Syndrom karpálního tunelu jako nemoc z povolání

Transkript

1 Syndrom karpálního tunelu jako nemoc z povolání Čechová H. Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/ Šafránkův pavilon, Plzeň

2 Incidence Syndrom karpálního tunelu je nejčastější z útlakových syndromů v populaci obecně, výskyt je udáván mezi 3-6%. Je jednou z nejčastějších nemocí z povolání, jeho incidence stoupá ve skupině každoročně hlášených nemocí z povolání, v kapitole II nemoci z fyzikálních faktorů tvoří syndrom karpálního tunelu opakovaně nejčastější diagnozu. Z hlediska manuálně pracujících představuje i významnou skupinu zaměstnanců, kteří musí opustit dosavadní pracovní zařazení a často odchází do ČID nebo alespoň mají omezení k výkonu práce zatěžující horní končetiny. Rekvalifikace takových nemocných je obtížná a na trhu práce není dostatečná nabídka pracovních příležitostí nezatěžujících horní končetiny pro manuálně pracující.

3 Patofyziologie Příznaky se zpravidla objeví při určitém typu činnosti spojené se - zvýšeným napětím nervu - nadměrným zaúhlením nervu při krajních polohách v zápěstí -tření a stištění při zbytnění okolních struktur nebo jejich tvarových změnách vzniklých přetížením, úrazem nebo poúrazovou změnou, otokem některé ze šlach ( flexory prstů), kostní ostruhou, dislokací, či výpotkem Typy poruch nervu: neuropraxie : přechodná hypoxie stlačením vasa nervorum při kompresi nervu axonothméza až neurothmeza : neúplné až úplné porušení axonu i obalů opakované hypoxie vedou ke změnám v podpůrných tkáních redukce kapilár, ztluštění bazální membrány vasa nervorum, změny v peri-a endoneuriu.nerv je před stlačením ztluštělý a edematosní, v místě útlaku zúžený a bledý.

4 Neurologické poruchy Sensitivní poruchy iritační parestezie, dysestezie zánikové ztráta citlivosti Motorické poruchy iritační poruchy jemné motoriky zánikové (úbytek svalových snopců) - viditelné záškuby svalových snopců, atrofie svalů thenaru Vegetativní poruchy - zvýšená citlivosti na chlad - poruchy pocení - dystrofické změny kožních adnex.

5 Klinické příznaky Zpočátku záchvatybrnění,mravenčení, čipálením 1.-3.prstu ruky, typicky při specifické činnosti, iradiace jak distálně, tak i proximálně ( v některých případech až do ramenního kloubu) Lokálně je otokaztuhlost zápěstí, zejména po ránu nebo nadměrné námaze Později projevypo námaze a vklidu, často ve spánku po protřepání, masáži ustupující, dále dochází ztrátě kožní citlivostiaoslabenítěchto prstů, které je provázeno poměrně velkou bolestivostí. Ruka působí nešikovně a ztrácí svalovou sílu a svaly postupně ochabují až atrofují předměty vypadávají z rukou, nelze užívat jemnou motoriku ruky zapínání knoflíků, sebrat šroubek (minci) ze stolu, otevírání kulatých uzávěrů lahví.

6 Rizikové faktory Ženy onemocní více než 2x častěji než muži, nejč. mezi roky Lokální příčiny : přetěžování, působení vibrací viz dále Systémové příčiny: - hormonální vlivy těhotenství, klimakterium, HAK -endokrinologická onemocnění hypofunkce štítné žl. (myxedem), DM (ukládání sorbitolu do stěn cév). - onemocnění pojivové tkáně - Raynadova choroba, revmatoidní artritis

7 Diagnostika Potvrzení dg. Tinelův test Phalenův test na zápěstí EMG vyš. k určení tíže postižení typicky vzniká prodloužení sensitivní latence, distální motorická latence se prodlužuje později dif. dg. muskuloskeletární onemocnění Cp, úrazové a poúrazové stavy, polyneuropatie, sy n. ulnaris

8 Léčba Konzervativní léčba: ortézy v nulovém postavení, zejména na noc obstřiky kortikoidy Cvičení ke zvýšení prokrvení v oblasti, event. rhc léčba fyzikální, nebo Mobilizace subluxovaných kloubů v oblasti karpálních kůstek RHC lékařem Chirurg. léčba : indikace na základě EMG vyš. přetětí lig. carpi transversum je 14 variací větvení n. medianus, nutná specializace, v zahraničí endoskopické operace

9 Obrazová dokumentace n.medianus, sy KT Lenka Štrosová

10 Topografie v oblasti zápěstí stories/medicina/neurologie/syndrom_karpalnih o_tulenelu_pricny_rez2.jpg

11 Ruka inervace n.medianus motorická inervace n. medianus

12 Testy při podezření na parézu medianu -Tinel php?pagename=wrist%20hand %20Exam

13 Phalenův test pain%20topics/carpal%20tunnel%20syn drome.pdf

14 Testy při podezření na parézu n.medianus kolečko

15 atrofie thenaru

16 Operace karpálního tunelu protětí lig. carpi transversum iho_tulenelu_operace.jpg

17 Podmínky pro uznání NZP Splnění podmínek dle NV 290/1995Sb. a 114/2011Sb. kapitola II položka 7: nemoci periferních nervů horních končetin charakteru ischemických nebo úžinových neuropatií při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními odpovídajícími nejméně středně těžké poruše Nemoci vznikají při práci s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. položka 10: nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování odpovídajícími nejméně středně těžké poruše

18 EMG vyš. a NZP Dle metod. opatření MZd č.9 z r elektrofyziologický nález u středního stupně závažnosti sy KT: a/ SCV n. medianus od zápěstí k 2. nebo 3. prstu je rovný nebo pod 38m/s b/ DML n. medianus je roven nebo větší 5,3 ms nebo je odpovědˇnevýbavná c/ Nález abnormální spontánní aktivity typu fibrilací nebo pozitivních ostrých vln v jehlové EMG z m.apb nejméně ze 2 míst. Současně tato aktivita chybí ve svalech ruky inervovaných z n. ulnaris d/ Normální DML a normální SCV n.ulnaris k V.prstu Pro dg. středně těžké poruchy je nutné splnění bodů a/ a d/ a alespoň jednoho z b/ a c/

19 Šetření podmínek na pracovišti dle NV 290/1995Sb., ve znění 114/2011Sb., kapitola II položka 7: Jde o nemoci vznikající při práci s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. limity pro vibrace stanoví nař. vl. 272/2011 o ochraně zdraví před nepříznivými účinky hlukua vibrací: přípustný expoziční limit vibrací přenášených na ruce vyjádřený průměrnou souhrnnou váženou a/ hladinou zrychlení vibrací Law8h 128 db b/ hodnotou zrychlení vibrací ahv8h 2,5 m/s2

20 položka 10: Jednostranné dlouhodobé nadměrné zatížení je hodnoceno podle nař. vlády 361/07, v platném znění, kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, podle 25, kterým je stanoven hygienický limit lokální svalové zátěže tj. zátěž malých svalových skupin při výkonu práce končetinami Fmax = maximální svalová síla, kt. je schopen jedinec dosáhnout při max. volním úsilí vynakládaném konkrétními svalovými skupinami v definované pracovní poloze

21 Hygienické limity: 1. hodnoty vynakládaných svalových sil 2. hodnoty směnových počtů pohybů ruky a předloktí vztažené k prům.směnové časově vážené hodnotě vynakládaných svalových sil 3. hodnoty prům. minutových počtů pohybů drobných svalů rukou a prstů v průměrné 8hod směně

22 Přípustné limity Pro prům. směnové časově vážené hodnoty v %Fmax (pro muže a ženy ) - dle příl.5, část A, tab.5 při práci s převahou dynamické složky: 30% při práci s převahou statické složky: 10% Pro použitou svalovou sílu u práce s převahou dynamické složky: 70% u práce s převahou statické složky : 45% Pro průměrné minutové počty pohybů drobných svalů ruky a prstů při prům.směnové hodnotě %Fmax %Fmax 3%. 110 pohybů /min %Fmax 6% (100) pohybů/min

23 Průměrné limity Pro počet vynakládaných svalových sil v rozmezí 55-70% Fmax u práce s převahou dynamické složky je 600x/ průměrnou 8hod směnu Pro průměrné směnové počty pohybů ruky a předloktí v prům. 8hod směně vztažené na prům.celosměnovou časově váženou hodnotu %Fmax. -dle příl.5, část A, tabulka 6: jsou uvedeny průměrné počty pohybů a průměrné minutové počty pohybů, vždy za prům.8hod směnu

24 Limity pro manipulovanou hmotnost Muži vstoje občas 50 kg, často 30kg vsedě 5kg kumulativní hmotnost za prům 8hod směnu je 10 t Ženy vstoje občas 20 kg, často 15kg vsedě 3kg kumulativní hmotnost za prům 8hod směnu je 6,5 t

25 muži ženy Tlačné síly 310N 250N Tažné síly 280N 220N Hmotnost břemen pro těhotné, kojící, matky do konce 9.měs. po porodu a mladistvé určuje zvl. předpis.

26 Ochranná opatření dle legislativy Legislativou je dána povinnost zaměstnavatele seznámit zaměstnance: s údaji o hmotnosti, vlastnostech,umístění těžiště,správném uchopení, zacházení a rizikem při manipulaci s břemenem nepříznivými okolnostmi, které znesnadńují manipulaci s břemenem

27 Vyšší úroveň lokální fyzické zátěže lze předpokládat zejména při činnosti s opakovanou smanipulací snadlimitními břemeny ve vztahu kpočtu pohybů vnepřijatelných a podmíněně přijatelných pracovních polohách dále snutností vyvinout větší síly při supinaci a pronaci předloktí, dále práce s nutností rotačních pohyby zápěstí svýraznou extenzí a flexí a tlakem voblasti dlaně, práce ve špetce snutností vyvinout větší sílu. Příkladem jsou montážní činnosti (např. mikroelektronika) navíjení elektromotorů, broušení, práce vzubních laboratořích, ruční dojení, kloboučnické práce, práce stěžkým (např.pneumatickým nářadím), manipulace spákami, dotahování a uvolňování šroubů, manipulace spředměty se špatnou možností úchopu, opakovaná ruční manipulace sbřemeny.

28 Hodnocení vibrací Přípustný expoziční limit vibrací přenášených na ruce podle nařízení vlády 272/2011Sb.: Vyjádřený jako průměrná souhrnná vážená - hladina zrychlení vibrací 128 db - hodnota zrychlení vibrací 2,5m/s2 U vibrací přenášených na ruce zaměstnanců se přípustný expoziční limit vztahuje k souhrnné hodnotě translačních vibrací stanovených z vážených hodnot zrychlení ve 3 navzájem kolmých směrech podle souřadné soustavy ruky. Pro expozice vibracím do 20min je limit 142 db nebo 12,5 m/s2

29 Práce srizikem expozice vibracím Původem vibrací mohou být zařízení užívaná vprůmyslu, lomech, dolech, stavebnictví, lesnictví, zemědělství, veřejných službách. Kexpozici vibracím dochází také zopracovávaných předmětů držených vruce a zdržených vibrujících prvků. Při přenosu vibrací na ruce může být přenos jednostranný nebo oboustranný, se šíření různě daleko na paži, např. až po rameno Příklady profesí svyšším rizikem: dřevorubec (motorové pily), horník (sbíječky), nástrojař (vzduchová bruska), slévač (pneumatická pěchovačka), cidič (pneumatické kladivo), svářeč, zámečník /obrušování svárů/, zedník-šamotář (pneumatické kladivo).

30 Nástroje nejčastěji překračující nejvyšší přípustné limity Obecně jde o nástroje pneumatické, elektrické, hydraulické hutnictví a strojírenství: pneumatické brusky, pěchovačky práce při těžbě a zpracování dřeva: motorová pila, zkracovací pila, pneumatická ruční hřebíčkovačka kovovýroba : úhlová a přímá bruska; kulová a válcová frézka; stojanová bruska hornická a stavební činnost : pneumatické sbíjecí kladivo, příklepové vrtací kladivo,pneumatická ruční vrtačka uhlí, pneumatický utahovák nástroje se zvlášním způsobem přenosu vibrací: křovinořez, motorový postřikovač, motorové sekačky

31 Kazuistika 53-dělník vdřevovýrobě, od r.2007 brnění prstů 1.-3.prstu bilat.,při práci s hřebíčkovačkou. EMG vyš. (10/2008) sy KT bilat.: nn.mediani: vpravo DML 5,9 SCV nevýbavné, vlevo DML 5,2 SCV 27,8 10/2008 deliberace vpravo,pn do konce 1/2009, prac. poměr ukončen dohodou. Po1 roce po operaci parestezie vpravo zlepšeny, trvala ztuhlost po ránu, bez poruchy citlivosti a svalové síly. Vlevo porucha citlivosti a parestezie se šířily až klokti, deliberace vlevo 10/2009. Kontrolní EMG vyš. vprosinci 2010 prokázalo přetrvávání poruchy sensitivního vedení (i když se zlepšením) a normalizaci motorické poruchy. Práce byla zařazena do 3.kategorie pro hluk, 2.kategorie pro prach zostatních dřevin, vibrace přenášené na ruce, pracovní polohu, celkovou fyzickou zátěž, zátěž chladem. Práce -obsluha zkracovačky, výroba palet, sužíváním 2 typů pneumatických hřebíčkovaček, směnu nastřílí pracovník cca 1800 menších a 2900 větších hřebíků. Vyšetřovaný držel hřebíčkovačku v pravé ruce (pravák). Provedené měření vibrací prokázalo překročení limitů při práci soběma hřebíčkovačkami, byl hlášen sy KT vpravo a ohrožení sy KT vlevo. Další pracovní zařazení bez expozice vibracím a bez přetěžování horních končetin.

32 hřebíčkovačky

33 Posuzování zdravotní způsobilosti cílem pracovnělékařské péče je zabránit vzniku nemoci zpovolání a to zejména úpravou podmínek při práci nálezy nedosahující odškodnitelného stupně indikují pečlivé posouzení pracovního zařazení tak, aby byla do budoucna vyloučena progrese nálezu vlivem práce. pokud jde o nově nastupující, již nemocné jedince se syndromem karpálního tunelu je nutno zvážit možnost poškození zdraví dle zákoníku práce - nepřipustit práci, která

34 Prevence syndromu karpálního tunelu Při překročení limitů pro expozici vibracím pro lokální svalovou zátěž musí být zařazovány přestávky v trvání 5-10min po každých 2hod práce nebo musí být zajištěno střídání zaměstnanců nebo práce

35 Pružinový balancér

36 Ruční magnet

37 Břemenový magnet

38 Děkuji za pozornost!