Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí"

Radek Doležal
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Zpráva o zájemci o pěstounství Tento materiál vznikl v Amalthea o. s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem psycho-sociální pomoci Rodinnou a manželskou poradnou a za spolupráce a finanční podpory Nadace Sirius, Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 1

Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem psycho-sociální pomoci Rodinnou a manželskou poradnou a za

2 Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí Název organizace Adresa PSČ Telefon Jméno hodnotícího pracovníka Telefon Datum vstupu do procesu přípravy Zájemce 1 Příjmení Jméno Datum narození Místo narození Zájemce 2 Příjmení Jméno Datum narození Místo narození Jméno manažera/vedoucího organizace Telefon Datum vyplnění/ aktualizace Zprávy Věk Věk Adresa bydliště Město a PSČ Jedná se o trvalé bydliště zájemce? Délka pobytu na uvedené adrese Příslušný orgán sociálně-právní ochrany dětí Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 2

narození Jméno manažera/vedoucího organizace Telefon Email Datum vyplnění/ aktualizace Zprávy Věk Věk Adresa bydliště Město a PSČ Jedná

3 Stručný slovní popis zájemce (zájemců) a jeho (jejich) plánu poskytovat pěstounskou péči (maximálně 300 slov) 1 Forma nabízené pěstounské péče * Nehodící se vymažte/škrtněte Pěstounská péče na Pěstounská péče (dlouhodobá) přechodnou dobu 2 Konkrétní preferovaná forma (typ péče, specifika dětí včetně věku, etnika, pohlaví, potřeb): Rodičovský statut Je-li zájemce ženatý (zájemkyně vdaná), uveďte datum a místo uzavření sňatku Žije-li zájemce v registrovaném partnerském svazku, uveďte datum a místo jeho registrace Žije-li zájemce s partnerem (partnerkou), uveďte datum, kdy spolu začali žít v jedné domácnosti Je-li zájemce odloučen od svého manžela/ manželky či partnera nebo je rozvedený, uveďte datum odloučení nebo rozvodu Pokud zájemce žil ve společné domácnosti s partnerem/ partnerkou, uveďte datum, kdy z ní odešel, a jméno partnera Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 3

uveďte datum a místo uzavření sňatku Žije-li zájemce v registrovaném partnerském svazku, uveďte datum a místo jeho registrace Žije-li zájemce s partnerem (partnerkou), uveďte datum, kdy spolu začali

4 Totožnost Pohlaví Státní občanství Jazyk používaný v domácnosti Další jazyk(y) používaný (používané) v domácnosti Náboženské vyznání Má zájemce změněnou pracovní schopnost? Zaměstnání nebo profese Stávající zaměstnavatel 5 (je-li zájemce zaměstnán) Datum nástupu do zaměstnání / činnost OSVČ od Aktuální pracovní doba Příjem ze zaměstnání nebo z výkonu OSVČ Navrhovaná pracovní doba po svěření dítěte do péče Kdo další žije v domácnosti? Děti do 18 let Datum narození Vztah k zájemci Navštěvovaná škola 6 Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 4

Zaměstnání nebo profese Stávající zaměstnavatel 5 (je-li zájemce zaměstnán) Datum nástupu do zaměstnání / činnost OSVČ od Aktuální

5 Dospělé osoby (včetně dospělých dětí) žijící v domácnosti 7 Datum narození zájemci 7 Vzdělání/ zaměstnání Jsou zde další dospělé osoby (nežijící v domácnosti), které se zřejmě budou pravidelně starat o svěřené dítě/ některé ze svěřených dětí? Datum narození zájemci Má zájemce děti (do 18 let věku) z aktuálního nebo předchozího vztahu, které žijí jinde? Uveďte i případné zesnulé děti. Datum narození/ úmrtí zájemci Má zájemce dospělé děti, které žijí jinde? Uveďte i případné zesnulé děti. Datum narození/ úmrtí zájemci Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 5

Datum narození zájemci Má zájemce děti (do 18 let věku) z aktuálního nebo předchozího vztahu, které žijí jinde?

6 Finance 9 Je zájemce vlastníkem platného řidičského průkazu? Datum získání řidičského oprávnění Datum získání řidičského oprávnění Používá zájemce auto pravidelně? Měsíční výdělek (čistý příjem) Měsíční výše státních příspěvků (uveďte prosím druh příspěvků) Měsíční příjem z jiných zdrojů Měsíční výše hypotéky nebo nájemného Všechny další významné pravidelné výdaje Má zájemce kromě hypotéky ještě nějaké další významné dluhy nebo půjčky? Zpráva o zájemci o pěstounství Část A 6

Měsíční výdělek (čistý příjem) Měsíční výše státních příspěvků (uveďte prosím druh příspěvků) Měsíční příjem z jiných

Podobné dokumenty

Zpráva o zájemci o pěstounství

Zpráva o zájemci o pěstounství Tento materiál vznikl v Amalthea o. s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem