Hodnocení aktivity břišních svalů pomocí poly-emg během vybraných diagonál PNF

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Hodnocení aktivity břišních svalů pomocí poly-emg během vybraných diagonál PNF Diplomová práce Autor: Bc. Martina Bílková, fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Amr Zaatar, PhD. Olomouc 2013

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Martina Bílková Název diplomové práce: Hodnocení aktivity břišních svalů pomocí poly-emg během vybraných diagonál PNF. Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Amr Zaatar, PhD. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Abstrakt: Cílem práce bylo zhodnotit aktivaci břišních svalů během diagonálních pohybů pánve a lopatky. Měření se zúčastnilo 15 zdravých probandů, kteří již měli zkušenost s metodikou proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Aktivita vybraných svalů (m. obliquus internus abdominis, m. obliquus externus abdominis, m. rectus abdominis, mm. erectores spinae v oblasti druhého bederního obratle) byla snímána pomocí povrchové poly-emg. Z naměřených hodnot se určoval timing jednotlivých břišních svalů a intenzita zapojení (mean). Z výsledků vyplývá, že je rozdíl v aktivaci břišních svalů mezi pohybem vedeným z pánve a pohybem vedeným z lopatky. U diagonálních pohybů pánve se nejčastěji jako první sval aktivoval homolaterální m. obliquus internus abdominis a jako druhý nejčastěji aktivovaný stejnostranný m. obliquus externus abdominis. Naproti tomu se během pohybu vedeného z lopatky jako první svaly nejčastěji aktivovaly homolaterální mm. erectori spinae. Až při zvýšených nárocích na stabilizaci trupu byla aktivita břišních svalů výraznější. Statistické zpracování hodnot pro intenzitu (mean) zapojení břišních svalů ukázalo, že intenzita je závislá na diagonálním pohybu, odporu, dominanci a poloze, ve které je diagonální pohyb prováděn. Klíčová slova: poly-emg, břišní svaly, PNF, timing, pánev, lopatka Souhlasím s půjčováním práce v rámci knihovních služeb.

3 Name and surname of author: Bc. Martina Bílková Title of the diploma thesis: The evaluation of the abdominal muscles activity by poly- EMG during selected PNF diagonals Department: Department of Physiotherapy Diploma thesis supervisor: Mgr. Amr Zaatar, PhD. The year of diploma thesis defence: 2013 Abstract: The aim of the thesis was to evaluate the activation of the abdominal muscles during the diagonal motions of pelvis and scapula. In the research, 15 healthy participants, who had an experience with the methodology of the proprioceptive neuromuscular facilitation, took part. The activity of selected muscles (oblique internal abdominal m., oblique external abdominal m., rectus abdominis m., erectores spinae m. in the area of the second lumbar vertebra) was recorded by surface poly-emg. The timing of the particular abdominal muscles and the mean of involvement were determined from the measured values. The results show the difference in activation of abdominal muscles between the motion based in pelvis and the motion based in scapula. With diagonal motions of pelvis, the most often the homolateral oblique internal abdominal muscle was activated as a first one and the second most frequently activated homolateral muscle was the oblique external abdominal muscle. On the other hand, the most often activated homolateral muscle during the motion based in scapula was homolateral erectori spinae muscles. Only when there were increased demands on the trunk stabilisation the activity of abdominal muscles was more noticeable. Statistical data processing for mean of the abdominal muscle involvement showed that the mean depends on the diagonal motion, resistance, dominance and the position, in which the diagonal motion is performed. Key words: poly-emg, abdominal muscles, PNF, timing, pelvis, scapula I agree that my diploma thesis can be lent within the library service.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Amra Zaatara PhD., uvedla jsem všechny použité liberální a odborné zdroje a dodržela zásady vědecké etiky. V Olomouci, dne 3. května 2013

5 Poděkování Děkuji Mgr. Amrovi Zaatarovi, PhD. za vedení, odborný dohled, ochotu a vstřícný přístup, který mi při zpracování diplomové práce poskytl. Děkuji také RNDr. Milanu Elfmarkovi za pomoc při statistickém zpracování dat. Děkuji také mojí rodině za podporu v průběhu celého studia.

6 OBSAH 1 ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Anatomie a funkční kineziologie Abdominální svalstvo Oblast bederní páteře a Th/L přechodu Pánev Svalové synergie Ontogeneze Vývojová kineziologie Diagnostika a terapie stabilizačního systému páteře Lateralita Elektromyografie Jehlová EMG Povrchová elektromyografie Tvorba a snímání EMG Faktory ovlivňující EMG signál Zpracování EMG signálu Vyhodnocení EMG záznamu Hodnocení EMG křivky PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace)... 27

7 2.6.1 Facilitační postupy v PNF Pohybové vzorce Diagonální pohyb ramenního a pánevního pletence CÍLE A HYPOTÉZY Cíle práce Hypotézy Výzkumné otázky METODIKA Charakteristika sledovaného souboru Vyšetření Anamnéza Určení preference končetin Vyšetření stabilizačního systému páteře Příprava probanda před měřením Parametry elektromyografického přístroje Vlastní provedení pohybového úkolu Metodika vyhodnocování výsledků Analýza poly-emg Statistické zpracování dat VÝSLEDKY MĚŘENÍ Výsledky testů stabilizačního systému páteře, pohybové aktivity a laterality... 39

8 5.2 Timing jednotlivých diagonálních pohybů Anteriorní elevace pánve vpravo vleže na levém boku Anteriorní deprese pánve vpravo vleže na levém boku Anteriorní deprese lopatky vpravo vleže na levém boku Posteriorní deprese lopatky vpravo vleže na levém boku Anteriorní elevace pánve vlevo vleže na pravém boku Anteriorní deprese pánve vlevo vleže na pravém boku Anteriorní deprese lopatky vlevo Posteriorní deprese lopatky vlevo vleže na pravém boku Anteriorní elevace pánve vpravo, poloha vleže na zádech Anteriorní elevace pánve vlevo, poloha vleže na zádech Porovnání timingu svalů vleže na pravém a na levém boku Anteriorní elevace pánve Anteriorní deprese pánve Anteriorní deprese lopatky Posteriorní deprese lopatky Anteriorní elevace pánve vleže na zádech Srovnání tmingu svalů při anteriorní elevaci pánve vleže na zádech a na boku Anteriorní elevace pánve vpravo, poloha na levém boku a na zádech Anteriorní elevace pánve vlevo, poloha na pravém boku a na zádech Hypotézy... 66

9 5.3.1 Hypotéza H Hypotéza H Hypotéza H Hypotéza H Hypotéza H Hypotéza H DISKUZE ZÁVĚRY SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY... 89

10 SEZNAM ZKRATEK AD anteriorní deprese AE anteriorní elevace EKG elektrokardiogram EMG elektromyografie EO musculus externus obliquus ES musculus erector spinae IO musculus internus obliquus Lumb m. erector spinae v lumbálním úseku m. musculus mm. musculi PD posteriorní deprese PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PV paravertebrální svaly RA musculus rectus abdominis

11 1 ÚVOD Stabilizace trupu a aktivita břišních svalů je v dnešní době stále aktuální téma. Existuje mnoho metodik pro ovlivnění stabilizace trupu a aktivaci břišních svalů. Je řada autorů, kteří potvrzují zásadní roli břišních svalů v lidské motorice (Hides, Stanton, Mendis, & Sexton, 2011; Allison, Morris, & Lay, 2008). Ale jsou i autoři, kteří nepřikládají tak velký význam hlubokým stabilizátorům páteře (Lederman, 2008). Cílem práce bylo sledovat aktivitu břišních svalů během pohybu segmentu, na který se tyto svaly přímo upínají (pánev) a jejich zapojení během pohybu vzdálenějšího segmentu (lopatka), který má k břišním svalům bezprostřední vztah. Jako nejvhodnější se jevilo zvolit diagonální pohyby pro pánev a lopatku z konceptu proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Z konceptu PNF jsme zvolili anteriorní elevaci pánve a anteriorní depresi pánve. Vycházeli jsme z empirických poznatků metody PNF (Adler, Beckers, & Buck, 1993), která určuje za agonisty pohybu musculi obliqui. Pro lopatku jsme zvolili diagonální pohyby anteriorní deprese a posteriorní deprese. Vycházeli jsme z předpokladu, že v těchto diagonálních pohybech bude zvýšená míra aktivace břišních svalů, vzhledem k jejich směru aktivace. Pro objektivizaci aktivity svalů jsme zvolili povrchovou elektromyografii. V práci nás zajímalo, zda je rozdíl v pořadí zapojování jednotlivých svalů během diagonálních pohybů a jestli se liší intenzita aktivity v závislosti na různých proměnných (odpor, dominance končetiny, poloha). Vycházeli jsme z prací hodnotících aktivitu břišních svalů v různých situacích. Například Ng, Parnianpour, Richardson a Kippers (2001) sladovali aktivitu břišních svalů během axiální rotace spojené s pohybem v sagitální nebo frontální rovině. Také Vera-Garcia, Moreside a McGill (2011) sledovali aktivitu břišních svalů během rotace trupu vedené buď z horního anebo spodního trupu. Obě tyto studie hodnotily aktivaci břišních svalů v posturálně náročné situaci na stabilizaci trupu. My jsme vybrali situace méně náročné na stabilizaci a zajímalo nás, jak se budou v těchto polohách svaly trupu aktivovat. 11

12 2 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 2.1 Anatomie a funkční kineziologie Abdominální svalstvo Břišní stěna trupu tvoří pružné spojení hrudníku s pánví a páteří. Jedná se o svalový systém, který navazuje na postranní sval m. quadratus lumborum. Tvoří ji skupina čtyř symetricky uložených svalů. Břišní svaly mají výraznou posturální funkci spolu s bránicí a svaly pánevního dna (Velé, 2006). Musculus obliquus externus abdominis (OE) jedná se o plochý sval na povrchu boční stěny břišní, směrem dopředu mediálně přechází v plochou šlachu. Sval je rozepjat od osmi kaudálních žeber na labium externum cristae iliacae a do linea alba. Funkce svalu může být buď jednostranná, nebo oboustranná. Při jednostranné kontrakci, uklání páteř na stranu kontrahovaného svalu a rotuje na stranu opačnou. Při oboustranné akci je synergistou m. rectus abdominis, také se účastní břišního lisu (Čihák, 2001). Musculus obliquus internus abdominis (OI) vnitřní šikmý sval, tvoří střední vrstvu plochého laterálního svalstva břišní stěny. Od svého úponu, na okraji hlubokého listu thotakolumbální fascie a cristy iliacae, se snopce vějířovitě rozbíhají dopředu mediálně a přecházejí v silnou úponovou aponeurosu, která se zanořuje do linea alba. Dolní okraj srůstá s aponeurosou hlubšího m. transversus abdominis. Funkce OI je shodná s funkcí OE, ale vzhledem k rozdílnému průběhu svalových vláken koná rotaci na stranu působícího svalu (Čihák, 2001). M. obliquus externus abdominis jedné strany navazuje funkčně na vlákna m. obliquus internus abdominis druhé strany a naopak. Tímto uspořádáním tvoří mm. obligui souvislý pás kolem abdominální krajiny. Při kontrakci obou svalů se břišní oblast stahuje a tím se člověk stává štíhlejší v pase. Mm. obliqui se účastní rotačních pohybů trupu ve spolupráci s paravertebrálními svaly. Při rotaci doprava se aktivuje pravý m. obliquus externus a s ním synergisticky levý m. obliquus internus abdominis (Velé, 2006). Musculus tranzverzus abdominis (TRA) tvoří nejhlubší vrstvu břišních svalů. Svalové snopce probíhají příčně jako široký pás kolem břišní dutiny. Přechází od okraje hlubokého listu thorakolumbální fascie dopředu, kde se prostřednictvím aponeurosy, po zadní straně pochvy přímého svalu, upíná do linea alba. TRA se účastní břišního lisu 12

13 a dýchacích pohybů (Čihák 2001). Zvyšuje tlak v dutině břišní tím, že přibližuje břišní stěnu k páteři. Tato schopnost podporuje fixaci páteře a tím snižuje zátěž meziobratlových plotének v bederní oblasti (Velé, 2006). Dvořák (2006) ve své práci poukazuje na fakt, že mezi bránicí a začátkem m. tranzverzus abdominis nebyla nalezena žádná přechodová vazivová oblast. Bylo zjištěno, že snopce bránice kontinuálně přecházejí do vláken m. tranzverzus abdominis. Tento fakt svědčí o jejich neoddělitelné spoluúčasti na respiračních a posturálních dějích v organismu. Musculus rectus abdominis (RA) přímý sval břišní podélně propojuje hrudník a pánev. Jeho úpony se nacházejí na chrupavčitých koncích žebra a processus xiphoideus. Kaudální úpon se nachází na os pubis, mezi symfýzou a tuberculum pubicum. Funkce je závislá na tom, který segment je fixovaný při fixované pánvi ohýbá páteř tahem za hrudník, při fixovaném hrudníku mění sklon pánve. Dále je pomocným svalem výdechovým a spolu působí při břišním lisu (Čihák, 2001). M. rectus abdominis má vliv na držení těla. Aktivitou svalu dochází k retroflexi pánve, a tím ke snížení bederní lordózy. Pro udržení vzpřímené pozice těla pracuje izometricky spolu s mm. erectores trunci tak, aby se nepřibližovalo sternum k symfýze (Velé, 2006). Obrázek 1. Břišní svalstvo (Velé, 2006, 218). 13

14 2.1.2 Oblast bederní páteře a Th/L přechodu Musculi erectores trunci celkem se rozlišují čtyři systémy, které jdou od povrchu do hloubky. Každá z těchto vrstev má jiný průběh, a z toho vyplývající jinou funkci při jednostranné kontrakci. Při oboustranné kontrakci je funkce všech systémů stejná, a to záklon páteře. Na povrchu mm. erectores trunci je systém spinotranzverzální. Jeho snopce probíhají od trnových výběžků vzhůru, přes více obratlů, k příčným výběžkům obratlů kraniálnějších. Z toho vyplývající funkce - při jednostranné akci uklání páteř a rotuje na stranu působícího svalu. Systém spinospinální spojuje obratlové trny a vzhledem ke svému uložení nemá schopnost rotace. Snopce tranzverzospinálního systému jdou od příčných výběžků k trnům kraniálnějších obratlů. Při jednostranné akci uklání páteř na stranu kontrahovaného svalu a součastně rotuje na opačnou stranu. Nejhlubší vrstva je tvořena systémem krátkých svalů hřbetních. Jedná se o drobné svaly rozepjaté mezi obratli (Čihák, 2001). Z anatomického uložení svalů vyplývá i funkce dorzální muskulatury. Nejedná se o napřímení ale o záklon, latero-laterální uklánění a v malé míře i rotaci. Proto je pro dobré napřímení páteře nezbytné, aby dorzální svalstvo pracovalo v souhře s ventrální muskulaturou. Erectori trunci dokáží rotovat páteř jen v malém rozsahu, proto jsou hlavními rotátory trupu mm. obliqui. Kapanji (1974) považuje abdominální svaly za přední skupinu motorických svalů páteře. Napětím břišních, paravertebrálních svalů a svalů dolních končetin, upínajícím se na pánev, je formováno zakřivení bederní páteře. Zásadní roli v oplošťování předozadních křivek hraje m. rectus abdominis, zejména díky umístění svých úponů na processus xiphoideus a symfýzu. Díky tomuto umístění působí na dlouhých ramenech páky. Rameno dolní páky představuje vzdálenost mezi promotoriem a symfýzou a rameno horní páky představuje vzdálenost mezi páteří a processus xiphoideus (Kapandji, 1974) Pánev Pánevní kruh vzniká skloubením kosti křížové se dvěma kostmi pánevními. Pánevní kruh je vepředu spojen relativně pružným spojením symfýzou. Kloubní spojení kosti křížové a kostí pánevních tvoří sakroiliakální skloubení, které dovoluje nepatrný nutační pohyb pánve. Hlavní úlohou pánevních kostí je nesení váhy horní poloviny trupu a převod tohoto zatížení na dolní končetiny (Velé, 2006). 14

15 Pohyby v oblasti pánve (Velé, 2006): a) pohyb v sagitální rovině: - anteverze pánve pohybu se účastní hlavně m. iliopsoas, symfýza se pohybuje směrem dolů a prohlubuje se bederní lordóza. - retroverze pánve při tomto pohybu se symfýza pohybuje směrem vzhůru a bederní lordóza se snižuje. Tohoto pohybu se zúčastní přímé břišní svalstvo. b) pohyb v rovině frontální jedná se o zešikmení pánve. Dochází ke zvýšení pravého nebo levého okraje pánve. Záleží zde na délce dolních končetin a tvaru nožní klenby. Svaly podílející se na tomto pohybu jsou mm. glutei medii a mm. adductores. c) pohyb v rovině horizontální jedná se o rotaci pánve kolem vertikální osy. Dochází k ní při chůzi a je výsledkem funkce svalstva dolních končetin, pletence pánevního a svalstva trupu. d) torze pánve při tomto pohybu obě kosti pánevní rotují proti sobě. Výsledkem je, že spojnice zadních a předních spin není v rovině. Pohyby pánve a axiálního systému jsou neoddělitelné. Na os sacrum, nepohyblivý konec páteře, navazuje pátý bederní obratel, proto jsou změny sklonu pánve přenášeny do bederní oblasti. Z následujícího vyplývá, že není biomechanicky možné pohnout pánví, aniž by se tento pohyb nepromítl do celého těla (Adler, Beckers, & Buck, 1993). 2.2 Svalové synergie Svalové synergie jsou chápany z hlediska dynamické motorické kontroly jako řešení problému stupňů volnosti (Latash & Anson, 2006). Synergie jsou k sobě přidruženy tak, aby byl účelně splněn pohybový cíl. Opakováním tohoto pohybu vzniká individuální trajektorie pohybu, která bude při každém opakování pohybu podobná (Grafton Hamilton, 2007). Velké množství svalových synergií je hluboce zakotveno v motorických oblastech CNS. Např. udržení rovnováhy ve vzpřímené poloze nebo dosahování na předměty. Specifické synergie pro složitější pohybové úkoly se jedinec musí naučit. Posturální strategie jsou tak v průběhu vývoje pozměňovány v závislosti na stupni vývoje řídících systémů, vlastnostech okolí a náročnosti pohybového úkolu (Latash, Scholz, & Schöner, 2007). 15

16 Z biomechanického hlediska svaly svou aktivitou pouze přibližují své úpony k sobě a poté nabývají původní délky. Tím umožňují udržet jak polohu segmentu proti vlivu zevní síly, tak i provádět pohyb. Protože se pohybu účastní vždy několik svalů současně, neprobíhá pohyb jen v základní rovině, ale nejčastěji diagonálně a ve více segmentech současně. Tím se tvoří svalové skupiny se společnou funkcí, které jsou vazivovými nebo kostěnými strukturami propojeny do širších svalových celků. Skupina dvou svalů upínajících se na dvě vzdálená místa (puncta fixa) tvoří svalovou smyčku. Mezi oba svaly je vložen pohyblivý kostní segment (punctum mobile), jehož poloha je vyvažována tahem obou svalů. Vzájemným funkčním propojením několika svalů nebo smyček vzniká svalový řetězec. Funkce svalového řetězce je programově řízena z CNS. Zřetězené svaly nemusí pracovat synchronně ve všech svých článcích a CNS umožňuje sekvenční zapojování jednotlivých článků podle předem programovaného časového rozvrhu (timing), kterým se pohyb svalů koordinuje a tím se dosahuje přesnosti pohybu při úspoře energie (Velé, 2006, 314). Osový orgán (hlava, páteř, pánev) zajišťuje dvě protichůdné činnosti - stabilizaci jednotlivých celků (hold) a jejich vzájemný pohyb (move). Břišní svaly spolu s m. gluteus maximus a m. iliopsoas se podílejí na ovládání sklonu pánve, který má vliv na funkci zádových svalů a na tvar páteře. Dále se břišní svaly podílí na funkci svalových řetězců, které působí od kolen až po hrudní páteř (Velé, 2006). Příklady smyček dle Velého (2006): - krátká smyčka pro depresi ramene: žebra m. pectoralis minor scapula m. trapezius superior obratle. Při depresi ramene posouvá m. pectoralis minor lopatku dopředu. Tohoto mechanismu se využívá při předklonu, chceme-li něco sebrat ze země, nebo sáhneme-li po něčem dopředu. - krátká smyčka pro depresi a elevaci lopatky. Tvoří ji tři pevné segmenty (hlava, krční páteř, hrudní páteř) a jeden pohyblivý segment lopatka. - zkřížené dlouhé řetězce trupu. Přední strana: humerus jedné strany m. pectoralis major fascie přední polochy hrudníku (přes pochvu přímých břišních svalů na druhou stranu) mm. obliqui abdominis ligamenta ingvinale stehenní fascie fascia lata m. tensor fasciae latae koleno druhé strany. 16

17 - řetězec spojující nohu s hrudníkem: os cuneiforme m. peroneus longus tibia fascia cruris m. biceps femoris + m. adductor longus m. obliquus abdominis internus m. obliquus abdominis externus (druhé strany) hrudník. Podle Čápové (2008) se trupové diagonální řetězce svalových aktivit, jak z opěrné tak fázické horní končetiny, propojí s opěrnou i fázickou dolní končetinou. Výsledkem bude výrazné posílení stability Th/L přechodu. Pohyb horní končetinou považuje Čápová (2008) za fyziologický tehdy, jakmile aktivitě horní končetiny předchází stabilizace lopatky. Harmonicky vyváženou aktivitou svalů se lopatka uvede do neutrálního postavení a poté je v něm udržována. Zůstává dynamicky stabilizovaná ve frontální rovině, stává se funkční oporu pro paži a pro svaly, které se na ni upínají. Stabilizace pánve je součástí fungující opory o horní končetinu. Zřetězení svalových aktivit, jak horních, tak dolních stabilizátorů lopatek, vede k funkčnímu propojení horního a dolního trupu. Tyto diagonální řetězce hrají důležitou roli pro udržení pánve v neutrální pozici v sagitální rovině a při utváření opory pro bránici. Tyto diagonální řetězce jsou součástí flekční synergie osového orgánu (flekční synergie = aktivita psoatů a šikmých břišních svalů vázaná na dolní stabilizátory lopatek stabilizace TH/L přechodu) (Čápová, 2008). V konceptu proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) je pohyb pánve definován v rámci čtyř směrů: anteriorní elevace, posteriorní deprese, posteriorní elevace, anteriorní deprese. Anteriorní elevace je realizována prostřednictvím aktivity mm. obliquus abdominis internus et externus. Pohybu do posteriorní deprese se účastní kontralaterální quadratus lumborum, m. iliocostalis a m. longissimus thoracis. Posteriorní elevace homolaterální m. quadratus lumborum, homolaterální latissimus dorsi. Anteriorní deprese - kontralaterální m. obliquus abdominis externus et internus (Adler, Beckers, & Buck, 1993). Pro ucelenost této kapitoly jsou uvedeny svalové souhry z pohledu proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Podrobnější informace k této metodice jsou uvedeny v samostatné kapitole. 2.3 Ontogeneze V současné době existují v odborné veřejnosti dva protichůdné názory na vývoj lidské motoriky. Jeden zastává čistě biomechanický přístup. Tzn., že každý pohybový program jedince se vytváří z množství variant na principu - pokus omyl. Druhý vychází 17

18 z předpokladu, že hybné programy jsou geneticky determinované (Čápová, 2008). Faktem je, že vývoj hybnosti je plně závislý na vývoji centrálního nervového systému (CNS). Tento vývoj se odehrává na principu hierarchie. Dítě po narození má nejvyšší rovinu řízení na míšní úrovni. Postupným dozráváním CNS dosáhne nejvyššího stupně, tedy roviny kortikální. Důležitým prvkem vývoje CNS je, že každý stupeň se v dané posloupnosti stává pořízeným vyššímu stupni, ale jeho původní úloha zůstane zachována (Čápová, 2008). Pro ucelený pohled na posturální a morfologickou ontogenezi je důležité propojit principy biomechanické a neurofyziologické. V průběhu posturální ontogeneze uzrává držení páteře (stabilizace páteře), které prostřednictvím vnitřních sil podmiňuje anatomický vývoj páteře. Anatomický vývoj je do značné míry závislý na parametrech CNS (Kolář, 2006). Z biomechanického hlediska na páteř působí vnější a vnitřní síly. Ze zevních sil na páteř nejvýznamněji působí síla tíhová. Vnější silové vektory se během pohybu rozšiřují o rotační a střihové. Ty mají největší význam za situace porušených spino-pelvifemorálních vztahů. Vnitřní síly působí na lumbosakrální přechod a páteř prostřednictvím svalové aktivity, vznikají během posturální stabilizace. Silové vektory vnitřních sil ovlivňují vlastní vývoj regionálních i globálních biomechanických parametrů a zároveň v patologické situaci anatomických poměrů, rozhodují o zatížení kloubu. Při jejich koordinační poruše dochází k narušení stability LS úseku, k rozvoji bolesti a neurologickému deficitu (Kolář, 2006) Vývojová kineziologie Vývojová kineziologie ukazuje na průběh vzpřímení osového orgánu od napřímení do vzpřímení, a to nejprve v poloze na zádech a na břiše. Dobré napřímení je podmínkou pro optimální funkci klíčových kloubů (Vojta, 2010). Koaktivace antagonistů vede k ideálnímu nastavení zatížení kloubů. Výsledkem je centrace klíčových kloubů (Čápová, 2008). Vývojová kineziologie ukázala, že napřímení páteře začíná v horizontálním držení těla, které je bází pro vzpřimovací funkce ve vertikálním držení. Je popsán ideální motorický vývoj autochtonního zádového svalstva. První napřímení se objevuje od 4. týdne při opoře o předloktí. Po dosažení symetrické opory o oba lokty je autochtonní muskulatura plně rozvinuta (konec 3. měsíce). Rotační funkce autochtonní muskulatury je závislá na kvalitě napřímení. Nejpozději ve 4,5 měsíci motorického vývoje se uskuteční 18

19 rotační funkce autochtonní muskulatury. Dochází k opoře o jeden loket a uvolnění druhé končetiny pro radiální úchop. Ve stejné době přebírá m. serratus posterior inferior rotaci dolní poloviny těla proti hrudníku v oblasti mezi žebrem (Vojta, 2010). Na konci šestého měsíce by dítě mělo zvládnout přetočení z polohy vleže na zádech do lehu na břiše a naopak. Toto otáčení by při fyziologickém vývoji mělo probíhat přes aktivaci břišních svalových řetězců. Tyto řetězce jsou dva první rotuje pánev ve směru opěrné horní končetiny, druhý vede k rotaci horní poloviny trupu a ke vzpřímení na rameni. Autochtonní muskulatura působí v antagonistické synergii. Za patologický průběh lze považovat otáčení přes extenzi (prohnutí), což ukazuje na převahu dorzální muskulatury (Kolář, 2002). Vojta (2010) popisuje dva šikmé břišní svalové řetězce, které rotují trup. První svalový řetězec zahajuje rotační pohyb pánve. Jde od m. obliquus abdominis internus budoucí horní strany trupu, přes m. tranzverzus abdominis k m. obliquus abdominis externus spodní strany hrudníku, upíná se na apertura toracis inferior a přes m. serratus anterior spodní strany je napojen na trup a tvoří oporu pro spodní ramenní kloub. Rotace pletence ramenního se uskuteční pomocí druhého šikmého břišního řetězce. Pohyb vychází z m. obliquus abdominis externus horní strany trupu k m. obliquus abdominis internus spodní strany. Šikmé břišní svalové řetězce končí na spodních hranách žebra. Průběh vláken m. obliquus abdominis externus dále pokračuje v m. serratus anterior. Toto svalové propojení je totožné s místem úponu bránice (Vojta, 2010). Okolo sedmého měsíce je dítě schopno zastavit přetáčení v poloze na boku. V poloze na boku se končetiny nacházejí ve velmi labilní poloze, protože opěrná báze je velice úzká. Vyvážená svalová spolupráce v této labilní poloze vyžaduje optimální diferenciaci autochtonní muskulatury, která extenduje podélnou osu těla. Autochtonní muskulatura musí pracovat v synergii s oběma šikmými břišními řetězci (Vojta, 2010). Zajištění držení v centrovaném postavení kloubů je možné pouze za předpokladu zdravého CNS. Téměř u 30 % dětí nedozraje držení osového orgánu do centrovaného postavení. Důležité při tom je, že svalové synergie, které tento model uskutečňují, jsou vázány na celkové držení nikoliv pouze na segment. Tzn., že decentrace jednoho klubu se projeví decentrací ostatních kloubů (Kolář, 2001) Diagnostika a terapie stabilizačního systému páteře V diagnostice správné svalové koaktivace břišních svalů lze využít řadu testů. 19

20 Test břišního lisu, kdy pacientovi terapeut flektuje dolní končetiny tak, aby měl 90º flexi v kyčelních a kolenních kloubech. Kyčelní klouby jsou abdukovány na šíři ramen. Hrudník je ve výdechovém postavení. Terapeut drží dolní končetiny ve výchozím postavení. Vyzve pacienta k aktivnímu držení dolních končetin a pomalu snižujeme jejich podepření, úkolem je udržet dolní končetiny v dané poloze. Při insuficienci převažuje aktivita horní části m. rectus abdominis, m. externus obliquus abdominis, umbilicus je tažen kraniálně, terapeut palpuje nedostatečnou aktivitu svalů laterální části trupu, může být přítomna diastáza. Při patologické reakci se výrazně zapojí paravertebrální svaly, pánev se překlopí ventrálně a zvýrazní se bederní lordóza. Sleduje se také oblast krční páteře, zda nedošlo k reklinaci hlavy, napětí mm. scaleni, mm. sternocleidomastoidei. Při správném provedení je rovnoměrná aktivace břišního svalstva, pánev zůstává napřímena, hrudník je v kaudálním, svaly v oblasti krční páteře jsou relaxovány a krční páteř zůstává v napřímeném postavení (Jalovcová & Pavlů, 2010). Extenční test. Výchozí polohou pro extenční test je leh na břiše s pažemi podél těla. Pacient zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře a pohyb zastaví. U tohoto testu se sleduje koordinace zapojení zádových svalů a laterální skupiny břišních svalů. Zapojení ischiokrurálního a lýtkového svalstva, postavení a souhyb lopatek. Při fyziologickém provedení se při extenzi vyváženě aktivují jednak extenzory páteře a také svaly laterální skupiny břišních svalů. Při poruchách stabilizace se výrazně aktivuje paravertebrální svalstvo s maximem v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Minimálně nebo vůbec se neaktivuje laterální skupina břišních svalů. V místě tenké aponeurózy, začátku m. transverzus abdominis, dochází ke vtažení. Nadměrně se aktivují ischiokrurální svaly, někdy společně s lýtkovým svalstvem (Kolář, 2006; Kolář, 2009; Jalovcová & Pavlů, 2010). Test flexe trupu. Výchozí polohou je leh na zádech. Pacient provede pomalou flexi trupu. Při tomto pohybu terapeut palpuje dolní žebra a hodnotí jejich souhyb. U testu se sleduje chování hrudníku během pomalé flexe. Při fyziologickém provedení se při flexi šíje aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení. Při flexi trupu se zapojí laterální skupina břišních svalů. Při insuficienci dochází při flexi hlavy ke kraniální synkinéze hrudníku a klíčních kostí. Při nedostatečné stabilizaci páteře dochází při flektování trupu k laterálnímu pohybu žeber a ke konvexnímu vyklenutí laterální skupiny břišních svalů. Celá flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku. Laterální skupina břišních svalů se vyklenuje a často se objevuje břišní diastáza. Při tak neoptimálním provedení testu se pohybu neúčastní bránice a laterální skupina břišních 20

21 svalů a nadměrně se zapojuje m. rectus abdominis a m. externus abdominis. (Kolář, 2006; Kolář, 2009; Jalovcová & Pavlů, 2010). Brániční test. Výchozí poloha pro tento test je vsedě s napřímeným držením páteře. Hrudník je ve výdechovém postavení. Při testu se palpuje laterální oblast trupu pod dolními žebry a vytváří se mírný tlak proti laterální skupině břišních svalů. Kontroluje se postavení a chování dolních žeber. Pacient v tomto (výdechovém kaudálním) postavení hrudníku provede protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Při vyšetření nesmí docházet k flexi v hrudní oblasti. Testem se sleduje, jak je pacient schopen aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna. Hodnotí se také symetrie provedení a zapojení svalů. Při správném provedení pacient aktivuje břišní svaly proti palpujícím prstům terapeuta a dochází k rozšíření dolní části hrudníku směrem laterálně, rozšiřují se mezižeberní prostory. Neobjeví se kraniální pohyb žeber. Při insuficienci pacient aktivuje svaly pouze malou silou proti odporu, dochází ke kraniálnímu posunu žeber a nedochází k laterálnímu rozšíření hrudníku a mezižeberních prostor (Kolář, 2006; Kolář, 2009). Test extenze v kyčlích. Výchozí polohou je leh na břiše, horní končetiny jsou podél těla. Pacient provede extenzi v kyčli proti odporu, který klade terapeut (extenze není prováděna maximální silou). Na extenzi se sleduje podíl svalové aktivity mezi gluteálními svaly, extenzory páteře, ischiokrurálními svaly a laterální skupinou břišních svalů. Při poruchách stabilizace páteře se do pohybu nezapojí gluteální svaly a laterální skupina břišních svalů. Prohloubí se bederní lordóza, pánev se nastaví do anteverze. Dochází ke kyfotizaci Th/L přechodu a hrudní páteře, nadměrně se aktivují extenzory páteře. Oblast pod žebry laterálně od paravertebrálních svalů se konkávně vtahuje (Kolář, 2006; Kolář, 2009). Test flexe v kyčlích. Výchozí polohou je sed s nohama přes okraj stolu (lehátka), horní končetiny jsou volně položeny na podložce, pacient se o ně neopírá. Terapeut klade odpor proti flexi dolní končetiny v kyčelním kloubu a prsty palpuje v ingvinální krajině a na laterální straně břišní stěny. Pacient střídavě flektuje dolní končetiny proti odporu. Sleduje se aktivace břišních svalů v ingvinální oblasti, souhyb páteře a pánve, chování břišních svalů. Při insuficienci se při flexi kyčle proti odporu nezvýší tlak v ingvinální krajině. Umbilicus je tažen laterálně, v oblasti Th/L přechodu dochází k lateralizaci nebo k mírné extenzi. Hrudník se posunuje ventrálně a kraniálně, pánev se překlápí do anteverze (Kolář, 2006; Kolář, 2009). Terapeutické postupy snažící se ovlivnit stabilizační funkci páteře v centrovaných polohách vychází z předpokladu správné aktivace svalů jádra těla. Jakémukoliv pohybu 21

22 končetin předchází aktivita svalů, které stabilizují trup (bránice, břišní svaly - především m. transverzus abdominis, pánevní dno a hluboké monosegmentální extenzory páteře mm. multifidi). Hodges a Richardson (1997) zjistili, že flexi, abdukci a extenzi kyčle předchází aktivace m. transverzus abdominis a m. obliquus abdominis internus. Tyto svaly se také aktivují před ostatními břišními svaly a svaly odpovědnými za pohyby v kyčli. Tento názor podporuje také Allison et al. (2008), který tvrdí, že m. transverzus abdominis a m. obliquus abdominis internus se aktivují u zdravých jedinců dřív než svaly horní končetiny, které pohyb provádí. Hides et al. (2006) označuje bilaterální aktivitu m. transverzus abdominis, jako hluboký myofasciální korzet. 2.4 Lateralita Lateralitou se rozumí vztah mezi pravou a levou stranou organismu nebo preference jednoho z párových orgánů. Lateralita představuje jistou vývojovou stranovou asymetrii, která se projevuje upřednostňováním (laterální preferencí) nebo převahou (laterální dominancí). Tato odlišnost spočívá v určitém druhu funkční nesouměrnosti. Projevem je rozdílná výkonnost, aktivita nebo specializace jednoho ze dvou párových orgánů. Laterální preference je patrná při volbě nebo přednostním užíváním pravé nebo levé končetiny, při složitějších činnostech, ne však výhradním používáním. Laterální dominace se projevuje výhradním používáním dominantní končetiny. Zřetelnou vnější manifestaci má lateralita především v podobě tzv. pravorukosti (praváctví) nebo levorukosti (leváctví). Lateralita se projevuje i ve funkci dalších párových orgánů např. oka, ucha, nohou. Také se projevuje např. rozdílnou teplotou odpovídajících si částí těla (Měkota, 1984; Drnková & Syllabová, 1991). Dříve převažoval názor, že lateralita dolních a horních končetin je zkřížená. Později ve 30. letech 20. století bylo vypozorováno, že při některých činnostech, jako je například kopnutí do míče, je aktivnější homolaterální dolní končetina se zručnější horní končetinou. Proto je potřeba z hlediska určení funkční laterality dolní končetiny považovat za dominantní tu končetinu, která je schopna přesnějšího a obratnějšího pohybu. Např. při kopu do míče na cíl je nepreferovaná noha nohou stojnou, vlastní kop provádí noha preferovaná. Preferovanou dolní končetinu lze označovat jako dominantní nebo vedoucí. Dominantní končetina je obratnější. Na stojné (nedominantní) noze spočívá větší hmotnost těla, proto bývá silnější (Měkota, 1984). 22

23 2.5 Elektromyografie Elektromyografie (EMG) je výzkumná a diagnostická metoda. Metoda EMG se zabývá sběrem, zápisem a analýzou myoelektrického signálu (Konrad, 2005). Myoelektrické signály vznikají činností kosterního svalstva. Zdrojem těchto signálů je transmembránový proud na úrovni sarkolemy. Takto vzniká výsledný záznam elektromyogram. EMG poskytuje informace o funkci svalu a tím umožňuje diagnostiku neuromuskulárních a svalových poruch. EMG signál lze získat invazivně (jehlovou elektromyografií) nebo neinvazivně (povrchovou elektromyografií) (Rodová et al., 2001) Jehlová EMG U této metody dochází k zavedení jehlové elektrody do svalu. Tato elektroda obsahuje elektricky izolovaný drát, jehož hrot snímá informace o změně akčního potenciálu. Využívá se pro snímání aktivity jednotlivých motorických jednotek, pro cílenou detekci signálů z hluboko uložených nebo malých svalů (Latash, 2008) Povrchová elektromyografie Při povrchové elektromyografii se elektrody lepí přímo na kůži. Snímány mohou být pouze povrchové svaly. Pomocí poly-emg lze snímat a hodnotit vzájemnou součinnost několika (až 32) kosterních svalů. Nejedná se o přesné hodnocení tvaru akčního potenciálu, ale spíše se hodnotí vzájemné časové vztahy (timing). Poly-EMG poskytuje poznatky o individuální pohybové strategii. Využití nachází zejména ve fyzioterapii, biomechanice a sportovním lékařství (Trojan, Druga, & Pfeiffer, 2005; Krobot & Kolářová, 2011) Tvorba a snímání EMG Z motoneuronu se šíří vzruch přes periferní nerv na nervosvalovou ploténku. Pokud je vzruch dostatečně velký dojde k vybavení akčního potenciálu a dojde k depolarizaci membrány a tím ke stažení svalového vlákna. Různé elektrické potenciály vytváří v různých částech membrány svalového vlákna elektrické pole a měřením potenciálů tohoto pole se získává elektromyografický signál (Penhaker et al., 2004). Uložení elektrod by mělo být ideálně ve střední linii svalu v místě nejširšího svalového bříška, kolmo na průběh svalových vláken. Elektrody by měli být uloženy mezi motorický bod a úpon svalu na kost. Uložení elektrod by mělo respektovat průběh 23

24 svalových vláken. Za ideálních podmínek by elektrody neměly být uloženy v bezprostřední blízkosti okolních svalů. V praxi to není vždy možné, především u svalů, které jsou uloženy v několika vrstvách, nebo jsou částečně překryty jiným svalem. Vzniká tzv. crosstalk. Jedná se o interferenci EMG signálu od blízko uložených svalů (De Luca, 1997; Rodová, 2002) Faktory ovlivňující EMG signál De Luca (1997) rozdělil faktory ovlivňující EMG signál do tří skupin: kauzativní (vnitřní a vnější), přechodové, deterministické. 1) Kauzativní: vnitřní jsou charakterizovány anatomickými a fyziologickými vlastnostmi svalu. Např. typ a průměr svalových vláken, prokrvení svalu, vzdálenost mezi aktivní svalovou tkání a elektrodou, vlastnosti tkáně pod elektrodou (De Luca, 1997). Mezi vnitřní faktory lze zařadit i výše zmiňovaný crosstalk fenomén. Tento fenomén lze zvenčí ovlivnit, ale podklad má ve vnitřní struktuře svalu. Crosstalk je přítomen pouze u povrchově snímaných svalů a nepřesahuje % z celkového záznamu svalu. Vnější faktory zahrnují tvar a velikost detekční plochy elektrod. Samotné umístění elektrod vůči sobě navzájem, ale také vůči lokalizaci inervační oblasti měřeného svalu (De Luca, 1997). 2) Mezi přechodové faktory se řadí vliv prostorové a softwarové filtrace, rychlost a počet akčních potenciálů (De Luca, 1997). 3) Do třetí skupiny deterministických faktorů lze zařadit počet motorických jednotek, rychlost pálení, sílu záškubu, atd. (De Luca, 1997) Zpracování EMG signálu Neupravený EMG signál se nazývá surový. Tento záznam není filtrovaný a akční potencionály motorických jednotek se překrývají. Základní linie EMG signálu může být ovlivněna šumy a náhodnými vrcholy. Již tento hrubý signál může být informací o inervaci svalu (Konrad, 2005). 24

25 Obrázek č. 2. Surový EMG signál (Konrád, 2005, 16) Metodami, kterým lze EMG signál upravit jsou: frekvenční filtrace, ratifikace, smooting a integrace. Filtrace umožňuje zobrazit signál ve zvoleném frekvenčním okně. Rozlišují se dva typy filtrů: horní (HFF) a dolní (LFF). Všechny frekvence vyšší než HFF a nižší než LFF jsou filtrací potlačeny (Dufek, 1995). Ratifikace je matematická úprava signálu umožňující jeho kvantifikaci. Negativní fáze signálu jsou převedeny na absolutní hodnoty. Smooting slouží k vyhlazení náhodných vrcholů signálu (Konrad, 2005). Při snímání signálu z oblasti trupu nebo oblasti horních končetin dochází k výskytu artefaktů ECG (elektrokardiogram). Funkce redukce ECG funguje na principu detekce vzoru srdeční aktivity. Na malém úseku EMG detekuje ECG artefakty a pomocí filtrace je odstraní v celém EMG záznamu (Lamontagne, 2001). Obrázek č. 3. Úprava surové EMG křivky. Usměrnění, vlevo redukce EKG křivky, vpravo vyhlazení (Kondrad, 2005, 35). 25

26 Vyhodnocení EMG záznamu Z EMG záznamu lze hodnotit například svalovou únavu, hodnotit svalovou funkci v čase, sledovat velikost aktivace svalu (Rodová et al., 2001). Funkce svalů v čase Sleduje se posloupnost zapojování testovaných svalů v čase (timing). Pozoruje se obvyklá svalová synergie v konkrétní posturální situaci. Během měření je zaznamenáván začátek, střední část a konec pohybové aktivity. Za začátek svalové aktivity lze považovat nárůst klidové aktivity o dvě směrodatné odchylky klidové aktivity. Při vzájemném porovnávání aktivace více svalů je hranice rozdílné aktivace nad 10ms. Pod tuto hodnotu není rozdíl relevantní (Rodová et al., 2001) Hodnocení EMG křivky K hodnocení EMG křivky se využívají parametry jako Peak, Mean, Area, Total Power. Peak udává vrchol amplitudy dané křivky. Mean je využíván pro srovnávací analýzu. Jedná se o průměrnou hodnotu křivky popisující amplitudu křivky (Konrad, 2005). Obrázek 4. Parametry amplitudy (Konrad, 2005, 39). 26

27 2.6 PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) Metodu PNF jako první začal používat doktor Herman Kabat v roce Technika PNF byla původně vyvinuta pro terapii pacientů s poliomyelitidou. Dnes se využívá u širokého spektra funkčních i strukturálních poruch pohybového aparátu. Kabat (in Adler, 1993) uvádí, že PNF není jen technika, ale jedná se o celou filozofii péče. Vychází z předpokladu, že lidské tělo má velký nevyužitý potenciál. Základní principy PNF jsou: - přístup k terapii je vždy pozitivní, začíná se na úrovni, kterou pacient zvládá, jak po psychické, tak po fyzické stránce, - primárním cílem terapie je pomoci pacientovi dosáhnout maximální úrovně funkce, - PNF neřeší jen určitý segment nebo problém, ale terapie je zaměřená na člověka jako na celek (Adler, Beckers, & Buck, 1993). Pavlů (2003) uvádí, že základním neurofyziologickým principem množství technik PNF je cílené ovlivnění aktivity motorických neuronů předních rohů míšních. K ovlivnění dochází prostřednictvím aferentních impulzů z proprioreceptorů a eferentních impulzů z mozkových center, která reagují na aferentní impulzy přicházející z taktilních, sluchových a zrakových center. Základní neurologické principy, které se v terapii využívají, jsou časová a prostorová sumace, následné podráždění, iradiace, reciproční inervace (Pavlů, 2003). Neurofyziologické principy (Adler, Beckers, & Buck, 2008): - Následné podráždění svalové podráždění přetrvává i po ukončení svalového stimulu. Se vzrůstající intenzitou a trvání stimulu se zvyšuje i následné podráždění. Po ukončení udržované statické kontrakce svalstva zůstává pocit zvýšené svalové síly jako důsledek snížení prahu dráždivosti. - Časová sumace slabé impulsy přicházející na nervosvalovou ploténku v krátkém časovém sledu za sebou se sumují a působí excitaci. - Prostorová sumace slabé podněty přicházející z různých oblastí těla se sumují a působí excitaci. - Iradiace jedná se o zvětšení a rozšíření odpovědi. Nastává v případě, že dojde ke zvýšení počtu stimulů nebo jejich síly. Iradiace může být ve smyslu facilitace i inhibice. 27

28 - Reciproční inervace kontrakce agonisty působí inhibici antagonisty Facilitační postupy v PNF K facilitacím technikám patří: a) Odpor facilituje schopnost svalové kontrakce. Dále zvyšuje schopnost motorického učení a kontroly pohybu, zvyšuje svalovou sílu aktivovaného svalstva, prostřednictvím reciproční inhibice napomáhá relaxaci. Velikost odporu kladeného během pohybu musí být přizpůsobená aktuálním možnostem pacienta a sledovanému cíli. Takto přizpůsobená rezistence pohybu se nazývá optimální odpor. Odpor kladený terapeutem nesmí vyvolat bolest a patologické souhyby. Gellhorn (in Adler et al., 2008) poukázal na fakt, že při odporované svalové kontrakci roste odpověď organismu na podráždění. Zvýšená míra svalové aktivace se šíří na synergistické svaly a na sousední segmenty. Rozšířená odpověď organismu se šíří jak proximodistálně, tak i v opačném směru. Antagonisté facilitovaných svalů jsou inhibováni (Adler, Beckers, & Buck, 2008). Je několik typů svalové kontrakce (Adler, Beckers, & Buck, 2008): izotonická koncentrická - přibližování úponů k sobě, - excentrická agonista pohybu klade odpor a úpony svalu se od sebe oddalují, pohyb je zprostředkován zevní silou, - stabilizačně izotonická záměrem pacienta je provést pohyb, ale je mu zabráněno zevní silou (obvykle odporem terapeuta), izometrická nedochází k žádnému pohybu. b) Manuální kontakt umožňuje terapeutovi kontrolovat a vést pohyb. Využívá se lumbrikálního úchopu, který umožňuje tří-dimenzionální kontrolu pohybu (Adler, Beckers, & Buck, 2008) c) Iradiace a zesílení jedná se o rozšíření odpovědi na stimulaci. Podráždění se šíří na synergistické svaly, buď jako facilitace nebo inhibice. Míra zesílení a iradiace je závislá na intenzitě a délce trvání stimulace (Adler, Beckers, & Buck, 2008). d) Verbální stimulace navádí pacienta ke správnému provedení pohybu, načasování slovního pokynu je rozhodující (Adler, Beckers, & Buck, 2008). 28

29 e) Zraková stimulace pacient sleduje a kontroluje správné provedení pohybu (Adler, Beckers, & Buck, 2008). f) Nastavení polohy a mechanika těla tělo terapeuta musí být v jedné rovině s prováděným pohybem, tak aby kladený odpor vycházel z celého těla. Toto nastavení poskytuje terapeutovi efektivně kontrolovat pohyb pacienta (Adler, Beckers, & Buck, 2008). g) Trakce a aproximace dochází ke stimulaci kloubních receptorů. Aproximace podporuje stabilitu kloubu, trakce zesiluje svalovou aktivitu (Adler, Beckers, & Buck, 2008). h) Svalové protažení usnadňuje započetí pohybu, protažením dochází k facilitaci protahovaného svalu a také synergistických svalů stejného kloubu (Adler, Beckers, & Buck, 2008). i) Timing jedná se o časový sled aktivace svalů, který umožňuje provádět koordinovaný pohyb. Funkční pohyb vyžaduje hladký, neustále koordinovaný průběh od začátku až do konce aktivity. Během pohybu končetin se předpokládá, že trup je stabilizovaný (Adler, Beckers, & Buck, 2008). j) Pohybové vzorce jedná se o základní prvek techniky PNF Pohybové vzorce Normální funkční pohyb je kombinací masových pohybových vzorů končetin a synergistických svalů trupu. Empiricky byly určeny specifické pohybové diagonální a spirální pohybové vzory. Jedná se o pohyb ve třech základních rovinách. Flexe a extenze pohyb v sagitální rovině, abdukce a addukce pohyb ve frontální rovině, rotace v transverzální rovině. Výsledný pohyb je spirální a diagonální. Pohybové vzorce jsou popsány pro horní, dolní končetinu, pánevní pletenec, trup, lopatku a hlavu. Každý hlavní segment se pohybuje ve dvou základních diagonálách, které jsou vzájemně antagonistické. Vztah mezi jednotlivými vzorci končetin a trupu může být jak synergistický tak antagonistický. V motorickém projevu člověka jsou obsaženy všechny kombinace (Adler, Beckers, & Buck, 2008; Voss, Ionta, & Myers, 1985). Jones a Forward (2002) ve své práci prokázali, že 56 % pohybových vzorů horní končetiny během normální chůze je kombinací první a druhé diagonály pro horní končetinu. V běžném motorickém projevu člověka jsou obsaženy všechny diagonální vzorce. 29

30 Obrázek 5. Diagonální vzorce pro trup, pletence a končetiny (Adler, Beckers, & Buck, 2008, 49) Diagonální pohyb ramenního a pánevního pletence Diagonální vzorce pletenců a končetin spolu velice úzce souvisí. Stabilizace nebo souhyb pletence ramenního doprovází pohyb horní končetiny. Vzorce pro lopatku lze provádět samostatně, nebo jako součást diagonálních pohybů horní končetiny (Adler, Beckers, & Buck, 2008). Pánevní pletenec je funkčně rozdělen, a to tak, že sakrum je součástí páteře a pánevní kosti jsou prodloužením dolních končetin. Kvůli tomuto rozdělení nejsou pánevní vzorce vždy v souladu se vzorci pro dolní končetinu. Sakroiliakální přechod je považován za přechod mezi dolní končetinou a osovým skeletem (Adler, Beckers, & Buck, 2008). Pro dobré fungování končetin je potřeba, aby pletence byly dostatečně stabilní a zároveň mobilní. Tato funkce je možná díky vzájemné souhře břišních a zádových svalů. Bylo prokázáno, že m. tranzverzus abdominis a mm. obliqui se aktivují ještě před vlastními svaly kyčelního kloubu. Reakční doba břišních svalů přitom není závislá na směru pohybu končetinou (Hodges Richardson, 1997). Vzory pro lopatku a pánev jsou popisovány dva. Anteriorní elevace posteriorní deprese, posteriorní elevace anteriorní deprese. 30

31 Obrázek 6. Diagonální pohyby pro pánev a lopatku (Adler, Beckers, & Buck, 2008, 55). Svalové skupiny podílející se na vybraných diagonálních pohybech (Adler, Beckers, & Buck, 2008): a) Anteriorní deprese lopatky mm.romboidei, m.serratus anterior, mm. pectoralis major et minor. b) Posteriorní deprese lopatky m. serratus anterior, mm. romboidei, m. latissimus dorsi. c) Anteriorní elevace pánve m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis. d) Anteriorní deprese pánve kontralaterální m. quadratus lumborum, m.iliocostalis lumborum, m. longissimus thoracis. Dle Adler et al. (1993) kontralaterální m. obliquus abdominis internus et externus. 31

32 3 CÍLE A HYPOTÉZY 3.1 Cíle práce Hlavní cíl: Hodnocení a srovnání rozdílů aktivity břišních svalů u vybraných diagonálních pohybů pánve a lopatky. Dílčí cíle: 1. Určit a porovnat timing snímaných svalů, při jednotlivých diagonálních pohybech pánve a lopatky. 2. Určit a porovnat intenzitu (mean) zapojování jednotlivých břišních svalů při vybraných diagonálních pohybech pánve a lopatky. 3.2 Hypotézy H 0 1: Není rozdíl v intenzitě (mean) zapojení jednotlivých břišních svalů při diagonálních pohybech pánve a lopatky, vleže na pravém a levém boku. H 0 2: Není rozdíl v intenzitě zapojení jednotlivých břišních svalů (mean) při porovnání pohybů s odporem a bez odporu, u jednotlivých diagonál pánve a lopatky. H 0 3: Není rozdíl v intenzitě zapojení jednotlivých břišních svalů (mean) mezi dominantní a nedominantní stranou trupu při jednotlivých diagonálních pohybech pánve a lopatky. H 0 4: Není rozdíl v intenzitě zapojení jednotlivých břišních svalů (mean) mezi polohou na pravém a levém boku při diagonálních pohybech pánve a lopatky. H 0 5: Není rozdíl v intenzitě zapojení jednotlivých břišních svalů (mean) mezi pravou a levou stranou v poloze na zádech při anteriorní elevaci pánve. H 0 6: Není rozdíl v intenzitě zapojení jednotlivých břišních svalů (mean) při diagonálním pohybu anteriorní elevace pánve, mezi pohybem vleže na zádech a vleže na boku. 32