Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti strana 2-26 MUDr. M. Adamcová, FN Motol, Praha. Lékárenská péče v pediatrii co byste měli vědět

Transkript

1 Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti strana 2-26 MUDr. M. Adamcová, FN Motol, Praha Lékárenská péče v pediatrii co byste měli vědět strana Mgr. L. Kotlářová, lékárna FTN, Praha Stále je co objevovat strana PharmDr. V. Végh, EDUKAFARM, Praha

2 Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti MUDr. Miroslava Adamcová Fakultní nemocnice v Motole, Praha

3 Agenda Výživová období dítěte Prebiotika a probiotika v kojenecké výživě Specifické situace Regurgitace, ublinkávání, zvracení Kojenecké koliky Poruchy vyprazdňování, resp. zácpa nebo průjem kojence Alergie na bílkovinu kravského mléka 2

4 Agenda Výživová období dítěte Prebiotika a probiotika v kojenecké výživě Specifické situace Regurgitace, ublinkávání, zvracení Kojenecké koliky Poruchy vyprazdňování, resp. zácpa nebo průjem kojence Alergie na bílkovinu kravského mléka 3

5 Výživová období dítěte jsou určována nejen funkční schopností trávicího traktu, ale i psychomotorickým vývojem dítěte a funkční schopností jeho ledvin Výživová období dítěte: První období do konce 4. resp. 6. měsíce věku Dítě má být živeno výlučně mléčnou stravou Druhé období přechodné období do 10. měsíce Dítě dostává k mléčné stravě kašovité nemléčné příkrmy Třetí období od 10. měsíce Dítě dostává smíšenou stravu, resp. upravenou stravu dospělých 4

6 První období by dítě mělo být krmeno nejlépe mateřským mlékem Výhody kojení pro dítě: Chrání obsahem obranných látek proti různým infekcím a u nemocných příznivě ovlivňuje průběh nemoci Chrání před průjmy a pokud onemocní, je mateřské mléko součástí léčby Nižší riziko obou typů diabetu mellitu Kojené děti trpí méně často hypercholesterolémii, nadváhou a obezitou Psychomotorický vývoj je u kojených dětí lepší Složení mateřského mléka se mění a přizpůsobuje potřebám rostoucího dítěte Mateřské mléko je zároveň potravou i lékem, ideálně by dítě mělo být kojeno do jednoho roku věku 5

7 Pokud nemůže být dítě v prvním období kojeno, mělo by být krmeno tzv. počátečním mlékem kojenecké výživy Většina současně vyráběných počátečních mlék obsahuje adaptovanou bílkovinu kravského mléka, tzn. má poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu vyšší nebo roven 1 Z cukrů obsahují počáteční mléka převážně mléčný cukr (laktózu) Tuky v počátečních mlécích kryjí asi polovinu kalorické potřeby dítěte (garantované množství kyseliny linolové a α-linolenové) Množství mléka odpovídá přibližně 1/6 tělesné hmotnosti, tj ml/kg/den, maximálně však 1 litr mléka denně Mléka s neadaptovanou bílkovinou kravského mléka (poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu je 20 : 80) mají vyšší sytivost, proto se někdy používají k večernímu a nočnímu krmení dětí Počáteční mléka jsou co nejvíce přizpůsobena složení mateřského mléka 6

8 V druhém, přechodném období dostává dítě nemléčné upravené kašovité příkrmy a mateřské nebo pokračovací kojenecké mléko Mateřské mléko se svým složením přizpůsobuje potřebám dítěte Pokračovací mléka jsou určena pro děti od ukončeného 4. resp. 6. měsíce do dvanácti měsíců věku, zaváděna musí být jako součást smíšené stravy Pokračovací mléka mají nižší energetickou hodnotu a nižší obsah bílkovin než mléka počáteční, většinou nemají adaptovanou bílkovinu kravského mléka 7

9 Ve třetím období smíšené stravy dítě dostává mateřské mléko nebo minimálně půl litru mléčného přípravku pro starší kojence a batolata Mléka pro starší kojence a batolata jsou do jídelníčku zařazována na konci prvního roku života a děti by je měly dostávat do tří let věku Třetí období je období, kdy je dítě schopné kousat tužší stravu, postupně přechází na upravenou stravu pro dospělé Od ukončeného prvního roku věku lze k přípravě kaší použít i neupravené kravské mléko (tzn. mléko pasterizované nebo trvanlivé) Do dvou let věku dítěte nejsou vhodná mléka se sníženým obsahem tuku, a to ani u batolat s nadměrnou hmotností 8

10 Můžeme doporučit jiné živočišné druhy mléka ve výživě kojenců? Živočišná mléka: Neupravené kravské mléko má vysoký obsah bílkovin a minerálních látek, není vhodné pro děti po celý první rok života, má i nižší obsah vitamínů, jódu, železa, zinku, selenu. Podobně je nevhodné kondenzované mléko (Tatra) Kozí mléko není vhodné pro výživu kojenců pro vysoký obsah bílkovin, minerálů a tuků a zároveň nízký obsah vitamínů, kyseliny listové a železa Ovčí mléko má příliš vysoký obsah bílkovin, tuku, kalorií a minerálů Kobylí mléko má nízký obsah tuku Žádné zmíněné mléko se nehodí pro léčbu alergie na bílkovinu kravského mléka, protože jejich bílkovina je pro dětský organismus stejně cizorodá a může rovněž alergickou reakci vyvolat 9

11 Agenda Výživová období dítěte Prebiotika a probiotika v kojenecké výživě Specifické situace Regurgitace, ublinkávání, zvracení Kojenecké koliky Poruchy vyprazdňování, resp. zácpa nebo průjem kojence Alergie na bílkovinu kravského mléka 10

12 Složení střevní mikroflóry je výrazně ovlivňováno způsobem výživy U kojených dětí je střevní flóra složena z 90 % z laktobacilů a bifidobakterií Převaha těchto bakterií je ovlivněna přítomností jednoduchých cukrů (oligosacharidů) v mateřském mléce, které podporují jejich růst Tyto oligosacharidy se pro jejich účinek nazývají prebiotiky U dětí uměle živených je střevní mikroflóra mnohem pestřejší Některá umělá mléka jsou obohacována o prebiotika nebo o vhodné živé mikroorganismy probiotika Obohacování umělých mlék je vedeno snahou podpořit imunologické dozrávání střevní sliznice a optimalizovat složení bakteriální flory Otázkou zůstává skutečná dostupnost prebiotik a probiotik v umělé mléčné výživě Sporné je i jejich využití u dětí se závažnějšími imunodeficity 11

13 Agenda Výživová období dítěte Prebiotika a probiotika v kojenecké výživě Specifické situace Regurgitace, ublinkávání, zvracení Kojenecké koliky Poruchy vyprazdňování, resp. zácpa nebo průjem kojence Alergie na bílkovinu kravského mléka 12

14 Ublinkávání, zvracení v kojeneckém věku může být fyziologické, je ale nutné odlišit patologické stavy, které zvracení provází Do 4 měsíců věku dítěte považujeme ublinkávání za fyziologický stav daný nedostatečnou zralostí gastroezofageálního svěrače Zvracení obloukem, které je kompulzivní, bývá s delším odstupem po jídle a je typické pro pylorostenózu; vyvíjí se v prvních osmi týdnech života a její řešení je chirurgické Zvracení u dětí s vrozeným neurologickým postižením může být známkou zvyšující se nitrolební hypertenze a stav vyžaduje okamžitou léčbu Zvracení může být u kojenců často spojené s infekčním onemocněním, a to i v případě, že kojenec nemá zvýšenou teplotu Zvracení může být i příznakem střevní neprůchodnosti DŮLEŽITÁ OTÁZKA: Zvrací Vaše miminko od narození, začalo zvracet až v posledních dnech, změnil se charakter zvracení? 13

15 Přetrvávání ublinkávání, zvracení po čtvrtém měsíci věku, navíc provázené vyšší frekvencí respiračních onemocnění svědčí nejčastěji pro gastroezofageální reflux Gastroezofageální reflux (GER): Definován jako nedostatečná funkce gastroezofageálního svěrače Léčba režimová opatření zvýšená poloha, nesmí spát na bříšku odříhávání během jídla, zahušťování mateřského mléka, používání antirefluxních mlék Kojenecká antirefluxní mléka jsou zahuštěna vlákninou ze svatojánského chleba, bramborovým nebo rýžovým škrobem; nově se na trhu objevují mléka s obsahem kukuřičného škrobu Medikamentozní terapie představuje inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory, v případě nutnosti i prokinetika Často je nutná i léčba bronchiální hypereaktivity (inhalační kortikoidy, betamimetika) Opatrnost při závažnějších projevech GERD ALTE epizody, riziko pro náhlé úmrtí kojence 14

16 Kojenecké koliky, křečovité bolesti bříška provázené těžce utišitelným pláčem Kojenecké koliky: Koliky bývají častější u chlapců, ustupují do čtvrtého měsíce věku, farmakologicky jsou obtížně ovlivnitelné Mají typický charakter, objevují se v prvních týdnech života, jejich průběh se nemění Režimová opatření, klubíčkování, chování dítěte Mléka se snížením obsahem mléčného cukru Potravinové doplňky bezlaktózová probiotika Podávání kojeneckého mléka s hydrolyzovanou bílkovinou kravského mléka není vhodným řešením kojeneckých kolik 15

17 Poruchy vyprazdňování, resp. průjem nebo zácpa kojence, bývá často jen otázka definice než skutečný zdravotní problém Plně kojené dítě může mít stolici s každým kojením, naopak není u staršího kojence neobvyklé, že má stolici jednou týdně nebo dokonce jednou za deset až čtrnáct dní Poruchy vyprazdňování může vyvolat změna režimu stravy ukončení kojení a přechod na umělé mléko nebo zavádění příkrmů k dosud plně mléčné stravě Důležitá je přítomnost dalších symptomů jako zvracení, teplota, bolesti bříška DŮLEŽITÉ OTÁZKY: Změnili jste něco v jídelníčku či režimu Vašeho dítěte? Změnila se frekvence, barva, charakter stolice, objevily se bolesti břicha, zvracení, teplota? 16

18 Průjem definujeme jako zvýšenou frekvenci stolic, změnu jejich charakteru a barvy Průjem u kojence: Infekční (virový, bakteriální) Alergie Jiná infekční onemocnění (zánět ledvin, středouší ) Při léčbě antibiotiky Malabsorpční syndrom Průjem může u kojence vést k rychlé, závažné dehydrataci a jeho zdravotní stav by měl posoudit lékař 17

19 Léčba průjmu je nejprve symptomatická, pak specificky upravená dle jeho etiologie Léčba průjmu u kojence: Úprava hydratace a vnitřního prostředí rehydratačními roztoky Dietní opatření kojení nepřerušujeme, u dětí uměle živených doporučujeme mléka se sníženým obsahem mléčného cukru (laktózy) Symptomatická terapie antidiarrhoika, antipyretika, probiotika V případě přetrvávání průjmu i po předchozích opatřeních je opět nutná konzultace lékaře 18

20 Zácpa je porucha nebo opoždění evakuace stolice Zácpa u kojence: Nejčastěji návyková, habituální v důsledku změny stravy, režimu Příznak endokrinologického onemocnění (hypothyreóza, diabetes insipidus) Vrozené aganglionózy nebo dysganglionózy střevní (Hirschsprungova nemoc) Porucha zevní sekreční funkce pankreatu (cystická fibrósa) Porucha pasáže střevní (invaginace) DŮLEŽITÉ OTÁZKY: Změnili jste něco v jídelníčku či režimu Vašeho dítěte? Došlo k náhlé poruše vyprazdňování nebo obtíže trvají delší dobu a udělali jste již nějaké léčebné kroky? 19

21 Léčba habituální zácpy je dlouhodobá, představuje především režimová a dietní opatření Léčba zácpy u kojence: Úprava příjmu tekutin, navýšení příjmu ve vodě rozpustné vlákniny ve stravě, zvýšení příjmu zeleniny U kojenců krmených umělou výživou je vhodné používat mléka se zvýšeným obsahem laktózy Režimové opatření Terapeutické opatření laktulóza, probiotika Při přetrvávání obtíží je nutné další vyšetření dítěte k vyloučení organických příčin zácpy 20

22 Alergie, resp. intolerance bílkoviny kravského mléka se projeví po kontaktu s alergenem Intolerance bílkoviny kravského mléka: Výskyt alergie v populaci 3-5 % IgE mediovaná reakce méně než 50 % Granulomatózní enterokolitida (průjem, tenesmy, poruchy vyprazdňování) Opožděné dozrávání imunitního systému Enterokolitida kojených dětí Kožní projevy atopický ekzém, urtika Respirační projevy slizniční projevy, spastická bronchitida, dušnost U kojenců s IgE mediovanou reakcí hrozí při opakovaném kontaktu s alergenem vysoké riziko vzniku anafylaktické reakce 21

23 Léčbou alergie bílkoviny kravského mléka je odstranění alergenu z jídelníčku V léčbě se používají mléka s vysokou formou hydrolýzy bílkoviny kravského mléka Děti mají vyšší riziko i dalších potravinových alergií Postupné zavádění příkrmů Do 12 měsíců nepodávat potravinové alergeny! Ořechy, sója Citrusy a tropické ovoce Čokoláda, kakao Mák, med Ryby, mořské plody Vejce Koření 22

24 Hypoalergenní režim i pro rizikového kojence Kojenec s vyšším výskytem alergií v rodině, především u sourozenců a rodičů, by měl dostávat preventivní, hypoantigenní mléko Bílkovina kravského mléka je v těchto preparátech jen částečně rozštěpena, zůstává jí omezená schopnost vyvolat alergickou reakci Hypoantigenní mléka nemohou být použita v léčbě dětí s potvrzenou alergickou reakcí Dietní mléka s extenzivní hydrolýzou bílkoviny kravského mléka by měla být podávána na základě lékařského předpisu 23

25 Čím se tedy řídit při výběru a doporučení kojeneckého mléka? Věkem dítěte a složením jeho stravy mléka počáteční, pokračovací, pro starší kojence a batolata, event. mléka hypoantigenní preventivní Zdravotními problémy dítěte koliky nebo průjmy mléko se sníženým obsahem laktózy zácpa mléko se zvýšeným obsahem laktózy GER mléko zahuštěné např. škroby děti s projevy alergie hypoalergenní mléka s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou kravského mléka 24

26 Kdy doporučit rodičům návštěvu lékaře? Průjem, zvracení provázené teplotou, ztrátou tolerance tekutin hrozí dehydratace Dlouhodobé, tedy více než dva týdny trvající průjmy malabsorpce, alergie Náhle vzniklé úporné zvracení mechanická překážka, neurologická příčina Závažné projevy alergie kopřivka, ztížené dýchání riziko anafylaktické reakce Zácpa nereagující na režimová a dietní opatření organické příčiny zácpy Kolikovité bolesti bříška náhle vzniklé u staršího kojence mechanická překážka 25

27 Dítě v akutním stavu z pohledu lékárníka Mgr. Lucie Kotlářová Edukafarm

28 Dítě není malý dospělý Novorozenci Odlišná farmakokinetika Zvýšená perkutánní absorpce Snížená kyselá žaludeční sekrece Rektální podání nevhodné interindividuální rozdíly Větší průnik přes hematoencefalickou barieru Snížená vazba na plasmatické bílkoviny V 6 měsících převyšuje metabolismus dítěte metabolickou aktivitu u dospělého Snížená renální/jaterní funkce Adolescenti Autonomní jednání Děti 1-8 let: Větší rychlost metabolismu vyžaduje vyšší dávkování v mg/kg Paradoxní efekt léků (excitace místo sedace při léčbě antihistaminiky) Lepší snášení bolesti Špatná compliance Občasné užití alkoholu a drog Změny hormonálních hladin na efekt léků

29 Kritické stavy u dítěte Průjmy a dehydratace Zvracení Horečka (riziko febrilních křečí) Alergie Koliky Zácpa Nejčastější návštěvy rodičů v lékárně večer Nedostupnost pediatra ve večerních a nočních hodinách či víkendu Velká vzdálenost na dětskou pohotovost První pomoc v lékárně ESPGHAN doporučuje ORS volně dostupné v lékárně

30 Ve večerních hodinách přichází do lékárny otec 5- leté dcery, který popisuje u svého dítěte vysokou teplotu, průjem, zvracení a malátnost. Pediatrická ambulance je již zavřena,pediatr není na telefonu a dětská pohotovost ve vzdáleném městě. Rodič se přichází poradit, jak zvládnout situaci do rána, kdy bude moci navštívit pediatra.

31

32 Příčiny akutního průjmu Infekce Viry až 60% všech infekčních průjmů Bakterie Plísně Paraziti Bakteriální toxíny dále Iatrogenně navozený léky - antibiotika Potravinové alergie - soja, kravské mléko Porucha resorpce - hypolaktázie Deficit vitamínů deficit niacinu Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

33 Klinický obraz infekčního průjmu Kromě průjmu: Z 60% zvracení (více než 2 během 8 hodin riziko dehydratace) Z 60% teplota (zvýšení tělesné teploty o 1 o C nad 37 o C zvyšuje doporučený příjem tekutin o 12%!) z 36% bolesti břicha dehydratace: 29% nepřítomna 48% lehká 22% střední 0,7% těžká Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

34 Dehydratace Pokles krevního objemu Neurohumorální odpověď Oběhová reakce Centralizace oběhu Periferie-vazokonstrikce Šoková ledvina, plíce, koagulace šok Metabolická reakce Retence vody ( ADH) retence Na ( objemu)

35 Léčba průjmu Hlavní přístupy léčby průjmu: Rehydratace Upravuje dehydrataci Udržuje hydrataci Koriguje acidózu Až zprostředkovaně ovlivní počet a objem stolic a dobu trvání průjmu Realimentace (dieta)- neprodlužovat katabolickou fázi, urychlit návrat k normální stravě i za cenu objemnějších stolic. Farmakoterapie jen v minimálním množství případů Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

36 Přehled složení rehydratačních roztoků Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) HCO 3- (mmol/l) Citrát(mmol/l) Glukóza(mmol/l) Osmolalita (mosmol/l) WHO ESPGHAN

37 Rehydratační roztoky v lékárně WHO ESPGHAN Na K Cl HCO Citrát - 10 Glukóza Osmol Na + Kulíšek 60 Kulíšek f. + K + 20 Zázvorový extrakt Cl - 50 HCO 3- - Citrát 10 Glukóza 111 Osmolalita ORS 200 fy. HIPP k okamžitému použití od ukončeného 4. měsíce

38 Valíkův ORS Valíkův ORS NaCl 2,4g KCl 1,1g NaHCO 3 1,7g Glucosi 27g Na + mmol/l K + mmol/l Cl - mmol/l HCO - 3 mmol/l WHO standard Valíkův ORS M.F.pulv. D.ad sacc.pap. Citrát mmol/l Glukoza mmol/l D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 1 litru převařené vody osmolalita (mosm/kg)

39 Analýza některých nevhodných nápojů k rehydrataci Nápoj ph mosmol/l Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Coca-cola 2, ,0 0,1 Pepsi-cola 2, ,0 0,1 Pomeranč.d 4, ,0 46,0 Jablečný dž. 3, ,0 27,4 Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

40 ISOSTAR iontové nápoje WHO ESPGHAN Isostar hydrate perform Isostar Power tabs Na + mmol/l ,8 K + mmol/l Cl - mmol/l HCO - 3 mmol/l ? Citrát mmol/l Glukoza mmol/l osmolalita (mosm/kg)

41 Magistraliter přípravy rehydratačních roztoků v lékárně Natrii chlorati 0,7 Kalii chlorati 0,3 Natrii bicarbonati 0,5 Glucosi 4,0 M.F.pulv. D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 200ml převařené vody Natrii chlorati 0,438 Kalii chlorati 0,373 Natrii citrici 0,735 Glucosi 5,0 M.F.pulv. D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 250ml převařené vody

42 Glukózo-elektrolytová soluce Natrii chlorati 1,4 Na 52 mmol/l Kalii chlorati 1,5 K 20 mmol/l Natrii citrici 2,8 Cl 44 mmol/l Glucosi 20,0 glukoza 111 mmol/l Osmolalita 237 mosm/l M.F.pulv. D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit v 1 litru převařené vody Glukózo-elektrolytová soluce připravená v rýžovém odvaru Natrii chlorati 1,4g Na 52 mmol/l Kalii chlorati 1,5g K 20 mmol/l Natrii citrici 2,8g Cl 44 mmol/l M.F.pulv. D.ad sacc.pap. Osmolalita: mosm/l D.S. Obsah sáčku rozpustit v 1 litru 5% rýžového odvaru (50g rýže/1 litr vody) nebo v instantní bezmléčné rýžové kaši Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

43 Infúzní roztoky k rehydrataci roztok Na + K + Cl - Ca 2+ Mg 2+ Laktát Ringer 147 4, ,0 Ringerlaktát 140 5, ,6 27 Hartmann 129,5 5, ,8 2,1 24 Darrow ,6 104 MUDr. Ivan Novák, Základy péče o kriticky nemocné dítě pro pediatry a praktické lékaře, 1996

44 Pravidla podání ORS Roztok se podává chlazený na 4-8 o C po lžičkách po 5-10 minutách vždy 5-10 ml roztoku. Podává se po dobu 4-6 hodin 50 ml roztoku/kg hmotnosti. Neochucovat džusy nebo šťávami (změna osmolality + nadměrné pití s rozvojem hypernatremie) WHO roztoky jsou u lehkých průjmů, stejně jako u malých kojenců nevhodné (vysoký obsah Na+). Nápoje typu Pepsi-Cola pro minimální obsah iontů a vysokou osmolalitu také nevyhovující. V domácím prostředí sacharóza, která ale není vhodná pro rehydrataci.štěpení sacharósy u průjmu změněn, sama sacharóza může vyvolat osmotický průjem a stav zhoršit. Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

45 Realimentace Dříve, dnes mýtus: dodržovat tzv. čajovou pauzu neboli lačnění 24 hodin. Dnes: časné podání potravy výhodné, rychlejší podpora růstu a regenerace sliznic a rychlejší obnova kartáčového lemu. Již po 3-4 hodinách rehydratace. Během gastroenteritídy má GIT reziduální kapacitu absorpce: 80-95% cukrů 70% tuků 75% bílkovin

46 REALIMENTACE 0-4 hodiny >4 hodiny Kojené děti Mateřské mléko + ORS Mateřské mléko + ORS Nekojené děti do 1 roku Starší děti ORS ORS Umělá formule + ORS mix.brambory, rýže, kukuřice, mrkev, banán + ORS Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

47 Uměle živení kojenci: Realimentace kojenců Stejné mléko jako před onemocněním (zachování stejné chuti + předejití alergie na nový antigen) Mléko v plné koncentraci Vhodná příprava mlék v rýžovém odvaru pro lepší snášenlivost laktózy (umělé formule s obsahem elektrolytů a 0 obsahem laktózy)- nejsou registrované v ČR podávání max. 5 dní Bezlaktózová mléka: Při laktózové deficienci rozvíjející se u 1-6% dětí po rotavirové gastroenteritídě Doporučuje se po průkazu ph stolice <5,5 Hydrolyzovaná mléka: Nejsou indikovány, zvyšují osmolalitu a mají jiné chuťové vlastnosti Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

48 Medikamentózní terapie průjmů Většina průjmových atak odezní spontánně!!! Stav hydratace řeší ORS. Absorbancia nejsou nezbytná, jejich podávání zkracuje dobu trvání průjmu- viz Smecta Antimotilika, antiemetika, desinficiencia nejsou indikovány Antibiotika Indikace u bakteriálních enteritíd u kojenců do 4 měsíců Indikace u starších dětí s imunosupresivní léčbou či těžkého průběhu Při průkazu Salmonely, Shigelly, entamoeby, Vibria,Giardie Probiotika diskutována, v oficiálních doporučeních zatím neuvedena

49 Postavení probiotik v pediatrii Jako rutinní doplněk umělé výživy u kojenců a dětí? (L.+Bifido v dávce CFUs/1g přípravku umělé formule) ESPGHAN : Zvýšená opatrnost pro nedostatek údajů při dlouhodobém podávání vysokých dávek probiotik Neoficiálně doporučovány? V terapeutických indikacích Kterých??? Prostředí s vyšším rizikem infekce: gastroenteritidy při hospitalizaci (31% průjmu bez probiotika vs. 7% průjmů s probiotikem) Prebiotika, probiotika a synbiotika, Mudr. Nevoral, pediatrie pro praxi, 2/2005

50 Terapeutické indikace probiotik Probiotika a dětský věk, Mudr. Josef Sýkora, Pediatr.pro praxi, 2006;5:

51 Probiotika a jejich postavení 1. Virové průjmové onemocnění - rotavirové Meta-analýza 9 studií Zkrácení doby průjmu o 0,7 dne Snížení četnosti stolic o 1,6 denně Zvýšení IgA specif. Ab proti rotavirům Kmeny: L. GG, L. reuteri, L. acidof., Sachar.boulardii Dávce vyšší než CFUs Účinek neprokázán u bakteriálních průjmů Probiotikum vhodné nasadit na začátku průjmu Probiotika a dětský věk, Mudr. Josef Sýkora, Pediatr.pro praxi, 2006;5:

52 Doplňky stravy SYNBIOTIKA Obsah No. kmenů Název kmenů Probian (mimi) 4m+ Pro+prebioticum (inulin) 4 L.a.,L.rhamn.,Bifido.lomgum, Bifido infantis Lactobacillus acidophilus probioticum 1 L.acidophilus Zenflo Lp 299 V probioticum 1 L.Plantrum 299 Probioflora Pro+prebioticum (inulin) 8 L+Bifido+Streptoc.thermophilus+ artyčok+citr.vlaknina Probiotické kapky 1.m+ Probioticum 1 L.reuteri Biopron Junior- 5. m+ Pro+prebioticum FOS 3 L.a.+Bif. infantis+bif.bifidum Nutrolin B Probioticum+vit.B 1 Bacilus coagulans Bifiform KID Probioticum+vit.B 2 L.rhamn.GG+.Bifido.BB12 Terrapin probio děti Pro+prebioticum(inulin +kolostrum) 4 L.A.+L.Rham.+.Bif.longum+Bif.in fantis Enterol Nepravé probiotikum 1 Sacharomyces boulardii Lactovita Probioticum+vit.B 1 L. sporogenes Biopron 9 probioticum 9 L.+ Bifido + Streptococ.+ lactococus lactis Lactoseven Pro+prebiotikum (inulin) 7 Lactis proteinum

53 Léky Obsah No. kmenů Název kmenů SYNBIOTIKA Lacidofil probioticum 2 L.a.+L.rham. (od 2 let) 10 9 Enterol Nepravé probiotikum 1 Sacharomyces boulardii 10 9 Hylak eubiotikum 4 L.helveticus+L.a. +Eschr.coli+Stre ptoc.faecalis

54 Infekční virová enterogastritída Rehydratace (Kulíšek forte antiemetikum) Možnost doporučit probiotikum (registrován jako lék- Lacidofil, Enterol, Hylak) (Možnost doporučení Smecty) - pokud otec trvá na adsorbenciu Dietní strava banán, rýže, mrkev, brambor Paralen/Ibuprofen a vlažné zábaly V každém případě vhodné kontaktovat pediatra

55

56 Stále je co objevovat Syndrom suchého oka Opalovací přípravky Proanthokyanidiny brusinek PharmDr. Vladimír Végh Edukafarm Praha

57 Syndrom suchého oka Syndrom suchého oka

58 Ochranný slzný film oka Lipidová vrstva (0,1 µm ) Vodní vrstva (8 µm ) (s rozpuštěnými muciny) Epitelové buňky Mucinová vrstva (8 µm ) (adherované muciny) Muciny Mikroklky

59 Výskyt syndromu suchého oka Výskyt podle věku (2414 pacientů) Vlastní hodnocení zdravotního stavu pacienty ženy 15% / muži 12% SE Moss et al. Incidence of dry eye in an older population. Archives of Ophthalmology :

60 Příčiny vzniku suchého oka Do 50 let Nad 50 let

61 Vyšetření Odborné oftalmologické vyšetření Štěrbinová lampa fluorescein, bengálská červeň Doba přerušení slzného filmu (TBUT) Schirmerův test aspoň 15 mm neodhalí poruchu tvorby lipidové vrstvy

62 Vyšetření Laické vyšetření Neinvazivní stanovení doby přerušení slzného filmu (NITBUT) - dvakrát mrknout, spustit stopky - dívat se přímo před sebe, nemrkat - zaznamenat čas do nástupu příznaků: pálení, suchost, nepohodlí NITBUT < 5 s = syndrom suchého oka

63 Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnóza

64 Základní terapie Základní terapie

65 Umělé slzy oční lubrikanty Umělé slzy oční lubrikanty

66 Faktory ovlivňující výběr Viskozita viskozita účinek / rozmazané vidění Konzervační látky benzalkonium Cl - - vyšší koncentrace můžou přímo vyvolávat syndrom suchého oka nebo jiné poškození rohovkového epitelu Specifické symptomy Zhoršení příznaků při probouzení, slepení víček, začervenaní očí po probuzení: nedostatečná činnost tarzálních (Meibomových) žláz nedostatečná tvorba lipidů (sébum) porucha lipidového filmu doplnění lipidového filmu izotretinoin, konzervační látky očních přípravků

67 Hodnocení léčby Hodnocení léčby

68 Sluneční záření účinky UVC nm UVB nm UVA nm UVB = spálení kůže UVA = hluboký průnik do kůže

69 Sluneční záření účinky Sluneční záření účinky Spálení kůže UVB Fototoxické reakce Fotoalergické reakce Stárnutí kůže Rakovina kůže Fotodermatózy UVA UVA UVA UVA + UVB UVA + UVB

70 Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry

71 Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry

72 Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry

73 Posuzování a označování UV ochrany Posuzování a označování UV ochrany

74 Posuzování a označování UV ochrany Posuzování a označování UV ochrany UVA

75 Kritická vlnová délka Kritická vlnová délka je jednou z metod (in vitro) pro označení ochrany před UVA. Měří se v UV-B a UV-A spektru ( nm). Kritickou vlnovou délku označujeme jako vlnovou délku, pod kterou se nachází 90 % z fotoprotektivem absorbovaného záření Kritická vlnová délka 370 nm: široké spektrum ochrany (broad spectrum)

76 Posuzování a označování UV ochrany Posuzování a označování UV ochrany SPF= MED chráněné kůže MED nechráněné kůže

77 Měření SPF in vivo

78 Posuzování a označování UV ochrany

79 Posuzování a označování UV ochrany SPF 30 = x MED chráněné kůže 1 x MED nechráněné kůže faktor ochrany účinnost 30 97% 50 98% rozdíl 1% V Austrálii např. max. 30+

80 Voděodolnost in vivo Very Water Resistant 4 x 20 min Water Resistant 2 x 20 min Metodika COLIPA Lipozomální emulze - optimální vazba v stratum corneum - umístnění UV filtru do konkrétní vrstvy kůže - chemické UV filtry integrované v lipidové vrstvě liposomu VERY WATER RESISTANT

81 Dávkování Ochranný faktor (SPF) se dosáhne po nanesení 2 mg/cm 2 účinné látky. (běžný spotřebitel cca. polovinu potřebného množství, pokles SPF až na 1/3) Orientační následující množství (údaje přepočítané na průměrnou plochu kůže v daném věku):

82 Proanthokyanidiny brusinek Proanthokyanidiny brusinek epikatechín

83 Infekce močového traktu Infekce močového traktu

84 Proanthokyanidiny brusinek - mechanismus účinku Proanthokyanidiny brusinek - mechanismus účinku

85 Proanthokyanidiny brusinek - klinické zkušenosti Proanthokyanidiny brusinek - klinické zkušenosti

86 Proanthokyanidiny brusinek - klinické zkušenosti Proanthokyanidiny brusinek - klinické zkušenosti

87 Proanthokyanidiny brusinek - bezpečnost Proanthokyanidiny brusinek - bezpečnost

88 Proanthokyanidiny brusinek - další účinky Proanthokyanidiny brusinek - další účinky