Peter Pöthe EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ. 2., doplněné a aktualizované vydání

Transkript

1 Peter Pöthe EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ 2., doplněné a aktualizované vydání

2 Věnuji Alexovi, Terezce a Šimonovi

3 Peter Pöthe EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ 2., doplněné a aktualizované vydání Grada Publishing

4 Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Peter Pöthe Emoční poruchy v dětství a dospívání 2., doplněné a aktualizované vydání TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Hana Reslová Dušková Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Michal Němec Počet stran 168 Vydání 2., 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Photo fotobanka Allphoto.cz ISBN ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN (ve formátu PDF) ISBN (ve formátu EPUB)

5 Obsah Úvod... 7 Cestou do práce... 9 Jsem hrozná matka (Veronika, čtyři měsíce) Je to opravdu tak vážné? (Adámek, čtyři roky) Dá se to opravit? (Elenka, čtyři a půl roku) Ty komu fandíš? (Filípek, pět let) Rizika ochočení (Pepíček, sedm let) Pustit, nebo zadržet (Simonka, devět let) Na indiánské stezce (Tomáš, devět let) Dělám jenom blbosti (Roman, deset let) Já se za nic omlouvat nebudu (Klárka, jedenáct let) K čemu jsou ti rodiče (Pišta, dvanáct let) Neviňátko, nebo delikvent (Jirka, dvanáct let) Panika z Lolity (Lucie, třináct let) Lechtivé tajemství (Fanda, pět a patnáct let) Fanda po deseti letech Nejlepší brácha (Matěj, patnáct let, Martin, devatenáct let) Za všechno si můžu sám (Patrik, dvacet tři let) Význam psychoterapie dětí Filípek John Nikolka Literatura Doporučená literatura Použitá literatura

6

7 / 7 Úvod Moderní psychoanalýza přináší východiska pro klinickou práci a výzkum v mnoha oblastech duševního zdraví dětí, například v oblasti raných vztahů, sexuality, sociálního chování, agrese, separace a autonomie, závislostí, poruch příjmu potravy, delikvence, týrání a zneužívání. Tyto a další sféry lidské existence byly a jsou mapovány generacemi psychoanalyticky orientovaných vědců a klinických pracovníků z řad psychiatrie, psychologie, sociologie či pediatrie. Mnohé z jejich objevů a konceptů se v nezměněné podobě úspěšně používají dodnes, mnohé teorie jsou každoročně aktualizovány a potvrzovány novými výzkumy z oblasti neurofyziologie, neuroanatomie, sociologie či genetiky. V této knize jsem se pokusil některé z nejnosnějších a nejinspirativnějších objevů mých předchůdců a současníků zprostředkovat co nejjasněji a nejpoutavěji. Knížka je určena pro kolegy psychiatry, psychology, psychoterapeuty, sociální pracovníky, pediatry, pedagogy, vychovatele, učitele mateřských škol, ale i pro rodiče jakékoli profese a vzdělání. Mým cílem bylo předat co největší množství informací z oblasti psychoanalýzy dětí a dospívajících, vývojové psychologie a psychiatrie formou napínavého čtení. Způsob, jakým tyto informace podávám, zrcadlí způsob, jakým pracuji s velkými a malými pacienty v rámci praxe dětského psychoterapeuta a psychiatra. Knížka je z logiky mé klinické práce rozdělena na diagnostickou část a na část terapeutickou. Termín diagnostický přitom v knížce ani v praxi nechápu v tradičním medicínském smyslu čili jako hledání klinických symptomů a jim odpovídajících popisných kategorií. Diagnostiku chápu jako oboustranný, částečně terapeutický proces, který umožňuje danému problému porozumět a hledá cesty k jeho vyřešení. Popisované případy vycházejí z mé každodenní praxe. Identita pacientů a jejich rodin byla podrobena co nejrozsáhlejším změnám, aniž by unikla podstata problému a našich interakcí. Podobnost s konkrétními osobami je tedy čistě náhodná. Termín psychoanalytické konzultace jsem volil jako nejpřesnější vyjádření podstaty mé diagnostické a terapeutické práce s trpícím pacientem a jeho rodinou. Konzultace jsou vedeny podle mých subjektivních a objektivních možností, a není proto možné chápat je jako návody anebo učebnicové příklady toho, jak se s dětmi a rodinami psychoanalyticky pracuje. Více než příručkou

8 8 /Emoční poruchy v dětství a dospívání je tato knížka ilustrací psychoanalytického přístupu k problémům, které se běžně objevují v ordinacích dětských psychiatrů, psychologů, psychoterapeutů nebo třeba dětských lékařů. Ve svých pracovních postupech vycházím ze zkušeností svých zkušenějších kolegů především ve Velké Británii, kde má výcvik v psychoanalýze a psychoanalytické psychoterapii dětí dlouholetou tradici. Není náhodou, že právě z Británie přišel asi před patnácti lety první impulz založit podobný výcvik v České republice. Osobou, která stála u zrodu výcviku psychoanalytické psychoterapie dětí a dospívajících probíhajícího v rámci České společnosti pro psychoanalytickou psychoterapii (ČSPAP), byla paní Lydia Tischler. Tato statečná žena, rodačka ze severní Moravy, je významnou britskou psychoterapeutkou a bývalou žačkou slečny Anny Freud, považované za zakladatelku psychoanalýzy dětí. Díky paní Tischler, dětské psychoanalytičce Ann Horne a dalším obětavým odborníkům ze zahraničí můžeme s kolegyněmi z dětské sekce ČSPAP užitečné myšlenky a techniky práce s trpícími dětmi a dospívajícími pravidelně šířit prostřednictvím mezinárodních konferencí a seminářů. Okruh odborníků a organizací blíže anebo aspoň rámcově seznámených s obrovským kvantem psychoanalyticky orientovaného výzkumného a klinického materiálu týkajícího se dětí a dospívajících je však v naší zemi nadále značně omezený. Druhé vydání knížky jsem obohatil třemi kapitolami, ve kterých jsem se, podobně jako u prvního vydání, nechal volně inspirovat každodenní terapeutickou prací s mými dětskými a dospívajícími pacienty. Základním motivem mého psaní se stalo téma, které je čím dál častěji v pozornosti nejen psychoterapeutů, ale i sociologů nebo historiků. Trauma a traumatická zkušenost formuje každého člověka již v momentu jeho narození. Děti, o nichž v kapitolách Já se za nic omlouvat nebudu, Nejlepší brácha a Nikolka píšu, zažily události, které hluboce a dlouhodobě měnily jejich emoční prožívání a chování. Společným znakem jejich traumatických zkušeností byla skutečnost, že je zažívaly v rámci významných a výlučných emočních vztahů. Domnívám se, že právě vztahové trauma patří k těm nejsilnějším a vývojově nejdůležitějším událostem v životě každého z nás. O to smutnější je skutečnost, že tento typ traumat patří také mezi často rozpoznávaná a léčená, navzdory tomu, že trauma působící v emočně významném vztahu ovlivňuje nejen psychické fungování, ale i sebepojetí a sebeúctu čili pocit vlastní hodnoty člověka. Ať už moji fiktivní pacienti zažívali ztrátu vztahově významné osoby v důsledku opuštění (Nikolka), odmítání (Klárka) nebo smrti (Matěj), ve všech případech prožívali sami sebe jako poškozené a znehodnocené. Cílem mé intervence proto nebylo pouze odhalovat jejich skryté rány, ale vracet jim pocit vlastní hodnoty a smyslu tam, kde o něj přišli. Ve vztahu.

9 / 9 Cestou do práce Jednoho podzimního rána jsem jako obvykle cestoval metrem do práce. Mou pozornost, zcela pohlcenou rozečtenou knihou, náhle přerušil ostrý zvuk. Znělo to, jako by metro zasáhl útok teroristů. Poté, co jsem se rozespale rozhlédnul, jsem s příjemným překvapením zjistil, že zdrojem tohoto intenzivního zvuku je asi tříleté děvčátko, uvelebené na klíně své maminky. Holčička si mě hned všimla. Zvědavým pohledem skenovala další pasažéry, jako by zkoumala každou jejich reakci. Za minutku se její hlasivkový útok opakoval. Každým opakováním přidávala na hlasitosti, až probudila i několik bezdomovců dohánějících bezesnou noc. Pssst tišila mladá maminka svoji dcerku. Děvčátko potěšené zájmem publika však pokračovalo s nadšením dál. Paní sedící naproti to už nevydržela: To je příšerný, utrousila s pohrdlivým výrazem v obličeji. To ji nemůžete nějak uklidnit? přidala se její sousedka. V tom momentě už byla maminka hodně nervózní. Ve své ruce svírala prstíky holčičky, jako by šlo o život. S výrazem smrtelného provinění jí syčela do ucha neřvi, neřvi, neřvi Náhle veselá holčička úplně utichla. Nadšený výraz v jejích očích vystřídala bolestivá grimasa. Maminka jí mačkala ručičku tak silně, až jí místo smíchu vyhrkly slzičky. Na následující stanici vystoupily. Maminka rudá od zlosti a od studu za sebou táhla dítě jako pytel s pískem. Ještě dlouho potom jsem nepřítomně hleděl do své knihy a nedokázal jsem myslet na nic jiného, než na to, co jsem právě zažil. Cestující se už dávno bavili o jiných věcech, ale hlas toho děvčátka mi pořád zněl v uších. Myslel jsem na něj i během terapeutických sezení se svými pacienty. Přemýšlel jsem, proč je pro mě tato běžná příhoda tak důležitá. Napadlo mě, zda jsem si kvůli ní nepřipomenul řadu jiných, podobných událostí, které člověka potkají, když je ve společnosti dětí a jejich rodičů. Možná mi tato scéna připomenula obrazy vyděšených dětí a jejich rozzuřených maminek, které na ně ječí kvůli rozlité limonádě. Možná se mi tou scénou v metru vybavil nepřeslechnutelný zvuk rodičovského záhlavce za to, že dítě nedokázalo stát v klidu ve frontě nebo nemohlo najít jízdenku či si nedokázalo vzpomenout, v kolik má zítra kroužek. Dodnes mě zajímá, co se honilo myslí té malé holčičky, když ji maminka tak svérázně uklidňovala. Kladu si otázku, jaké pocity mohla prožívat před

10 10 /Emoční poruchy v dětství a dospívání matčiným zákrokem a co zažívala po něm. Co se mezi ní a mámou vlastně odehrálo? Byla to interakce, která je více přiblížila k sobě, anebo naopak více odcizila? Měla holčička z mámy strach, nebo měla vztek? Jak chápala křečovitý maminčin výraz? Pochopila vůbec, o co jí jde? Poučila se, že nemá v metru křičet, anebo se poučila, že projevovat svoje pocity je špatná a nebezpečná věc? Pravděpodobnost, že bych se s holčičkou a její mámou setkal znovu a mohl obsah jejich myslí prozkoumat ve své ordinaci, byla velmi malá. Mohl jsem si tak jenom domýšlet, co se stane, až holčička z ranního metra povyroste a bude z ní dospělá žena. Představoval jsem si, že bude mít partnera, se kterým nebude moc šťastná, protože nebude schopna porozumět svým pocitům a nebude je umět dávat najevo. Také jsem myslel na to, že třeba nebude moci porozumět ani sama sobě, že nebude vědět, co doopravdy chce, po čem touží, že si nebude sama sebe vážit a nedokáže být nezávislá na své mámě a později na svém partnerovi. Jako budoucí matka bude příliš úzkostná ve výchově svých dětí a ty si budou stěžovat, že jí nerozumí, když ona naopak bude mít pocit, že ji všichni jen využívají a zneužívají. Ze své terapeutické zkušenosti jsem si také dokázal představit následující scénu: s nespokojeností v životě a ve vztazích se svěří své staré mamince. Ta na její stížnosti odpoví: Vůbec nechápu, proč jsi tak nešťastná. Dali jsme ti s tátou všechno, nic ti přece nechybělo, vychovala jsem tě tak, aby tě měli lidi rádi Dospělá holčička se za svoje stížnosti a možná i výčitky vůči rodičům zastydí a bude mít pocit, že si za všechno může sama. Možná ji také napadne, že chyba je v ní, protože nedokáže být spokojená s tím, co má, a neváží si, kolik toho v životě dostala. Na nepříjemné příhody s mámou si pak už určitě nevzpomene. Konkrétní vzpomínky tak zůstanou schované na dně její mysli, aby je nikdy nepoznala. Tak nebude ani možné porozumět, jaký vliv mají na její život. Jediným nositelem jedné z jejích dramatických, tělesně a emočně bolestivých vzpomínek, konkrétně vzpomínky na ranní jízdu metrem, tak zůstanu já. Jako psychoterapeut se nositelem vzpomínek, které si lidé nemohou a nechtějí vyvolat sami, stávám denně. Od zakladatele psychoanalýzy víme, že příčinou vytěsnění či zapomnění důležitých, často život určujících událostí jsou negativní emoce a představy s nimi spojené. Freud přišel na to, že síla, která nám brání, abychom si na nepříjemnou událost či prožitek rozpomenuli, je stejná jako síla, která kdysi způsobila, že jsme na tento prožitek zapomněli. Můžeme tedy říct, že hranice zapomnění je hranicí emoční bolesti. Ta je často silnější a trvalejší než bolest tělesná. Zasahuje totiž nejen některý tělesný orgán, ale všechny sféry naší existence. Smutek ze ztráty milované osoby, strach z opuštění, prožitek ponížení a ztráty sebevědomí, pocit vlastní bezcennosti, pocit bezmoci či nekonečné úzkosti jsou emočními prožitky, které často formují naše

11 Cestou do práce / 11 postoje, chování a myšlení bez toho, abychom si jejich význam uvědomovali. Tyto prožitky nejsou geneticky zděděné ani chorobné, nýbrž zcela odpovídají konkrétním událostem nebo řetězci událostí, které se s námi děly od momentu našeho narození a pravděpodobně ještě o nějaký ten měsíc dříve. Psychoanalytická práce s trpícími dospělými a dětmi si klade za cíl odstranit jejich utrpení v kontextu příběhů jejich života. Příběhů plných citových zranění a traumat, která jsou schovaná za hranicí zapomnění čili za hranicí emoční bolesti. Psychoanalytický přístup těmto lidem nabízí prostor, kde mohou svoje nevědomé prožitky nejen objevit, ale i sdílet a postupně měnit tak, aby jim byli schopni porozumět a využít je ve svůj prospěch, ve prospěch svých blízkých a společenství. Hledání, objevování a proměna zranění se přitom děje tam, kde ke zraněním docházelo v důležitém citovém vztahu. Tentokrát ve vztahu s terapeutem. Pomocí následujících řádek budete mít možnost doprovázet na této cestě hledání a objevování mě i moje velké a malé pacienty. Jejich příběhy jsem se snažil zpracovat tak, abych co nejvíce zachoval obsah a zároveň zastřel identitu hlavních aktérů. Tyto kapitoly jsou upředené z více událostí, proto žádnou konkrétní osobu anebo rodinu za nimi nenajdete. Co tam doufám najdete, bude smysl toho, co se ve vztazích mezi dětmi a rodiči skutečně děje. Každý lidský příběh a každý vztah dítěte a rodiče má totiž nejen svoji historii, ale i hluboký smysl a logiku. Tomuto smyslu se při práci s pacienty snažím porozumět v úzkých limitech své vlastní zkušenosti a teoretických znalostí. Všem, koho se příběhy dětí a jejich rodičů dotýkají podobně, jako se to stalo mně během ranní jízdy metrem, přeji zajímavou a bezpečnou cestu.

12 12 /Emoční poruchy v dětství a dospívání Jsem hrozná matka (VerONIka, čtyři měsíce) Paní Hedvika mě navštívila na radu svého manžela. Řekla mi, že se manžel už nemohl dívat, jak si neví rady s dítětem. S manželem spolu žili tři roky, děťátko se jim narodilo před čtyřmi měsíci. Jeho početí i narození si pečlivě naplánovali. Připravili se na něj především materiálně, aby mu po narození nic nechybělo. Početí dítěte však podle plánu neproběhlo. Nastalo až po dvouletém trápení, ačkoli žádné objektivní zdravotní důvody nebránily. Očekávané těhotenství se pak nakonec dostavilo a probíhalo v pořádku. Rodiče od šestého měsíce těhotenství věděli, že jejich první dítě bude holčička a že se bude jmenovat Veronika. Porod rovněž proběhl bez komplikací, ačkoli se Veronika narodila dva týdny před termínem. Naštěstí to na ní nezanechalo žádné zdravotní následky. Bezprostředně po porodu se paní Hedvika cítila velmi dobře, byla hrdá na svou krásnou dcerku i na sebe. Veroniku od začátku pravidelně kojila a zdálo se, že si obě spolu hezky užívají. Po několika dnech se však paní Hedvika začala cítit jakási nesvá. Přestala myslet na příjemné věci, neustále kontrolovala, zda nedělá něco špatně, hledala na sobě chyby a měla pocit, že se z dítěte nedokáže těšit jako na začátku. Je to hrozné, ale jako by mě najednou přešla chuť být matkou, říkala. Také Veronika se začala měnit. Čím dál častěji a úpěnlivěji plakala, nedala se ničím utišit, nesnesla, aby se máma byť jen na minutu vzdálila, odmítala usínat ve své postýlce a držela oči otevřené tak dlouho, jak jen mohla. Čím více byla holčička náročná, tím více se její matka cítila nespokojená sama se sebou. Narůstala v ní únava, nemohla spát a začala propadávat stavům zoufalství, které vrcholily neutišitelným pláčem. Běžné aktivity, například kojení, na které se celé těhotenství těšila, jí připadaly nepřekonatelně dlouhé a bolestivé. Při kojení se holčičce vyhýbala pohledem, jako by se za něco styděla. Na její potřeby reagovala podrážděně až agresivně a několikrát se s hrůzou přistihla, že má dokonce chuť jí ublížit. Nedovedla si s ní ani hrát, ani si s ní povídat. Vnímala ji především jako zátěž. Poslední měsíc měla v noci sny, kdy se jí zdálo, že jí nějaký upír vysává krev. Po třech měsících také začala ztrácet mléko a byla nucena proti svému přání dcerku přikrmovat instantními přípravky. Protože se za svoje pocity a postoje styděla,

13 Jsem hrozná matka (Veronika, čtyři měsíce) / 13 odmítala se s nimi komukoli svěřit. O většině z nich nevěděl ani manžel, který se ženu snažil podpořit, jak nejlépe mohl. Paní Hedvika se však cítila čím dál více provinilá. Každé ráno vstávala se strachem a s výčitkami, že není dobrá matka. Když jednou po návratu ze zaměstnání našel manžel obě holky v slzách, rozhodl, že manželku odveze co nejdříve k psychiatrovi. Tatínek se v časopise pro maminky totiž dočetl něco o tzv. poporodních depresích, a tak předpokládal, že psychiatrická léčba bude přesně to, co problémy manželky vyřeší. Paní Hedvika se však s touto jednoduchou teorií moc ztotožnit nechtěla. Ačkoli byla medicínsky vzdělaná, tvrdila, že chemické změny v mozku nemohou vysvětlit její postoje a pohnutky vůči dítěti. Měla pocit, že za její depresí je něco víc. Zoufale chtěla pomoct, ne kvůli sobě, ale kvůli dítěti. Kvůli dítěti také chtěla pokračovat v kojení, což by jí antidepresivní prášky nedovolovaly. S pláčem mě prosila, abych jí pomohl stát se dobrou matkou. Na první slyšení se celá situace kolem Veroniky a její maminky mohla zdát jako důsledek klinických projevů poporodní deprese. Mohlo však za chováním a postoji maminky být skutečně něco víc než jen choroba? Fakt, že si sama takovou možnost nejen připustila, ale přímo vyžadovala, abych s touto eventualitou počítal, zřejmě něco signalizoval. Něco, o čem ani ona nevěděla, co by to mohlo být. Ale pravděpodobně tušila, že její chování má širší souvislosti než jenom změnu koncentrace hormonů v těle. Požadavek, že jí mám pomoci bez prášků, byl vázán na její potřebu být dobrou, tedy kojící matkou. Proto jsem tuto žádost nejen respektoval, ale také ocenil. Z přísně pediatrického hlediska by problém její dcery nebyl vážnější než banální záležitost ohledně ztráty mateřského mléka. Paní Hedvika, podporovaná manželem, však měla vyšší ambice, než svoji psychickou krizi vyřešit převedením dítěte na umělou výživu. Jako všechny kojící matky instinktivně věděla, že kojením předává své dceři mnohem více než jen bílkoviny, tuky a vitamíny. Její pocit strachu nesouvisel s tím, že by Veronika fyzicky nepřežila, ale s tím, že by jí nemohla poskytnout pocit bezpečí a důvěry. Toužila po tom, aby svoje děťátko mohla zahřát a koupat nejen v teplé vodě, ale i ve své mysli. Než jsme se začali zabývat možnými příčinami její nepohody, bylo nutné zabránit prohlubování sebeobviňování a celkové nejistoty. Maminka Veroniky potřebovala ujistit, že není žádná hysterka ani hrozná matka, která by svoje dítě opravdu neměla ráda a nepřála mu to nejlepší. Kritika či necitlivé odsouzení kvality její péče o dítě by patrně způsobily další ztrátu sebedůvěry a ještě větší omezení vzájemných kontaktů a emočního naladění, než tomu bylo doposud. Veronika by následně mohla být postižena nikoli tělesným neprospíváním či nemocemi, ale celkovou podrážděností, nespavostí, poruchami přijímání jídla,

14 14 /Emoční poruchy v dětství a dospívání hyperaktivitou, nebo naopak pasivitou a rozličnými psychosomatickými nemocemi, kterým v dospělém věku odpovídá široká škála psychických onemocnění, včetně tzv. poruch osobnosti. To, s čím měla maminka největší problém, nebylo poskytování tzv. základní péče, nýbrž poskytování něčeho, co se v psychoanalytické teorii nazývá kontejnování (containment). Kontejnování jako zásadní funkci a úkol matky v rámci raného vztahu objevil a popsal v 60. letech 20. století londýnský postkleiniánský psychoanalytik Willfred Bion. Bion viděl vztah matky a dítěte v raném věku jako neustálou výměnu dobrých a špatných myšlenkových obsahů. Představy, myšlenky a pocity, které děťátko prostřednictvím křiku, pláče, tělesného neklidu a dalších projevů vysílá směrem k matce, jsou příliš intenzivní a ohrožující na to, aby je v sobě mohlo držet a myšlenkově zpracovat. Příjemcem dětských neudržitelných úzkostí, strachů či agrese se stává jeho matka. Ta negativní protoemoce nejdřív rozeznává, to znamená, že si jich všímá a identifikuje je, ale také je ukládá do jakéhosi vnitřního psychického prostoru, který Bion nazval kontejnerem. Tento prostor si můžeme představit jako jakousi komůrku, kde se negativní pocity a fantazie dítěte nejen uskladňují, ale také přeměňují na myšlenkové obsahy, které jsou pro dítě již bezpečné. Cílem kontejnování totiž není pouze zbavit dítě jeho děsivých představ a pocitů, ale také jejich přeměna, transformace na pocity a významy, které jsou vysílány zpátky v neohrožující a srozumitelné formě. Dítě tak pozná a naučí se rozumět svým duševním stavům bez toho, aby muselo být neustále vyděšené a v pohotovosti. Pokud je v jeho blízkosti někdo, kdo je schopen a ochoten jeho negativní pocity a fantazie rozpoznat, přijímat, transformovat a vracet zpátky (čili kontejnovat), bude nejen klidnější a spokojenější, ale také přemýšlivější a zvídavější. Ve vztazích, kde se kontejnování z různých důvodů neděje, jsou děti nucené svoje intenzivní emoce, hněv a úzkost vysílat do světa do úplného vyčerpání. Výsledkem je pak zkušenost, že negativní emoce nemají žádný smysl a nedá se jim ani porozumět. V dospělém věku jsou pak tyto děti nejen častěji vystavené různým akutním či chronickým psychickým poruchám, ale také jsou méně úspěšné v partnerských vztazích a ve výchově svých dětí. Podle mého pozorování mohou na pouti úzkosti od dítěte k matce a zpět nastat překážky na několika úrovních. První úroveň je zaznamenání projevů dítěte signalizujících psychickou nepohodu či stres. Pláč či křik kojence může matka nevnímat nebo je jednoduše nebrat na vědomí. Okolí ji pak musí upozorňovat, že dítě pláče. Ona sama mu jakoby nevěnuje pozornost anebo se mu věnuje jenom tehdy, když je klidné a v pohodě.

15 Jsem hrozná matka (Veronika, čtyři měsíce) / 15 Na druhé úrovni, tedy na úrovni přijímání negativních emocí, může matka smysl pláče dítěte nevědomě či vědomě popírat ( to není úzkost, to jen nedokáže říct, co chce ), racionalizovat ( je to zdravé dítě, když dokáže takhle řvát, pláčou přece všechny děti ) nebo mu připisovat jinou než úzkostnou příčinu ( má jenom hlad, větříky, je mu pořád zima ), což může vyvolat nepatřičné reakce, například překrmování dítěte anebo zbytečná lékařská vyšetření. Jindy, řekněme na třetí úrovni, může zádrhel nastat ve fázi transformace a vrácení úzkosti zpátky dítěti. V těchto případech je matka schopna úzkost svého děťátka rozpoznat i přijmout, ale dřív, než by ji neutralizovala a vrátila, přijme ji za svou, jako by to byla její emoce. S negativní emocí dítěte se identifikuje a začne ji považovat za svůj vlastní prožitek. Tím se stane ještě úzkostnější a depresivnější. Chování těchto matek si můžeme ilustrovat na příkladu výměny plenek: když se dítě pokaká, je normální, že matka špinavou plenku odejme, vypere nebo vyhodí a dá dítěti čistou. Tyto maminky fungují tak, jako by si pokakanou plenku nechaly, přivlastnily si její obsah a chovaly se tak, jako by špína byla jejich. V důsledku hromadění negativních obsahů se pak může stát, že se jejich vnitřní kontejner zcela naplní, díky tomu matka přestane přijímat negativní emoce dítěte, stane se vůči němu nevšímavou a apatickou. Z popisu potíží paní Hedviky jsem měl dojem, že něco podobného se může odehrávat i mezi ní a Veronikou. Zdálo se, že byla natolik přeplněná vlastními pocity frustrace, smutku a úzkosti, že strach a hněv své dcerky buď nevnímala, anebo je ztotožňovala s vlastními pocity. Poté, co se mi maminku během prvního setkání podařilo uklidnit a vyvolat v ní důvěru, že by se věci mohly změnit, mohli jsme se více zaměřit na pátrání po příčinách jejího neutěšeného stavu. Požádal jsem ji, aby mi pověděla cokoli, co jí v souvislosti s popsaným problémem, ale i mimo něj, běží hlavou. Na začátku povídala o tom, jak je jí holčičky líto; na jednu stranu jí trhalo srdce, když zoufale plakala, na druhou stranu přiznávala, jak strašně ji křik dcery irituje. Nedovedla si představit, co by jí jako matce mohlo chybět. Svého manžela chválila jako pozorného a citlivého partnera i otce, oceňovala jeho starost během těhotenství i jeho zájem o dítě. Manžel se o ně dokázal postarat i finančně, na rozdíl od svých bývalých kolegyň se nemusela starat, kde mají slevu na plenky či kolik utratí za kočárek. Na manžela prý měla štěstí, byla ráda, že jsou spolu. Začátky jejich vztahu však nebyly vůbec jednoduché. Paní Hedvika se narodila v cizině, vzdálené dva tisíce kilometrů od Česka. Vyrůstala sama se svou matkou. Ta na ni soustředila veškeré svoje naděje a očekávání, zejména poté, co jí umřel manžel. To bylo paní Hedvice osm let. Když se během vysokoškolských studií zamilovala do svého budoucího manžela, matka

16 16 /Emoční poruchy v dětství a dospívání se proti jejich vztahu ostře postavila. Nechtěla, aby její dcera odešla z domova, když se jí obětovala. Obviňovala dceru, že ji chce opustit a ponechat ji starou a nemocnou napospas osudu. Po měsících výčitek a výhrůžek se paní Hedvika nakonec přece jen rozhodla odstěhovat do Česka. Maminka jí tento krok neodpustila. Brala ho jako zradu a nepřijela ani na svatbu. Jakkoli se paní Hedvika svému novému životu těšila, neustále bojovala s těžkými pocity viny. Naděje na znovunavázání vztahu se v ní probudila během těhotenství. Oznámení narození Veroniky však babička přijala navenek chladně. Místo gratulace svoji dceru zatížila stížnostmi na svoje nemoci a obavami o svoji budoucnost. Během prvních dnů a týdnů života Veroniky se její maminka vyrovnávala s hlubokými vnitřním konfliktem. Čím více se snažila být dobrou mámou, tím více se cítila vzdálená své matce. Její citový kontejner byl přeplněn pocity smutku a strachu, že svoji matku navždy ztratí. Být v kontaktu se širokou škálou pocitů dítěte se dospělému může dařit, jen pokud je sám v kontaktu se svými vlastními pocity. Poté, co paní Hedvika sama odhalila souvislost mezi svým chováním k dceři a pocity vůči své matce, okamžitě se jí ulevilo. Bylo pro ni velkým objevem, že není špatná matka, ale že její chování a postoje dávají smysl. Nové zjištění jí dovolilo vnímat Veroniku jinak než jako důkaz své neschopnosti a selhání. Dokázala tak poprvé od narození Veroniky začít vychutnávat pocit mateřství a připustit si radost. Pocity viny a nevyjasněné postoje vůči matce však nadále zůstávaly ve hře. Ona i já jsme cítili, že složité okolnosti jejího vývoje a separace od matky nejsou zdaleka uzavřeny a patřičně zpracovány. Nemožnost hlubší a trvalejší identifikace s pozitivní mateřskou rolí nemohla být odstraněna několika konzultacemi. Další psychoterapie byla žádoucí a z hlediska nejlepšího zájmu dítěte se zdála i neodkladná. Byl jsem proto i za Veroniku rád, že se pro ni maminka po krátkém váhání rozhodla.

17 / 17 Je to opravdu tak vážné? (Adámek, čtyři roky) Čtyřletý Adámek podle názoru pediatra trpěl separační úzkostí. Ta se měla projevovat téměř denně, zejména během ranních odchodů rodičů do práce a Adámka do školky. Adámek se od maminky odděloval opravdu dramaticky. Křičel a mlátil kolem sebe, někdy se i pomočil. Po lítém boji si ve školce odmítal hrát s ostatními dětmi, pouze seděl na židli a držel se v blízkosti paní učitelky. Domů se vracel ve vyčerpaném, zuboženém stavu. Pokud maminka odcházela z domova dříve než on, bránil jí ve vstupu do koupelny, zamykal jí skříň a držel ji za rukáv tak zoufale, že jí až potrhal šaty. Adámek byl prvním a zatím jediným dítětem svých mladých rodičů. Jeho početí a donošení předcházelo několik neúspěšných pokusů a spontánních potratů v prvním a druhém trimestru. Navíc se narodil s vrozenou srdeční vadou. Když mu ji lékaři během těhotenství diagnostikovali, rodičům doporučili potrat. Otec i matka tuto možnost odmítli s nadějí, že Adámka zachrání série operací po narození. V důsledku nutné lékařské péče strávil chlapeček své první tři měsíce života v nemocnici. Maminka s ním mohla být hospitalizovaná podle obsazenosti nemocničních pokojů, tedy nepravidelně a někdy jenom přes den. Náročné operace byly úspěšné. Adámek šel domů v relativně dobrém fyzickém stavu a růstem své vrstevníky rychle doběhl. Rodiče ho charakterizovali jako živého a učenlivého, ale mimo rodinu spíše stydlivého a pasivního. Péče a výchova dělala jeho otci i matce neobyčejnou radost. Maminka se dle vlastních slov nikdy necítila tak skvěle. Byl kojený až do dvou let a zůstával doma výlučně s mámou až do prvního nástupu do mateřské školy ve třech a půl letech. Tatínek byl se synem během víkendů. Přes týden pracoval, a to často i v noci. Když bylo chlapečkovi něco málo přes dva roky, rodiče se rozhodli poprvé po dlouhé době zajít k přátelům. Poté, co Adámka nechali u babičky, pustil se do úporného naříkání. Maminka se od té doby neodvážila od něho vzdálit ani na hodinu. Spal v ložnici rodičů, usínal v maminčině anebo tatínkově náručí. Adámkův první pokus o nástup do mateřské školy skončil neúspěchem. Po roce se dramatické scény opakovaly a rodiče ho odváděli do školky za cenu velkého sebezapření. Když se na

18 * 18 /Emoční poruchy v dětství a dospívání mě na radu dětské lékařky obrátili, cítili se bezradní. Na jednu stranu jim syna bylo líto, na druhou stranu si uvědomovali, že se musí naučit chovat jako jiné děti a nemůže být celý život odkázán na jejich přítomnost. Chtěli, aby byl Adámek stejně hravý a veselý jako jiné děti v jeho věku. Když mi Adámka poprvé přivedli, byl téměř celý schovaný za svou maminkou. Na můj pozdrav mi neochotně a beze slova podal ručičku. Držíce se matky za rukáv, posadil se do křesla, ve kterém se téměř ztratil. Asi po deseti minutách se osmělil vzít si jednu z nabídnutých hraček a posadit se vedle mě na koberec. Vybral si červené autíčko a od matky jsem se dozvěděl, že má stejné doma. Téměř vůbec se mnou nekomunikoval a vše, co jsem se dozvěděl, bylo přes mámu. Ta odpovídala dříve, než stačil cokoli říct sám. Na moji žádost, aby mě nechala se synem na chvilku sama, však nereagovala. Jako by čekala, že jí syn dovolí odejít. Namísto toho se na ni neustále obracel s otázkou: A kdy už půjdem? Maminka ho nepovzbudila, aby zůstal. Po chvíli jsem s nimi oběma začal mít pocit, že je od něčeho důležitého zdržuji. Oddělit syna od matky se nepodařilo ani na druhý pokus, kdy byl přítomen i tatínek. Adámkovy projevy nepůsobily nijak živě či spontánně ani ve společnosti obou rodičů. Hrál si většinou s tím, co jsem navrhl já, iniciativu sám ani jednou nevyvinul. Cokoli nakreslit odmítal a místo na mě směřoval svoje otázky matce nebo otci. Otec působil vůči manželce submisivním a závislým dojmem. Ani jednou ji nepřerušil, ani jednou neoponoval. Když jsem oba rodiče důrazně vyzval, aby šli na chvíli do čekárny, Adámek zůstal velice neklidný. A asi po dvou minutách se rozplakal, navzdory tomu, že dveře do čekárny zůstaly otevřené a mohl slyšet, jak si maminka s tatínkem povídají. Po jejich návratu do pracovny se dlouho nemohl uklidnit a do konce hodiny z maminčina klína už nesesedl. Na třetím sezení jsem si Adámka objednal jenom s tatínkem a nechal jsem je, ať si spolu hrají. Tatínek se ve hře podřizoval chlapci, což často vedlo ke společné pasivitě. Aktivním se otec stal v situacích, pokud se mu zdálo, že se syn chová nebezpečně. Když se rozkýval na židličce, když vykukoval z otevřeného okna nebo se rozběhl proti stolu, otec k němu okamžitě přiskočil a zastavil ho v pohybu. Jakmile chlapec vzal do ruky plastový nůž, otec mu ho hned vzal s odůvodněním, že je to nebezpečné. Namísto toho, aby se Adámek zamyslel nad tím, proč to nemá dělat, zvedl pěstičku a udeřil tatínka rovnou do čela. Namísto rozčílení se otec zasmál a zjevně pobaveného synáčka nechal do sebe mlátit, dokud jsem ho sám nezastavil. Po pohovorech s Adámkem jsem byl připraven rodičům navrhnout postup, jakým by se problém jejich a jejich syna mohl společnými silami co nejlépe ovládnout a řešit. Než jsem jim stihl podrobně vysvětlit svoje stanovisko a plán, překvapili mě svým novým postojem. Víte, já si myslím, že to třeba není tak žhavé, jak si myslíme, skočila mi do řeči maminka. Dnes ráno i včera už bylo naše loučení

19 Je to opravdu tak vážné? (Adámek, čtyři roky) / 19 lepší, třeba z toho vyroste sám, co myslíte? Vyzval jsem ji, aby pokračovala dál. My jsme chtěli, abyste nám pomohl, ale víte, Adámek je pořád tak unavený a už se mu k vám nechce chodit, nemyslíte, že by mu nějaká léčba nebo terapie, jak vy říkáte, mohla být spíše na obtíž? Je ten problém opravdu tak vážný? doplnil matku otec. Odpověděl jsem, že nevím, jaký problém mají momentálně na mysli, ale ten problém, se kterým za mnou původně přišli, jako vážný skutečně vypadá. Z pohledu chlapce je tedy léčba rozhodně odůvodněná a potřebná. Ale to, jestli se bude léčit, nemohu rozhodnout já, natož pak Adámek. To musí rozhodnout oni sami. Dohodli jsme se, že si celou věc ještě pečlivě rozmyslí a kdyžtak zavolají. Je ten problém opravdu tak vážný? Podobnou otázku jsem neslyšel zdaleka poprvé, a proto mě postoj rodičů moc nepřekvapil. Rozhodně ne tak, jako na začátku mé psychoterapeutické praxe, kdy mě rozčilovalo, že stejní lidé, kteří chtěli, abych jim nejlépe během hodiny zachránil život, mě vzápětí přesvědčovali, že žádnou pomoc nepotřebují. Psychický jev, který je příčinou podobných protichůdných anebo ambivalentních postojů, se nazývá odpor. Odpor je forma psychické obrany, kterou používáme ve vztahu s jinou osobou. Je to obrana před nepříjemným konfliktem mezi naším vnitřním a vnějším světem, mezi našimi přáními a realitou, mezi touhou změnit se a zůstat nezměněným. Odpor vyplývá z potřeby vyhnout se psychické bolesti z pocitů, které by řešení určitého problému mohly doprovázet. Souvisí s nevědomými obavami ze ztráty důležitých citových vazeb a ztráty sebeúcty a sebedůvěry založené na falešných základech. S odporem se setkáváme nejen u lidí vnitřně nejistých a závislých, ale i těch, kteří v minulosti utrpěli vážná emoční zranění a traumata. Protichůdnostem v postojích Adámkových rodičů, týkajících se potřeby vyřešení jejich potíží, se také dalo rozumět jako vyjádření jejich odporu. Ten je v případě lidí, kteří mají problém se separací, velmi častý. Separací rozumíme dlouhodobý proces, který směřuje k větší samostatnosti a nezávislosti dítěte či dospělého, a to jak na tělesné, tak na intelektové a emoční úrovni. Otázky, které si rodiče rostoucího dítěte během tohoto nekonečného a otevřeného procesu dennodenně kladou, jsou tyto: Mám ho podržet? Jak daleko ho mohu pustit? Na jak dlouho se od něj mohu vzdálit? Jak dlouho ho smím nemít na očích? Jak moc se na něj mohu naštvat, jak moc mu mohu dovolit, aby mi nadával? Mám ho nechat plakat? Odpovědi na tyto otázky bohužel (nebo bohudík) nikdy nejsou jednoznačné a mohou se měnit v závislosti na okamžitých potřebách a možnostech dítěte a rodičů. Proces separace má mnoho odboček, výhybek a zpáteček, a proto se může lehce zastavit nebo zpomalit. V případě zpomalení nebo zastavení separačního procesu se navenek nic nemusí dít a zjistí se to pouze s odstupem času. Rodiče

20 20 /Emoční poruchy v dětství a dospívání Adámka si také ničeho podstatného v jeho chování nevšimli do doby, než úzkost z odloučení začala jejich každodenní život komplikovat natolik, že se tím museli začít zabývat. Matka v důsledku synových úzkostí nemohla nastoupit do práce, rodiče nemohli mít téměř žádný společenský, na dítěti nezávislý život, což muselo mít vliv i na jejich soužití, ačkoli to oba popírali. Navzdory těmto a dalším vážným potížím odbornou konzultaci vyhledali až na doporučení lékařky dítěte, což samo o sobě o mnohém svědčilo. Minimálně o tom, že svoje vlastní potřeby nepovažovali za tak důležité jako potřeby svého syna. Z tohoto exkluzivního postoje vyplývalo i jejich dilema, zda mají Adámka zbavovat utrpení psychoterapií, tedy činností, která mu vůbec není pochuti a může mu krátkodobě způsobit nepohodlí, anebo mají hledat bezbolestné řešení, ať už by to zahrnovalo třeba alternativní metody, například aromaterapii, kineziologii, homeopatii, či pouze čekat a věřit, že se to spraví samo. Separace je proces bolestivý a strastiplný pro obě strany. Je v něm přítomen příslib růstu, ale také strach z potenciální ztráty, kterou ne každé dítě a zejména ne každý rodič dokáže unést a přijmout. Nakolik rodič přeje nebo nepřeje rostoucí autonomii a nezávislosti svého dítěte, záleží na okolnostech, které jen z malé části podléhají jeho vědomé kontrole, vůli. Motivy, které formovaly postoje matky k Adámkovi, mohly být zakořeněné v její vlastní zkušenosti s mateřskou péčí, stejně jako v nedávné minulosti. V té jsme mohli najít dostatek událostí, které se rozhodně nedaly považovat za běžné a obvyklé. Jako každé dítě, i Adámek byl v mysli své mámy spojen s řadou nevědomých představ a významů dávajících smysl v kontextu toho, co spolu prožili a přežili. Chlapcově početí předcházela řada bolestivých ztrát jeho starších bratrů či sester, kteří umřeli dříve, než se mohli narodit. Stín možné ztráty dalšího dítěte na něm mohl během těhotenství spočívat i v důsledku vrozené vady, jež nebyla bez vysoce specializované péči lékařů slučitelná se životem. Není vyloučeno, že matka vnímala předešlé komplikace a rizikovost těhotenství s Adámkem jako důkaz své neschopnosti donosit a porodit zdravého potomka. Na mateřské sebedůvěře jí zřejmě nepřidali ani skeptičtí lékaři, ani skutečnost, že musela syna odevzdat do jejich péče hned po chlapcově narození. Nikoli na ní, ale na schopnostech cizích lidí záviselo zdraví a přežití jediného dítěte. Dítěte, kterého si s manželem proti nim vyvzdorovala. Každá noc bez dítěte, každý operační zákrok mohl představovat zkoušku jeho života, ale i jejich vztahu. Dítě ve zdraví přežilo, ale jejich vztah a mateřské sebevědomí mohly být touto zkušeností hluboce poznamenány. Tato traumatická zkušenost se samozřejmě mohla obtisknout i do Adámkova sídla emocí a myšlení do teprve formujícího se mozku. Pro dítě v jeho věku se fyzická nepřítomnost matky rovná jejímu faktickému zmizení, její ztrátě.

21 Je to opravdu tak vážné? (Adámek, čtyři roky) / 21 Donald Winnicott napsal, že prožitek zmizení mateřské postavy je u dítěte doprovázen úzkostí stejnou, jako by byla ohrožena jeho samotná existence. Nazval ji proto anihilační úzkostí, tj. úzkostí ze znicotnění. Opakované prožívání pocitů ztráty a znovuobjevení citově blízké osoby mohou mít vliv nejen na psychický, ale i na tělesný vývoj. Podle názoru legendy české a světové fyzioterapie, profesora Václava Vojty, vývoj pohybového aparátu do velké míry závisí na kvalitě vztahu mezi matkou a dítětem v raném věku. Jejich společná, v podmínkách vysoce specializované, ale neosobní české medicíny nikoli výjimečná životní zkušenost mohla tedy mnohé napovědět o důvodech, proč si maminka se synem zatím nedokázali vytvořit a udržet mezi sebou přiměřenou vzdálenost. Vzdálenost nejen fyzickou, ale i emoční, dostatečnou k tomu, aby se Adámek vyvíjel stejně jako většina dětí v jeho věku. To znamená, aby mohl zvládat běžné denní úkoly, aby mohl mít kamarády, aby se s nimi dokázal spontánně chovat a především si hrát. Schopnost hrát si je podle již citovaného Winnicotta jedním z hlavních ukazatelů psychického zdraví dítěte. Pozorování Adámka v klinické situaci i informace rodičů svědčily o tom, že touto klíčovou schopností anebo spíše vlastností bohužel nijak neoplýval, spíše naopak. Aby si dítě bylo schopno hrát, potřebuje prostor, který Winnicott nazval třetím prostorem. Je to místo, kde už nejsem já a ještě není máma. Místo, kde žijí svůj život plyšová zvířátka, ušmudlané polštářky či kapesníčky, ke kterým dítě přilne tak silně, že se jich nechce vzdát ani ve spánku. Funkcí těchto přechodových předmětů (transitional objects), jak je Winnicott nazval, je zprostředkovat dítěti přítomnost maminky. V tomto přechodném prostoru mezi dítětem a matkou vznikají fantazie, symbolické myšlení a hra. Podmínkou jeho existence je to, aby vůbec maminka byla. Když je daleko anebo je dítěti nablízku příliš zřídka, třetí prostor nevznikne. Podobně nevznikne, když je matka naopak natolik blízko, že se od dítěte nevzdaluje skoro vůbec anebo na tak krátkou dobu, že si ji dítě nemusí přibližovat ani ve svých představách, ani ve hře. V důsledku nemožnosti přehrávat svoje přání a obavy na symbolické úrovni se dítě nenaučí svým pocitům rozumět a ani je regulovat. Svoje úzkosti tak bude schopné zvládat nikoli fantaziemi a odehráváním ve hře anebo v pohádkách, nýbrž pouze v závislosti na rodiči. Adámek byl dítětem, které žádného plyšáka nahrazujícího maminku nepoužíval, protože jej nepotřeboval. Maminku měl totiž vždy po ruce. Možná, že se vůči němu chovala jako tzv. kouzelné matky (magical mothers). Ty se snaží potřeby dítěte uspokojit ještě dříve, než vzniknou, to znamená dříve, než dítě třeba napadne, že má hlad nebo že mu něco chybí. Kritickým momentem v Adámkově vývoji mohlo být období po druhém roce života, které americká psychoanalytička Margaret Mahlerová definovala

22 22 /Emoční poruchy v dětství a dospívání jako praktikující subfázi individuačně-separačního procesu. Mahlerová pozorovala, že dítě, které už v tomto věku umí chodit, si užívá rostoucího pocitu autonomie tím, že se opakovaně od maminky vzdaluje. Protože si samo sebou ještě není úplně jisté, pravidelně se pak z těchto výletů vrací do její náruče, kde načerpá pocit bezpečí a jistoty, čili natankuje (re-fueling). Pak znovu vyrazí na exkurzi do neznámých krajů a k neznámým lidem, aby je objevovalo a poznávalo. Úzkostlivá maminka, kterou mohla být i maminka Adámka, znovu přiblížení (re-approachment) dítěte rozumí jako přání zůstat u ní. Další vzdalování mu tudíž neumožní. Jiná maminka může výlety svého dítěte považovat za dlouho očekávaný důkaz jeho nezávislosti, a proto mu žádné natankování neumožní. Protože ani v jednom případě není dítěti umožněno zažít přiměřenou míru autonomie, zůstane na své matce dlouho závislé. Vše svědčilo o tom, že Adámek to s maminkou v tomto směru neměl vůbec lehké. Ale ani tatínek nehrál roli, která tatínkům svědčí. Ve vzdalování se od maminky a od jejích separačních strachů svého syna zřejmě spíše brzdil, než by jej motivoval. Možná to byly jeho zkušenosti s vlastní výchovou, možná traumatické prožitky z minulosti, které ho mohly naplňovat strachem o chlapcovo křehké zdraví natolik, že synovi nepomáhal, aby se od něho a hlavně od mámy vzdaloval s pocitem bezpečí a důvěry v to, že se rodičům nic katastrofického nepřihodí. K tomu, aby se rodiče rozhodli umožnit mi Adámkovi pomoci, podle všeho potřebovali pomoct oni sami. Jedním z nejdůležitějších objevů S. Freuda patří myšlenka, že prvním krokem k dosažení psychické změny je odstranění odporu na straně pacienta. V případě tohoto těžce zkoušeného chlapečka a jeho rodičů byl hlavní odpor ke změně patrně na jejich straně. Když se mi po dvou týdnech ozvali, potřebu navštívit mě vyjádřila jenom matka. Prvním krokem na separační stezce bylo přesvědčit ji, že v pozadí Adámkova strachu ze separace může být její vlastní strach. Tento strach může bránit synovi v exkurzích do neznáma, stejně jako může oddalovat její dobrý záměr získat kvalifikovanou odbornou pomoc. Rozpoznání souvislosti mezi možným odporem k separaci syna a odporem k eventuální léčbě bylo důležité jak pro ni, tak především pro dítě. Adámek potřeboval nejen slyšet, ale také cítit, že smyslem separace není ztráta, nýbrž růst. Růst a přijetí nové, zralejší identity, která už nebude o tom, jestli existuji, nebo neexistuji, ale jaký jsem, jaké jsou moje kvality, čeho jsem schopen. V osvojení nové identity mu mohl pomoci především otec. Kdo jiný než zdravá otcovská autorita jej byla schopna motivovat k růstu a k vítězstvím? Tatínek však zatím podle všeho nechával péči o syna převážně na mamince. Bez toho, abych ho do čehokoli tlačil, domluvil jsem si s maminkou několik

23 Je to opravdu tak vážné? (Adámek, čtyři roky) / 23 konzultací. Během nich dospěla k přesvědčení, že sama potřebuje odbornou pomoc ve smyslu psychoterapie. Pokud ona sama sobě nestála za to, aby podobnou pomoc v minulosti vyhledala, nyní měla pocit, že to dluží především synovi. Cesta k tomu, abych se Adámkovi začal pravidelně věnovat, byla otevřená. A Adámek si mohl konečně začít hrát.

24 24 /Emoční poruchy v dětství a dospívání Dá se to opravit? (Elenka, čtyři a půl roku) Rodiče Elenky mě navštívili se žádostí o nápravu jejího nezvladatelného chování. Záchvaty pláče, agresivity a zoufalství začaly prý půl roku poté, co jim Elenku soud svěřil do pěstounské péče. Čtyřapůlletá holčička se při sebemenší neshodě s maminkou vrhala na zem, bila hlavičkou o podlahu anebo kolem sebe házela, co jí zrovna přišlo pod ručičku. Tyto záchvaty v obchodech při nakupování nebo u stolu při jídle byly na denním pořádku. Elenka odmítala vykonávat činnosti, které předtím běžně zvládala. Nekompromisně vyžadovala asistenci matky při utírání zadečku nebo trvala na tom, aby byla při večeři krmena. Tyto chvíle střídaly momenty, kdy naopak všechno chtěla dělat sama a nesnesla, aby jí rodiče pomáhali. Podobně to bylo i s její náladou: buď byla vzteklá a podrážděná, nebo klidná jako andílek. Stávalo se, že když ji maminka chovala v náručí, najednou se jí vytrhla a začala ji mlátit ručičkama do břicha. Vlídná slova, hlazení a terapie objetím byly neúčinné stejně jako zákazy a výhrůžky. Situace došla tak daleko, že rodiče začali pochybovat o správnosti svého rozhodnutí vzít si Elenku do pěstounské péče. Než ji definitivně vrátí zpátky do dětského domova, rozhodli se, že ještě požádají o odbornou pomoc. Svou biologickou matku viděla Elenka naposledy při svém narození. Poté, co ji maminka nechala v porodnici, strávila osm měsíců v kojeneckém ústavu. Než Elenka ve svých třech a půl letech zakotvila u svých současných rodičů, absolvovala několik zkušebních pobytů v rodinách. První rodina, která si ji chtěla vzít do péče, ji po třech měsících vrátila do ústavu. Důvody návratu současní rodiče neznali. Po roce se jí ujala druhá rodina. Strávili spolu asi půl roku. Nadějní rodiče ji však vrátili, když se jim narodilo vlastní dítě. U současných rodičů vydržela nejdéle, asi jeden rok. Pro Elenku se rozhodli poté, co se několik let marně pokoušeli počít vlastní dítě. Informace, které se jim o dítěti podařilo získat, byly příliš obecné. Psychologický nález svědčil o lehké mozkové dysfunkci, která se měla projevovat impulzivním chováním. Školení či jinou specifickou přípravu na přijetí a výchovu nového člena rodiny však nikdo rodičům nenabídl. Vycházeli pouze z brožurek, z knížek a ze své zkušenosti. Maminka

25 Dá se to opravit? (Elenka, čtyři a půl roku) / 25 měla zkušenost s dětmi z letních táborů, tatínek čerpal ze své praxe středoškolského pedagoga. Téměř po roce pobytu Elenky v rodině se zdálo, že její excesy jsou nad jejich síly. Pěstounská matka i otec vypadali zklamaně, ale také provinile. Mluvili o tom, jak si přáli velkou rodinu. O tom, jak poté, co jim nevyšly vlastní děti, plánovali adoptovat dvě až tři cizí. Asi to není tak jednoduché, jak jsme si mysleli, říkala matka. Ale kdybychom se nyní Elenky vzdali, byla by to prohra nejen pro ni, ale i pro nás, dodával otec. Při první návštěvě holčičky jsem v jejím chování nic zvláštního nenašel. Vzrůstem drobné, nenápadné stvoření drželo mámu za sukni, jako by ji nikdy nechtělo pustit. Na její odchod nicméně reagovala dívka lhostejně, jako by ho ani nezaznamenala. Moc o sobě neřekla, na otázky mi neodpovídala, ale nabídnutou bednu s hračkami ochotně otevřela. Brala do ruky jednu hračku po druhé, podávala mi je, přijímala zpátky a spořádaně je vracela do bedny, aniž by si s nimi jakkoli pohrála. Působila na mě velmi milým až svádivým dojmem nevinného a křehkého anděla, který vše, co se mu řekne, ochotně udělá. Na druhé hodině chtěla, abychom si spolu hráli. Rozdala hračky a určila mi roli koně, který táhne prázdný povoz. Ona sama si chtěla hrát s panenkou a odmítala, abych ji v tom rušil. Česala jí vlasy, koupala, oblékala a svlékala. Pak ji náhle odložila stranou a začala vybírat z bedýnky další rozličné hračky. Chvilku si je podržela v ruce a pak je jednu za druhou odhazovala na opačnou stranu místnosti. Koukala se přitom na mě, jako by se těšila na to, že jí vynadám a budu ji napomínat. Na dně bedny objevila postavičku z plastu připomínající miminko. Místo aby miminko také odhodila do kouta, vykroutila mu ruce a začala mu po tělíčku čmárat černou fixkou. Najednou mi zdeformované a počmárané miminko vložila do dlaně a zeptala se: Dá se to opravit? Odpověděl jsem, že určitě ano. Dala ho pak zpátky do bedny a pokračovala v česání panenky. Na další hodině se ke mně holčička začala chovat nepříjemně až nepřátelsky. Dávala najevo, jak jí vadí, že u mě je, na druhou stranu mě neustále žádala, abych si s ní hrál. Když jsem si s ní hrál, nelíbilo se jí, co dělám. Protestovala, posílala mě pryč, dokonce po mně bez zjevného důvodu házela hračky. Bouchala víkem od bedny, psala fixkami po hračkách, po stole a kopala do zdi. Snažila se dělat věci, na které byla předem upozorněna, že je dělat nesmí. Konec hodiny přijala lhostejně a při loučení se na mě ani nepodívala. V průběhu setkání s Elenkou jsem zažíval širokou škálu pocitů: od lítosti, smutku a strachu až po bezmoc, bezradnost a hněv. Dokázal jsem si představit, že tyto pocity zakoušeli i její noví rodiče a dost možná i ona sama. Emoce, které v blízkém kontaktu s dítětem sdílíme, jsou totiž často emocemi, které

26 26 /Emoční poruchy v dětství a dospívání nám dítě prostřednictvím verbálních a neverbálních projevů a prostřednictvím svého chování samo předává. Smutek, lítost, strach, bezmoc i vztek byly něčím, co ve svém krátkém životě zažívala více než dost. Malý vzorek, který mi ze svých emocí dokázala předat, stačil k tomu, abych se cítil frustrovaný a rozmrzelý. Pocit frustrace, zřejmě ne nepodobný tomu, co cítili rodiče, vyplýval z protichůdných přání, které u mě vyvolávala. Z přání pomoct a zachránit ji a z přání zbavit se jí a mít od ní pokoj. Svými projevy provokovala k přijetí a k odmítnutí zároveň. Chovala se, jako by zároveň stála a zároveň i nestála o to, aby ji měl někdo rád, aby měla s někým citový vztah. Po několika setkáních bylo poměrně jasné, že nejtěžším břemenem v péči o Elenku je zvládnutí konfliktních emocí a postojů, které ve svých blízkých nevědomě provokovala. Přijetí těchto pocitů a porozumění jim bylo pro rodiče nesmírně těžké. Zároveň to však mohla být jediná cesta, jak Elenku přežít, to znamená, jak s ní vydržet ve vztahu a opravit zdeformované a počmárané miminko. Její chování bylo nelogické a nesmyslné, protože neodpovídalo zažitým očekáváním a představám, jak by se dítě v jejím věku mělo chovat. Děti se obvykle chovají v souladu se svými tělesnými a citovými potřebami, mezi které patří nejen potřeba přijímání jídla a tekutin, tepla, ale také potřeba přijímání podnětů a citů ve formě projevovaného zájmu a lásky. Ze všeho nejvíce děti pro svůj tělesný a emoční růst potřebují citový vztah. Proto i když zlobí, chovají se v souladu s potřebou získat a zachovat si blízkou osobu, která by tato přání zprostředkovala. Touha dítěte po vztahu je někdy dokonce silnější než pud sebezáchovy, což se ukazuje například v případech týrání či zneužívání. Aby si vztah nebo naději na něj zachovalo, dítě je do určitého věku náchylné věřit tomu, že když ho rodič týrá, je to jeho, nikoli rodičova vina. Rodiče omlouvá a za každých okolností se snaží získat jeho náklonnost, protože ubližující rodič je pro něj přijatelnější než žádný rodič. Malá Elenka si však tuto cestu nevybrala. Namísto toho, aby se snažila nadějnou maminku a tátu udržet a vybudovat s nimi hluboký citový vztah, způsobovala jim zklamání a bolest. Svým agresivním a vzdorovitým chováním se jí podařilo zajít až tak daleko, že reálně hrozilo, že se jí i tato rodina vzdá a pošle ji zpátky tam, kde láskyplný a výlučný vztah zažít patrně nikdy nemůže. Je velmi nepravděpodobné, že by si možných následků svého chování nebyla vědoma. I kdyby jí rodiče vrácením do ústavu otevřeně nevyhrožovali, muselo jí být jasné, že tato možnost dříve nebo později nastane. Proč to tedy dělala? Bylo její chování a postoje pouze výsledkem lehkého a ne zcela prokázaného poškození mozku či genetické zátěže? Anebo to byl výsledek její unikátní