Zdravotnická dokumentace a audit ve FNO. Podstatová R., Mlýnská M.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Zdravotnická dokumentace a audit ve FNO. Podstatová R., Mlýnská M."

Martin Müller
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Zdravotnická dokumentace a audit ve FNO Řehořová J., Sovová E., Fischerová F., Podstatová R., Mlýnská M.

2 Zdravotnická dokumentace základ kvalitní péče podle platných zákonných z norem součást st akreditačních standardů prevence pochybení ekonomické hledisko (úspora( při p i používání jednotných formulářů řů)

3 Zdravotnická dokumentace nutnost formalizace způsob vedení (písemnou formou, elektronicky)

4 Zdravotnická dokumentace soulad lékal kařské a ošeto etřovatelské dokumentace řízená dokumentace jako základnz kladní princip vedení zdravotnické dokumentace

5 Pravidla zdravotnické dokumentace pro vytvářen ení databází pacientů pro uchování lékařského tajemství a ochrany osobních údajů

6 Pravidla zdravotnické dokumentace pro rozsah a podobu konkrétn tního obsahu v jednotlivých dokumentech (přij ijímací protokol, epikríza za,, zápisy z do ordinačního listu, propouštěcí zpráva) pro timing (kdy a do kdy se formulář musí vyplnit)

ijímací protokol, epikríza za,, zápisy z do ordinačního

7 Pravidla zdravotnické dokumentace pro systém m poučen ení a souhlasů- ambulantní ošetření,, hospitalizace, invazivní výkony, operace, anestezie kdo, kdy, jak vyplňuje konkrétn tní poučen ení

8 Pravidla zdravotnické dokumentace pro ukládání,, archivaci a skartaci dokumentace pro vydávání a zapůjčov ování zdravotnické dokumentace - uvnitř nemocnice a vně nemocnice (případ pad Hlinka )

9 Zdravotnická dokumentace Dostupnost a zárovez roveň bezpečnost Vydávání dokumentace - nelze

10 Vedení ošetřovatelské dokumentace

11 Cíl správného vedení ošetřovatelské dokumentace Dokumentovat jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu. Důsledně předávat informace mezi ošetřovatelskými profesionály. Umožnit analytické vyhodnocování údajů o poskytované ošetřovatelské péči. Zpětně dohledat dokumentované výstupy z činností jednotlivých fázíf ošetřovatelského procesu. Prezentovat vykonané ošetřovatelské činnosti. Vytvořit podklad k transparentnímu financování ošetřovatelské péče.

Umožnit analytické vyhodnocování údajů o poskytované ošetřovatelské péči.

12 Požadavky na ošetřovatelské záznamy Srozumitelnost Stručnost Úplnost Pravdivost Bez zbytečných zkratek Označeny datem, hodinou, časovým vymezením, m, podpisem, jmenovkou sestry

13 Anamnestické údaje - zpracování Kdo: ošetřovatelský personál l dle svých kompetencí Jak: strukturovaný rozhovor s klientem a s rodinou fyzikáln lní screening s využit itím m testů a škál, dokumentace Do kdy: akutní anamnestické údaje do 8h po přijetí,, ostatní údaje do 24h po přijetp ijetí

lní screening s využit itím m testů a škál, dokumentace Do kdy: akutní

14 Sestavení individuálního plánu ošetřovatelské péče ošetřovatelské diagnózy chronologicky řazené, označen ené pořadovým číslem priority klienta cíle/ le/očekávané výsledky s měřm ěřitelnými kritérii rii ošetřovatelské intervence - ordinace realizaci ošeto etřovatelské péče výsledky průběž ěžného a závěrez rečného hodnocení plánu péče p

le/očekávané výsledky s měřm ěřitelnými kritérii rii ošetřovatelské intervence -

15 Sesterská diagnóza je klinický závěr z r o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo společnosti na skutečné nebo potenciáln lní zdravotní problémy nebo životní proces poskytuje základ z pro výběr r ošeto etřovatelských intervencí pro dosažen ení cíle, za který je sestra zodpovědn dná diagnostické domény a 155 taxonomických schválených oš.. diagnóz, označených mezinárodn rodním m kódemk

výběr r ošeto etřovatelských intervencí pro dosažen ení cíle, za který je sestra zodpovědn dná

16 Cíle ošetřovatelské péče - výsledky pacienta individuáln lní reáln lné měřitelné (s měřm ěřitelnými kritérii) rii) respektují přání klienta/pacienta využívaj vají rezerv klienta/pacienta

17 Ošetřovatelské intervence ošetřovatelské ordinace, ošetřovatelské činnosti označen ené malými písmeny p abecedy formulované s využit itím či i odkazy na další standardy oš.. postupů stanoveným datem, službou, hodinou, frekvencí provádění jsou formulovány např.: sleduj FF plánovan nované datum pro vyhodnocení dokumentování výsledků průběž ěžného či i závěrez rečného vyhodnocení plánu péče p zaznamenání nové ošetřovatelské diagnózy, zrušen ení oš.. dg. označen ením oš.. dg ex a dokumentování výsledků vyhodnocování je vždy v doloženo podpisem sestry a datem provedení záznamuznamu

: sleduj FF plánovan nované datum pro vyhodnocení dokumentování výsledků průběž ěžného či i závěrez rečného vyhodnocení plánu péče p zaznamenání

18 Realizace ošetřovatelské péče Formuláře e s uvedením: jména klienta/pacienta záznamu znamu o provedení výkonů/činnost inností svislou čarou k danému datu a času podpisů vykonavatelů ošetřovatelské ordinace Výkony uvedené v ordinačním m listu a v hláš ášení sester se do tohoto formuláře e neuvádějí.

čarou k danému datu a času podpisů vykonavatelů ošetřovatelské ordinace

19 Denní záznamy/hlášení sester - obsah datum, označen ení služby, její časové vymezení,, jméno předávající a přebp ebírající sestry, jejich podpisy záznam znam o objektivním m stavu individuáln lních potřeb a ošeto etřovatelských problémech klienta/pacienta při p předávání služby popis jeho subjektivních reakcí na léčbu l a na poskytovanou ošeto etřovatelskou péči p i v průběhu konané služby

individuáln lních potřeb a ošeto etřovatelských problémech klienta/pacienta při p předávání

20 Překladová / propouštěcí zpráva Obsahuje: přetrvávající ošetřovatelské diagnózy, cíle c a intervence informace o výsledku edukace pacienta v dané oblasti informace o stavu soběsta stačnosti informace o cennostech a osobních věcechv jméno a podpis sestry, datum vyhotovení

edukace pacienta v dané oblasti informace o stavu soběsta stačnosti

21 Efektivní vedení zdravotnické dokumentace nejlepší cesta ke kvalitě k akreditaci

22 Co je kvalita ve zdravotnickém zařízení Kvalita je prvním m faktorem, na který se pacienti při p i výběru ZZ zaměř ěřují Dvě dimenze hodnocení KP - Objektivní hodnocení klinických výkonů, technické úrovně,, výsledků léčení - Subjektivní hodnocení pacientovo vnímání

23 Faktory ovlivňující kvalitu Podniková kultura a etika Strategie Zdroje: materiální, personální, finanční Pracovní prostředí Plánování, vstupy Koncepce Loajalita zaměstnanců Kvalita zdravotní péče Komunikace: interní, externí, informační toky, VŘA Kontrola, analýza Opatření

24 Akreditační standardy SAK - ČR SAK - ČR R realizuje šetření ve ZZ, která o to požádaj dají Cílem je zjistit shodu mezi akreditačními standardy a aktuáln lním m stavem ZZ, prokáže-li se shoda, udělí certifikát na dobu 3 let

25 Základy auditování Auditní činnost se řídí normou ČSN EN ISO 19011

26 AUDIT Systematický, nezávislý a dokumentovaný proces získz skávání důkazů z auditu a jeho objektivního hodnocení s cílem c stanovit rozsah splnění kritéri rií auditu

27 Audit - systematický proces musí být plánov nován musí mít t předem p plánovan novaná kriteria musí mít t stanoven rozsah musí mít t stanoven způsob musí mít t definovány ny a zajištěny zdroje musí probíhat dle předem p schválených dokumentovaných postupů musí zajistit prokazatelné formalizované výstupy

28 Provádění auditu na místě Úvodní jednání s managementem Potvrzení plánu auditu Stručný přehled p o způsobu vedení auditu Potvrzení komunikačních a organizačních záležitostí Vyjasnění případných padných námitek n a otázek Prezenční listina

29 Vlastní audit na místě Skutečná realizace procesů: praktické provádění činností shoda reáln lného postupu s dokumentací orientovanost zaměstnanc stnanců vykonávaj vajících ch činnost záznamyznamy

30 Při tvorbě plánu auditu zohlednit specifika pracoviště - volit optimální dobu

31 Audit dokumentace ve FNO v roce 2005 Leden - květen audit na jednotlivých pracovištích ch Plánovaný audit Tým ve složen ení: : lékal kař,, dvě magistry ošeto etřovatelství Úvod seznámen mení managementu pracoviště s průběhem auditu 5 otevřených ených dokumentací z lůžl ůžkové části, 5 dokumentací z ambulance Podle jednotného check listu vyhodnocování Prosinec 2005 audit uzavřen ené dokumentace na CKP

32 Skupina auditorů ve FNO Září 2005 vytvořena skupina auditorů z řad primářů a vrchních sester nebo pověř ěřených pracovníků Úvod - zjištění názorů na akreditaci pomocí dotazníku Školení auditorů ve dvou kolech Závěr test certifikát Harmonogram auditů zdravotnické dokumentace pro rok 2006 Členové auditorského týmu: 1 lékal kař,, 1 sestra, 1 pracovník k CKP

33 Audit zdravotnická dokumentace cílem je vychovat a ne trestat systém m realizace nápravných n opatřen ení indikátory pro kvalitu zdravotnické dokumentace

34 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Příprava k akreditaci FNO. kolektiv

Příprava k akreditaci FNO. kolektiv Příprava k akreditaci FNO MUDr.Eliška Sovová Ph.D. a kolektiv Akreditace FNO Neustále hledá příležitosti ke zlepšen ení Vzdělává se, čte časopisy, knihy Z Z principu mám rád květiny, půdu, p těšít se ze