SROVNÁNÍ OBJEKTIVNÍCH A SUBJEKTIVNÍCH HODNOT OČNÍHO ASTIGMATISMU

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA SROVNÁNÍ OBJEKTIVNÍCH A SUBJEKTIVNÍCH HODNOT OČNÍHO ASTIGMATISMU Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: MUDr. Petra Kocandová Autor diplomové práce: Bc. Nikola Urbánková Optometrie Brno, duben 2015

2 ANOTACE Diplomová práce se zabývá objektivním a subjektivním vyšetřením refrakčních vad a porovnáním změřených výsledků. Je zaměřena především na oční astigmatismus. V první kapitole jsou popsaná jednotlivá optická prostředí oka, která ovlivňují chod světelného paprsku. V následující kapitole je rozdělení refrakčních vad oka s důrazem na astigmatismus, kterému je věnovaná samostatná kapitola. Poslední kapitola se věnuje procesu vyšetření refrakčního stavu oka. Jsou zde popsány přístroje a pomůcky k vyšetření objektivní i subjektivní refrakce. Výzkumná část se zabývá porovnáním hodnot očního astigmatismu, které byly změřeny pomocí objektivní a subjektivní metody vyšetření. KLÍČOVÁ SLOVA optická prostředí oka, refrakční vady, subjektivní refrakce, objektivní refrakce, oční astigmatismus ANNOTATION My thesis evaluates examination of refractive errors by objective and subjective method and compares measured results. It is focused on ocular astigmatism. The first chapter describes the various optical environments of the eye that influence sunbeam passing through eye environment. In the next chapter are described refractive errors of the eye in relation with astigmatism, which is discussed in a separate chapter. The last chapter explains the process of measurement and there are described devices and instruments for testing both objective and subjective refraction in detail. The research part of the thesis compares values of ocular astigmatism, which were measured using objective and subjective methods of examination. KEYWORDS optical eye environment, refractive errors, subjective refraction, objective refraction, eye astigmatism

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci s názvem Srovnání objektivních a subjektivních hodnot očního astigmatismu vypracovala samostatně. Veškerá použitá literatura a zdroje, ze kterých jsem při práci čerpala, jsou uvedeny v seznamu literatury na konci diplomové práce. Souhlasím s využitím této diplomové práce pro studijní účely. V Brně dne Bc. Nikola Urbánková

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuju paní MUDr. Petře Kocandové za cenné rady a spolupráci při realizaci této diplomové práce. Děkuji i soukromé optice IN Optik v Jemi, kde mi byl umožněn výzkum pro praktickou část mé diplomové práce. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat všem mým blízkým za jejich podporu a pomoc během celého mého studia.

5 Obsah 1 ÚVOD OPTICKÁ PROSTŘEDÍ OKA SLZNÝ FILM Složení slzného filmu Význam slzného filmu ROHOVKA Anatomie Histologie Nervové zásobení rohovky Výživa rohovky KOMOROVÁ TEKUTINA ČOČKA SKLIVEC REFRAKČNÍ VADY A BINOKULÁRNÍ REFRAKČNÍ ANOMÁLIE REFRAKČNÍ VADY Hypermetropie = dalekozrakost Myopie = krátkozrakost Astigmatismus BINOKULÁRNÍ REFRAKČNÍ ANOMÁLIE Anizometropie Anizeikonie OČNÍ ASTIGMATISMUS OBJEV ASTIGMATISMU OČNÍ ASTIGMATISMUS Etiologie Pravidelný oční astigmatismus = regularis Nepravidelný astigmatismus = irregularis Astigmatismus biobliquus MODEL ASTIGMATICKÉHO ZOBRAZENÍ JAVALOVA PODMÍNKA A HRUBYHO TEORIE VYŠETŘENÍ REFRAKČNÍHO STAVU OKA ANAMNÉZA NATURÁLNÍ VÍZUS... 26

6 5.3 OBJEKTIVNÍ REFRAKCE Skiaskopie Oční refraktometry Rohovkový astigmatismus SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE Sada zkušebních čoček Astigmatická obruba Foropter Optotypy Přístroje pro subjektivní vyšetřování očního astigmatismu VÝZKUMNÁ ČÁST ÚVOD DO VÝZKUMNÉ ČÁSTI CÍLE VÝZKUMU PRACOVNÍ HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU Vyšetřované osoby Použité přístroje a pomůcky Průběh vyšetření VÝSLEDKY VÝZKUMU Objektivní vyšetření Subjektivní vyšetření Srovnání objektivní a subjektivní refrakce u mužů Srovnání objektivní a subjektivní refrakce u žen Ověření hypotéz DISKUZE VÝSLEDKŮ ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK PŘÍLOHY... 75

7 1 ÚVOD Téma diplomové práce s názvem Srovnání objektivních a subjektivních hodnot očního astigmatismu jsem si vybrala, protože stanovení správné refrakce je pro práci optometristy zcela zásadní. Cílem mé práce je potvrdit důležitost subjektivní refrakce, protože pouze v této situaci nám klient může zhodnotit kvalitu vidění s právě zkoušenou korekcí. Sám určí, co je pro něj lepší a s čím se cítí komfortněji. Ani v dnešní době, kdy se téměř ke všemu využívají přístroje, není práce člověka (optometristy či očního lékaře) zcela nahraditelná. Samozřejmě se dnes zcela běžně v praxi využívají přístroje, jako jsou automatické refraktometry. Z jejich výsledků snadno a rychle usoudíme, o jakou refrakční vadu se může jednat a její přibližné hodnoty. Přesné hodnoty měření (sféra, cylindr, osa cylindru) se ale dozvíme až díky subjektivním metodám refrakce. Diplomová práce je tvořena teoretickou a výzkumnou částí. Teorie je seřazena do čtyř větších kapitol. V první kapitole jsou rozebrána optická prostředí oka. Další část diplomové práce se zabývá refrakčními vadami a binokulárními refrakčními anomáliemi. Předposlední kapitola pojednává o očním astigmatismu. A v závěru teoretické části je popsaný postup vyšetření refrakčního stavu oka. Ve výzkumné části jsem provedla sadu měření na skupině 65 osob. Výsledky měření jsou zpracovány, graficky znázorněny a zhodnoceny v následné diskusi. 7

8 2 OPTICKÁ PROSTŘEDÍ OKA Orgánem zraku je oční koule neboli bulbus. Je uložena v kostěné schránce zvané oče. Oče se nachází na přední části obličeje. Průměrná délka oka je 24mm. Růst oka je rychlý v prvních letech života jedince. Poté se zpomaluje a před dokončením růstu celého těla se zastavuje. Pro refrakci jsou důležitá optická prostředí oka. Jedná se o slzný film, rohovku, komorovou vodu, čočku a sklivec. Zde dochází k lomu světelného paprsku a jeho nasměrování na síti. V případě oční vady pak mimo síti. Obrázek 1: Schéma oční koule [18] 2.1 SLZNÝ FILM Slzy jsou vytvářeny zejména slznou žlázou (glandula lacrimalis). V menší míře produkci slz zajišťují přídatné žlázky na okraji očního víčka a ve spojivce. Slzy jsou víčky roztírány po povrchu bulbu. Vytváří tenkou vrstvu, kterou nazýváme slzný film. Jestliže dojde k nestabilitě slzného filmu, rohovka je vystavena nadměrnému vysychání a může dojít k jejímu poškození. [10, 27] 8

9 Obrázek 2: Slzný film [24] Složení slzného filmu Slzný film je složen ze tří vrstev: mukózní (mucinová, hlenová) vrstva - leží přímo na povrchu oka. Její funkcí je vyrovnávat drobné nerovnosti na povrchu bulbu. Další funkcí je zajistit hydrofilitu jinak hydrofóbní rohovky (snižuje povrchové napětí vody). To umožní lepší přilnavost vodné složky. vodná vrstva - je nejsilnější, obsahuje bílkoviny, protilátky a enzymy. Hlavní funkcí je lubrikace a omývání očního povrchu. lipidová (tuková) vrstva - tato vrstva má za úkol zabránit přetékání slz na okraji víček a chránit slzný film před rychlým odpařováním Význam slzného filmu Slzný film je první optické rozhraní oka. Chrání rohovku, zajišťuje zvlhčení očního povrchu a jeho omývání. Důležitou funkcí slzného filmu je zabezpečit výživu pro epitel rohovky, udržovat homeostázu a má antibakteriální účinek. [27, 9] 9

10 2.2 ROHOVKA Anatomie Latinský název pro rohovku je cornea. Rohovka je transparentní optická tkáň v přední části bulbu. Tvoří bariéru mezi zevním prostředím a nitrem oka. Zevně hraničí se vzduchem, z vnitřní strany s komorovou tekutinou, což způsobuje zvýšení její lomivé síly. Rohovka má tvar horizontálně uložené elipsy. Horizontální průměr je v rozmezí 11,5-12,0mm. Je-li tento průměr menší než 10mm, jedná se o mikrocorneu. Megalocornea je stav, kdy horizontální průměr rohovky je větší než 13mm. Optická mohutnost rohovky je 4D. Důležitým údajem je poloměr zakřivení. Pro přední plochu rohovky se udává 7,8mm a pro zadní plochu 7,0mm. Vertikální meridián je výrazněji zakřiven, což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu, který je dán tlakem horního víčka na bulbus. V centru rohovky je tloušťka cca 0,6mm, v periferii se zesiluje a naměříme zde až 1,0mm. Její tvar odpovídá tvaru rozptylné čočky. [10, 9] Obrázek 3: Schéma rohovky [19] 10

11 2.2.2 Histologie Rohovka se skládá z pěti vrstev. Tkáň, která je ve styku s vnějším okolím, se nazývá epitel. Od vnitřní tkáně, stromatu, je oddělen Bowmanovou membránou. Předěl mezi stromatem a nejvnitřnější vrstvou, endotelem, představuje membrána Descemetova Epitel Je tvořen nerohovatějícím mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Má velmi rychlou regenerační schopnost. Jestliže je neporušený, zabraňuje vniknutí infekce Bowmanova membrána Tato membrána je ostře ohraničena směrem k epitelu. Na druhé straně plynule přechází v rohovkové stroma. Nemá schopnost regenerace. Hojí se jizvou. [10,9] Stroma Stroma je složeno z jemné struktury pojivové tkáně. Svazečky kolagenních vláken se překřižují ve všech směrech. Fibrily jsou uspořádány velmi pravidelně. Mají pravidelnou tloušťku i mezery mezi sebou. Díky tomuto uspořádání nedochází při průchodu světelných paprsků přes rohovku k jejich lomu. Průhlednost rohovky je zajištěna velmi pravidelným uspořádáním vláken a zejména obsahem vody mezi vlákny. Normální obsah je cca 80%. Odchylky od normy vedou ke změnám transparence rohovky. 11

12 Descemetova membrána Tato membrána na rozdíl od Bowmanovy membrány obsahuje elastická vlákna a je tenčí. Je odolná při poraněních a infekcích. Ohraničení proti stromatu je ostré. Descemetova membrána je produktem endotelových buněk Endotel Je tvořen pouze jednou vrstvou buněk. Počet buněk při narození je buněk na mm². V průběhu života jejich počet klesá až na polovinu. Tyto buňky nejsou schopny dělení, proto se reparace endotelu děje pouze zvětšováním nepoškozených buněk. K poruše hydratace rohovky a jejímu edému dojde při poklesu počtu endotelových buněk pod 500/mm². [10,9] Nervové zásobení rohovky Rohovka je nejcitlivější tkání v těle. Nervová vlákna vychází z ciliárního plexu, jenž dostává vlákna z krátkých i dlouhých ciliárních nervů, které jsou větvemi nervus nasociliaris. Nervus nasociliaris vystupuje z první větve pátého hlavového nervu (nervus trigeminus). Na nervovém zásobení se podílí také nervová vlákna z oblasti limbu Výživa rohovky Výživu rohovky zprostředkovávají tři různé systémy, protože sama rohovka je bezcévnou tkání a neobsahuje tedy žádné cévy. Největší význam má komorová tekutina a slzy. Menší význam je připisován okrajovým limbálním cévním kličkám. Z komorové vody dostává rohovka glukózu a díky slzám vzdušný kyslík. [10, 9] 12

13 2.3 KOMOROVÁ TEKUTINA Latinský název pro komorovou tekutinu je humor aqaueus. Komorová voda je průhledná, bezbarvá tekutina obsahující vodu, aminokyseliny, ionty natria, kalcia a kalia, minerály a bílkoviny. Produkují ji výběžky řasnatého tělíska. Proudí ze zadní komory přes pupilu do přední komory. Z přední komory je odváděna do Schlemmova kanálu, který se nachází v rohovkovo - duhovkovém úhlu. Produkce komorové vody je poměrně stálá. Veškerý obsah se obnoví během 10 hodin. Důležitou úlohou komorové vody je výživa čočky a rohovky.[10, 9] 2.4 ČOČKA Latinský název pro oční čočku je lens cristallina. Čočka má bikonvexní tvar a je umístěna za duhovkou. Ve stálé poloze ji drží vlákna závěsného aparátu. Při akomodaci se mění její tvar a zakřivení. Průhlednost klesá věkem, tím se mění i vnímání barev. Čočka se skládá z pouzdra, epitelu a stromatu. Čočkové pouzdro obklopuje celou čočku. Upínají se do něj vlákna závěsného aparátu. Čočkový epitel se nachází pod pouzdrem, ale pouze na přední ploše čočky. Stroma tvoří vlákna, která se vytváří přeměnou ekvatoriálních epiteliálních buněk. Postupně se koncentricky skládají. Jádro se zhušťuje, stává se tvrdší a větší. [10, 27] 2.5 SKLIVEC Latinský název pro sklivec je corpus vitreum. Jedná se o transparentní, rosolovitou pojivovou tkáň. Zaujímá prostor mezi čočkou, řasnatým tělískem a sítí. Sklivec je tvořen z 98% vodou. Obsahuje speciální bílkovinu vitrein, mukoproteiny a kyselinu hyaluronovou. Udržuje tvar bulbu. Sklivec má malou látkovou výměnu. Když je poškozený, neregeneruje, ale je nahrazen komorovou vodou. Nemá cévy ani nervy. [10, 27] 13

14 3 REFRAKČNÍ VADY A BINOKULÁRNÍ REFRAKČNÍ ANOMÁLIE 3.1 REFRAKČNÍ VADY Refrakci oka tvoří poměr mezi jeho předozadní délkou a optickou mohutností lomivých prostředí. Emetropie je stav, kdy se paprsky po průchodu optickými prostředími oka sbíhají na síti. To znamená, že délka oka odpovídá optické mohutnosti daného oka. Pokud tyto dva parametry nejsou v rovnováze, je ohnisko paprsků mimo síti a tento stav nazýváme ametropie. [3] Obrázek 4: Výskyt refrakčních vad v populaci [3] Hypermetropie = dalekozrakost Hypermetropie je refrakční vada, kdy se paprsky sbíhají za sítí. Příčinou může být menší předozadní délka oka. Zkrácení o 1mm znamená změnu refrakce o 3D. Většinou se nejedná o více než 2mm. V menší míře je příčinou hypermetropie nedostatečné zakřivení optického prvku, který stojí v cestě světelného paprsku. Zvláštním typem hypermetropie je afakie. Ta vzniká chyběním oční čočky. Silně hypermetropické oko nevidí dobře do blízka ani do dálky. Při narození jsou všechny oči hypermetropické. Zároveň s růstem těla roste i délka oka. Postupně se oči stávají emetropické, ale více než 50% očí zůstává mírně 14

15 hypermetropických. Za příčinu dalekozrakosti je považovaná dědičnost. Síte u vyšších dalekozrakostí vykazuje zvýšený lesk, výstup zrakového nervu může mít ne zcela ostré hrae, cévy jsou více větvené a vinuté. Z důvodu mělčí přední komory existuje právě u vyšších hypermetropií predispozice ke glaukomu s uzavřeným úhlem. [20, 6] Obrázek 5: Chod paprsků hypermetropickým okem [26] Dělení hypermetropie Celková = totální hypermetropie latentní hypermetropie - ta část, která je kompenzovaná akomodací manifestní hypermetropie o fakultativní - zvládne se vykompenzovat zvýšenou akomodací o absolutní - akomodace ji není již schopna dokorigovat Latentní dalekozrakost objevíme po podání atropinu (ve formě kapek). Většinou bývá cca 1D. V praxi se koriguje dalekozrakost manifestní. Fakultativní hypermetropii vykorigujeme akomodací, ale schopnost akomodace se zmenšuje s věkem. Absolutní hypermetropii musíme korigovat, právě ta je důvodem špatného vidění do dálky. Problémy s viděním u hypermetropického oka závisí na stupni oční vady a na aktuální akomodační šíři. Dalekozraké oči musí akomodovat do dálky více než emetropické a při pohledu do blízka musí vynaložit ještě větší námahu, aby se obraz zaostřil. 15

16 Kvůli nadměrné námaze vznikají astenopické potíže. Mezi astenopické problémy řadíme bolesti hlavy, bolesti očí, slzení, začervenání víček a očí. Dalekozrakost korigujeme pomocí spojek. Při předepisování korekce postupujeme individuálně. Není důležitý jen stupeň dalekozrakosti, ale bereme v úvahu i akomodační šíři, věk a potíže klienta. Děti v předškolním věku jsou korigovány až u vyšších stupňů dalekozrakosti. Pouze v případě, kdy dítě šilhá, je potřeba korigovat plně každou vadu. Školní děti mají předepsanou korekci v případě hypermetropie vyšší než 3.0D. Ve vyšším věku je potřebná plná korekce jak na dálku, tak i do blízka. [20, 6] Myopie = krátkozrakost Nejčastější příčinou krátkozrakosti bývá prodloužení předozadní osy oka. Vzácnějším důvodem je vyšší lomivost optických prostředí oka. To může být zapříčiněno čočkou, nebo rohovkou v případě rohovkových ektázií (např. keratokonus). Rovnoběžné paprsky se sbíhají před sítí, na síti tedy vzniká rozostřený obraz předmětu. Ostře se zobrazí pouze předměty, které jsou pozorovány z krátké vzdálenosti. Krátkozraké oko vidí špatně do dálky, ale do blízka dobře. Obrázek 6: Chod paprsků myopickým okem [26] 16

17 Dělení myopie lehká myopie do -3,0D střední myopie do -6,0D vyšší myopie nad -6,0D Lehká až střední krátkozrakost není doprovázena degenerativními změnami očního pozadí. Jiné dělení: o Stacionární myopie a) myopie školní - začíná se projevovat na začátku školní docházky, tedy mezi rokem. Během vývoje dítěte se zvyšuje. Nárůst je nestejnoměrný. Zvyšování myopie se zastavuje společně s ukončením růstu celého těla jedince. U děvčat je to v průměru o několik let dříve než u chlapců. Tento typ myopie většinou nepřesahuje -5,0 až -6,0D. b) myopie pozdní - začíná až v dospělosti, tedy po 18. roce věku. Nemívá vyšší hodnoty než -3,0D. o Progresivní myopie = patologická = maligní: určují ji dědičné a postnatální činitelé. Malá rezistence bělimy je považovaná za hlavní důvod vzniku progresivní myopie. Nitrooční tlak nutí bělimu více se rozpínat. Začátek může být již v prvním roce života dítěte, postupně dosahuje vysokého stupně myopie, může být více než - 20D. Protože takto silně myopické oko je dlouhé, zevně to vypadá, jako kdyby se jednalo o exoftalmus. Nejen, že se zvětšuje délka oka, ale prohlubuje se i přední komora a atrofuje ciliární sval. Skléra se především v zadní polovině ztenčuje, což vede postupně ke změnám na očním pozadí. Vzniká myopický konus, tzn. atrofie cévnatky a síte. Může se objevit krvácení jak do síte, tak i do sklivce. Síte postupně degeneruje, vytváří se trhliny a může dojít k jejímu odchlípení. U starších lidí se stává, že se zkalí jádro čočky, které způsobí další navýšení krátkozrakosti. Příznakem myopie je zamlžené vidění do dálky, které pacient koriguje do určité míry mhouřením očí. Ke korekci myopie se používají rozptylky. Při předpisu nejlepší korekce se uplatňuje pravidlo nejslabší rozptylky, která zajistí nejlepší vidění do dálky. [20, 6] 17

18 3.1.3 Astigmatismus Stav, kdy optický systém nemá ve všech osách stejnou optickou mohutnost. Viz kapitola astigmatismus[10,9] 3.2 BINOKULÁRNÍ REFRAKČNÍ ANOMÁLIE Anizometropie Jedná se o stav, kdy refrakce obou očí není stejná. Nejčastěji je vrozená, méně často získaná např. operací nebo úrazem. Absolutně shodná refrakce obou očí je vzácná. Malá anizometropie je velmi častá a nedělá žádné problémy s binokulárním viděním. Vyšší anizometropie je spojena s anizeikonií. Anizeikonie je stav, kdy na síti vznikají obrazy s různou velikostí. Právě rozdílná velikost sítových obrazů zabrání fúzi, což vede k poruše jednoduchého binokulárního vidění. U hůře vidoucího oka (oko s vyšší refrakční vadou) vzniká útlum. Dochází ke vzniku amblyopie. Jestliže dítě nešilhá, anizometropická amblyopie se většinou zjistí, až když dítě nastoupí do školy. Rozdíl mezi pravým a levým okem více než 2,5D bývá již limitací binokulárního vidění u dospělých. Ke korekci anizometropie se používají korekční skla o nestejné síle. Děti snesou větší rozdíl dioptrií v brýlích než dospělí. Lepší návyk je získán postupným přidáváním dioptrií. Jinou možností korekce anizometropie jsou kontaktní čočky. Jejich výhoda spočívá v menším rozdílu obrazů na síti a v menším prizmatickém účinku. [20,6] Anizeikonie Anizeikonie je stav, kdy se vytváří nestejně velké sítové obrazy. Viz anizometropie. [27, 8] 18

19 4 OČNÍ ASTIGMATISMUS 4.1 OBJEV ASTIGMATISMU Astigmatismus byl prezentován nezávisle na sobě dvěma členy Britské královské společnosti. V roce 1800 jako první popsal astigmatismus Thomas Young. V roce 1825 publikoval svůj objev i Sir George Biddell Airy. Oba vycházeli ze své vlastní zkušenosti. Sir G. Biddell Airy se svým kolegou, doktorem Williamem Whewellem, vybrali název: astigmatismus. V listopadu 1824 společně vytvořili první čočku, která sloužila ke korekci astigmatismu. [28] 4.2 OČNÍ ASTIGMATISMUS Astigmatismus oka je stav, kdy optický aparát nemá ve všech směrech stejnou optickou mohutnost. Na takovém oku je jeden meridián s maximálním refrakčním účinkem a další meridián s minimálním účinkem. Tyto meridiány označujeme hlavní meridiány. Refrakční účinek mezi nimi kolísá od minimálních hodnot až po maximální. Astigmatismus patří mezi refrakční vady oka, které zhoršují kvalitu vidění. Je způsoben změnou tvaru čočky nebo nepravidelným zakřivením rohovky. Častěji je postižena rohovka, která nemá svůj typický tvar. Čočkový astigmatismus bývá vzácnější. Lentikonus je vrozené vyklenutí zadního nebo předního pólu čočky. Častá je kombinace astigmatismu s některou základní refrakční vadou (myopie, hypermetropie). Kromě snížené zrakové ostrosti má pacient s nekorigovaným vyšším astigmatismem obvykle také astenopické potíže. Ke korekci se používají cylindrická skla nebo torické kontaktní čočky. Zakřivení rohovky lze určit pomocí různých přístrojů např. pomocí topografu. [8, 27 ] Rohovkový astigmatismus Vzniká tlakem víček na rohovku a jejím deformováním ve vertikální rovině. Může dosáhnout různého stupně. Obvykle to bývá přímý astigmatismus. 19

20 Zásadní podíl na rohovkovém astigmatismu má první lámavá plocha. Díky velkému rozdílu indexů lomu mezi vzduchem (n = 1,000) a rohovkou (n = 1,376) se i malé rozdíly v poloměrech křivosti projeví jako výrazná změna v optické mohutnosti dané funkční plochy. Zevní astigmatismus 0,5D způsobí změna zakřivení první plochy rohovky v jednom meridiánu o 0,1mm. Komorová voda s indexem lomu 1,33 sousedí s druhou lámavou plochou rohovky. Zde je rozdíl v indexech lomu téměř zanedbatelný, a tedy i stejné deformace plochy se projeví zanedbatelným způsobem. [22] Celkový astigmatismus Je dán součtem astigmatismu rohovky, čočky a ještě se k tomu připočítává tzv. zbytkový astigmatismus. Ten bývá ale zanedbatelný. Jeho příčina může souviset např. se šikmou polohou oční čočky. Rozdělení astigmatismu podle Samsona a Gassovského 40,3 % jedinců astigmatismus rohovky je vyšší než celkový (kompenzace čočkovým astigmatismem) 44,3 % jedinců astigmatismus rohovky je roven celkovému 15,4 % jedinců astigmatismus rohovky je nižší než celkový (čočkový astigmatismus působí zesílení astigmatismu celkového) [22] Etiologie kurvaturní astigmatismus - jedná se nejčastěji o rohovkový astigmatismus - vyšší stupeň (nad +/- 0,25D) je většinou vrozený. - nižší stupeň (+/- 0,25 D) je měřitelný u většiny jedinců. Jedná se zejména o přímý fyziologický astigmatismus, který nevyžaduje korekci. - kurvaturní astigmatismus vzniká např. u ektatických rohovkových onemocnění, důsledkem zánětu nebo traumatu, někdy vznikne i po oční operaci. astigmatismus z decentrace - vzniká zejména při subluxaci oční čočky a při decentracích nitroočních čočkových implantátů. 20

21 indexový astigmatismus - vzniká při počínajícím kalení oční čočky (katarakta) a způsobuje rušivou monokulární diplopii. [8] Pravidelný oční astigmatismus = regularis Pravidelný oční astigmatismus vzniká v případě, kdy jsou hlavní meridiány na sebe navzájem kolmé (úhel sevření je 90 ). Místo obrazového "bodu" se zobrazí dvě na sebe kolmé obrazové linie. Původ: nepravidelnosti zakřivení optických ploch oka, nehomogenita optických prostředí. Osa s nejmenší a největší lomivostí leží nejčastěji v horizontální a vertikální rovině (astigmatismus přímý/nepřímý). Lze jej korigovat brýlemi. Obrázek 7: Pravidelný oční astigmatismus (3) Dělení pravidelného astigmatismu Je popisováno více typů pravidelného astigmatismu. Rozdělujeme je podle rozložení hlavních ohnisek, tzn. podle refrakčního výkonu hlavních meridiánů. 1. astigmatismus jednoduchý = simplex - v jedné ose je oko emetropické (ohnisko je na síti), v ose kolmé je ametropické (ohnisko je před/za sítí). I. astigmatismus simplex hypermetropicus II. astigmatismus simplex myopicus 21

22 2. astigmatismus složený = compositus - obě ohniska se nachází před nebo za sítí I. astigmatismus compositus hypermetropicus II. astigmatismus compositus myopicus 3. astigmatismus smíšený (kombinovaný) = mixtus - jedno ohnisko za sítí, druhé před sítí 4. astigmatismus ryze smíšný - jedno ohnisko je za sítí a druhé před sítí. Obě ohniska se nachází stejně daleko od síte. [8, 3] Obrázek 8: Pravidelný astigmatismus (3) A. astigmatismus přímý = podle pravidla, fyziologický U tohoto typu astigmatismu je hlavní meridián s maximálním optickým účinkem orientován svisle. Tolerovaná odchylka od 90 je +/

23 První lámavá plocha rohovky vykazuje ve vertikálním směru větší optickou mohutnost (větší zakřivení, lomivost), než v horizontálním směru. Tento typ astigmatismu je typický pro mladší lidi. Bývá kompenzován čočkovým astigmatismem, který je orientován opačně. Se zvyšujícím se věkem ubývá tuková tkáň v oči, bulbus "zapadá", a tím se zmenšuje i vertikální tlak na rohovku. Tím pádem se snižuje rohovkový astigmatismus a v celkovém součtu může převažovat astigmatismus čočkový. [22] B. astigmatismus nepřímý = proti pravidlu Astigmatismus nepřímý má meridián s maximálním účinkem orientován vodorovně, tedy lomivost rohovky je větší v horizontální rovině. Tolerovaná odchylka od 0 je+/- 20. C. astigmatismus šikmých os = obliquus Jestliže, že se hlavní meridiány odchylují od vertikály a horizontály o více než 20 (dle Trottera), mluvíme o astigmatismu šikmých os = astigmatismus obliquus. Nelze rozhodnout, který meridián je vertikální a který horizontální. [8, 17] [1] Nepravidelný astigmatismus = irregularis Jestliže není možné nalézt symetrii, tedy hlavní meridiány navzájem kolmé nejsou, mluvíme o nepravidelném astigmatismu = irregularis. Nepravidelný astigmatismus vzniká po onemocnění nebo traumatu předních částí oka. Tento typ astigmatismu nelze korigovat brýlovými čočkami. [8, 17] Astigmatismus biobliquus Tento typ astigmatismu má dva meridiány, které spolu nesvírají pravý úhel. Ovšem mají maximálně odlišnou lomivost. [1] 23

24 4.3 MODEL ASTIGMATICKÉHO ZOBRAZENÍ Vytváření obrazu předmětu optickým systémem astigmatického oka: Pro světelný paprsek jsou typická dvě ohniska. Tato ohniska jsou navzájem kolmá, malá a lineární. Každé je na jedné straně mezních hodnot. Odpovídají obrazům tvořenými hlavními meridiány astigmatického oka. Obraz není bod, stejně jako předmět, ale je protažen do dvou obrazových úseček, tzv. fokál. Leží v různé obrazové vzdálenosti. Obě fokály jsou kolmé na optickou osu čočky. Mezi nimi je v určitém místě kroužek nejmenšího rozptylu, kde dochází k symetrickému rozostření předmětového bodu, nikoli k deformaci obrazu. [3] Kroužek nejmenšího rozptylu (KNR) je místo v oblasti tzv. Sturmova konoidu. Zde je světelný paprsek nejužší. KNR má optickou vzdálenost od obou ohniskových linií (fokál) stejnou. Právě toto místo se musí promítnout na síti při optimální korekci. Tento KNR je brán jako místo nejkvalitnějšího zobrazení. [8, 17] Obrázek 9: Sturmův konoid [3] 4.4 JAVALOVA PODMÍNKA A HRUBYHO TEORIE Javalova podmínka Tato podmínka vyjadřuje závislost mezi astigmatismem celkovým (Astc) a astigmatismem rohovky (AstR). AstC = 1,25 AstR - 0,5 jedná-li se o astigmatismus přímý AstC = 1,25 AstR + 0,5 jedná-li se o astigmatismus nepřímý 24

25 AstC... astigmatismus celkový AstR... astigmatismus rohovkový Hrubyho teorie Astigmatismus rohovky se plně projeví na astigmatismu celkovém, je-li oční čočka sférická. Naopak, je-li sférická rohovka, astigmatismus čočkový představuje cca 2/3 astigmatismu celkového. U hypermetropie osové je tento podíl o něco nižší, u myopie osové naopak vyšší. Stupeň astigmatismu čočkového lze odvodit: AstC...astigmatismus celkový AstR...astigmatismus rohovkový Ast (čočkový) = 3/2 (AstC - AstR) Hrubyho i Javalovu podmínku je potřeba brát s opatrností, mají podmíněnou platnost. [22] Astigmatismus rohovky změříme objektivně (např. oftalmometrem). Definitivní hodnotu celkového astigmatismu zjistíme po subjektivním dokorigování oka a zpětně je možné vyjádřit příspěvek čočkového astigmatismu. [22] 25

26 5 VYŠETŘENÍ REFRAKČNÍHO STAVU OKA Každé vyšetření u optometristy začíná řízeným rozhovorem, tedy anamnézou. Poté se zjistí u klienta naturální vízus, objektivní refrakce a na závěr se zjištěná objektivní refrakce ověří, popř. upraví pomocí metod subjektivní refrakce. 5.1 ANAMNÉZA Anamnéza by měla být před každým vyšetřením. Pomáhá nám zjistit příčinu potíží, se kterými k nám klienti přichází. Je potřeba si veškeré zjištěné údaje pečlivě zapsat. Musíme se zeptat na důvody, které k nám klienta přivádí a zjistit, jak a kdy plánuje své nové brýle používat. Anamnéza se skládá z několika částí. Nejdříve zjišťujeme osobní údaje (jméno, ročník narození, atd.). rodinná anamnéza - ptáme se na celková a systémová onemocnění u nejbližších členů rodiny, jedná se zejména o hypertenzi, diabetes a glaukom. osobní anamnéza - zjišťujeme celkové choroby, užívané léky, úrazy a alergie. o oční anamnéza - úrazy, operace, opakované záněty. Ptáme se, jestli klient nosí kontaktní čočky, kdy a jak užívá své stávající brýle. [15, 17] 5.2 NATURÁLNÍ VÍZUS Naturální vízus patří mezi první vyšetření. Optometrista potřebuje vědět, s jakým viděním klient přichází. Tím se pozná, jaké má klient nároky na vidění. [15] 5.3 OBJEKTIVNÍ REFRAKCE Objektivní refrakce následuje po zjištění naturálního vízu. Vždy se musí následně ověřit subjektivní metodou. 26

27 5.3.1 Skiaskopie Skiaskopie = retinoskopie je vyšetřovací technika, která slouží ke stanovení refrakčního stavu oka. Posuzuje se to podle pohybu světla, které se odráží od oka a je pozorované optickým přístrojem, retinoskopem. Vyšetření je jednoduché, relativně nenáročné na vybavení a vysoce přesné. Obrázek 10: Skiaskop [29] Faktor, který ovlivňuje vyšetření, je zkušenost vyšetřujícího s touto technikou určování objektivní refrakce. Princip: pacient pozoruje cíl v nekonečnu. Světlo z retinoskopu svítí do klientova oka a to se od síte odrazí zpátky (pozorujeme v rovině pupily červený reflex). Retinoskop se natáčí a svítí pod různými úhly. Odraz se pohybuje buď stejným směrem, nebo směrem opačným. Refrakční vada ovlivňuje směr, rychlost i jas odrazu. Čím je pomalejší pohyb červeného reflexu, tím vyšší je naměřená refrakční vada. [17, 23] a) b) c) Obrázek 11: Efekty při retinoskopii a) s pohybem b) proti pohybu c) "zvrat" = bod neutralizace [17] 27

28 Při osvitu předkládáme čočky s různou optickou mohutností do té doby, než najdeme tu, která způsobí tzv. "zvrat", to znamená, že jsme našli čočku s optickou mohutností, která způsobí neutralizaci refrakční vady oka. U astigmatického oka se hledá "zvrat" v každém hlavním meridiánu. Pro lepší vyšetřování se používá pásový skiaskop, který vytvoří na vyšetřovaném oku úzký světelný pás. Refrakční stav vyhodnotíme, jestliže známe optickou mohutnost předřazené čočky a vyšetřovací vzdálenost, respektive její převrácenou (vergentní) hodnotu v dioptriích. Příklad: vyšetřovací vzdálenost je 0,5m. K hodnotě předřazené čočky tedy musíme přičíst hodnotu -2,0D. Možnosti skiaskopie: a) statická skiaskopie - konstantní vyšetřovací vzdálenost b) labilní skiaskopie - proměnná vyšetřovací vzdálenost [17, 23] Oční refraktometry Jedná se o konstrukčně složitější přístroje pro objektivní vyšetření refrakce. Pomocí těchto přístrojů zjistíme refrakci vyšetřovaného oka - sféru, cylindr i jeho osu. Je potřeba oddělit osvětlovací a pozorovací svazek paprsků. Tím se zabrání vytvoření rušivých obrazů. Bezreflexní pozorování je hlavním požadavkem při konstrukci těchto přístrojů. Důležité je, aby na rohovce, kde dochází k nejzásadnějšímu odrazu, procházel pozorovací a osvětlovací paprsek odděleně. Každá firma využívá svého principu. Jedna možnost je kruhový prstenec složený z několika soukruží. Vnější prstenec je pro osvětlení a také pro zobrazení testové značky. Vnitřní mezikruží slouží k pozorování. Jiná firma využívá pro dosažení koincidenčního principu Scheinerovy štěrbiny. [23] Scheinerův pokus Před oko vložíme neprůhledný terč se dvěma malými otvory vzdálenými méně než je průměr zore lidského oka. Světelný zdroj se nachází ve vzdálenosti 5-6m. U emetropického oka vznikne na síti jednoduchý obraz zdroje. U oka hypermetropického/myopického dochází k posunutí dvou původně se kryjících obrazů, 28

29 tudíž je vyšetřovaný vnímá dvojitě a rozmazaně. Pro lepší hodnocení refrakčního stavu lze opatřit otvory filtry s komplementárními barvami. Obrázek 12: Scheinerův pokus [16] Spolehlivější verze tohoto testu se nazývá Bachmeierova varianta. Obrázek 13: Bachmeierova varianta Scheinerova pokusu [23] Zde je diagonálně zkřížená dvojice úseček červené barvy a zelená vertikální úsečka, která prochází středem kříže. U astigmatického oka se provádí celé měření dvakrát. Je nutné natočit celý test do hlavních řezů. [23] Hardy-Astronův oční refraktometr Hardy-Astronův oční refraktometr je jeden z prvních refraktometrů. V dnešní době se již nepoužívá. K osvětlení síte se použije svazek paprsků, který se odrazí na zrcadle s kruhovým otvorem. Optickou soustavou oka je veden na síti. Paprsek určený k pozorování a vyhodnocení prochází středem zrcadla. V cestě svazku paprsků stojí Recossův kotouč s čočkami. 29

30 Přístroj měl určité nedostatky, které byly postupně odstraňovány u dalších, novějších typů očních refraktorů. [23] Rodenstockův oční refraktometr Dalším pokračovatelem očních refraktometrů se stal prizmatický refraktometr od firmy Rodenstock. Testová značka je ve své poloze pevně daná. Refrakční stav se díky tomu mohl měřit kontinuálně. Zkušební test je umístěný za kondenzorem a zdrojem světla a leží ve dvojnásobné ohniskové vzdálenosti pomocné oftalmoskopické čočky. Poté, co projde paprsek měřícím prizmatem, je zobrazen ve dvojnásobné ohniskové vzdálenosti a též v původní velikosti. Takto vznikne meziobraz, který slouží oftalmoskopické čočce jako předmět. Ta jej promítá do nekonečna. V případě emetropického oka je definitivní obraz vytvořen na síti. Jestliže je měřeno ametropické oko, je nutné posunout měřícím hranolem o určitou vzdálenost. Výhoda prizmatu spočívá ve zkrácení délky přístroje. [23] Hartingerův koincidenční refraktometr Skládá se ze dvou oftalmoskopických čoček o stejné optické mohutnosti, které jsou od sebe umístěny v trojnásobné ohniskové vzdálenosti. Test se nachází za druhou oftalmoskopickou čočkou v její dvojnásobné ohniskové vzdálenosti. Díky tomuto uspořádání je obraz promítán do nekonečna. V Hartingerově koincidenčním refraktometru je použita Scheinerova štěrbina, která se zobrazuje do rohoviny rohovky. Jestliže se test nezobrazí ostře na síti vyšetřovaného oka, vidíme porušenou koincidenci děleného přímkového testu. Aby došlo ke koincidenci, musíme posunout značku o určitou vzdálenost. Celý refraktometr je na křížovém stole. Pro pohodlné nastavení do správné polohy před oko je umožněno, aby se přístroj pohyboval ve třech osách. Hlava vyšetřovaného je upevněna dvěma opěrkami - bradovou a čelní. Začátek měření probíhá tak, že se musí zaostřit Scheinerova štěrbina v rovině duhovky. Testová značka je tvořena koincidenčními úsečkami. Jedná se o dvě samostatné dvojice, respektive trojice. Tyto značky slouží ke stanovení orientace hlavních meridiánů astigmatického oka. 30

31 Vyšetření astigmatického oka: Nejprve musíme otáčením přístroj nastavit tak, aby dvě dvojité úsečky byly v koincidenci. Mohou se částečně propojit (b). Tímto způsobem je nalezena orientace hlavního řezu. Pro určení lomivosti hlavního řezu musíme nasměrovat do koincidence i dvě trojice krátkých úseček, které se nachází kolmo na dvojici úseček (c). Nyní se nacházíme v základním postavení. Na stupi odečteme orientaci řezu ve stupních a hodnotu axiální refrakce. Abychom změřili druhý hlavní řez, je nutné hlavu přístroje přetočit o 90. Dále postupujeme shodně jako u prvního řezu. [23] a) Výchozí situace b) Orientace hlavního řezu c) Základní postavení Obrázek 14: Testové značky [23] Modernější typ Hartingerova koincidenčího refraktometru umožňuje rozsah měření od -38,0 do +18,0D a přístroj s názvem Ko-Re se vyznačuje i relativní necitlivostí na změny vzdálenosti měřeného oka. Další výhodou je zkrácení délky přístroje a lepší manipulace s ním. [23] Automatické oční refraktometry Automatické oční refraktometry patří v současné době mezi nejpoužívanější přístroje sloužící k vyšetření objektivní refrakce. Je mnoho různých typů, které se liší svým softwarovým vybavením. Z důvodu vyloučení oslnění oka při vyšetření všechny tyto přístroje pracují v oblasti infračerveného záření o vlnové délce cca 880nm. U automatických očních refraktometrů se snížil měřící čas. Pro klienta je to naprosto bezbolestné a rychlé vyšetření. 31

32 Existují tři vývojové stupně: první generace - určí objektivně axiální refrakci druhá generace - dokáže určit změnu sférické složky z naměřených objektivních a subjektivních hodnot - akomodační uvolnění třetí generace - subjektivní dokorigování po objektivním zjištění vstupních hodnot - používá metody: zkřížené cylindry, Jacksonovy zkřížené cylindry Nejstarší typ automatického refraktometru pracoval na principu dynamické skiaskopie. Další oční refraktometry využívají principu oftalmologie, Scheinerova pokusu, zaostřování obrazu atd. [23] Většina refraktometrů funguje na principu vysílání světelného paprsku v infračervené oblasti. Paprsek se odrazí od síte. Projde tedy okem dvakrát (vstup a výstup) a je zachycen opto-elektrokým senzorem. Software zpracuje a zanalyzuje obraz dopadajícího paprsku a vyhodnotí refrakci měřeného oka. [17] I přes veškeré snažení výrobců, nejsou dosud výsledky dokonale spolehlivé. Výsledky ovlivňuje přístrojová myopie. Myopie bývá nadhodnocena, hypermetropie naopak podhodnocena. Míra nepřesnosti roste se vzrůstající hodnotou ametropie. Stále po objektivním vyšetření musí následovat subjektivní dokorigování. [17, 23] K obsluze přístroje není potřeba hlubších odborných znalostí. Základem je správné postavení hlavy vyšetřovaného. Přes polopropustné zrcadlo je vidět světelný bod (zelené světlo, balón, dům), který se rozostřuje a slouží jako fixační cíl. Vyšetřovaný se nesmí snažit zaostřovat, ale musí se dívat uvolněně. Manuálně nebo automaticky se nalezne střed pupily a začíná vlastní měření. Měření probíhá několikrát, aby se ze všech hodnot udělal průměr. Ihned po měření je možné výsledky vytisknout. Dnes jsou součástí téměř každé vyšetřovny ať už u lékaře, nebo v oční optice. Pro objektivní vyšetření refrakčního stavu oka je refraktometr nejrychlejší a nejjednodušší variantou. V současné době jsou některé přístroje schopny podat informaci o zákalu optických prostředí, čímž upozorní, že je potřeba udělat další doplňující vyšetření. Ale dokážou proměřit i jiné parametry oka. Kromě vyhodnocení optické mohutnosti oka, podají informace o nitroočním tlaku, zakřivení rohovky a její tloušťce. Takové kombinace se nazývají např. auto-kerato-tono-pachymetr. Název se vytváří podle toho, co dokáže daný přístroj změřit. [23] 32

33 5.3.3 Rohovkový astigmatismus Díky refraktometru a skiaskopu jsme schopni určit celkový astigmatismus oka. Pokud chceme zjistit pouze rohovkový astigmatismus, můžeme použít například následující přístroje: Placidův keratoskop, Fotokeratoskop, oftalmometr, rohovkový topograf. Některé z h se v dnešní době již nepoužívají, ale na jejich principu jsou založeny dnešní moderní přístroje. [23] Placidův keratoskop Někdy označovaný jako Placido-kotouč byl sestrojen k měření zakřivení první plochy rohovky. Jedná se o kulatý terč skládající se ze světlých a tmavých mezikruží. Uprostřed je otvor pro pozorování. Obrázek 15: Placidův keratoskop [7] Fotokeratoskop Fotokeratoskop pracuje na stejném principu jako Placidův keratoskop, pouze ve středu se nachází objektiv fotoaparátu, který zachytí zakřivení rohovky. Přesněji řečeno zakřivení její první plochy. [23] 33

34 Oftalmometr = keratometr Keratometrie se řadí mezi klasické metody měření poloměru křivosti přední plochy rohovky. Hlavní princip všech oftalmometrů: využití první plochy rohovky jako konvexního zrcadla. Toto "zrcadlo" zobrazuje použité koincidenční testy. [23] První oftalmometr zkonstruoval již v roce 1856 Helmholtz. Praktické využití našel Javal-Schiötzův oftalmometr - značky: v komplementárních barvách dělený obdélník a stupňovitá pyramida, u astigmatické rohovky nejsou dělicí linie značek v koincidenci. - závislost na vzdálenosti přístroje vůči rohovce Obrázek 16: Testové značky [23] Krahnův oftalmometr - značky: stejné jako u Javalova oftalmometru - měření je stále závislé na vzdálenosti od rohovky Největšího rozmachu u nás dosáhl Hartingerův oftalmometr - značky: pevně upevněné značky stejné jako u předchozích. [23] Sutclifeův oftalmometr - značky: kruže - závislost měření na pozici rohovky - výhoda oproti předchozím typům: měřící hlava přístroje se nemusí otáčet, z jedné pozice lze proměřit oba hlavní řezy astigmatického oka. 34

35 Za jeden z nejdokonalejších je považován Littmannův oftalmometr - značky: dutý a plný kříž - změna vzdálenosti od rohovky již nepůsobí problémy s přesností měření. [23] Obrázek 17: Testové značky [23] Výhodou přístrojů, které jsou vybaveny fotoaparátem, je možnost vyhodnocení snímku později i v nepřítomnosti klienta. Získaný snímek je možné uložit, což výrazně usnadňuje pozdější porovnání v čase a zhodnocení eventuelní progrese Rohovkový topograf Využití rohovkového topografu spočívá zejména při aplikaci kontaktních čoček. Princip je založen na Placidově kotouči, který je zobrazován na rohovku. Rohovka je snímána videokamerou. Obraz je elektroky zpracován a pomocí počítačového programu zobrazen na monitoru počítače. Mapu vyšetřované rohovky můžeme díky techkému vybavení zobrazit číselně, pomocí barev či si můžeme celou rohovku prohlédnout v 3D formátu v různých úhlech pohledu. [15] Obrázek 18: Rohovkový topograf [25] 35

36 5.4 SUBJEKTIVNÍ REFRAKCE Subjektivní refrakce se provádí vždy po předchozím objektivním vyšetření. Slouží k ověření a především k jemnému doladění potřebné refrakce. Provádí se nejprve monokulárně, což znamená pro každé oko zvlášť. Poté binokulárně, pro obě oči zároveň. Doporučený postup: nejprve sférická hodnota, poté síla a osa cylindru, nakonec binokulární vyvážení. K subjektivní refrakci se používá sada zkušebních čoček, astigmatická obruba nebo foropter Sada zkušebních čoček Tyto zkušební čočky se nachází v tzv. kufru, skříni. Základní sada se skládá ze sférických čoček (spojky a rozptylky) a cylindrických čoček (kladné i záporné), vždy v páru. Jsou zde i prizmatické čočky, základní filtry (červený a zelený), kruhové clony (1mm, 2mm, 3mm), clony matové a okluzní, dva centrovací kříže, štěrbiny (šířka 1mm, 1,5mm), Jacksonovy zkřížené cylindry, Maddoxův cylindr a zkušební obruba. Lze dokoupit další pomůcky pro vyšetřování. [23] Astigmatická obruba Astigmatická obruba je v podstatě nosič jednotlivých čoček při určování subjektivní refrakce. Obruba umožňuje přizpůsobení každému klientovi. Představuje budoucí brýlovou obrubu. [23] Obrázek 19: Astigmatická obruba[12] 36

37 5.4.3 Foropter Foropter je počítačem řízený přístroj, který slouží k pohodlnému určení subjektivní refrakce. Má zabudované stejné součásti jako sada zkušebních čoček. Nosič čoček se nenasazuje na obličej. Klient sedí, má před obličejem přístroj a sleduje optotyp přes vyšetřovací jednotku. Skla se mění rychle, netlačí, ale na druhou stranu klient musí zůstat stále ve stejné pozici. Nejnovější přístroje jsou plně digitální, ovládané elektroky. Je možné je propojit s jinými přístroji, a tím zjednodušit a zefektivnit práci. [5] Obrázek 20: Foropter [4] Optotypy K subjektivnímu vyšetření je potřeba optotyp. Tato pomůcka umožní určit zrakovou ostrost. Máme optotypy do dálky (5-6m) a optotypy do blízka (čtecí vzdálenost, cca 35cm). Optotypy do dálky mohou být světelné, tištěné, projekční nebo digitální. Jsou umístěné ve vzdálenosti cca 6m od vyšetřovacího křesla, kde sedí klient. Snellenova tabule obsahuje řádky s písmeny určité velikosti. Každý řádek má jinou velikost a směrem dolů se zmenšuje. Podle toho, který řádek klient přečte, se určí jeho zraková ostrost. Tabule nemusí být vždy složena z písmen, což je nejčastější, ale používají se i číslice nebo obrázky (pro děti). Nejobjektivnější, normovaný znak se nazývá Landoltův kruh, který je ve tvaru písmene C. Dále se používají Pflügerovy háky, což je písmeno E, které se 37

38 natáčí do různých směrů. Vyšetřovaný určuje směr nožiček písmene E. Háky se používají např. u dětí, cizinců a osob se sníženými kognitivními funkcemi. [5, 23] Obrázek 21: Optotypy - číslice, obrázky, Pflügerovy háky a Landoltův kruh [14] Přístroje pro subjektivní vyšetřování očního astigmatismu Používají se zejména dvě metody subjektivního vyšetřování očního astigmatismu Jacksonovy cylindry Jedná se o nejpřesnější a rychlou subjektivní metodu, která je nenáročná na vybavení. Metoda Jacksonových cylindrů neboli metoda zkřížených cylindrů je v dnešní době nejrozšířenější způsob určení parametrů astigmatických očí. Jacksonovy cylindry jsou součástí zkušební sady čoček pro vyšetřování refrakce. Výchozí stav této metody je ryze smíšený astigmatismus. Tohoto typu astigmatismu jsme schopni dosáhnout z kterékoliv jiného typu astigmatismu pomocí nejvhodnějšího sférického členu. Jacksonovy zkřížené cylindry jsou tvořeny dvojicí navzájem kolmých plan-cylindrů, které jsou uložené v kulaté objímce s držátkem. Nejčastější jsou hodnoty ±0,25D nebo ±0,5D. Ale je možné pracovat i s ±1,0D. Osu cylindru (zápornou/kladnou) představuje spoje stejnobarevných značek. Tyto barevné značky nahrazují klasická záporná/kladná znaménka. Držátko je v místě, kde symetricky půlí směry os daných plan-cylindrů. 38

39 V ose kladného plan-cylindru je účinek záporného cylindru maximální. Platí to i naopak. V ose záporného plan-cylindru je účinek kladného cylindru maximální. K výsledné hodnotě cylindrického účinku se dostáváme v průběhu vyšetření postupně. Na začátku vyšetření se musí pracovat s dobře čitelnými znaky optotypů do dálky, nejlepší jsou kulaté znaky např. C, O. [21, 23] Obrázek 22: Jacksonův cylindr [13] Astigmatický vějíř - cylindrická zamlžovací metoda Astigmatický vějíř lze považovat za klasickou pomůcku při vyšetřování očního astigmatismu. U tohoto vyšetření určitá část měření probíhá ve fázi mlžení. Obrázek 23: Astigmatický vějíř [2] 39

40 Nejprve se zjistí optimální sférická hodnota pro dané oko. Poté se před oko vloží další spojná = mlžící čočka, která zajistí vyřazení akomodace a vytvoří astigmatismus složený myopický. Nyní předložíme klientovi astigmatický vějíř nebo astigmatickou růžici. Na astigmatickém vějíři určíme osu záporného cylindru. Je to ta, jež je kolmo k nejméně kontrastnímu rameni vějíře. Hodnota cylindru je správná v případě, kdy se stejnoměrně vyrovnají kontrasty. Pro kontrolu se cylindr záměrně překoriguje, původně více kontrastní linie se stane méně kontrastní. Původní kontrast se přesune o 90. Klientovi se předloží opět optotypy, odstraní se mlžící přídavek a dokončí se konečné sférické dokorigování. K tomuto vyšetření je potřeba mít speciální test. Tento test může mít podobu vějíře, kdy jsou paprsky po celém obvodu (360 ) nebo jen na polovině (180 ). Fáze mlžení bývá subjektivně vnímána negativně. Je důležité klienta předem na zhoršené vidění upozornit. Tudíž zmíněná metoda klade nároky na spolupráci vyšetřujícího s klientem a má tedy omezené využití. Problém může nastat například u dětí. Obě metody subjektivního určování astigmatismu se provádějí v dobře osvětlených vyšetřovacích místnostech. Oko, které není vyšetřováno, by mělo být kryté okluzní (černou, neprůhlednou) clonou. [21, 23] 40

41 6 VÝZKUMNÁ ČÁST 6.1 ÚVOD DO VÝZKUMNÉ ČÁSTI Stanovení přesné refrakce je důležité pro zajištění pohodlného a ostrého vidění a pro kvalitní předpis dioptrických brýlí. Celý proces vyšetření u optometristy nebo očního lékaře vedoucí k předpisu nové korekce je založen na základním objektivním a subjektivním vyšetření. Je možné přidávat další testy, které slouží k dosažení optimálního výsledku zejména u klientů, kteří přicházejí s různými problémy. Nejčastěji se jedná o přetrvávající astenopické potíže. Mezi ně se řadí slzení, bolest očí, mlhavé či dvojité vidění, řezání, pocit cizího tělíska nebo bolest hlavy. U někoho může nastat i celková nevolnost, nauzea. 6.2 CÍLE VÝZKUMU Cílem výzkumu bylo zjistit hodnoty astigmatismu pomocí objektivní metody, kdy byl použit autorefraktometr, a pomocí subjektivní metody. K té byl použit Jacksonův zkřížený cylindr. Dále jsem pokračovala v jejich porovnání a vyhodnocení. Jedním z cílů bylo vyvrátit, nebo potvrdit všeobecně přijímaný názor, že po objektivní metodě vyšetření zraku je pro pohodlí klienta vždy zapotřebí subjektivního měření. Tudíž zjistit spolehlivost objektivní metody měření zraku. Dalším cílem bylo zjistit, jaké procento populace má oči zatížené astigmatismem. Taktéž jsem chtěla zjistit, jestli mají klienti ve svých brýlích správné dioptrie. Především jsem se zajímala o cylindrickou hodnotu, ale samozřejmě nelze udělat kvalitní refrakci bez ideální sférické korekce. Zajímalo mě, zda optometrista, či oční lékař koriguje astigmatismus nižší než 0,75D, což lze zjistit jednoduchým změřením brýlové korekce. Nejčastěji udávané důvody, proč astigmatismus do 0,75D nekorigovat, jsou: vyšší cena cylindrických skel, delší návyk na nová skla, možnost vnímání deformace rovných ploch a problémy s chůzí po schodech. 41

42 6.3 PRACOVNÍ HYPOTÉZY Hypotéza č. 1 Předpokládám, že astigmatismus měřený subjektivní metodou bude mít v nadpoloviční většině nižší hodnoty než naměřený objektivní metodou. Hypotéza č. 2 Předpokládám, že více než 50% klientů s astigmatismem do ± 0,5D, nebude mít tuto refrakční vadu korigovanou. Hypotéza č. 3 Předpokládám, že astigmatismus bude nejčastější u myopů. 6.4 METODIKA VÝZKUMU Data pro vypracování tohoto výzkumu jsem získala v létě roku 2014 a v průběhu zimního semestru roku Výzkum probíhal v oční optice IN optik v Jemi. Součástí této oční optiky je vybavená vyšetřovna pro práci optometristy. Vyšetřování probíhá od pondělí do pátku, většinou po předchozím objednání Vyšetřované osoby Soubor vyšetřovaných osob byl sestaven z klientů oční optiky IN optik v Jemi. Jednalo se o pravidelné klienty této oční optiky, ale i nové klienty, kteří chtěli zjistit, jak na tom jsou se svým zrakem. Klient byl vzat do studie, jestliže splnil předem daná kritéria. Inclusion: věk 18 až 60 let Exclusion: nositel kontaktních čoček 42

43 proběhlá oční chirurgická operace proběhlá oční laserová operace katarakta, glaukom Do tohoto výzkumu bylo zařazeno 65 osob. K vyhodnocení bylo použito dominantní oko každého klienta. Věk vyšetřovaných se pohyboval od 18 do 60 let. Celkový věkový průměr byl 39 let. Výzkumu se zúčastnilo 37 žen a 28 mužů, což odpovídá 57% žen a 43% mužů. Procentuelní zastoupení mužů a žen je vyobrazeno na grafu 1. graf 1: Zastoupení mužů a žen Průměrný věk žen byl 39 let - minimum: 18 let, maximum 57 let, medián: 39 let. Průměrný věk mužů byl 38 let - minimum: 18 let, maximum: 60 let, medián: 37 let. Zastoupení žen a mužů ve věkových skupinách je znázorněno v grafu č. 2. graf 2: Zastoupení žen a mužů ve věkových skupinách 43

44 Zastoupení mužů a žen v jednotlivých věkových skupinách bylo poměrně vyrovnané. Nejvíce vyšetřovaných mužů bylo ve věku od 51 do 60 let. Žen bylo nejvíce zastoupeno ve skupině od 21 do 30 let. První skupina let je nejméně zastoupena z toho důvodu, že jsem si zvolila kritérium pro můj výzkum osoby od 18 do 60 let věku. Optometrista může vyšetřovat osoby od 15-ti let věku. Je to z toho důvodu, že zrak se vyvíjí i po narození nejvýznamněji do šesti let věku a pro správný vývoj je nezbytné zajistit ideální refrakční stav obou očí, který je nepostradatelnou podmínkou pro nastolení binokulárních funkcí v plném rozsahu. Oční lékař, tedy oftalmolog, zjišťuje v dětském věku případnou refrakční vadu jak manifestní (stejným měřením jako optometrista), tak latentní. Latentní refrakční vadu je možné odhalit pouze po aplikaci očních kapek ze skupiny cykloplegik (nejčastěji Atropin ). Cykloplegika způsobí vyřazení akomodace a rozšíření zore. Jako všechna farmaka i cykloplegika mohou mít nežádoucí účinky, vzácně i závažné, proto je jejich použití vyhrazeno pouze lékařům. Horní hrai pro tento výzkum jsem zvolila 60 let. Se zvyšujícím se věkem roste incidence katarakty, čímž se snižuje transparence oční čočky a mění se i refrakční stav oka. Taktéž jsem vyřadila osoby po jakékoliv oční operaci (chirurgická, laserová) a klienty s diagnózou katarakty, či glaukomu. Do výzkumu jsem nezařadila ani klienty, kteří jsou nositeli kontaktních čoček. To z toho důvodu, že kontaktní čočky mohou změnit poměry předního segmentu oka. Ovlivňují především vlastnosti slzného filmu a rohovku včetně jejích refrakčních parametrů Použité přístroje a pomůcky Objektivní vyšetřování klientů probíhalo v oční optice IN Optik v Jemi za pomoci automatického refraktometru NIDEK-ARK-510A. Toto zařízení je automaticky fungující přístroj. Součástí jedné přístrojové jednotky je refraktometr současně s keratometrem. Pomocí keratometru se zjistí poloměr zakřivení měřené rohovky, směr hlavního meridiánu a také cylindrická mohutnost dané rohovky. Automatický refraktometr je vybaven LCD displejem, ovládacími tlačítky, joystickem (slouží k jemnému pohybu měřící hlavice) a tiskárnou. Tento typ přístroje obsahuje 44

45 automatickou funkci spuštění měření, což znamená, že se měření automaticky spustí v momentu, kdy je optimální centrace i zaostření. Nastavitelná opěrka brady umožňuje snadno nastavit požadovanou výšku očí pacienta. Naznačená linka na opěrce naznačuje místo, kde by měl být oční koutek vyšetřovaného. Základní specifikace: Optická mohutnost - sférická: -30,0D až +25,0D (přírůstky lze nastavit: 0,01/ 0,12/ 0,25D) - cylindrická: 0, 0 až 12,0D (přírůstky lze nastavit: 0,01/ 0,12/ 0,25D) Osa cylindru 0 až 180 (přírůstky lze nastavit: 1 /5 ) Obrázek 24: Automatický refraktometr K subjektivnímu vyšetření byla použita brýlová skříň, astigmatická obruba, Jacksonův zkřížený cylindr a LCD optotyp. Vyšetřování probíhalo ve standardní vzdálenosti 5 metrů. Obrázek 25: Brýlová skříň 45

46 LCD optotyp - NIDEK SC-2000 Lze nastavit refrakční dálku (3 6m) po 50cm. Zkušební obrazce se přepínají pomocí dálkového ovladače. Lze je měnit náhodně, čímž se znesnadní zapamatování si znaků klientem. Je možné snížit kontrast promítaných obrazců, což simuluje úroveň zrakové ostrosti ve zhoršených světelných podmínkách. Obrázek 26: LCD optotyp do dálky Určení dominantního oka probíhalo s pomocí kontrolního testu: CheckTest TM. Obrázek 27: CheckTest TM Průběh vyšetření Vyšetření trvalo přibližně minut. Postup během vyšetření byl následující: Před začátkem vlastního vyšetření byl každý klient dotázán na základní informace ohledně jeho minulého i stávajícího zdravotního stavu, tedy vytvoření anamnézy. Nejprve 46

47 jsem si do vytvořeného formuláře zapsala jméno, věk a ročník narození. Dále jsem zjišťovala, jestli klient prodělal nějaké vážné oční onemocnění (např. zánět) či úraz na oku. Zajímala jsem se i o oční operace. Další otázka se zaměřila na celková onemocnění, která souvisí s refrakcí. Jedná se o diabetes mellitus a hypertenzi. Jestliže klient má problém ať už s cukrovkou, nebo vysokým krevním tlakem, doporučila jsem preventivní návštěvu u očního lékaře. Se zdravotní anamnézou souvisí i otázka na rodinné příslušníky, zdali se některý z rodičů potýká s glaukomem. Jestliže byla kladná odpověď, opět jsem doporučila odborné vyšetření u očního lékaře, aby se toto onemocnění vyloučilo, v případě potvrzení, aby byla neprodleně zahájena léčba. Nedílnou součástí anamnézy je i dotaz na výskyt tupozrakosti nebo nošení okluzoru v dětském věku. Pro stanovení optimální korekce je důležité od klienta zjistit, na jakou práci brýle potřebuje. Nestačí říct na dálku nebo na blízko, tato vzdálenost je velmi relativní. Může nám ukázat, v jaké vzdálenosti pracuje, čte knížku, nebo jak daleko sedí od televize. Když potřebuje brýle k počítači, je dobré nechat klienta sednout si přímo k počítači, aby nám řekl, jaká vzdálenost mu vyhovuje. U multifokálních brýlí je obzvlášť důležité přesně zjistit potřeby klienta, abychom mu mohli vybrat tu nejlepší variantu z velkého množství nabízených produktů. Po anamnéze následovalo změření naturálního vízu. Naturální vízus je vidění bez korekce. Při vyšetřování je vhodné začínat vždy stále stejným prvním vyšetřovaným okem. Vhodné je pravé oko, protože většina automatických přístrojů jako první udává při tisku oko pravé. Je to praktické i z toho důvodu, aby nedocházelo k zaměnění výsledků. Po zjištění naturálního vízu jsem zjišťovala oční dominanci za binokulárních podmínek. Stejně jako existuje dominantní pravá/levá noha, u očí je to stejné. Důležité to je zejména v případě použití korekce typu monovision. Jestliže není možné dosáhnout rovnováhy binokulárního vidění, bývá upřednostněno právě dominantní oko. [6] Dominanci jsem zjišťovala pomocí testu CheckTest TM. Tento test nám prozradí rychle a jednoduše, které oko je dominantní. Vyšetření spočívá v tom, že klient vezme do ruky test CheckTest TM. Je naváděn k tomu, aby se díval skrz otvor testu oběma očima na vzdálený předmět. Jako předmět mi většinou sloužil největší znak na optotypu. Nyní jsem zakryla klientovi jedno oko a poté druhé oko. On měl za úkol porovnat, kdy viděl obraz 47

48 předmětu více u středu. Dominantní je právě to oko, kdy obraz uskočí méně, tedy když je blíže u středu. Dominance oka nemusí v každém případě odpovídat dominanci ruky. Obrázek 28: CheckTest TM - určení oční dominance [17] Dále jsem pokračovala v samotném objektivním vyšetření. K tomu jsem v oční optice využila autorefraktokeratometr. Automatická refraktometrie je snadné a rychlé objektivní vyšetření, které nijak pacienta neobtěžuje a je zcela bezbolestné. Základním předpokladem tohoto vyšetření je správné usazení klienta. Klient musí sedět pohodlně, aby se nevypínal k opěrkám, nebo se nemusel nijak za přístrojem ohýbat. Autorefraktokeratometr je vybaven opěrkou brady a čela. K opěrkám klient přiloží čelo a bradu. Připomeneme mu, že opravdu musí být opřený a musí mít skousnutý chrup, aby byly výsledky relevantní. Vyšetřující nastaví opěrky do takové polohy, aby na obrazovce přístroje viděl oko a mohl přesně zacentrovat na střed oční pupily. Teď klientovi řekneme, že se nemusí ničeho bát, že proti očím se nebude pohybovat a že se má dívat uvolněně na obrázek, který se bude sám rozostřovat, což je v pořádku. Přístroj automaticky udělá několik měření. Poté přejedeme měřící hlavicí k druhému oku, provedeme stejné centrování. Při této manipulaci klient zůstává stále opřen. Opětovné, ale nyní už pouze jemné vycentrování provádíme pomocí joysticku. Po změření druhého oka můžeme vytisknout výsledky pomocí zabudované tiskárny. Přístroj, který jsem měla k dispozici, zapisuje 5 měření pravého i levého oka a u každého průměrné výsledné hodnoty sféry, cylindru i osy astigmatismu. 48

49 Po objektivním vyšetření následovalo vždy vyšetření subjektivní. Při tomto vyšetřování se klientovi předkládají jednotlivé čočky. Klient sám určuje, kdy se mu obraz na optotypu jeví ostrý a kdy rozmazaný. Z tohoto důvodu je to subjektivní metoda, je tedy zapotřebí spolupráce ze strany klienta. Postup určování refrakce je následný: nejprve se určí monokulárně sférická mohutnost, síla cylindru a osa cylindru. Po monokulárním měření obou očí se přistupuje k binokulárnímu vyvážení. Jestliže klient požaduje brýle na čtení, vždy se vychází z refrakce na dálku. Tudíž je prvním krokem vyšetření refrakce do dálky a následuje vyšetření refrakce do blízka. Ke stanovení správné korekce na blízko se používají speciální typy optotypů k tomu určené. Jelikož se hodnoty do blízka nevztahují k mému výzkumu, nebudu je uvádět. Obrázek 29: Optotyp do blízka K subjektivnímu měření jsem využila sadu zkušebních čoček, astigmatickou obrubu, Jacksonův cylindr a LCD optotyp. Astigmatickou obrubu přizpůsobíme obličeji našeho klienta. Musí mu dobře sedět, nikde nesmí tlačit, aby bylo vyšetření co nejméně obtěžující. Poté dáme do obou objímek centrovací kříže a vycentrujeme střed kříže na střed pupily (pupilární vzdálenost, výška středu pupily). Jak už bylo zmíněno, vyšetřování probíhá monokulárně. Já začínám vždy vyšetřovat nejprve pravé oko. Levé zacloním pomocí tmavé clony, která je taktéž součástí sady zkušebních čoček. Na optotypu jsou zobrazeny jednotlivé řady písmen postupně odstupňovaně zmenšovaných. Začíná se vyšetřovat na největších písmenech, která klient přečte bez korekce. Postupně se pokračuje až k dosažení nejlepšího vízu. Začínáme monokulárním vyšetřením. 49

50 Určení nejlepší sférické čočky Správná korekce je taková, kdy obrazové ohnisko splyne s dalekým bodem oka. Za předpokladu, že nemáme žádné předchozí výsledky z objektivního vyšetření, počítáme s tím, že je vyšetřovaný hypermetrop. Začínáme předřazovat kladnou čočku podle tabulky. Naše otázka zní: "Je to horší?" Tabulka 1: Předpokládaná korekce Odpověď: "Horší" klient je myop nebo emetrop U myopie postupujeme až do té doby, než dosáhneme nejlepšího vízu. Musíme si dávat velký pozor na překorigování (obraz se zmenší). Záporná čočka se předsadí pouze za předpokladu, když je s ní dosaženo zlepšení vidění. Jestliže klient řekne, že není žádná změna, necháme původní čočku. To znamená, že hledáme nejslabší rozptylku (minusová čočka). Když překládám rozptylku, ptám se: "Je to lepší nebo stejné?" Odpověď: "lepší" nechám tuto čočku a zkouším další rozptylku -0,25D Otázka: "Je to lepší nebo stejné?" Odpověď: "Stejné" nechám předchozí čočku, tuto rozptylku již nepřidávám U hypermetropie opět postupujeme až do doby, než se dosáhne nejlepšího vízu. V tomto případě je správná korekce při nejsilnější plusové čočce, se kterou dosáhneme nejlepšího vízu. Když překládám spojku, ptám se: "Je to horší nebo stejné?" Odpověď: "Stejné" přidám zkoušenou spojku a pokračuji dále stejným způsobem až do doby, kdy klient řekne, že s danou přidanou korekcí je to už horší Otázka: "Je to horší nebo stejné?" Odpověď: "horší" nechám předchozí čočku, již plusové dioptrie nepřidávám 50

51 Určení nejlepší cylindrické složky K vyšetření astigmatismu jsem použila Jacksonův cylindr (JC) a LCD optotyp. Na optotypu je potřeba nabídnout kulaté optotypové značky (např. D, C). Jacksonův cylindr vypadá tak, že dvě na sebe kolmé osy mají dioptrické účinky přesně opačné: -0,25D/ +0,25D; -0,5D/ +0,5D; -1,0D/ +1,0D. Držátko je připevněno vzhledem k osám cylindrů v úhlu 45. Otočením Jacksonova cylindru o 180 kolem osy držátka se dioptrické účinky vymění. [3] Obrázek 30: Jacksonův cylindr [13] Refrakce se provádí většinou s mínusovým cylindrem, i já jsem zásadně vyšetřovala tímto způsobem. o Stanovení osy cylindru bez předchozí znalosti refrakce Při vyšetřování je osa Jacksonova cylindru přikládána nejprve v osách 0 a 90. Zeptáme se, která poloha je lepší: jestli varianta 1 (v 0 ), nebo varianta 2 (v 90 ). Potřebujeme, aby klient porovnal obě varianty, které mohou být více či méně rozmazané, a určil, která je ostřejší. Je potřeba opravdu porovnávat mezi sebou, nikoli z pohledu absolutního vízu. Zapamatujeme si, kterou variantu klient označil za lepší. Poté to stejné provedeme i ve 45 a 135. Z tohoto měření vyplyne orientační osa cylindru (leží mezi dvěma lépe viděnými polohami). [3] 51

52 Obrázek 31: Vyšetření astigmatismu [3] Je-li cylindr ve správné ose, ohniska se posunou blíže k síti, tím tedy dosáhneme lepšího vidění. Nyní vložíme do zkušební obruby korekční cylindr. Nejprve volíme hodnotu podle dosaženého vízu s nejlepší sférickou čočkou. Jedná se o odhad, který upřesníme dalším měřením. Současně s vložením cylindrické čočky do obruby musí být sférická korekce změněna o poloviční hodnotu daného cylindru ("do plusu"). [3] příklad 1 nejlepší sférická čočka -4,5D odhadnutý cylindr -1,0D výsledek: sféra -4,0D a cylindr -1,0D příklad 2 nejlepší sférická čočka +3,5D odhadnutý cylindr -0,5D výsledek: sféra +3,75D a cylindr -0,5D o Dokorigování osy cylindru Držátko přidržíme v ose vloženého cylindru, otáčíme ho kolem osy držátka o 180 a opět dáváme na porovnání 2 varianty. Podle toho, kterou variantu klient zvolí, tím směrem posuneme osu. Postupně po malých krocích otáčíme osu korekčního cylindru směrem k záporné ose cylindru JC. V případě, že poloha 1 i 2 jsou stejné bez rozdílu, našli jsme správnou osu korekčního cylindru. [3] 52

53 Obrázek 32: Osa cylindru [3] Dokorigování síly Nyní přiložíme osu (mínusovou) Jacksonova cylindru na osu korekčního cylindru. Jestliže je lepší varianta, kdy je osa JC v ose korekčního cylindru, je potřeba cylindr zesílit. Pokud je lepší kladná osa JC v ose korekčního cylindru, je potřeba daný cylindr zeslabit. Použijeme nejslabší hodnotu korekčního cylindru, kdy klient vidí nejlépe. [3] Obrázek 33: Síla cylindru [3] V případě, že je cylindr zesílen o -0,5D, musíme dokorigovat sféru o +0,25D. Po snížení cylindru o -0,5D je potřeba přidat -0,25D u sféry. [3] Po stanovení ideální osy a optické mohutnosti korekčního cylindru je potřeba znova ověřit sférickou složku refrakce. Monokulárně vyzkoušíme +/- 0,25D. 53

54 Jemná dokorekce: Já jsem v mém výzkumu používala dvoubarevný červeno-zelený test. Tento test využívá chromatickou aberaci oka. Dochází k rozdílné refrakci světla s rozdílnou vlnovou délkou. Červené světlo (dlouhovlnné) se láme méně, ohnisko tedy leží za sítí. Zelené světlo (krátkovlnné) se láme více, ohnisko se nachází před sítí. Obrázek 34: Dvoubarevný test [17] Na obrázku č. 7 jsou znázorněny možné výsledky testu. V případě, že je výraznější číslice v červeném poli (28a), bod nejlepšího zaostření leží před síti. Aby se posunul tento bod na síti, je potřeba mínusová čočka. Může to být případ podkorigované myopie, či překorigované hypermetropie. Podobně je tomu i v případě 28b, kdy je číslice více kontrastní v zeleném poli. V tomto případě leží středový bod zaostření za sítí. Zde by se musela přidat spojka, aby došlo k vyrovnání kontrastů číslic v obou polích a k posunutí středového bodu zaostření na síti. [17] Po nejlepší sféro-cylindrické korekci jsem záměrně zhoršila visus zkušebním sklem +0,5D. Poté jsem na optotypu ukázala tento test a zeptala jsem se klienta, ve kterém poli vidí znaky černější, tmavší. Očekávaná odpověď je: červená. Jestliže to tak bylo, vyměnila jsem +0,5D za +0,25D a zjišťovala to stejné. Jestliže opět byla odpověď, že znaky jsou tmavší, kontrastnější v červeném poli, nechala jsem původní korekci. V této chvíli by se měly kontrasty zcela vyrovnat. Pokud tomu tak je, korekce je správná. 54

55 Po skončení monokulární refrakce zkusím přidat +1,0D, což by mělo vést k zřetelnému zhoršení obrazu. Pokud se nestane, někde je chyba a musí se začít znovu. Binokulární dokorekce Po skončení monokulární korekce odkryjeme obě oči. Vyšetření pokračuje binokulárním vyvážením. Pro binokulární dokorekci jsem používala zamlžovací metodu. Postup je následující: Pravé oko se zakryje, k levému oku se přidá na zamlžení cca +1,0D, odkryje se pravé oko, ke kterému se předkládá +/- 0,25D. Pokud při předložení +0,25D klient řekne, že je vidění horší, a při předložení -0,25D je vidění stejné, máme správnou korekci. Totéž provedeme i u druhého oka. Na závěr refrakce je zkouška vidění na úplné nekonečno. Klient se s brýlemi projde po vyšetřovně, popř. po prodejně. Při dívání do dálky se pro kontrolu předřadí binokulárně +/-0,25D. Obě varianty by měly být při správně určené korekci horší než varianta bez přidaných čtvrtek. 6.5 VÝSLEDKY VÝZKUMU Jak už jsem dříve uvedla, mého výzkumu se zúčastnilo 65 osob, z toho 37 žen a 28 mužů. K porovnání výsledků objektivní a subjektivní refrakce jsem použila u každého klienta jeho dominantní oko. Získala jsem tedy 65 souborů hodnot, se kterými jsem dále pracovala. Veškeré změřené hodnoty a získané údaje byly zaznamenány do připraveného protokolu. Tabulka s těmito údaji je přiložena v části diplomové práce s názvem Přílohy. Tabulka je rozdělena na jednotlivé části: pořadí vyšetřovaného klienta, ročník narození, P/L oko, původní korekce kterou má klient ve svých brýlích (popř. kontaktních čočkách), hodnoty z autorefraktometru (objektivní refrakce) a nová korekce (subjektivní refrakce). V této tabulce jsou červenou barvou označeny ženy a fialovou barvou je znázorněna oční dominance každého klienta. Zkratka P a L označuje pravé a levé oko. Sph je označení pro sféru a cyl pro cylindrickou hodnotu. Graf č. 3 znázorňuje rozložení pravého a levého dominantního oka. Z grafu je patrné, že v mé skupině vyšetřovaných osob je více osob s dominancí pravého oka. Přesněji řečeno pravé oko má dominantní 69% osob. Zbylých 31% má dominantní oko levé. 55

56 graf 3: Dominantní oko Objektivní vyšetření Jak už bylo zmíněno, k objektivnímu vyšetření jsem používala automatický refraktometr. Z tohoto měření mi vyšlo, že pouze sférickou korekci by potřebovalo 5 klientů (8%), plan-cylindrickou korekci 4 klienti (6%) a kombinaci sféro-cylindrické korekce 56 klientů (86%). graf 4: Objektivní vyšetření Subjektivní vyšetření Subjektivní vyšetření probíhalo pomocí LCD optotypu, astigmatické obruby s výměnnými čočkami a astigmatismus byl změřen pomocí Jacksonova cylindru. 56

57 Z tohoto měření mi vyšlo, že z celkového počtu 65 klientů je po subjektivním vyšetření bez korekce 9 klientů (14%). Pouze sférickou korekci by potřebovalo 29 klientů (44%), plan-cylindrickou korekci 5 klientů (8%) a kombinaci sféro-cylindrické korekce 22 klientů (34%). graf 5: Subjektivní refrakce Z grafu č. 4 vyplývá, že většina osob (86%) by při použití pouze objektivní metody při vyšetřování měla nosit sph-cyl korekci. Z grafu č. 5 je ale patrné, že sph-cyl korekce je ve skutečnosti potřebná pouze u 34 % klientů. Toto potvrzuje fakt, že subjektivní metoda vyšetření je opravdu důležitá a je nezbytností provést subjektivní vyšetření po každém objektivním vyšetření. Graf č. 5 ukazuje, že je v této skupině 14% klientů, kteří vůbec korekci nepotřebují. Sice podle autorefraktometru by ji potřebovali, ale důležité je kvalitní vidění a jejich pocit při vyzkoušení korekce. To je jim umožněno právě díky subjektivní metodě vyšetření. Astigmatická obruba supluje budoucí brýlovou obrubu. graf 6: Hodnota astigmatismu 0,75D 57

58 Graf č. 6 ukazuje výši astigmatismu. 63% (17) klientů má astigmatismus < 0,75D a 37% (10) klientů má astigmatismus 0,75D. V tomto grafu není zahrnuto 9 klientů, u kterých nebyl po subjektivní korekci zjištěn žádný astigmatismus a 29 klientů, kteří mají pouze sférickou korekci Srovnání objektivní a subjektivní refrakce u mužů Následující grafy ukazují rozložení sférických hodnot následně cylindrických hodnot a osu astigmatismu. Na vodorovné ose grafů jsou čísly znázorněni jednotliví klienti (v první části muži, v druhé části ženy). Svislá osa obsahuje hodnoty optické mohutnosti v dioptriích. Modrou barvou jsou znázorněny objektivní hodnoty a červenou barvou subjektivní hodnoty. Z výšky jednotlivých sloupců je patrný rozdíl mezi oběma metodami měření. Mužů je v mém výzkumu 28. Graf č. 7 zobrazuje rozložení sférických hodnot pouze u mužů. graf 7: Sférické hodnoty refrakce - muži Graf č. 8 znázorňuje cylindrické hodnoty refrakce u mužů. Opět rozdělení na modré sloupce (objektivní refrakce) a červené sloupce (subjektivní refrakce). Pokud u některého čísla v horizontální řadě není ani jeden sloupec znamená to, že nebyl zjištěn oční astigmatismus ani jednou metodou. 58

59 graf 8: Cylindrické hodnoty refrakce - muži graf 9: Rozdíl cylindrických hodnot - muži Graf č. 9 ukazuje rozdíl mezi objektivním a subjektivním měřením očního astigmatismu. Jak moc se liší tyto dvě metody měření. Vychází nám, že v 1 případě byl při subjektivní metodě vyšetření cylindr o -0,25D zvýšen. Ve 3 případech zůstala cylindrická hodnota nezměněna, ve 14 případech byla o 0,25D snížena. V 5 případech byl astigmatismus snížen o 0,5D a v jednom případě dokonce o 0,75D. Z celkového počtu 28 mužů, neměli zjištěný astigmatismus ani jednou metodou 4 klienti. Průměrná hodnota rozdílů měření astigmatismu pomocí objektivní a subjektivní metody je -0,27D ± 0,20D. Z tohoto grafu vyplývá, že je opravdu potřeba po objektivním zjištění astigmatismu provést subjektivní měření, aby se hodnota cylindru upravila podle potřeb klienta. 59

60 Graf č. 10 představuje osu cylindru. Opět každý sloupec reprezentuje jednu metodu měření. Zelený sloupec znamená, že u daného klienta nebyl pomocí subjektivní metody zjištěn žádný astigmatismus. Čísla bez sloupců znamenají, že daný klient neměl zjištěný astigmatismus ani jednou metodou. graf 10: Osa cylindru - muži Srovnání objektivní a subjektivní refrakce u žen Výzkumu se zúčastnilo z celkového počtu 65 klientů 37 žen. graf 11: Sférické hodnoty refrakce - ženy Z grafu č. 11 lze vyčíst, že ve většině případů došlo po subjektivní refrakci k úpravě sférických hodnot. 60

61 graf 12: Cylindrické hodnoty refrakce - ženy Graf č. 12 ukazuje, jak se mění cylindrické hodnoty při měření objektivním (autorefraktometr) a subjektivním (Jacksonův cylindr, optotyp) způsobem. Ve většině případů došlo ke snížení cylindrické hodnoty astigmatismu. graf 13: Rozdíl cylindrických hodnot - ženy Graf č. 13 ukazuje, že u 7 klientek zůstala hodnota astigmatismu stejná i po subjektivní korekci. U velké části, přesněji řečeno u 21 klientek bylo lepší dioptrie o 0,25D snížit. Pro pohodlné vidění bylo zapotřebí u 6 klientek snížit hodnotu astigmatismu o 0,5D, v jednom případě o 0,75 a taktéž v jednom případě až o 1,25D. Pouze při 1 měření nebyl zjištěn astigmatismus ani objektivní ani subjektivní metodou. Průměrná hodnota rozdílu mezi objektivní a subjektivní hodnotou je 0,28 ± 0,23D. 61

62 Z tohoto grafu stejně jako u mužů vyplývá, že je opravdu potřeba po objektivním měření (v mém případě automatický refraktometr) provést ještě subjektivní vyšetření. Při něm se síla cylindru upraví podle potřeb vyšetřovaného. graf 14: Osa cylindru - ženy Graf č. 14 opět ukazuje osu cylindru. Je možné z tohoto grafu udělat závěr, že na osu změřenou autorefraktometrem se můžeme při dalším vyšetření spolehnout. Je potřeba ji samozřejmě překontrolovat, ale nedochází většinou k velkým změnám Ověření hypotéz Hypotéza č. 1 Předpokládám, že astigmatismus měřený subjektivní metodou bude mít v nadpoloviční většině nižší hodnoty než naměřený objektivní metodou. Podle mého celého výzkumu (ženy + muži) vyšlo, že v 75% (49 klientů) se hodnota astigmatismu snižuje. V 15% (10) zůstává i po subjektivním vyšetření stejný. 8% klientů (5) z celkového počtu 65 vyšetřovaných nevykazovalo žádný astigmatismus ani při objektivním vyšetření a v 2% (1) došlo ke zvýšení hodnoty astigmatismu. Hypotéza č. 1 byla potvrzena. U 75% ze všech vyšetřovaných osob došlo ke snížení cylindrické hodnoty po subjektivní korekci. 62

63 graf 15: Celkový astigmatismus - změna po subjektivním vyšetření Hypotéza č. 2 Předpokládám, že více než 50% klientů s astigmatismem do ±0,5D, nebude mít tuto refrakční vadu korigovanou. graf 16: Korigovaný/nekorigovaný astigmatismus - všech 27 osob s astigmatismem Z grafu č. 16 vyplývá, že po subjektivním vyšetření zraku má z měřeného vzorku astigmatismus celkem 27 osob. Z toho 8 (30%) osob má už ve svých brýlích cylindrickou hodnotu a 19 (70%) osob by mělo mít taktéž v brýlích torickou čočku, ale není tomu tak. U zmíněných 19 osob byl buď astigmatismus zjištěný poprvé, nebo již v minulosti byl naměřen, ale do brýlí byla použita pouze sférická korekce. Může to být z několika důvodů. Například vyšší pořizovací cena torických čoček (u některých výrobců) nebo delší návyk na cylindrickou korekci. 63

64 graf 17: Nově korigovaný astigmatismus Graf č. 17 ukazuje rozložení hodnot nově korigovaného astigmatismu. Graf č. 16 zobrazuje, že poměr nově zjištěného (v brýlích pouze sférická skla) a již užívaného (tórická skla v brýlích) astigmatismu je 70%: 30%. Právě z těchto 70% je 74% (14) osob, jejichž astigmatismus je 0,5D a zbylých 26% (5) osob má astigmatismus vyšší než 0,5D. Hypotéza č. 2 byla potvrzena. Hypotéza byla stanovena tak, že více než 50% klientů s astigmatismem do ± 0,5D, nebude mít tuto refrakční vadu korigovanou. Z mého výzkumu vychází, že 70% klientů by mělo mít korigovaný astigmatismus. V tomto výzkumu bylo 74% klientů, kteří mají astigmatismu 0,5D, ale nemají ho korigovaný, což potvrzuje moji hypotézu. Hypotéza č. 3 Předpokládám, že astigmatismus bude nejčastější u myopů. graf 18: Astigmatismus a myopie, hypermetropie, emetropie 64