na vážnější krizové momenty, jako např. projevy suicidálních ideací. Přestože se u follow-up pracovníků obvykle nevyžaduje klinický výcvik a praxe, musí být schopni profesionálně a v rámci etických pravidel reagovat na mnoho situací, které mohou nastat. V rámci některých programů byli k vyhledání klientů nebo k provádění follow-up interview vyškoleni bývalí klienti nebo jiní dobrovolníci. Tohoto přístupu je možno využít zvláště u programů s omezenými prostředky na evaluaci výsledku. V těchto případech je třeba věnovat zvláštní pozornost výcviku a monitorování sběru dat. Sešit 7. Evaluace výsledku 17

18 Výběr měřítek výsledku Měřítka výsledku se volí ze tří širších domén: snížení míry užívání psychoaktivních látek lepší plnění osobních a sociálních funkcí snížení ohrožení veřejného zdraví a bezpečnosti V každé z těchto tří domén je k dispozici široká paleta potenciálních měřítek výsledku, která se mohou uplatnit při evaluaci vaší léčebné služby nebo systému. Volba měřítek výsledku je pro úspěch vašeho hodnocení zásadní. Rozhodnutí, která učiníte, jsou velmi blízce spjata s rozhodnutími, která budete muset učinit ohledně procesu sběru dat. Například některá měřítka jsou vhodná k tomu, aby je vyplňovali sami respondenti, jiné nástroje je možno aplikovat po telefonu a u dalších může být nutné provést osobní interview s konkrétními skupinami klientů. A co je nejdůležitější, vaše volba měřítek musí vycházet z cílů, kterých se vaše léčebná služba nebo systém snaží dosáhnout. Následující přehled uvádí množství možných měřítek výsledku v rámci každé z těchto domén. Doména: snížení míry užívání psychoaktivních látek Sešit 1, Příloha 2, obsahuje krátký formát pro měření množství a frekvence užívání psychoaktivních látek. Metoda zpětného sledování časové osy (Timeline Follow-back Method, Sobell a Sobell, 1992). Subškály užívání alkoholu a drog indexu míry závislosti (Alcohol and Drug Use Subscales of the Addiction Severity Index, McLellan et al., 1998). Hodnoty množství/frekvence z Přehledu měřítek výsledku (Nadace pro výzkum závislostí). Doména: osobní a sociální funkce Stručná data o alkoholové závislosti (Short Alcohol Dependence Data, Raistrick et al., 1983). Screeningový test zneužívání drog (Drug Abuse Screening Test, Skinner, 1982). 18 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

19 1 Ve vědeckém žargonu se označují jako závislé proměnné (váš výsledek) a nezávislé proměnné (prediktory)....z etických důvodů není možno shromažďo vat data od třetích stran (např. členů rodiny) bez jasného písemného souhlasu samotných klientů. WHO CIDI (Witchen, 1994) Přehled symptomů 90 (Symptom Checklist-90, Derogatis, 1977) Beckova škála depresí (Beck Depression Inventory, Beck et al., 1961) Vnímaná sociální podpora (Perceived Social Support, Procidano a Heller, 1983). Sociální/rodinná subškála ASI (Social/Family Subscale of the ASI, McLellan et al., 1988). Doména: ohrožení veřejného zdraví a bezpečnosti Sešit 1, Příloha 2, obsahuje stručný formát pro měření rizikového chování z hlediska HIV a zdravotních, sociálních a nápravných služeb. Právní subškála ASI (Legal Subscale, McLellan et al., 1988). Tato měřítka jsou uváděna pouze jako příklad. Sami musíte rozhodnout o jejich vhodnosti a dostupnosti pro vaše klienty a vaši kulturu. Při výběru měřítek výsledku byste měli zvážit: cíle vaší léčebné služby, jaké populaci klientů jsou vaše služby určeny, čas, který jste v rámci procesu posuzování připraveni investovat do sběru dat, eventuální využití počítače jako pomůcky při sběru informací (tzn. samonaváděcí otázky), časové údobí, během kterého vám budou klienti hlásit užívání psychoaktivních látek, přijaté standardy reliability a validity dat ve vaší kultuře, náklady na užití nástrojů, pokud nejsou volně přístupné, strategii sběru dat v rámci followup fáze (např. telefonická interview nebo osobní interview), prostředky dostupné pro sběr a analýzu dat a přípravu zpráv. Kromě měřítek výsledku budete potřebovat také měřítka, která vám pomohou vysvětlit nebo předvídat výsledek u určitých skupin klientů. Například užívání psychoaktivních látek je měřítko výsledku; počet dní strávených léčbou je prediktní proměnná 1. Informace o účasti kteréhokoliv klienta v léčbě je třeba provázat s jeho výsledky. Demografické údaje o klientovi, například pohlaví, věk, sociálně-ekonomický status, jsou často používány jako prediktní proměnné. Další prediktní proměnné mohou být například: intenzita závislosti, míra rodinné a sociální podpory, psychiatrické symptomy, zvláště v případě diagnózy antisociální osobnosti. Tyto prediktní proměnné jsou měřeny pomocí některých z dotazníků vyjmenovaných ve výše uvedeném přehledu. Jaké informační zdroje byste měli využívat? Musíte se rozhodnout, zda budete všechny své informace týkající se výsledku sbírat pouze z jednoho zdroje (většinou od klienta) nebo z více zdrojů. Doporučuje se získat další informace jako potvrzení vlastních výpovědí klientů (McLellan et al., 1996) například analyzátor dechu, screeningový test moči, informace od osoby z klientova okolí. Toto nelze realizovat ve všech situacích, například pokud je pro evaluaci k dispozici pouze omezené množství prostředků. Říkají uživatelé psychoaktivních látek pravdu? Z obecného hlediska výzkum říká, že osobní výpovědi uživatelů ohledně konzumace psychoaktivních látek, kriminálního a jiného chování jsou přiměřeně reliabilní a za určitých podmínek validní Sešit 7. Evaluace výsledku 19

20 (Sobell et al., 1992). Uživatelé psychoaktivních látek poskytnou přesnější odpovědi, pokud: v době interview nejsou pod vlivem alkoholu ani psychoaktivních látek, lze zaručit diskrétnost a hlášení užití psychoaktivních látek nebo nelegálního chování pro ně nemá žádné důsledky, tazatel disponuje určitými dovednostmi, nehodnotí chování respondenta, mezi tazatelem a respondentem existuje dobrý vztah, otázky jsou jasně a konkrétně formulovány tak, aby jim respondent snadno porozuměl. Existují také důkazy o tom, že uživatelé psychoaktivních látek jsou přesnější, pokud jsou si vědomi toho, že jejich odpovědi budou konfrontovány s údaji třetích stran nebo s oficiálními záznamy. Tato ověření nelze provést vždy, ovšem pokud je možno komunikovat také s rodinnými členy nebo nahlížet do policejních záznamů, klienti budou mít méně důvodů skrývat před vámi své jednání. Ne každý klient vám při léčebných výsledkových studiích řekne pravdu, celou pravdu a nic než pravdu o každém aspektu svého života. Někteří budou motivováni nadhodnocovat nebo podhodnocovat určité chování a mnozí si nebudou vzpomínat na všechno, co dělali, nebo všechno, co se jim přihodilo. Ovšem pokud se interview uskuteční za správných podmínek, pouze málo respondentů podá zkreslené údaje o svém životě a chování v průběhu daného follow-up období. Osobní interview představují možnost bývalého klienta pozorovat, což vám může leccos prozradit o jeho životní situaci. Tyto možnosti mohou poskytnout určité vodítko vypovídající o jeho životě a situaci. Tazatelé mohou být vyškoleni tak, aby byli schopni ohodnotit klienta s ohledem na úroveň intoxikace, vzhled, náladu a znaky užívání psychoaktivních látek, například zápach alkoholu, přítomnost lahví, stříkaček a ostatního nádobíčka, vpichy na rukou apod. Hodně toho o životě a chování bývalých klientů mohou vědět jejich příbuzní a přátelé a za určitých podmínek to mohou chtít evaluátorům sdělit. Ovšem z etických důvodů není možno shromažďovat data od třetích stran (např. členů rodiny) bez jasného písemného souhlasu samotných klientů. Když získáte toto povolení, třetí strana vyzvaná k interview by měla být informována o tom, proč dané informace chcete a co to bude pro klienta znamenat. Sdělení třetích stran budou nejspolehlivější za stejných podmínek, o nichž byla řeč v souvislosti s interview s klienty. Vážné úskalí interview s třetími stranami představuje nevědomost respondentů o chování jednotlivých klientů. K užívání psychoaktivních látek může docházet v soukromí nebo v nepřítomnosti členů rodiny či přátel. Klienti nemusí vždy ostatním říkat, co vlastně dělají. Rodiny a přátelé mohou ovšem na druhé straně pozorovat klienty v různých stavech intoxikace a mohou o tom chtít podat zprávu follow-up pracovníkům. O kontaktech s bývalými klienty mohou vypovídat záznamy policie, nemocnic, zaměstnavatelů, sociálních pracovníků a dalších subjektů. Tyto záznamy mohou být přístupné také pouze v případě, že k tomu klient poskytne písemné svolení. Hodnota těchto záznamů pro výsledkové studie léčby se liší podle typu klientů, kterým je poskytována léčba. U klientů, kteří mívají kontakt s orgány činnými v trestním řízení, zdravotními či sociálními zařízeními, mohou být významné změny v důsledku léčby vysledovatelné v záznamech těchto organizací. Pokud se klient dostává do kontaktu s těmito organizacemi jen zřídka, pátrání v záznamech může být neúčelné. Hodnota záznamů pro měření výsledku závisí na jejich komplexnosti a dostupnosti. V případech, kdy záznamy nejsou počítačově zpracovány nebo abecedně řazeny, je k selekci relevantních informací u jednotlivých případů zapotřebí velkého úsilí. Nedávná konzumace alkoholu může být detekována dechovou zkouškou nebo na základě rozboru moči a krve. Konzumace určitých psychoaktivních látek, ke které došlo již před delší dobou, může být odhalena v moči, krvi a vzorcích vlasů. Testy těchto vzorků vyžadují příslušné potřeby a vybavení pro jejich odběr, dále je třeba zajistit přístup do řádně vybavených laboratoří. Náklady na tyto testy mohou pro některé evaluace programů představovat nepřekonatelnou překážku. 20 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

21 Evaluace výsledku na úrovni systému V poslední době se věnuje značná pozornost evaluaci výsledků spojených s velkými sítěmi léčebných programů. Evaluace výsledku na úrovni systému může využívat kterýkoliv z výše popsaných evaluačních modelů randomizovanou kontrolovanou studii, srovnávací skupinu, test pre-post. V praxi je ovšem poněkud problematické náhodně klienty přidělit k jedné nebo druhé síti služeb. Nejpraktičtější model z hlediska implementace na systémové úrovni je model pre-post, využívající shodná data sebraná ze všech programů v definované síti. Systémy monitorování výsledků na široké bázi se nyní provozují v USA a Kanadě (např. Harrison et al., 1996; Policy and Service Consultation Information and Funded Services, 1995). Další podobné projekty začínají vznikat i v jiných zemích. Dobrým příkladem evaluace výsledku na úrovni celonárodního systému je druhá případová studie tohoto sešitu (Gossop a kolegové). Při evaluaci výsledku na systémové úrovni se podstatně zvýrazní praktické otázky: Zapojení širšího spektra klíčových skupin do procesu evaluace a vyšší obtížnost při dosahování konsenzu ohledně měřených výsledků. Vyšší zapojení investorů a/nebo plátců do stanovení evaluačních otázek. Mohou mít například problémy s formulací specifických otázek týkajících se koncepce, kterými by se chtěli zabývat. Obtížnost identifikace relevantních výsledků napříč programy s širokým rozptylem cílů a nesourodou populací klientů (např. detoxifikační centra, centra pro posuzování a doporučování léčebných služeb, programy léčby, programy následné péče, programy pro mladé, programy pro starší, bezdomovce či multikulturní populace). Více obtíží při získání všech prvků systému pro evaluaci procesu z důvodu obav z využití výsledků k dramatické restrukturalizaci systému a redukce programů. Omezení evaluačního modelu prepost daná stanovením příčinných souvislostí získaných výsledků a obav z toho, že výsledky budou nevhodně uplatněny při rozhodování o vlastní koncepci. Obavy poskytovatelů služeb, že pokud se výsledky měří na výběrovém souboru organizací, výsledky nemusí pravdivě vypovídat o jejich konkrétním programu. Z těchto důvodů se doporučuje, abyste se před realizací projektu na úrovni systému poradili se zkušeným odborníkem v oboru evaluace výsledku. Sešit 7. Evaluace výsledku 21

22 WHO/MSD/MSB 00.2d Nyní je řada na vás Použijte informace z tohoto sešitu ve svém vlastním prostředí či léčebném systému. Vypracujte následující cvičení. Nezapomeňte pracovat s informacemi ze sešitů 1 a 2, které vám pomohou dokončit plán evaluace. Pokud jste tak již neučinili, projděte si tyto informace nyní. Cvičení 1 Zamyslete se nad svým léčebným programem. Vyjmenujte pět obecných oblastí, ve kterých chcete zjistit efektivitu svého programu. Příklad: Je náš program pro ženy efektivní? Cvičení 2 Pro každou z výše uvedených oblastí zvolte řadu konkrétních otázek, které je možno vznést: Příklad (viz výše): A) Vede náš program pro ženy k snižování míry užívání psychoaktivních látek? B) Vede náš program pro ženy k snižování intenzity symptomů deprese? C) Vedou si mezi zúčastněnými lépe mladší nebo starší ženy? Nyní je řada na vás. U každé z pěti oblastí, které jste uvedli ve Cvičení 1, uplatněte stejný postup. 22 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

23 Cvičení 3 Vraťte se k otázkám, které jste definovali ve Cvičení 2. Zhodnoťte, které z těchto otázek jsou z hlediska zkoumání přijatelné a které jsou z hlediska zkoumání pro vaše prostředí nejdůležitější. Měli byste si znovu prostudovat Sešit 1, Plánování evaluací, kde najdete informace a návod, jak to provést. Jakmile se shodnete na klíčových otázkách, rozhod- A: Rozhodněte, které z těchto metod sběru dat použijete: něte se, jak budete každou z nich měřit. Znovu zvažte potenciální měřítka výsledku. Za tímto účelem můžete využít přílohu tohoto sešitu, jiné referenční příručky a eventuální konzultace s evaluátory zabývajícími se problematikou užívání psychoaktivních látek. A poté: Ano Ne otevřené otázky v samonaváděcím dotazníku osobní interview ohniskové skupiny dokumentace programu klinická pozorování B: Rozhodněte, jak budete sbírat data a kdo tento sběr provede Výchozí data jako součást klinického posuzování odděleně od klinického posuzování ovšem shromážděné personálem programu shromážděné externím evaluátorem Follow-up pracovník nezávislý evaluátor personál programu dobrovolník závisí na klientovi Metoda uplatňovaná v rámci follow-up fáze telefon osobně korespondenčně závisí na klientovi Příklad (viz výše): Data budou shromážděna pomocí samonaváděcích dotazníků a podpořena údaji z lékařských tabulek: a) užívání psychoaktivních látek - otázky ohledně frekvence, množství a typu užívání psychoaktivních látek během uplynulých osmi týdnů, - přezkoumání lékařských záznamů ohledně výsledků toxikologických rozborů při přijímání a propouštění z léčby, b) symptomy deprese: Beckova škála deprese c) věk: obecné demografické otázky. Veškeré údaje budou shromážděny externím evaluátorem prostřednictvím osobních kontaktů v prostorách kliniky a nezávislého prostudování tabulek. Nyní je řada na vás. Uplatněte stejný postup u každé z otázek, které jste definovali v rámci Cvičení 2. Sešit 7. Evaluace výsledku 23

24 Cvičení 4 S využitím informací o modelech a provádění evaluace výsledku obsažených v tomto sešitu učiňte následující rozhodnutí: zvolte model evaluace - experimentální - srovnávací skupiny - pre-post zvolte výběrovou proceduru pro selekci klientů, kteří mají být předmětem průzkumu rozhodněte o časovém plánu evaluace definujte postup pro zajištění ochrany osobních dat klientů a pro zvýšení jejich upřímnosti při zodpovídání otázek Příklad (viz výše): Vzhledem k omezeným prostředkům bude použit model pre-post. Všichni klienti registrující se k vstupnímu posouzení budou požádáni personálem, aby se během čekání na schůzku setkali s externím evaluátorem. Data o stavu před léčbou budou shromažďována za tříměsíční období. Po udělení souhlasu s účastí dostanou klienti dotazníky a obálky, do kterých vloží vyplněné dotazníky a vrátí je evaluátorovi. Klienti budou instruováni, aby dotazníky vyplnili před odchodem z kliniky v tentýž den. V úvodu dotazníku bude uvedeno následující prohlášení: Pomožte nám, prosím, vylepšit náš program tím, že zodpovíte několik otázek ohledně svého užívání psychoaktivních látek a problémů s tím souvisejících. Vzhledem k anonymitě dotazníků neuvádějte prosím své jméno. Když budete mít dotazník vyplněný, vložte jej do obálky (přiložena), zalepte ji a odevzdejte evaluátorovi ve vedlejší místnosti. Na všech dotaznících bude místo jmen uvedeno identifikační číslo. Bude vyhotoven tajný seznam, v němž budou k jednotlivým identifikačním číslům uvedena příslušná jména a kontaktní údaje. V rámci ochrany osobních dat klientů bude tento seznam uložen odděleně od dat. Tři měsíce po propuštění z osmitýdenního programu bude klienty kontaktovat evaluátor a dohodne následnou schůzku v rámci follow-up fáze zhruba šest měsíců po přijetí. Klienti se vrátí na kliniku, aby tam za diskrétních okolností absolvovali tuto schůzku, v jejímž rámci vyplní stejné dotazníky a odevzdají je evaluátorovi. Nyní je řada na vás. Uplatněte stejný postup u svých evaluačních otázek. Cvičení 5 Budete muset připravit formulář o udělení souhlasu, který vyjadřuje účel studie. Prostudujte si Část 1A Sešitu 2 s názvem Řešení etických otázek, který obsahuje další informace o důležitém tématu práv účastníků evaluačního výzkumu. Projděte si také Sešit 1, Přílohu 2, kde je uveden příklad formuláře o udělení souhlasu pro účely evaluace výsledku. Obecně řečeno, všichni účastníci by měli být před zařazením do studie s předstihem požádáni o souhlas. Během této fáze měli vysvětlit účel, povahu a časovou náročnost jejich účasti. Nikdo by neměl být k účasti na studii nucen. 24 Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek