Diabetes mellitus. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Transkript

1 Diabetes mellitus Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

2 Diabetes mellitus = úplavice cukrová = cukrovka Porucha metabolismu sacharidů projevující se změnami glykemie (hyperglykemie) a glykosurií 1921 Toronto - Frederick Banting a medik Charles Best izolace inzulínu z pankreatu psa 1923 poprvé aplikován v ČSR

3 Inzulín - β Langerhasovy ostrůvky Anabolický hormon Vstup glukozy (G) do buněk vazbou na receptor buněčné membrány sníží glykemii Sekrece = jednoduchá zpětná vazba glykemie = sekrece + neurogenně cestou n.vagus, gastrin, sekretin, STH Nedostatek INZ. G nevnikne do buňky = hyperglykemie glykosurie Dostatek INZ. (až nadbytek = hyperinzulinemie) Nadbytek cukrů a pankreas nestíhá změna senzitivity receptorů nesedí zámek a klíč hyperglykemie + hyperinzulinemie

4 Inzulín Z C-peptidu - předstupeň inzulínu (proinzulín odštěpením spojovacího řetězce C vzniká INZ) Průkaz = důkaz tvorby INZ pankreatem Hladina nízká = tvorba INZ Normální x zvýšená = tvorba INZ normální, ale nedostane se do buňky

5 Glukogon - α Langerhansovy ostrůvky Účinek opačný než inzulín glykemii Glykogenolýza v játrech a také necukerných zdrojů (štěpení tuků a bílkovin)

6 DM 1.typu = juvenilní (není pravidlem) = inzulin dependentní inzulín (dříve užívána zkratka IDDM) Absolutní nedostatek INZ zánik β Langerhansových ostrůvků Autoimunní zánět Manifestace ve vyšším věku dramatičtější průběh než u mladším jedinců Vždy závislý na substituci INZ Častý výskyt akutních komplikací, ketoacidózy

7 DM 2.typu = DM dospělých = non inzulin dependentní DM (dříve zkratka NIDDM) Relativní nedostatek INZ Obézní, vysoký příjem sacharidů stravou = pankreas nestíhá tvořit INZ Postprandiální hyperglykemie hyperglykemie po jídle Inzulinová rezistence chyba zámek klíč Součást metabolického syndromu Častější pozdní komplikace Th. - dieta, PAD, INZ (vyčerpá-li se fce pankreatu, zátěžové situce operace, infekce...)

8 Metabolický syndrom = X syndrom = Reavenův syndrom DM 2.typu + obezita + hypertenze + hyperlipoproteinemie (dislipidemie) Více viz. Výživa člověka prezentace o chorobných stavech, které souvisejí s obezitou

9 Ostatní specifické typy = sekundární Pankreatogenní při chronické pankreatitis, odstranění pankreatu Steroidní léčba kortikosteroidy Endokrinopatie Postinfekční Genetický defekt β buněk Genetický defekt v účinku INZ

10 Gestační DM = vzniklý z graviditě Těhotná musí být sledována po celou dobu Čím vyšší hladina glykemie a delší dobu = tím častější výskyt VVV Diabetická fetopatie plod velké porodní hmotnosti (nad 4000g) + zároveň známky nezralosti, hypoglykemie, hyperbilirubinemie Po porodu vymizí (většinou), ve vyšším věku pravděpodobnost DM 2.typu

11 Hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) 1) Zvýšená (hraniční) glykemie na lačno Glykemie na lačno 5,6 6,9 mmol/l 2) Porucha glukózové tolerance Hyperglykemie ve 120. minutě OGTT hodnota glykemie 7,8 11,0 mmol/l Často u hypertoniků a obézních, postupně se vyvine hyperinzulinemie a ateroskleróza... DM 2.typu... metabolický sy

12 Klinický obraz 1 Zpočátku nenápadné, jeden příznak navazuje na druhý Nedostatek glukózy v buňkách (energie) = trpí svaly, játra, tuková tkáň únava, hubnutí vznik těžko hojících se defektů parestezie, svalové bolesti poruchy zraku Nedostatek G v buňkách = nadbytek v krvi hyperglykemie pruritus

13 Klinický obraz 2 Glykosurie glykemie > 9 10 mmol/l G osmoticky aktivní polyurie polydipsie dehydratace snížený kožní turgor, suchá kůže a sliznice hypotenze G v buňce = buňka jako zdroj energie použije T, B nárůst ketolátek vliv na ph = metabolická acidóza iritace dechového centra Kussmaulovo dýchání Foetor acetonemicus, poruchy vědomí

14 Diagnostika 1 Anamnéza Klinický obraz Rizikové návyky abuzus alkoholu, nikotinu, dietní zvyklosti a návyky, hyperlipoproteinemie, hypertenze RA DM + jiné endokrinopatie Děti počet, porodní hmotnost, porod mrtvého plodu Fyzikální vyšetření Výška, hmotnost, BMI TK, P, EKG

15 Diagnostika 2 Vyšetření kůže, štítné žlázy Oftalmolog, neurolog Antropometrická měření Obvod pasu ( nad 80cm, nad 88cm = vysoké riziko; nad 94cm, nad 102 = vysoké riziko) Obvod boků Poměr obvod pas : obvod boky - ( do 0,85, do 1,0) Obvod nedominantní paže...

16 Diagnostika 3 Laboratorní metody: Glykemie na lačno (minimálně 8 hodinové lačnění) Náhodná glykemie kdykoliv během dne bez ohledu na příjem potravy Glykemie ve 120. minutě OGTT Diagnostika DM: Příznaky DM + náhodná glykemie 11,1 mmol/l Glykemie na lačno 7,0 mmol/l Glykemie ve 120. minutě OGTT 11,1 mmol/l (Karen, I. et al, 2005)

17 Diagnostika 4 Diagnostika HPGH Zvýšená glykemie na lačno lačná glykemie 5,6 6,9 mmol/l Porušená glukozová tolerance glykemie ve 120. minutě OGTT = 7,8 11,0 mmol/l (Karen, I. et al, 2005) Normoglykemie do 5,9 mmol/l (OGTT 120. minuta < 8 mmol/l)

18 Diagnostika 5 C peptid diferenciální dg. DM rozlišení mezi 1. a 2.typem na lačno i po stimulaci 1.typ i po stimulaci klesá až k nulové hodnotě 2.typ normální hodnota, při inzulinorezistenci i vyšší. Postupně progresí, ale také klesá Glykosurie a ketonurie OGTT Glykemie na lačno, glykemie v 60. minutě po podání glukozy, glykemie ve 120. minutě Zdravý jedinec lačná glykemie a ve 120.minutě normální

19 Diagnostika - OGTT 6 Neprovádí se u prokázaného DM Příprava 3 dny bez omezení příjmu sacharidů Před testem lačnění minimálně hodin Odběr glykemie následuje vypití během 5-10 minut 75 g glukozy ve 250 ml vody Odběr glykemie za 60 minut a za 120 minut od vypití glukozy Během testu nemocný udržuje tělesný klid, nekouří

20 Diagnostika - OGTT 7 Hodnocení výsledků OGTT: Zdravý jedinec Lačná glykemie do 5,0 mmol/l včetně V 60.minutě do 11 mmol/l V 120.minutě pod 8 mmol/l Porušená glukozová tolerance DM Lačná glykemie 5,1 6,9 mmol/l V 60.minutě nad 11 mmol/l V 120.minutě 8 11 mmol/l Lačná glykemie nad 7 mmol/l V 60. a 120.minutě nad 11 mmol/l

21 Diagnostika 8 Glykemický profil Malý 3 5 měření; před hlavními jídly, někdy před spaním a v noci Velký 6 8 měření; před jídlem a 2 hodiny po hlavním jídle jídle, před spaním a ve 2 hodiny v noci Glykovaný hemoglobin G v ERY nashromážděná za jejich život (120 dnů) odpovídá průměrné glykemii Kompenzace DM Norma je 2,8-4%

22 Diagnostika 9 Glykovaný protein (fruktosaminy) Retrográdně 2-3 týdny ABR µmol/l Změny ph při akutních komplikacích DM Biochemie Mineralogram Hypokalemie (polyurie), hyponatremie (nedostatek INZ v tubulech ledvin) Lipidy TAG, cholesterol, HDL, LDL

23 Diagnostika 10 Ledvinný soubor urea, kreatinin, kyselina močová Jaterní soubor ATL, AST, GMT, ALP Moč Cukr, bílkovina, ketolátky, bakteriologie...

24 Terapie 1 Rozdíl dle typu DM, v zásadě ale: Normalizace glykemie nebo alespoň co nejtěsnější přiblížení se normoglykemii Zábrana vzniku a rozvoji akutních i pozdních komplikací DM Současná léčba přidružených onemocnění, případně prevence jejich vzniku Farmakologie viz. dále Nefarmakologická opatření Tělesná aktivita přiměřená věku, pohlaví, tělesné hmotnosti, přidruženým onemocněním, typu DM

25 Terapie 2 Režimová opatření správné návyky, zákaz nikotinismu... Kompenzace hypertenze, pravidelné vyšetřování DK, očního pozadí, péče o kůži Dieta: Základní léčebná metoda Obsah sacharidů dle zaměstnání, přidružených onemocnění a hmotnosti (obezita) 175g, 200g, 225g, 275g Obsah tuků a bílkovin také podléhá jistým pravidlům

26 Terapie 3 Dieta formou výměnných jednotek (VJ) = chlebová jednotka VJ = 12g (10g) sacharidů (cca půl tenkého krajíce chleba - 25g) Viz. VYC 1.ročník Ne všechny potraviny stejného množství VJ vyvolají stejnou reakci glykemie proto Glykemický index třeba také zohlednit Pitný režim, ovoce, zelenina (s ohledem ke glykemickému indexu), omezení soli, umělá nekalorická sladidla

27 Terapie - inzulinoterapie 1 Standardní režim aplikace 1-2 dávek prodl. INZ Intenzifikované režimy snaha napodobit přirozenou sekreci INZ aplikace minimálně 3x denně Kombinace krátkodobě působícího INZ před hlavními jídly aplikace dlouhodobě působícího INZ Indikace inzulinoterapie: Pacient na PAD Glykemie na lačno > 7,8 mmol/l, postprandiálně > 11,0 mmo/l Selhání PAD Alergie na PAD Akutní stresová situace (operace, úrazy ) (Loyková, 2006)

28 Terapie - inzulinoterapie 2 DM 1.typu Bazální dávka dlouhodobý inzulín ráno a večer Stimulovaná dávka (stimulovaná stravou) 3x denně před hlavními jídly Přirozená sekrece lze napodobit: Bazální bolus aplikace dlouhodobého INZ ráno a večer a před hlavními jídly krátkodobý 22 hodin střednědobý, ráno + v poledne+ večer krátkodobý Kontinuálně inzulínovou pumpou bazální rychlostí aplikuje stálé množství + před jídly N podá bolus Transplantace části pankreatu

29 Terapie - inzulinoterapie 3 Typy inzulínu: Humánní x analoga Ultra krátce působící x krátkodobě působící x střednědobě působící x dlouhodobě působící Ultra krátce působící analoga Humalog, Novorapid, Apidra, Liprolog Nevhodné i.v. a do injektomatů Vhodný do inzulínové pumpy Účinek nastupuje téměř ihned, trvá 2-5 hodin (Loyková, 2006)

30 Terapie - inzulinoterapie 4 Krátce působící Humulin R, Actrapid HM, Insuman Rapid Vhodné také pro i.v. aplikaci Účinek nastupuje za 30 minut, trvá 3-6 hodin Střednědobě působící: Humulin N, Insulatard HM, Insuman Basal, Monotard HM Účinek nastupuje za 1 hodinu, trvá hodin Pouze s.c. Podání (Loyková, 2006)

31 Terapie - inzulinoterapie 5 Dlouhodobě působící: Humulin U, Lantus (analog), Levemir (analog), Ultratard HM, Liprolog basal Účinek nastupuje pozvolna do 2 hodin a trvá hod. Premixované preparáty: Novomix 30, Mixtard 10, 20, 30, 40, 50, Humulin M3 (1, 2, 3, 4, 5), Liprolog mix, Insuman komb. 15, 25, 50, Insulin HM mix 30 Aplikace 2x denně do míst s pomalým vstřebáváním Dříve z hovězího a vepřového pankreatu (monokomponentní nebo směsi) (Loyková, 2006)

32 Terapie - inzulinoterapie 6 Aplikace inzulínu: Inzulínka Inzulínové pero Inzulínová pumpa Místa aplikace dle SOP FNHK

33 Terapie Inzulinoterapie 7

34 Terapie Inzulinoterapie 7 Ultra krátká analoga a krátkodobé inzuliny

35 Terapie Inzulinoterapie 8 Střednědobé inzulíny

36 Terapie Inzulinoterapie 9 Dlouhodobé inzulíny a dlouhodobá analoga

37 Terapie Inzulinoterapie 10 Premixované inzulíny

38 Terapie - PAD 1 Terapie DM 2.typu 1) Deriváty sulfonylurey (SU) Zvyšují sekreci INZ a citlivost inzulinových receptorů 1.generace dnes již nepoužívaná (např. Dirastan) 2.generace liší se dobou účinku, rychlostí nástupu účinku, vedlejšími účinky Minidiab, Diaprel (oba krátký poločas) Amaryl (střední poločas) Maninil (dlouhý poločas), Euglucon, Glucobene, Gilemal Glurenorm (Loyková, 2006; Karen, 2005)

39 Terapie - PAD 2 Podmínkou léčby deriváty SU je zachovaná sekrece pankreatu KI snížená fce ledvin, kardiální a respirační insuficience, operace, DM gangréna Vedlejší účinky Hypoglykemie u starších diabetiků Přírůstek hmotnosti 2) Biguanidy Nezvyšují sekreci INZ (Loyková, 2006; Karen, 2005)

40 Terapie - PAD 3 Stimulace glykogenolýzy, snížení resorpce G ve střevě (snižují chuť k jídlu), snižují inzulinorezistenci, zlepšení vychytávání G kosterním svalem Nezpůsobuje hypoglykemii metformin (Glucophage, Siofor, Stadamet) Často ve fixní kombinaci s glibenklamidem = Glibomet, Glucovance, buformin (Silubin, Adebit) KI porušená fce ledvin, šokové stavy, nebezpečí laktátové acidózy Vedlejší účinky snížení chuti k jídlu NE ALKOHOL!!! (Loyková, 2006; Karen, 2005)

41 Terapie - PAD 4 3) Inhibitory alfa glukosidázy Zpomalují štěpení polysacharidů na monosacharidy a tím tak jejich vstřebávání ze střeva postprandiální glykemie stoupá pomalu Podává se současně s jídlem Vhodné v kombinaci s INZ akarboza - Glucobay KI abdominální diskomfort meteorismus, flatuence, průjmy (Loyková, 2006; Karen, 2005)

42 Terapie - PAD 5 4) Thiazolidindiony Novinka v léčbě, ovlivňují periferní inzulinovou rezistenci působí přes PPAR receltory na buňku tukovou a svalovou Vhodné pro obézní diabetiky rosiglitazon V kombinaci s metforminem = Avandamet 5) Nesulfonylureová sekretagogika inzulínu Ovlivňují pouze stimulovanou glykemii Samostatně nebo v kombinaci s metforminem Novonorm (Loyková, 2006; Karen, 2005)

43 Akutní komplikace DM 1 1) Hypoglykemické kóma Příčiny Rychlé snížení glykemie po INZ se nenají, aplikuje vyšší dávku, nežádoucí účinek PAD (deriváty sulfonylurey) Symptomy Rychlý rozvoj Studeně opocený, bledý, hlad, třes, zhoršená koncentrace, zmatenost, závratě (působí jako opilý), dvojité vidění až ztráta vědomí koma

44 Akutní komplikace DM 2 Terapie Zvýšit hodnotu glykemie Pacient při vědomí sladký čaj, kostka cukru Bezvědomí 20-60ml 40% glukozy, i.m. glukagon (Glucagen) 2) Hyperglykemické kóma = diabetické kóma Zvýšená hladina glykemie nízká dávka INZ, porušení diabetické diety, stres (infekce, úraz), CMP, AIM Červená, suchá a teplá kůže

45 Akutní komplikace DM 3 Symptomy Ketoacidotické DM kóma Při DM 1.typu hyperglykemie (ne příliš vysoká mmol/l) nedostatek INZ + produkce ketolátek (lipolýza), zvýšená glukoneogeneze (díky produkci stresových hormonů) Pomalý rozvoj (až dny), polyurie, polydipsie, nauzea, zvracení, zápach acetonu z dechu, Kussmaulovo dýchání poruchy vědomí Acidóza ph až pod 7,1

46 Akutní komplikace DM 4 Hyperosmolární DM kóma Typické pro DM 2.typu Hypeglykemie (až 50 mmol/l), dehydratace, porucha vědomí dietní chyba, ztráta tekutin, infekce, operace Rozvoj 1-3 dny Polyurie, polydipsie, dehydratace, neurologické přínaky (křeče, koma), hypotenze Hyperosmolarita Glykosurie, příznaky renálního selhávání Acidoza bez výrazné produkce ketolátek laktát (tkáňová hypoxie)

47 Akutní komplikace DM 5 Laktacidotické kóma Nejen u DM, často při terapii biguanidy Závažné onemocnění sepse, kardiogenní šok, selhávání jater, ledvin Anaerobní utilizace G laktát Únava, slabost, somnolence, sopor Acidóza až k ph 6,8 Hyperglykemie nevýrazná Laktát nad 10mmol/l Th - hemodialýza

48 Akutní komplikace DM 6 Terapie Inzulín kontinuálně krátkodobě působící i.v. s max. poklesem glykemie 4mmol/l (jinak edem mozku) Kontrola glykemie Rehydratace FR (pozor na hypervolemii u onem., plic, ledvin) Glykemie pod 15 mmol/l 5%G úhrada vody + energie Úprava ABR Monitoring FF, CVP Prevence TEN

49 Pozdní komplikace DM 1 Nespecifické komplikace Ateroskleroza Porucha hojení ran, sklon k infekcím močových cest a kůže Porušená motilita GIT záněty žlučových cest, zhoršená motilita žaludku a jeho evakuační fce, zhoršená motilita střev zácpa nebo průjmy Makroangiopatie, makrovaskulární ICHS hypertenze, skleróza renálních arterií

50 Pozdní komplikace DM 2 Hypertenze udržovat léky v mezích normy Skleróza renálních arterií Katarakta Specifické komplikace Mikroangiopatie, mikrovaskulární Diabetická mikroangiopatie Postižení malých cév aterosklerozou. Následující stavy jsou způsobené mikroangiopatií příslušných orgánů

51 Pozdní komplikace DM 3 Diabetická nefropatie (diabetická nefroskleroza) Postižení cév glomerula s jejich postupným zánikem rozvoj renální insuficience Ledviny se zvětšuje + mikroalbuminurie albuminurie hypertenze + nefrotický syndrom chronická insuficience s proteinurií dialyzace, transplantace Diabetická retinopatie Postižení cév sítnice edém mikroaneurysma hemoragie fibroza dilatace arteriol slepota

52 Pozdní komplikace DM 4 Diabetická neuropatie Postižení periferních nervů hypeglykemií Ztluštění myelinové pochvy až ztráta axonů Syndrom diabetické nohy - kombinace mikroangiopatie a neuropatie Změny DKK pod kotníkem Neuropatie parestezie, snížená citlivost poranění (kamínek v botě, chůze na boso, shrnutá ponožka v botě) necítí teplo ani chlad, otlaky... Angiopatie jednak makroangiopatie, jednak mikroangiopatie ICHDK porušené hojení ran (časté jsou mykózy) podiatrie

53 Pozdní komplikace DM 5 Důkladná péče o nohu!!! hygiena (+ meziprstní prostory) ošetřování nehtů pedikúra!!! bavlněné prádlo vhodná obuv!!!

54 Ošetřovatelské diagnozy Riziko nadměrné výživy Nedostatečná výživa Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin Riziko deficitu tělesných tekutin Ochota ke zlepšení výživy Hledání zdravého životního stylu Zácpa Průjem Únava Intolerance aktivity Neprospívání dospělé osoby Neefektivní tkáňová perfuze periferní, renální Porucha smyslového vnímání zraku Oslabené přizpůsobení Riziko infekce Riziko porušení kožní integrity Riziko poškození Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce Riziko pádů Nauzea Riziko nerovnováhy TT

55 Ošetřovatelská péče 1 DM kompenzovaný, nehospitalizovaný Dieta Užívání léků INZ PAD Selfmonitoring!!! Prevence a léčba přidružených chorob Hypertenze Porucha metabolismu tuků Obezita

56 Ošetřovatelská péče 2 Edukace Výše uvedené + Adekvátní životní styl (nekouřit, redukce hmotnosti) Přiměřená pohybová aktivita Hygiena, vhodná obuv, ponožky, péče o nohu Edukační program několikrát zoopakovat diabetik by o své chorobě měl vědět více než jeho lékař!!! Pravidelné kontroly kompenzace DM DM hospitalizovaný Dietní opatření Léky INZ, PAD

57 Ošetřovatelská péče 3 Odběry glykemie, moč (glykosurie porcové močení; acetonurie) FF - + hmotnost, příznaky možných komplikací Edukace N Dle stavu N pak S přebírá péči v oblastech, které N sám nezvládá nebo je zvládá v nedostatečné míře DM dekompenzovaný akutní komplikace JIP, metabolické JIP Akutní péče Monitoring

58 Ošetřovatelská péče 4 Odběry v intervalech dle ordinace L (glykemie, biochemie, KO, INR, moč, ABR) Terapie Hypoglykemie stav se upraví rychleji, kontrola kompenzace... Hyperglykemie úprava trvá delší dobu, viz. výše Krátkodobé INZ kontinuálně Hydratace Kontrola kompenzace stavu DM pozdní komplikace Péče dle stavu a dle orgánového postižení

59 Zdroje Karen, I. et al Diabetes mellitus. [soubor pdf online] dostupné z < citováno dne Loyková, V. Současná léčba diabetu. [soubor pdf online] dostupné z < citováno dne Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006, 211s. ISBN Venháčová, J. 05.Téma: Diabetologie Diabetes mellitus 1.typu [soubor php online] dostupné z < citováno dne Ošetřovatelské diagnozy [soubor pdf online] dostupné z < citováno dne