Gymnázium Jana Nerudy. Závěrečná práce studentského projektu DVOJČATA

Transkript

1 Gymnázium Jana Nerudy Závěrečná práce studentského projektu DVOJČATA Vypracovali: Ekaterina Sergunina Hana Voltrová Veronika Vrňatová 2014 Zuzana Husseinová Evropský sociální fond Praha a EU Investujeme do vaší budoucnosti 1

2 Prohlašujeme, že jsme práci vypracovali samostatně a výhradně s použitím uvedených zdrojů a literatury. podepsáni: Ekaterina Sergunina: Hana Voltrová: Veronika Vrňatová: Zuzana Husseinová: 2

3 Chtěly bychom poděkovat naší konzlutantce Mgr. Blance Machové za trpvělivou spolupráci v průběhu řešení projektu a za dotažení k téměř úplné dokonalosti. 3

4 1. Obsah 1. Obsah Úvod Vícečetné těhotenství Vznik jednovaječných dvojčat Siamská dvojčata Skutečný případ Siamských dvojčat Vznik dvojvaječných dvojčat Nebezpečí a komplikace vícečetného těhotenství Přetížení organismu Zhoršené těhotenské problémy Předčasný porod Vady a choroby vícečetného těhotenství Těhotenská cukrovka Preeklampsie Mikrocefalie Nitroděložní růstová retardace (SGA) Hypoxicko-ischemické poškození Dětská mozková obrna (DMO) Rozštěp páteře Zvláštnosti vícečetného těhotenství Poloidentická dvojčata = Polar Body Twins Syndrom mizejícího dvojčete Chimérismus Vztahy mezi dvojčaty Dvojčata od různých otců Příčiny Skutečný případ Mixed Twins Skutečný případ Umělé oplodnění Problémy s početím Mimotělní oplodnění

5 6.3 Pravděpodobnost početí dvojčat při umělém oplodnění Závěr Zdroje

6 2. Úvod Čím dál více žen v ČR má problémy s plodností, a proto volí umělá oplodnění. Není to přirozená cesta a vzniká kvůli tomu hodně problémů. Třeba vícečetné těhotenství. V naší práci bychom se chtěly zaměřit na vysvětlení pojmu vícečetného těhotenství, na rizika, která nastávající maminku čekají, když má mít dvojčátka, a na zajímavosti dvojvaječných dvojčat. O jednovaječných dvojčatech měla prezentaci skupina z 6. ročníku, i přesto je ale zmíníme, protože s dvojvaječnými dvojčaty toho mají hodně společného. Nejprve vysvětlíme, jak takové vícečetné těhotenství vzniká, nebezpečí a komplikace vícečetného těhotenství a vzevrubně popíšeme vady a choroby. Ukážeme i na několika skutečných případech zajímavosti a hříčky přírody. Nakonec se zaměříme na to, co není hříčkou přírody, ale člověka umělé oplodnění. 6

7 3. Vícečetné těhotenství Jedná se o odlišnou formu těhotenství. Při jednočetném těhotenství nejprve oplodní jedna spermie jedno vajíčko. Vzniká jeden plod, zárodek a pak následně novorozenec. 3.1 Vznik jednovaječných (monozygotních) dvojčat Jednovaječná dvojčata vznikají oplozením jednoho vajíčka jednou spermií, do 13 dnů po oplození se dělí. Na ultrazvuku je můžeme poznat už v 8. týdnu těhotenství. Míra jejich podobnosti závisí právě na dni rozdělení (čím později se rozdělí tím více jsou si podobní): Rozdělí-li se do 3 dnů, má každý plod svou placentu i plodovou blánu. V době, kdy se vajíčko zahnizďuje do děložní sliznice (tj. 3. až 8. den), mají jednu placentu, jeden vnější plodový obal a dvě plodové blány. V tuto dobu se také plod dělí nejčastěji. Výjimečně se dělí mezi 8. a 13. dnem, kdy mají společnou placentu a dutinu plodového vejce a nejsou dělena žádnou plodovou blanou. obr. č. 1 dělení jednovaječných dvojčat 7

8 3.1.1 Siamská dvojčata Po 13. dnu vznikají siamská dvojčata, tj. dvojčata, která se nerozdělila úplně jsou srostlá. Jedná se o asi nejvíce řešený problém co se dvojčat týče. Není ale příliš častý, po 13. dnu se dělí pouze 1% všech jednovaječných dvojčat, častěji dívky. Název této problematiky je odvozen od siamských bratrů Enga a Changa Bunkerových původem ze Siamu (dnešní Thajsko). Ti měli být operováni ve Francii v roce 1829, operace se však neuskutečnila, protože byla považována za příliš riskantní. Plody vždy srůstají stejnými částmi těla: spoj založený na hrudníku (nejčastější) často sdílená část srdce, játra, tenké střevo spoj založený v blízkosti pupku sdílená játra, tenké střevo, tlusté střevo, srdce připojení na spodní části páteře jsou čely od sebe, sdílejí dolní gastrointestinální trakt (trávicí soustava), pohlavní a močové orgány spoj založený na pánvi často pouze jeden pár nohou, sdílený gastrointestinální trakt, játra, pohlavní a močové cesty spoj založený na hlavě sdílená část lebky, příp. mozkové tkáně Výjimečně mohou být spojena asymetricky, v menší a více plné formě vznikají parazitní dvojčata. Většinou sdílejí i vnitřní funkční orgány nebo oběhovou soustavu, proto se velmi vzácně rodí živé, dochází k samovolným potratům. V určitých případech, když není množství sdílených orgánů tak velké, se mohou i chirurgicky oddělit. Zákrok je ale velmi složitý, proto se většina matek při zjištění, že čekají siamská dvojčata, rozhodne pro potrat. Z ultrazvuku můžeme srůst vidět již v prvním trimestru těhotenství (první třetina doby těhotenství). Poprvé se podařila od sebe úspěšně oddělit siamská dvojčata roku 1952 ve Spojených státech amerických. obr. č. 2 siamská dvojčata, novorozenci obr. č. 3 - Eng a Chang Bunkerovi 8

9 3.1.2 Skutečný případ Siamských dvojčat Tříleté bangladéšské dívky Trišna a Krišna se narodily spojené na vrcholku hlavy. Sdílely základní životní orgány včetně mozkové tkáně, velkých cév a některých částí mozku. V Melbourne (Austrálie) se je ale lékařům podařilo rozdělit. Operace za účasti 16 lékařů a sester trvala 25 hodin a dopadla dobře. Poté však dvojčata musela ještě podstoupit složitou plastickou operaci. Lékaři dávali dětem naději asi 25%, že se operace zcela povede. Riziko poškození mozku odhadovali na asi 50%. Siamská dvojčata se rodí průměrně na každých porodů. Dvojčata spojená hlavičkami jsou velmi vzácná, rodí se jednou na zhruba 2,5 milionu porodů. Ze stránky Vznik dvojvaječných (bizygotních) dvojčat Při oplození dvou vajíček dvěmi spermiemi vznikají dva zárodky s vlastní placentou i plodovými blanami a vyvíjí se dva plody. Proto je na ultrazvuku můžeme vidět dříve než jednovaječné už kolem 6. týdne těhotenství. Tyto plody nemají stejnou genetickou informaci, jsou si podobné jako sourozenci věkově odlišní, mohou mít i různá pohlaví. Méně často dochází i k dodatečnému oplodnění, kdy se už jeden zárodek vyvíjí a dojde k další ovulaci a oplození dojde k početí dvou zárodků v různých fázích menstruačního cyklu, příp. během dvou různých cyklů. Takto oplozená dvojčata se narodí stejně, ale jedno může být až o pár týdnů starší. Příkladem je i oplození dvěma otci, tzv. superoplodnění, o kterém se rozepíšeme později. Opravdu výjimečná je situace, kdy jedna spermie oplodní druhé pólové tělísko. Kvůli blízkým polohovým poměrům může tímto způsobem vzniknout i chiméra. Tento pojem bude také vysvětlen později (kapitola 3.5.3). 3.3 Nebezpečí a komplikace vícečetného těhotenství Přetížení organismu Organismus ženy je dvojnásobně (nebo vícenásobně) zatížený oproti normálnímu jednoplodovému těhotenství. Nejzatíženější je děloha, srdce, oběhový systém, ledviny a játra, především ve druhém a třetím trimestru, kdy závisí na zdárném vývoji plodu. Dvojčata dohromady váží 5 6 kg, placenta více než 1 kg, plodová voda cca 1 kg a samotné tělo přibírá 8 10 kg. Žena čekající dvojčata přibírá až 18 kg. 9

10 3.3.2 Zhoršené těhotenské problémy Dochází k těžším formám těhotenského zvracení, horšímu krvácení spojenému s anémií (chudokrevností), vyššímu tlaku Je mnohem větší riziko potratu, cukrovky, větší množství plodové vody a zvýšené riziko preeklampsie (vysvětleno v kapitole 3.4.2) Předčasný porod Předčasný porod je největším rizikem vícečetného těhotenství. Studie ukázaly, že až 50% všech dvojčetných těhotenství končí před 37. týdnem, tedy v osmém měsící. Porody v období mezi 26. a 37. týdnem gravidity jsou u dvojčat až desetkrát častější než u samostatně narozených dětí. Příčinou předčasného porodu bývá nejčastěji mechanická hyperdistenze dělohy, což je zkrácení a dilatace (rozšíření, zvětšení) děložního hrdla, a odtok plodové vody. Při předčasném porodu hrozí u narozených dvojčat riziko dýchacích a neurologických komplikací. Ale naopak dětem, které se narodí po 38. týdnu hrozí, že placenta už bude opotřebovaná a tím pádem nebude mít dostatečnou schopnost výměny dýchacích plynů. Kvůli předčasnému porodu mívají děti nízkou porodní hmotnost, se kterou úzce souvisí nebezpečí novorozeneckého úmrtí, a také větší riziko poškození v době kolem porodu. Za nízkou porodní hmotnost je považováno pod 2500 g, přičemž průměrná porodní hmotnost dvojčat je jenom 2400g. Tyto děti jsou vystaveny obrovskému riziku různých poškození a onemocnění, často přicházejí do rodiny až po dlouhodobém pobytu na jednotce intenzivní péče. Nízká porodní hmotnost může byt vyvolána opožděním nitroděložního růstu. Tento stav nastává nejčastěji v posledních třech měsících těhotenství a může se týkat bud' jednoho nebo obou dvojčat. Příčiny opožděného růstu dětí v matčině děloze nejsou zatím známy, nejčastěji se udává, že se jedná o omezení příjmu živin z matčina těla. Statistiky přežití vícerčat v Kanadě uvádějí tyto údaje: -Čtyřčat přežívá 70%. Z toho počtu má až 50% různé vady a poškození (slepota, mozková obrna apod.) Průměrná délka těhotenství u čtyřčat je 28 týdnů. -Trojčat přežívá 85%. U 10% z nich lze očekávát nějaké poškození. Průměrná délka těhotenství s trojčaty je 32 týdnů. -Dvojčat přežívá 98%. Z nich má 5% nějakou pravděpodobnost poškození. Délka těhotenství je průměrně 37 týdnů. Co nevíte o dvojčatech? Klára Rulíková 10

11 3.4 Vady a choroby vícečetného těhotenství Těhotenská cukrovka Těhotenská cukrovka je porucha látkové výměny v organismu, především metabolismu cukrů. V důsledku má žena hyperglykémii, což je zvýšena hladina cukrů v těle. Za normoglykémii u zdravých osob na lačno se považuje 3,5-5,5 mmol/l. U diabetiků se za optimální hladinu považuje 4-6 mmol/l, uspokojivé je 6-7 mmol/l, a nad 7 mmol/l může být až rizikové. Těhotenská cukrovka začíná během těhotenství, nejčastěji v druhé polovině a končí porodem. Riziko nemoci se s věkem zvyšuje. Porucha je způsobena tím, že se ve slinivce produkuje méně inzulinu, než by bylo třeba a také tkáně mají sníženou citlivost na jeho působení. Inzulin je důležitý hormon v metabolismu produkovaný ve slinivce břišní. Reguluje vstup glukózy do buněk a následné zpracování. Také tlumí tvorbu glukózy v játrech. U nemocných vzniká zvýšená hladina cukru v krvi při nedostatečném zpracování, nevyužití a nadbytečné tvorbě glukózy v játrech. Příčiny Vrozená genetická dispozice, vliv věku a obezity, nedostatek pohybu, vliv těhotenských hormonů (v těhotenství produkují nadledvinky a placenta velké množství hormonů). Některé z nich působí proti inzulinu a také snížují cilivost buněk. Slinivka matky, která k cukrovce dispozice nemá, zareaguje tak, že začne produkovat více inzulinu a tím pádem prorazí sníženou senzitivitu tkáni na inzulin. Ale u ženy, která dispozice má, slinivka nemůže adekvátně zareagovat a vznikne zvýšená hladina cukrů v krvi. Hladina hormonů, působících proti inzulinu, narůstá během těhotenství.to je vysvětlení, proč se cukrovka často objeví až v druhé půlce gravidity. Teprve touto dobou je hladina těhotenských hormonů natolik vysoká, aby mohla způsobit problémy. Léčba Často bývá doporučovaná dieta, a pokud není účinná, tak injekce inzulinu. Po porodu a odloučení placenty hladina hormonů značně klesá a tím se současně upravuje působení inzulinu. Těhotenská cukrovka mizí do půl roku po porodu, ale to neznamená, že se nevrátí. Naopak, žena má dispozice a je velice vysoká pravděpodobnost, že bude mít cukrovku ve vyšším věku nebo během dalšího těhotenství. Rizika pro dítě V době, kdy se u matky diagnostikuje těhotenská cukrovka, má už dítě vlastní slinivku, produkuje inzulin a udržuje ve svém těle hladinu cukru v normě. Inzulin, růstový hormon a cukr je pro něj zdroj energie, tato kombinace vyvolá rychlý růst plodu a příbytek na váze, zvyšují se zásoby tuků, rostou svaly a kosti. Při porodu hrozí poranění jak dítěte, tak matky. 11

12 Tělo je velké, ale orgány mohou zaostávat, může dojít až k nedozrání vnitřních orgánů plodů. V důsledku toho dítě může mít dýchací potíže, poruchy srdečního rytmu a horší průběh novorozenecké žloutenky. V prvních dnech po porodu je miminko také ohroženo hypoglykémií, což je snížená hladina cukru v krvi. Vzniká proto, že po přestřižení pupeční šňůry náhle přestává přísun cukrů do těla dítěte, organismus není schopen rychle zareagovat a po nějakou dobu zůstává zvýšená hladina inzulinu, který způsobí pokles hladiny cukrů. Souboru těchto potíží vyvolaných těhotenskou cukrovkou říkáme diabetická fetopatie (velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi). Nejzávažnější komplikace neléčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. Do budoucna mohou být tyto děti ohroženy mozkovou disfunkcí, poruchou pozornosti a hyperaktivity, dětskou obezitou a v dospělosti cukrovkou. Léčená cukrovka plod neohrožuje. U naprosté většiny žen se těhotenská cukrovka fyzicky nijak neprojeví, pouze při laboratorním vyšetření se zjistí, že má zvýšenou hladinu cukrů v krvi. Neléčená cukrovka s déletrvající vysokou hladinou cukrů se projevuje častým a zvýšeným močením (cukr se dostává do moči a váže hodně vody, organismus se dehydratuje), žízní, únavou (cukr se nedostává do buněk), častější infekce a špatné hojení ran (cukr se dostává do tělesných sekretů, což napomáhá mikrobům) Preeklampsie Preeklampsie je vážná komplikace těhotenství. Narušuje tok kyslíku a živin u plodu. Když gravidita probíhá jako vícečetná, riziko preeklampsie značně vzroste. Za normálních okolností buňky plodu, které dávají základ placentě otevírají cévy sliznice dělohy pro neomezený průtok mateřské krve. Je to velice důležité pro dostatečné zásobování živinami a kyslíkem. Toto se děje do 16. týdne těhotenství. Občas se stane, že cévy matky nejsou úplně otevřené, proto klesá přísun živin a kyslíku k plodu. Plod je nucen produkovat látky, které zvýši tlak krve matky, aby se udržel dostatečný průtok placentou. Tyto látky působí na cévní stěnu matky v celém těle, dokonce způsobí změny v některých orgánech. Například v ledvinách se mění struktura filtrujicí jednotky tak, že dochází k úniku bílkovin, v játrech mohou odumírát jaterní buňky, cévy mozku matky se můžou křečovitě stáhnout. V důsledku to vede ke zpomalenému růstu, nízké porodní hmotnosti, předčastnému porodu a až k úmrtí plodu v děloze. Preeklamsie také vyvolává předčastné odloučení placenty od děložní stěny, což může způsobit silné vnitřní krvácení, ohrožuje to na životě matku i dítě. Ale nejzávažnější komplikací je eklampsie. Nemusí však navazovat na preeklampsii, existuje i samostatná forma. Je to život ohrožující stav, kdy dochází k nedokysličení mozku matky. Onemocnění je záchvatové a projevuje se tonicko-klonickými křečemi (napřímení a záškuby jako u epilepsie), které vznikají bez jiné mozkové patologie. Eklampsie může 12

13 způsobit trvalé poškození mozku, jater a ledvin. Někdy dochází k náhlému upadnutí do komatu. Léčba Jedinou léčbou je porod, proto je nejčastěji vyvoláván předčasně. Když je plod nedozrálý, podávají se hlavně léky na snížení tlaku. Tento stav se obvykle projevuje až v 2. půlce těhotenství a do porodu se jenom zhoršuje. Rizikové faktory genetická dispozice, první těhotenství, věk pod 20 let nebo nad 40 let, obezita, vícečetné těhotenství, těhotenská cukrovka Příznaky vysoký krevní tlak, zvýšena hladina bílkovin v moči, edémy (otoky) zejména v obličeji a ne rukou, silná bolest hlavy, poruchy zraku, nevolnost, zvracení, mdloby, nepřiměřené přirůstky na váze Mikrocefalie Mikrocefalie je těžká vývojová porucha, kdy bud' předčasně zakrní nebo úplně přestane růst mozek obvykle i s lebkou, nebo v průběhu vývoje dojde k srůstu švů na lebce. Může vznikat v důsledku nitroděložní růstové retardace, která se u dvojčat vyskytuje mnohem častěji než u samostatně narozených dětí. Typy mikrocefalie Primární typ je genetický, objeví se na raném stádiu nitroděložního vývoje. Sekundární typ vzniká v důsledku detoxikace, infekce nebo úrazu při porodu. Projeví se až v posledních měsících těhotenství nebo během prvních měsíců života. Během růstu čím dál víc u nemocných dětí převládá velikost obličejové části nad mozkovnou. Projevují se také poruchy koordinace a motoriky, inteligenční zaostalost, různé neurologické a psychické potíže. Tato nemoc se bohužel léčit nedá Nitroděložní růstová retardace-sga (small for gestational age) Dítě postižené SGA je narozené s podprůměrnou tělesnou hmotností nebo tělesnou délkou vzhledem ke svému gestačnímu staří (věk od oplodnění), a to o 3-4 týdny. U vícečetného těhotenství se vyskytuje až 10krát častěji než u jednočetného a postiženo může být pouze jedno z dvojčat. Typy SGA Symetrický je charakterizován sníženými růstovými parametry. Tato porucha je často genetického původu nebo také může být způsobena infekcí. V důsledku toho má dítě intrauterinní hyperplazii (zvětšení orgánů způsobené přemnožením jednotlivých buněk) 13

14 vnitřních orgánů. Projevuje se již v první polovině těhotenství. Prognóza nebývá pozitivní, často v postnatálním období následuje mikrocefálie a trvalá vývojová postižení. Malý růst čato přetrvává do vyššího věku. Asymetrickým typem je postiženo asi 75% ze všech novorozenců postižených SGA. Tyto děti mají nízkou porodní hmotnost, ale délka těla je zcela normální. Jako příčina se uvádí porucha příjmu výživy přes placentu v poslední fázi těhotenství. Mají relativně dobrou prognózu růstu, brzy doženou svoje vrstevníky - tzv. Catch-up růst. Nemívají také potíže s psychomotorickým vývojem. příčiny SGA poruchy placenty (nedostatečná velikost, špatné umístění, infekce, nedovyvinutí cév nebo jejich zánik během těhotenství), mateřský organismus (chronická onemocnění, poruchy příjmu potravy, toxické látky), organismus plodu (infekce, poruchy metabolismu, genetické vady) následky SGA vyšší úmrtnost, vyšší četnost dlouhodobých zdravotních potíží, dechové potíže, chronické plicní onemocnění, riziko obezity- zvýšený příjem potravy a snížený výdej energie, poruchy koncentrace, opožděný vývoj řeči Tito jedinci mívají vpadnuté bříško, úbytek podkožního tuku, bledou suchou pleť, nedostatek inzulínu, zvýšenou hladiny amoniaku a močoviny. obr. č. 4 dítě postižené SGA z důvodu alkoholismu matky 14

15 3.4.5 Hypoxicko-ischemické poškození Hypoxicko-ischemické poškození je jedna z nejčastějších příčin úmrtí nebo těžkého poškození plodu. Jedná se o dušení způsobené nejčastěji špatnou funkcí placenty, a tím způsobenému nedostatečnému okysličení plodu. Tento proces má 3 stadia: nejmírnějšímu říkáme hypoxemie, pak je hypoxie a poslední je asfyxie, která může vést k těžkému poškození nebo dokonce úmrtí. Zde záleží na rychlosti obnovení dodání kyslíku. Pokud kyslík dodáme rychle, dá se tento stav zvrátit. Tito novorozenci většinou přežijí bez závažnějších komplikací, mohou se vyskytnout těžší poporodní adaptace. U vícečetného těhotenství se obvykle vyskytne jenom u jednoho plodu. Podle délky trvání rozdělujeme na chronickou a akutní hypoxii. Chronická hypoxie se objevuje při nedostatku plodové vody nebo při onemocnění matky souvisejícím s nedostatečným okysličením krve -anemií. Příčinou také může být nedostatečná prokrvenost placenty nebo zpomalený růst v děloze. Akutní hypoxie se objevuje u náhlých stavů jako pupečníková komplikace nebo předčasné oddělení placenty. Úspěšnost resuscitace závisí na rychlosti zákroku. Řádově na záchranu plodu je potřeba cca 20 minut DMO= Dětská mozková obrna DMO je nenakažlivé nedědičné onemocnění vznikající v raném stadiu vývoje. Je charakteristické poruchou motorických oblastí mozku. Bohužel kromě problému kontroly hybnosti jako například jemná motorika a tělesná neobratnost dítě často trpí také poruchou jiných funkcí mozku: mentální opoždění, nedostatečná představivost, poruchy vnímání, poruchy zraku či sluchu, vady řeči. Některé formy jsou také doprovázeny epileptickými záchvaty. Příčiny DMO: Příčiny prenatální jsou infekce matky v prvních měsících těhotenství, poruchy oběhu krve matky a v důsledku toho nedokysličení plodu. Příčiny perinatální jsou porodní asfixie, nedonošenost, přenošenost, komplikovaný porod, nízka porodní hmotnost. Příčiny postnatální jsou mozková infekce do 6 měsíců po narození nebo úraz. Vždy jde o postižení nezralého mozku. Formy DMO: Spastická forma postihuje 70-80% nemocných. Je charakteristická ztuhlými a trvale staženými svaly v postižených oblastech. V tomto případě nastávají dva typy komplikací: paréza (oslabení, částečná ztráta schopnosti volných pohybů); plegie=ochrnutí (úplná ztráta schopnosti volných pohybů) podle počtu postižených končetin vymezujeme diparézu/diplegii (postižení obou dolních končetin), hemiparézu/ hemiplegii- postižení 15

16 končetin na jedné polovině těla (např. pravá ruka a pravá noha), triparézu/triplegiipostížení obou dolních a jedné horní končetiny a quadruparézu/quadruplegii- postižení všech končetin. Nemocní trpící diparézou jsou charakterictičtí tzv. nůžkovitou chůzi, kdy jejich dolní končetiny jsou toporné a vtočená kolena se navzájem dotýkají. U nemocných trpících hemiparézou se objevuje tzv. hemiparetický třes, při kterém dochází k nekontrolovatelnému pohybu končetin postižené části těla. Athetoidní forma postihuje 10-20% nemocných. Tito pacienti trpí mimovolními, kroutivými a pomalými pohyby končetin, příp. obličeje. Tyto pohyby jsou zřetelnější ve stresových nebo zatěžujících situacích, ve spánku zcela mizí. Pacient vůbec nemusí být schopen mluvit, protože může mít potíže svoje mimické svaly ovládat. Ataktická forma je poměrně vzácná a postihuje jen 5-10% pacientů. Tato forma poškozuje vnímání rovnováhy a propriocepci ( schopnost nervového systému zaznamenat změny vzníkající ve svalech a uvnitř těla pohybem a svalovou činnosti. Je nezbytná pro správnou koordinaci pohybu, registraci změny polohy těla, svalový tonus, průběh některých reflexu apod. Velký lékařský slovník) Chůze těchto nemocných je velice nestabilní a má širokou bázi (nohy staví daleko od sebe), jde o tzv. opileckou chůzi. Pacienti mají problémy s rychlými a přesnými pohyby, které využíváme například při psaní. Také mohou trpět intenčním tremorem, což je třes, který vzniká při činnostech řízených vůli. Existuje i tzv. smíšená forma DMO, většinou jde o kombinaci spastické a athetoidní formy. Tato nemoc je psychickou zátěži jak pro dítě, tak pro rodiče, protože u dvojčat často vedle nemocného dítěte vyrůstá jeho zcela zdravé dvojče. Tato nemoc se bohužel vyléčit nedá, můžeme ale stav nemocného zlepšit Rozštěp páteře Rozštěp páteře je další komplikace, která může postihnout jedno z dvojčat. Jedná se o poměrně častou vrozenou vadu. Nastává, když nervová trubice není zcela uzavřena a část míchy a míšních kořenů vyčnívá ven z páteřního kanálu. Tím pádem je mícha v dané oblasti chráněna pouze míšními obaly a kůží. Vzniká v 9. týdnu těhotenství. Nejčastěji se objevuje v bederní části páteře a níže. Rozděluje se podle závažnosti na 3 typy: Spina bifida occulta se vyskytuje běžně u řady lidí a nevyžaduje žádný chirurgický zásah. Jedná se o nejběžnější a nejméně závažný typ rozštěpu páteře. K tomu dochází, když 16

17 se v postižené oblasti neuzavřou zadní části obratlů. Nicméně mícha zůstává na svém místě a kůže v daném místě je celistvá. Neurologické projevy nebývají přítomny a člověk o tom ani nemusí vědět. Menigokéla je vážnější forma rozštěpu, stále jí ale můžeme chirurgicky vyléčit. Dochází k vyhřeznutí plen míšních skrz rozštěpené obratle páteře. Pod pokožkou se vytvoří viditelný vak naplněný mozkomíšním mokem. Samotná mícha zůstává v pořádku. Myelomeningokéla je nejzávažnější typ rozštěpu, kdy spolu s plenami vyhřezává i část samotné míchy. Tato část může být obalena jenom tenkou vrstvou kůže, v nejtěžších případech může být i zcela odhalená. Následně může dojít k postižení inervace svalů, nejčastěji dolních končetin (až po úplé ochrnutí), močového měchýře, ovládání svěračů u střev, dostředivých nervů (vnímání teploty, bolesti aj). S myelomeningokélou se vyskytuje často hydrocefalus (narušení přirozeného odtoku mozkomíšního moku a hromadící se tekutina začíná utlačovat mozek) Tento stav vede k vážnému poškození mozku jako například epilepsie, mentální retardace a zrakové potíže. Moderní medicína je schopna minimalizovat kosmetický defekt, ale důsledky se příliš spravit nedají. Příčiny Stále není úplně jasné, proč dochází k této poruše. Značně ovlivnit ji může genetická dispozice, nedostatek kyseliny listové, obezita matky, cukrovka, alkoholismus a jiné závislosti matky, teplotní zatěžování (sauny) obr. č. 5 typy rozštěpů 17

18 3.5 Zvláštnosti vícečetného těhotenství Poloidentická dvojčata = Polar Body Twins Je velmi zvláštní ojedinělý typ dvojčat, který nepatří ani k dvojvaječným ani k jednovaječným dvojčatům. K tomu dochází, když se vajíčko rozdělí a každá z jeho částí je oplodněna jinou spermii. Tato dvojčata jsou si hodně podobná ale nemají identickou strukturu DNA. Existuji případy genetické mutace u dvojčat mužského pohlaví, kde jedno z dvojčat během oplodnění přišlo o chromozom Y a vyvine se z něj děvče. Ale nebude mít jako holka chromozomy XX, ale jenom jedno X. Toto dvojče ženského pohlaví je postiženo Turnerovým syndromem, pro nějž je charakteristický nižší vzrůst dívek a nedovyvinutí pohlavních orgánu, dokonce i hermafroditismus Syndrom mizejícího dvojčete Symndrom mizejícího dvojčete se nejčastěji vyskytuje kolem 12. týdne těhotenství. Symtomaticky se to vůbec nemusí projevovat, ale může docházet k slabým vaginálním krvácením nebo špinění. Většinou druhé dvojče není ohroženo a následně dojde k úspěšnému porodu jednoho dítěte. Příčiny zániku jednoho z dvojčat nejsou dosud přesně známy. Může to být nefunkční placenta nebo neschopnost dítěte pokračovat ve vývoji kvůli nějaké vrozené vadě. Tento jev není nijak zvláštní nebo ojedinělý, dokonce až 1 z 8 lidí původně byli počati jako dvojčata, ale jenom 1 ze 70 porodů je opravdu dvojčetný. Při zániku plodu v prvním trimestru nehrozí nebezpečí matce ani zbylému dítěti, plod je rychle vstřebán do tkání matky nebo placenty, ale jakmile tahle situace nastane v 2. nebo 3. trimestru, pak je gravidita brána jako velice riziková. Je tu vysoká šance potratu nebo předčasného porodu. A také když dvojče odumře, přes placentu se do zdravého dítěte může dostat infekce. Také může nastat situace, kdy se plod nevstřebá a zůstane přilnutý ke stěně dělohy, tzv. papírový plod. Ten se při porodu odloučí spolu s plodovými obaly. Komplikace může nastat jen tehdy, když je papírový plod uložen blízko děložního hrdla a brání porodu zdravého ditěte Chimérismus Mluvíme-li o chiméře, máme na mysli organismus tvořený minimálně 2 buněčnými liniemi s různými genetickými informacemi pocházejících alespoň ze 2 různých organismů. Kdybychom nedodali poslední informaci (genetická informace je alespoň ze 2 různých jedinců), mluvili bychom o mozaice. Mozaika má v sobě také více genetických informací, které ale vznikly z linií jednoho jedince, jehož buňky se špatně rozdělily. Existuje několik typů chimér: Tetragametická chiméra Jedná se o obvyklý případ chiméry, kdy na začátku těhotenství plody vypadají jako jednovaječná dvojčata, brzy ale dojde ke splynutí. Tento organismus nemá 18

19 v budoucnosti žádné velké problémy, může mít ale na různých částech těla různou genetickou informaci. Zde může nastat komplikace, došlo-li ke splyntí mužského a ženského organismu. To pak vzniká pravý hermafrodit (má ženské i mužské pohlavní orgány). Chiméra z druhého pólového tělíska Partogenetická chiméra Partenogeneze je vývoj neoplodněného vajíčka. Tento jev může být zcela běžný, nikoliv ale v lidském organismu. Jsou ho schopni např. pijavenky, některé druhy žraloků, včelí trubci, hroznýš královský, varan komodský atd. V lidském těle může výjimečně také nastat partenogeneze a oplodní-li se v této době vajíčko ještě spermií, může vznikat chiméra s normální a partenogenetickou vývojovou linií (pouze mateřské DNA) Androgenetická chiméra Klíčová je zde zdvojená paternální (otcovská) chromozomální sada. Nejlépe se dá androgenetická chiméra vysvětlit na příkladu. Máme jedno vajíčko plné s jádrem a jedno prázdné bez jádra. Každé oplodní jedna spermie. Vajíčko s jádrem oplodněné spermií se vyvíjí zcela normálně. Po oplození bezjaderného vajíčka dochází k replikaci otcových chromozomů a vzniká androgenetická buněčná linie. Nakonec normální a androgenetická linie splynou a vzniká androgenetická chiméra. Partogenetická a androgenetická chiméra jsou obdobné případy a ani jeden nemá plnohodnotné buněčné linie. Dochází tedy k ložiskovým vadám a vadám v těle chimerického organismu, placenty a plodových obalů. 3.6 Vztahy mezi dvojčaty Dvojčata mají výhodu i nevýhodu, jsou neustále se svým sourozencem. Tím se navzájem uklidňují (nebo znervózňují). Kontakty v podobě dotyků a někdy i šarvátek jsou pro ně psychologicky velmi důležité. Děti jsou na sebe velmi úzce vázány. Vyrostly spolu v děloze, a proto jsou na sobě závislé. U některých případů narůstá tato vzájemná závislost a přetrvává i v dospělosti. Pro dvojčata je typický opožděný vývoj řeči. Toto opoždění nastává v důsledku těsné blízkosti dvou stejně starých jedinců komunikujících mezi sebou a nemajících potřebu zapojovat se do komunikace s okolím. Tento stav je také posilován velmi silným poutem, které mezi dvojčaty existuje. Dvojčata svůj vztah vnímají jako něco speciálního, jako určité propojení. U některých dvojčat se projeví i druh určité telepatie. Často také navštěvují stejné kroužky, dělají stejný sport, ale nemusí být stejně nadaná. Jedno z dvojčat bývá často dynamičtější, staví se do role ochránce obou. Mezi dvojčaty ale funguje i konkurence. Hlavním zdrojem soutěžení je rodičovská pozornost. V pozdějším životě se dvojčata snaží pěstovat odlišné koníčky, aby se vyhli 19

20 konkurencivytvářející mezi nimi hranice. Školy mají také určitý vliv na konkurenci mezi dvojčaty. Ve většině případů se dává přednost rozdělení dvojčat do odlišných tříd a to z důvodu, jelikož jsou-li dvojčata ve stejné třídě, jejich práce je neustále srovnávána, což může vést k žárlivosti. Za další důvod může být považován problém najít si vlastní přátele, jelikož vždy to budou přátelé obou. Dále to omezuje jejich svobodu stát se osobností a rozvíjet své vlastní zájmy. Vlastní zkušenosti dvojčat se také liší a tyto zkušenosti dále ovlivňují jejich individualitu. Otázka odlišnosti je pro dvojčata v určité míře velice důležitá. Je velmi obtížné nalézt a vymezit svou vlastní osobnost a identitu. 4. Dvojčata od různých otců Někdy se může stát, že se narodí dvojčata a každé bude mít jiného otce. Zde se nebudeme zabývat morálním dilematem tohoto problému, ale spíše jak je vůbec možné, že se něco takového může stát. Na světě moc takovýchto případů není, avšak stává se to. Vědci tuto situaci pojmenovali heteropaternální superfundace. To tedy znamená, že dvojčata jsou vlastně jen poloviční sourozenci, neboť mají sice totožnou matku, ale rozdílné otce. 4.1 Příčiny Hlavní zásluhu má na tom hyperovulace. Ovulace je uvolnění zralého vajíčka z vaječníku a jeho postupné sestoupení vejcovodem k děloze. Pokud se mezitím setká se spermií, dojde k vzájemnému splynutí a oplodnění vajíčka. Hyperovulace znamená, že ve vaječnících dozraje více vajíček, která se uvolní a putují společně do dělohy. Pokud má žena v tomto průběhu pohlavní styk s více partnery, pak může být každé vajíčko oplozeno spermií pocházející od jiného muže. Dvojčata si pak proto nemusí být vůbec podobná. Ale často se na to přijde až při testu otcovství. Ten si však nedělá každý, a tak se nedá říct, kolik takových případů vlastně na světě může být. Stejná situace může nastat i díky omylu při metodách umělého oplodnění, které je dnes již běžnou záležitostí. V Dallasu se stal takový případ v roce Stala se laboratorní chyba, při které došlo omylem ke smíchání spermií dvou různých mužů. Další zajímavý úkaz je takzvaná superfetace (z řec. fetus=plod) neboli přeoplodnění. K té může dojít, když žena již těhotná je. Nedojde u ní však z nějakého důvodu k zastavení menstruačního cyklu, a proto při ovulaci dojde k uvolnění dalšího vajíčka. To může být znovu oplodněno. V ženské děloze se pak spolu usídlí dvojčata, každé je ale jinak staré. Superfetace nastává obvykle po delším období (den, týden) od prvního oplodnění. Stává se to, pokud má žena např. zdvojenou dělohu nebo v případech neočekávané ovulace (hormonálně potlačené během těhotenství). Tento jev se u lidí příliš nevyskytuje. Častější je u hlodavců (myši, potkani), hospodářských zvířat (koně, ovce), vačnatců (klokani), primátů nebo u čeledi ryb 20

21 živorodých. Nejčastěji nastává v případě umělého oplodnění při již probíhajícím nezpozorovaném těhotenství. Klinicky se určí na základě rozdílného stupně vývoje dvojčat. Další jev je superfekundace. To je, když dojde k oplodnění dvou a více vajíček ze stejného menstruačního cyklu více spermiemi. U člověka však není s jistotou prokázána. 4.2 Skutečný případ (Hyperovulace) Takový případ se stal v květnu v roce 2009 v americkém Dallasu. Narodila se dvojčata Justin a Jordan a každé mělo jiného biologického otce. Potvrdil to až test otcovství, jenž si vyžádal manžel matky, protože si děti nebyly vůbec podobné. Ukázalo se, že matka měla v době početí dětí vztah jak se svým mužem, tak se svým milencem. Mám dvojčata, ale každé z nich má jiného otce, přiznala se matka chlapců Mia Washingtonová. Manžele však toto zjištění nerozdělilo, spíše naopak. O svůj příběh se hned rozdělili se světem, aby se díky němu stali slavnými. Otec nakonec přijal i druhého syna, který není biologicky jeho. Ze stránky jak-muzou-mit-dvojcata-kazde-jinehootce.html 5. Mixed twins Takzvané mixed twins jsou smíšená dvojčata. Taková dvojčata mají každé jinou barvu pleti. Z biologického hlediska rozdíly mezi těmito dvojvaječnými dvojčaty ze dvou rodičů různé národnosti nejsou překvapivé. U lidí je relativně malý počet genů zodpovědný za barvu pleti. Každá spermie nebo vajíčko má náhodný výběr genů od otce nebo matky. Spermie nebo vajíčko tak může náhodně získat například převážně geny, které by vytvořily mírné zbarvení kůže nebo geny, které by vytvořily tmavé zbarvení pleti. V takových případech můžeme najít neidentická dvojčata, která se od sebe liší velmi výrazně v barvě pleti nebo jiných fyzických vlastnostech. 4.1 Skutečný případ (Mixed twins) V Surrey (Velká Británie) se narodila jedné rodině dvakrát dvojčata. Už taková náhoda je velmi nepravděpodobná, ale to, že jak ta první, tak i druhá dvojčata budou smíšená, by nenapadlo asi nikoho. Smíšenému manželskému páru se to ale podařilo. V roce 2001 se jim narodila starší dvojčata. A v roce 2009 se narodila znovu dvojčata, z nichž jedno je bílé a druhé tmavé pleti. Malá Miya je tmavá po tatínkovi a Leah bílá po mamince. Starší Lauren je modrooká a zrzavá a její dvojče Hayleight má tmavou pleť a kudrnaté vlasy. "Když jsme měli Lauren a Hayleigh, mysleli jsme si, že něco takového snad ani není možné. A už vůbec nás nenapadlo, že by se to mohlo stát znovu. Jsme ale nadšení, že to tak dopadlo," říká šťastný otec. Ze stránky 21

22 Obr.č. 6 - Miya, Leah, Lauren a Hayleight mixed twins 6. Umělé oplodnění 6.1 Problémy s početím Problémy s početím trpí asi 15% párů v ČR, každý rok přibývají další a další. S tím úzce souvisí poruchy plodnosti neplodnost, definovaná jako nemoc (WHO - World Health Organization = Světová zdravotnická organizace). Ve většině případů nejde o trvalý stav, pouze o odchylku s příčinami, které se dají odhalit a odstranit (90-95%). Porucha plodnosti je podle WHO stav, kdy žena neotěhotní po 12-ti měsících nechráněného sexu. Umělé oplodnění, neboli asistovaná reprodukce, je lékařská metoda určená pro páry, které mají problém s přirozeným početím. 22

23 6.2 Mimotělní oplodnění Základní metoda umělého oplodnění je mimotělní oplodnění (početí ve zkumavce). Umělé oplodnění je náročný proces a zahrnuje pět stádií: hormonální příprava - pro zvýšení pravděpodobnosti úspěšného početí, je nutná předchozí hormonální příprava. Injekční aplikace hormonů stimuluje vaječníky k dozrání několika vajíček najednou a zároveň zamezí předčasné ovulaci. Podávané léky mimo jiné také zabraňují uvolňování přirozených hormonů v ženském těle, tedy celý cyklus je možné mít pod kontrolou. Hormonální příprava trvá 1 až 3 týdny. odběr pohlavních buněk - odběr vajíček přes pochvu probíhá při desetiminutovém zákroku, a to v celkové anestezii. Spermie muže musí být získány tentýž den. oplodnění embryí - samotné oplodnění probíhá v laboratoři dvěma způsoby. Buď klasicky, tedy přidáním spermií do kultivačního média k vajíčku, nebo využitím mikroinseminačních metod, nejčastěji metodou ICSI (intracytoplasmic sperm injection). Tato metoda spočívá ve výběru spermie, která je poté imobilizována, nasána do pipety a vpravena do zralého vajíčka. kultivaci embryí - po oplození vajíčka vzniká embryo, které je ještě několik dní mimo tělo ženy kontrolováno, zda se správně vyvíjí. embryotransfer - v poslední fázi se potom embrya, v počtu maximálně tří kusů, přenesou do dělohy ženy. Jde o krátký, nebolestivý výkon skrze děložní čípek. Zda bylo umělé oplodnění úspěšné, odhalí těhotenský test prováděný 10. den po přenesení embryí do ženy. K potvrzení těhotenství se používá ultrazvukové vyšetření. obr. č. 7 oplozené vajíčko 23

24 6.3 Pravděpodobnost početí dvojčat při umělém oplodnění Při přirozeném početí je pravděpodobnost narození dvojčat 1,18% (Tedy v průměru ve 3 4 případech na 1000 těhotenství). Úspěšnost u umělého oplodnění je vícenásobně vyšší. Zdroje uvádějí, že až třetina narozených dvojčat pochází z umělého oplodnění. Důvod je, že při umělém početí jsou do těla ženy vpraveny dvě až tři embrya, tedy šance na vícečetné těhotenství roste. Další roli v pravděpodobnosti narození dvojčat hraje věk ženy. Pravděpodobnost početí dvojčat s věkem roste, ale klesá šance na úspěšné početí. Existují odhady, že další okolnost zvyšující početí dvojčat je po léčení poruch plodnosti a to díky léku Clomid. Vysoká pravděpodobnost narození dvojčat je pokud to má žena v genech. Tedy může být nositelkou genu pro hyperovulaci to znamená, že během jednoho ovulačního cyklu vylučuje více než jedno zralé vajíčko a tak se zvyšuje pravděpodobnost početí dvojčat. Žena, které se již jednou dvojvaječná dvojčata narodila má až čtyřikrát větší pravděpodobnost narození dalších dvojčat. V roce 2005 byl z americké studie zaznamenán nárůst dvojvaječných dvojčat u matek s vyšší nadváhou. obr. č. 8 jednočetné a vícečetné porody v ČR v letech

25 7. Závěr Jak jste se mohli dozvědět z naší práce, vícečetná těhotenství nejsou úplně jednoduchým problémem. Podle Hellinova pravidla je riziko početí dvojčat 1:85, tj. 1,18%. To ovšem platí pouze pro přirozená početí, narození vícerčat ovlivňuje více faktorů. Např. věk matky (5% matek starších 45 let porodí vícerčata), již zmíněná léčba neplodnosti (je možnost až 1:38, že se při léčbě neplodnosti narodí vícerčata, některé odhady udávají i možnost 1:5 narození dvojčat při užívání léku Clomid. Až 1/3 dvojčat může být z uměle oplodněných), dědičný faktor (matka má příbuzné matku, babičku, prababičku, které jsou z dvojvaječných dvojčat mohou mít gen pro hyperovulaci. Když je ona sama z dvojvaječných dvojčat, riziko se zvyšuje až na 1:17). Dalším faktorem může být už jedno narození jednovaječných dvojčat, nadváha matky nebo její větší výška. Doufáme, že vám naše práce přinesla několik nových poznatků a vědomostí tak jako nám. 25

26 8. Zdroje Text: Těhotenství s dvojčaty. [online].c2009, [cit ]. Dostupné z: emimino.cz, Siamská dvojčata [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Porodnice.cz, Dvojčata [online].c , [cit ]. Dostupné z: Ing. JIŘÍ PAVLÍN, Co je to preeklampsie? [online].c , [cit ]. Dostupné z: Vitalion.cz, Preeklampsie [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Krugman and Jones Ltd, Siamská dvojčata [online].c2013, [cit ]. Dostupné z: Mgr. KLÁRA VÍTKOVÁ RULÍKOVÁ, Obecně o dvojčatech [online].c , [cit ]. Dostupné z: TTT Foundation, What is twin to twin transfusion syndrome? [online].c , [cit ]. Dostupné z: 26

27 MARTA JEŽOVÁ, Patalogie vícečetného těhotenství: dvojčata [online].c , [cit ]. Dostupné z: Naše porodnice, Redukce vícečetného těhotenství [online].c , [cit ]. Dostupné z: Vitalion.cz, Dětská mozková obrna [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Modrý koník, Nitroděložní růstová retardace plodů [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Elderine, Valtameri, Kikiku, ParcervenychBot, Hypotrofický novorozenec [online].c , [cit ]. Dostupné z: 'Здоровое сообщество'' В, Микроцефалия [online].c , [cit ]. Dostupné z: NeBoleem.net, Микроцефалия [online].c , [cit ]. Dostupné z: MARTINA ŠEVČÍKOVÁ, Dětská mozková obrna [online].c , [cit ]. Dostupné z: Vitalion.cz, Hypoxie 27

28 [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: emimino.cz, Mimotělní oplodnění (IVF) [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: scs.abz.cz web, Slovník cizích slov, Pojem dilatace [online].c , [cit ]. Dostupné z: MUDr. HANA KREJČÍ, Ph.D. a MUDr. KATEŘINA ANDERLOVÁ, Ph.D. Těhotenská cukrovka [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Vitalion.cz, Preeklampsie [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: IRENA ŘEHOVÁ, Preeklampsie v těhotenství [online].c , [cit ]. Dostupné z: MUDr JIŘÍ ŠTEFÁNEK, Rozštěp páteře [online].c2011, [cit ]. Dostupné z: Spina bifida (SB), vrozený rozštěp páteře [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Московские центры В.И.Дикуля, Спина бифида (расщепление позвоночника) [online].c2013, [cit ]. Dostupné z: 28

29 Pасщепление позвоночника [online].c2013, [cit ]. Dostupné z: EE%ED%EE%F7%ED%E8%EA%E0 Rodina online, Co je to preeklampsie? [online].c , [cit ]. Dostupné z: Mladá fronta a.s., Problémy s početím: Od jakého momentů se již jedná o neplodnost? [online].c2014, [cit ]. Dostupné z: Eva Kačerová, ANALÝZA: vícečetné porody [online].c2012, [cit ]. Dostupné z: MUDr. Antonín Šípek, Dvojčata, mozaiky a chiméry [online].c , [cit ]. Dostupné z: VOKURKA M., HUGO J., Velký lékařský slovník, Praha: Maxdorf, KLÁRA VÍTKOVÁ RULÍKOVÁ, Co nevíte o dvojčatech?, Praha: Portál, KLÁRA VÍTKOVÁ RULÍKOVÁ, Dvojčata, Praha: Computer press, Obrázky: obr. č. 1 dělení jednovaječných dvojčat: Těhotenství s dvojčaty, Dostupné z: 29

30 obr. č. 2 siamská dvojčata, novorozenci Operace siamských dvojčat vstoupila do kritické fáze, Dostupné z: /zahranicni.aspx?c=a070914_145250_zahranicni_jba obr. č. 3 - Eng a Chang Bunkerovi Siamská dvojčata, Dostupné z: obr. č. 4 dítě postižené SGA z důvodu alkoholismu matky Fetal alcohol syndrome, Dostupné z: Obr.č. 6 - Miya, Leah, Lauren a Hayleight mixed twins Twincredibles, Dostupné z: obr. č. 7 oplozené vajíčko Asistovaná reprodukce: metody umělého oplodnění, Dostupné z: Pojišťovny by měly příští rok začít hradit o jeden pokus o umělé oplodnění navíc, Dostupné z: obr. č. 5 typy rozštěpů Vrozené rozštěpové vady neurální trubice plodu, Dostupné z:

31 obr. č. 8 jednočetné a vícečetné porody v ČR v letech : Eva Kačerová, ANALÝZA: vícečetné porody, Dostupné z: 31