5 RÙSTOVÉ GRAFY GROWTH CHARTS

Transkript

1 5 RÙSTOVÉ GRAFY GROWTH CHARTS Regular child growth monitoring is a part of everyday paediatric practice. Nevertheless, parents should also pay attention to their childs growth and if in doubt, they should consult the doctor. Growth charts are helpful in the assessment of how a breastfed childs physiological needs are met during the first six months of life. Head circumference monitoring is an integral part of the growth follow-up in children under 3 years of age. Early recognition of a growth disorder, overweight or other deviations in children at preschool and school age can prevent more serious complications later. In the Czech Republic, the growth reference data have been regularly updated since 1951, in 10-year intervals. These updates are based on data from nation-wide anthropological surveys of children and adolescents. Countries, which do not have their own reference data, have been using for growth assessment the 1977 World Health Organization (WHO) and the National Center for Health Statistics (NCHS) international reference growth charts (Tab ). Over the years, use in practice showed that because of the original criteria used to select the child population studied; these WHO reference growth charts were not suitable for assessing growth of breastfed children. The 1977 reference is based on predominantly artificially, that is formula-fed, child population. The evidence shows that breastfed and artificially fed infants grow differently and that the growth pattern of breastfed children most likely better reflects physiological growth. In 1994, based on the accumulated evidence, the WHO started working on new international standards which are based on a sample of healthy breastfed children. The new growth standard for children 0 5 years old were published in April In centile charts, represented lines usually correspond to the 3 rd, 10 th, 25 th, 50 th, 75 th, 90 th and 97 th centiles for reference data at a given age. The 50 th centile, i.e. the bold line in the middle of each growth chart, usually represents the most frequent value for the body parameter found in the reference population. The more distant other lines are from this middle line, the more extreme values they represent. Values above the middle line are higher than the average for the population of a given age while those below the middle line are lower than the average. All currently used growth charts in the Czech Republic are constructed based on the NAS 2001 data, with the exception of those for body weight, weight-for-height ratio and BMI. The rates of overweight (> 90 th centile 1991 references) and obese children (> 97 th centile 1991 references) have increased over the last years, mainly in school age groups. To construct the BMI centile charts based on the latest data would lead to a shift towards higher values for the 90 th and 97 th centiles or even for the 50th centile in some age groups which would not be desirable (Fig a, b). For this reason we decided to keep the 1991 centile charts for body weight, weight-for-height ratio and BMI. Assessment of body parameters with reference to height rather than to age is often replaced by that with reference to height age, i.e. age for which the measured height corresponds to the 50 th centile. At this point, age is read, being higher than calendar age in above average tall children and lower in below average short children (Fig ). A weight-for-height chart is an example of assessment of body build related to height. Under favourable conditions leading to full development of the genetic potential, i.e. when adequate health care, nutrition and socio-economic conditions are available, the growth in childhood corresponds to the recommended reference data. This means that the growth curve of the followed up child is parallel to centile curves in the range of the 25t th to 75 th centiles. Possible 97

2 forms of growth curves in comparison with the reference ones are represented in figures a, b and c. Classification of the childs growth by height and weight-for-height or BMI is presented in tables and Úvod Sledování hodnot základních tìlesných charakteristik dìtí a dospívající mládee je nejjednoduím zpùsobem posuzování zdravotního a výivového stavu jedincù i skupin populace. U populaèních studií mùe posun hodnot tìlesných charakteristik signalizovat zmìny zejména v sociálnì-ekonomické oblasti daného regionu. Pøi hodnocení rùstu jedince mùe vèasné rozpoznání odchylného vývoje tìlesných znakù dítìte od pøedpokládaných hodnot upozornit na výskyt vánìjího onemocnìní, na chybné výivové návyky, na psychické èi jiné problémy dítìte. Abychom mohli posoudit, zda vývoj tìlesných charakteristik dítìte odpovídá jeho vìku a zda tyto parametry jsou proporèní, vztahujeme rozmìry tìlesných znakù k referenèním údajùm, které jsou k disposici pro danou populaci. Nejèastìji jsou pouívány ve formì rùstových (percentilových) grafù. Rùstové grafy základních tìlesných rozmìrù jsou dùleitou pomùckou v kadodenní pediatrické praxi. Jsou vyuívány i v klinické praxi, zejména pøi léèbì rùstových poruch, pøi léèbì obezity, v endokrinologii, chirurgii atp Konstrukce rùstových grafù V mnoha zemích svìta jsou rùstové (percentilové) grafy konstruovány na základì vìtích èi meních národních studií a popisuji rùst dìtí v daném období a místì. Svìtová zdravotnická organizace (World Health Organisation WHO) v enevì spolu s National Center for Health Statistics (NCHS), USA, doporuèila v roce 1977 referenèní rùstové grafy (referenèní údaje) tìlesné výky, hmotnosti a vztahu hmotnosti k tìlesné výce, které byly pro dìti do 3 let konstruovány na základì longitudinální studie severoamerické populace, pro starí dìti na základì tøí transverzálních studií rovnì americké populace (Dibley et al., 1987; NCHS, 1977). V tabulce je uveden pøehled, jaké referenèní údaje jsou ve svìtì vyuívány a v kolika zemích (de Onis et al., 2004a). Èeská republika se øadí k 25 zemím, které vyuívají pro hodnocení rùstu a vývoje dìtí rùstové referenèní údaje postavené na mìøení vlastní populace. 98 Tab Pøehled o pouívaných referenèních údajích pro sledování tìlesného rùstu dìtí Worldwide use of references in child growth monitoring Pùvod referenèních údajù Reference population Zemì Countries Poèet Number % WHO Tanner 3 2 Harvard 13 9 Místní / Local Jiné / Other Neznámo / Unknown 6 4

3 Pouhým výpoètem percentilových hodnot kadého tìlesného rozmìru pro kadou vìkovou skupinu dostáváme hodnoty tzv. empirických percentilù, tj. takové hodnoty, které byly ve sledovaném souboru skuteènì namìøeny. Hodnota daného percentilu (pro daný vìk) znamená, e dané procento dìtí ve vyetøeném souboru dosahuje této hodnoty a hodnot niích. (Napø. hodnota 97. percentilu tìlesné výky pro 9 10ti leté chlapce je 151 cm. Znamená to, e 97 % èeských chlapcù tohoto vìku dosahuje hodnot tìlesné výky 151 cm a niích, 3 % chlapcù ve vìku 9 10 let je vyích ne 151 cm). Abychom percentilové hodnoty mohli povaovat za platné pro celou populaci daného vìkového spektra, musí být vyetøený soubor pro danou populaci dostateènì reprezentativní. Vynesením empirických percentilových hodnot do grafu (pro kadý percentil a vechny vìkové skupiny) dostáváme percentilový graf daného rozmìru. Aby percentilové èáry byly hladké, pouívají se k jejich vyrovnání rùzné matematické metody. Vývoj ve výpoèetní technice, a tím i zdokonalování software, vedl k vývoji stále dokonalejích metod. V souèasnosti je ke konstrukci percentilových grafù nejvíce pouívána tzv. metoda LMS (Cole, 1991), pøípadnì její modifikace (Borghi et al., 2006). Pro konstrukci aktuálnì pouívaných grafù pro èeskou populaci byla pouita metoda LMS (Cole, 1991). V percentilových grafech jsou vìtinou znázornìny èáry, které odpovídají hodnotám 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentilu pro daný vìk referenèních údajù. Padesátý percentil, tj. prostøední silná èára ve vech rùstových grafech, vìtinou vystihuje støední hodnotu tìlesného znaku v referenèní populaci. Tato hodnota vak odpovídá prùmìru pouze u tìlesné výky, pøípadnì dalích znakù s tzv. normálním rozdìlením èetností (jedná se vìtinou o délkové rozmìry). U znakù, které nemají symetrické (normální) rozdìlení èetností okolo 50. percentilu, støední hodnota neodpovídá prùmìru. Èím jsou dalí èáry vzdálenìjí od støední èáry, tím jsou jejich hodnoty extremnìjí. Hodnoty smìrem nahoru od støední èáry odpovídají hodnotám vyím ne støední hodnota populace pro daný vìk, hodnoty smìrem dolù odpovídají hodnotám niím ne støední hodnota. S roziøující se epidemií nadmìrné hmotnosti a obezity ve vech vìkových kategoriích, a to nejen ve vyspìlých zemích, se ve svìtì masovì rozíøilo hodnocení pomìru hmotnosti k tìlesné výce pomocí Body Mass Indexu i u dìtí. U dospìlých jsou dány jasné hodnoty BMI, které oznaèují nízkou hmotnost, normální, nadmìrnou hmotnost i obezitu, a které platí pro vechny vìkové kategorie dospìlých stejnì. U dìtí jsou ale hodnoty BMI silnì závislé na vìku. Bez správných referenèních údajù nejsme schopni posoudit, zda dítì má nízkou hmotnost, nadmìrnou hmotnost èi trpí obezitou. Pøi opakovaném mìøení nemùeme bez pomoci rùstového grafu hodnotit, zda zmìna BMI odpovídá oèekávané zmìnì v souladu s vìkem, èi zda dolo k neúmìrné redukci nebo naopak zvýení hmotnosti. Hodnocení tìlesných rozmìrù vzhledem k tìlesné výce, nikoliv k vìku, bývá v klinické praxi nahrazováno pøepoètem daného rozmìru na výkový vìk, tj. takový vìk, kdy namìøená hodnota tìlesné výky odpovídá jejímu 50. percentilu. V tomto bodì je pak odeètena hodnota vìku, která je u nadprùmìrnì vysokých dìtí vyí, u meních dìtí naopak nií, ne vìk kalendáøní. Názorná ukázka takového pøepoètu je uvedena v grafu (graf ). Vechny dalí tìlesné rozmìry pak hodnotíme k vìku výkovému, nikoliv kalendáønímu. Pøíkladem takového hodnocení tìlesných proporcí bez ohledu na vìk je graf hmotnosti k tìlesné výce. Tento graf vypovídá o tìlesných proporcích dítìte pouze ve vztahu k tìlesné výce nikoliv k vìku. Graf je vyuíván pro rychlé posouzení pøimìøené hmotnosti u niích vìkových skupin. U dalích rozmìrù bývá vyuíván pøepoèet na výkový vìk zejména pøi posuzování pøimìøených proporcí u jedincù s poruchami rùstu. V této knize je poprvé publikován graf obvodu bøicha vzhledem k tìlesné výce, který by mìl být doplòkem pøi posuzování tìlesných proporcí dítìte pomocí BMI. Zde je nutno zdùraznit, e obvod bøicha není stejným rozmìrem jako obvod pasu (viz kapitola 1.2.). 99

4 5.3. Rùstové standardy pro nejnií vìkové kategorie Grafy tìlesné délky a hmotnosti k tìlesné výce dìtí od narození do 2 let jsou specifickou souèástí grafù vìkového spektra do 18 let. Interpretace rùstové køivky jedince je vysoce závislá na adekvátnosti pouívaných referenèních údajù. V praxi bylo zjitìno, e referenèní údaje doporuèované WHO jsou nevhodné pro hodnocení rùstu kojených dìtí (de Onis et al., 1997; Cole et al., 2002). Posuzování kojených dìtí vzhledem k tìmto referenèním údajùm vedlo k nesprávnému hodnocení jejich rùstu a pøedèasnému zavádìní kojenecké výivy (mléèné i nemléèné). Pomalej- í rùst zdravých kojencù, zejména jejich nií hmotnost, byl tak v silném nesouladu s výhodami, které jsou spojeny s plným a dlouhodobým kojením vèetnì sníeného rizika vzniku nadmìrné hmotnosti a obezity (Harder et al., 2005; Toschke et al., 2002). Analýza dat provedená poèátkem 90. let, týkající se rùstu dìtí výluènì nebo pøevánì kojených do 4 mìsícù a dále kojených nejménì do 12 mìsícù potvrdila, e kojené dìti jsou drobnìjí a jejich rùstový vzor pravdìpodobnì lépe odráí fyziologický rùst ne dosavadní doporuèované referenèní údaje WHO (de Onis, Onyango, 2003; de Onis, Victoria, 2004; Garza, de Onis, 2004; WHO, 2002), které jsou postaveny na populaci kojencù, která byla z velké èásti ivena umìlou výivou. Mezinárodní výivová doporuèení WHO nyní pøedepisují 6 mìsícù výluèného kojení a pokraèování kojení do 2 let se zavádìním vhodných nemléèných pøíkrmù (WHO, 2002). V roce 1994 proto zaèala WHO pracovat na vytvoøení nových mezinárodních rùstových standardù (de Onis et al., 2004 b), které by byly postaveny na rozsáhlém vzorku zdravých kojených dìtí ze esti zemí svìta, které zastupují vechny svìtadíly, s výjimkou Austrálie (Multicentre Growth Reference Study MGRS). Projekt vychází z pøedpokladu, e za pøíznivých socio-ekonomických podmínek, nekuøáctví matky a pøi doporuèeném zpùsobu výivy kojencù dìti rostou a yvíjejí se stejnì, bez ohledu na jejich etnický pùvod (Habicht et al., 1974; Ulijaszek, 1998; WHO, 2000). Jako vìtina národních a regionálních referenèních údajù jsou i rùstové grafy pro èeskou populaci zaloeny na prùøezových studiích. Souèasné pouívané grafy vycházejí z hodnot 5. a 6. Celostátního antropologického výzkumu dìtí a mládee (Lhotská a kol., 1993; Bláha a kol., 2005). Do prùøezových studií bývají náhodnì zahrnuty dìti s nejrùznìjí úrovní a typem výivy a pocházející z rùzných socio-ekonomických podmínek. Výsledné rùstové grafy mapují, jak daná populace roste, nikoliv jak by mìla rùst pøi zajitìní pøíznivých socio-ekonomických podmínek a pøi dodrení výivových doporuèení. Na základì dosavadních poznatkù mùeme vyslovit hypotézu, e nae referenèní rùstové grafy mohou mít jiný prùbìh, ne jaký mají nové rùstové standardy WHO. Ty vyjadøují, jak by dìti mìly rùst, na rozdíl od ostatních referenèních údajù, které pouze zobrazují, jak roste populace, na jejím základì byly grafy konstruovány. Souèasné referenèní údaje WHO postavené na severoamerické populaci jsou nahrazeny novými, skuteènì mezinárodními standardy, a to pro tìlesnou výku, hmotnost a hmotnost k tìlesné výce. Nové standardy jsou k dispozici pro dìti od narození do 5 let. První èást rùstových standardù WHO pro dìti do 5 let byla publikovaná v dubnu 2006 na internetové adrese childgrowth/en/. Dále byly vytvoøeny zcela nové referenèní údaje pro BMI, koní øasy (nad tricepsem, subskapulární), obvod hlavy a obvod pae. Tyto údaje jsou zvlátì dùleité pro monitorování roziøující se epidemie dìtské obezity. Sledování obvodu hlavy je dùleitou souèástí preventivních prohlídek dìtí do 3 let. Studie MGRS je postavená na longitudinálním sledování dìtí a dovoluje proto vyvinout i standardy pro rùstovou rychlost sledovaných tìlesných charakteristik. Ty umoní pediatrùm stanovit diagnózu podvýivy nebo nadmìrné výivy døíve, ne se dìti skuteènì stanou podvyivené nebo obézní. Zároveò budou publikovány referenèní údaje motorického vývoje dítìte, co dovolí 100

5 zatím unikátní spojení hodnocení tìlesného vývoje zároveò s motorickým. Zatím jsme neovìøili, nakolik souèasné rùstové grafy pro èeskou populaci odlinì hodnotí rùst dìtí tìchto vìkových skupin, zejména vak dìti do 2 let. Tomuto problému se hodláme vìnovat v nejblií dobì Urèení nadmìrné hmotnosti a obezity pomocí rùstových grafù Pokud jsou percentilové grafy BMI konstruovány na základì sledování vzorku populace, ve které je vyí výskyt jedincù s nadmìrnou hmotností a obezitou, pak budou percentilové èáry, zejména 90. a 97. percentilu, ukazovat vyí hodnoty BMI ne v populaci s niím podílem jedincù s nadmìrnou hmotností. Stejný problém bylo nutno vyøeit napø. pøi aktualizaci percentilových grafù BMI z roku 1991 pro èeskou dìtskou populaci na základì výsledkù 6. Celostátního antropologického výzkumu, který se uskuteènil v roce V posledních letech se podíl dìtí s nadmìrnou hmotností a obézních v populaci zvýil a to zejména u kolních dìtí. To by znamenalo posunutí 90. a 97. percentilu, v nìkterých vìkových skupinách dokonce i 50. percentilu, k vyím hodnotám, viz graf a, b. Na obrázku jsou plnou èarou vyznaèeny percentily platných referenèních grafù BMI, které byly konstruovány na základì výsledkù celostátního výzkumu 1991, body znázoròují hodnoty empirických percentilù získaných na základì výzkumu Protoe 90. percentil z roku 1991 byl doposud brán jak pøi individuálním hodnocení, tak pøi epidemiologických studiích jako hranice nadmìrné hmotnosti a 97. percentil jako hranice obezity, dolo by tak posunu tìchto hranic k vyím hodnotám, co by bylo jistì neádoucí. Z toho dùvodu jsme se rozhodli ponechat i nadále v platnosti percentilové grafy hmotnosti, hmotnosti k tìlesné výce a BMI z roku Pro správnost takového postupu svìdèí rùstové grafy vydané v roce 2002 National Center for Health Statistics (USA), doporuèené pro americkou populaci (CDC, 2002). Protoe v této populaci je vysoký podíl jedincù s nadmìrnou hmotností i obezitou, byl jako hranice pro stanovení nadmìrné hmotnosti zvolen 85. percentil BMI, který vak znázoròuje hodnoty o málo nií ne je 90. percentil èeské populace. V roce 2000 zkonstruoval Cole (Cole et al., 2000) percentilové grafy doporuèené pro mezinárodní pouití. Pøi jejich konstrukci pouil data získaná na základì esti rozsáhlých národních studií (Brazílie, Hong Kong, Nizozemí Singapur, USA, Velká Británie) a vycházel z toho, e v dospìlosti, tedy v 18 letech, je hranicí pro nadmìrnou hmotnost hodnota BMI 25, pro obezitu 30. Køivky 90. a 97. percentilu proto konstruoval tak, aby se v 18 letech rovnaly uvedeným hodnotám BMI. Praxe vak ukázala, e tato hranice je pøíli vysoká a grafy tak v epidemiologických studiích sniují podíl jedincù s nadmìrnou hmotností, zejména vak obézních. Protoe zatím neexistují jiné mezinárodnì pouitelné referenèní údaje, jsou tyto grafy bìnì pouívány pro mezinárodní porovnání prevalence nadmìrné hmotnosti a obezity. Pro takové úèely je nutné mít jednotnou normu, aby se údaje mohly vztahovat ke spoleènému základu. Zde je tøeba jetì podotknout, e køivky pro 25., 50. a 75. percentil BMI se ve vech publikovaných referenèních grafech témìø shodují, výraznìji se lií a okrajové hodnoty. Jak ji bylo øeèeno, záleí na populaci, na základì které jsou grafy konstruovány, tj. jaké je zastoupení jedincù s nadmìrnou, ale i s nízkou hmotností. Zároveò vak záleí na pouité matematické metodì pro vyrovnání percentilových køivek. Vìtinou bývá problém konstrukce okrajových køivek, tj. 3. a 97. percentilu, které mohou být rùznì deformovány a nemusí odpovídat skuteènosti. Dalím problémem je, e pøes vekeré snahy nebyla dosud hranice urèující nadmìrnou hmotnost a obezitu u dìtí a dospívajících stanovena empiricky (napø. Widhalm et al., 2001). Vdy, zejména v období pubertálního rùstu, je urèité procento jedincù s nadmìrnou hmotností chybnì zaøazeno pod 90. percentil (falenì negativní) a naopak èást jedincù s normální hmotností zaøazeno do pásma nad 90. percentilem (falenì pozitivní). Toté platí pro 97. percentil. Hranici nízké 101

6 hmotnosti není v literatuøe vìnována ádná pozornost. Ideální percentilový graf by mìl minimalizovat poèet falenì negativnì a falenì pozitivnì zaøazených jedincù. Jedním z bodù, které byly na programu jednání expertù Svìtové zdravotnické organizace v èervnu 2005, byla diskuse o monosti konstrukce nových grafù BMI, které by byly mezinárodnì pouitelné. V tomto bodì diskuse nepokroèila významnì vpøed a bude proto svolána schùzka expertù pouze pro øeení tohoto problému. Bylo konstatováno, e zatímco MGRS (viz odstavec 5.3.) prokázala, e dìti do 5 let rostou a vyvíjejí se za daných podmínek podobnì a mohou tak být konstruovány rùstové standardy platné pro vechny etnické skupiny, nelze pøedpokládat, resp. je obtíné prokázat, e stejné pøedpoklady platí pro starí dìti, a zejména pro dospívající. Pro klinické úèely jsou pouívány k doplnìní diagnózy nadmìrná hmotnost a obezita hodnoty dalích tìlesných rozmìrù, zejména obvod bøicha a hodnoty nìkterých koních øas (Vignerová a Bláha, 2001), u dospívajících pak dalí metody, napø. stanovení podílu tuku metodou magnetické rezonance (MR), bioelektrickou impedancí (BIA), pomocí X-záøení (DEXA) atp. Pro úèely bìné pediatrické praxe se ukázal obvod pae k tomuto úèelu jako nepouitelný, obvod bøicha je tøeba vztahovat spíe k tìlesné výce ne k vìku. V praxi je tento rozmìr velmi èasto zamìòován s obvodem pasu. Mìøení koních øas vyaduje ji vybavení kaliperem a urèitou praxi pøi mìøení Jak sledovat tìlesný rùst dítìte Pro bìné hodnocení individuálního tìlesného rùstu jsou nejèastìji vyuívány dosaené hodnoty tìlesné výky v kombinaci s hodnocením hmotnosti k tìlesné výce, resp. BMI. Pokud dítì ije v takových podmínkách, ve kterých mùe být plnì uplatnìn jeho genetický potenciál, tj. pøi dostateèné zdravotní péèi, zajitìní vhodné výivy a ve vhodných sociálnì-ekonomických podmínkách, pak jeho tìlesný rùst a vývoj by mìl probíhat v souladu s doporuèenými referenèními údaji. Pøi hodnocení tìlesného rùstu jedince zaznamenáváme do pøísluných grafù namìøené hodnoty jako body. Pro názornìjí pøedstavu vìtinou tyto body prokládáme spojnicí, která potom pøedstavuje individuální rùstovou køivku mìøeného dítìte. Pøi vìtích intervalech jednotlivých vyetøení pøedstavuje tato spojnice pouze pomocnou èáru, nikoliv skuteèný prùbìh rùstu. Pøi pravidelném mìøení by mìla rùstová køivka sledovaného dítìte probíhat soubìnì s percentilovými køivkami, nejlépe v rozpìtí percentilu. Monosti prùbìhu individuálních køivek vzhledem k referenèním jsou uvedeny na obrázcích a,b,c (WHO, 1986). Na obrázku a je znázornìn prùbìh rùstové køivky pøi rovnomìrném vývoji dané tìlesné charakteristiky. Na obrázku b je znázornìno zastavení rùstu, které pøi sledování tìlesné výky mùe signalizovat napø. rùstovou poruchu. Pokud sledujeme hmotnost napø. pøi redukèní dietì, pak je tento trend v poøádku. Obrázek c znázoròuje výrazné zvýení hodnoty sledované charakteristiky, které mùe nastat v pubertálním vìku u tìlesné výky, u hmotnosti by mìlo být varující. Obr a Rovnomìrný rùst Even growth Obr b Zpomalení a zastavení rùstu Growth deceleration or arrest Obr c Zrychlení rùstu Growth acceleration 102

7 V pøípadì e individuální rùstová køivka sice probíhá soubìnì s percentilovými køivkami, avak mimo rozpìtí percentilu, je tøeba pøihlédnout k tomu, jakého vzrùstu a tìlesné konstituce jsou rodièe dítìte. Pokud køivka probíhá v krajních percentilových pásmech, hodnocení je rùzné podle toho, o jakou tìlesnou charakteristiku se jedná Hodnocení rùstu dítìte podle rùstových grafù V této èásti je popsáno hodnocení rùstu podle percentilových grafù tak, jak se pouívá v pediatrické praxi v Èeské republice. Hodnocení se v rùzných zemích pøíli nelií, odliné vak mohou být pouívané referenèní údaje. Percentilové køivky èlení graf do pìti, resp. esti pásem, podle nich je mono dítì libovolného vìku zaøadit podle tìlesné výky (Tab ) a vztahu hmotnosti k tìlesné výce, resp. BMI (Tab ) do následující kály: Hodnocení tìlesné výky podle percentilových grafù Classification of the childs growth by height centile charts Percentilové pásmo Centile channel Hodnocení Classification 90 < velmi vysoké / very tall vysoké / tall støední / medium 3 25 malé / short < 3 velmi malé / very short Tab Tab Hodnocení BMI a hmotnosti k tìlesné výce podle percentilových grafù Classification of the childs growth by weight-for-height or BMI centile charts Percentilové pásmo Centile channel Hodnocení Classification 97 < obézní / obese nadmìrná hmotnost / overweight robustní / plump proporcionální / proportionate tíhlé / thin < 10 hubené / underweight Poznámka: Hodnocení podle hmotnosti k tìlesné výce nemusí nutnì korespondovat s hodnocením podle BMI. Note: Assessments by weight-for-height and that by BMI may not correspond. Tìlesná výka (tìlesná délka) Tìlesná výka dìtí je silnì závislá na výce obou rodièù a pøi jejím hodnocení musíme k této skuteènosti pøihlédnout. Také v pubertálním období, které nastupuje u rùzných jedincù v rùzném vìku, dochází pøechodnì k urychlenému rùstu. 103

8 Hmotnost k tìlesné výce a BMI Jedinci, jejich hodnoty hmotnosti k tìlesné výce nebo BMI se pohybují v rozmezí percentilu, jsou jedinci se zvýenou hmotností. Hodnoty tìsnì pod 90. a nad 90. percentilem znamenají nadmìrnou hmotnost hranièící s obezitou, související vìtinou s nadmìrným rozvojem tukové sloky, hodnoty nad 97. percentilem znamenají jednoznaènì obezitu. Hodnoty pod 25. percentilem znamenají sníenou hmotnost, hodnoty pod 3. percentilem jsou ji alarmující a je nutno zjistit pøíèinu tak nízké hmotnosti (mùe se jednat napø. o poruchy pøíjmu potravy). U dospívajících chlapcù je nutno pøihlíet k rozvoji svalové hmoty sledovaného jedince. Vyí hodnoty BMI nemusí v tìchto pøípadech vdy jednoznaènì znamenat zvyující se podíl tukové sloky. V kadém pøípadì je vhodné pøi hodnotách BMI vyích ne 85. percentil podrobnìji vyetøit obsah tuku (viz napø. Vignerová, Bláha, 2001; Paøízková, 1977). Výe uvedená kriteria neplatí pro dìti v kojeneckém vìku, kdy je tìlesná hmotnost závislá na zpùsobu výivy. Hmotnost kojených dìtí bývá nií ne dìtí pøikrmovaných nebo zcela ivených umìlou výivou. U dìtí do pìti a deseti let mùeme pouívat grafy hmotnosti k tìlesné výce, u starích dìtí grafy BMI. Upozoròujeme, e souèasnì s hodnocením hmotnosti k tìlesné výce nebo BMI je vdy nutné hodnotit samostatnì i tìlesnou výku. Obvod hlavy Obvod hlavy je jedním z rozmìrù, který je u dítìte zjiován hned po narození. Jeho sledování patøí k bìným vyetøením pøi preventivních prohlídkách dìtí u praktických lékaøù pro dìti a dorost. Velikost obvodu hlavy je nutno posuzovat s ohledem na celkové tìlesné proporce dítìte, tj. pøedevím ve vztahu k tìlesné výce a hmotnosti a k celkovému prospívání dítìte. U extrémních hodnot je tøeba tyto hodnoty posuzovat v souvislosti s obvodem hlavy rodièù, protoe se jedná o rozmìr výraznì ovlivnìný dìdièností. Obvod pae, bøicha a bokù Sledování tìchto rozmìrù z èásti nahrazuje mìøení tlouky koních øas, které je nároènìjí jak z hlediska metodického, tak z hlediska pøístrojového vybavení. Interpretace percentilových grafù uvedených rozmìrù v zásadì odpovídá informacím získaným pomocí grafu hmotnosti k tìlesné výce a BMI. Pokud se výraznì lií percentily, na kterých se nachází hodnoty jednotlivých obvodù u mìøeného dítìte, vypovídá to o nerovnomìrném rozloení podkoní tukové tkánì. U jedincù s vyím podílem svalové hmoty je nutno pøihlédnout pøi hodnocení obvodù k této skuteènosti, stejnì jako pøi hodnocení BMI. Pøi hodnocení obvodu bøicha je úèinnìjí vyuívat graf vzhledem k tìlesné výce, nikoliv k vìku. Znovu zdùrazòujeme, e obvod bøicha není stejným rozmìrem jako obvod pasu. Pøi redukèním procesu jedincù s nadmìrnou hmotností nebo obezitou je sledování prùbìhu sniování tìchto rozmìrù dùleitou pomùckou. Rychlý úbytek hmotnosti, a tím i rychlé zmenování obvodù, mùe vést k úbytku svalové hmoty a potom je nutné celý redukèní proces revidovat Rùstové grafy V této kapitole uvádíme kompletní sadu rùstových grafù, které byly konstruovány na základì výsledkù CAV 1991 (grafy hmotnosti, BMI a hmotnosti k tìlesné výce) a CAV Viz grafy è a,b a a,b. 104

9 5.8. Závìr Pravidelné sledování tìlesného rùstu dítìte je souèástí kadodenní pediatrické praxe. Zároveò je i úkolem rodièù sledovat rùst svého dítìte a pøípadné pochybnosti konzultovat s lékaøem. V prvním pùlroce ivota jsou rùstové grafy nezbytnou pomùckou pro hodnocení míry uspokojování fyziologických potøeb dítìte pøi výivì mateøským mlékem. Ve vìku do 3 let je nezbytnou souèástí hodnocení harmonického rùstu i sledování obvodu hlavy. V pøedkolním a kolním vìku pak vèasné rozpoznání poruchy tìlesného rùstu, nadmìrné hmotnosti èi jiných odchylek, mùe zabránit vánìjím komplikacím v pozdìjím vìku. Pro správné hodnocení rùstu je nezbytné, aby byli pediatøi i rodièe vybaveni aktuálními rùstovými grafy vech základních tìlesných charakteristik, tj. tìlesné výky, obvodu hlavy, hmotnosti k tìlesné výce a BMI. Ty jsou souèástí zdravotního a oèkovacího prùkazu dítìte a mladistvého, byly publikovány v odborném tisku a v nìkolika publikacích pro rodièe. Grafy základních tìlesných rozmìrù jsou souèástí software, který byl vyvinut v rámci grantu IGA MZ ÈR è. NR7857-3, Rùst dítìte a jeho hodnocení, sociální nerovnosti a dalí faktory, které rùst ovlivòují. Tento program je mono nalézt na internetových stránkách Státního zdravotního ústavu, vyzkum.htm. 105

10 Pouitá literatura: Bláha, P., Vignerová, J., Riedlová, J., Kobzová, J., Krejèovský, L., Brabec, M.: 6. Celostátní antropologický výzkum dìtí a mládee 2001, Èeská republika. Základní tìlesné charakteristiky 0 19 let, percentilové grafy 0 18 let, rozmìry hlavy dìtí 0 6 let. (The 6 th Nation-wide Anthropological Survey 2001, Czech Republic. Basic body parameters 0 19 years, percentile charts 0 18 years, head parameters of children 0 6 years). Praha: Státní zdravotní ústav, s. Borghi, E., de Onis, M., Garza, C., Van den Broeck, J., Frongillo, EA., Grummer-Strawn, L., Van Buuren, S., Pan H., Molinari, L., Martorell, R., Onyango, AW., Martines JC.: Construction of the World Health Organization child growth standards: selection of methods for attained growth curves. Statistics in Medicine, 2006, no. 25, p Centers for Disease Control and Prevention: 2000 CDC Growth charts for the United States: methods and development. Vital and Health Statistics, 2002, Series 11, no. 246, 190 p. Cole, TJ.: The LMS Method for constructing normalised growth standards. European Journal of Clinical Nutrition, 1991, no. 44, p Cole, TJ., Bellizzi, MC., Flegal, KM., Dietz WH.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 2000, vol. 320, p Cole, TJ., Paul, AA., Whitehead, RG.: Weight reference charts for British long-term breastfed infants. Acta Paediatrica, 2002, vol. 91, p Dibley, MJ., Goldsby, JB., Staehling, NW., Trowbridge, FL.: Development of normalised curves for the international growth reference: historical and technical considerations. American Journal of Nutrition, 1987, vol. 46, p Garza, C., de Onis, M.: Rationale for developing a new international growth reference. Food and Nutrition Bulletin, 2004, vol. 25, no. 1 (suppl 1), p. S5-14. Habicht, JP., Martorell, R., Yarbrough, C., Mailina, RM., Klein, RE.: Height and weight standards for preschool children: How relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet, 1974, no. 1, p Harder, T., Bergmann, R., Kallischnigg, G., Plagemann, A.: Duration of brastfeeding and risk of overweight. American Journal of Epidemiology, 2005, vol. 62, p Lhotská, L., Bláha, P., Vignerová, J., Roth, Z., Prokopec, M.: V. Celostátní antropologický výzkum dìtí a mládee 1991 (Èeské zemì). Antropometrické charakteristiky. (The 5 th Nation-wide Anthropological Survey 1991, Czech Republic. Anthropometric characteristics.). Praha: Státní zdravotní ústav, s. NCHS: Growth curves for children birth-18 years, United States. Vital and Health Statistics, Series 11, no Washington, DC: Department of Health, Education, and Welfare Publication, p. de Onis, M., Garza, C., Habicht, JP.: Time for a new growth reference. Pediatrics [online]. 1997, vol. 100, no.5. Available from: < de Onis, M., Onyango, AW.: The Centers for Disease Control and Prevention 2000 growth charts and the growth of breastfed infants. Acta Paediatrica, 2003, vol. 92, p de Onis, M., Victoria, CG.: Growth charts for breastfed babies. Journal de Pediatria, 2004, vol. 80, no 2, p de Onis, M., Wijnhoven, T., Onyango, AW. : Worldwide practices in child growth monitoring. Journal of Pediatrics, 2004a, vol. 144, p

11 de Onis, M., Garza, C., Victora, CG., Onyango, W., Frongillo, EA., Martines, J. for the WHO Multicentre Growth Reference Study Group: The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and metodology. Food Nutrition Bulletin, 2004b, vol. 25, no. 1 (suppl 1), p. S Paøízková, J.: Body fat and physical fitness. Hague: Martinus Nijhof. Medical Division, s. Toschke, AM., Vignerová, J., Lhotská, L., Oancová, K., Koletzko, B., von Kries, R.: Overweight and obesity in 6- to 14-year-old Czech children in 1991: Protective effect of breastfeeding. The Journal of Pediatrics, 2002, vol. 14, no.6, p Vignerová, J., Bláha, P. (eds.): Sledování rùstu èeských dìtí a dospívajících. Norma, vyhublost obezita. (Investigation of the growth of Czech children and adolescents. Normal, underweight, overweight.) Praha: Státní zdravotní ústav a Univerzita Karlova, s. Ulijaszek, SJ.: Between-population differences in human growth. In: Ulijaszek, SJ., Johnston, FE., Preece, MA. (eds.): The Cambridge encyclopedia of human growth and development. Cambridge: Cambridge University Press, 1998 p Widhalm, K., Schönegger, K., Huemer, C., Auterith, A.: Does the BMI reflect body fat in obese children and adolescents? A study using TOBEC method. International Journal of Obesity, 2001, vol. 25, p WHO. The growth chart. A tool for use in infant and child health care. Geneva: World Health Organization, p. ISBN X. WHO Working Group on the Growth Reference Protocol and WHO Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Growth patterns of breastfed infants in seven countries. Acta Pediatrica, 2000, vol. 89, p WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva: World Health Organization, [online] Available from: < 107

12 Seznam grafù: Chlapci Dívky Pøepoèet kalendáøního vìku na výkový vìk Graf Body Mass Index Porovnání 1991 a 2001 Graf a Graf b Tìlesná délka (0 24 mìsícù) Graf a Graf b Tìlesná výka (0 18 rokù) Graf a Graf b Hmotnost (0 18 rokù) Graf a Graf b Obvod hlavy (0 36 mìsícù) Graf a Graf b Obvod hlavy (0 18 rokù) Graf a Graf b Obvod levé pae (0 36 mìsícù) Graf a Graf b Obvod levé pae (0 18 rokù) Graf a Graf b Obvod bøicha (0 18 rokù) Graf a Graf b Obvod bokù (0 18 rokù) Graf a Graf b Body Mass Index (BMI) (0 18 rokù) Graf a Graf b Hmotnost k tìlesné výce ( cm) Graf a Graf b Hmotnost k tìlesné výce ( cm) Graf a Graf b Obvod bøicha k tìlesné výce ( cm) Graf a Graf b List of figures and growth charts: Boys Girls Calculation of calendar age to height age Fig Body Mass Index 1991 and 2001 comparison Fig a Fig b Body length (0 24 months) Fig a Fig b Height (0 18 years) Fig a Fig b Body weight (0 18 years) Fig a Fig b Head circumference (0 36 months) Fig a Fig b Head circumference (0 18 years) Fig a Fig b Left arm circumference (0 36 months) Fig a Fig b Left arm circumference (0 18 years) Fig a Fig b Abdominal circumference (0 18 years) Fig a Fig b Gluteal circumference (0 18 years) Fig a Fig b Body Mass Index (BMI) (0 18 years) Fig a Fig b Weight-for-height ( cm) Fig a Fig b Weight-for-height ( cm) Fig a Fig b Abdominal circumference-for- height ( cm) Fig a Fig b 108

13 109

14 110

15 111

16 112

17 113

18 114

19 115

20 116

21 117

22 118

23 119

24 120

25 121

26 122

27 123

28 124

29 125

30 126

31 127

32 128

33 129

34 130

35 131

36 132

37 133

38 134

39 135

40 136

41 137