Souhrn Aktualizace doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilace síní z roku Připraven Českou kardiologickou společností

Transkript

1 Cor et Vs vilble online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní z roku Připrven Českou krdiologickou společností (Summry of the 2012 focused updte of the ESC Guidelines for the mngement of tril fibrilltion. Prepred by the Czech Society of Crdiology) ČESKÁ KRDOLOGCKÁ SPOLEČNOST THE CZECH SOCETY OF CRDOLOGY Robert Čihák, Luděk Hmn b, Petr Heinc c Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Prh, Česká republik b. interní krdiongiologická klinik, Lékřská fkult Univerzity Krlovy v Hrdci Králové Fkultní nemocnice Hrdec Králové, Hrdec Králové, Česká republik c. interní klinik krdiologická, Lékřská fkult Univerzity Plckého Fkultní nemocnice Olomouc, Olomouc, Česká republik utoři originálního textu ESC updte [1]:. John Cmm, Gregory Y. H. Lipp jménem prcovní skupiny ESC s přispěním Europen Hert Rhythm ssocition NFORMCE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: ktulizce doporučených postupů Česká krdiologická společnost Evropská krdiologická společnost Fibrilce síní 2012 Europen Society of Crdiology. ll rights reserved. Published by Elsevier Urbn & Prtner Sp. z o.o. on behlf of the Czech Society of Crdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: MUDr. Robert Čihák, Klinik krdiologie, nstitut klinické experimentální medicíny, Vídeňská 1958/9, Prh 4, e-mil: roci@medicon.cz DO: /j.crvs Tento článek prosím citujte tkto: R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc, Summry of the 2012 focused updte of the ESC Guidelines for the mngement of tril fibrilltion. Prepred by the Czech Society of Crdiology, Cor et Vs 54 (2012) e341 e351, jk vyšel v online verzi Cor et Vs n

2 R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc 533 Obsh 1 Úvod 2 Stnovení rizik cévní mozkové příhody krvácení 3 Nová perorální ntikogulnci 3.1. Prktické úvhy 4 Uzávěr oušk levé síně 5 Frmkologická krdioverze 6 Terpie perorálními ntirytmiky 6.1 Upstrem terpie 6.2 Principy léčby ntirytmiky 6.3 Nová dt o dronedronu 7 Ktetrizční blce fibrilce síní 7.1 Nové důkzy pro ktetrizční blci 7.2 Ktetrizční blce u pcientů se srdečním selháním 7.3 Periblční ntikogulční léčb 7.4 ezpečnost především 7.5 Nové úvhy o ktetrizční blci FS 1 Úvod Doporučení shrnují hodnotí všechn dostupná dt o jednotlivých onemocněních. Jejich cílem je pomoci lékřům s volbou nejlepšího léčebného postupu pro konkrétního pcient s určitým onemocněním. Od srpn 2010, kdy byl publikován doporučení ESC pro léčbu fibrilce síní, bylo Evropskou lékovou genturou schváleno několik nových perorálních ntikogulncií, jejichž účinek byl ověřen velkými klinickými studiemi, předčsně byl ukončen jedn studie s ntirytmikem. Proto byl připrven ktulizce posledních doporučení ESC. Tento dokument tedy není míněn jko kompletní nová doporučení, le je dodtkem k doporučením ESC z roku Prevlence fibrilce síní (FS) v rozvinutých zemích se nyní odhduje n 1,5 2 %. Epizody FS jsou čsto němé. Dignózu rytmie je třeb stnovit před rozvojem komplikcí. Nová dt od pcientů s implntovnými přístroji podpořil předpokld, že i krátké epizody němé FS jsou spojeny se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody (CMP). Proto se u pcientů nd 65 let doporučuje jko screening FS plpce tepu k ověření dignózy následný záznm EKG. 2 Stnovení rizik cévní mozkové příhody krvácení Termín chlopenní (vlvulární) FS se používá pro FS spojenou s revmtickou chlopenní vdou (především mitrální stenózou) nebo chlopenními protézmi. Strtifikce rizik CMP nvržená v těchto doporučeních je více změřen n identifikci pcientů se skutečně nízkým rizikem, kteří nepotřebují ntitrombotickou léčbu, dále n nová perorální ntikogulnci (NP, viz níže) jko lterntivu léčby ntgonisty vitminu K (VK) s prvidelnou úprvou dávkování (npř. wrfrin, mezinárodní normlizovný poměr [NR] 2,0 3,0). Vzhledem k dostupnosti NP by měl být ntigregční léčb (tj. kyselin cetylslicylová-clopidogrel nebo méně účinná monoterpie kyselinou cetylslicylovou) k prevenci CMP u FS vyhrzen jen ojedinělým pcientům, kteří odmítjí jkákoli perorální ntikogulnci (P). U pcientů s FS neexistují důkzy pro snížení celkové nebo krdiovskulární mortlity kyselinou cetylslicylovou (nebo ntigregncii). Pcientům s FS, kteří mjí 1 rizikový fktor, se doporučuje účinná prevence CMP, což obecně předstvuje perorální ntikogulční léčb: buď dobře kontrolovná léčb VK (NR 2 3, s vysokým procentem doby v terpeutickém rozmezí, npř. v 70 %), nebo NP. Skóre CHDS 2 (srdeční selhání Congestive hert filure, Hypertenze, věk ge, Dibetes mellitus, prodělná cévní mozková příhod Stroke [2dvojnásobná váh]) je sice jednoduché, většin utorů se všk shoduje n tom, že má určitá omezení nezhrnuje některé čsté rizikové fktory CMP. Npříkld onemocnění periferních tepen (nezřzená do skóre CHDS 2 ) je nezávislým rizikovým fktorem CMP při FS význmně zlepšuje prediktivní hodnotu CHDS 2. Mnozí pcienti zřzení dle skóre CHDS 2 do skupiny s nízkým rizikem (skóre = 0) mjí výskyt CMP 1,5 %/rok. Skóre CHDS 2 = 0 neodliší spolehlivě pcienty s FS se skutečně nízkým rizikem. Doporučení ESC pro FS z roku 2010 omezují význm umělé strtifikce n nízké, střední vysoké riziko doporučují přístup zložený n rizikových fktorech, které definují jko hlvní vedlejší, le klinicky relevntní lze je vyjádřit kronymem CH 2 DS 2 -VSc (městnvé srdeční selhání Chronic hert filure, Hypertenze, věk 75 let ge [2násobná váh], Dibetes mellitus, cévní mozková příhod v nmnéze Stroke [2násobná váh], cévní chorob Vsculr disese, věk let ge ženské pohlví Sex ctegory). ntitrombotická léčb se nedoporučuje pcientům s FS (nezávisle n pohlví) ve věku < 65 s izolovnou ( lone ) FS (tj. se skutečně nízkým rizikem), protože jejich bsolutní riziko příhod je velmi nízké. Skóre CH 2 DS 2 -VSc zhrnuje většinu nejčstějších rizikových fktorů CMP v kždodenní klinické prxi. N rozdíl od strších sporných ( slbých) dt není onemocnění štítné žlázy (hypertyreóz) v multivrintní nlýze povžováno z nezávislý rizikový fktor CMP. nmnéz jkéhokoli srdečního selhání sm o sobě není konzistentně definován jko rizikový fktor. Srdeční selhání ve skóre CH 2 DS 2 -VSc odpovídá dokumentovné střední ž těžké systolické dysfunkci (tj. srdeční selhání se sníženou ejekční frkcí levé komory) nebo nedávnému dekompenzovnému srdečnímu selhání, které vyždovlo hospitlizci (nezávisle n ejekční frkci levé komory). Ženské pohlví nezávisle zvyšuje riziko CMP; to všk nepltí, pokud je jsně splněno kritérium věk < 65 izolovná FS. Výskyt CMP u pcientů s rizikem věk < 65 izolovná FS je u mužů i u žen tk nízký, že se ntitrombotická léčb nedoporučuje. Ženy bez dlších rizikových fktorů tedy nepotřebují ntikogulci. Skóre CH 2 DS 2 -VSc zlepšuje hodnocení rizik CMP u nízkorizikových pcientů s FS po blci. Pcienti s FS těžkým selháním ledvin mjí vysoké riziko CMP, le mjí tké zvýšené riziko úmrtí, koronárních příhod závžného krvácení. Tito pcienti nebyli dosttečně zkoumáni, nopk byli vylučováni z klinických studií hodnocení rizik je u nich složité. Rozhodování o tromboprofylxi musí vyvážit riziko CMP versus riziko velkého krvácení, zejmén intrcereb-

3 534 Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní, 2012 rálního krvácení (CH), což je nejobávnější komplikce ntikogulční léčby, spojená s vysokým rizikem úmrtí invlidity. Doporučení ESC pro FS z roku 2010 nvrhl použití jednoduchého skóre hodnocení rizik krvácení, skóre HS-LED, které zdůrzňuje rizikové fktory, jejichž ktivní léčbou lze snížit riziko krvácení. Skóre HS-LED bylo hodnoceno v několik nezávislých souborech dobře koreluje s rizikem intrcerebrálního krvácení. Je zjímvé, že výskyt intrcerebrálního krvácení ( velkých krvácení) u pcientů léčených kyselinou cetylslicylovou je při stejném skóre HS-LED podobný jko u pcientů léčených wrfrinem. U všech pcientů s FS se tedy doporučuje formální stnovení rizik krvácení u pcientů se skóre HS-LED 3 je nmístě optrnost prvidelné kontrolní vyšetření, součsně se snhou korigovt potenciálně reverzibilní rizikové fktory krvácení. Skóre HS-LED by smo o sobě nemělo sloužit k vyloučení pcientů z léčby P, umožňuje všk klinickým specilistům učinit informovné stnovení rizik krvácení (spíše než spoléht n odhd) zejmén nutí přemýšlet o korigovtelných rizikových fktorech krvácení: jkými jsou npříkld nekontrolovný krevní tlk, součsné podávání kyseliny cetylslicylové nebo nesteroidních ntirevmtik, kolísvé NR pod. Nedávno byly revidovány pozntky z používání skóre CH 2 DS 2- -VSc HS-LED ve smyslu prktického rozhodování o tromboprofylxi u nevlvulární FS. Při nlýze klinického přínosu poměr ischemické CMP intrcerebrálního krvácení dle Olesen spol. byl u pcientů s vysokým skóre HS-LED vyšší klinický přínos z podávání wrfrinu. Toto je dáno tím, že u jedinců s vysokým rizikem krvácení bylo při léčbě wrfrinem mnohem vyšší bsolutní snížení rizik CMP, které převáží mlý bsolutní nárůst velkých krvácení. Dlší důkzy zdůrzňují, že prevence CMP VK je účinná při dobrém průměrném čsu setrvání v terpeutickém rozmezí (TTR), npříkld v 70 %. Při použití VK je tedy nutné zlepšit kvlitu kontroly NR dosáhnout vyššího TTR. 3 Nová perorální ntikogulnci Nová perorální ntikogulnci v prevenci CMP u FS spdjí do dvou skupin: přímé inhibitory trombinu (npř. dbigtrn) přímé inhibitory fktoru X (npř. rivroxbn, pixbn td.). N rozdíl od VK, které blokují tvorbu několik ktivních kogulčních fktorů závislých n vitminu K (fktory, V, X X), blokují tyto léky ktivitu jediného kroku v procesu kogulce. Dlším perorálním inhibitorem fktoru X, u kterého probíhá velká studie ve fázi, je edoxbn. Dt mjí být k dispozici v roce Prktické úvhy U všech NP, která byl dosud zkoušen v klinických studiích, byl prokázán non-inferiorit ve srovnání s VK, s lepší bezpečností konzistentním snížením CH. N zákldě toho doporučují tto guidelines NP jko vhodnější než VK u velké většiny pcientů s nevlvulární fibrilcí síní, pokud se podávjí tk, jk byl testován v klinických studiích. Protože zkušenosti s těmito látkmi jsou dosud velmi omezené, důrzně se doporučuje držet se schválených indikcí provádět pečlivý postmrketingový dohled. Protože přímé srovnávcí studie neexistují dosvdní studie jsou velmi heterogenní, není nmístě definitivně určovt, které z NP je nejlepší. Nepřímé srovnávcí nlýzy nesvědčí pro zásdní rozdíly v účinnosti mezi NP, všk výskyt velkých krvácení se jeví nižší s dbigtrnem 110 mg dvkrát denně s pixbnem. Při volbě NP jsou důležité chrkteristiky pcientů, snášenlivost léku nákldy. U dbigtrnu byl publikován tké dt o efektivitě z hledisk vynložených nákldů v různých podmínkách zdrvotní péče zdá se, že dbigtrn je výhodný u většiny pcientů kromě těch, u nichž se velmi dobře dří kontrolovt NR. Žádné z NP nemá specifické ntidotum. Klinický přínos VK dle součsných výsledků klinických studií, který je dán poměrem ischemické CMP CH u pcientů s nevlvulární FS, byl podobně modelován v Dánské národní kohortní studii tké pro dbigtrn, rivroxbn pixbn. Při skóre CH 2 DS 2 -VSc = 1 měl pixbn obě dávky dbigtrnu (110 mg dvkrát denně 150 mg dvkrát denně) pozitivní klinický přínos srovntelný s VK, ztímco u pcientů se skóre CH 2 DS 2 -VSc 2 předstvovl všechn tři NP větší pozitivní klinický přínos než wrfrin, to nezávisle n riziku krvácení. Při přechodu z VK n NP by mělo NR před zhájením podávání NP klesnout lespoň n 2,0, protože všechn mjí rychlý nástup ntikogulčního účinku. Při změně z NP n VK je nutný přesh s VK 2 3 dny, protože tk dlouho trvá nástup terpeutické ntikogulce VK. Klíčové je dodržování léčby, zejmén proto, že tyto léky mjí reltivně krátký poločs, tkže při vynechání více než jedné dávky se pcienti ocitjí bez ntikogulční ochrny. Funkci ledvin je třeb hodnotit jednou ročně u pcientů s normální funkcí ledvin (CrCl 80 ml/min) nebo s lehkou dysfunkcí ledvin (CrCl ml/min) si dv- ž třikrát ročně u pcientů se střední dysfunkcí ledvin, tj. CrCl ml/min. Dbigtrn může způsobovt tké dyspepsii, což lze zmírnit podáváním léku s jídlem nebo podáváním inhibitoru protonové pumpy. Nová perorální ntikogulnci nevyždují úprvu dávkování n zákldě konkrétního kogulčního testu (n rozdíl od NR u VK). K testování ntikogulčního účinku (spíše než smotné ntikogulční intenzity) lze použít nespecifické ntikogulční testy; neměly by se všk užívt k úprvě dávkování. U dbigtrnu lze užít ekrinový test nebo trombinový čs, které přímo odrážejí inhibici trombinu, všk zejmén v nléhvých přípdech lze použít i ktivovný prciální tromboplstinový čs (PTT), čkoli korelce zejmén při vyšších koncentrcích není lineární. Rivroxbn prodlužuje protrombinový čs (PT) toho lze využít k hrubému odhdu ntikogulčního účinku. Lepším odhdem ntikogulčního účinku perorálních inhibitorů fktoru X je stnovení nti X. Tyto nové léky nemjí specifická ntidot jejich poločs je reltivně krátký (5 17 hodin). Léčb krvácení je tedy hlvně podpůrná. Jedn mlá studie nlezl normlizci kogulčních testů koncentrátem nektivovného protrombinového komplexu Cofct (Snquin lood Supply, msterdm, Nizozemsko) po podání zdrvým reltivně mldým osobám, které užívly rivroxbn, všk u dbi-

4 R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc 535 gtrnu účinek pozorován nebyl. Dlší studie ukázl, že nízkodávkovná Feib (xter G, Vídeň, Rkousko) zrušil ntikogulční ktivitu rivroxbnu dbigtrnu. Dlším důležitým spektem je perioperční léčb. Při rychlém nástupu ústupu účinku dbigtrn-etexilátu není u většiny intervencí nutná překlenovcí léčb nízkomolekulárním heprinem. Po operci lze zhájit podávání NP, jkmile je dosženo účinné hemostázy. Dostupná dt ukzují, že elektivní krdioverzi lze bezpečně provést n dbigtrnu při poždvku tří týdnů terpeutické ntikogulce před krdioverzí čtyři týdny po krdioverzi. Pro ntikogulční léčbu před krdioverzí po ní má klíčový význm complince pcient, protože n rozdíl od NR u VK neexistuje sndný způsob měření terpeutické ntikogulce. U rivroxbnu pixbnu ztím nebyl publikován dt o krdioverzi. Dt z několik sérií ksuistik ukzují, že správná léčb dbigtrnem po blci je spojen s nízkým rizikem embolických nebo krvácivých komplikcí, čkoli krátké přerušení podávání dbigtrnu je spojeno s více tromboembolickými i krvácivými komplikcemi. Pcienti léčení NP mohou mít kutní koronární syndrom (KS) nebo mohou vyždovt urgentní provedení perkutánní koronární intervence (PC). Součsné použití ntigregční léčby s NP význmně zvyšuje riziko krvácení, stejně jko kombince jkéhokoli P s protidestičkovou léčbou. Jediná studie, v níž nebylo kontrindikováno podávání clopidogrelu, byl RE-LY, tkže dt o trojkombinční léčbě NP (v dávkování k prevenci CMP u pcientů s FS) jsou omezená. Pcienty s FS stbilní nemocí tepen (tj. žádná kutní příhod nebo revskulrizce v posledních 12 měsících, ť už koronárních, nebo periferních tepen) lze léčit pouze P, ť už VK s úprvou dávkování, nebo NP. U těchto stbilních pcientů není třeb součsně podávt kyselinu cetylslicylovou, která by mohl zvyšovt riziko závžného krvácení včetně CH. Pcienti léčení NP mohou mít kutní ischemickou CMP. Je-li u pcient léčeného dbigtrnem PTT prodloužený (nebo PT při rivroxbnu), je třeb předpokládt, že pcient je ntikogulován, nepodávt trombolýzu. Vzhledem k tomu, že dbigtrn 150 mg dvkrát denně vedl k význmnému snížení jk ischemických, tk hemorgických CMP, může klinický specilist při vzniku CMP při léčbě rivroxbnem nebo pixbnem zvážit převedení n dbigtrn 150 mg dvkrát denně (rivroxbn ni pixbn totiž v klinických studiích nesnižovl význmně riziko ischemické CMP ve srovnání s wrfrinem). lgoritmy volby ntitrombotické léčby léčby krvácení u pcientů užívjících NP s FS uvádějí obr čkoli NP lze preferovt n zákldě dt z klinických studií, je třeb mít n pměti, že klinické zkušenosti s těmito látkmi jsou dosud omezené že je třeb zvýšené pozornosti více informcí o jejich účinnosti v klinické prxi. Klíčové body Účinnost prevence CMP kyselinou cetylslicylovou je nízká podávání může být i reltivně škodlivé, protože se riziko velkého krvácení (CH) při medikci kyseliny cetylslicylové význmně neliší od P, zejmén u seniorů. Užívání ntigregncií (jko je kombince kyseliny cetylslicylové s clopidogrelem nebo méně účinná monoterpie smotnou kyselinou cetylslicylovou pro ty, kteří netolerují kombinovnou léčbu) v prevenci CMP při FS by měl být omezen jen n ty, kteří jkoukoli formu P odmítjí. Skóre CH 2 DS 2 -VSc lépe identifikuje pcienty s FS se skutečně nízkým rizikem CMP je stejně dobré možná lepší než skóre CHDS 2 při identifikci osttních pcientů ohrožených CMP tromboembolismem. Skóre HS-LED umožňuje stnovit riziko krvácení, nvíc nutí myslet n korigovtelné rizikové fktory krvácení. U pcientů se skóre HS-LED 3 je nmístě optrnost prvidelné kontroly se snhou o korekci potenciálně reverzibilních rizikových fktorů krvácení. no Žádná ntitrombotik Fibrilce síní Vlvulární FS < 65 let izolovná FS (včetně žen) Obr. 1 Volb ntikogulční léčby Ne Stnovte riziko CMP (skóre CH 2 DS 2 -VSc) Ne (tj. nevlvulární FS) Perorální ntikogulční léčb Stnovte riziko krvácení (skóre HS-LED) Zjistěte pcientovy hodnoty preference NP no VK ntigregční terpii kyselinou cetylslicylovou s clopidogrelem nebo s nižší účinností pouze kyselinou cetylslicylovou podáváme jen u pcientů, kteří odmítjí jiná P nebo netolerují P z důvodů, které nesouvisejí s krvácením. Jsou-li kontrindikce P nebo ntigregční terpie, lze zvžovt uzávěr nebo excizi oušk levé síně. rv: CH 2 DS 2 -VSc; zelená = 0, modrá = 1, červená 2. Čár: plná nejlepší volb; přerušovná lterntivní volb. VK ntgonist vitminu K; FS fibrilce síní; HS-LED viz text; CH 2 DS 2 -VSc viz text; NP nová perorální ntikogulnci; P perorální ntikogulnci. Zhrnuje revmtické postižení chlopní chlopenní protézy.

5 536 Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní, 2012 Tbulk Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS Doporučení Tříd Úroveň Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS všeobecně ntitrombotická terpie se v prevenci tromboembolismu doporučuje všem pcientům s FS kromě těch (mužů i žen), jejichž riziko je nízké (věk < 65 let izolovná FS), nebo existují-li kontrindikce. Výběr ntitrombotické léčby by měl být zložen n bsolutním riziku CMP/tromboembolismu, riziku krvácení čistém klinickém přínosu pro dného pcient. Skóre CH 2 DS 2 -VSc se doporučuje jko nástroj k hodnocení rizik CMP u nevlvulární FS. U pcientů se skóre CH 2 DS 2 -VSc = 0 (tj. věk < 65 let izolovná FS), kteří mjí nízké riziko nemjí žádný z rizikových fktorů, se ntitrombotická léčb nedoporučuje. U pcientů se skóre CH 2 DS 2 -VSc 2 se doporučuje terpie P: VK s úprvou dávky k dosžení NR 2 3 nebo přímým inhibitorem trombinu (dbigtrn) nebo perorálním inhibitorem fktoru X (npř. rivroxbn, pixbn), pokud nejsou přítomny kontrindikce. U pcientů se skóre CH 2 DS 2 -VSc = 1 je třeb zvážit terpii P: VK s úprvou dávky (k dosžení NR 2 3) nebo přímým inhibitorem trombinu (dbigtrn) nebo perorálním inhibitorem fktoru X (npř. rivroxbn, pixbn) n zákldě stnovení rizik krvácivých komplikcí preference pcient. Ženy ve věku < 65 let s izolovnou FS (které mjí skóre CH 2 DS 2 -VSc = 1 s jediným rizikovým fktorem pohlví) mjí nízké riziko není u nich třeb zvžovt ntitrombotickou léčbu. Jestliže pcient jkékoli P odmítá (VK i NP), je třeb zvážit ntigregční terpii kombincí kyseliny cetylslicylové mg plus clopidogrel 75 mg denně (při nízkém riziku krvácení) nebo s nižší účinností smotnou kyselinou cetylslicylovou mg denně. Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS NP Nelze-li použít VK s úprvou dávkování (k NR 2 3) u pcient s FS, kde jsou doporučen P, při problémech s udržením terpeutické ntikogulce, při nežádoucích účincích VK nebo neschopnosti dodržovt sledování NR, se doporučuje některé z NP: přímý inhibitor trombinu (dbigtrn) nebo perorální inhibitor fktoru X (npř. rivroxbn, pixbn). Je-li doporučen léčb P, je třeb u většiny pcientů s nevlvulární FS zvážit některé z NP: přímý inhibitor trombinu (dbigtrn) nebo perorální inhibitor fktoru X (npř. rivroxbn, pixbn) spíše než VK s úprvou dávkování (k NR 2 3), n zákldě jejich čistého klinického přínosu. Při preskripci dbigtrnu je třeb u většiny pcientů preferovt dávku 150 mg 2 denně před 110 mg 2 denně. Tto nižší dávk se doporučuje: u strších pcientů, věk 80 let; při součsném podávání intergujících léků (npř. verpmil); při vysokém riziku krvácení (skóre HS-LED 3); při středním snížení funkce ledvin (CrCl ml/min). Při preskripci rivroxbnu má být u většiny pcientů zvžován preferenčně dávk 20 mg jednou denně před 15 mg jednou denně. Tto nižší dávk se doporučuje: při vysokém riziku krvácení (skóre HS-LED 3); při středním snížení funkce ledvin (CrCl ml/min). Výchozí následné prvidelné kontroly renálních funkcí (CrCl) se doporučují u pcientů po zhájení léčby kterýmkoliv NP; mjí se provádět jednou ročně, u pcientů se středním snížením funkce ledvin všk čstěji CrCl má být kontrolován dv- ž třikrát z rok. NP (dbigtrn, rivroxbn, pixbn) se nedoporučují u pcientů s těžkým snížením funkce ledvin (CrCl < 30 ml/min). C

6 R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc 537 Tbulk Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS pokrčování Doporučení Tříd Úroveň Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS krvácení Při preskripci ntitrombotické léčby (ť už VK, NP, kyseliny cetylslicylové/clopidogrelu, kyseliny cetylslicylové) se doporučuje stnovit riziko krvácení. Ke stnovení rizik krvácení by se mělo vypočítt skóre HS-LED, kdy skóre 3 indikuje vysoké riziko, proto je třeb po zhájení ntitrombotické léčby ť už P, nebo ntigregční léčbou optrnosti prvidelných kontrol (úroveň důkzů = ). Je třeb řešit korigovtelné rizikové fktory krvácení (npř. nekontrolovná hypertenze, lbilní NR při léčbě VK, doprovodná medikce [kyselin cetylslicylová, nesteroidní ntirevmtik], lkohol td.) (úroveň důkzů = ). Skóre HS-LED slouží k identifikci modifikovných rizik krvácení, není určeno k vyloučení z léčby P (úroveň důkzů = ). Riziko velkého krvácení při ntigregční léčbě (kyselinou cetylslicylovou/clopidogrelem zejmén u strších tké monoterpií kyselinou cetylslicylovou) je podobné jko při léčbě P. Doporučení k prevenci tromboembolismu u nevlvulární FS krdioverze U pcientů s FS o trvání 48 hod nebo není-li dob trvání znám, se doporučuje terpie P (npř. VK s NR 2 3 nebo dbigtrn) po dobu 3 týdnů před krdioverzí 4 týdny po krdioverzi jkoukoli metodou (elektrická, perorální/i.v. frmkologická). U pcientů s rizikovými fktory CMP nebo recidivou FS má být terpie P, ť už VK (s úprvou dávky k NR 2 3), nebo NP celoživotní bez ohledu n zjevné udržení sinusového rytmu po krdioverzi. VK ntgonist vitminu K; CrCl clernce kretininu; FS fibrilce síní; HS-LED hypertenze, bnormální funkce ledvin/jter (1 bod z kždou), CMP, tendence ke krvácení nebo predispozice, lbilní NR při léčbě wrfrinem, stáří (věk > 65), léky (kyselin cetylslicylová, nesteroidní ntirevmtik td.)/lkohol součsně (z kždý fktor 1 bod); CH 2 DS 2 -VSc (městnvé selhání srdce, hypertenze, věk 75 let [dvojnásobná váh], dibetes mellitus, cévní mozková příhod v nmnéze [dvojnásobná váh], cévní chorob, věk let věk ženské pohlví); NR interntionl normlized rtio; i.v. intrvenózní; NP nová perorální ntikogulnci; P perorální ntikogulnci. pixbn (probíhá schvlování EM FD): preskripční informce se očekává. Vysoké skóre HS-LED smo o sobě nemá sloužit ke kontrindikci léčby P. NP mjí lepší účinnost, vyšší bezpečnost komfort užívání v porovnání s VK. Je-li indikce k P, je třeb u většiny pcientů s FS zvžovt spíše některé z NP než optimální dávku VK (NR 2 3) buď přímý inhibitor trombinu (dbigtrn), nebo orální inhibitor fktoru X (rivroxbn, pixbn). Neexistují dosttečné důkzy pro preferenční doporučení některého z NP. Některé chrkteristiky pcientů, dodržování léčebného postupu, tolerbilit i nákldy jsou důležité fktory, které budou hrát roli při volbě konkrétní látky. 4 Uzávěr oušk levé síně Ouško levé síně (left tril ppendge L) je povžováno z hlvní, všk nikoli jediné místo tvorby trombu, který vyvolává ischemickou CMP u pcientů s FS. Jícnová echokrdiogrfie detekuje většinu trombů v L u pcientů s chirurgickou excizí oušk je popisován nízký výskyt CMP. Chirurgická excize nebo uzávěr oušk jsou běžně prováděné doprovodné výkony při opercích srdce. Nověji byly vyvinuty minimálně invzivní epikrdiální techniky i intervenční trnsseptální nebo tké epikrdiální metody uzávěru ústí oušk ke snížení rizik CMP. čkoli se metod užívá již několik desítek let, neexistují definitivní dt o tom, zd chirurgická excize nebo uzávěr oušk snižuje riziko CMP u pcientů s FS. Neexistují velké kontrolovné studie se systemtickým sledováním. Nvíc některá dt ukzují, že ne všechny CMP u FS jsou krdioembolické nebo způsobené FS že ouško prvděpodobně není jedinou oblstí levé síně, kde mohou tromby vznikt. To znmená, že i po odstrnění nebo uzávěru oušk může být u FS zpotřebí ntitrombotická léčb. Dt z retrospektivních observčních studií různých populcí ukázl nejednoznčné výsledky chirurgické excize nebo okluze oušk. Nvíc neexistují definitivní dt o tom, která z chirurgických metod uzávěru oušk je nejlepší. Riziky chirurgické excize jsou velké krvácení neúplný uzávěr oušk s reziduálním rizikem CMP. Nerndomizovné observční studie s poměrně mlými počty pcientů prokázly schůdnost perkutánního uzávěru oušk. V součsné době jsou v Evropě k použití v klinické prxi dv typy smoexpndibilních okluderů, WTCHMN (oston Scientific, Ntick, M, US) mpltzer Crdic Plug (St. Jude Medicl, St. Pul, MN, US). Ve studii WTCHMN pro prevenci embolií u pcientů s FS (PROTECT F) bylo rndomizováno 707 pcientů k perkutánnímu uzávěru oušk levé síně pomocí okluderu WTCHMN nebo k ntikogulci P (cílová hodnot NR 2 3). Účinnost, hodnocená jko výskyt příhod (složený ukztel CMP, krdiovskulárních úmrtí systémové embolizce), ve skupině s uzávěrem L nebyl vyšší než u pcientů léčených ntikogulncii. V intervenovné skupině byl vysoký výskyt nežádoucích účinků, zejmén v důsledku periprocedurálních komplikcí. Mnohé z nežádoucích účinků v intervenovné skupině se vyskytly čsně v průběhu studie, nznčovly tedy vliv výukové křivky. Druhá rndomizo-

7 538 Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní, 2012 Pcient užívjící NP přichází s krvácením Zkontrolujte stv hemodynmiky, zákldní testy kogulce k posouzení ntikogulčního účinku (npř. PTT pro dbigtrn, PT nebo nti X ktivitu pro rivroxbn), renální funkce td. Vernklnt působí preferenčně n síně blokádou několik iontových knálů, což vede k prodloužení refrkterity síní frekvenčně závislému zpomlení vedení v síních. ontové knály působící v depolrizci komor ovlivňuje vernklnt minimálně. Vernklnt má rychlý nástup účinku eliminční poločs tři ž pět hodin. Mlé Střední těžké Velmi těžké Posuňte dlší dávku nebo přerušte léčbu Symptomtická/podpůrná léčb Mechnická komprese Náhrd tekutin Trnsfuze krve Perorální ktivní uhlí, je-li krátce po požití Zvžte rfv nebo PCC Hemofiltrce přes ktivní uhlí / hemodilýz Klíčové body Vernklnt je účinný lék ke krdioverzi pcientů s FS o trvání 7 dní nebo 3 dny po krdiochirurgickém výkonu; má rychlý ntirytmický účinek: si u 50 % pcientů dojde ke krdioverzi do 90 minut po zčátku léčby; medián verze je 8 14 minut. Vernklnt se podává v desetiminutové infuzi 3 mg/kg; trvá-li po 15 minutách FS, lze podt druhou infuzi 2 mg/kg. Vernklnt má uspokojivý bezpečnostní profil u pcientů s minimálním nebo středně těžkým onemocněním srdce včetně CHS. Optrnosti je třeb u hemodynmicky stbilních pcientů se srdečním selháním ve třídě NYH vzhledem k vyššímu riziku hypotenze nesetrvlých komorových rytmií. Vernklnt je kontrindikován u pcientů s hypotenzí < 100 mm Hg, nedávným kutním koronárním syndromem (< 30 dní), srdečním selháním NYH V, těžkou ortální stenózou prodloužením intervlu QT (QT > 440 ms). PTT ktivovný prciální tromboplstinový čs; NP nová perorální ntikogulnci; PCC koncentrát protrombinového komplexu; PT protrombinový čs; rfv ktivovný rekombinntní fktor V. S dbigtrnem. Obr. 2 Léčb krvácení u pcientů léčených novými perorálními ntikogulncii vná studie PREVL v součsné době nbírá pcienty. Jiná studie s okluderem mpltz (mpltzer Crdic Plug) byl změřen n posouzení proveditelnosti bezpečnost. Uzávěru oušk bylo dosženo u 137 ze 143 pcientů, úspěšnost byl 96%. Rndomizovná prospektivní studie s tímto nástrojem nyní probíhá (mpltzer Crdic Plug Tril). čkoli koncept uzávěru oušk vypdá logicky, umožňují součsné důkzy pro jeho účinnost bezpečnost použití jen u pcientů, kteří mjí kontrindikce k dlouhodobé léčbě perorálními ntikogulncii nebo u nichž není tto léčb účinná. Uzávěr oušk tedy v součsné době není indikován jko prostá lterntiv léčby ntikogulcí ke snížení rizik CMP. Pokud se v budoucnu účinnost uzávěru oušk prokáže, mohl by nhrdit dlouhodobou ntikogulční léčbu. ude všk zpotřebí nových studií, které srovnjí intervenční/perkutánní/chirurgický uzávěr oušk s NP. 5 Frmkologická krdioverze Od posledních doporučení ESC bylo schváleno nové intrvenózní ntirytmikum pro frmkologickou krdioverzi, vernklnt. Zčlenění vernklntu do celkového schémtu frmkologické elektrické krdioverze ukzuje obr Terpie perorálními ntirytmiky 6.1 Upstrem terpie Žádná z nových plcebem kontrolovných, dvojitě zslepených studií s blokátory receptorů T 1 pro ngiotensin (R) většin studií s polynensycenými mstnými kyselinmi neprokázl přesvědčivé výsledky. Je proto velmi málo důvodů doporučovt tuto léčbu jko prevenci FS u pcientů se žádným či nevýznmným preexistujícím srdečním onemocněním. Může být nmístě předepst R nebo inhibitor CE součsně s ntirytmikem ke zvýšení prvděpodobnosti udržení sinusového rytmu po krdioverzi. 6.2 Principy léčby ntirytmiky Perorální ntirytmik lze podávt v léčbě recidivující FS. Je třeb zdůrznit, že ntirytmik by měl být podáván ke kontrole rezistentních symptomů při recidivující FS, přičemž je zpotřebí mít n zřeteli především bezpečnost léčby. ntirytmik u FS se obecně podávjí jko dlouhodobá léčb. Krátkodobé podávání (čtyři týdny) po krdioverzi by nemělo být zákldním způsobem léčby nemělo by být zvžováno u u. Může všk být nmístě u pcientů, kteří mjí buď vysoké riziko polékových nežádoucích účinků, nebo u pcientů s málo čstými recidivmi FS.

8 R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc 539 Nově vzniklá fibrilce síní no Hemodynmická nestbilit Ne Elektrická Rozhodnutí pcient/lékře Frmkologická Emergentní Elektivní Strukturální onemocnění srdce Význmné Střední Žádné Elektrická krdioverze ntrvenózní butilid by se neměl podávt při těžké hypertrofii levé komory ( 1,4 cm). b Vernklnt by se neměl podávt při středním nebo těžkém srdečním selhání, ortální stenóze, kutním koronárním syndromu nebo hypotenzi. Pozor u mírného srdečního selhání. c Metod pill-in-the-pocket předběžné zhodnocení v medicínsky bezpečném prostředí pk ji pcient použije v mbulntních podmínkách. ntrvenózní ibutilid vernklnt b ntrvenózní ntrvenózní flecinid ibutilid propfenon vernklnt ntrvenózní Pill-in-the-pocket (vysoká dávk perorálně) c flecinid propfenon Obr. 3 ndikce elektrické frmkologické krdioverze volb ntirytmik k frmkologické krdioverzi u pcientů s nově vzniklou FS 6.3 Nová dt o dronedronu Podle výsledků studie PLLS (Permnent tril fibrilltion outcome Study, předčsně ukončené pro zvýšený výskyt krdiovskulárních příhod včetně krdiovskulární mortlity v dronedronové větvi) by pcienti s permnentní FS neměli být léčeni dronedronem, zejmén ti s význmným krdiovskulárním onemocněním. Lék lze ndále podávt pcientům s proxysmální nebo perzistující FS po krdioverzi. Lék je kontrindikován u pcientů s hemodynmickou nestbilitou, s nmnézou nebo probíhjícím srdečním selháním nebo dysfunkcí levé komory (ktulizovné doporučení EM). Podávání dronedronu jko ntirytmik u pcientů s recidivující FS méně těžkým srdečním selháním (NYH třídy ) je nmístě pouze tehdy, pokud neexistuje vhodná lterntiv. Ze studie PLLS tké vyplynulo, že dronedron je spojen se zvýšeným rizikem náhlé smrti u pcientů léčených součsně digoxinem. Proto se kombince těchto dvou léků nedoporučuje. Dronedron byl tké spojen v několik přípdech se závžnou heptotoxicitou, proto je u pcientů dlouhodobě léčených dronedronem doporučen monitorce jterních testů. Protože dronedron je inhibitor P-glykoproteinu, zvyšuje plzmtickou koncentrci dbigtrnu. Součsné podávání těchto dvou léků se proto tké nedoporučuje. Klíčové body Kontrol rytmu je indikován k potlčení symptomů spojených s FS. ntirytmik lze používt ke kontrole frekvence u pcientů s permnentní FS pouze při selhání stndrdních léků ke kontrole frekvence. U vybrných pcientů můžeme zvýšit bezpečnost, omezíme-li léčbu ntirytmiky n čtyři týdny po krdioverzi. Volb ntirytmik by se měl řídit bezpečností léku více než jeho účinností. Dronedron je vhodný k udržení sinusového rytmu u pcientů s proxysmální nebo perzistující FS. Dronedron by neměl být podáván pcientům se středním nebo těžkým srdečním selháním, je třeb se mu vyhnout i u pcientů s méně závžným srdečním selháním, pokud existují vhodnější lterntivy. Součsné volby ntirytmik podle preexistující ptologie ukzuje obr Ktetrizční blce fibrilce síní 7.1 Nové důkzy pro ktetrizční blci Od publikování doporučení ESC pro FS v roce 2010 se objevil některá nová dt.

9 540 Souhrn ktulizce doporučených postupů ESC pro léčbu fibrilce síní, 2012 Minimlní nebo žádné strukturální onemocnění srdce Význmné strukturální onemocnění srdce Léčb preexistujícího onemocnění prevence remodelce CE/R/sttin HCHS CHS SS ez LVH S LVH sotlol dronedron/flecinid/ propfenon/sotlol dronedron dronedron CE inhibitor enzymu konvertujícího ngiotensin; R blokátor receptorů T 1 pro ngiotensin ; HCHS hypertenzní chorob srdeční; CHS ischemická chorob srdeční; LVH hypertrofie levé komory; SS srdeční selhání. ntirytmik jsou v kždém odstvci uveden v becedním pořdí. Obr. 4 Volb ntirytmik podle preexistující ptologie Tto dt dále podporují doporučení z roku 2010, podle nichž je vhodné zvážit ktetrizční blci jko léčbu první volby v kontrole rytmu u vybrných pcientů s FS. Jsou to pcienti s proxysmální FS, kteří preferují intervenční léčbu mjí nízký rizikový profil. Ukzuje se tké, že u pcientů bez význmného strukturálního onemocnění srdce se čstěji udrží sinusový rytmus po ktetrizční blci než při léčbě ntirytmiky. Ktetrizční blce tedy je sice účinnější než ntirytmik, le počet recidiv FS během dlouhodobého sledování se zdá být význmný. Nejvýznmnějším prediktorem pozdních recidiv se jeví čsná rekurence FS po blci. Dlší příčinou některých pozdních recidiv FS může být progrese poškození síní. Ktetrizční blce FS je spojen s relevntním rizikem závžných komplikcí. To dokresluje nedávno zveřejněná pilotní studie blce FS v rámci EURObservtionl Reserch Progrmme, n němž se podílí tké pět českých center. V tomto přehledu je uveden výsledek více než blcí provedených v centrech s velkým objemem výkonů po celé Evropě. K závžným komplikcím ptřil výskyt CMP u 0,6 % pcientů, tmponád srdeční u 1,3 %, periferní cévní komplikce u 1,3 % perikrditid u 2 % přípdů. Ve zcel nové nlýze medicínské dtbáze pcientů, kteří podstoupili iniciální blci v letech , byl četnost komplikcí 5 % počet hospitlizcí ze všech příčin v prvním roce po blci byl 38,5 %. Nvíc některé zprávy ukzují, že ktetrizční blce mohou být příčinou němých infrktů, detekovtelných při mgnetické rezonnci mozku. Klinický význm těchto němých mozkových infrktů je nejsný, jejich riziko je všk třeb brát v úvhu při volbě technologie použité k blci. 7.2 Ktetrizční blce u pcientů se srdečním selháním Doporučení ntirytmické medikce ponechávjí jko jediné dostupné ntirytmikum u pcientů s těžkým srdečním selháním. Pokud dochází k symptomtickým recidivám FS při léčbě em, je ktetrizční blce jedinou dlší možností kontroly srdečního rytmu. U pcientů se srdečním selháním je prvděpodobnost udržení sinusového rytmu po blci nižší rizik spojená s výkonem mohou být vyšší. 7.3 Periblční ntikogulční léčb Pnuje shod, že P jsou účinná v prevenci tromboembolických komplikcí spojených s blčními výkony. Několik prcí ukázlo, že ktetrizční blci FS lze provést s méně komplikcemi, pokud se pokrčuje v terpii P (obvykle VK). Tyto zprávy tké dospívjí k závěru, že kontinuální P během blce je bezpečná. V součsné

10 R. Čihák, L. Hmn, P. Heinc 541 Žádné nebo minimální strukturální onemocnění srdce Relevntní strukturální onemocnění srdce Proxysmální Perzistující no SS Ne Pcientov volb no V důsledku FS Ne Ktetrizční blce dronedron, flecinid, propfenon, sotlol dronedron c / sotlol d b Pcientov volb Pcientov volb Ktetrizční blce b FS fibrilce síní; SS srdeční selhání. Obvykle je nmístě izolce plicních žil. b Může být zpotřebí rozsáhlejší blce. c Pozor při ischemické chorobě srdeční. d Nedoporučuje se při hypertrofii levé komory. Srdeční selhání v důsledku FS tchykrdiomyoptie. Obr. 5 ntirytmik nebo blce ke kontrole rytmu u FS době proto u pcientů s P VK doporučujeme provést ktetrizční blci FS při nepřerušené ntikogulční léčbě. ntenzitu léčby je třeb během blce udržovt v rozmezí NR 2 2,5. Zkušenosti s NP jsou omezené. Prvotní zprávy ukzují, že riziko CMP může být lehce zvýšené. Přesné reltivní riziko nepřerušení léčby P pomocí NP periblčně není známo. U pcientů, u kterých byl léčb NP ukončen před blcí, je zhájení ntikogulce krátce po blci prvděpodobně možné. 7.4 ezpečnost především Zvýšení bezpečnosti ktetrizční blce má být hlvním cílem dlšího rozvoje této léčby. Ptofyziologické úvhy všk ukzují, že kontrolu rytmu bude ptrně nejvhodnější provádět čsně po stnovení dignózy, protože toto období může předstvovt vhodnou příležitost k účinné kontrole rytmu. 7.5 Nové úvhy o ktetrizční blci FS Vezmeme-li v úvhu výsledky rndomizovných studií porovnávjících účinek ktetrizčních blcí ntirytmické medikce dt z dlších nedávno publikovných rndomizovných nerndomizovných studií je odůvodněné ktulizovt doporučení k blci do třídy. Ktetrizční blci je třeb zvžovt u pcientů s vysoce symptomtickou proxysmální FS nízkým rizikovým profilem výkonu (obr. 5). Tto doporučení jsou omezen n: (i) vysoce zkušená centr/opertéry provádějící blce; (ii) vhodný výběr pcientů; (iii) pečlivé posouzení lterntiv léčby (iv) preference pcient. U pcientů s perzistující dlouhodobě perzistující FS rezistentní n léky se doporučení nemění. V součsné době neexistují důkzy pro to, by ktetrizční blce FS byl doporučován u symptomtických pcientů. Klíčové body Ktetrizční blce se doporučuje jko lterntiv ntirytmik u pcientů se symptomtickou recidivující proxysmální FS při léčbě ntirytmiky, pokud je výkon prováděn zkušeným opertérem. Je třeb zvžovt ponechání perorální léčby VK periprocedurálně, všk průkzná dt pro NP chybějí. U vybrných pcientů s proxysmální FS bez strukturálního onemocnění je blce levé síně rozumnou léčbou první volby. Litertur* [1] 2012 focused updte of the ESC Guidelines for the mngement of tril fibrilltion. n updte of the 2010 ESC Guidelines for the mngement of tril fibrilltion. Developed with the specil contribution of the Europen Hert Rhythm ssocition. uthors/tsk Force Members:. John Cmm, Gregory Y.H. Lip, Rffele De Cterin, rene Sveliev, Dn tr, Stefn H. Hohnloser, Gerhrd Hindricks, Pulus Kirchhof. Originální verze je volně dostupná n webu ESC: Pges/tril-fibrilltion.spx vyšl v čsopise Europen Hert Journl 33 (2012) , doi: /eurhertj/ehs253. * Pro dlší literturu odkzujeme n tento originální dokument ESC v jeho plném znění.