Skripta ke vzdělávacímu kurzu pro lékaře. Pomáhající rozhovor v rámci léčebného procesu

Transkript

1 Skripta ke vzdělávacímu kurzu pro lékaře Pomáhající rozhovor v rámci léčebného procesu 1 Tento produkt je spolufinancován z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu České republiky.

2 Skripta byla vytvořena na základě pilotního projektu Gaudia proti rakovině, o. s. Podpora nabídky dalšího vzdělávání ve zdravotnictví jako cesta ke zvýšení kvality péče a spokojenosti pacientů i personálu (CZ.1.07/3.2.04/ ), který probíhal v nemocnicích Jihomoravského kraje a byl financován z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu České republiky. Pro oddíl Metodiky vedení rozhovoru byly použity metodické podklady pro výcvik Umění terapie, vytvořené týmem ISZ (Mgr. Ivanem Úlehlou, PhDr. Vratislavem Strnadem a Mgr. Zdeňkem Mackem) a pro kurzy Gaudia Institutu s. r. o., vytvořené MUDr. Olgou Kunertovou a kol. Autoři: MUDr. Olga Kunertová 2015 Mgr. Tereza Janačíková Nováková 2015 Mgr. Martina Macek 2015 PhDr. Vratislav Kovář, PhD Barbora Vítková 2015

3 OBSAH OBECNÁ TÉMATA Komunikace obecně Konstruktivistický pohled na člověka Předpoklady Sociální kontext a diskurz Reflektování Problémový systém aneb tak trochu jiný pohled na konflikty NEJNOVĚJŠÍ OBJEVY V BIOLOGII, FYZICE A KYBERNETICE A JEJICH DŮSLEDKY PRO PŘÍSTUP K LÉČBĚ PSYCHOSOMATIKA PSYCHIKA NEMOCNÉHO ČLOVĚKA NA ŘEŠENÍ ORIENTOVANÝ PŘÍSTUP ZÁKLADY NARATIVNÍHO PŘÍSTUPU METODIKY VEDENÍ ROZHOVORU Dva profesionální způsoby práce v pomáhajících profesích Otázky Aktivní naslouchání Typy rozhovoru Struktura rozhovoru Podmínky pro vedení rozhovoru silná 5 Otevírání a ukončování rozhovoru Úleva v 5 krocích (15 minutách) Cesta od potíže k zakázce Hranice mé práce Základy práce s tělem Asertivní principy Zvládání situací spojených s agresí Komunikace s pacientem v krizi Komunikace se seniory, pacienty s demencí a zdravotně postiženými SYNDROM VYHOŘENÍ SUPERVIZE ETIKA ZDRAVOTNICKÉHO PRACOVNÍKA

4

5 Komunikace s pacientem jako součást léčebného procesu Výukový materiál pro lékaře Josef Koutecký Jedna z nejvýraznějších a nejrespektovanějších osobností současnosti, slavný lékař, zakladatel dětské onkologie, řekl v show Jana Krause: Přes uznání veškerého pokroku jsou dvě okolnosti, které by měl lékař dodržovat. Tou první je slovo a tou druhou je dotyk. Každý člověk, ať je to malé dítě nebo stařeček, když si doktor k němu sedne, když ho vezme za ruku, když si s ním povídá, jaké to bylo za jeho mládí, jakého měl pejska nebo kočičku nebo jánevímco je to často víc, než když dá injekci nebo prášek. Gaudia proti rakovině o.s. sdružení poskytující podpůrné psychoterapeutické a psychosociální služby pacientům především s onkologickou diagnózou a jejich příbuzným a blízkým. Smyslem existence sdružení je zpřístupňovat lidem s onkologickým onemocněním i jejich příbuzným a blízkým osobám psychosociální podporu poradenství. Jsme přesvědčeni, že to, jakou nemocí člověk trpí, souvisí nějakým způsobem s tím, jaký život žije, jak se sebou zachází a jak o sobě smýšlí, proto má-li se uzdravit, je třeba mu pomoci právě tyto okolnosti změnit. Onemocnění závažnou a život ohrožující chorobou je navíc samo o sobě psychicky náročnou situací a přináší spoustu nutných změn v osobním životě jak pacientovi, tak jeho nejbližšímu okolí. Všichni dotčení se dostávají do situace, kterou nutně potřebují řešit a měli by mít možnost ji konzultovat. Zdravotní personál obvykle nemá kapacity na to, aby se takovými věci podrobněji zabýval, a ne každé zdravotnické zařízení má svého psychoterapeuta. Posláním sdružení je snažit se zaplnit tuto mezeru jednak vlastními silami snažíme se o spolupráci s nemocnicemi, kde jsou onkologičtí a jinak nemocní lidé hospitalizovaní a kromě toho nabízíme ambulantní konzultace v Praze a v Brně. Nemocným a jejich blízkým osobám poskytujeme péči odborníků z oborů psychologie, psychoterapie, psychiatrie, sociální práce a práce s tělem. Usilujeme také o to, aby psychoterapeutická péče a podpora nebyla na onkologických odděleních něčím vyděleným, ale aby se stala přirozenou součástí léčebného procesu. Chceme vzdělávat zdravotníky v základech efektivní komunikace, aby sami dokázali pomáhat rozhovorem tam, kde je třeba tak činit bezprostředně v součinnosti s terapií jinými prostředky, kde není odborný psychoterapeut k dispozici nebo si jej pacient nežádá. Dále se snažíme působit na lékaře a sestry, aby se chovali k pacientům s potřebným respektem k jejich individuálním potřebám a zvláštnostem, aby dokázali využít jejich touhu po uzdravení ke spolupráci a vzdali se své expertní pozice tam, kde to pacientům neprospívá. Tímto způsobem chceme přispět k tomu, aby se prostředí zdravotnických zařízení stalo lidsky přívětivější a důstojnější. Vzdělávací program a tento výukový materiál vzniknul v rámci projektu: Podpora nabídky dalšího vzdělávání ve zdravotnictví jako cesta ke zvýšení kvality péče a spokojenosti pacientů i personálu, který byl podpořen EU v rámci operačního programu: Vzdělávání pro konkurenceschopnost, oblasti podpora nabídky dalšího vzdělávání v Jihomoravském kraji. Hlavní myšlenka vzdělávacího programu aneb naše předpoklady, které nás vedly k sestavení kurzu zaměřeného na komunikaci zdravotníka s pacientem: Vedení pomáhajícího rozhovoru zdravotníků s pacientem zásadně ovlivňuje celý léčebný proces. Vycházíme z poznání, že vedení pomáhajícího rozhovoru není obvyklou součástí přípravy na výkon profese zdravotníka. Zdokonalení dovedností vést rozhovor pomůže při práci lékařům a sestrám a jejich prostřednictvím i pacientům, potažmo jejich rodinám. 5

6 1 V rámci projektu vznikly vzdělávací programy, věnované problematice komunikace, jejichž hlavním přínosem by mělo být zlepšení kvality poskytované zdravotní péče v oblasti komunikace mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty, informovanosti a edukace pacientů. Program by měl rovněž přispět k odklonu od paternalistického přístupu směrem k přístupu klientskému a partnerskému. Cíle programu v jednotlivých oblastech Techniky vedení rozhovoru: Účastník kurzu by si měl zvládnout základní strukturu rozhovoru, tak aby mu v komunikaci s pacienty pomáhala, měl by odlišit pomáhající od jiných typů rozhovoru podle účelu, měl by si umět zajistit podmínky, které pro vedení pomáhajícího rozhovoru potřebuje, měl by umět používat různé nástroje vedení rozhovoru a pracovat s časem. V neposlední řadě by měl umět aplikovat umění vést rozhovor ve specifických situacích, při práci s nespolupracujícími pacienty a s pacienty či příbuznými v krizi a využít umění vést rozhovor pro řešení konfliktních situací. Práce na sobě Účastník kurzu, by měl přijmout využívání pomáhajícího rozhovoru jako součást své profesní role, rozšíří řady pacientů, kterým může být užitečný i o ty nesympatické a obtížné... a při dodržování povinností plynoucích z kontextu a jejich role, ponechá pacientovi co nejvíce kompetencí. Měl by umět profesionálně zacházet se svými /pacientovými/ emocemi a vnímat komunikaci s pacientem jako prevenci syndromu vyhoření (jako obohacení a příležitost učit se). Teoretická témata Účastník by se měla naučit systémově a kontextuálně uvažovat o člověku v souvislosti s jeho léčbou a cítit se komfortně v legislativním a etickém kontextu sdělování informací. 6

7 1. Obecná témata Komunikace obecně Proč vlastně přicházíme s tématem komunikace a jak rozumíme tomu, co to je komunikace? Komunikace je kontinuální dvou či více směrný proces výměny informací mezi lidmi za účelem dorozumění. Jedná se o nekonečný proces, neboť lidé se obvykle potřebují neustále vzájemně ovlivňovat, opakovaně upravovat zprávu, než mají dojem, že dosáhli shody. Proces může být přerušen, když se jeden z účastníků nesnaží o pochopení nebo když předpokládá, že on nebo druhý účastník už rozumí. Z toho plyne, že to s čím pracujeme, nejsou tzv. objektivní fakta, ale jejich významy. Ty tvoří náš svět, ty jsou naší realitou. Sociální systémy udržují významy věcí. K čemu komunikace slouží k výměně informací ke vzájemnému vztahování se k rozšiřování možností k poznávání světa a k jeho tvorbě Tím, že svět popisujeme, chápeme jej nějak, tudíž jej poznáváme, strukturujeme Tím, jak si o věcech povídáme, slaďujeme se, vytváříme si vlastní svět. Skutečnost je taková, jak se o ní mluví. Říkáme, že komunikace je setkání v jazyce. Může potěšit i ublížit, pomoci i uškodit. Cítíme-li se bezpečni, komunikace vede k rozšiřování možností. Cítíme-li se ohroženi, usilujeme o jistotu, souhlas, přesvědčujeme druhé o své pravdě Proč je důležité se o komunikaci bavit Nelze nekomunikovat, nelze nemít emoce, nelze si nic nemyslet. V komunikaci to všechno vzniká (emoce, myšlenky, pomáhání, problémy ). Problém není to, že člověka něco bolí, je nemocný, nebo umře, problém je, že se někde dozvěděl (v nějaké komunikaci někdy někde vzniklo), že to má být jinak. V komunikaci se to také může proměňovat. My se staráme o komunikaci, abychom tuto proměnu umožnili. Pozitivně prožívaná komunikace přispívá psychické pohodě. Pacient v dobré psychické pohodě se snáz uzdravuje. Tím, že si s pacienty povídáme, staráním se o pacienty po psychické stránce, napomáháme jejich úzdravě plníme svoje poslání. Komunikace je možná jen proto, že zkušenosti, ze kterých jsou tyto významy abstrahovány, jsou zpravidla dosti podobné mezi mluvčími jednoho jazyka. Dojít úplné shody není v povaze komunikace. Vzato doslova, by to znamenalo vyloučit jakoukoliv možnost domluvit se. Dilema pomáhajícího profesionála Přesto je našim úkolem usilovat o to, domluvit se s našimi pacienty co nejlépe. Co s tím? Pocit porozumění s druhým člověkem není závislý na tom, jestli skutečně rozumíme, jde spíše o prožitek sounáležitosti, ten nám dává pocit bezpečí ve světě. Bez toho, abychom mluvili, vyjadřovali se a snažili se druhému rozumět, bychom nebyli lidmi. Pro proces komunikace je nejdůležitější zvědavost, nejistota a svoboda možností (Přesvědčením, že už rozumíme komunikace končí.). 7

8 Model černé skříňky Některé přístupy usilují o odhalení obsahu černé skříňky (např. psychopatologie). My považujeme za užitečnější se zabývat těmito otázkami: Žádoucí reakce na straně pacienta (Co vlastně chceme dosáhnout tím, že se mu něco pokoušíme sdělit?) Jak poznáme, že jsme toho skutečně dosáhli? (Podle jakých reakcí, signálů či odpovědí od pacienta) Jak na to? V podstatě metodou pokusu a omylu. Ze zkušenosti však víme, že některé postupy mají větší šanci na úspěch než jiné. Za funkční např. považujeme: Prostor pro zpětnou vazbu. Rozlišení účelu komunikace. Ochota přizpůsobit obsah jak příjemci, tak účelu rozhovoru. Za nefunkční naopak: Nesoustředěnost. Podceňování nebo přeceňování příjemce (komunikace). Přerušování, skákání druhému do řeči. Dávání příkazů a nařízení. Varování, výhružky. Utěšování či laciné sliby. Napomínání, moralizování. Kritizování a obviňování. Vysmívání se a zahanbování. Vtipkování či odvádění řeči jinam. Hlavní myšlenky: Skutečnost je taková, jak je subjektivně prožívaná (a jak se o ní mluví), prožívání se neřídí výsledky vyšetření. Abychom mohli připustit, že to každý má jinak, musíme se cítit v bezpečí. Jsme-li ohroženi, trváme si na své pravdě a přesvědčujeme o ní ostatní. V komunikaci je možné proměňovat předpoklady. Přes svoje odborné předpoklady se profesionálové mnohdy nemohou pacientovi přiblížit. Literatura k tématu: Glasersfeld E. von: Konstruktivistický pohled na komunikaci, publikováno v A. Müller & K. Müller, Eds. Nedokončená revoluce? ( ). Vídeň: Echoraum, 2007, Watzlwick P.: Jak skutečná je skutečnost, nakl. Konfrontace 1998, Bavelasová J. B.; Jackson D. D.; Watzlwick P.: Pragmatika lidské komunikace, Nakladatelství NEWTON Books Konstruktivistický pohled na člověka Radikální konstruktivismus je teorie poznání, založená na přesvědčení: že objektivní svět, existuje-li nějaký, nám není přímo přístupný žijeme v konstruktech, které si vytváříme o tomto světě reality jsou argumenty v konverzování Ostatní epistemologie Považují svět za poznatelný (přímo přístupný našim smyslovým orgánům) Požadují oddělení pozorovaného od pozorovatele Hledají, co je správné Konstruktivismus Se obrací k pozorovateli, jako k autorovi tvrzení Hledá nová rozlišení a usiluje o rozšiřování možností Požaduje průchodnost a užitečnost Vznikla ve 40. a 50. letech minulého století a její vznik je spojen zejména se jmény: Ernsta von Glasersfelda, který je považován za autora pojmu Narozen 1917 v Mnichově

9 Rozvádí po Piagetovu genetickou epistemologii, navazuje na Berkeleyho percepční teorii... Filozof a kybernetik, profesor psychologie Strávil velkou část svého života v Itálii, nyní pracuje v USA a Heinze von Foerstera (1911 ve Vídní 2002 v Kalifornii) Studoval fyziku, doktorát získal ve Wroclavi Výzkumnou činnost provozoval v Chicagu Ředitel biologické počítačové laboratoře v Illinois Zabýval se kybernetikou 2. řádu (Sebepozorující se systémy) a tzv. triviálními a nontriviálními stroji. U jeho zrodu stál rovněž Gregory Bateson Britský a posléze americký biolog, antropolog a ekolog, univerzální myslitel, podílel se na vzniku vědecké kybernetiky, považován za zakladatele rodinné terapie ( ) V Palo Alto, kde se zabýval otázkami lidské komunikace, epistemologií, kybernetikou Autor vět: Mapa není území. Informace je rozdíl, který činí rozdíl. Dva pohledy lepší než jeden. a další lidé, jejichž podrobný výčet přesahuje zaměření této publikace. Pro naše účely je podstatné zmínit, jaké výhody má takové uvažování pro přístup ke komunikaci s pacienty a vedení rozhovoru: Nepovažujeme za nutné vázat efekt rozhovoru na změnu objektivních příčin klientova trápení. Z toho plyne, že rozhovor má svůj význam a léčebný efekt, i když přímo neovlivňuje příčiny nemoci. Účelem vedení rozhovoru tedy primárně není nelezení řešení, odstranění příčin apod., ale práce s našimi a pacientovi předpoklady. To, čím se v životě trápíme, co nám působí trýzeň a utrpení, však nejsou fakta nebo nějaké objektivní skutečnosti, jsou to právě naše představy, významy, jaké faktům dáváme a očekávání, která jsou s fakty spojena. Literatura k tématu: Úlehla, I.: Umění pomáhat, Renesance, Schlippe, A.: Systemická terapie a poradenství, Ludewig K.: Základy systemické terapie, 2011 Předpoklady Definice Předpoklad/předsudek = předem pojatá náklonnost, představa, předpojatost Předpoklady jsou smysluplná vysvětlení, kterým věříme a řídíme se jimi. Řadíme sem celou spleť fantazií, představ, přijatých historických údajů, pravd, dojmů, sklonů, nápadů, hypotéz, modelů, teorií, osobních dojmů, naladění jakýchkoli myšlenek, které mají podíl na pojímání, vnímání a jednání během celého léčebného procesu. Předpoklady nejsou samy o sobě něčím negativním; některé předpoklady jsou užitečnější než jiné (např. když pacientovi teče krev, je potřeba ji zastavit X rozhodující slovo má lékař, pacient se musí podřídit) je ale užitečné, rozumět svým vlastním předpokladům. Zdravotník (potažmo každý z nás) se drží určitých představ, porozumění, struktur, metafor, způsobů, výsledků, trápení a postupů, a mnohého dalšího. Tyto předpoklady nás neustále svádějí dát péči o pacienta určitý tvar a celou léčbu směřovat podle vlastních přání/ zarytých postupů. Předpoklady ve zdravotnictví: zdravotnický personál zachraňuje lidské životy pacient má právo znát svou diagnózu o ukončení léčby rozhoduje ošetřující lékař apod. 9

10 Základní otázka k uvědomění si vlastních předpokladů zní: Proč já to dělám, když nemusím? Je dobré si uvědomit své vlastní předpoklady a jejich možný vliv na ostatní kolegy, podřízené, pacienty, rodinné příslušníky, další instituce atd. Je dobré vystupovat vůči všem pacientům/rodinným příslušníkům neutrálně, neuzavírat koalice s někým proti někomu (konstruktivismus: je potřeba uzavírat koalice s každým proti všem) podpora jedinečnosti vnímání situace pacientem. Jestliže zdravotník dokáže pojímat své modely, hypotézy a postupy jakožto předpoklady a nikoli jako nezpochybnitelné danosti, má šanci omezit jejich vliv na druhé. Rozpoznání/uvědomění si vlastních předpokladů je akt zodpovědnosti. Předpoklady podněty k zamyšlení Snažíme se narušit stará témata nikoli chování/jednání, ale předpokladů. Hypotetizování ve snaze rozumět tomu, co dělá pacient, se snažit mít co nejvíce hypotéz z různých stran. Umožňují nám to nahlédnout, že by věci mohly být jinak (př. pacient s velkým nosem přijde za estetickým chirurgem, který se jej zeptá, zda si přeje větší anebo menší nos boj proti předpokladu, že velký nos se vždy upravuje na menší). versus Dogma instituce (nemocnice) může někdy převažovat a do značné míry diktovat, co zdravotníci mají dělat (luxus pochybností zaměstnanců je zde obtížněji dosažitelný). Klinické předpoklady podněty k zamyšlení Stejně jako nelze nekomunikovat, nelze nemít předpoklady. Člověk má hodnotu, protože je bez ohledu na beznadějnost situace (např. odložit odsuzující předpoklady o opakovaně hospitalizovaném alkoholikovi). Kontrola a její hranice viz téma pomoc a kontrola. Iluze vlivu a manipulace zdravotník se cítí dobře, když se pacientovi začne dařit lépe (iluze, že máme vliv na druhé jako základ víry pro život ve vztazích x nedokážeme předvídat výsledek našich zákroků). Klasifikace proces popisování odlišností, organizování zkušeností a pozorování tak, abychom jim rozuměli a mohli jednat, nálepkování, dávání diagnóz (statistická pravděpodobnost úmrtí u onkologicky nemocného pacienta a následné zdravotníkovo jednání v souladu s touto statistikou). Cirkulární otázky zviditelnění předpokladů zdravotníka i rodiny pacienta (ptát se příbuzného, co si myslí, že by na (např. určitý způsob léčby) řekl pacient, který je v kómatu. K čemu předpoklady slouží Udržují v chodu systém. Ke zdravotníkově reflexi uvědomění si vlastních předpokladů. K vysvětlení světa orientace ve světě, poznání jeho smysl, porozumění světu. Ke zjednodušení situace (k jistotě zdravotníka a pacienta). K uspořádání zkušenosti. K orientaci v mezilidských vztazích. K vzájemnému připojení zdravotníka a pacienta. Některé věci jsou sdílené nemusíme se na ně ptát. Čemu předpoklady škodí Pacientovi, pokud má zdravotník při péči o pacienta nějaký nereflektovaný předpoklad. Omezují prostor pro pochopení, jak to má konkrétní pacient. Udržují problém. Redukují možnosti. Jsou zavádějící, zaslepující. Brání změně. Plusem i minusem současně je, že nám předpoklady pomáhají přesvědčovat druhé lidi. Užitečným nástrojem uvědomění si předpokladů při své vlastní práci může být supervize či intervize s kolegy. Literatura k tématu: Cechin, C., Lane, G., Ray, W. A., Campbell, D., Draper, R. (ed.): Kybernetika předsudků v psychoterapeutické praxi. 10

11 Sociální kontext a diskurz Michel Foucault: Diskurz je to, co tvoří pozadí každé promluvy, která jej nutně opakuje, pohybuje se v prostoru jím vymezeném; je to zároveň to, co nám umožňuje mluvit, respektive co naše mluvení legitimizuje, a zároveň to, co nám týmž pohybem něco říct znemožňuje. Člověk je tvorem společenským, nežije a nerozhoduje se sám, bez souvislosti s prostředím, které ho obklopuje. To jak se člověk projevuje, je výsledkem jeho interakce s okolím. To, jak přemýšlí (mimo jiné i o svém zdraví a nemoci), je výsledkem různých sociokulturních vlivů. Moderní sociologie hovoří o diskurzech. Diskurzy v sobě zahrnují pravidla toho, o čem se v různých dobách hovoří a o čem se nehovoří, případně co se o věcech dá a nedá říci, co je v jaké době tématem, co je považování za normální, žádoucí, běžné atd. Pravidla, jako se chovat v různých situacích např. na pohřbu, jak se má obvykle truchlit, jak dát najevo nadšení apod. Odráží se v nich atmosféra společnosti, obecně přijaté předsudky atd. Každý diskurz vykazuje znaky svého kulturního prostředí a doby, ve které vzniknul, působní odosobněně, ale je de facto výtvorem nějaké sociální skupiny a jako takový je integrální součástí jejich světa. Diskurz označuje nejenom v psychologickém, ale stejně tak sociologickém, kulturologickém či gender přístupu něco jako sociálně a kulturně (vy)komunikovaný kontext, kontext rozumění a výkladu (definiční slova jsou zde zákonitě jen přibližná), utvářený především jazykovou komunikací, a to jednak implicitní (ustálenou), jednak situační (aktuálně se proměňující). Snad bychom mohli zjednodušeně říci, že diskurz je komplex skrytých i zjevných, uvědomovaných i neuvědomovaných komunikačních aktů a souvislostí. Diskurz není jen rozprava o věcech ve společnosti či v malé sociální skupině (například rodině), ale je to zavádění významů do tohoto kontextu a samozřejmě následně jejich sdílení, šíření, přejímání, konceptualizování apod. Cit. z článku Kritické přivítání diskurzivní psychologie, PhDr. Zbyňka Vybírala. Máme-li pacienta pochopit, musíme brát v potaz i sociokulturní zázemí, z nějž pochází. Zřetelnější se nám to jeví, potkáme-li se s člověkem, jehož původ je od našeho diametrálně odlišný. To nám umožňuje reflektovat i naše vlastní přesvědčení, jako omezená, náležející určitým diskurzům. Tyto diskurzy se týkají takovým předpokladů, jako jak má člověk správně pečovat o své zdraví, jak se má chovat v nemocnici, kdy je patřičné, aby vyhledal pohotovostní služby apod. Pro lidi pocházející u jiného prostředí, nemusí být tato naše přesvědčení tak logická a zjevná, jak to na první pohled vypadá. Účelem rozhovoru s pacientem je rovněž odhalování diskurzů, jimiž je dotyčný ve svém chování a uvažování ovlivněn, což nám dává určitou šanci je znesamozřejmit, nahlédnout a případně proměnit. Nečekejme však, že tato proměna nastane na základě našeho výkladu, bez snahy přiblížit se k tomu, jak věci vnímá pacient. Literatura k tématu: Foucault M.: Rád diskurzu, nakladatelství Agora 2006 Reflektování Již v předchozích kapitolách se objevovalo kritérium reflexe. Co že tím máme na mysli? Reflektování znamená aktivní využití schopnosti lidské mysli zaměřit se zpět na sebe samu. Výraz reflektování odkazuje k latinskému re-flecto, tj. zpět ohýbat, zpět otáčet. Mluvíme-li o reflektování, nemáme na mysli zrcadlení nebo odrážení, ale to, že naslouchající přemítá, zaměřuje se na to, co se děje v jeho mysli, na své vlastní prožitky, pocity A co se to tedy s námi během reflektování děje? Paralelně s rozhovorem, jenž probíhá s pacientem, probíhá v naší mysli ještě další proces, při kterém zapojíme vnitřního pozorovatele, který během rozhovoru klade a zodpovídá např. otázky: týkající se pacienta (Co asi potřebuje? Cítí se zde bezpečně? O čem to vlastně mluví?) týkající se zdravotníka (Mohu být pro tohoto pacienta užitečný? Mohu pracovat na tom, co pacient ode mne chce?) týkající se kontextu, v němž se rozhovor odehrává (Kdo chce ode mne co? Co mohu v rámci tohoto pracoviště pro pacienta udělat a co už ne?) týkající se průběhu rozhovoru (Podařilo se mi k pacientovi připojit a mluvíme opravdu o tom, co je pro něj důležité? O čem všem se mluví, kdo ta témata přinesl? Dostává pacient to, co chtěl?) Proces reflektování považujeme za nejužitečnější nástroj pracovníka při vedení rozhovoru, který nám může napovídat, kudy rozhovor dále vést č právě nevést. Reflektování je rovněž základem profesionálního vedení rozhovoru (vím, co v rozhovoru činím a proč). 11

12 12 Problémový systém aneb tak trochu jiný pohled na konflikty Motto: To, čím se v životě trápíme, nejsou objektivní fakta, ale naše představy, soudy a očekávání s nimi spojená. Na problém lze pohlížet různými způsoby. V zásadě je možno rozlišit tři pojetí problému. 3 možné definice problému Medicínský: problém je symptom, znak nemoci Příklady: Paní reaguje na informace od lékaře pláčem hysterka Pán se tváří smutně a odmítá přijímat potravu deprese Normativní: problém je odchylka od normy Příklady: Paní reaguje na informace od lékaře pláčem neadekvátní reakce Pán se tváří smutně a odmítá přijímat potravu měl by jíst, aby měl sílu Komunikační (systemická): problém je téma v komunikaci Důsledky medicínské a normativní definice: patologizování a nálepkování lidského chování, projevů, reakcí dehonestování odlišnosti ignorování systému hodnot a potřeb individuálního člověka Mnohé psychologické teorie se připojují k medicínskému nebo normativnímu modelu a podle toho pak zacházejí s lidmi jako s duševně nemocnými (nutí je k léčbě) nebo jako s vybočujícími z normy (nutí je k přizpůsobení se většině), což obé má za následek neprofesionální kontrolu, mnoho neúčelně vynaložených nákladů a sociální vyloučení dotčených osob. Problém z hlediska systemického je téma v komunikaci, které je hodnoceno jako nežádoucí (špatné, obtížné, překážející, nevhodné ) a současně jako změnitelné (žádoucí a schopné změny). V problému je tedy obsažena také určitá naděje. Ta je ale současně zdrojem trýzně emoční reakce spojené s přesvědčením, že změna by měla nastat. Problém vzniká, když chování, způsob života nebo informace o faktech hodnotíme negativně a dotýkají se nás do té míry, že se cítíme být zavázání naplnit implicitní výzvu v nich obsaženou něco změnit. Obtíže: nezměnitelné záležitosti jako podmínky prostředí tělesné defekty chronické nebo infaustní choroby Nepříjemné situace, na které jsme zvyklí, o nichž nikdo netvrdí ani nedoufá, že se mají změnit. Něco, co je vnímáno jako nezměnitelné, nepovažujeme za problém. To, jestli pacient považuje svoje téma za změnitelné nebo ne, ale nemůžeme předem určit. Diabetes jako diagnózu budeme obecně považovat za obtíž, pacient přesto může nechtít být diabetikem nebo si odmítat píchat inzulín. Vnímá tedy pravděpodobně ze svého hlediska situaci jako změnitelnou. Povedeme-li s takovýmto člověkem rozhovor, měla by nás jeho představa zajímat. Problémový systém Síť komunikačních aktů, vznikajících kolem problému 1. A, který je pro B emočně důležitý, projeví vůči B něco, co B pochopí jako útok na svoji osobu 2. v B to vyvolá negativní emoční reakci (napětí, smutek, zklamání, hněv ) 3. na základě svých citů reaguje B směrem k A způsobem, který zase A chápe jako útok na sebe 4. v A to vyvolá negativní emoční reakci (napětí, smutek, zklamání, hněv ) 5. na základě svých citů reaguje A směrem k B způsobem, který zase B chápe jako útok na sebe 6. atd Příklady: A (paní )reaguje na informace od lékaře pláčem B (lékař) rozumí: Ubližujete mi, neměl byste se takhle chovat! a reaguje: Dělám, co je v mých silách a vy si jenom stěžujete.. A (paní) rozumí: Jsi pěkná hysterka, otravuješ mi život! a reaguje: Laskavě se ke mně chovejte slušně, nebo si budu opravdu stěžovat, ale u primáře. atd

13 A (pán) se tváří smutně a odmítá přijímat potravu B (sestra) rozumí Nestojíte mi za to, abych jedl, co mi přinesete! a reaguje: Podívejte pane XY, nejste tady sám. Měl byste si víc vážit toho, co tady dostáváte. A (pán) rozumí: Komplikujete mi život a měl byste se cítit provinile vůči ostatním na oddělení. a reaguje: Příště mi radši nenoste nic. atd. Emoční logika problémového systému Oba zúčastnění se chovají agresívně nebo defenzívně. Oba chtějí, aby ten druhý vzal svůj výrok, vnímaný jako neoprávněný a ubližující zpět, aby změnil své chování, sebe Již nelze zpětně rozmotat, kdo si začal. Situace je bolestná a nepříjemná, vyvolává touhu po jejím ukončení. Každý ze zúčastněných je však přesvědčený, že začít musí ten druhý. Důsledky problémového systému Komunikace mezi zúčastněnými osobami je stále ritualizovanější a triviálnější. Oba zúčastnění jsou schopni předpovídat chování toho druhého Zase bude brečet. Zase bude naštvanej. Zase nebude jíst. Zase se bude tvářit, jako že jsem tu na obtíž. Opakování komunikačních aktů vede k patologické stabilitě a svého druhu jistotám. Umožňuje vidět vinu v druhém, což nás zbavuje odpovědnosti za vývoj situace a nutnosti něco měnit. On je arogantní. Ona hysterka. Musím to s ní/m vydržet. Co po mě ještě chcete? Kontext problémového systému Problémové systémy jsou často živeny určitými problémovými předpoklady, které zpravidla vycházejí právě z patologizujících nebo normativních představ. S dementními se nedá domluvit. Člověk, který nechce žít je blázen. Příbuzný nemá co do léčby mluvit. Tyto předpoklady jsou živeny příběhy naší kultury a společnosti tzv. metanaracemi. Cikáni kradou, opilci jsou agresivní, lidé chodící opakovaně do noční služby zneužívají zdravotní péči (Podle Kurta Ludewiga, zdroj Systemická terapie Základy klinické teorie a praxe, kapitola 5, Teoretické základy, vydáno v roce 1994, nakladatelství Pallata) Co můžeme dělat jiného? Reflektovat svoje předpoklady Být si jich vědom a ověřovat v konkrétní situaci Nechtít změnu po druhém Držet se své profesionality a zásad vedení rozhovoru Tři možnosti řešení vzájemnosti: Konflikt (vyvrcholení problémového systému) způsob, jak druhého vyřadit ze hry cílem je potvrdit sebe a přimět druhého k ústupu charakterizován diskvalifikováním druhého Pravidla (instituce) jedno z možných řešení konfliktů přináší jisté odosobnění, stabilitu a zdánlivou věcnost zbavuje zúčastněné odpovědnosti, přenáší ji z komunikujících jinam funguje do té doby, dokud na ni přistupují obě strany Příklady: Paní reaguje na informace od lékaře pláčem v ordinaci lékaře se nepláče, pláče se u psychologa. Pán se tváří smutně a odmítá přijímat potravu kdo se chce uzdravit, musí jíst. Dojednávání: způsob, jak se domlouvat na významu věcí charakterizován důvěrou společný cíl je se domluvit v profesionálním kontextu vytvořit zakázku 13

14 14 Příklady: Paní reaguje na informace od lékaře pláčem. Lékař: Chápu, že vás to asi zasáhlo, takováto zpráva. Jak vám to mohu ulehčit? Co byste teď potřebovala ze všeho nejvíc? Pán se tváří smutně a odmítá přijímat potravu Sestra: Co se děje? Zdá se mi, že jste smutný, je to tak? A to, že jste nesnědl svůj oběd, s tím souvisí nebo vám to jen nechutnalo? Systém pomoci nebo kontroly Začneme-li dojednávat, máme šanci změnit problémový systém v systém pomoci nebo kontroly, podle toho, čí objednávku upřednostníme: pracovníka nebo pacienta. Příklady: Paní reaguje na informace od lékaře pláčem prosím neplačte, nedělá mito dobře. Připadám si pak, jako bych vám ubližoval. Dělám pro vás, co je v mých silách, zkuste to prosím pochopit. Pán se tváří smutně a odmítá přijímat potravu jsem přesvědčen, že si hladověním ubližujete. Chtěl bych, abyste se pokusil aspoň něco sníst. Dojednávání 1. navázání kontaktu (připojení se) 2. aktivní naslouchání 3. otázky na pacientovy naděje, přání, potřeby Pacient není spokojený s předepsanou léčbou, když se to neshoduje s jeho očekávání, momentálními potřebami, nebo když má pocit, že to hatí naděje, které do léčby doposud vkládal. Zavést včas rozhovor na toto téma je účinnou prevencí pozdějších nedorozumění. Příklady: Rádi bychom si vás tu nechali. Počítal jste s tím? Jak bychom to mohli udělat, abyste nemusel být nervózní, že? Pomůže vám, když vám dám neschopenku nebo máte jinou představu? 4. otázky na pacientovy předpoklady Ptáme se, co je za pacientovými nadějemi, přáními či protesty za představy. Příklady: Proč nechcete být diabetikem? Jakou o tom máte představu, že k tomu máte takový odpor? Co to pro vás znamená, píchat si inzulín? Proč myslíte že, že by vám antibiotika mohla uškodit? otázky na očekávání od rozhovoru a od pracovníka Příklady: Co byste rád, abych pro vás v tomhle ohledu udělal? O čem byste se mnou dnes rád mluvil? Jaké informace bych vám ještě mohl poskytnout? Co mohu udělat pro to, abyste se tu cítila líp? 5. vyjádření svých pocitů, postojů, potřeb a možností Ne všeho je lékař schopen, je dobré na to pacienta upozornit. A taky je oprávněn mít nějaké emoce, něco preferovat a něco naopak odmítat, měl by to však umět pacientovi jasně a srozumitelně vysvětlit. Vlastní postoje by měly být formulovány jako postoje, nikoli jako jediný možný a správný pohled na situaci. Příklady: Musím, říct, že mi nedělá radost, když vás vidím plakat. Budu se snažit nastavit vám léčbu takovým způsobem, aby měla co nejméně nežádoucích efektů, ale píchání inzulínu se asi nevyhneme. 6. nalezení a vyzdvižení společných cílů Na základě dobrého připojení zaměříme pozornost na to, kdy se přání naše a pacientova shodují. Je možné najít vždy aspoň něco. Ideálně vyzdvihujeme něco z toho, co si pacient/ka sám/sama přál/a, a k čemu se pracovník může připojit. Příklady: Oba nám jde o tom, abyste si mohla užívat ve svém věku života co nejvíce. Když spojíme své síly, udržíme vás v dobrém stavu co nejdéle. Vy i já budeme dělat všechno proto, abyste se mohla vrátit domů k dětem co nejdříve, ano? 7. navrhování řešení a možného postupu Jsou-li ordinované postupy formulovány jako návrhy, jsou vnímány pacientem lépe, zpravidla jsou pro něj přijatelnější. Většina pacientů ocení, když mají možnost volby aspoň v něčem, když si zachovají pocit, že mají na věci vliv. Čím více ponecháte pacientovi kompetencí, tím méně budete mít sami práce.

15 Příklady: Já se na vás budu chodit každý den dívat, jak se to se to zlepšilo a vy se budete snažit aspoň trochu jíst, souhlasíte? Můžeme to zkusit pomalu vysazovat Co vy na to? Až si dojdete sama na toaletu, můžeme začít plánovat váš odchod domů. Budete ráda? 8.rekapitulace dosaženého výsledku Na závěr je dobré vždy zrekapitulovat, na čem jste se domluvili, aby nedošlo k nedorozuměním. Takže jsme se domluvili, že Je to tak? 2. Nejnovější objevy v biologii, fyzice a kybernetice a jejich důsledky pro přístup k léčbě Einstein: Žádný problém nemůže být vyřešen na stejné úrovni vědomí, která ho stvořila. Jednou z nejrozvinutějších schopností současné západní civilizace je umění pitvat, schopnost dělit problémy do co nejmenších částí. Budoucnost však, jak se zdá, patří spíše těm, kdo umí tyto části dávat dohromady. Disipativní systémy Profesor Ilja Prigogine získal v roce 1977 Nobelovu cenu za chemii za objevení a prokázání chování Disipativních struktur. Následně se ukázalo, že úplně stejná pravidla fungují jak u biologických, tak u sociálních systémů, které spotřebovávají energii a díky této spotřebě generují nějaký nadbytek. Původní objev spočíval v tom, že profesor Prigogine experimentoval s plynem a začal přidávat energii (teplo). Díky tomuto kroku se molekuly plynu začaly z chaotického neuspořádání samostatně uspořádávat (samouspořádání) do jednoznačných struktur. Toto zjištění podnítilo profesora k tomu, že této struktuře opět přidal další teplo (energii). Místo očekávání, které směřovalo k ukotvení struktury se ovšem začaly vůči struktuře objevovat drobné anomálie. Při neustálém dodávání energie jich bylo stále více a tím začala celá struktura erodovat. Výsledkem byl opět chaos. Rovnovážné systémy se chovají tak, že díky negativní zpětné vazbě udržují sami sebe v příslušné rovnováze. Při větším vychýlení systému od rovnováhy, stanou se systémy systémy nerovnovážnými, kdy zpětnovazebné okruhy již neslouží k návratu do původní rovnováhy, negativní zpětná vazba se mění ve zpětnou vazbu pozitivní, mechanismus, který přívádí celý systém do chaosu. Dissipativní systémy jsou nerovnovážné, chaosu blízké systémy, jimž stačí již jen máchnutí motýlího křídla na jedné straně aby se spustil uragán na straně druhé. Výsledkem chaosu ale kupodivu není zánik systému, ale jeho nové uspořádání, nový řád. Tyto procesy jsou nezvratné. Zdá se, že svět nespěje k entropii, ale ke složitějšímu a složitějšímu uspořádávání. Jak je to možné? V klasické vědě byly podobné procesy považovány za cosi zvláštního, za anomálie, které byly důsledkem vysoce nepravděpodobných vstupních podmínek. Ilya Prigogine a I.Stengersová nás přesvědčili, že se nacházíme se ve světě, ve kterém se vratnost a determinismus týkají jen mezních, jednoduchých případů, zatímco nevratnost a nahodilost jsou pravidlem. Narušili i dosavadní zákony termodynamiky tím, že ukázali, jak entropie, přinejmenším za nerovnovážných podmínek, místo aby narušovala, spíše řád, tedy život vytváří. Alvin Toffler: Věda a změna, předmluva ke knize I. Prigogina a I. Stengersová Řád z choasu, vydané nakl. Mladá fronta v roce Kybernetika Kybernetika je vědeckým oborem, zabývajícím se abstraktními principy uspořádání komplexních systémů. Zabývá se tím, jak systémy fungují (nikoli tím, z čeho byly stvořeny). Zaměřuje se především na to, jak využívají informací k řízení vlastních akcí, aby si udrželi své cíle a směřovali k nim. Díky mezioborovosti je možné použít kybernetické principy k pozorování a modelování různých systémů, fyzikálních, technologických, biologických, ekologickcých i sociálních. Rozvoj kybernetiky navázal na myšlenky automatického řízení, zpětné vazby, kódování informace, filtrace signálu apod., které byly rozšířené již ve 20. Letech minulého století, jimž chyběl však jednotící rámec. Kybernetika jako taková vznikla na základě mezioborových setkání celé řady významných poválečných intelektuálů, takzvaných Macyho konferencí, které se konaly v průběhu let 15

16 Zúčastnil se jich např. matematici Norbert Wiener, John von Neumann, Walter Pitts, Claude Shan- non, za aplikovaný inženýrský vývoj Julian Bigelow, Heinz von Foerster, filosof Filmer Northrop, neurofyziologové Alberto Rosenblueth, Ralph Gerard, Rafael Lorente de Nó, psychiatři Warren McCulloch, Lawrence Kubie, HenryBrosnin, psychologové Heinrich Kluever, KurtLewin, AlexBavelas, Joseph Licklider, biologové W. Ross Ashby, Henry Quastler, za lingvistiku Roman Jakobson, Charles Morris, Dorothy Lee a za další společenské vědy Gregory Bateson, Lawrence Frank, Paul Lazarsfeld, Margaret Mead. Kybernetika se tak stala vědou, která zkoumá fundamentální principy, jež existují ve světě a umožňují živým organismům řízení a inteligentní chování. Je to životní, badatelský a inženýrský přístup, jež je schopen řešit zcela nové a bezprecedentní problémy, vyplývající z požadavků nahradit člověka strojem v určitých rolích, které se opírají o lidské myšlení a schopnosti. Měla vliv na vznik teorie řízení, počítačů, umělou inteligenci, teorie poznání a další. V průběhu 50. let spojují kybernetičtí myslitelé svou cestu s teorií systémů, založenou v té době Ludewigem von Bertalanffy, usilující o odhalení obecných principů, kterými se řídí otevřené živé systémy. Vznikají systémové vědy, jejich největším přínosem je využití pojmů informace a kontroly pro výklad účelového a na cíl zaměřeného chování, jež je základem života a vědomí. Záporná zpětná vazba, mající za úkol udržení rovnováhy, je považována za základ chování autonomních živých systémů. Jejich chování nemůže být určeno pouze okolnostmi nebo vnitřní strukturou, musí obsahovat prvky svobodné vůle. Kybernetika je věda o cirkulárně organizovaných systémech. O systémech, kde A ovlivňuje B, B ovlivňuje C a C zase A. Kauzalita přestává být lineárním řetězcem, ale točí se v kruhu. Tento princip nazývali otcové kybernetiky zpětnou vazbou, posléze pak teleologickými mechanismy a následně pak kybernetikou. Dalším krokem tohoto uvažování byla myšlenka, že jestliže A ovlivňuje B, B ovlivňuje C a C zase A, znamená to, že A ovlivňuje A. Příčina je zpětně ovlivněna důsledkem svého působení. Aktér je zpětně ovlivněn svou akcí a pozorované svým pozorovatelem (respektive pozorovatel svým pozorováním). Filozofové, epistemologové a teoretici začali vnímat sebe sama jako součást té cirkularity, součást pozorovaného. Kybernetika 1. řádu pozoruje systém jako by byl vně, v kybernetice 2. řádu se řídící/pozorující subjekt stává součástí systému, řízení probíhá ve vzájemné interakci. Pozorovatel sám se stává kybernetickým systémem, který se snaží vytvořit model jiného kybernetického systému. Mluvíme o kybernetice kybernetiky kybernetice 2. řádu. Tato myšlenka, dalo by se říct, vyvrací základní princip vědeckosti a donedávna bylo téměř zakázané takto uvažovat. Jestliže pozorovatele nelze oddělit od pozorovaného, přestává být pozorovaný svět objektivní. S použitím článků Kybernetika a kybernetika 2. Řádu, Francise Heylingena, v překladu Davida Průdka a Petra Parmy a Etika a Kybern-etika 2. řádu Heinze von Foerstera v překladu MUDr. A Baxové a PhDr. V. Strnada. Další vědecké objevy Podobné závěry můžeme vyvodit z Teorie relativity (která bourá představu absolutního pohybu a absolutní současnosti, včleňuje do pozorování úhel pohledu pozorovatele). Kvantová fyzika zase popisuje subatomové jednotky látky jako abstraktní entity, které mají dvojí povahu. Je tedy právě na pozorovateli, aby se rozhodnul, za co bude tyto entity považovat, či za částice nebo za vlnění. Podobně Heisenbergův princip neurčitosti nutí pozorovatele, aby se rozhodnul mezi měřením hybnosti či polohy částic. Pozorovatel se stává účastníkem pozorování. Autopoeza a operacionální uzavřenost systémů v Autopoiesis prvně definoval chilský vědec, molekulární biolog Humberto Maturana již v sedmdesátých letech 20. století, jako vysvětlení, že živý organizmus (buňka) se organizuje a udržuje sám. Z jeho objevů vycházel i německý sociolog Niclas Luhmann při definování své teorie živých systémů. Autopoesis (samoutvářející) v reálu znamená, že každý živý systém (buňka, člověk a dokonce i skupina lidí) má své hranice, ve kterých si žije svým vlastním životem. Jen On sám rozhoduje o tom, jaký vnější vliv (informaci, podnět...) přijme za svůj. Navíc tuto skutečnost ještě komplikuje operacionální uzavřenost, která ve spojení s autopoesis zařídí, že každá informace, která do živého systému vstupuje (učení, příkaz...) je konfrontována s tím, co již živý systém zná (zažil, naučil se...), a na základě těchto zkušeností je živému systému přeložena - interpretována. A tato interpretace již probíhá v jazyce příjemce, který se vyvíjel spolu s příjemcem, a tudíž některá slova mají odlišný význam, než jaká mají pro zadavatele. Každý z nás zažil situaci, kdy svému kolegovi, partnerovi, dítěti zadával nějaký úkol. Pro nás jako zadavatele bylo vše srozumitelné, ale kupodivu výsledek, se kterým za námi realizátor požadavku přišel, byl výrazně odlišný. Jak to? Vždyť jsem to vysvětloval? Je ten člověk úplně tupý? Za tohle všechno mohou naše známé autopoesis a operacionální uzavřenost. Díky tomu se tak často stává, že tradiční způsoby ovlivňování lidí, jakými je poradenství, vzdělávání či direktiva, jsou neúčinné.

17 A to je důvod, proč je mnohem efektivnější pracovat s lidmi za pomoci podněcování jejich vlastního myšlení, tím je řešení tvořeno uvnitř živého systému v jeho vlastním jazyce. Konstruktivismus Je skupina sociologických směrů, které říkají, že sociální realita není jednotlivci objektivně dána jako fakt, ale je stále znovu konstruována v rámci sociální komunikace. Zásadní roli při konstruování sociální reality hraje jazyk. Díky němu a historicky vnímaným významům slov si každý z nás vytváří (konstruuje) svou realitu v rámci daného sociálního systému. Z tohoto důvodu je každý rozhovor více či méně pochopené nedorozumění. A to je právě důvod, proč často i pregnantně podaná rada či zadaný úkol není přijímatelem správně pochopen a akceptován. Koučovací metody a systemický přístup s tím počítá, reflektuje, jak si každý konstruuje význam sám, na základě řízených podnětů. To vše nás vede k myšlence, že nemůžeme zůstat vně. Na jednu stranu zjišťujeme, že nemůžeme vnější svět ovlivňovat tak jednoduše, jak se původně zdálo, nemůžeme se spoléhat na lineární kauzalitu, protože ta je platná jenom omezeně. Na druhou stranu se zdá, že ovlivňujeme daleko více, než jsme si původně mysleli tím, jak o věcech přemýšlíme a jak se na ně díváme. Život sám je proud bezúčelu, jsme to my, kdo mu dává význam. Na nic objektivního se nelze vymlouvat. To přináší spoustu otázek a etických dilemat, které se nutně začínají dotýkat i medicíny. Především to staví umění rozhovoru do centra terapeutických schopností. Je tedy na pováženou, že v medicíně stojí stále na okraji zájmu. Literatura k tématu: Ilya Prigogine: Řád z chaosu, nakladatelství Mladá fronta 2001, John D. Barrow: Teorie všeho, nakladatelství Mladá fronta 1996, Francis Heylingen: Kybernetika a kybernetika druhého řádu, Extima s.r.o. 3. Psychosomatika Emocionální problémy se často manifestují jako somatické potíže a somatická onemocnění mají své emocionální konsekvence. V procesu léčby je tedy záhodno zabývat se obojím. O tom, jak tyto souvislosti popsat a co z nich vlastně plyne za optimální léčebné postupy, přemýšlí různé psychoterapeutické a psychosomatické školy. Jejich představy jsou inspirativní a poskytují vysvětlení různým neadekvátně se jevícím projevům pacientů. V poslední době se v psychosomatické terapii hojně a s úspěchem využívá postupů narativních, externalizačních. A právě na seznámení se s tímto směrem a jeho technikami se zaměřuje následující text. Vývoj oboru Psychosomatické myšlení je v medicíně přítomno již od jejích počátků. Hippokrates řecký lékař, př. n. l. v jeho přístupu existovali pouze jednotliví nemocní, na nemoc jako takovou nekladl důraz. Každá porucha je specifická podle specifického rozkolísání tělesných šťáv konkrétního pacienta. Platón řecký filosof, př. n. l., považuje duševní (hysterické) za tělesně podmíněné špatnou funkcí hystery. René Descartes francouzský filozof, matematik a přírodovědec, , věřil v rozum a myšlení, nabídl teorii karteziánského dualismu, ponechal duši v zájmové sféře teologie a filozofie a vědeckému přístupu doporučil studovat člověka jako rozumný stroj. J. Ch. A. Heinroth ( ), německý psychiatr, v roce 1818 poprvé použil výraz psychosomatika, když hovořil o faktorech nespavosti. Sigmund Freud, rakouský neurolog, ( ), poprvé používá vědeckého paradigmatu, kdy považuje tělesné a psychické nemoci člověka za stejnohodnotné projevy jeho vývojových narušení. V roce 1939 vychází první číslo časopisu Psychosomatic Medicine a přináší programové prohlášení psychosomatiky: psychosomatika představuje jak nový obor, tak součást každé lékařské specializace psychosomatika tvrdí, že není, logického rozlišení mezi tělem a duší psychosomatika se zajímá o vztahy mezi emočním životem a tělesnými pochody. V roce 1967 jeden z hlavních průkopníků psychosomatického přístupu G. L. Engel podal definici: Psychosomatiký přístup se týká způsobů, jimiž vzájemně působí psychické a somatické faktory na řadu sledů událostí, které tvoří onemocnění. Po deseti letech vymezuje Engel podobnými slovy biopsychosociální přístup, na který se od té doby odvoláváme a je- 17

18 18 hož široká formulace zní všechny tělesné a psychické nemoci v sobě zahrnují biologické, psychologické a sociální prvky, kterým musíme věnovat pozornost, chceme-li, aby náš zásah byl účinný. Dnes hovoříme o přístupech zaměřených na pacienta. Jde o člověka, který stoná, nikoli o nemoc. Základy psychosomatiky Vnímat duši a tělo jako jeden celek není asi pro současnou dobu a vědu možné. Lze si však všímat vzájemných propojení a souvislostí. Propojenost v jazyce U některých skupin nemocí se propojení příznaku s jedincovým prožíváním přímo nabízí. Oblíbeným způsobem, jak onu propojenost dokreslit, je odvolávat se na lidovou zkušenost zachycenou v jazyce např. leží mi v žaludku, srdce mi radostí poskočilo, to neustojím, to nevydýchám. Propojenost v teorii Propojenost vědních disciplín, vznik mezioborových vědních disciplín např. psychoneuroimunologie. Propojenost výčtem vlivů V psychosomatice se mísí faktory biologické, faktory osobnostní, faktory na úrovni chování, faktory společenské, faktory technologické, faktory přírodního prostředí. Propojenost týmovou spoluprací Důraz je kladen na to, aby se dařilo navázat srozumitelnou společnou řeč v pracovním týmu, např. lékařům a sestrám a dalším pomáhajícím profesím psychoterapeutům, psychologům atd. Definice Odborný termín psychosomatika dnes můžeme chápat ve dvojím významu: 1) nadoborový základní postoj a pohled na diagnostiku a terapii nemocí, při němž se berou v úvahu stejnou měrou faktory tělesné, duševní a sociální. V tomto smyslu je psychosomatika interdisciplinárním konceptem, ne jen jednou z disciplín jako vnitřní lékařství, psychiatrie nebo chirurgie. Nespočívá tedy v tom, že by určité nemoci považovala za psychosomatické a ty by tvořily obsah psychosomatického oboru. Psychosomatické aspekty mohou mít svůj význam u nejrůznějších tělesných poruch, jimiž se zabývají různé lékařské obory. 2) samostatný klinický obor a směr výzkumu. Jeho jádrem je zkoumání a léčba vzájemného působení těla a duše při určitých nemocech. V tomto smyslu tvoří psychosomatický pohled na nemoci a odpovídající terapie samostatný lékařský obor, který se praktikuje na příslušných odděleních nemocnic a univerzitních klinik i na speciálních psychosomatických klinikách (Morschitzky, H., Sator, S., 2007). Obecně lze říci že: Psychosomatické přístupy zdůrazňují propojení mezi duševními a tělesnými koreláty zdraví. (Tímto však současně poukazují na oddělení těchto dvou stránek lidského bytí.) Fenomén nazvaný psychosomatika je z této perspektivy vysvětlitelný jako pozorovatelné vzájemné působení ducha a těla. Na změny v systému tělo reaguje s tímto systémem strukturálně sdružený systém duše vytvořením popřípadě změnou konceptu daného těla. Přičemž vnímané zůstává samo vyhrazeno duchovně-mentální duši a nemůže být tedy připisováno tělu. Diagnostika přístup plynoucí z postojů klasické medicíny Oblast psychosomatiky můžeme rozdělit do čtyř okruhů působení podle čtvera hledisek: a. Soustředění na příčiny nemocí. Jakkoli určitá nemoc vypadá jako choroba organická, je vždy třeba analyzovat působící psychické a sociální faktory, abychom zjistili v celém rozsahu symptomatiku, většinou podmíněnou multifaktoriálně. b. Soustředění na zpracování nemocí. Pacient musí aktivně zvládat reaktivní psychologické a sociální problémy, které se leckdy hojně objevují v průběhu nemoci. K tomu je zapotřebí vhodných psychologických a lékařských kroků a opatření. c. Soustředění na chorobné chování. Pacienti s psychosomatickou nemocí vyvíjejí často nepříznivé formy interakce s lékaři a psychoterapeuty. Ti si musí být ve vysoké míře vědomi své odborné a lidské odpovědnosti, má-li být léčba co nejúspěšnější. d. Soustředění na průvodní a následná psychická onemocnění. U mnoha nemocí se objevují následné stavy, které postiženého psychicky a psychosociálně zatěžují a které se musí za podpory lékařů, psychologů nebo psychoterapeutů naučit zvládat.

19 Čtyři hlavní skupiny psychosomatických chorob různé závažnosti 1) Poruchy tělesného schématu (neorganické tělesné symptomy bez funkčních nebo somatických příčin víceméně nepovažované za nemoc), např. bolesti hlavy, obtíže se žaludkem. 2) Funkční (somatoformní a disociativní) poruchy (primárně neorganické poruchy považované za nemoc). Spočívají obvykle v poruše autonomního (vegetativního) nervového systému a projevují se symptomy jako bušení srdce, potíže s dýcháním, nadměrné pocení nebo žaludeční a střevní potíže. Někdy je poškozen také volní nervový systém a následkem jsou pohybové, řečové, zrakové nebo sluchové poruchy. U těchto poruch nejde primárně o prokázání psychické příčiny ani o vyloučení příčiny organické, nýbrž o popis typického vzorce chování, při němž vedle symptomů, které jsou v diagnostické medicíně obvyklé, mají značný význam také typické kognitivní přesvědčení pacientů (např. jejich subjektivní teorie nemoci) a určité interakční vzorce (podoba vztahu mezi lékařem a pacientem, sociální chování). 3) Psychosomatické poruchy v užším smyslu (organické choroby vyvolávané nebo posilované psychosociálními faktory). Veškeré poškození orgánů a poruchy tělesných funkcí, které jsou natolik ovlivněné psychickými nebo psychosociálními faktory, že organické příčiny samy nemohou procesy dostatečně vysvětlit. Na rozpoutání poruchy, jejím udržování a zhoršování se více nebo méně významně podílejí psychické nebo sociální faktory. Vyžadují dvojí diagnózu: jeden kód pro psychologické faktory, druhý pro organickou poruchu jako takovou, např. astma bronchiale, žaludeční a střevní vředová choroba, dermatitis, ekzém, kopřivka 4) Somatopsychické choroby (organická onemocnění s psychosociálními následky). Čím chroničtější je průběh tělesné choroby, tím více ustupují organické aspekty do pozadí a vystupují aspekty psychické a psychosociální. Čistě medicinální léčba často pacientům neposkytuje dostatečnou pomoc, a proto nabývají na významu léčebné koncepce psychosomatické (nutnost interdisciplinární spolupráci všech skupin odborníků). Patří sem: rakovina, AIDS, koronární srdeční choroby, diabetes mellitus, nemoci štítné žlázy, revmatická onemocnění, nejrůznější bolestivé poruchy, poruchy autoimunity, chronická ledvinová insuficience (u dialýzovaných pacientů), hepatitis C, poškození meziobratlových plotének, epilepsie, poranění a operace hlavy, mozkové onemocnění. Terapeutické/léčebné aspekty Psychosomatická terapie zahrnuje tři cesty k vyléčení: A/Působení na orgány samé. Je třeba vrátit funkčnost poškozeným orgánům (medicinálními zásahy, fyzioterapeutickými tréninkovými programy, psychologickou intervencí apod.). B/Působení na psychosociální prostředí. Má-li se podařit natrvalo léčba nebo alespoň zmírnění symptomů, je třeba změnit též psychosociální pozadí, na němž se organická porucha vyvinula. Zde mají svou úlohu interaktivně zaměřené terapie (jako třeba partnerská nebo rodinná terapie a doprovodná psychosociální opatření, např. rady ohledně povolání). C/Utváření nového vztahu k orgánu. Je třeba, aby psychosomaticky nemocní získali lepší vztah ke svému tělu obecně a k poškozenému orgánovému okruhu zvlášť. Musí si také osvojit nový způsob myšlení a chování, který jim umožní zdravější život. V tom pomáhají takové formy individuální psychoterapie, které dbají stejnou měrou na tělo, pocity a způsob myšlení. Úkolem léčby je nahradit nevýhodné nebo neužitečné nazírání vlastního těla jiným. Akceptování duality těla a ducha odpovídá tomu, jak lidé v naší kultuře myslí. Zřeknutím se iluze jednostranné možnosti kontroly jedné strany nad druhou (tzn. těla nad duší a naopak) se epistemologicky zbavujeme jedné z hlavních příčin psychosomatických poruch. (Mnoho symptomů je totiž vyvoláno teprve tím, že se věří, že je možno odstranit je mentálními akcemi.). Zdravotník se může vzdát role tlumočníka chápajícího poselství a může a musí ponechat pacientovi víc odpovědnosti a víc práva, aby sám modifikoval a zpracovával interpretace svých tělesných procesů. Psychosomatickému pacientovi se nepřičítají žádné negativní vlastnosti typu potlačování, zapírání, zkreslování apod. Úkolem zdravotníka není změnit ducha nebo tělo pacienta, ale rozrušit (dekonstruovat) pacientovo myšlení o vlastním těle. 19

20 Ať už si pacient myslí o svém psychosomatickém/tělesném utrpení cokoliv navázat zde je zlatá cesta, rozrušit ho alternativními ideami je zlatá intervence. Zdravotník nedisponuje žádným jiným opravdovým modelem než pacient. Disponuje pouze schopností dekonstruovat nevýhodný model. Literatura k tématu Morschitzky, H., Sator, S. Když duše mluví řečí těla, stručný přehled psychosomatiky. Praha, Portál, 2007 Poněšický, J. Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha, Triton, Psychika nemocného člověka Pro zdravotníka je nemoc především souborem objektivně zjistitelných příznaků. Přístup pacienta k nemoci je však subjektivní, osobní prožitky jsou vždy ve středu jeho zájmu a pozornosti, ať už jsou objektivní nálezy jakékoli. Každý člověk prožívá nemoc odlišně podle individuálních rysů své osobnosti i podle jeho sociální situace. Jsme přesvědčeni, že subjektivní prožitek nemocného zásadně ovlivňuje celý léčebný proces. Proto považujeme za důležité porozumět nemocnému, vidět ho jako celého člověka (bio-psycho-sociální jednota). V zdravotnické psychologii se používá pojem autoplastický obraz nemoci. Tento pojem je používán při objasňování subjektivního prožívání nemoci. Má složky: Senzitivní (místní bolesti a obtíže) Volní (úsilí odolávat nemoci, usilovat o uzdravení) Emocionální (strach, úzkost, naděje) Racionální a informativní (znalosti o nemoci, léčbě a prevenci) Uvedené složky nepůsobí odděleně, samostatně, ale všechny se vzájemně prolínají. Postoj pacienta k nemoci může být velmi různý. Rozlišujeme např.: Normální optimální postoj k nemoci Heroický postoj k nemoci Bagatelizující postoj k nemoci Potlačující postoj k nemoci (nevědomá disimulace) Postoj vědomého zakrývání nemoci Postoj nepřiměřené obavy z nemoci Hypochondrický postoj Postoj určitého uspokojení Účelové postoje k nemoci Každopádně dochází díky onemocnění k omezení možnosti uspokojování životních potřeb pacienta, což samo o sobě má rovněž značný vliv na psychiku. V souvislosti s nemocí můžeme rozlišit: Potřeby, které se nemocí nemění (primární potřeby). Potřeby, které se nemocí modifikovaly (sociální potřeby, potřeba aktivity, kulturní potřeby aj.) Potřeby, které vznikly s nemocí (informovanost o nemoci, navracení zdraví, tlumení bolesti, příprava na nové sociální role aj.) Veškerá omezení výrazně ovlivňují psychický stav pacientů, což může vyústit ve specifické požadavky na zdravotnický personál. Za zásadní považujeme pocit bezpečí pacienta. Tomu můžeme přispět např. Podporováním kontaktů s rodinou, poskytováním informací z domova, umožněním návštěv. Co nejlepší komunikací se zdravotníky. Stojí-li o to pacient, poskytujeme mu co nejvíce informací o léčbě, o prognóze jeho onemocnění, o tom, co jej konkrétně čeká za procedury, nežádoucí účinky atd Nemocný zpravidla potřebuje sociální kontakt, kontakt se světem to můžeme zajistit např. za pomoci dobrovolníků, kteří chodí zejména s dlouhodobě hospitalizovanými hrát karty, číst mu nebo jen si povídat. Vhodné je také umožnit pacientovi, aby si mohl přečíst noviny, podívat se na televizi atd. Pro pocit bezpečí však zůstává nezaměnitelné vyjádřené pochopení a podpora. Další důležitou a za obecně platnou můžeme považovat potřebu podnětů a činnosti Vážná onemocnění přináší omezení v různých činnostech a především v pohybu. Pacient je vázán na omezené prostory, na své lůžko nepříjemný pocit nedostatku činnosti, pocit nudy. Může být mrzutý, náladový, zvýšeně kritický, 20