Popis kontrol vykonávaných pri OVEROVANÍ zúčtovacích dávok na Elektronickej pobočke

Transkript

1 Popis kontrol vykonávaných pri OVEROVANÍ zúčtovacích dávok na Elektronickej pobočke Všeobecne, platí pre každú kontrolu: Ak nie je status po overení údajov dávky Bez chýb zobrazí sa k danej chybe príslušný riadok dávky, na ktorom systém uvedenú chybu našiel so zvýraznením chybnej položky kontrolovaného riadku. Ak položka medzi oddeľovačmi stĺpcov chýba zvýraznia sa oddeľovače (pipe ) medzi chýbajúcou položkou. Teda napr. pre chybu: Nesprávny/nevyplnený kód zubu: POL1 POL2 POL3 KÓD ZUBU PODĽA WHO. POL10 POLNN prípadne: POL1 POL2 POL3 KÓD ZUBU PODĽA WHO. POL10 POLNN ak položka chýba. 1) Kontrola poistenca v dávke Kontroluje platnosť poistenca za obdobie uvedené v dávke. Chyba: Nepríslušný poistenec Kontrola sa vykonáva pre dávky s charakterom N, O, A. 2) Kontrola produktu v dávke Kontroluje platnosť za obdobie uvedené v dávke podľa číselníka detailizácii produktu na strane transakčného systému. Chyba: Neplatný kód produktu (liek, výkon, zdravotná pomôcka) Kontrola sa vykonáva pre všetky dávky okrem 748, 799. Kontroly na povinnosť vyplnenia: a) Dávka 837, 237 (recepty) položka č. 8 je povinná vždy, položka č. 16 je povinná, ak sa vykazuje na Rp. aj druhý liek (to zn. že sú zároveň vyplnené položky č. 18, 19, 20, kontrola iba voči číselníku produktov (teda nie na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov kvôli nekategorizovaným liekom vykazovaným na druhom mieste Rp.) b) Dávka 839, 239 (poukazy) položka č. 9 povinná vždy, kontrola aj na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov c) Dávka 738 (optiky) položka č. 7 povinná vždy, kontrola aj na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov d) Dávka 751, 753 (amb.) položky č. 5 a č. 12 nepovinné podľa DR, teda iba ak sú vyplnené sa kontrolujú na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov e) Dávka 774 (lôžka) položka č. 10 je nepovinná, teda iba ak je vyplnená sa kontroluje na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov f) Dávka 793 (doprava) položka č. 7 povinná vždy, kontrola aj na platnosť v čase podľa číselníka detailizácií produktov

2 3) Kontrola diagnózy Kontrola kódového alfanumerického označenia diagnózy podľa MKCH 10 číselník diagnóz. Chyba: Nesprávna diagnóza Kontrola sa vykonáva pre všetky dávky okrem 748. Kontroly na povinnosť vyplnenia: a) Dávka 837, 237 (recepty) položka č. 10 je povinná, ak je vyplnená položka č. 8 (produkt1), položka č. 18 je povinná, ak je vyplnená položka č. 16 (produkt2) b) Dávka 839, 239 (poukazy) položka č. 11 povinná vždy c) Dávka 738 (optiky) položka č. 8 povinná vždy d) Dávka 751, 753 (amb.) položka č. 4 povinná vždy e) Dávka 774 (lôžka) položka č. 3 je povinná, ak je vyplnená položka č. 5 (dátum nástupu), položka č. 4 je povinná, ak je vyplnená položka č. 6 (dátum prepustenia) f) Dávka 793 (doprava) položka č. 4 povinná, okrem prípadu keď položka č. 7 (typ prepravy) = BIO, vtedy je nepovinná g) Dávka 799 (dispenzár) - položka č. 10 povinná vždy Vykázaná diagnóza sa povolí v dvoch formátoch AXXY aj AXX.Y, kde rozšírenie Y nie je povinné, ak neexistuje. 4) Kontrola NZ (amb./odd./útvar/pracovisko) Kontroluje NZ (amb./odd./útvar/pracovisko) na hlavičke dávky a jej zazmluvnenosť u PZS (u VZ) podľa príslušného atribútu zmluvy (zmluvné NZ) za obdobie uvedené v dávke a k dátumu na riadku dávky. Ak je kód NZ uzavretý skontroluje sa, či obdobie dávky, resp. dátum výkazu na riadku dávky spadne do intervalu platnosti kódu NZ + 6 mesiacov. Chyba: Neplatný kód vykazujúceho oddelenia / ambulancie / pracoviska v období dávky Kontrola sa vykonáva pre dávky 748, 751, 799 iba v hlavičke dávky, pre ostatné dávky v hlavičke aj vo vetách tela dávky. 5) Kontrola lekár Kontroluje platnosť kódu lekára v dávke za obdobie uvedené v dávke. Chyba: Neplatný kód vykazujúceho lekára v období dávky Kontrola sa vykonáva pre dávky 748, 751, 799 iba v hlavičke dávky, pre ostatné dávky v hlavičke aj vo vetách tela dávky. 6) Kontrola na kód zubu a) položka č. 2 identifikácie dávky má hodnotu 751 alebo 753 b) položka č. 6 záhlavia dávky má hodnotu 843 alebo 845 položka č. 7 vo vetách tela dávky, kontrola na vyplnenie (iba ak je položka č. 6 rovná 843) a číselník platných kódov lokalít zubov (ak je uvedená lokalita zubu).

3 7) Kontrola na typ poistenca položka č. 2 identifikácie dávky má hodnotu 751 alebo 753 položka č. 9 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, musí nadobúdať jednu z hodnôt N, P, S, A, U, D. 8) Kontrola na pohyb poistenca položka č. 2 identifikácie dávky má hodnotu 751, 753, 774 a) položka č. 11, ak ide o dávky 751 alebo 753 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí platiť (štruktúra PXXX), že prvý znak P je z množiny (A, U, O, I, S, Z, X) a XXX je z číselníka odborností amb./odd./útvarov/pracovísk b) položka č. 8, ak ide o dávky 774 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí platiť (štruktúra PXXX), že prvý znak P je z množiny (A, U, O, I, S, Z, X) a XXX je z číselníka odborností amb./odd./útvarov/pracovísk alebo ) Kontrola na náhrady položka č. 2 identifikácie dávky má hodnotu 751, 753, 774, 793 položka č. 15 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 10) Kontrola na odosielateľa položka č. 2 identifikácie dávky má hodnotu 753 alebo 774 alebo 793 Kontrolované položky: a) položka č. 16 (typ odosielateľa) vo vetách tela dávky, ak ide o dávku 753; ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt D, A, K, P, O b) položka č. 17 (typ odosielateľa) vo vetách tela dávky, ak ide o dávku 793; ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt N, A c) položky č. 17 a 18 vo vetách tela dávky, ak ide o dávku 753; povinne vyplnené, ak má položka č. 16 hodnotu O, v iných prípadoch kontrola, či sú vyplnené obe, alebo žiadna (existujúca kontrola kontroluje obe položky voči registrom zdravotnej poisťovne) d) položky č. 14 a 15 vo vetách tela dávky, ak ide o dávku 774; kontrola, či sú vyplnené obe, alebo žiadna (existujúca kontrola kontroluje obe položky voči registrom zdravotnej poisťovne) e) položky č. 18 a 19 vo vetách tela dávky, ak ide o dávku 793; povinne vyplnené, ak má položka č. 17 hodnotu N, v iných prípadoch kontrola, či sú vyplnené obe, alebo žiadna (existujúca kontrola kontroluje obe položky voči registrom) 11) Kontrola na novorodenca

4 položka č. 9 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt 1NO, 2NO, 3NO, 4NO, 5NO, 6NO, 7NO, 8NO, 9NO 12) kontrola na stav poistenca položka č. 19 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt N, I, E 13) kontrola na typ výkonu položka č. 20 vo vetách tela dávky, ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt S, O, N, K položka č. 20 vo vetách tela dávky je nepovinná, ak položka č. 24 (typ hospitalizácie) obsahuje hodnoty K (kúpele) alebo Z (pripočítateľná položka), inak je povinná 14) kontrola na typ hospitalizácie položka č. 24 vo vetách tela dávky, kontrola na vyplnenie a ak je vyplnená, tak musí mať jednu z hodnôt A, C, E, P, I, K, S, Z 15) Kontroly pre dávky EU položka č. 1 identifikácie dávky má hodnotu E, F alebo G Kontrolované položky: Členský štát poistenca položka musí byť povinne vyplnená a nadobúda platnú hodnotu z číselníka štátov. Ide o nasledovné položky viet dávok: a) Dávka 751 a 774 položka 16 b) Dávka 753 položka 19 c) Dávka 793 položka 20 d) Dávka 799 položka 2 e) Dávka 837, 237 položka 24 f) Dávka 839, 239 položka 17 g) Dávka 738 položka 12 Identifikačné číslo poistenca položka musí byť povinne vyplnená

5 Existujú dva typy poistencov: EU poistenci (s preukazom EU) a cudzinci (EHIC, NCEP...). Prví majú v poli identifikačné číslo poistenca uvedené riadne RČ a tí druhí tam majú národné ID z príslušného EHIC. Ide o nasledovné položky viet dávok: a) Dávka 751 a 774 položka 17 b) Dávka 753 položka 20 c) Dávka 793 položka 21 d) Dávka 799 položka 3 e) Dávka 837, 237 položka 25 f) Dávka 839, 239 položka 18 g) Dávka 738 položka 13 Pohlavie poistenca položka musí byť povinne vyplnená a nadobúda hodnotu M alebo F. Ide o nasledovné položky viet dávok: a) Dávka 751 a 774 položka 18 b) Dávka 753 položka 21 c) Dávka 793 položka 22 d) Dávka 799 položka 4 e) Dávka 837, 237 položka 26 f) Dávka 839, 239 položka 19 g) Dávka 738 položka 14 16) Špecifické kontroly pre dávky 237 (lekárne) a) Kontrola, či hodnota položky 29 je väčšia ako hodnota položky 12 b) Kontrola, či hodnota položky 30 je väčšia ako hodnota položky 13 c) Teda ceny pred zľavou (položky č. 29 a č. 30) musia byť vyššie ako ceny po zľave (položky č. 12 a č. 13), ak sú vyplnené d) Kontrola, či hodnota položky 31 je väčšia ako hodnota položky 20 e) Kontrola, či hodnota položky 32 je väčšia ako hodnota položky 21 f) Teda ceny pred zľavou (položky č. 31 a č. 32) musia byť vyššie ako ceny po zľave (položky č. 20 a č. 21), ak sú vyplnené g) Ak je hodnota položky 29 zhodná s hodnotou položky 12 a zároveň hodnota položky 30 je zhodná s hodnotou položkou 13, tak sa vyhlási chyba h) Ak je hodnota položky 29 zhodná s hodnotou položky 12 a zároveň hodnota položky 30 je prázdna, tak sa vyhlási chyba i) Ak je hodnota položky 29 prázdna a zároveň hodnota položky 30 je zhodná s hodnotou položky 13, tak sa vyhlási chyba j) Ceny pred zľavou (položky č. 29 a č. 30) musia byť vyplnené súčasne, alebo musia byť obe prázdne k) Ak je hodnota položky 31 zhodná s hodnotou položky 20 a zároveň hodnota položky 32 je zhodná s hodnotou položkou 21, tak sa vyhlási chyba l) Ak je hodnota položky 31 zhodná s hodnotou položky 20 a zároveň hodnota položky 32 je prázdna,, tak sa vyhlási chyba m) Ak je hodnota položky 31 prázdna a zároveň hodnota položky 32 je zhodná s hodnotou položky 21, tak sa vyhlási chyba n) Ceny pred zľavou (položky č. 31 a č. 32) musia byť vyplnené súčasne, alebo musia byť obe prázdne.

6 17) Špecifické kontroly pre nové dávky 239 (výdajne) a) Kontrola, či hodnota položky 22 je väčšia ako hodnota položky 13 b) Kontrola, či hodnota položky 23 je väčšia ako hodnota položky 14 c) Teda ceny pred zľavou (položky č. 22 a č. 23) musia byť vyššie ako ceny po zľave (položky č. 13 a č. 14), ak sú vyplnené d) Ceny pred zľavou (položky č. 22 a č. 23) musia byť vyplnené súčasne, alebo musia byť obe prázdne e) Ak je hodnota položky 22 zhodná s hodnotou položky 13 a zároveň hodnota položky 23 je zhodná s hodnotou položkou 14, tak sa vyhlási chyba f) Ak je hodnota položky 22 zhodná s hodnotou položky 13 a zároveň hodnota položky 23 je prázdna, tak sa vyhlási chyba g) Ak je hodnota položky 22 prázdna a zároveň hodnota položky 23 je zhodná s hodnotou položkou 14, tak sa vyhlási chyba