a biventrikulárníkardiostimulaci? K.Lefflerová IKEM Praha

Transkript

1 Co by měl intenzivista vědět o ICD a biventrikulárníkardiostimulaci? K.Lefflerová IKEM Praha

2 Scénář náhlé smrti Výboj z ICD (20J)

3 Prevence NSS agresivníléčba rizikových pacientů Automatický implantabilní kardioverter/defibrilátor ICD Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF,Langer A, Heilman MS, Kolenik SA, Fischell RE, Weisfeldt ML.Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980

4 MADIT II COMPANION SCD -HeFT

5 ICDssnižujímortalitu o 1/3 V primární i sekundární prevenci NSS 40 All-cause mortality (%) % 20% 73% 38% AVID CIDS DUTCH CASH DEBUT MUSTT MADIT CABG MADIT II DEF- DINA- COMP SCD CES Patch NITE MIT HeFT SECONDARY PREVENTION 8 51% 54% 0% 31% 41% Control ICD 0% PRIMARY PREVENTION 36% 23% S. Nisam, updated from 2002

6 Implantace ICD v České republice 2500 ( )

7 Jak vypadásystém automatického implantabilního kardioverteru/defibrilátoru a kam je umístěn?

8 Funkce ICD 1/ senzing komorového ( event. síňového) elektrogramu 2/ detekce poruchy rytmu 3/ léčba komorové arytmie - antitachykardická stimulace, vysokoenergetický výboj 4/ stimulační funkce možnost zajišťovací komorovéstimulace, AV sekvenčnístimulace, resynchronizační léčba

9 Léčba komorovéarytmie 1/ Antitachykardická stimulace salvy rychlé stimulace srdce ( o vyšší frekvenci než je vlastní arytmie) 2/ Výboj o nízké energii 3/ Výboj o vysoké energii Antitachykardickou stimulaci nemocný nevnímá bolestivě, pouze jako palpitace, často nezaznamená vůbec Výboj je bolestivý ( úder do hrudníku, kopnutí koněm )

10 ukončení tachykardie v pásmu KT antitachykardickým pacingem ukončení tachykardie v pásmu FK výbojem přístroje

11 Nezbytnéznát výrobce přístroje

12 Péče o nemocného po aplikaci výboje 1/ Trvá arytmie nebo je přítomna hypotenze Zásady kardiopulmonální resuscitace, podpora oběhu Externídefibrilace -pádla co nejdále od implantovaného přístroje Léčba arytmie sedace, betablokátor, amiodarone, MgSO4, suplementace kalia, event. řízená ventilace

13 2/ Není přítomna porucha rytmu a/ v ekg neníporucha rytmu, nejsou dále aplikovány výboje Změna v klinickém stavu Více výbojů Synkopa Podrobnější klinické vyšetření Stabilní klinický stav Aplikace 1 výboje Kontrola v implantačním centru není urgentní Zajistit okamžitou kontrolu přístroje

14 Nemocný s ICD, s palpitacemi, přijat na interní oddělenípro širokokomplexovou tachykardii o f 132/min Sinus.rytmus obnoven DC výbojem

15

16

17 Nezbytnost znát aktuální programaci

18

19 Příčiny opakovaných výbojů 1/ Odpovídající ukončení komorové tachyarytmie Příčiny elektrické nestability ischémie elektrolytová dysbalance lékové interakce interkurentní onemocnění Symptomatická léčba ( často vhodná reprogramace přístroje s vysokou stimulační frekvencí)

20

21 Příčiny opakovaných výbojů 2/ Při interogaci přístroje nedokumentována komorová tachyarytmie Sinusová tachykardie při zátěži či emoci ( časté u mladých osob) pozor na přerušení léčby betablokátory! Supraventrikulární tachykardie fibrilace síní Porucha funkce přístroje -porucha izolace elektrody, infrakce, oversenzing vlny T Výboj nebyl aplikován tzv fantomový výboj ( někdy stimulace bránice)

22 Příčiny nepřiměř ěřených výbojů

23 Fibrilace síní s urychlenou komorovou odpovědí

24 Oversenzing vlny T Porucha isolace elektrody falešný signál

25 Zvukovásignalizace Vyčerpání bateriového zdroje Porucha impedance elektrody Signalizace akumulace tekutiny systém OPTIVOL Deaktivovaný přístroj Vždy odeslat k interogaci přístroje

26 Elektromagnetické interference silné magnetické či elektromagnetické pole můž ůže narušit funkci přístroje deaktivovat či naopak spustit výboj Medicínské procedury Vyšetření MRI kontraindikace Operační výkony s nutností elektrokauterizace deaktivace přístroje po dobu výkonu Kontraindikace litotrypse, diatermie, transkutánních neurostimulátorů, elektrické akupunktury, zařízenípro měřenítělesného tuku, epilace) Ozařování vyžaduje speciální preventivní opatření. V nouzi přiložit magnet NUTNOST trvalé monitorace ( deaktivace detekce arytmie) Bezpečné: EKG, rtg, UZ,CT, vrtání zubů

27 Interference při elektrokoagulaci

28 Srdečníresynchronizačníléčba Biventrikulárnístimulace Pokročilésrdečníselhání( NYHA II/III po dobu minimálně6 měsíců, resp.nyha IV) u nemocných s ischemickou resp.neischemickou dysfunkcílk ( EF<35%), BLRT, QRS 150 ms, u QRS ms s echokardiograficky dokumentovanou dyssynchronií Jsou li splněny indikace k implantaci ICD, je indikováno ICD s BiV stimulací

29 Mechanismy účinku SRT: Nitrokomorovásynchronie Úprava nitrokomorové synchronie 1,2 dp/dt 1,3,4 EF 1,5 Pulsní tlak 3,4 SV&CO 1, 2 PK LK PK LK ESV LK 1 Blokáda levého raménka Tawarova Resynchronizace 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95: Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:

30 Mechanismy účinku SRT: Mitrálníregurgitace Úprava nitrokomorové synchronie 1,2 dp/dt 1,3,4 EF 1,5 Pulsní tlak 3,4 SV&CO 1, 2 MR 1 ESV LK 1 Tlak v levé síni 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95: Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:

31 CARE HF 36% snížení mortality

32

33 Biventrikulární ICD s epikardiální stimulač ční elektrodou Epikardiální elektroda implantovaná thorakoskopicky

34 Biventrikulárn rnístimulace Therapy OFF Therapy ON Lead V3 QRS=160 ms QRS=120 ms

35

36 Programace přístroje

37 Děkuji za pozornost

38 Telemedicína monitorace nemocných na dálku

39 Vztah šíře e QRS k mortalitě u CHSI Cumulative Survival 100% 90% 80% 70% 60% QRS duration (msec) < > Days in Trial VEST Study,3654 pts, NYHA II-IV,Gottipaty, JACC 1999,33,2,145A)

40 Výboj z ICD (20J)

41

42 Dyssynchronie kontrakce Abnormální napětí ve stěně LK Normální vedení Pacient s DKMP a LBBB delší SEPTUM BASE SEPTUM BASE relaxovaný APEX APEX kratší Courtesy of D. Kass, MD, Johns Hopkins University, Maryland.

43

44 Proarytmický efekt léčby sinus.tachykardie, aplikace ATP, degenerace do FK

45 Infrakce, porucha izolace elektrody

46 Sušší plíce znamenají vyšší nitrohrudní impedanci. Tekutina v plicích znamená nižší nitrohrudní impedanci Lepší Horší