10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0

Transkript

1 Přílohy Příloha č.1 Test základních všedních činností podle Bártlové - ADL Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. přesun lůžko židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 9. chůze po rovině samostatně více než 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0

2 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Celkové skóre ( 0 až 100 ) Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech 0 40 bodů..vysoce závislý bodů závislost středního stupně bodů lehká závislost 100 bodů..nezávislý ( EVA TOPINKOVÁ, 2005, str. 214 )

3 Příloha č. 2 Test instrumentálních všedních činností - IADL Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. Telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10 zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5 nedokáže použít telefon 0 2. Transport samostatně cestuje dopravním prostředkem 10 cestuje, je-li doprovázen 5 vyžaduje pomoc druhé osoby speciálně upravený vůz apod Nakupování dojde samostatně nakoupit 10 nakoupí s doprovodem nebo radou druhé osoby 5 neschopen bez podstatné pomoci 0 4. Vaření samostatně uvaří celé jídlo 10 ohřeje jídlo 5 jídlo musí připravit druhá osoba 0 5. Domácí práce udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací 10 provede pouze lehčí práce nebo je úklid nedostatečný 5 potřebuje pomoc při většině prací nebo se práce v domácnosti neúčastní 0 6. Práce kolem domu provádí samostatně a pravidelně 10 provede pod dohledem 5 vyžaduje pomoc, neprovede 0 7. Užívání léků užívá samostatně v určenou dobu správnou dávku, zná názvy léků 10 užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 5 léky musejí být podány druhou osobou 0 8. Finance spravuje samostatně, zná účty, zná příjmy a výdaje 10 zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 5 neschopen bez pomoci zacházet s penězi

4 Celkové skóre ( 0 80 ) Hodnocení stupně závislosti v instrumentálních všedních činnostech 0 40 bodů závislý bodů...částečně závislý 80 bodů nezávislý ( EVA TOPINKOVÁ, 2005, str. 215 )

5 Příloha č. 3 Hodnocení podvýživy nemocného prováděné zdravotní sestrou. Tabulka č.1 Hodnocení stavu výživy zdravotní sestrou ( primární screening ) Dřívější ( obvyklá) tělesná hmotnost (před 6 měsíci) kg Nynější hmotnost v kg Výška pacienta v cm BMI v kg/ m 2 Změna hmotnosti v % Hodnocení podvýživy nemocného 0 bodů 1 bod 2 body BMI, věk pod 70 let 20,5 a více 20,5 18,5 18,5 a méně věk nad 70 let 22 a více a méně Zhubnutí v posledních < 5 % 5 10 % > 10 % 6 měsících Celkový příjem stravy 3/4 a více 1/2 1/4 a méně za den proti včerejšímu 75 % a více % 25 % a méně plnému příjmu Součet bodů = celkové skóre nutričního stavu ( nabývá hodnot 0 6 bodů ) Tabulka č.2 Hodnocení příjmu živin u nemocného s umělou klinickou výživou Umělá výživa zavedená déle než 3 dny, pokračující bez problémů 0 bodů 1 bod 2 body Enterální výživa kryjící 75 % a více, dobře tolerovaná, ostatní případy dobře tolerovaná kryjící % Parentální výživa úplná, plnohodnotná, ostatní případy kryjící výživové potřeby

6 Tabulka č.3 Stanovení rizika vyplývajícího ze základní choroby a její léčby Skóre Typ základní choroby 0 bez závažnější choroby chronická nemoc v klidovém stavu 1 chronická nemoc s akutní komplikací menší operační výkon, fraktura krčku femoru manifestní cirhóza jater manifestní chronická obstrukční choroba plic chronická hemodialýza maligní nádor, pokud není v kompletní remisi onemocnění zažívacího systému 2 velký operační výkon na břiše nebo hrudníku (již provedený, nebo nadcházející během 3 dnů ) těžká pneumonie, endokaritida, jiné těžké infekce nádorové onemocněnís náročnou kombinovanou terapií ( chemoterapie a radioterapie) a hematologická maligní choroba mimo remisi 3 a více dekompenzovaná ICHS, akutní CMP poranění hlavy polytrauma, rozsáhlá popálenina alogenní transplantace kostní dřeně pacient v intenzivní péči (mimo lehké onemocnění s krátkým pobytem na JIP)

7 Tabulka č.4 Výpočet definitivního nutričního rizika, NRS (nutriční rizikový screening) Součtem bodů v řádcích B+C nabývá NRS hodnot 0 6 bodů. Skóre 3 body a více znamená závažné riziko vzniku nebo prohloubení podvýživy vyžaduje stanovení nutričního plánu. Skóre (body) A nutriční stav dle sesterského screeningu B nutriční stav dle definitivního screeningu C riziko vyplývající ze základní choroby NRS ( součet B +C, nabývá hodnot 0 6 bodů ) (Doc. MUDr. MIROSLAV TOMÍŠKA, Csc., vedoucí NTP a ústavní dietolog, Danuše Hrbková, vedoucí nutriční terapeutka OLV, Fakultní nemocnice, Brno-Bohunice, Hodnocení podvýživy nemocného prováděné zdravotní sestrou, Onkologická péče, 2007, číslo3, s.17-19)

8 Příloha č. 4 Co můžeme udělat pro výživu pacienta s nádorovým onemocněním Tabulka č. 5 Modifikace NRS 2002 pro onkologické pacienty Body Nutriční stav Body Riziko vyplývající z nádorového onemocnění a jeho léčby 0 0 nádor v remisi 1 zhubnutí o 5-10 % 1 aktivní nádorové onemocnění, za 1-3 měsíce, léčba bez většího rizika komplikací BMI nemusí být snížené, příjem stravy < 75 % 2 zhubnutí o % 2 náročná onkologická léčba, za 1-3 měsíce, velký operační výkon, BMI 20,5-18,5 kg/m 2 závažné komplikace ( pneumonie aj.), nad 65 let kg/m 2 akutní leukémie, autologní transplantace příjem stravy kolem 50 % 3 zhubnutí o > 15 % 3 komplikace s nutností intenzivní péče, za 3 měsíce, alogenní transplantace krvetvorných BMI < 18,5 kg/m 2 buněk nad 65 let < 20 kg/m 2 příjem stravy 25 % či méně ( doc. MUDr. MIROSLAV TOMÍŠKA, Csc., Interní hematoonkologická klinika FN, Brno- Bohunice, Co můžeme udělat pro výživu pacienta s nádorovým onemocněním, Onkologická péče, 2007, číslo 3, str.5 ).

9 Příloha č. 5 Hodnocení nutričního stavu ve FTN v Praze Tabulka č. 6 Základní nutriční screening (zpracováno s použitím Nottingamského dotazníku) Jméno příjmení titul pojišťovna rodné číslo Pohlaví hmotnost výška BMI = ( kg/m 2 ) Nelze-li pacienta změřit a zvážit 2 Nelze-li od pacienta získat informace 3 (v takovém případě nevyplňujeme body B,C,D) A Věk do 65 let 0 nad 65 let 1 B BMI: , nad 35 1 pod 18 2 C Ztráta hmotnosti žádná 0 více než 3 kg/ 3 měsíce nebo volné šatstvo 1 více než 6 kg/ 3 měsíce 2 D Jídlo za poslední 3 týdny beze změn v množství 0 poloviční porce 1 jí občas nebo nejí 2 E Projevy nemoci žádné 0 bolesti břicha, nechutenství 1 zvracení, průjem nad 6/ den 2 F Faktor stresu žádný 0 střední 1 vysoký 2 Střední faktor stresu chronické onemocnění, DM, menší a nekomplikovaný chir. výkon, Vysoký faktor stresu akutní dekompenzované onemocnění, rozsáhlý chir. výkon, pooperační komplikace, UPV, popáleniny, trauma, krvácení do GIT, hospitalizace na JIP či ARO.

10 Index: ( A+B+C+D+E+F ) 0-3 Bez rizika ( bez nutnosti zvláštní intervence ) Riziko vzniku malnutrice ( nutné vyšetření nutr. terapeutem, speciální dieta ) 8-11! Malnutrice ( malnutrice ohrožující život či průběh choroby, bezpodmínečně nutná speciální nutriční léčba ) ( PAVEL KOHOUT, EVA KOTRLÍKOVÁ, 2005, str.28 )

11 Příloha č. 6 Hodnocení nutričního stavu pomocí Mini Nutritional Assessment ( MNA ) PRVNÍ ČÁST Poslední 3 měsíce obtíže s chutí k jídlu, se žvýkáním či polykáním. 0 bodů = těžké poruchy 1 bod = mírné obtíže 2 body = bez obtíží Ztráta tělesné hmotnosti v posledním měsíci 0 = více než 3 kg 1 = neví 2 = v rozmezí 1 3 kg 3 = stabilní hmotnost Pohyblivost 0 = upoután na lůžko 1 = pohyb v okolí lůžka, po místnosti 3 = vychází ven Závažný psychický stres v posledních 3 měsících 0 = ano 2 = ne Neuropsychické problémy 0 = těžká deprese nebo demence 1 = mírná demence 2 = žádné problémy Index tělesné hmotnosti ( BMI ) tělesná hmotnost / ( výška v cm ) 3 0 = BMI < 19 1 = BMI = BMI = BMI > 23 Maximum 14 bodů Riziko malnutrice 11 bodů a méně

12 DRUHÁ ČÁST Pobyt 0 = žije v ústavní péči 1 = žije v domácím prostředí Užívání léků více než 3 léky denně 0 = ano 1 = ne Dekubity 0 = ano 1 = ne Počet velkých ( hlavních ) jídel denně 0 = 1 jídlo 1 = 2 jídla 2 = 3 Jídla Příjem bílkovin ( proteinů ) Jedenkrát a vícekrát denně mléčné výrobky ano ne Dvakrát a vícekrát denně vejce a luštěniny ano ne Maso, ryby denně ano ne 0 = 0 1 krát ano 0,5 = 2 krát ano 1 = 3 krát ano Ovoce a zelenina denně 0 = ne 1 = ano Denní příjem tekutin 0 = méně než 3 šálky 0,5 = 3 5 šálků 1 = 5 a více šálků Soběstačnost v příjmu potravy 0 = jí s dopomocí či je krmen 1 = jí samostatně, ale s obtížemi 2 = jí samostatně bez problémů

13 Vlastní hodnocení stavu výživy 0 = podvyživený 1 = nehodnotí 2 = nemá nutriční problémy Hodnocení vlastního zdravotního stavu ve srovnání s vrstevníky 0 = nedobrý 0,5 = neví 1 = stejně dobrý 2 = lepší Střední obvod paže 0 = menší než 21 cm 0,5 = cm 1 = větší než 22 cm Obvod lýtka 0 = menší než 31 cm 1 = 31 cm a více Souhrn za obě části Maximum: 30 bodů Riziko malnutrice: 17 23,5 bodů Malnutrice pod 17 bodů ( KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R.,2004, str )

14 Příloha č. 7 Dotazník sestavený pro získání informací při cíleném rozhovoru s pacientem a ze zdravotnické dokumentace. 1. Pohlaví A muž B žena 2. Věk.. let 3. Dg. při přijetí ( proč jste byl přijat do nemocnice ).. 4. Má senior v anamnéze nádorové onemocnění? Jaké.. 5. Kde jste žil/a před hospitalizací? A v domácím prostředí s partnerem B v domácím prostředí s dětmi C v domácím prostředí sám D v zařízení zdravotnické/ sociální péče 6. Kolik užíváte druhů léků? 7. Užívá senior léky, které způsobují nebo podporují vznik xerostomie? Jednotlivé skupiny léků jsou: anticholinergika, antidepresiva, antihistaminika, antiparkinsonika, antipsychotika, antirefluxní léky, anxiolytika, diuretika, antihypertenziva ( ACE-I, BB, blokátory Ca- kanálu ). A ano B ne 8. Míváte pocit sucha v dutině ústní? A ano B ne

15 9. Jakým způsobem pacient přijímá potravu tady v nemocnici? A ústy B NGS C PEG D parenterálně 10. Dostáváte během hospitalizace Nutridrink nebo jiný přípravek k popíjení? A ano B ne 11. Sledují u Vás sestry nebo ošetřovatelky množství jídla, které sníte během dne? A ano B ne 12. Jakým způsobem se u seniorů zaznamenává příjem potravy za 24 hodin do dokumentace? 13. Máte nějaké problémy při příjmu potravy? A nechutenství B nevolnost C zvracení D problémy se žvýkáním E problémy s polykáním F jiné 14. Máte vlastní chrup nebo zubní náhradu? A vlastní chrup v dobrém stavu B vlastní chrup v špatném stavu C zubní náhradu, kterou používám D zubní náhradu, ale nepoužívám ji 15. Hodnota celkové bílkoviny v séru při příjmu Hodnota albuminu v séru při příjmu

16 II. část zjištění rizika malnutrice dle MNA ( 1. část ) 1. Máte obtíže s příjmem potravy? Jak velké. A žádné B mírné C velké 2. Došlo u Vás ke snížení hmotnosti za poslední měsíc? A ne, mám stabilní hmotnost B snížení 1-3 kg C nevím D snížení o více než 3 kg 3. Jak moc se můžete pohybovat? A vycházím ven, mimo budovu B pohybuji se okolo lůžka, po místnosti C nemohu opustit lůžko 4. Prodělal/a jste nějaký psychologický stres v posledních 3 měsících, něco co vás trápilo? A ano, jaký B ne 5. Přítomnost neuropsychických problémů A žádné B mírná deprese C mírná demence D těžká deprese E těžká demence 6. Kolik měříte a vážíte? ( slouží k výpočtu BMI ) A výška...cm B hmotnost.kg

17 Příloha č. 8 Nottinghamský screeningový systém pro hodnocení rizika malnutrice Položka Bodové skóre 1. BMI ( body mass index ) BMI < 18 2 BMI BMI > Nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících více než 3 kg 2 do 3 kg 1 žádný, hmotnost stálá 0 3. Snížení příjmu potravy v posledním měsíci před hospitalizací ano 2 ne 0 4. Stresový faktor / závažnost základního onemocnění závažný ( polytrauma, rozsáhlé popáleniny, 2 poranění hlavy, rozsáhlé dekubity, těžká sepse, malignita, pankreatitida, velký chirurgický výkon, pooperační komplikace ) mírně až středně závažný ( nekomplikovaný chirurgický výkon, 1 lehká infekce, chronická onemocnění, proleženiny, cirhóza, renální selhání, DM, CHOPN, nespecifické střevní záněty Žádný 0 Celkové skóre Hodnocení 0 2 body stav výživy velmi dobrý/ dobrý, bez další intervence 3 4 body nutné monitorování stavu výživy, kontrola s odstupem 1 týdne 5 a více bodů.. vysoké riziko podvýživy, indikováno cílené vyšetření nutričního stavu a intervence ( EVA TOPINKOVÁ,2005, str. 228 )

18 Příloha č. 9 Výsledky některých studií zabývajících se výživovým stavem seniorů v domácím prostředí 9.1 Stravovací návyky u seniorů žijících v domácím prostředím Tato studie vychází z předchozích zjištění, že snížení rizikových faktorů ve stáří poskytuji zdravotní výhody. Měla za úkol zjistit stravovací návyky a životní styl u seniorů, kteří jsou soběstační a žijí v domácím prostředí. Šetření se účastnilo 103 náhodně vybraných osob ( 39 mužů a 64 žen ) ve věku let žijících v Praze (54) a menších městech (49). Stravovací návyky byly lepší u žen, u nekuřáků (81) a osob přesvědčených, že žijí zdravě. BMI 25 a více mělo 57 % respondentů, pohybovou aktivitu alespoň 3x týdně provozovalo 57 respondentů. Denní příjem tekutin méně než 2l byl zjištěn u 1/3. Vitamínové nebo minerálové doplňky užívalo 40 (38 %) osob. Tabulka č. 7 Frekvence konzumace potravin u 103 respondentů Týdenní frekvence konzumace potravin u 103 respondentů ovoce a zeleniny 12,8 mléka a mléčných výrobků 10,1 tmavého chleba a pečiva 6,2 masa 4,6 bílého pečiva 4,6 ( KUDLOVÁ E., SLÁMOVÁ A., Analýza životního stylu seniorů žijících v domácím prostředí se zaměřením na stravovací návyky, Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK v Praze, přednosta prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. Prakt. lék., 2006, 86, No 8 pp s. ) Jako překážka zdravějšího stravování byly uváděny zdravotní obtíže, zvyky a nedostatek finančních prostředků. U většiny respondentů byly příčinou změny ve smyslu zdravějšího stravování různá onemocnění. Na základě výsledků šetření bylo zjištěno, že stravování seniorů není horší než stravování mladší populace a výskyt nadváhy je srovnatelný s jejím výskytem v české

19 populaci. Alarmující bylo zjištění nedostatku pohybu. Tento problém je závažný u celé populace a nejen u seniorů. Z těchto závěrů vyplývá, že důležitá je především prevence a nalezení vhodného způsobu motivace.

20 9.2 Výživa ve stáří Vědomosti o stravování a stravovacích zvyklostech seniorů Studie se účastnilo 200 (141 žen a 59 mužů) nemocných geriatrických pacientů, kteří byli v péči praktických lékařů a geriatrické ambulance Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Jejich průměrný věk činil 74 ± 2,2 let a byli vzhledem ke svým kognitivním funkcím schopni absolvovat řízený rozhovor. V první části studie byly zjišťovány vědomosti o stravování a stravovacích zvyklostech seniorů, na jejichž základě byl vypracován edukační materiál, který byl doručen respondentům řízeného rozhovoru. Po dvou měsících tito respondenti obdrželi stejný dotazník a jejich odpovědi byly porovnány s výsledky řízeného rozhovoru. Řízeným rozhovorem bylo zjištěno, že samostatně si připravuje denní jídla 52 % žen a 10 % mužů, rodinným příslušníkem je strava připravována u 65% mužů a 15 % žen a dovážena je strava u 25 % mužů a 33 % žen. Nošení totální zubní náhrady udávalo 65 % respondentů a 11 % přiznalo defektní chrup, 15 % osob zubní protézu nenosí a 11 % udává zachovalý chrup. Jako dobrou hodnotí chuť k jídlu 55 % osob, jako zvýšenou 4 %, sníženou 18 %, k jídlu se musí nutit 15 % a nechutenstvím trpí 8 %. U mužů převládala jídla masitá a u žen zeleninové pokrmy. Konzumaci ovoce udává většina respondentů vícekrát denně. Zeleninové jídlo konzumuje většina respondentů 1x týdně. V řízeném rozhovoru uvedlo 24 % respondentů, že nejí ryby. Po dvou měsících od doručení edukační brožury bylo rozesláno 200 dotazníků, z nichž se vrátilo 136 ( 68 %). Zpracovat bylo možno 116 (85 %). Ovlivnění edukační brožurou připouští 68 (59 %) respondentů. Vlivem edukace usiluje o redukci hmotnosti 42 % respondentů, 12 % věnuje pozornost výběru tuků, 15 % udává zvýšenou konzumaci drůbeže a celkové ovlivnění stravy referuje 41 % respondentů. Nejvýznamnější byl pokles respondentů, kteří nekonzumují ryby a to z původních 24 % na 9 %. (Prof. MUDr. HANA KUBEŠOVÁ, Csc., doc. MUDr. PAVEL WEBER, Csc., MUDr. VLASTA POLCAROVÁ, Bc. JAN MATĚJOVSKÝ, MUDr. JAN ŠLAPÁK, Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství, LFMU a FN Brno, Med. pro praxi, 2006; 3: s.).

21 Tabulka č. 8 Příprava jídla muži ženy samostatná příprava jídla 10 % 52 % příprava jídla rodinným příslušníkem 65 % 15 % dovoz stravy 25 % 33 % Tabulka č. 9 Nošení zubní protézy Počet respondentů ( % ) Nošení totální zubní náhrady 65 % Defektní chrup 11 % Nenošení totální zubní náhrady 15 % Zachovalý chrup 11 % Tabulka č. 10 Chuť k jídlu Počet respondentů ( % ) Dobrá chuť k jídlu 55 % Zvýšená chuť k jídlu 4 % K jídlu se musí nutit 15 % Nechutenství 8 % Tabulka č. 11 Změny v chování respondentů vlivem edukace Změny u respondentů následkem edulkace v % Snaha o redukci hmotnosti 42 % Pozornost věnovaná výběru tuků 12 % Zvýšená konzumace drůbeže 15 % Celkové ovlivnění výběru stravy 41 % Tabulka č. 12 Konzumace ryb Před edukací Po edukaci Ryby nekonzumuje 24 % 9 %

22 9.3 Mezinárodní projekt Senioři v domácí péči V rámci mezinárodního projektu Senioři v domácí péči bylo v roce 2004 prováděno hodnocení 320 klientů v domácí péči v Praze. Na spolupráci se podílely agentury domácí zdravotní péče a sociálními centry pečovatelské služby. Průzkum zahrnoval standardizovaný rozhovor a funkční geriatrické vyšetření zaměřené na zjištění zdravotně sociálních problémů. Použit byl dotazník Minimální soubor údajů pro domácí péči MDS-HC, který je součástí RAI-HC ( Resident Assessment Instrument for Home Care ), což je hodnotící nástroj pro osoby v domácí péči. Minimální soubor údajů pro domácí péči Somatický stav onemocnění, výživa, léky, soběstačnost, bolest aj. Psychický stav poruchy chování, psychopatologie, depresivní ladění Ekonomicko-sociální situace finance, rozsah poskytovaných služeb, vztahy s rodinou, přáteli aj. Hodnotící protokol obsahuje 30 okruhů, na jejichž základě jsou sestavovány individuální plány péče pro zjištěné problémy propojené s MDS-HC a jsou vypracovávána doporučení pro poskytování dalších služeb. Tabulka č Vybrané problémy u 320 starších osob, u nichž je poskytována domácí zdravotní péče nebo pečovatelská služba. Problém u osob s průměrným věkem 84 let Výskyt v % Nezamýšlený úbytek hmotnosti v uplynulých 3 měsících 22,81% Výrazné omezení obvyklého množství potravy nebo tekutin 9,37% Nedostatečný příjem tekutin v posledních třech dnech 25,62% Potíže s kousáním nebo polykáním 54,06% Xerostomie 22,50% Potíže s čištěním zubů nebo zubní protézy 24,06% ( PhDr. D. KLEVETOVÁ, prof. MUDr. E. TOPINKOVÁ, Csc., Geriatrická klinika 1. LF a VFN Praha, Hodnocení poruchy výživy u seniorů v domácí péči, Diagnóza, 2007, roč. 2, č. 7. str ).

23 Příloha č. 10 Výsledky některých studií zabývajících se výživovým stavem u hospitalizovaných seniorů 10.1 Systém nutriční péče ve FTN V naší republice doposud neexistovala žádná větší studie zabývající se stavem výživy ve zdravotnických zařízeních. Předpokládá se, že situace bude podobná se situací ve světě. První takový výzkum byl proveden ve Fakultní Tomayerově nemocnici v Praze ( 2003 vs ). Tabulka č. 14 Váhový úbytek při příjmu Váhový úbytek při příjmu 2003 ( 293 osob ) Bez úbytku Váhový úbytek Váhový úbytek nad 3kg 166 ( 56,7% ) 127 ( 43,3% ) 83 ( 28% ) Tabulka č. 15 Váhový úbytek při hospitalizaci Váhový úbytek při hospitalizaci INT.I. INT.II. CHIR TRN Váhový úbytek 43 (32%) 20 (56%) 40 (44%) 24 (77%) Váhový úbytek nad 3kg 29 (21%) 13 (36%) 22 (24%) 19 (61%) Tabulka č. 16 Hladina albuminu pod 35g/l Laboratorní markery hladina albuminu pod 35g/l Celkem INT.I. INT.II. CHIR Při příjmu 19% 20% 19% 16% Hospitalizace % 43% 53% 46% Hospitalizace % 31% 25% 28%

24 Tabulka č. 17 Hladina prealbuminu pod 0,2g/l Laboratorní markery hladina prealbuminu pod 0,2g/l Celkem INT.I. INT.II. CHIR Při příjmu 25% 27% 21% 26% Hospitalizace % 51% 78% 48% Hospitalizace % 38% 42% 37% Tabulka č. 18 Individuální dietní režim Individuální dietní režim Nespokojení pacienti 21 / 81 (26%) 33 / 50 (66%) U všech pacientů 45 / 293 (15%) 96 / 224 (43%) Tabulka č. 19 Spokojenost se stravou Spokojenost se stravou 2003 ( 293 osob ) 2004 ( 224 osob ) Spokojeni 212 (72%) 174 (78%) Nespokojeni 81 (28%) 50 (22%) Nespokojení muži 21 / 131 (16%) 17 / 99 (17%) Nespokojené ženy 60 / 162 (37%) 33 / 125 (43%) Tabulka č. 20 Množství snědeného jídla Množství snědeného jídla 2003 ( 293 osob) 2004 ( 225 osob ) Celá porce 94 (32%) 140 (62%) Polovina porce 100 (34%) 74 (33%) Třetina porce 45 (15%) 9 (4%) Méně než jedna čtvrtina 54 (18%) 2 (1%)

25 Tabulka č. 21 Arteficiální výživa Arteficiální výživa Sipping 2003 ( 293 osob ) 2004 ( 224 osob ) Celkem 14 (4,8%) 23 (10,3%) INT.II. 6 / 36 (17%) 15 / 38 (39%) Enterální výživa Celkem 2 (0,8%) 8 (3,6%) Parenterální výživa Celkem 2 (0,8%) 3 (1,3%) Shrnutí výsledků průzkumu Při průzkumu ve FTN bylo zjištěno, že 19 25% pacientů je v malnutrici již při přijetí. V průběhu roku 2003 bylo v malnutrici cca 50% hospitalizovaných pacientů. V roce 2004 došlo v důsledku standardizace nutriční péče k výraznému zlepšení stavu. Přijatá opatření Zavedení standardizace nutriční péče ( dokumentace nutriční péče a standardizace postupů při zjištění malnutrice ). Provádění základního nutričního screeningu ( screeningový dotazník, screening malnutrice na základě laboratorních markerů ). Provádění propočtu stravy ( jídelního lístku ) kvalitativně, kvantitativně a výpočet chybějící stravy vzhledem k dietě nebo umělé výživě. Provádění propočtu léčebné výživy ( úprava jednotlivých živin a energie včetně sippingu, enterální aj. výživy ). Zavedení dekursu k nutričnímu sledování rizikového pacienta a předávacího protokolu, který zajistí kontinuitu nutriční péče. Důležitou součástí péče se stává spolupráce celého nutričního týmu. ( PAVEL KOHOUT, II. Interní klinika a Centrum výživy Fakultní Thomayerova nemocnice Praha, Systém nutriční péče od přijetí do propuštění, s 2-24, [ online ], [ cit ] < ).

26 10.2 Výsledky antropometrických měření ve FNHK Antropometrická měření pomocí ručního dynamometru byla prováděna u pacientů hospitalizovaných na Klinice gerontologické a metabolické Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Měření byla prováděna u pacientů starších 80 let. Zároveň byla provedena kontrolní měření u skupiny mladých zdravých zaměstnanců Fakultní nemocnice. Měření se účastnilo 101 seniorů ( 54 žen a 47 mužů ), jejichž průměrný věk činil 85,37 let ( ženy 85,46 a muži 85,26 ). Věkové rozmezí seniorů se pohybovalo od 80 do 101 let ( ženy let a muži let ). Dobrovolníků z řad zaměstnanců se účastnilo 100 v rozmezí od 20 do 55 let ( ženy let a muži let ). Jejich průměrný věk byl 30,8 let ( ženy 31,8 a muži 29,13 ). Hodnoty antropometrických měření u geriatrických pacientů Obvod paže vyšetřovaných seniorů se pohyboval v rozmezí cm, celkový průměr byl 27,45 cm ( ženy cm a průměr 27,95 cm, muži cm a průměr 26,86 cm ). Hodnoty kožní řasy nad tricepsem se pohybovaly mezi 3,33 23,67mm, celkový průměr byl 11,9 mm ( ženy 4,33 23,67 mm a průměr 13,75 mm, muži 3,33 20 mm a průměr 9,87 mm ). Testování pomocí dynamometru na LHK hodnoty se pohybovaly v rozmezí 3 35, celkový průměr na LHK byl 13,1 ( ženy 3 24 a průměr 9,41, muži 6,67 35 a průměr 17,33 ). Testování pomocí dynamometru na PHK hodnoty se pohybovaly v rozmezí 4,33 33, celkový průměr na PHK byl 14,08 ( ženy 4,33 26,33 a průměr 10,69, muži 6,67 35 a průměr 17,97 ). Hodnoty antropometrických měření ve skupině dobrovolníků Obvod paže paže v celém souboru se pohyboval v rozmezí cm, průměr byl 29,23 cm ( ženy cm a průměr 28,65 cm, muži cm a průměr 30,16 cm ). Hodnoty kožní řasy nad tricepsem se pohybovaly v rozmezí 7 36,67 mm, průměr byl 16,89 mm ( ženy 8 36,67 a průměr 17,76mm, muži 7 28, 67 mm a průměr 16,04 mm ). Testování pomocí dynamometru na LHK hodnoty se pohybovaly v rozmezí 11,67 62,67, celkový průměr na LHK byl 29,21 ( ženy 11,67 35,33 a průměr 21,67, muži 23 62,67 a průměr 36,74 ).

27 Testování pomocí dynamometru na PHK hodnoty se pohybovaly v rozmezí 12,67 67, celkový průměr na PHK byl 32,57 ( ženy 12,67 41,67 a průměr 24, muži a průměr 41,13 ). Viz tabulka. Výsledky měření ukazují, že skupina geriatrických pacientů má průměrné hodnoty obvodu paže i kožní řasy nad tricepsem pod hranicí normy, skupina dobrovolníků má všechna antropometrická vyšetření v normě. Byl prokázán statisticky významný pokles ( p< 0,001 ) svalové síly měřené dynamometrem na obou horních končetinách a tloušťky kožní řasy nad tricepsem u geriatrických pacientů oproti skupině dobrovolníků. Ve skupině geriatrických mužů bylo prokázáno statisticky významné snížení obvodu paže ( p < 0,001 ), u žen nebyl pokles obvodu paže statisticky významný. Tato metoda je časově nenáročná a je možno takto sledovat pacienty ohrožené malnutricí a akcentovanou sarkopenií s redukcí svalové hmoty a snížením svalové síly. Tabulka č Výsledky antropometrických měření Přehled výsledků antropometrických vyšetření Antropometrie Celý soubor muži ženy Kontrolní senioři kontrolní senioři kontrolní senioři Věk (roky) 30,8 85,37 29,13 85,26 31,8 85, 46 Obvod paže 29,23 27,45 30,16 26,86 28,65 27,95 Dynamometrie LHK (kg) 27,39 13,1 36,74 17,33 21,67 9,41 Dynamometrie PHK (kg) 30,51 14,08 41,13 17, ,69 Kožní řasa triceps (mm) 17,11 11,9 16,04 9,87 17,76 13,75 ( D. HRNČIARIKOVÁ, B. JURÁŠKOVÁ, P. KLEMERA, Z. ZADÁK, Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geriatrických pacientů, ČES. GER. REV. 2007: 5 (2): s. ).

28 10.3 Výsledky nemocničního screeningu ve FNHK Byly zjišťovány hodnoty total proteinu a albuminu u pacientů na interních a chirurgických klinikách FNHK. Cílem bylo zjistit zda lze vystopovat nepříznivý trend poruch výživy i ve FNHK. Je známo, že se vyskytují asi v 50% a jedna třetina pacientů je malnutričních již na počátku hospitalizace. Polovinu těchto pacientů tvoří senioři u nichž se výživový stav zhorší ještě v průběhu hospitalizace. Pro sledování byla zvolena hodnota TP a albuminu ( nízké hodnoty TP mohou svědčit pro chronický proteinový deficit a pokles albuminu pod 28g/ l koreluje s malnutricí. Screening byl zaměřen na vyhledávání TP a albuminu na začátku a během hospitalizace pacientů. Jednalo se o celoroční retrospektivní screening, který probíhal na pěti velkých klinikách FNHK ( interní a chirurgické obory ). Sledovány byly jednotlivé kliniky ( interní x chirurgické obory ), pohlaví, zvlášť byli hodnoceni pacienti nad 80 let věku. Zpracováno bylo celkem 9326 hodnot sérových proteinů u 4868 pacientů. Na všech klinikách byl prokázán pokles TP a albuminu v souvislosti s věkem. Na chirurgických klinikách byly významně snížené průměrné vstupní hodnoty albuminu. Bylo zde 66 % pacientů s hypalbuminémií ve věku nad 80 let a 64,7 % mladších jedinců. Na interních klinikách bylo zjištěno 13,5 % pacientů s hypalbuminémií nad 80 let a 10,6 mladších pacientů. V průběhu hospitalizace došlo k elevaci TP a albuminu na většině klinik interních, ale pouze v jednom případě na klinice chirurgické. Screeningový dotazník FTN A) Věk ( do 65 let. Nad 65 let ) B) BMI ( 20 35, 18 20, nad 35 a pod 18 ) C) Váhový úbytek za 3 měsíce ( žádný, nad 3kg, n. volné šaty, nad 6kg ) D) Příjem jídla za 3 týdny ( beze změn, poloviční, nejí ) E) Projevy nemoci ( žádné, bolesti břicha n. nechutenství, zvracení n. průjem ) F) Faktor stresu ( žádný, střední, velký ) ( HRNČIARIKOVÁ D., ZADÁK Z., KLEMERA P., ŠPIRKOVÁ J., Hodnoty totálního proteinu a albuminu u geriatrických pacientů hospitalizovaných ve FNHK, Geriatria, 2007; 1, str ).

29 10.4 Úloha viscerálních proteinů při zjišťování malnutrice u seniorů v Padua, Italy V klinické praxi jsou viscerální proteiny používány jako nepřímé ukazatele proteinoenergetické malnutrice ( PEM ), ale jejich spolehlivost by mohla být redukována s postupujícím věkem. Záměrem této práce je prověřit spolehlivost albuminu, prealbuminu, retinol-binding proteinu ( RBP ) a transferinu při hodnocení nutričního stavu u seniorů a jejich relativní vztah k netukové hmotě ( FFM ). Soubor vyšetřovaných Tento průzkum byl proveden v Geriatric Hospital in Padua ( Italy ). Účastnilo se 113 ambulantních pacientů, rozdělených do dvou skupin podle BMI. 44 seniorů ve věku let ( 16 mužů a 28 žen ) s podváhou podle hodnot BMI pod 20 kg/m 2 69 seniorů ve věku let ( 33 mužů a 36 žen ) s normální hmotností nebo nadváhou s BMI Výsledky Albumin, prealbumin a RBP byly významně sníženy u osob s podváhou. Nebyl nalezen rozdíl mezi dvěma skupinami pro transferin. ( G. SERGE, A. COIN, G. EUZI, S. VOLPATO, EM INELMEN, M. BUTTARELLO, M. PELOSO, S. MULONE, S. MARIN and P. BONOMETTO, Department of Medical and Surgical Sciences, Division of Geriatrics, University of Padua, Italy and Laboratory of Clinical Pathology, Geriatric Hospital, Padua, Italy, Role of visceral proteins in detecting malnutrition in the elderly, European Youmal of Clinical Nutrition, 2006, 60, pg. ).

30 Na této straně jsou vloženy tabulky č. 23, 24 a 25, které jsou vzhledem k orientaci textu v přiloženém souboru diplomová práce prilohy tabulky.doc.

31

32

33 10.5 Vztahy mezi malnutricí, celkovým špatným zdravotním stavem a suchostí v dutině ústní při hospitalizaci seniorů. Studie zahrnovala 99 pacientů hospitalizovaných z různých zdravotních důvodů v geriatrickém univerzitním zařízení během dvou období ( a ). Věk pacientů se pohybuje mezi lety. Studie zahrnovala vyšetření MMSE, vyhodnocovala krátkodobou paměť pacienta, orientaci a pozornost a salivační test Informace se týkaly věku pacienta, pohlaví, onemocnění, počtu a druhů běžně předepisovaných léků v lékařské dokumentaci. Výživový a lékařský odhad zahrnoval BMI, střední obvod paže, tloušťku kožní řasy nad tricepsem a hodnotu albuminu v séru. Z 99 vyšetřených pacientů bylo 30 mužů jejichž věk byl 82,5 ± 4,0 let. Všichni pacienti trpěli jedním nebo více onemocněním ( 80 % kardiovaskulární poruchy, 20 % DM, 17 % gastrointestinální poruchy a 17 % malignity ). Průměrný počet léků předepisovaných pacientům byl 6 ( rozmezí 1 15 ) a 22 % užívaných léků potencovalo efekt xerostomie, 16 % pacientů dostávalo nutriční doplněk proteinů. Antropometrická měření ukázala pokročilý nebo středně pokročilý stupeň malnutrice u téměř 50 % pacientů. Hodnota koncentrace albuminu v séru byla naměřena pouze u 14 % pacientů v normálním rozmezí ( 35g/l ), kdežto 46 % vykazovalo mírnou ( 30 34g/l ) a 40 % závažnou redukci hodnot. ( VALÉRIE DORMENVAL, EJVIND BUDTZ-JORGENSEN, PHILIPPE MOJON, ANDRÉ BRUYERE,CHARLES-HENRI RAPIN, Department of Gerodontology and Removable Prosthodontics, University of Geneva, 19 rue Barthélemy-Meen, CH-1205 Geneva, Switzerland, Associations between malnutrition poor general healt and oral dryness in hospitalized elderly patients, Age and Ageing; Mar. 1998, 27, 2; ProQuest Library; pg. )..

34 Na této straně jsou vloženy tabulky č. 26, 27, 28, 29 a 30, které jsou vzhledem k orientaci textu v přiloženém souboru diplomová práce prilohy tabulky.doc.

35

36

37 10.6 Výživa pacientů v nemocnicích Na základě průzkumu, který proběhl začátkem března roku 2005 mezi stovkou lékařů, členů Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči, dochází k plošnému posuzování nutričního stavu pacientů pouze v 16 % českých zdravotnických zařízení, v 62 % nahodile a ve 22 % vůbec. Nejčastěji je hodnocení nutričního stavu prováděno na specializovaných odděleních ( ARO, JIP ) a to ve 34 %, 24 % sleduje nutriční stav pouze u pacientů s těžkým rizikem malnutrice. Pouze u necelé čtvrtiny je hodnocení jako součást lékařské dokumentace. Pacienti s nedostatečnou výživou vyžadují ve srovnání s pacienty v dobrém nutričním stavu o 9 % více farmakoterapie, je u nich o 6 % vyšší návštěvnost praktického lékaře a frekvence hospitalizace je vyšší až o 25 %. V roce 2004 byla provedená studie pracovníky Centra výživy FTN Praha ( oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče ), kde byla pacientům cíleně upravována po čtyři měsíce klinická enterální výživa. Viz tabulka. Tabulka č. 31 Ekonomické přínosy specializované nutriční péče Před úpravou enterální výživy Po úpravě enterální výživy Spotřeba antibiotik Kč/ měsíc Kč/ měsíc Cena výživy Kč/ měsíc Kč/ měsíc Celkem za měsíc Celkově došlo k úspoře Kč / měsíc a ještě se zkrátila doba hojení proleženin o 1/4. V přepočtu to činí necelé dva miliony korun na těchto deseti lůžkách za jeden rok. ( VÁCLAV PERGL, Nemocnice podceňují správnou výživu pacientů , [ online ], magazín deníku PRÁVO, [ cit ] < /clanek/ nemocnice-podceňují-správnou-výživu-pacientu.html. ).

38 10.7 Dotazníkový průzkum týkající se výživy onkologicky nemocných Výsledky dotazníkového průzkumu ambulantních a nemocničních onkologů z ledna 2007 ukazují, že nutriční péče o onkologicky nemocné je v ČR podceňována a tito nemocní nejsou dostatečně ošetřováni ani léčeni. Z tohoto důvodu je stanovení standardů nutriční péče zásadní. Výzkum byl proveden na 53 pracovištích. Problém malnutrice u svých pacientů řeší 17 % onkologů ( u 9,5 % ambulantních a u 24,2 % hospitalizovaných ). Osobně se problematice malnutrice věnuje 3/4 lékařů. Na dotaz zda je nutriční screening řazen mezi základní vyšetření na jejich pracovišti, odpověděla ano necelá polovina těchto lékařů. ( Prof. MUDr. JIŘÍ VORLÍČEK, Csc., Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN, Brno Bohunice, Potřebujeme standardy nutriční péče v onkologii? Onkologická péče, 2007, roč.11, č.3, str.1 2 ).

39 10.8 Malnutrice u nádorových onemocnění, role sestry při sledování nutričního stavu a v průběhu nutriční péče Toto šetření bylo zaměřeno na zjištění nutričního stavu u pacientů hospitalizovaných na některých pracovištích FN v Motole, na základě zde používaného dotazníku. Tabulka č. 32 Sledování nutričního stavu na vybraných pracovištích v FN Motol. Pacienti jsou dle míry nutričního rizika zařazeni do skupin A,B a C. Oddělení Onkologie Interna TRN Počet nemocných Muži Ženy Výsledek dotazníku A ( % ) B ( % ) C ( % ) A bez nutričního rizika, B střední stupeň nutričního rizika, C vysoké nutriční riziko

40 Tabulka č. 33 Nutriční příjem pomocí diety u hospitalizovaných nemocných na Metabolické jednotce interní kliniky FN Praha Motol Příjem energie dietou v kcal do nad 1500 Počet pacientů v % 25 % 31 % 26 % 18 ( Mgr. KATEŘINA LISOVÁ, Metabolická jednotka interní kliniky FN a 2. LF UK, Praha Motol, Malnutrice u nádorových onemocnění, Role sestry při sledování nutričního stavu a v průběhu nutriční intervence, Onkologická péče, 2007, roč.11, č.3, str ).