Repetitorium hojení ran 2. MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

Transkript

1 Repetitorium hojení ran 2 MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

2 Věnuji Sváťovi Hubáčkovi, in memoriam. i zcela banální rána může mít naprosto fatální následky GEUM, 2011 ISBN Publikace je doporučenou studijní literaturou Akreditovaného kvalifikačního kurzu: Kurz ošetřování ran a kožních defektů metodou vlhkého hojení I.

3 Na tomto místě bych rád poděkoval své manželce Kateřině a synovi Štěpánovi za jejich podporu při zpracovávání knihy. Děkuji také spoluautorům a managementu Nemocnice Podlesí a. s., kteří mi umožnili realizovat tento projekt. Můj dík patří také Nakladatelství GEUM za vstřícný přístup při jednání o podobě publikace a všem sponzorům, kteří se rozhodli vydání knihy podpořit.

4 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Obsah 1. Úvod Historické ohlédnutí za počátky hojení ran Anatomie kůže Pokožka epidermis Škára korium Podkožní tkáň tela subcutanea Kožní adnexa Fyziologie kůže Chronická rána, hojení a jejich definice Definice rány Typy chronických ran dle etiologie Definice hojení rány, model tzv. fázového hojení Typy hojení ran Klasifikace chronických ran Stadia dekubitů Syndrom diabetické nohy Dokumentace rány Kontinuum hojení rány Vyšetření pacienta s nehojící se ránou, faktory ovlivňující hojení ran Vnitřní faktory Stav výživy Vitaminy a stopové prvky Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity Stáří pacienta Zevní faktory Infekce Farmakoterapie Devitalizovaná tkáň Fyzikálně-chemické zevní vlivy Závěr Ranná infekce u chronické a akutní rány Definice Formy ranné infekce Charakteristické znaky sekundární ranné infekce a její nejčastější původci Anaerobní ranné infekce Nozokomiální ranné infekce a postup při jejich výskytu Diagnostika ranné infekce 49 7

5 MUDr. JAN STRYJA et al Ranná infekce akutní rány Ranná infekce chronické rány Kontaminace a kolonizace rány Kritická kolonizace rány klinické znaky Ranná infekce Paraklinická vyšetření k diagnostice ranné infekce Správná technika odběru rutinního stěru z rány Racionální antibiotická terapie Principy ošetřování infikované pooperační rány Biofilm a chronická rána Biofilm a jeho definice Bakteriální biofilm a lidský organismus Terapie rány s biofilmem Závěr Nutrice a hojení Diagnostika malnutrice Energetické nároky pacienta Nedostatečná výživa u seniorů Stanovování adekvátního příjmu Výživová doporučení pro nutričně vyváženou stravu Způsoby nutriční podpory Nutriční doplňky Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin EPUAP Débridement v terapii ran Historie débridementu Definice a indikace débridementu Nekróza a její vzhled Strategie provádění débridementu Pozitiva débridementu Kontraindikace débridementu Metody débridementu Mechanický débridement Chirurgický débridement Hydroterapie Débridement wet-to-dry Autolytický débridement Osmotický débridement Uzávěr rány pomocí podtlaku (NPWT, V.A.C.) Chemický débridement Enzymatický débridement Enzymy v externech Larvoterapie Závěr 76 8

6 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Hydrochirurgie Úvod chirurgický débridement a hydrochirurgie Definice hydrochirurgie Výhody práce s VersaJetem Indikace Nevýhody Technické parametry Porovnání efektivity hydrochirurgického, autolytického a chirurgického débridementu Farmakoekonomika a závěr Larvoterapie Úvod a historie Mechanismus účinku Indikace Kontraindikace Technika použití larev k débridementu rány Výhody pro pacienta Nežádoucí reakce Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě nehojících se ran 90 (Michal Hájek) 12.1 Základní aspekty hyperbarické oxygenoterapie Úvod Postavení a zařazení metody v dnešní moderní medicíně Indikace hyperbarické oxygenoterapie Kontraindikace, limitace léčby Rizika, toxicita O Patofyziologické aspekty HBO Obecné mechanismy a efekty HBO Efekty HBO ve vztahu k infekci Efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům HBO ve vztahu k nehojícím se ranám podle jejich etiologie Rány při tepenné nedostatečnosti Rány při žilní nedostatečnosti Dekubitální (tlakové) rány Diabetické rány a defekty Vědecké důkazy prospěšnosti HBO Randomizované kontrolované studie Ekonomické studie Metaanalýzy, doporučené postupy, konsensuální konference Význam transkutánní oximetrie ve vztahu k HBO Diskuse a závěr Fyzikální terapie ran Elektrostimulace a její možnosti v léčbě ran 104 9

7 MUDr. JAN STRYJA et al Fototerapie nehojící se rány Biologické efekty polarizovaného světla Využití polarizovaného světla Závěr Kontrolovaný podtlak v léčbě ran Definice Historie Indikace TNP terapie Kontraindikace TNP terapie Metodika převazů Mechanismus účinku TNP terapie Terapeutické režimy TNP Výhody TNP proti ostatním metodám hojení Závěr Podpora hojení rány novými technologiemi 115 (František Jalůvka, Jaromír Gumulec, Pavel Havránek, Jaroslav Horáček, Václav Procházka) 15.1 Buněčná terapie v léčbě kritické končetinové ischemie a syndromu diabetické nohy Úvod Zdroje kmenových buněk Aplikace kmenových buněk Závěr Výsledky autologní transplantace kmenových buněk na českých pracovištích Stimulace hojení fibrinem bohatým na krevní destičky (PRF) Lokální aplikace růstových faktorů Biosyntetické kožní náhrady Systémová enzymoterapie v léčbě chronických ran Úvod Systémová enzymoterapie a nehojící se rána Závěr Ranná sekrece Úvod Ranný exsudát a role krytí dokument WUWHS Význam exsudátu Patofyziologie ranného exsudátu Terminologie exsudátu Jak správně postupovat u exsudující rány Volba správného krytí Komplexní terapie otoku Příprava spodiny rány Úvod TIME Tkáň, T

8 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Infekce, inflamace (zánět), I Vlhkost, M Epitelizace (edges okraje rány), E Prevence vzniku chronické rány Prevence a léčba dekubitů Úvod Epidemiologie a identifikace pacientů se zvýšeným rizikem Vznik dekubitů Rizikové faktory vzniku dekubitů Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines Typické lokalizace tlakových vředů Dekubitární nemoc Prevence vzniku dekubitů Preventivní opatření Prostředky k prevenci a terapii dekubitů Hlavní cíle v prevenci dekubitů Terapie dekubitů Hlavní cíle v terapii dekubitů Konzervativní léčba dekubitů Chirurgická léčba dekubitů Diferenciální diagnostika vředu na bérci Bércový vřed při chronické žilní insuficienci Arteriální bércový vřed Klinické projevy chronické ischemie Diagnostika cévní vyšetřovací metody Diabetická ulcerace na bérci Ulcus cruris hypertonicum Ulcus cruris lymphaticum Ulcerace na bérci infekčního původu Jiné příčiny vzniku bércového vředu Závěr Syndrom diabetické nohy Epidemiologie Definice Rizikové faktory a patogeneze Angiopatie a tzv. angiopatický vřed Neuropatie a neuropatický vřed Smíšená etiologie vředu Infekce a diabetes mellitus Terapie ulcerace syndromu diabetické nohy Ortotická a kalceotická podpora léčby syndromu diabetické nohy 161 (Petr Krawczyk) 22.1 Prevence vzniku defektů chodidel

9 MUDr. JAN STRYJA et al Včasná detekce patologických plantárních tlaků Možnosti ovlivnění patologických plantárních tlaků Možnosti aplikace obuvi u pacientů s diabetem Základní kategorizace obuvi pro diabetiky Správný výběr obuvi Individuální vkládací stélky (vložky) Doporučení pro prevenci vzniku defektu chodidel Kalceotická a ortotická péče u pacientů s defekty chodidel Defekty na chodidlech diabetiků Ortotická podpora v léčbě Charcotovy osteoartropatie Protetické řešení parciálních amputací chodidel Amputace prstů Amputace transmetatarzální Exartikulace v Lisfrancově kloubu Exartikulace v Chopartově kloubu Symeho amputace Stagnující kožní vředy Úvod Příčiny zpomaleného hojení Místní poruchy hojení, tj. s příčinou na spodině rány Systémové příčiny zpomaleného hojení Priority hojení Nejčastější typy stagnujících kožních vředů Kvalita života pacientů se stagnujícími kožními vředy Náhradní cíle péče o chronické nehojící se kožní vředy Ranný exsudát a možnosti jeho ovlivnění Přímá opatření Nepřímá opatření snižující množství exsudátu Stabilizace spodiny rány Ranný zápach Zmenšení bakteriální zátěže Antimikrobiální léčba Bolest rány Četnost převazů Kvalita života pacientů s chronickou ránou Minimalizace traumatu a bolesti v léčbě ran Funkce bolesti Klasifikace ranné bolesti Sledování ranné bolesti terapeutický plán Stupnice bolesti Traumatizace rány v péči o kožní vředy Doporučené postupy EWMA a WUWHS Terapie a prevence vzniku bolesti v ráně

10 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Atraumatický převaz a terapie rány kontrolovaným podtlakem Závěr Etické aspekty léčby chronických ran Příprava pacienta k převazu převaz rány z pohledu sestry Zásady provedení převazu rány Pomůcky k běžnému převazu chronické rány Pomůcky k převazu chronické rány s případnou nekrektomií na lůžku pacienta Pomůcky k převazu chronické rány s nekrektomií na operačním sále Provedení převazu rány v praxi Úvod Postup při převazu Zdravotnická dokumentace Komplikace převazu Odběr biologického materiálu Indikace Technika provedení rutinního stěru z rány Kompresivní terapie a její význam v léčbě ran Úvod a definice Kompresivní pomůcky Dočasné a trvalé kompresivní obvazy Kompresivní punčochy a návleky Přístroje pro presoterapii Účinky zevní komprese Indikace kompresivní terapie Absolutní kontraindikace kompresivní terapie Relativní kontraindikace kompresivní terapie Základní pravidla pro aplikaci kompresivních bandáží Nejčastější chyby při přikládání kompresivních bandáží Závěr Farmakoekonomika moderního ošetřování ran Užitečné internetové odkazy k hojení ran Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran Ulcus cruris venosum I Ulcus cruris venosum II Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus s převahou neuropatie Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus komplikovaný infekcí Syndrom diabetické nohy ischemický ulkus Nehojící se rána v rámci kritické končetinové ischemie Dekubitus Dehiscence operační rány Nehojící se rána u pacientky s maligním nádorem plic Ulcerace vzniklé na podkladě erysipelas gangraenosum Zvládání exsudátu a macerace okolí rány

11 MUDr. JAN STRYJA et al Zvládání ranné infekce Prostředky k ošetřování ran v praxi Výběr terapeutického krytí na ránu Oplachy a laváže rány Úvod Roztoky vhodné k aplikaci do rány Ringerův roztok Pitná voda Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem Roztoky méně vhodné (zejména z dlouhodobého pohledu) k aplikaci do rány, stále ale používané Roztoky nevhodné k aplikaci do rány Léčivé prostředky na rány a jejich okolí Krémy s obsahem sulfadiazinu stříbra Lokální antibiotické masti Antibiotika k lokálnímu použití Antiseptika v masťovém základu Topická antimykotika Keratolytika Přípravky k podpoře lipidové ochranné vrstvy kůže Ochranné pasty Terapeutická krytí na rány Absorpční krytí Gázová absorpční krytí Ostatní absorpční krytí Neadherentní savá krytí Neadherentní antiseptická krytí Krytí obsahující klasická antiseptika Materiály s obsahem medu Impregnovaná gázová krytí Hydroaktivní krytí Hydroaktivní krytí na rány se superabsorpčním jádrem Absorpční krytí se savým jádrem Absorpční hydroaktivní krytí Hydrobalanční krytí Transparentní filmová krytí Hydrokoloidy Tenké hydrokoloidy Hydrokoloidy (standardní tloušťky) Hydrokoloidy v gelu a pastě Polyakrylátová krytí Hydrofiber Hydrogelová krytí

12 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Bioaktivní krytí Krytí obsahující prekurzory pojivové tkáně Krytí obsahující hyaluronovou kyselinu Krytí s obsahem kolagenu Krytí s obsahem chitosanu Bioaktivní krytí s obsahem celulózy Bioaktivní krytí s polyhydratovanými ionogeny Bioaktivní krytí obsahující růstové faktory Neadherentní mřížky na rány Lipidokoloidní krytí Plošná pěnová krytí Neadherentní pěnová krytí Polyuretanové pěny se silikonem Hydropolymery Polyuretanové pěny s doplňky Filmová krytí ve spreji Alginátová krytí Algináty Algináty s doplňky Krytí na hypertrofické jizvy Krytí do kavit Biologická a syntetická krytí na rány Biosyntetické (náhradní) kožní kryty Biologické kryty na kožní defekty Autologní kožní transplantáty Alogenní kožní transplantáty Xenotransplantáty Antiseptická krytí se stříbrem Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra s alginátem Krytí se stříbrem s alginátem Aquacel Ag Krytí na rány aktivované živočišným uhlím se stříbrem Polyuretanová krytí se stříbrem Neadherentní mřížky se stříbrem Bioaktivní krytí se stříbrem Absorpční krytí s aktivním jádrem Krytí s aktivním uhlím Krytí s aktivním uhlím a stříbrem Biokeramické krytí s absorpčním jádrem Hydrofobní antimikrobiální krytí Literatura 331 Obrazová příloha