LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ADOLESCENTŮ S PATOLOGICKÝM DRŽENÍM TĚLA

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ADOLESCENTŮ S PATOLOGICKÝM DRŽENÍM TĚLA Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Bušinová Autor: Anežka Tomková Obor fyzioterapie Brno, březen 2016

2 Jméno a příjmení autora: Anežka Tomková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u adolescentů s patologickým držením těla Title of Bachelor s Thesis: Medical rehabilitation plan and process for adolescents with a poor posture Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Bušinová Rok obhajoby bakalářské práce: 2016 Souhrn: Tato bakalářská práce se věnuje tématu patologického držení těla u adolescentů. Práce je rozdělena do několika částí. Obecná část pojednává o definici, etiopatogenezi, anatomii a fyziologii. Dále jsou zde shrnuty klinické projevy onemocnění, diagnostické postupy a prognóza onemocnění. Část speciální se věnuje komplexní rehabilitaci, jednotlivým terapeutickým postupům a metodikám, fyzikální terapii a ergoterapii. Poslední část tvoří kazuistika popisující spolupráci s pacientem, vlastní rehabilitaci, vstupní a výstupní kineziologický rozbor a stanovení krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Summary: This bachelor thesis describes the pathological posture of adolescents. The thesis is divided into several parts. The general part deals with the definition, etiopathogenesis, anatomy and physiology of pathologic posture in adolescent. It summarizes the clinical manifestations of disease, diagnostic procedures and also prognosis of the disease. Special part is devoted to general rehabilitation of pathologic posture, the individual therapeutic processes and methodologies, physical therapy and occupational therapy. The last part is a case report, which describes the cooperation with the patient, own medical rehabilitation, input and output kinesiology analysis and determination of the short and long term rehabilitation plan. Klíčová slova: vadné držení těla, svalová dysbalance, postura, léčební tělesná výchova, bolest, trigger points Key words: poor posture, muscle imbalance, posture, therapeutic physical education, pain Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářkou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kateřiny Bušinové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 Ráda bych poděkovala vedoucí mé práce Mgr. Kateřině Bušinové za cenné rady, vstřícnost a odborné vedení při tvorbě bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat mé pacientce N. B. za její ochotu a spolupráci při tvorbě kazuistiky.

5 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ant. ADL AGR ATP BPP C CNS DD DK, DKK DMO DNS EL 1 4 FT HAZ HSSP HK, HKK IR KT L lig., ligg. m., mm. n., nn. PIR PNF anterior activity of daily living antigravitační relaxace adenosintrifosfát bazální posturální programy cervikální centrální nervová soustava diadynamik, diadynamické dolní končetina, dolní končetiny dětská mozková obrna dynamická neuromuskulární stabilizace uložení elektrod dle Träberta fyzikální terapie hyperalgická kožní zóna hluboký stabilizační systém páteře horní končetina, horní končetiny infračervený kombinovaná terapie lumbální ligamentum, ligamenta musculus, musculi nervus, nervi postizometrická relaxace proprioceptivní neuromuskulární facilitace

6 SMS SI TENS TrP, TrPs Th ThL UV UZ VDT senzomotorická stimulace sakroiliakální transkutánní elektrostimulace trigger point, trigger points thorakální thorakolumbální ultrafialový ultrazvuk vadné držení těla

7 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST Definice vadného držení těla Incidence a etiologie onemocnění Anatomie a fyziologie Kosterní soustava Svalová soustava Klinické projevy onemocnění Bolest Poruchy svalového tonu Svalové syndromy Skolióza Statické vady dolních končetin Diagnostické postupy Anamnéza Celkové objektivní vyšetření Prognóza onemocnění Terapeutické postupy farmakologické SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Kinezioterapie (léčebná tělesná výchova) Brügger koncept Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Vojtův princip reflexní lokomoce Senzomotorická stimulace (SMS) Spirální stabilizace (SM systém) Cvičení na velkém míči... 52

8 Klappovo lezení Metoda dle R. Brunkowové Metoda dle Schrottové Bazální posturální programy - koncept dle J. Čápové Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Feldenkraisova metoda Techniky měkkých tkání Fyzikální terapie Mechanoterapie Termoterapie a hydroterapie Fototerapie Elektroterapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnéza Diagnóza při přijetí Ordinace léčebné rehabilitace ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR... 77

9 3 POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY... 82

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST Definice vadného držení těla Úvodem se budu zabývat definicí a vymezením pojmu postury a charakteristikou správného a vadného držení těla. Postura je aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil, ze kterých je nejvýznamnější síla tíhová (Kolář 2009). Postura je dynamický proces udržování polohy těla a jeho částí před započetím a po skončení pohybu (Dylevský 2009). Vzpřímená postava je jedním z charakteristických znaků člověka. Je to jev dynamický, měnící se v závislosti na vnějších a vnitřních podmínkách, vyvíjí se od narození po celou dobu života (Haladová, Nechvátalová 2005). Držení těla se vyvíjí postupně od narození na základě posturální ontogeneze, kdy dochází k postupnému utváření zakřivení páteře, vyvíjí se tvar hrudníku a pánve. Pro tento vývoj je důležitý zdravý centrální nervový systém a s tím související rovnovážná spolupráce mezi antagonistickými svaly umožňující ideální centrované postavení v kloubech (Kolář 2009). Za správné držení těla pokládáme takové, které bychom mohli označit jako držení klidové, jehož lze dosáhnout tím, že ze stoje v pozoru necháme svalstvo uvolnit, nikoliv však ochabnout (Haladová, Nechvátalová 2005). Držení těla je obrazem jak tělesného zdraví, tak psychiky a promítá se do něj jakékoliv onemocnění či duševní stav (Kolář 2009; Haladová, Nechvátalová 2005). Mezi nejčastější obraz vadného držení těla u dětí a adolescentů patří chabé držení těla projevující se předsunutím hlavy, plochým hrudníkem, ochablým a prominujícím břichem, zvětšeným nebo oploštěným zakřivením páteře, odstátými lopatkami a nestejnou výškou ramen. Mezi další časté poruchy držení těla patří skoliotické držení těla, zvětšená hrudní kyfóza či bederní hyperlordóza, plochonoží a valgózní či varózní postavení kolenou. 10

11 Obr. 1: Správné držení těla (Haladová, Nechvátalová 2005) Obr. 2: Hodnocení držení těla dle Kleina, Thomase a Mayera (Haladová, Nechvátalová 2005) Incidence a etiologie onemocnění Vadné držení těla u dětí je v naší populaci stále frekventovanější. Tento vzestup úzce souvisí se změnou životního stylu, nárůstem obezity, jednostranným přetěžováním a pohybovou inaktivitou. Na vzniku VDT se podílejí jak faktory vnější, tak vnitřní. Mezi vnitřní faktory patří vrozené vady, úrazy a choroby negativně ovlivňující odolnost pohybového systému. Mezi vnější faktory patří nesprávné sezení, nevhodná pracovní a odpočinková poloha, špatný stereotyp chůze, nevhodné nošení těžkých předmětů apod. V letech 2003 až 2005 provedl Státní zdravotnický ústav studii, do níž se zapojilo přes 30 dětských lékařů v 10 městech ČR. Vyšetřeno bylo 3520 dětí ve věku 7, 11 a 15 let. Při preventivní prohlídce lékaři vyšetřili pohybový aparát a zařadili dítě do jedné ze čtyř kategorií držení těla (výborné, dobré, chabé a špatné). Poté rodiče spolu s dětmi vyplnili dotazník, který se dotazoval na sportovní aktivity, čas strávený u počítače nebo u televize, pohybovou aktivitu ve škole a na bolestivé stavy. Dále byla odebrána rodinná anamnéza zaměřená na obtíže pohybového aparátu a vztah rodiny ke sportovním aktivitám. Vadné držení těla bylo zjištěno u 38 % dětí, které byly zařazeny do kategorie chabé nebo špatné držení těla. Nejčastějšími odchylkami byly odstáté lopatky, zvýšená bederní lordóza, posturální kyfóza, asymetrie v oblasti ramena a patologické postavení pánve. Dále bylo u 14% dětí zaznamenáno skoliotické držení těla. Z grafu na obr. 3 lze vypozorovat, že podíl dětí s VDT se zvyšuje s věkem, zejména mezi 7. až 11. rokem. V tomto období dochází u dětí k růstové akceleraci a hormonálním změnám. Dále mě zaujalo, že VDT se častěji vyskytovalo u 11

12 chlapců (42%) než u dívek (35 %). U dětí s VDT byl také zaregistrován vyšší výskyt bolestí hlavy, krční a bederní páteře. Obr. 3: Graf znázorňující procentuální výskyt vadného držení těla u dětí v ČR ( Zajímavým zjištěním byl fakt, že u dětí s nadváhou a obezitou byl vyšší podíl dětí se správným držením těla. To je vysvětlováno tím, že větší vrstva tuku vede ke stabilnějšímu postoji a také jsou u těchto dětí hůře viditelné nedostatky. Z výzkumu také vyplynulo, že u sportujících dětí byl výskyt VDT nižší, a pravděpodobnost výskytu se snižovala s rostoucím počtem hodit týdně ( Anatomie a fyziologie Dle Velého (2006) lze pohybový systém rozdělit na několika složek, které se navzájem propojují a ovlivňují. Kosterní soustava společně s kloubním a vazivovým aparátem tvoří složku podpůrnou, která slouží jako pevná mechanická opora pohybu. Silovou složku tvoří svaly, které jsou schopny transformovat chemickou energii na mechanickou, potřebnou pro pohyb. Nervový systém představuje složku řídící, jenž se podílí na řízení a adaptaci pohybových programů v závislosti na měnících se podmínkách. Logistická složka má funkci metabolickou, kdy reguluje podmínky pro činnost vnitřního prostředí Kosterní soustava Kostra (skeleton) je pevnou a pohyblivou oporou těla, která spolu se soustavou spojů tvoří pasivní pohybový aparát. Kromě opory má kosterní soustava řadu dalších významných funkcí. Slouží jako depozitum minerálních látek a tvoří ochranná pouzdra pro řadu důležitých 12

13 vnitřních orgánů jako je mozek, srdce a další. Červená kostní dřeň v kostech slouží jako krvetvorný orgán. Kostru člověka dělíme na skelet hlavy (lebka) a na postkraniální skelet, kam řadíme axiální skelet a kostru končetin. Axiální skelet Základní složkou axiálního skeletu je páteř (columna vertebralis), která je tvořena z 33 až 34 obratlů. Skládá se ze 7 krčních (vertebrae cervicales), 12 hrudních (vertebrae thoracicae), 5 bederních obratlů (vertebrae lumbales), dále pak z 5 křížových obratlů srůstajících v kost křížovou (os sacrum) a 4 5 rudimentálních kostrčních obratlů srůstajících v kost kostrční (os coccygis). Páteř je v sagitální rovině dvojesovitě zakřivená; toto zakřivení zvyšuje její pružnost, a také celkovou pevnost. Zakřivení ventrálním směrem lordóza je patrna v krční a bederní oblasti. Dorzální zakřivení páteře kyfózu nacházíme v hrudní a křížové oblasti (Joukal, Horáčková 2013) Přechody mezi jednotlivými zakřiveními jsou plynulé, výjimkou je hranice mezi bederní a křížovou částí, kde je v místě promontoria náhlý zlom. Základním stavebním prvkem páteře je obratel (lat. vertebra, řec. spondylos). Obratle mají, s výjimkou prvních dvou, v zásadě stejnou stavbu. Základem je obratlové tělo (corpus vertebrae) a obratlový oblouk (arcus vertebrae). Dorzální okraj obratlového těla a obratlový oblouk tvoří otvor foramen vertebrale, jehož soubor formuje canalis vertebralis, kterým prochází mícha. Obratlový oblouk začíná od obratlového těla zúženou částí pedunculus arcus vertebrae, který má na kraniálním a kaudálním okraji zářezy incisura intervertebralis superior et inferior. Při spojení dvou incisur sousedních obratlů vzniká otvor foramen vertebrale, kterým prostupuje míšní nerv. Obratel má 7 výběžků nepárový trnový výběžek processus spinosus orientovaný dorzálně, párové processus transversi a kloubní výběžky processus articulares superiores směřující kraniálně a processus articulares inferiores smeřující kaudálně (Páč, Horáčková 2011). Trnové a transverzální výběžky slouží k úponu svalů. Jednotlivé obratle se liší velikostí obratlových těl, tvarem a délkou trnových a transverzálních výběžků a orientací kloubních výběžků. Jak již bylo výše řečeno, rozdílnou stavbu mají první dva obratle atlas a axis. První krční obratel atlas je tzv. transmisní obratel, je součástí jak atlantookcipitálního spojení (kraniálně se kloubně pojí s kondyly týlní kosti), tak atlantoaxiálního spojení. Nemá obratlové tělo a skládá se ze dvou obratlových oblouků. Čepovec (axis), druhý krční obratel, je velmi robustní obratel nesoucí rozhodující díl hmotnosti hlavy. Má vysoké tělo zakončené kraniálně hrotem dens axis, který se kloubně pojí s atlasem. 13

14 Obratle jsou spojeny pomocí kloubů, vazů a meziobratlových disků. Mezi jednotlivými obratlovými těly jsou vloženy chrupavčité meziobratlové disky (disci intervertebrales). Je jich celkem 23. První je vložen mezi druhý a třetí krční obratel, poslední je mezi pátým lumbálním obratlem a kraniální částí křížové kosti. Obvodová část disku je tvořena vazivovou chrupavkou (anulus fibrosus) a střed je tvořen rosolovitým a prakticky nestlačitelným jádrem (nucleus pulposus). Kloubně se sousední obratle pojí pomocí articulationes intervertebrales. Kloubními ploškami jsou facies articulares naproti sobě ležících processus articulares. Sousední obratlové oblouky jsou spojeny pomocí pružných vazů ligg. flava. Mezi sousední transverzální výběžky jsou rozepjata ligg. intertransversalia a sousední trnové výběžky spojují ligg. interspinalia. Dále je páteř spojena pomocí dlouhých vazů. Na ventrální ploše obratlových těl jde lig. longitudinale anterius, které zpevňuje celou páteř. Přední podélný vaz se napíná při retroflexi páteře a brání vysunutí meziobratlového disku směrem ventrálním. Na dorzální ploše obratlových těl, na přední stěně páteřního kanálu běží lig. longitudinale posterius. Podobně jako přední vaz zpevňuje celou páteř. Napíná se při anteflexi a brání vysunutí meziobratlového disku do páteřního kanálu. Na zadní straně páteře je rozepjato lig. supraspinale, které spojuje vrcholy trnových výběžků. (Joukal, Horáčková 2013; Dylevský 2009). Kostra hrudníku (thorax) se skládá z hrudní kosti (sternum), žeber (costae) a hrudních obratlů (vertebrae thoracicae). Má tvar komolého kužele, který je ventrodorzálně oploštělý. Hrudník vytváří elastickou, pevnou a prostornou schránku pro orgány a dále tvoří rigidní oporu pro svaly zabezpečující dýchací pohyby. Sternum je plochá kost, která je umístěna na ventrální straně hrudníku. Skládá se ze tří částí rukojeti (manubrium sterni), těla (corpus sterni) a mečovitého výběžku (processus xiphoideus). Žebra jsou dlouhé kosti, které jsou obloukovitě zahnuté. Každé žebro se skládá z kostěné části a přední chrupavčité části. Je jich dvanáct párů a podle zakončení jejich chrupavčité části rozlišujeme tři typy 7 párů pravých, 3 nepravých a 2 páry volných žeber. Dorzálně se žebra kloubně pojí s páteří pomocí articulationes costovertebrales, které reprezentují spojení mezi těly hrudních obratlů spolu s hlavičkami žeber a dále spojení mezi příčnými výběžky obratlů spolu s žeberními hrbolky. Ventrálně se pravá žebra spojují pomocí chrupavky se sternem, z čehož první, šesté a sedmé žebro se spojuje synchondroticky a druhé až páté žebro se pojí kloubně. Nepravá žebra se ventrálně připojují k chrupavkám předchozích žeber a volná žebra mají ventrální konce volné (Joukal, Horáčková 2013; Dylevský 2009). 14

15 Skelet končetin Horní i dolní končetina mají stejný stavební plán, rozdíly ve stavbě a tvaru obou končetin jsou dány jejich rozdílnou funkcí (Dylevský 2009). Horní končetina má funkci komunikační a je pro ni charakteristický jemně odstupňovaný a typově diferencovaný pohyb. Skládá se z pletence pažního a kostí volné horní končetiny. Pletenec pažní připojuje horní končetinu k hrudníku, skládá se z lopatky (scapula) a klíční kosti (clavicula). Mezi kosti volné horní končetiny patří pažní kost (humerus), jež je podkladem paže, dále kost vřetenní (radius) a loketní (ulna), jež jsou podkladem předloktí a kostra ruky, kterou tvoří osm zápěstních kostí (ossa carpi), pět záprstních kostí (ossa metacarpi) a články prstů (phalanges). Pletenec pažní a kosti volné horní končetiny se kloubně pojí pomocí lopatky a pažní kosti a vytváří ramenní kloub (articulatio humeri), který je nejpohyblivějším kloubem lidského těla. Pažní kost se spolu s vřetenní a loketní kostí stýká v kloubu loketním (articulatio cubiti), který má především funkci teleskopickou. Pro klouby ruky je typická úchopová funkce. (Dylevský 2009; Páč, Horáčková 2011) Dolní končetina má funkci opory a lokomoce vzpřímeného těla. Ve srovnání s horní končetinou má robustnější kostru a značně omezené rozsahy pohybu. Skládá se z pletence dolní končetiny tvořeného pánevní kostí (os coxae) a kostí volné dolní končetiny. Pánevní kost se skládá ze tří původně samostatných kostí kyčelní kosti (os ilium), sedací kosti (os ischi) a stydké kosti (os pubis), které srůstají mezi 16. a 20. rokem života. Spojením dvou pánevních kostí a kosti křížové vzniká pánev, která tvoří transmisní systém mezi páteří a dolními končetinami a tvoří ochranou schránku pro některé orgány. Mezi kosti volné dolní končetiny patří stehenní kost (femur), jež je podkladem stehna, dále kost holenní (tibia) a lýtková (fibula), jež jsou podkladem bérce a dále kostra nohy, kterou tvoří sedm zánártních kostí (ossa tarsi), pět nártních kostí (ossa metatarsi) a články prstů (phalanges). Kost pánevní se stýká s kostí stehenní v kloubu kyčelním (articulatio coxae). Kyčelní klouby jsou nosné klouby, které pomáhají udržovat rovnováhu trupu. Stehenní kost se spolu s kostí holenní a čéškou stýká v kloubu kolenním (articulatio genus). Při pohybu v kolenním kloubu dochází ke zkracování a prodlužování délky dolní končetiny, což zmenšuje vychylování těžiště těla při chůzi. Kostra nohy má především funkci nosnou a lokomoční. Za fyziologických okolností je sklenuta podélně a příčně. Toto uspořádání je nazýváno klenba nožní. Na jejím formování se podílejí vazivové útvary a tah svalů. Klenba nožní chrání měkké tkáně v planta pedis a umožňuje pružný nášlap. (Dylevský 2009; Páč, Horáčková 2011, Čihák 2011). 15

16 Svalová soustava Svalová soustava (myologia) je aktivní složkou pohybové soustavy. Je řízena nervovou soustavou. Základem je kontrakce schopná svalová tkáň, která je zdrojem pohybu. Z histologického a funkčního hlediska rozeznáváme 3 typy svalové tkáně příčně pruhované (kosterní) svalstvo, srdeční svalovinu a hladkou svalovinu. Dále se zde budu zabývat popisem kosterního svalstva. Kosterní svaly svou činností zabezpečují pohyb těla a jeho částí, vzpřímené postavení, mimiku a dýchání. Jsou ovládány naší vůlí. Inervovány jsou míšními nebo hlavovými nervy. Každý sval je zásoben nervy motorickými, jenž přivádějí do svalu vzruchy z centrální nervové soustavy (CNS), a nervy senzorickými, jenž vedou ze svalových a šlachových tělísek do CNS informace o napětí svalů a šlach. Funkční a biomechanickou jednotkou svalu je motorická jednotka, která je tvořena skupinou svalových vláken inervovaných jedním alfamotoneuronem (Dylevský 2009). Anatomickou jednotkou kosterních svalů jsou příčně pruhovaná svalová vlákna. Stažlivost svalových vláken neboli rhamdomyocytů je podmíněna přítomností kontraktilních proteinů aktinu a myozinu v cytoplazmě. Tyto proteiny přeměňují chemickou energii ve formě ATP v energii mechanickou (Čech, Horký 2011). Svalová vlákna se seskupují do svalových snopců, které tvoří masitou část svalu neboli svalové bříško (venter musculi). Na svalu je dále popisována část šlašitá (tendo musculi) sloužící k připojení svalu ke kostem. Každý sval má svůj začátek origo a úpon insertio. Podle množství myoglobinu a jednotlivých organel, obsahu některých enzymů a typu metabolismu lze svalová vlákna klasifikovat do tří skupin červená vlákna, bílá vlákna a intermediální vlákna. Červená vlákna mají vysoký obsah myoglobinu, vysoký počet mitochondrií, preferují oxidativní metabolismus, pomalu se kontrahují a jsou velmi odolné vůči únavě. Jsou vhodná pro tonickou činnost. Bílá vlákna obsahují malé množství myoglobinu a malý počet mitochondrií, preferují anaerobní typ metabolismu, kontrahují se velmi rychle a jsou snadno unavitelná. Intermediální vlákna jsou charakteristická středním obsahem myoglobinu, rychlými kontrakcemi a odolností vůči únavě. Bílá a intermediální vlákna jsou vhodná pro činnost fázickou. Každý sval obsahuje vlákna jak fázická, tak tonická. V jednotlivých svalech jsou obsažena v určitém poměru (Čech, Horký 2011; Dobeš 2011). Svaly s převahou tonické funkce jsou vhodné pro plnění posturálních funkcí. Mají tendenci k hypertrofii a ke zkrácení. Patří mezi ně tyto svaly a svalové skupiny: m. triceps surae, m. rectus femoris, m. tibialis posterior, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas, adduktory stehna, 16

17 ischiokrurální svaly, m. piriformis, m. quadratus lumborum, paravertebrální svaly, m. pectoralis major et minor, horní část m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae aj. Svaly s převahou fázické funkce mají naopak tendenci k hypotrofii a oslabení. Patří mezi ně tyto svaly a svalové skupiny: mm. peronei, m. tibialis anterior, mm. vasti, m. gluteus maximus, m. gluteus medius et minimus, mm. abdominis, střední a dolní část m. trapezius, m. rhomboideus major et minor, m. serratus anterior, hluboké šíjové svaly a m. deltoideus (Dobeš 2011). Svaly lze klasifikovat dle různých hledisek. Dle tvaru a rozměru na dlouhé svaly, ploché svaly, krátké svaly a kruhové svaly. Podle svého vztahu ke kloubům na jednokloubové a vícekloubové. Dle funkce rozdělujeme svaly na agonisty (hlavní svaly vykonávající daný pohyb), synergisty (spoluúčastní se na pohybu), antagonisty (působí protichůdně), svaly neutralizační rušící nežádoucí směry pohybů a svaly fixační stabilizující pohybující se část těla (Joukal, Horáčková 2013). Jak bylo již výše zmíněno, svalová tkáň je schopna kontrakce. Svalová kontrakce se dělí na tři hlavní typy izometrická, izotonická a izokinetická kontrakce. Při izometrické kontrakci roste svalové napětí a sval nemění svou délku. Při izotonické kontrakci sval mění svou délku, zatímco svalové napětí zůstává téměř neměnné. Izokinetická kontrakce je kombinací izometrických a izotonických stahů a je zde zapojeno více svalových skupin (Dobšák 2009). V následujících kapitolách se budu věnovat svalovým skupinám, které jsou důležité pro moji bakalářskou práci a souvisejí s problematikou VDT. Při popisu svalové soustavy jsem čerpala z následující literatury: Čihák 2011; Dylevský 2009; Joukal, Horáčková 2013; Páč Krční svaly Krční svaly se nacházejí mezi hlavou a hrudním košem a dělíme je do několika skupin povrchové svaly krku (mm. colli superficiales), mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei, mm. scaleni, mm. praevertebrales. Povrchové svaly krku (Mm. colli superficiales) M. platysma je plochý a tenký kožní sval krku. Začíná na fascii m. pectoralis major a m. deltoideus. Upíná se do kůže obličeje na bázi mandibuly. Inervace: n. facialis. Funkce: Napíná kůži na krku. M. sternocleidomastoideus je dobře viditelný a silný sval na laterální straně krku. Má dvě části pars sternalis (začínající na manubrium sterni) a pars clavicularis (začínající na sternální části klavikuly). Upíná se na processus mastoideus spánkové kosti a na linea nuchae 17

18 superior týlní kosti. Inervace: n. accessorius, plexus cervicalis. Funkce: Při jednostranné kontrakci otáčí hlavu na opačnou stranu. Při oboustranné kontrakci zadních snopců zaklání hlavu, při oboustranné kontrakci předních snopců sklání hlavu, při oboustranné kontrakci celého svalu sune hlavu horizontálně dopředu. Při fixované hlavě slouží jako pomocný inspirační sval. Suprahyoidní svaly (Mm. suprahyoidei) Suprahyoidní svaly spojují jazylku s lebkou. Podílejí se na pohybech v temporomandibulárním kloubu a na pohybech jazylky. M. digastricus je dvojbříškový sval. Zadní bříško (venter posterior) začíná na incisura mastoidea spánkové kosti, prochází rozštěpeným m. stylohyoideus a sbíhá se k jazylce. Přední bříško (venter anterior) začíná ve fossa digastrica na mandibule a sbíhá se k jazylce, kde přechází ve šlachu, z níž navazuje zadní bříško. Úpon tvoří šlacha mezi předním a zadním bříškem, která je vazivově fixovaná k jazylce. Inervace: přední bříško n. trigeminus, zadní bříško n. facialis. Funkce: Při fixované jazylce provádí mandibulární depresi, při fixované dolní čelisti zdvihá jazylku. M. stylohyoideus začíná na processus styloideus spánkové kosti. U jazylky se štěpí na dvě části, mezi nimiž prochází venter posterior m. digastrici. Upíná se na tělo jazylky. Inervace: n. facialis. Funkce: Fixuje jazylku a táhne ji dorzokraniálním směrem. M. mylohyoideus je plochý sval. Začíná na linea mylohyioidea mandibuly. S druhostranným svalem je spojen vazivovým pruhem raphe myohyioidea. Upíná se na tělo jazylky. Inervace: n. trigeminus. Funkce: Zvedá jazylku a spodinu ústní. Při fixované jazylce provádí depresi mandibuly. M. geniohyoideus je párový sval, který se nachází na vnitřní straně m. mylohyoideus. Začíná na spina mentalis mandibuly a upíná se na tělo jazylky. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Táhne jazylku k mandibule a při fixované jazylce se podílí na mandibulární depresi. Infrahyoidní svaly (Mm. infrahyoidei) Infrahyoidní svaly spojují jazylku s hrudní kostí, klíční kostí nebo štítnou chrupavkou. Jsou inervovány z cervikálního plexu prostřednictvím ansa cervicalis profunda. Mění výšku hrtanu a podílí se na tvorbě vokálů při zpěvu. M. sternohyoideus začíná na dorzální straně manubrium sterni a přilehlé části klíční kosti. Upíná se na tělo jazylky. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Táhne jazylku kaudálně. 18

19 M. sternothyroideus probíhá za předchozím svalem. Začíná na dorzální straně manubrium sterni a přilehlé části prvního žebra. Upíná se na linea obliqua štítné chrupavky. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Táhne štítnou chrupavku a hrtan kaudálně. M. thyrohyoideus začíná na linea obliqua štítné chrupavky a upíná se na velké rohy jazylky. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Táhne jazylku kaudálně. Při fixované jazylce táhne hrtan kraniálně. M. omohyoideus je dvojbříškový sval. Bříška jsou od sebe oddělena vsunutou šlachou, která je vazivově spojena s v. jugularis interna. Spodní bříško (venter inferior) začíná na horním okraji lopatky v blízkosti incisura scapulae, poté přechází ve šlachu, která přechází v horní bříško (venter superior). Venter superior se upíná na tělo jazylky. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Táhne jazylku kaudálně, napíná krční fascii a svým tahem rozšiřuje průsvit v. jugularis interna. Skalenové svaly (Mm. scaleni) Skalenové svaly se rozpínají na přední straně krku. Spojují krční obratle s prvními dvěma žebry. Podílejí se na pohybech krční páteře a při fixované páteři se podílejí na pohybech prvních dvou žeber. Patří mezi pomocné (auxiliární) inspirační svaly. Mezi m. scalenus anterior et medius se nachází topograficky významné místo fissura scalenorum, kterou prochází plexus brachialis a a. subclavia. M. scalenus anterior začíná na processus transversi kaudálních krčních obratlů a upíná se na tuberculum musculi scaleni anterioris prvního žebra. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí flexi krční páteře. Při jednostranné flexi provádí lateroflexi krční páteře na stejnou stranu. Patří mezi pomocné inspirační svaly. M. scalenus medius začíná na processus transversi většiny krčních obratlů a upíná se dorzálně od sulcus a. subcaviae na první žebro. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Shodná s m. scalenus anterior. M. scalenus posterior začíná na processus transversi kaudálních krčních obratlů a upíná se na tuberositas musculi scaleni posterioris druhého žebra. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Obdobná jako u m. scalenus anterior et medius. Hluboké krční svaly (Mm. praevertebrales) M. longus colli je dlouhý sval začínající na tělech a transverzálních výběžcích kaudálních krčních a kraniálních hrudních obratlů. Upíná se na příčné výběžky a těla kraniálních krčních obratlů až k tuberculum anterius atlasu. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: flexe krční páteře. 19

20 M. longus capitis je dlouhý sval, začíná na kaudálních transverzálních výběžcích krčních obratlů a upíná se na bazi týlní kosti. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: flexe hlavy. M. rectus capitis lateralis je krátký sval, který začíná na příčném výběžku atlasu. Upíná se na pars lateralis týlní kosti. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: úklon hlavy. M. rectus capitis anterior je krátký sval začínající na příčném výběžku atlasu a upínající se na pars basilaris týlní kosti. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: Při jednostranné kontrakci provádí úklon hlavy a při oboustranné kontrakci flexi hlavy. Mm. intertransversarii anteriores cervicis je šest párů svalů, které jsou rozepjaté mezi příčné výběžky krčních obratlů. Inervace: plexus cervicalis. Funkce: lateroflexe krční páteře Zádové svaly (Mm. dorsi) Zádové svaly se nacházejí podél páteře na zadní straně trupu. Jsou uloženy v několika vrstvách. Zabezpečují vzpřímené držení těla. Podle svého původu je dělíme na autochtonní a heterochtonní svaly. Heterochtonní svaly Heterochtonní svaly jsou uloženy povrchově. Mají inervaci z rr. ventrales míšních nervů. Povrchové zádové svaly zajišťují stabilitu jednotlivých sektorů páteře. Při běžné poloze těla je jejich aktivita malá. Jsou aktivovány při větších výchylkách, kdy stabilizují celý osový systém. Heterochtonní svaly se dělí na svaly spinohumerální a spinokostální. Spinohumerální svaly M. trapezius je široký a plochý sval. Odstupuje od protuberantia occipitalis externa, linea nuchae superior a trnových výběžků všech krčních a hrudních obratlů. Sestupná část svalu se upíná na zevní okraj klíční kosti a akromion, střední část na hřeben lopatky a akromion, dolní část k začátku hřebene lopatky. Inervace: n. accesorius a větve z plexus cervicalis. Funkce: Sval ovládá pohyby lopatky; sestupná část svalu táhne lopatku kraniálně, střední část k páteři a dolní část kaudálně. M. latissimus dorsi je rozsáhlý plochý sval pokrývající velkou část zádové krajiny. Začíná prostřednictvím fascia thoracolumbalis od kaudálních hrudních a všech bederních obratlů, dále odstupuje od zadní části crista iliaca pánevní kosti, od kosti křížové a od tří kaudálních žeber. Upíná se na crista tuberculi minoris pažní kosti. Inervace: n. thoracodorsalis (plexus brachialis). Funkce: Provádí addukci, extenzi a vnitřní rotaci paže. Při fixaci horní končetiny zvedá trup a je tak pomocným vdechovým svalem. 20

21 M. levator scapulae začíná od transverzálních výběžků prvního až čtvrtého krčního obratle a upíná se na angulus superior lopatky. Inervace: n. dorsalis scapulae (plexus brachialis). Funkce: elevace lopatky. M. rhomboideus minor začíná od trnových výběžků šestého a sedmého krčního obratle a upíná se na margo medialis lopatky proti fossa supraspinata. Inervace: n. dorsalis scapulae (plexus brachialis). Funkce: Táhne lopatku mediokraniálně. M. rhomboideus major začíná od trnových výběžků prvního až čtvrtého hrudního obratle a upíná se na margo medialis lopatky proti fossa infraspinata. Inervace: n. dorsalis scapulae (plexus brachialis). Funkce: Táhne lopatku mediokraniálně. Spinokostální svaly M. serratus posterior superior začíná od trnových výběžků posledních krčních a prvních hrudních obratlů. Upíná se čtyřmi zuby na druhé až páté žebro. Inervace: nn. intercostales. Funkce: Zvedá žebra a tím napomáhá při vdechu. M. serratus posterior inferior začíná na trnových výběžcích posledních dvou hrudních a prvních dvou bederních obratlů. Upíná se čtyřmi zuby na poslední čtyři žebra. Inervace: nn. interocostales. Funkce: Fixuje svým tahem žebra a napomáhá tak funkci bránice. Autochtonní svaly Autochtonní svaly jsou hluboko uložené svaly nacházející se ve dvou podélných pruzích mezi trnovými a příčnými výběžky obratlů. Jsou to vlastní zádové svaly. Jejich hlavní funkcí je fixace pohybových segmentů páteře a udržování trupu ve vzpřímené poloze. Patří proto mezi posturální svalstvo. Inervovány jsou z rr. dorsales míšních nervů. Podle začátku a úponu lze autochtonní svaly rozdělit do několika svalových systémů spinotransverzální systém, sakrospinální systém, spinospinální systém, transverzospinální systém a krátké hřbetní svaly. Spinotransverzální systém M. splenius capitis začíná na trnových výběžcích na rozhraní krční a hrudní páteře. Upíná se na laterální část linea nuchae superior týlní kosti a processus mastoideus spánkové kosti. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi hlavy, při jednostranné kontrakci úklon a otočení hlavy na stejnou stranu. M. splenius cervicis začíná na trnových výběžcích horních hrudních obratlů a upíná se na transverzální výběžky atlasu a čepovce. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi hlavy, při jednostranné kontrakci úklon a otočení hlavy na stejnou stranu. 21

22 Sakrospinální systém M. erector spinae je mohutná svalová hmota, která probíhá od kosti křížové až po processus mastoideus. Začíná na trnových výběžcích bederních obratlů, na dorzální straně křížové kosti a prostřednictvím aponeurózy na crista iliaca. Směrem kraniálním se dělí na tři části mediální m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis a laterální m. iliocostalis. Jejich svalová bříška se cípovitě rozbíhají a postupně se upínají na páteř a žebra. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi páteře, při jednostranné kontrakci lateroflexi páteře. M. longissimus capitis dále ovlivňuje pohyby hlavy. Spinospinální systém M. spinalis thoracis je uložen mediálně od sakrospinálního systému. Začíná na trnových výběžcích na rozhraní hrudní a bederní páteře a upíná se na trnové výběžky kraniálních hrudních obratlů. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi páteře, při jednostranné kontrakci lateroflexi páteře. Transverzospinální systém M. semispinalis thoracis et cervicis začíná na transverzálních výběžcích hrudních obratlů a upíná se na trnové výběžky krčních a horních hrudních obratlů. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi páteře a při jednostranné kontrakci rotuje páteř na opačnou stranu. M. semispinalis capitis odstupuje od trnových a transverzálních výběžků na rozhraní krční a hrudní páteře a upíná se mezi linea nuchae superior a inferior týlní kosti. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi hlavy a krční páteře, při jednostranné kontrakci rotuje hlavu a krční páteř na opačnou stranu. Mm. multifidi jsou krátké svaly, které vyplňují prostory mezi příčnými a trnovými výběžky obratlů. Celý systém je vytvořen po celé délce páteře. Svalové snopce začínají na každém transverzálním výběžku a upínají se k většímu počtu trnových výběžků. Nejvýraznější jsou mm. multifidi v bederní oblasti. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádějí extenzi páteře, při jednostranné kontrakci otáčejí páteř na opačnou stranu. Mm. rotatores představují jedenáct párů krátkých svalů. Začínají na transverzálních výběžcích hrudních obratlů a upínají se na nejbližší kraniální oblouk hrudního obratle. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi páteře, při jednostranné kontrakci otáčení páteře na opačnou stranu. 22

23 Krátké hřbetní svaly Mm. interspinales cervicis představují šest párů svalů začínajících na trnových výběžcích krčních a prvního hrudního obratle. Upínají se na trnové výběžky krčních obratlů. Funkce: extenze krční páteře. Mm. intertransversarii posteriores cervicis je systém sedmi párů krátkých svalů. Začínají na transverzálních výběžcích krčních a prvního hrudního obratle. Upínají se na transverzální výběžky kraniálnějšího krčního obratle. Funkce: lateroflexe krční páteře Hluboké šíjové svaly (Mm. nuchae profundi) M. rectus capitis posterior major začíná na trnovém výběžku čepovce a upíná se na prostřední část linea nuchae inferior. Funkce: Provádí extenzi, lateroflexi a otáčení hlavy na stejnou stranu. M. rectus capitis posterior minor začíná na tuberculum posterius atlasu a upíná se na mediální část linea nuchae inferior. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi hlavy, při jednostranné kontrakci uklání hlavu. M. obliquus capitis superior začíná na příčném výběžku atlasu a upíná se na laterální část linea nuchae inferior. Funkce: Provádí extenzi a lateroflexi hlavy. M. obliquus capitis inferior začíná na trnovém výběžku axisu a upíná se na příčný výběžek atlasu. Funkce: Otáčí atlas a tím i napomáhá otočení hlavy na stranu kontrahovaného svalu Hrudní svaly (Mm. thoracis) Svaly hrudníku jsou reprezentovány třemi svalovými skupinami thorakohumerálními svaly, vlastními hrudními svaly a bránicí. Thorakohumerální svaly M. pectoralis major je mohutný plochý sval, který pokrývá přední plochu hrudníku. Podle začátku rozlišujeme tři části pars clavicularis, pars sternalis a pars abdominalis. Pars clavicularis začíná na mediální části klíční kosti, pars sternalis odstupuje od laterálního okraje hrudní kosti a přilehlých žeber a pars abdominalis od pochvy přímého břišního svalu. Jednotlivé části sbíhají k rameni a upínají se na crista tuberculi majoris pažní kosti. Inervace: nn. pectorales (plexus brachialis). Funkce: addukce, flexe a vnitřní rotace v ramenním kloubu. Při fixované horní končetině je pomocným vdechovým svalem. 23

24 M. pectoralis minor je uložen pod m. pectoralis major. Začíná na třetím až pátém žebru a upíná se na processus coracoideus scapulae. Inervace: nn. pectorales (plexus brachialis). Funkce: Táhne lopatku směrem dolů a dopředu. Při fixované horní končetině se uplatňuje jako pomocný vdechový sval. M. subclavius začíná na kraniální ploše prvního žebra a upíná se na kaudální plochu klíční kosti. Inervace: n. subclavius (plexus brachialis). Funkce: Přitahuje klíční kost k žebru. M. serratus anterior začíná devíti zuby na prvním až devátém žebru. Upíná se na margo medialis scapulae. Inervace: n. thoracicus longus (plexus brachialis). Funkce: Přitahuje lopatku k hrudníku a vytáčí dolní úhel lopatky zevně. Při fixované lopatce zvedá žebra směrem nahoru a je tak pomocným vdechovým svalem. Vlastní hrudní svaly Mm. intercostales externi probíhají mezi žebry, dosahují od páteře až k žeberním chrupavkám, dále na ně navazuje membrana intercostalis externa, která pokračuje ke sternu. Svalové snopce směřují šikmo zezadu shora od dolního okraje kraniálnějšího žebra dopředu dolů k hornímu okraji žebra kaudálnějšího. Inervace: nn. intercostales. Funkce: Zvedají žebra, a jsou tak inspiračními svaly. Mm. intercostales interni probíhají mezi žebry od sterna k anguli costarum, kde dále navazuje membrana intercostalis interna pokračující k páteři. Svalové snopce směřují od dolního okraje kraniálnějšího žebra zepředu shora a upínají se dozadu dolů na horní okraj kaudálnějšího žebra. Inervace: nn. intercostales. Funkce: Táhnou žebra kaudálně, a jsou tak expiračními svaly. Mm. intercostales intimi jsou svalové snopce oddělené od mm. intercostales interni pomocí nervově-cévního svazku. Mají obdobný průběh svalových snopců a funkci jako mm. intercostales interni. Inervace: nn. intercostales. M. transversus thoracis začíná na dorzální straně kaudální části hrudní kosti a vějířovitě se upíná na chrupavky druhého až šestého žebra. Inervace: nn. intercostales. Funkce: Táhne žebra kaudálně, a napomáhá tak výdechu. Bránice Bránice (m. diaphragma) je plochý sval kruhovitého tvaru, který odděluje hrudní a břišní dutinu. Podle začátku dělíme bránici na tři čísti - pars lumbalis, pars costalis a pars sternalis. Pars lumbalis odstupuje jako crus mediale od lig. longitudinale anterius v rozmezí prvních čtyř lumbálních obratlů a jako crus laterale od lig. arcuatum mediale et laterale. Pars costalis začíná 24

25 od vnitřní plochy sedmého až dvanáctého žebra. Pars sternalis odstupuje od processus xiphoideus hrudní kosti. Sval se upíná do centrálně uložené úponové šlachy bránice centrum tendineum. Skrze centrum tendineum prochází ve foramen v. cavae inferioris dolní dutá žíla. Dorzálně v lumbální části bránice prochází skrze hiatus aorticus aorta a přes hiatus oesophagus probíhá jícen a nn. vagi. Bránice je inervována z n. phrenicus (plexus cervicalis). Bránice je hlavní inspirační sval. Svou kontrakcí se bránice oplošťuje a zvětšuje tak rozměry hrudníku. Dále se podílí na vytváření břišního lisu. Svou aktivitou se významně podílí na udržování hlubokého stabilizačního systému páteře Břišní svaly Břišní svaly ploché a široké svaly rozepjaty mezi hrudníkem a pánví. Podílejí se na tvorbě břišní stěny. Jsou tvořeny přední, laterální a zadní skupinou svalů. Přední skupina M. rectus abdominis začíná na chrupavkách pátého a sedmého žebra a na processus xiphoideus hrudní kosti. Upíná se na os pubis mezi symfýzu a tuberculum pubicum. V průběhu svalu jsou příčné vazivové přepážky intersectiones tendineae, které sval zpevňují. Inervace: nn. intercostales. Funkce: flexe páteře. Stahuje žebra kaudálně, a je tak pomocným výdechovým svalem. Při fixaci trupu zvedá pánev a zmenšuje tak sklon pánve a zároveň snižuje bederní lordózu. Dále se sval podílí na vytváření břišního lisu. M. pyramidalis začíná na ramus superior stydké kosti a upíná se do kaudální části linea alba. Inervace: n. subcostalis. Funkce: U člověka je tento sval rudimentální. Laterální skupina M. obliquus externus abdominis začíná na osmi kaudálních žebrech. Svalové snopce dále sestupují mediokaudálně k linii táhnoucí se podél laterálního okraje m. rectus abdominis. Odtud svalové snopce přecházejí v aponeurotické pruhy, které spolu s aponeurózami ostatních svalů laterální skupiny tvoří pruh linea alba. Sval se upíná se do linea alba a labium externum cristae iliacae. Inervace: nn. intercostales. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí při fixované pánvi flexi páteře. Při fixovaném hrudníku přitahuje pánev. Při jednostranné kontrakci otáčí trup na opačnou stranu. Podílí se na činnosti břišního lisu. Je svalem expiračním. M. obliquus internus abdominis začíná pomocí thorakolumbální fascie od bederní páteře, dále od linea intermedia cristae iliacae a od zevní poloviny lig. inguinale. Upíná se na tři kaudální žebra, do linea alba a do mediální části lig. inguinale. Inervace: n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis z plexus lumbalis, nn. intercostales. Funkce: Při oboustranné kontrakci 25

26 provádí předklon páteře. Při jednostranné kontrakci otáčí trup na stejnou stranu. Je expiračním svalem. Dále se podílí na činnosti břišního lisu. M. transversus abdominis je nejhlouběji uložený sval břišní stěny. Odstupuje od vnitřní plochy šesti kaudálních žeber, od lumbální aponeurózy, labium internum cristae iliacae a od lig. linguinale. Svalové snopce se sbíhají transverzálně a ventromediálně a vytvářejí aponeurózu, která se v kraniální části klade za m. rectus abdominis a v kaudální části před tento sval. Ve střední rovině se její snopce upínají do linea alba. Inervace: n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis z plexus lumbalis, nn. intercostales. Funkce: Podílí se na břišním lisu a na expiraci. Dorzální skupina M. quadratus lumborum je plochý sval tvaru čtyřúhelníku, který je uložený po stranách páteře. Začíná od okraje dvanáctého žebra a processus costarii prvního až čtvrtého bederního obratle. Upíná se na crista iliaca. Inervace: plexus lumbalis, n. subcostalis. Funkce: Při oboustranné kontrakci provádí extenzi bederní páteře, při jednostranné kontrakci lateroflexi trupu na stejnou stranu. Dále fixuje dvanácté žebro a zpevňuje kaudální část osového skeletu, což je nezbytné pro kontrolovanou fixaci bránice Svaly pánevního dna Spodina malé pánve je uzavřena svalstvem pánevního dna. Podle polohy a vývoje se svaly dělí na svaly hráze (mm. perinei) tvořící diaphragma urogenitale a na vlastní svalové dno pánevní diaphragma pelvis. Diaphragma pelvis má tvar nálevky a podkladem jsou m. levator ani a m. coccygeus. M. levator ani je sval skládající se ze dvou částí pars iliaca a pars pubica. Pars iliacaa odstupuje od vazivového pruhu zesilujícího fascia obturatoria interna a upíná se na lig. anococcygeum a okraj kostrče. Pars pubica začíná na os pubis, za hiatus urogenitalis se jednotlivé snopce proplétají s druhostrannými a část snopců se upíná na lig. anococcygeum a na kostrč. M. coccygeus začíná na spina ischiadica a upíná se k laterálnímu okraji křížové kosti a kostrče. Inervace obou svalů je z plexus sacralis. Funkce: Svalové dno pánevní slouží jako podpora pánevních orgánů a tvoří svěrače. Je hlavním svěračem konečníku, u žen má funkci svěrače pochvy a u mužů svírá prostatu. Dle Lewita (2003) se aktivita svalů pánevního dna promítá do držení těla. Svalstvo pánevního dna svou aktivitou ovlivňuje konfiguraci a postavení pánve. Postavení pánev pak dále ovlivňuje konfiguraci osového skeletu. 26

27 Svaly horní končetiny Ramenní svaly (Mm. humeri) M. supraspinatus začíná ve fossa supraspinata scapulae a upíná se na tuberculum majus humeri. Inervace: n. suprascapularis (plexus brachialis). Funkce: Iniciuje abdukci paže a napomáhá vnější rotaci v ramenním kloubu. Fixuje hlavici humeru, což je významné pro stabilitu ramenního kloubu. M. infraspinatus začíná ve fossa infraspinata scapulae a upíná se na tuberculum majus humeri. Inervace: n. suprascapularis (plexus brachialis). Funkce: Provádí zevní rotaci a napomáhá addukci v ramenním kloubu. M. teres minor začíná na margo medialis scapulae a upíná se na tuberculum majus humeri. Inervace: n. axillaris (plexus brachialis). Funkce: Provádí zevní rotaci a napomáhá addukci v ramenním kloubu. M. teres major odstupuje od angulus inferior scapulae a upíná se na crista tuberculi minoris humeri. Inervace: n. subscapularis (plexus brachialis). Funkce: addukce, extenze a vnitřní rotace v ramenním kloubu. M. supscapularis začíná na facies costalis scapulae a upíná se na tuberculum minus humeri. Inervace: n. subscapularis (plexus brachialis). Funkce: addukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu. M. deltoideus začíná na laterální straně klíční kosti, akromionu a spina scapulae. Překrývá ramenní kloub a upíná se na tuberositas deltoidea humeri. Inervace: n. axillaris (plexus brachialis). Funkce: abdukce v ramenním kloubu. Při kontrakci přední části svalu flexe a při kontrakci zadní části svalu extenze v ramenním kloubu. Pažní svaly (Mm. brachii) Pažní svaly se dělí do dvou skupin ventrální a dorzální. Ventrální skupinu reprezentují flexory m. biceps brachii, m. coracobrachialis a m. brachialis. Všechny mají inervaci z n. musculocutaneus (plexus brachialis). Dorzální skupinu tvoří extenzory m. triceps brachii a m. anconeus mající inervaci z n. radialis (plexus brachialis). Předloketní svaly (Mm. antebrachii) Svaly předloktí jsou členěny do tří skupin přední, laterální a dorzální. Přední skupina svalů má tři vrstvy. Povrchově uloženy jsou m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris. Prostřední vrstvu tvoří m. flexor digitorum superficialis. Mezi hluboko uložené svaly přední skupiny patří m. flexor digitorum profundus, 27

28 m. flexor pollicis longus a m. pronator quadratus. Do laterální skupiny svalů předloktí jsou řazeny m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis a m. supinator. Dorzální skupinu svalů tvoří povrchové m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris a hloboko uložené m. abduktor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus a m. extensor indicis. Svaly ruky Svaly ruky jsou členěny do tří skupin svaly thenaru, svaly prostřední skupiny a svaly hypothenaru. Mezi svaly thenaru patří m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis a m. adductor pollicis. Do prostřední skupiny svalů jsou řazeny mm. interossei dorsales, mm. interossei palmares a mm. lumbricales. Mezi svaly hypothenaru patří m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis a m. opponens digiti minimi Svaly dolní končetiny Kyčelní svaly (Mm. coxae) Přední skupina M. iliopsoas je sval skládající se ze dvou částí m. psoas major a m. iliacus. M. psoas major odstupuje od meziobratlových plotének bederních obratlů a od vazivových snopců po stranách bederní páteře. M. iliacus začíná ve fossa iliaca. V oblasti linea terminalis se oba svaly spojují a společně se upínají na trochanter minor femoris. Inervace: plexus lumbalis. Funkce: flexe v kyčelním kloubu. Podílí se také na addukci a supinaci v kyčli. Při fixované dolní končetině a oboustranné kontrakci předklání trup, při jednostranné kontrakci otáčí pánev a trup na opačnou stranu. M. iliopsoas má tendenci ke zkracování, které vyvolává zvětšení bederní lordózy a zkrácení kroku. Zadní skupina M. gluteus maximus odstupuje od linea glutea posterior alae ossis ilium, od zadní strany křížové kosti, od fascia thoracolumbalis a od lig. sacrotuberale. Jeho snopce sestupují laterodistálně a upínají se na tuberositas glutea femoris, proximální část labium laterale lineae asperae femoris a tractus iliotibialis. Inervace: n. gluteus inferior (plexus sacralis). Funkce: Provádí extenzi v kyčelním kloubu. Tahem za tractus iliotibialis fixuje kolenní kloub v extenzi a zabezpečuje tak vzpřímený postoj. 28

29 M. gluteus medius začíná na lopatě kosti kyčelní mezi linea glutea anterior a posterior a na labium externum cristae iliacae. Upíná se na trochanter major femoris. Inervace: n. gluteus superior (plexus sarcalis). Funkce: Celý sval provádí abdukci v kyčelním kloubu. Přední snopce se podílejí na přednožení a vnitřní rotaci a zadní snopce na zanožení a zevní rotaci. M. gluteus minimus začíná na lopatě kosti kyčelní mezi linea glutea anterior a inferior. Upíná se na trochanter major femoris. Inervace: n. gluteus superior (plexus sacralis). Funkce: Celý sval provádí abdukci v kyčelním kloubu. Přední snopce se podílejí na přednožení, zadní snopce na zanožení. M. tensor fasciae latae začíná na spina iliaca anterior superior, jeho svalové bříško pak přechází do tractus iliotibialis, jehož prostřednictvím se upíná na laterální kondyl tibie. Inervace: n. gluteus superior (plexus cervicalis). Funkce: Tahem za tractus iliotibialis přispívá k extenzi v kolenním kloubu ve vzpřímeném postoji. Podílí se na flexi, abdukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu. M. piriformis začíná na laterální části facies pelvina křížové kosti a upíná se na trochanter major femoris. Inervace: plexus sacralis. Funkce: zevní rotace v kyčli. M. obturatorius internus odstupuje od vnitřní plochy membrana obturatoria a od okrajů kostí lemující foramen obturatorium. Upíná se do fossa trochanterica. Inervace: plexus sacralis. Funkce: zevní rotace v kyčli. M. gemellus superior začíná na spina ischiadica a upíná se do fossa trochanterica. Inervace: plexus sacralis. Funkce: zevní rotace v kyčli. M. gemellus inferior začíná na tuber ischiadicum a upíná se do fossa trochanterica. Inervace: plexus sacralis. Funkce: zevní rotace v kyčli. M. quadratus femoris začíná na tuber ischiadicum a upíná se na crista intertrochanterica a trochanter major femoris. Inervace: plexus sacralis. Funkce: zevní rotace v kyčli. Stehenní svaly (Mm. femoris) Přední skupina M. sartorius začíná na spina iliaca anterior superior, sestupuje distálně a mediálně a prostřednictvím pes anserinus se upíná na mediální kondyl tibie. Inervace: n. femoralis (plexus lumbalis). Funkce: V kyčelním kloubu provádí flexi, abdukci a zevní rotaci. V kolenním kloubu provádí flexi a vnitřní rotaci. M. quadriceps femoris je mohutný sval začínající jednou hlavou - m. rectus femoris na spina iliaca anterior superior a třemi hlavami na stehenní kosti m. vastus medialis na labium 29

30 mediale lineae asperae, m. vastus lateralis na labium laterale lineae asperae a m. vastus intermedius na přední ploše těla kosti stehenní. Distálně se všechny hlavy spojují do mohutné šlachy, která se upíná na bazi patelly. Šlacha poté dále pokračuje jako ligamentum patellae upínající se na tuberositas tibiae. Inervace: n. femoralis. Funkce: Sval provádí extenzi v kolenním kloubu. M. rectus femoris se podílí na flexi v kloubu kyčelním. Mediální skupina M. pectineus začíná na pecten ossis pubis a upíná se na linea pectinea stehenní kosti. Inervace: n. obturatorius, n. femoralis. Funkce: addukce v kyčelním kloubu. M. adductor magnus je masivní sval začínající na ramus inferior ossis pubis po tuber ischiadicum. Proximální část svalu se upíná se po téměř celé délce labium mediale lineae asperae a distální část na epikondylus medialis femoris. Inervace: proximální část n. obturatorius, distální část n. ischiadicus. Funkce: addukce v kyčelním kloubu. M. adductor longus odstupuje od ramus superior ossis pubis a upíná se na prostřední část labium mediale lineae asperae. Inervace: n. obturatorius. Funkce: addukce v kyčelním kloubu. M. adductor brevis začíná na rozhraní mezi ramus superior a inferior ossis pubis a upíná se na proximální třetinu labium mediale lineae asperae stehenní kosti. Inervace: n. obturatorius. Funkce: addukce v kyčelním kloubu. M. gracilis začíná na stydké kosti těsně pod symfýzou a prostřednictvím pes anserinus se upíná na mediální kondyl tibie. Inervace: n. obturatorius. Funkce: addukce v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu. M. obturatorius externus začíná na zevní straně membrana obturatoria a kostěnném ohraničení foramen obturatum. Upíná se do fossa trochanterica stehenní kosti. Inervace: n. obturatorius. Funkce: Zevní rotace v kyčelním kloubu. Zadní skupina M. biceps femoris je dvouhlavý sval. Caput longum začíná na tuber ischiadicum a caput breve odstupuje od střední části labium laterale lineae asperae. Obě hlavy se spojují a společnou šlachou se upínají na caput fibulae. Inervace: n. ischiadicus. Funkce: flexe v kolenním kloubu. Jeho dlouhá hlava se podílí na extenzi v kyčelním kloubu. M. semitendinosus začíná na tuber ischiadicum. Uprostřed stehna přechází ve dlouhou šlachu, která se upíná prostřednictvím pes anserinus na mediální kondyl tibie. Inervace: n. ischiadicus. Funkce: extenze v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu. 30

31 M. semimembranosus začíná na tuber ischiadicum. Upíná se na mediální kondyl tibie a část snopců přechází do lig. popliteum obliquum. Inervace: n. ischiadicus. Funkce: flexe v kolenním kloubu, extenze v kloubu kyčelním. Bércové svaly (Mm. cruris) Přední skupina M. tibialis anterior začíná na laterální straně tibie a přilehlé membrana interossea cruris. Upíná se na os cuneiforme mediale a bázi prvního metatarsu. Inervace: n. peroneus profundus. Funkce: dorzální flexe a supinace nohy. Pomáhá udržovat podélnou klenbu nožní. M. extensor hallucis longus začíná na mediální straně fibuly a přilehlé membrana interossea cruris a upíná do dorzální aponeurózy palce. Inervace: n. peroneus profundus. Funkce: dorzální flexe palce a nohy. M. extensor digitorum longus začíná na laterálním epikondylu tibie, proximální části fibuly a přilehlé membrana interossea cruris. Sval se upíná čtyřmi šlachami do dorzální aponeurózy druhého až pátého prstu a pátou šlachou na tuberositas ossis metatarsi V. Inervace: n. peroneus profundus. Funkce: dorzální flexe prstů a nohy. Laterální skupina M. peroneus longus začíná na hlavičce fibuly a proximálním konci těla fibuly. Jeho šlacha probíhá za laterálním kotníkem, pod trochlea fibularis calcanei a stáčí se do planty, kde se klade do sulcus tendinis m. peronei longi na os cuboideum. Upíná se na os cuneiforme mediale a na bazi prvního metatarzu. Inervace: n. peroneus superficialis. Funkce: plantární flexe a pronace nohy. Pomáhá udržovat příčnou klenbu nožní. M. peroneus brevis začíná na distální polovině zevní plochy fibuly. Jeho šlacha se klade za laterální kotník a upíná se na tuberositas ossis metatarsi V. Inervace: n. peroneus superficialis. Funkce: plantární flexe a pronace nohy. Zadní skupina M. triceps surae tvoří podklad lýtka. Skládá se ze dvou částí povrchového m. gastrocnemius a hlubokého m. soleus. M. gastrocnemius začíná dvěma hlavami caput mediale et laterale na epikondylech femuru a m. soleus odstupuje od caput fibulae a arcus tendineus m. solei. Distálně se šlachy obou částí spojují a pomocí Achillovy šlachy se upínají na tuber calcanei. Inervace: n. tibialis. Funkce: plantární flexe nohy. M. gastrocnemius se podílí na flexi v koleni. 31

32 M. plantaris začíná na laterálním epikondylu femuru a jeho bříško přechází ve dlouhou šlachu upínající se na tuber calcanei. Inervace: n. tibialis. Funkce: Napomáhá plantární flexi nohy a flexi v koleni. M. popliteus začíná na laterálním epikondylu femuru a upíná se na zadní stranu tibie proximálně od linea musculi solei. Inervace: n. tibialis. Funkce: flexe v kolenním kloubu. M. tibialis posterior začíná na zadní ploše membrana interossea cruris a přilehlých částech tibie a fibuly. Jeho šlacha prochází v sulcus malleoli medialis a stáčí se do planty, kde se upíná na tuberositas ossis navicularis. Inervace: n. tibialis. Funkce: plantární flexe nohy a udržování podélné klenby nožní. M. flexor digitorum longus začíná na zadní ploše tibie. Jeho šlacha poté probíhá za mediálním kotníkem a v plantě se dělí na čtyři šlachy, z nichž každá probíhá rozštěpenou šlachou m. flexor digitorum brevis a upíná se na distální článek tříčlánkového prstu. Inervace: n. tibialis. Funkce: flexe prstů a nohy, supinace nohy. Formuje podélnou klenbu nožní. M. flexor hallucis longus začíná na zadní ploše fibuly. Jeho šlacha se vkládá do sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi na talu a běží pod sustentaculum tali na patní kosti. Upíná se na distální článek palce nohy. Inervace: n. tibialis. Funkce: flexe palce a nohy. Formuje podélnou klenbu nožní. Svaly nohy (Mm. pedis) Noha tvoří pevný, ale přitom pružný a variabilní kontakt s terénem, po kterém se pohybujeme a který uchopuje a o který se opírá. (Velé 2006). Svaly nohy jsou rozloženy na dorzu nohy, v interosseálních prostorech a v platně. Dorzální skupina M. extensor hallucis brevis začíná na dorzální straně patní kosti a jeho šlacha přechází do dorzální aponeurózy palce. Inervace: n. peroneus profundus. Funkce: extenze palce. M. extensor digitorum brevis začíná na dorzální straně patní kosti a jeho bříško se dělí na tři šlachy upínající se do dorzální aponeurózy druhého až čtvrtého prstu. Inervace: n. peroneus profundus. Funkce: extenze druhého až čtvrtého prstu. Interoseální skupina Mm. interossei plantares jsou tři svaly začínající na bázi třetího až pátého metatarsu a upínající se bázi proximálních článků a dorzální aponeurózu třetího až pátého prstu. 32

33 Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: flexe proximálních článků prstů, extenze středních a distálních článků prstů, addukce prstů. Mm. interossei dorsales jsou čtyři svaly začínající na bázi třetího až pátého metatarsu a upínající se na báze proximálních článků a dorzální aponeurózu mediální strany druhého prstu a laterální strany druhého až čtvrtého prstu. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: flexe proximálních článků prstů, extenze středních a distálních článků prstů, abdukce prstů. Plantární skupina Svaly plantární skupiny jsou uloženy ve třech vrstvách. Povrchově jsou uloženy m. abduktor hallucis, m. flexor digitorum brevis a m. abductor digiti minimi. V prostřední vrstvě se nacházejí m. quadratus plantae a mm. lumbricales. V hluboké vrstvě jsou uloženy m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis, m. flexor digiti minimi brevis a m. opponens digiti minimi. M. abductor hallucis začíná na processus medialis tuberis calcanei a upíná se na mediální sezamskou kůstku metatarsofalengeálního kloubu a na bázi proximálního článku palce. Inervace: n. plantaris medialis. Funkce: flexe a abdukce proximálního článku palce. M. flexor digitorum brevis začíná na processus medialis tuberis calcanei a jeho svalové bříško se dělí na čtyři části vedoucí k tříčlánkovým prstům. V oblasti proximálního článku se šlachy štěpí na dvě části upínající se na prostřední článek prstu. Inervace: n. plantaris medialis. Funkce: flexe proximálního a prostředního článku prstů. M. abductor digiti minimi začíná na tuber calcanei a upíná se na bázi pátého metatarsu a bázi proximálního článku malíku. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: abdukce a flexe malíku. M. quadratus plantae začíná na tuber calcanei a upíná se do šlachy m. flexor digitorum longus. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: Usměrňuje tah m. flexor digitorum longus a napomáhá tak flexi prstů. Mm. lumbricales jsou čtyři štíhlé svaly odstupující od šlach m. flexor digitorum longus a upínající se na mediální stranu báze proximálních článků a dorzální aponeurózu druhého až pátého prstu. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: flexe proximálních článků prstů a naklánění prstů k palci. M. flexor hallucis brevis začíná na plantární straně klínových kostí a upíná se na obě sezamské kůstky metatarsofalangového kloubu palce. Inervace: n. plantaris medialis. Funkce: flexe palce. 33

34 M. adductor hallucis je dvouhlavý sval. Caput obliquum začíná na plantární straně distální řady tarsálních kostí a caput transversum začíná na plantární straně třetího až pátého metatarsofalangového kloubu. Sval se upíná na laterální sesemskou kost metatarsofalangového kloubu palce. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: addukce palce. M. flexor digiti minimi brevis začíná na bázi páté metatarzální kosti a upíná se na bázi proximálního článku pátého prstu. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: flexe proximálního článku pátého prstu. M. opponens digiti minimi začíná na plantární straně os cuboideum a upíná se na tělo páté metatarzální kosti. Inervace: n. plantaris lateralis. Funkce: opozice pátého prstu Hluboký stabilizační systém páteře V souvislosti s držením těla je nezbytné věnovat pozornost hlubokému stabilizačnímu systému páteře (HSSP). Hluboký stabilizační systém lze chápat jako souhru svalů zabezpečující stabilizaci páteře během pohybu a je aktivován při každém statickém zatížení a při cílenějších pohybech horních a dolních končetin. Aby byla páteř správně zatížena, je nutné, aby byla činnost svalů přední a zadní strany těla v rovnováze. Tato svalová souhra je řízena centrálním nervovým systémem pomocí motorického programu. V oblasti krční a hrudní páteře je důležitá vzájemná spolupráce vzpřimovačů šíje a hlubokých krčních flexorů. V oblasti bederní páteře je důležitá spolupráce mezi extenzory dolní hrudní a bederní páteře spolu s flexory, jenž jsou tvořeny funkční souhrou mezi bránicí, břišními svaly a svalstvem pánevního dna. Aktivita bránice a nitrobřišní tlak hraje klíčovou roli ve stabilizaci páteře při jakémkoli zatížení (Stackeová 2012). Nedostatečnost HSSP může být jednou z příčin bolestí zad a zpravidla má souvislost se svalovými dysbalancemi při horním a dolním zkříženém syndromu. S nedostatečnou funkcí HSSP se lze setkat u jedinců věnujících se posilování, u nichž jsou intenzivně zatěžovány především velké povrchové svaly (Stackeová 2012). 34

35 1.1.4 Klinické projevy onemocnění Mezi klinické projevy vadného držení těla patří bolest, poruchy svalového tonu s rozvojem trigger pointů a svalové syndromy. Dále se u některých jedinců vyskytuje skolióza a statické vady dolních končetin Bolest Bolest je definována jako nepříjemný smyslový a citový zážitek, který je spojen s akutním nebo potencionálním poškozením tkání nebo je pojmy takového poškození popsán. Bolest je vždy subjektivní (Poděbradský, Poděbradská 2009). Bolest má pro člověka ochranný význam a plní funkci varovného signálu. Reakce organismu na bolest je komplexní a má složku jak somatickou, tak psychickou. Bolest má vlastní neurofyziologické mechanismy. Receptory bolesti (nociceptory) tvoří volná nervová zakončení, která jsou terminálně nemyelinizovaná. Nociceptory jsou stimulovány chemickými látkami, jako jsou serotonin, histamin, draslík, prostaglandiny, leukotrieny aj. Za určitých okolností mohou jako nocisenzory působit při velmi silném podnětu také polymodální nociceptory (reagují na chlad, teplo a mechanické dráždění) a vysokoprahové nociceptory (registrují tlakové, tahové a vibrační podněty). Bolestivé informace jsou z nociceptorů vedeny pomocí vláken C a A δ do zadních rohů míšních. Vlákna C jsou nemyelinizovaná a vedou pomalou tupou bolest. Vlákna A δ jsou slabě myelinizovaná a vedou rychlou a ostrou bolest. Z míchy jsou poté bolestivé informace vedeny dráhami do vyšších etáží CNS, a to do thalamu a do ostatních korových a podkorových struktur. Dráhy bolesti mají vazbu i na limbický systém, který zodpovídá za emoční a afektivní složku bolesti. Bolest je díky vazbě na autonomní nervový systém (především sympatikus) doprovázena také vegetativními změnami (Rokyta 2000; Poděbradský, Poděbradská 2009, Kolář 2009). Pohybová soustava je nejčastější příčinou bolesti v lidském organismu a bolest je nejčastějším projevem poruch pohybové soustavy (Kolář 2009). Z časového hlediska rozeznáváme bolest akutní a chronickou. Akutní bolest má přímou souvislost s bolestivou událostí a vzniká na podkladě poškození tkáně. Má fyziologický význam, napomáhá reparaci organismu. Chronická bolest je déletrvající stav, jenž ztrácí fyziologickou funkci. Působí negativně na biologický stav a osobnost pacienta a na jeho sociální chování (Kolář 2009). 35

36 Poruchy svalového tonu Z klinického pohledu je svalový tonus hodnocen jako stupeň odporu a rozsahu při pasivním pohybu v kloubu za předpokladu, že vyšetřovaný segment je relaxovaný a kloub není poškozen (Kolář 2009). Svalový tonus je ovlivňován složitými regulačními mechanismy, kterých se účastní mícha, mozkový kmen, retikulární formace, mozeček, bazální ganglia, thalamus a mozková kůra. Významnou roli při regulaci svalového tonu hrají proprioreceptory, exteroreceptory a interoreceptory. Poruchy svalového tonu mohou být způsobeny řadou faktorů a jsou jedním z typických projevů poruch CNS. Svalový tonus může být zvýšen ve smyslu spasticity či rigidity nebo snížen ve smyslu hypotonie. Svalové napětí se mění i při poruchách způsobujících nociceptivní aferentaci. Zvýšené napětí danou oblast znehybní a zabrání tak dráždění, které by bylo vyvoláno pohybem a zároveň utváří podmínky pro lepší hojení. Změny svalového napětí mají úzkou spojitost i s psychickým napětím a jednostranným zatěžováním. Poruchy svalového tonu mají různé příčiny, a proto mají různé formy - hypertonie, spasmus, kontraktura, trigger points (TrPs), tender points, spasticita, rigidita, paratonie, hypotonie, atonie (Kolář 2009). Trigger points Spoušťové body neboli trigger points (TrPs) jsou lokální hypertonické změny o velikosti několika milimetrů postihující snopce svalových vláken kosterního svalu. Tato svalová vlákna mají nižší práh dráždivosti a bývají nejčastějším zdrojem bolesti v pohybové soustavě. Při volním úsilí se stahují přednostně a mají za následek neekonomickou práci svalu a také limitují rozsah pohybu v kloubu v určitém směru. Na okrajích TrPs jsou svalová vlákna naopak oslabená. Při palpačním vyšetření se TrPs jeví jako palpačně bolestivé uzlíky v tuhém svalovém snopečku a při jejich rychlém přebrnknutí prstem kolmo na průběh svalových vláken lze vyvolat lokální svalový záškub (twich response) a bolest. Při palpaci TrP lze kromě místní bolesti často vyvolat bolest přenesenou (refered pain) a další abnormální senzorické a vegetativní projevy. Na základě klinických projevů jsou TrPs rozlišovány na aktivní vyznačující se spontánní myofasciální bolestí nebo bolestí při pohybu a latentní projevující se bolestí pouze při kompresi. Dle Travellové a Simonse mají trigger points v jednotlivých svalech své typické lokalizace (obr. 4) a ke každému TrPs náleží typická cílová zóna pro přenesenou bolest (Kolář 2009; Dobeš 2011). 36

37 Obr. 4: Lokalizace trigger points ( Svalové syndromy Jak již bylo výše uvedeno, některé svaly mají tendenci k útlumu (hypotonii a oslabení), zatímco jiné inklinují ke zkrácení a hypertrofii. Toto rozložení poruch svalového tonu je natolik charakteristické, že lze hovořit o syndromech. Jsou popisovány tři svalové syndromy horní a dolní zkřížený syndrom a vrstvový syndrom. Horní zkřížený syndrom Horní zkřížený syndrom se vyznačuje svalovou dysbalancí v oblasti ramenního pletence. Je pro něj typické zkrácení horních vláken m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus a m. pectoralis major. Naopak hluboké flexory šíje a dolní fixátory lopatek jsou v útlumu. Tato svalová dysbalance má za následek poruchu dynamiky krční páteře projevující se předsunutým držením hlavy. V oblasti ramenního pletence dochází vlivem oslabení dolních fixátorů lopatek k protrakci ramen a přetížení m. supraspinatus (Kolář 2009). Dolní zkřížený syndrom Pro dolní zkřížený syndrom je charakteristické zkrácení m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas a vzpřimovačů trupu v lumbosakrální části. Dále jsou oslabeny gluteální svaly a břišní svaly. Tato dysbalance má za následek anteverzi pánve se zvětšením bederní lordózy. Důsledkem toho je nedostatečná extenze v kyčelním kloubu, čímž dochází 37

38 k ještě větší anteverzi pánve. Je přetěžován lumbosakrální přechod a kyčelní klouby nejsou zatěžovány rovnoměrně. Při dolním zkříženém syndromu se místo fixace při chůzi přesouvá do oblasti thorakolumbálního přechodu, což má za následek uvolnění lumbosakrálního přechodu a vzniká stav nazývaný instabilní kříž (Kolář 2009). Vrstvový syndrom Vrstvový syndrom se vyznačuje střídáním svalových skupin oslabených, hypotonických, zkrácených a hypertonických. Na dorzální straně těla se nacházejí zkrácené ischiokrurální svaly, oslabené gluteální svaly a lumbální vzpřimovače trupu, hypertrofické vzpřimovače trupu v oblasti ThL přechodu, dále oslabené mezilopatkové svaly a hypertrofické m. levator scapulae a horní část m. trapezius. Na ventrální straně nalézáme hypertonické m. iliopsoas a m. rectus femoris, oslabené břišní svalstvo a zvýšený tonus v m. pectoralis major a m. sternocleidomastoideus (Kolář 2009) Skolióza Skolióza je deformita, při níž je páteř vybočena v rovině frontální a současně je rotována v rovině transverzální. Dochází k tvarové deformaci obratlů, která je nejvýraznější na obratlech vrcholových a přechodných. Na straně konvexní je vrcholový obratel vyšší než na konkávní straně a je oploštěn ventrodorzálně v sagitální rovině. U obratlů bývá také patrna jejich rotace a torze. Současně se změnami na obratlích dochází i ke změnám na žebrech. Na konkávní straně hrudníku je patrné hluboké vtažení a žebra jsou tlačena k sobě. Naopak na konkávní straněn jsou žebra rozložena více od sebe a vytvářejí gibbus. Dle etiologie a patogeneze rozlišujeme nestrukturální skoliózy (posturální, kompenzační při zkratku DK, hysterická, při kořenovém dráždění a reflexní) a strukturální skoliózy (idiopatická, kongenitální a skoliózy při různých onemocněních či následkem traumatu). Tíže skoliotické křivky je udávána stupních dle Cobba. Terapie se odvíjí od tíže křivky. Dále se můžeme u pacientů setkat se skoliotickým držením těla, které vzniká na podkladě jednostranného přetěžování a svalové dysbalance. Na rozdíl od skoliózy nenalézáme žádné změny na RTG. Terapie spočívá v ovlivnění svalové dysbalance a posílení svalového korzetu (Janíček 2012, Kolář 2009) Statické vady dolních končetin Do obrazu patologického držení těla patří také statické vady dolních končetin. U kolenních kloubů nalézáme genua vara, genua valga nebo zvýšenou extenzi v koleni (genu recurvatum). 38

39 Genua valga je mediální vybočení kolenních kloubů. Tato odchylka je v určitých mezích fyziologická u dětí mezi 2. až 6. rokem. Poté dochází ke spontánní úpravě. Nebezpečí opětovného vzniku genua valga se objevuje s nástupem puberty, kdy už vlivem uzávěru růstových chrupavek nelze očekávat samostatnou korekci. Častěji se tato odchylka vyskytuje u obézních a nesportujících dětí. Genua vara je laterální vybočení kolenních kloubů. Tento nález je fyziologický u kojenců. Genua valga i genua vara vedou k uvolnění vazů kolene se vznikem nestabilního kolene, čímž dochází k jeho přetěžování (Janíček 2012). Další častou vadou je pes planovalgus neboli plochá noha. Anatomické souvislosti a význam nožní klenby byl popsán již výše v kap. Anatomie a fyziologie. Statická plochá noha je typická poklesem podélné klenby nožní a valgozitou paty. Mezi faktory podílející se na přetěžování klenby nožní řadíme nadváhu, nevhodnou obuv a chůzi špičkami nohou zevně rotovanými o více než 30. Z hlediska závažnosti se vada dělí do tří stupňů. U prvního stupně je podélná klenba pokleslá, ale patrná. Při druhém stupni podélná klenba mizí v zatížení a u třetího stupně je mediální okraj nohy konvexní. Pokles klenby nožní může být doprovázen bolestí (Janíček 2012) Diagnostické postupy Mezi diagnostické postupy používané v rehabilitaci patří stanovení anamnézy, aspekční a palpační vyšetření, vyšetření antropometrické a další specializovaná vyšetření pohybového systému Anamnéza Anamnéza je důležitou součástí klinického vyšetření. Jde o rozhovor mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem, který je sestavený podle přesně daných pravidel. Anamnéza nám umožňuje vytvořit si obraz nejen o zdravotním stavu pacienta, ale i o jeho osobnosti. Při jejím odebírání zároveň navazujeme první kontakt s pacientem a umožňuje nám získat si pacientovu důvěru. V rámci osobní anamnézy zjišťujeme údaje o prodělaných chorobách, úrazech a operacích. U dětí a adolescentů je vhodné zjistit údaje o průběhu porodu a psychomotorickém vývoji dítěte. V rodinné anamnéze se ptáme na choroby rodinných příslušníků mající dědičné predispozice, a které by mohly mít vztah k pacientově diagnóze. V rámci pracovní a sociální anamnézy zjišťujeme údaje o zaměstnání či studiu. Cenné jsou informace o pracovním prostředí a pracovních podmínkách. Dále zjišťujeme informace týkající se bydlení a mezilidských vztahů. Ptáme se také na sportovní a volnočasové aktivity a na jejich frekvenci. U žen se 39

40 zajímáme o gynekologickou anamnézu. Ptáme se, jestli pacient již dříve podstoupil rehabilitaci a zjišťujeme její efekt. Anamnézu doplňujeme informacemi o fyziologických funkcích, alergiích, abúzu návykových látek a užívaných lécích. Nejdůležitější částí anamnézy jsou informace o nynějším onemocnění pacienta. Zjišťujeme vznik, průběh potíží a faktory ovlivňující onemocnění. V případě bolesti se ptáme na její vznik, zda se vyskytla náhle nebo postupně, či se opakuje nebo se objevila poprvé. Zjišťujeme, jaké okolnosti bolest vyvolávají, jak dlouho trvá, jaký je její charakter, případně se ptáme na úlevovou polohu či jiné okolnosti přinášející úlevu (Kolář 2009) Celkové objektivní vyšetření Celkové objektivní vyšetření začíná již v čekárně při prvním kontaktu s pacientem, kdy si všímáme jeho přirozeného pohybového chování. Díváme se na jeho sed, chůzi, způsob odkládání věcí či antalgické držení. Sledujeme výraz v jeho tváři a v průběhu si všímáme rozdílu mezi chováním přirozeným a chováním, kdy je pacient vyšetřován (Kolář 2009). Vhodné je i zkontrolovat obuv pacienta a jaké zavazadlo používá. V rámci diagnostiky VDT lze provést krátký a jednoduchý test dle Matthiase. Pacient vestoje předpaží natažené horní končetiny do 90 a v této poloze vydrží 30 sekund. Jestliže se postoj nezmění, hovoříme o správném držení. Jestliže po 30 sekundách dojde ke změně postury, kdy hlava a horní část hrudníku se zaklání, ramena jsou v protrakci a břišní stěna prominuje, tak hovoříme o vadném držení těla (Haladová, Nechvátalová 2005). Vyšetření aspekcí Vyšetření aspekcí se provádí a hodnotí ze tří stran zepředu, zezadu a z boku. Pacient je při vyšetření svlečený do spodního prádla. Pohledem zepředu hodnotíme držení a osové postavení hlavy, symetrii obličeje, reliéf krku, postavení klíčních kostí, souměrnost a výši ramen a tvar a symetrii hrudníku. Dále hodnotíme souměrnost pánve, konfiguraci a osové postavení horních a dolních končetin a klenbu nožní. Pohledem z boku hodnotíme držení a osové postavení hlavy, postavení a tvar hrudníku a zakřivení páteře. Dále sledujeme prominenci břišní stěny, sklon pánve a křížové kosti a reliéf a osu horních a dolních končetin. Pohledem zezadu hodnotíme držení a osové postavení hlavy, tvar a symetrii hrudníku, výši a postavení lopatek, tvar a symetrii hrudníku a souměrnost thorakobrachiálních 40

41 trojúhelníků. Dále si všímáme souměrnosti pánve a gluteálních rýh a reliéfu, konfigurace a osy horních a dolních končetin (Haladová, Nechvátalová 2005). Vyšetření olovnicí Při měření zepředu spustíme olovnici od processus xiphoideus sterni a hodnotíme osové postavení trupu. Olovnice by se měla krýt s pupkem a břicha se maximálně dotýká. Při měření z boku hodnotíme osové postavení těla. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu by měla procházet středem ramenního a kyčelního kloubu a spadat před osu horního hlezenního kloubu. Při měření zezadu spustíme olovnici od protuberantia occipitalis externa a hodnotíme osové postavení páteře. Olovnice by měla procházet intergluteální rýhou a dopadat mezi paty (Haladová, Nechvátalová 2005). Vyšetření pánve Pro fyziologickou vyváženost držení těla má zásadní roli postavení pánve. Do postavení pánve se promítají jak odchylky z oblasti končetin, tak trupu (Kolář 2009). Při statickém vyšetření aspekcí zhodnotíme Michaelisovu bederní routu, což je kosodélník, jenž je tvořen vrcholem intergluteální rýhy, zadními horními spinami a vrcholem bederní lordózy. Všímáme si jejího tvaru a symetrie. Dále vyšetříme palpačně symetrii hřebenů kostí pánevních (palpujeme shora) a postavení a symetrii předních a zadních horních spin (palpujeme zespodu a z boku). Vhodné je také palpačně vyšetřit symetrii symfýzy a sedacích hrbolů (Haladová, Nechvátalová 2005; Dobeš 2011). Odchylky postavení pánve mohou být ve směru předozadním (anteverze, retroverze), dále může být pánev posunuta laterálně, může být zešikmena, rotována nebo je v torzi (Kolář 2009). Anteverze a retroverze jsou nejčastější poruchy pánve. Postavení pánve v předozadním směru je závislé na rovnovážné svalové práci mezi paravertebrálním svalstvem a svalstvem ovlivňujícím nitrobřišní tlak břišní svaly, bránice, svaly pánevního dna. Významnou roli na postavení pánve má svalstvo dolních končetin upínající se na pánev, zejména flexory kyčelního kloubu a ischiokrurální svaly. Za normálních okolností je posterioanteriorní úhel mezi zadní spinou a ramus pubicus 30. Při anteverzi pánve jsou přední horní spiny níže než zadní horní spiny, pánev je sklopena ventrálně a je zvětšena bederní lordóza. Při retroverzi jsou přední horní spiny výše než zadní horní spiny, pánev je sklopena dorzálně a bederní lordóza je oploštěná. Šikmé postavení pánve vzniká nejčastěji v důsledku asymetrické délky dolních končetin. 41

42 Při zešikmení pánve je pánevní krista a přední a zadní hodní spina jedné strany výše než na straně druhé. Laterální posun pánve vzniká jako kompenzační mechanismus v důsledku léze disku v dolních segmentech bederní páteře. Rotace pánve nemá kauzální vysvětlení, většinou je vázána na asymetrický vývoj. Torze pánve bývá spojena s SI posunem či SI blokádou. Při torzi nacházíme hypertonus v m. iliacus a zevních rotátorech kyčle. Porucha spočívá v tom, že na jedné straně je přední horní spina výše než zadní horní spina a na druhé straně je přední horní spina níže než zadní horní spina (Kolář 2009; Dobeš 2011). Pánev lze vyšetřit dynamicky pomocí níže popsaných zkoušek: Spine sign testujeme při vyšetření SI skloubení. Při vyšetření pacient stojí a terapeut palpuje trnový výběžek L5 a zadní horní spinu. Poté terapeut vyzve pacienta, aby pokrčil dolní končetinu. Za normálních okolností se vzdálenost mezi L5 a zadní horní spinou zvětší. Pokud nedojde ke změně vzdálenosti, vyčkáme 20 sekund. Pokud do 20 sekund dojde ke zvětšení vzdálenosti, jedná se pravděpodobně o SI posun. Pokud se vzdálenost nezmění ani po 20 sekundách, musíme myslet na SI blokádu (Dobeš 2011). Fenomén předbíhání vyšetřujeme při podezření na SI posun nebo SI blokádu. Pacient stojí a terapeut palpuje a hodnotí výšku zadních horních spin. Poté terapeut pacienta vyzve, aby provedl anteflexi trupu. Test je pozitivní, pokud spina, která byla při palpaci níže, předběhne spinu, jež byla původně výše. Pokud během 20 sekund dojde k úpravě symetrie spin, uvažujeme o SI posunu. Pokud se asymetrické postavení spin nezmění, tak se pravděpodobně jedná o SI blokádu (Dobeš 2011). Trendelenburgova-Duchennova zkouška hodnotí svalovou sílu pelvifemorálních svalů m. gluteus medius a m. gluteus minimus. Pacient stojí na jedné končetině a druhá končetina je pokrčena v kyčli a v koleni. Zkouška je pozitivní, pokud na straně pokrčené dolní končetiny dojde k poklesu pánve. Nesmí dojít ani ke kompenzačnímu úklonu na stranu stojné končetiny nebo k laterálnímu posunu pánve, což by bylo známkou oslabení abduktorů (Haladová, Nechvátalová 2005). Dynamické vyšetření páteře Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno a tak pevná, jak je nutno! Guttman Při dynamickém vyšetření páteře vyzveme pacienta, aby provedl hluboký a uvolněný předklon. Hodnotíme rozvíjení páteře a symetrii paravertebrálních valů a hrudníku. Dále pacienta vyzveme k úklonu a sledujeme křivku páteře a rozsah pohybu. Při úklonu se trup pacienta nesmí rotovat ani předklánět (Haladová, Nechvátalová 2005). 42

43 Ke zhodnocení pohyblivosti páteře vyšetřujeme Thomayerovu, Schoberovu a Stiborovu vzdálenost, dále Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost, úklon a Forestierovu fleche. Podrobnějšímu popisu těchto zkoušek se budu věnovat ve vstupním kineziologickém vyšetření pacienta. Antropometrie Antropometrie je vědní obor zabývající se měřením a zhodnocením rozměrů a tělesných znaků lidského těla, jako jsou tělesná výška, tělesná hmotnost, šířkové a obvodové rozměry hlavy, trupu a pánve a délkové a obvodové rozměry končetin. Při diagnostice VDT věnujeme pozornost hlavně délkovým rozměrům dolních končetin, jejichž případná asymetrie se promítá do statiky páteře v rovině frontální (Haladová, Nechvátalová 2005). Goniometrie Goniometrie je metoda, která slouží k měření úhlu rozsahu pohybu v kloubu. K porovnání a vyhodnocení naměřených hodnot se používá metoda SFTR pro měření v rovině sagitální, frontální, transverzální a v rotaci. Měříme aktivní a pasivní rozsah pohybu (Haladová, Nechvátalová 2005). Vyšetření chůze Chůze je základní lokomoční stereotyp vybudovaný v ontogenezi za fylogeneticky fixovaných principech charakteristických pro každého jedince (Kolář 2009). Při vyšetření pozorujeme chůzi zezadu, zepředu a z boku. Hodnotíme celkový dojem z chůze, jistotu, harmonii, stranové deviace a vliv zrakové kontroly. Všímáme si způsobu došlapu, odvíjení nohy, dynamiky nožní klenby a přenášení váhy. Zaměřujeme se na délku kroku, krokový rytmus a šířku oporné báze. Dále sledujeme pohyby pánve, pohyby trupu a hlavy a synkinézu horních končetin (Kolář 2009, Velé 2006). Dle Koláře (2009) se při přirozené chůzi nemusí projevit případné poruchy, a proto je vhodné provést vyšetření modifikované chůze chůze o zúžené bázi, chůze po měkkém povrchu, chůze pozpátku, chůze s elevací horních končetin, chůze s různou rychlostí, apod. Velé (2006) hovoří o testování stability a jistoty při chůzi. Toto testování chůze provádí ve třech základních modifikacích normální chůze při otevřených a zavřených očích, chůze o zúžené bázi po špičkách a po patách a chůze v podřepu. 43

44 Vyšetření palpací Palpace má nesmírný význam pro diagnostiku bolestivých změn ve tkáních, a to zvláště v pohybové soustavě (Lewit 2003). Jde o interakci mezi terapeutem a pacientem, která má diagnostický a terapeutický význam. Pomocí velkého množství receptorů na palpujících rukou a díky zpětné vazbě pacienta získáváme velké množství cenných informací. Při palpačním vyšetření vnímáme vlhkost, teplotu a konzistenci měkkých tkání. Dále si všímáme odporu, posunlivosti jednotlivých tkání vůči sobě, protažitelnosti a zda naším dotekem vyvoláme bolest. Vyšetřujeme postupně kůži, podkoží, fascie, svaly a klouby. U všech tkání pohybové soustavy (vyjma kostí) vyšetřujeme fenomén bariéry. Fyziologická bariéra se vyznačuje tím, že je pružná a odpor narůstá pozvolna. Naopak u patologické bariéry nelze pružení vyvolat a odpor narůstá náhle. Patologické bariéry dosahujeme dříve a je také omezen rozsah pohybu tkáně (Lewit 2003; Kolář 2009). Vyšetření hybných stereotypů Hybný stereotyp je dočasně neměnná soustava podmíněných a nepodmíněných reflexů, která vzniká na podkladě motorického učení. (Kolář 2009). Pro posouzení kvality pohybových stereotypů jedince se využívá šesti základních testů. Při vyšetřování provádí pacient daný pohyb pomalu a tak, jak je zvyklý. Při vyhodnocování sledujeme stupeň aktivace a koordinace všech svalů účastnících se pohybu. Dále se snažíme zjistit, nakolik je patologický stereotyp fixován a zda je vyšetřovaný schopen jej změnit. Vadný pohybový stereotyp se ovlivňuje těžce, jde o časově velmi náročný proces vyžadující soustředěnost a spolupráci pacienta (Haladová, Nechvátalová 2009). Přehled šesti základních testů, kterých se dle Haladové a Nechvátalové (2005) využívá: 1. Extenze v kyčelním kloubu: Vyšetřovaný leží na břiše, hlavu má opřenou o čelo, HKK volně podél těla, DKK v nulovém postavení a chodidla přes okraj lehátka. Z této pozice vyzveme vyšetřovaného, aby pomalu zanožil. Při správném pohybovém stereotypu se nejdříve aktivuje m. gluteus maximus, poté ischiokrurální svalstvo, dále kontralaterální paravertebrální svaly následují homolaterální paravertebrální svaly a nakonec se vlna šíří paravertebrálními svaly kraniálně. Častou chybou je, pokud je m. gluteus maximus zapínán příliš pozdě nebo vůbec a nejprve se zapojí ischiokrurální svaly a dále paravertebrální svaly. 2. Abdukce v kyčelním kloubu: Vyšetřovaný leží v poloze na boku netestované DK a provede abdukci v kyčelním kloubu. Za správný stereotyp je považována čistá abdukce ve frontální rovině, kdy poměr mezi aktivitou m. gluteus medius a m. tensor 44

45 fasciae latae je 1:1. Při převaze m. tensor fasciae latae pozorujeme kombinaci abdukce, zevní rotace a flexe v kyčli. Kromě m. tensor fasciae latae se zapojují m. iliopsoas a m. rectus femoris. 3. Flexe trupu: Při tomto testu posuzujeme souhru mezi břišními svaly a flexory kyčelního kloubu, zejména m. iliopsoas. Při nesouhře těchto svalových skupin dochází k výrazným poruchám statiky a dynamiky mezi páteří, pánví a kyčelními klouby. Vyšetřovaný leží na zádech s extendovanými DKK a provádí pomalou obloukovitou flexi trupu do okamžiku souhybu pánve. Během pohybu sledujeme rozvíjení jednotlivých segmentů páteře. Za správný pohybový stereotyp považujeme obloukovitou flexi trupu bez souhybu DKK. 4. Flexe hlavy vleže na zádech: Vyšetřovaný leží na zádech, končetiny má volně podél těla a provede obloukovitou flexi šíje, brada směřuje do fossa jugularis sterni. Správně by měl být pohyb zajišťován hlubokými flexory krku, zejména mm. scaleni. Jestliže vyšetřovaný provádí pohyb předsunem hlavy, vypovídá to o převaze mm. sternocleidomastoidei. Jejich převaha úzce souvisí s přetížením cervikokraniálního přechodu. 5. Abdukce v ramenním kloubu: Při tomto testu sledujeme souhru mezi m. deltoideus, horní částí m. trapezius, dolními fixátory lopatky, mm. rhombiodei, střední a dolní částí m. trapezius, m. serratus ant. a stabilizačními svaly trupu (především m. quadratus lumborum). Vyšetřovaný sedí, testovaná HK je v 90 flexi v loketním kloubu a předloktí ve středním postavení. Poté provede pomalou abdukci v ramenním kloubu. Za správný stereotyp považujeme pohyb, který začíná v ramenním kloubu aktivitou abduktorů, horní vlákna m. trapezius působí stabilizačně. Za chybné považujeme, pokud pohyb začíná nejdříve elevací pletence HK s aktivací horní části m. trapezius a m. levator scapulae. Dalším chybným provedením je, pokud pohyb začíná úklonem trupu na opačnou stranu s aktivací m. quadratus lumborum. 6. Klik vzpor: Tento test slouží ke zhodnocení kvality dolních fixátorů lopatek, převážně m. serratus anterior. Vyšetřovaný leží na břiše, čelo má na podložce a ruce opřeny před rameny. Pomalým natahováním paží zvedá trup do vzporu a poté se vrací pomalu klikem zpět. Pozorujeme držení pletenců HKK a fixaci lopatek. Při insuficienci dolních fixátorů lopatek lze v některé části pohybu pozorovat odstávání lopatek od hrudníku. 45

46 Vyšetření hypermobility Hypermobilita znamená zvětšený rozsah kloubní pohyblivosti nad fyziologickou mez. Dle Jandy (2004) rozeznáváme tři druhy hypermobility: místní patologickou, generalizovanou patologickou a konstituční. S vadným držením těla souvisí především konstituční hypermobilita. Její zjištění je důležité pro rozbor patogeneze některých hybných stereotypů a pro stanovení vhodného pohybového režimu a reedukace pacienta. Při hypermobilitě dochází ke zmenšení statické stability. K vyšetření hypermobility využíváme tyto zkoušky: zkouška rotace hlavy, zkouška šály, zkouška zapažených paží, zkouška založených paží, zkouška extendovaných loktů, zkouška sepjatých rukou, zkouška sepjatých prstů, zkouška předklonu, zkouška úklonu a zkouška posazení na paty (Janda 2004). Vyšetření zkrácených svalů Pod pojmem svalové zkrácení rozumíme stav, kdy dojde z nejrůznějších příčin ke klidovému zkrácení. Sval je tedy in vivo kratší a při pasivním natahování nedovolí dosáhnout plného rozsahu pohybu v kloubu (Janda 2004). Tento stav není podložen aktivní svalovou kontrakcí. Jak jsem se zmínila již v předchozích kapitolách, určité svalové skupiny mají tendenci ke zkrácení a jiné k oslabení. Sklon ke zkrácení mají svaly s posturální funkcí. Při vyšetření zkrácených svalů musíme postupovat podle přesně standardizovaných postupů (zachování přesné výchozí polohy, přesné fixace a směru pohybu), aby bylo vyšetření co nejpřesnější. Testujeme tyto svaly nebo svalové skupiny: m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu, adduktory kyčelního kloubu, m. piriformis, m. quadratus lumborum, paravertebrální zádové svaly, m. pectoralis major, horní část m. trapezius, m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus (Janda 2004). Vyšetření dýchacích pohybů Správné dýchání je důležité pro fyziologickou stabilizaci páteře. A naopak postura ovlivňuje dýchání. Při vyšetření sledujeme pohyby žeber, aktivitu jednotlivých dýchacích sektorů a postup dechové vlny (Kolář 2009). 46

47 1.1.6 Prognóza onemocnění Terapie VDT je dlouhodobou záležitostí vyžadující aktivní spolupráci pacienta. Důležité je naučit se vnímat svoje držení těla a myslet na jeho korekci během každodenních aktivit. Zásadní je pacienta motivovat a vysvětlit mu důležitost rehabilitace. U dětí je vhodné motivovat a zapojit do procesu také rodiče. Téměř nezbytné je pravidelné cvičení doma. Cviky by měly být voleny, tak aby odpovídaly potřebám pacienta. Žádoucí jsou také pravidelné kontroly a cvičení pod dohledem fyzioterapeuta. V rámci prevence je u dětí velmi důležitý správný výběr obuvi a školního batohu či aktovky, úprava pracovního prostředí (výběr vhodné židle či křesla a kancelářského stolu) a zařazení vhodné a pravidelné sportovní aktivity, která bude dítě bavit. Pokud VDT není včas a správně řešeno, může být jednou z příčin vzniku onemocnění pohybového aparátu v dospělém věku (Velé 2006, Stackeová 2012) Terapeutické postupy farmakologické Při terapii VDT farmakologické postupy nemají příliš velké využití. V úvahu přicházejí při bolestivých obtížích analgetika. Nejčastěji jsou užívána analgetika ze skupiny nesteroidních antirevmatik (např. Ibuprofen). Důležité je si uvědomit, že dlouhodobé a nadměrné užívání analgetik může způsobit závažné problémy (např. gastrointestinální potíže), proto by měla být použita pouze v akutních stavech. Nutné je pacientovi vysvětlit, že tyto léky sice přinášejí okamžitou úlevu, ale tento efekt je pouze krátkodobý a neodstraňuje příčinu bolesti. Dále s v léčbě bolestí pohybového aparátu využívají myorelaxancia, což jsou léčiva snižující svalové napětí ve svalech. Nevýhodou ovšem je, že myorelaxancia snižují svalové napětí ve všech svalech a může dojít k prohloubení svalové dysbalance, a proto by měla být předepisována s rozvahou (Stackeová 2012). 47

48 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Světová zdravotnická organizace definuje pojem rehabilitace takto: RHB zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace (Dvořák 2003). Dle Koláře (2009) se v současnosti pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením používá pojem ucelená rehabilitace. Ta je definována jako: vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé a nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti. Ucelenou rehabilitaci lze rozdělit na rehabilitaci léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní. Toto dělení je pouze didaktické a v praxi je důležité kombinované a koordinované využívání všech složek rehabilitace dle potřeby. Nedílnou součástí všech složek rehabilitace je také psychoterapie. Léčebná rehabilitace je součástí zdravotní péče a zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince. Mezi metody léčebné rehabilitace patří léčebná tělesná výchova (kinezioterapie), fyzikální terapie a ergoterapie (Dvořák 2003; Kolář 2009). Cílem léčebné rehabilitace u VDT je úprava svalové dysbalance a nácvik správného držení těla a správných pohybových stereotypů Kinezioterapie (léčebná tělesná výchova) Kinezioterapie je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci a využívá různých metodik a konceptů. Jednotlivé metody, které je možné využít v terapii VDT, budou popsány v následujících kapitolách Brügger koncept Tento diagnostický a terapeutický koncept vyvinul švýcarský neurolog a psychiatr dr. Alois Brügger. Ten prokázal, že bolest v pohybovém aparátu může být funkčně podmíněna. Základní myšlenkou celého konceptu je, že při patologicky změněné aferentní signalizaci dochází v pohybové soustavě ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů, které vyvolávají reakce v pohybové soustavě. Následkem těchto reakcí dochází ke změně 48

49 fyziologických průběhů pohybu a držení těla, které jsou navíc neekonomické. Cílem terapie je určení patologicky změněné aferentní signalizace, eliminace patologických a rušivých vlivů na pohybovou soustavu a opětovné dosažení fyziologických a ekonomických průběhů pohybů a správného vzpřímeného držení těla. Pro odstranění resp. redukci rušivých faktorů se v terapii využívá korekce držení těla. Brügger vysvětluje vzpřímené držení těla na modelu tří ozubených kol (obr. 5), která jsou navzájem souvztažná a představují tři základní pohyby klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení šíje. Dále jsou v terapii využívány přípravné relaxační tepelné procedury a aplikace horké role (sloužící k ovlivnění lymfatického systému), agisticko-excentrické pohyby (s cílem zlepšit funkční svalovou synergii mezi agonisty a antagonisty), cvičení s therabandem, nácvik vzpřímeného držení těla v běžných denních činnostech (ADL), základní aktivní cviky a terapeutická chůze dle A. Brüggera (Kolář 2009). Obr. 5: Správný sed (vpravo) a nesprávný sed (vlevo) demonstrovaný na modelu tří ozubených kol dle Brüggera ( Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy této metodiky vypracoval lékař a neurofyziolog dr. Herman Kabat. Podstatou PNF je cílené ovlivnění motorických neuronů předních rohů míšních pomocí signalizace ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Současně jsou míšní motorické neurony ovlivňovány eferentními impulsy z vyšších mozkových center, které reagují na aferentní impulzy přicházející z taktilních, zrakových a sluchových receptorů. 49

50 Neurofyziologický mechanismus PNF vychází ze zásady, že mozek»myslí«v pohybech, ne v jednotlivých svalech (Kolář 2009). Proto jsou jednotlivé pohyby, využívané v této metodice, převzaty z přirozených pohybů zdravého člověka. Tyto pohyby jsou prostorové a zapojují se při nich velké svalové skupiny. Základem PNF jsou pohybové vzorce (patterns). Každý pohybový vzorec má rotační a diagonální průběh. Pro každou část těla (hlava, krk, horní část trupu, dolní část trupu a končetiny) jsou určeny dvě diagonály, přičemž je každá z nich tvořena dvěma antagonistickými pohybovými vzorci. Každý pohybový vzorec má hlavní flekční nebo extenční komponentu, z čehož vyplývá, že jsou vytvořeny dva flekční a dva extenční vzorce pro každou část těla. Pohybové vzory obsahují vždy tři pohybové složky flexi nebo extenzi, addukci nebo abdukci a zevní nebo vnitřní rotaci. Nezbytnou úlohu má při PNF terapeut, který pohyb vede a přizpůsobuje reakci pacienta. Mezi facilitační postupy PNF patří stimulace pomocí svalového protažení, stimulace kloubních receptorů (trakce a komprese), adekvátní mechanický odpor, taktilní stimulace, manuální kontakt, sluchová stimulace a zraková stimulace. Prostřednictvím sumace facilitačních impulsů dochází k fenoménu iradiace (vyzařování), kdy svalová aktivita silnějších svalů umožní obnovení aktivity slabých či inaktivních svalů. Dále jsou v rámci PNF využívány techniky posilovací a relaxační a také postupy opírající se o ontogenetické principy (Kolář 2009; Haladová 2007) Vojtův princip reflexní lokomoce Základy tohoto diagnostického a terapeutického konceptu položil v 50. letech 20. století na základě vlastního pozorování a zkušeností český neurolog prof. Václav Vojta. Koncept je založen na neurofyziologickém podkladu a vychází z vývojové kineziologie. Profesor Vojta vycházel z představy, že základní hybné vzory jsou programovány geneticky v centrálním nervovém systému každého jedince. Ten je má k dispozici jako»stavební kameny«pro vzpřímení a pohyb vpřed od úchopu přes otáčení a lezení až k samostatné chůzi (Kolář 2009). Cílem metody je znovunalezení vrozených pohybových vzorů, které jsou pro člověka fyziologické a jejichž zapojení je z různých příčin omezeno. Metoda se tyto vrozené pohybové vzory snaží aktivovat pomocí reflexních vzorů, které odpovídají jednotlivým etapám dětského věku, a kdy přesným zásahem z periferie je vyvolána přesná motorická odpověď. K tomuto reflexnímu vyvolání pohybové reakce se využívá provokace spoušťových zón a důležitou roli hraje i správná výchozí poloha. Základem metody jsou tři pohybové komplexy, a to reflexní plazení, reflexní otáčení a proces vzpřimování. Při reflexní lokomoci dochází ke správnému 50

51 zapojení svalů v určitých řetězcích, které na sebe navazují, a svalová aktivita se rozšíří na celé tělo. Terapie se vždy přizpůsobuje individuální diagnóze a terapeutickému cíli. Metodu lze využít nejen při poruchách CNS, ale i u poruch pohybové soustavy, které vznikly z jiných příčin. Reflexně lze aktivovat pohybové vzory a svaly, které pacient neumí zapojit volním úsilím, také dochází ke zlepšení rovnováhy a vnímání svého těla, což lze využít i u terapie VDT (Kolář 2009; Haladová 2007) Senzomotorická stimulace (SMS) Základy metodiky senzomotorické stimulace vypracoval prof. V. Janda spolu se svou spolupracovnicí M. Vávrovou. Metodika vychází z poznatků jiných autorů, kteří popsali vliv poruch aferentace na pohyb, např. M.A.R. Freemana nebo C. Herveoua a L. Messéana. Původně se metodika užívala při terapii nestabilního kolena a kotníku. V současné době se využívá při terapii funkčních poruch pohybového systému. Využívá se neurofyziologických poznatků o funkci proprioreceptorů a exteroreceptorů a o modelu motorického učení. Technika obsahuje soustavu balančních cviků, které jsou prováděny v různých posturálních polohách, z nichž jsou nejdůležitější cviky ve vertikále. Základem je facilitace pohybu z chodidla. Hlavním cílem SMS je zlepšení svalové koordinace, úprava poruch rovnováhy, zlepšení propriocepce, zlepšení držení těla a stabilizace trupu ve stoji a chůzi a začlenění nových pohybových programů do ADL. Cvičení SMS má využití u řady diagnóz. Principem je dvojstupňový model motorického učení. Nejprve se jedinec opakovaně učí nový pohyb a tím si postupně buduje nový pohybový program. Toto stadium učení je řízeno korovými centry a je pro jedince velmi únavné. Opakováním pohybu nastává druhá fáze motorického učení, kdy dochází k automatizaci a pohyb je řízen subkortikálně. V první fázi učení je nutné dbát na správné provedení pohybu, protože již zafixované pohybové programy lze velmi obtížně měnit. Mezi metodické postupy SMS patří dle Koláře (2009) nácvik malé nohy (cvičení určené na zvýšení aferentace nohy), posturální korekce ve stoji, cvičení zaměřená na nácvik správného držení těla pomocí přesunu těžiště těla a cvičení na labilních plochách. Používané labilní pomůcky (obr. 6) jsou např. kulové a válcové úseče, pěnové podložky, balanční sandály, trampolína, twister, fitter, propriofoot, bosu, tzv. čočky nebo balanční nafukovací míče (Haladová 2007; Kolář 2009). 51

52 Obr. 6: Labilní pomůcky tzv. čočka ( a bosu ( Spirální stabilizace (SM systém) Autorem této metody je MUDr. Richard Smíšek. SM systém využívá cvičení s pružným elastickým lanem, které funguje jako prodloužení svalových vláken aktivujících spirálu. Hlavním efektem této metody je vyvolání trakční síly v meziobratlové ploténce. Tohoto efektu lze dosáhnout aktivací spirálních svalových řetězců. Tato metoda je založena na poznatku, že v lidském těle jsou dva antagonistické a funkčně protichůdné svalové systémy vertikální a spirální. Vertikální řetězec stabilizuje tělo v klidu. Pokud jsou svaly vertikálního řetězce přetíženy, tak dochází ke snižování meziobratlových disků, jejich klínovité deformaci a následně dochází k degeneraci páteře. Spirální řetězce vytváří v těle sílu vzhůru, a tím dochází k odlehčení meziobratlových disků a kloubů. Zároveň je při zapojení svalových spirál zajištěna ideální pohyblivost páteře ( Cvičení na velkém míči Tuto pomůcku využili manželé K. a B. Bobathovi při rehabilitaci dětí s DMO. S postupem času bylo různými autory vypracováno mnoho fyzioterapeutických metod s použitím míče. Tato pomůcka používá také např. ve sportu, při sezení doma či v zaměstnání nebo při relaxaci. Sed na míči umožňuje aktivní a vzpřímené sezení a podporuje optimální držení pánve. Následkem toho je umožněno fyziologické postavení páteře. Míč je labilní plocha a svalstvo musí být neustále aktivní. Jeho pružnost zároveň tlumí případné nárazy. V rehabilitaci je cvičení na velkém míči indikováno pro trénink koordinace a rovnovážných reakcí, k ovlivnění svalového napětí, svalové síly a svalového zkrácení, ke stabilizaci páteře a zlepšení kloubní pohyblivosti páteře a končetin ( Kolář 2009). 52

53 Klappovo lezení Autorem tohoto léčebného konceptu je německý ortoped Rudolf Klapp. Základem terapie je kvadrupedální lokomoce. Princip cvičení spočívá v rozložení páteře mezi 4 body opory se současnou lokomocí (lezením) s přímým vlivem na rotabilitu a protežení páteře s posílením svalového korzetu (Kolář 2009). Metodika využívá dva základná typy lezení zkřížené lezení a mimochodné lezení. Každý typ lezení se využívá u jiného typu skoliózy. Při cvičení je nutné dodržovat určitá pravidla, mezi něž patří začátek pohybu z přesné startovací pozice, pomalé a plynulé provedení pohybu a napřímené držení celé páteře. Při terapii je vhodné postupovat od méně náročných pozic do poloh náročnějších. Důležitá je korekce postavení v klíčových kloubech, práce s dechovým stereotypem a využití mobilizačních a protahovacích technik. Cílem Klappova lezení je zlepšení držení páteře a posílení svalového korzetu (Kolář 2009) Metoda dle R. Brunkowové Zakladatelkou tohoto terapeutického konceptu je německá fyzioterapeutka Roswitha Brunkowová. Při vývoji této metody vycházela ze svých vlastních zkušeností, kdy byla po nehodě nucena strávit delší čas na invalidním vozíku. Vypozorovala při tom závislost motorické aktivity na postavení aker vůči trupu a hlavě. Zjistila, že pasivním nebo aktivním nastavením rukou v opoře lze dosáhnout napřímení trupu. Principem metody je tedy cílená aktivace diagonálních svalových řetězců pomocí systému vzpěrných cvičení. Dochází při tom ke zlepšení funkce oslabených svalových skupin a ke stabilizaci páteře a končetin bez nežádoucího zatížení kloubů. Tato metoda využívá k ovlivnění motoriky speciální, facilitační a inhibiční techniky prostřednictvím aferentace z receptorů. Důležitou úlohu hraje také vědomé motorické učení, pozornost, koncentrace, a jiné aspekty. Svým způsobem tato metoda vychází z vývojové kineziologie. Pozice v jednotlivých vzpěrných cvičeních respektují jednotlivé stupně motorického vývoje (Kolář 2009) Metoda dle Schrottové Katharina Schrottová byla německá učitelka, která vypracovala cvičební metodu určenou k léčbě skoliózy. Schrottová chápala skoliózu jako trojrozměrnou deformitu. Trup rozdělila do tří pravoúhlých bloků stojích nad sebou pánevní, hrudní a ramenní. Tyto bloky se při skolióze posunují v rovině frontální, rotují proti sobě a nabývají klínového tvaru, čímž dochází k torzi. Následkem toho tělo klesá a zkracuje se. 53

54 Na základě těchto poznatků autorka volila cvičení, jejichž cílem je aktivní protažení (elongace) ve směru podélné osy, korekce pánve a aktivní derotace. Významnou částí terapie je nácvik správného dýchání. Důležité také je, aby se pacient naučil vnímat a korigovat své držení těla a uplatňoval jej i během každodenních aktivit ( Bazální posturální programy - koncept dle J. Čápové Tento terapeutický koncept, jehož autorkou je fyzioterapeutka Jarmila Čápová, se opírá o vývojové aspekty a poskytuje řešení hybných problémů na základě zjištěných zákonitostí posturální ontogeneze. Primární vertikalizační proces posturální ontogeneze zahrnuje koordinační celky tzv. bazální posturální programy (BPP), které jsou dány geneticky a jsou součástí fyziologické hybnosti každého člověka. Tyto programy mají výrazný vliv na reedukaci motorických funkcí u pacientů různých diagnóz. Cílem konceptu je tedy přirozeným způsobem pomocí návratu k BPP obnovit hybnost pacienta. Nezbytnou součástí terapie je svalová normotonie a centrace klíčových kloubů. Při plném využití BPP dochází ke zlepšení dechové mechaniky, k funkčnímu propojení horního a dolního hrudníku a následné stabilizaci páteře. Terapie se provádí v tzv. vstupních posturách, které odpovídají polohám z vývoje lidského vzpřimování. Velký důraz je kladen na využití emoční složky a prožitku z pohybu. Koncept se využívá především u pacientů s DMO, s poraněním míchy, se skoliózou a také u všech poruch osového aparátu např. funkční poruchy a algické syndromy ramen a páteře ( Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) je koncept vypracovaný prof. P. Kolářem opírající se o principy vývojové kineziologie. Cílem je ovlivnění funkce svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Kolář zde pohlíží na svaly nejen z jejich anatomické funkce, ale všímá si i jejich začlenění do biomechanických řetězců. Tyto řetězce jsou odvozeny z anatomických souvislostí, a také z řídících procesů v CNS (z centrálních programů). Za statické situace i v pohybu jsou jednotlivé pohybové segmenty zpevněny koordinovanou aktivitou agonistů a antagonistů. Pokud je zapojení svalu v konkrétní posturální funkci (biomechanickém řetězci) nedostatečné, dochází k insuficienci při zpevnění segmentu a nastává posturální instabilita. Ta vede k přetěžování měkkých tkání a skeletu a následně ke vzniku hybných poruch. Cílem DNS je zajistit rovnováhu mezi svaly v celém biomechanickém řetězci a také mezi vynaloženou stabilizační svalovou silou a velikostí zevní síly, jež jsou předpokladem ke 54

55 zpevnění segmentu v centrovaném postavení kloubu (umožňující ideální statické zatížení). Obecné principy DNS vycházejí z programů zrajících v průběhu posturálního vývoje člověka. Cvičení vždy začíná ovlivněním trupové stabilizace a správnou aktivací HSSP, neboť je důležité vytvořit nejdříve kvalitní oporu pro pohyb končetin. Cvičí se ve vývojových posturálních řadách a volba cvičení vyplývá z cíle, kterého chceme dosáhnout. Edukovanou souhru stabilizačních svalů se postupně snažíme zařadit do ADL (Kolář 2009, Feldenkraisova metoda Autorem metody je fyzik, vědec a učitel juda M. Feldenkrais. Ten využívá pohyb jako prostředek v procesu učení. Také vychází z myšlenky, že změny na úrovni pohybové soustavy se promítají do všech aspektů života a to i do vnímání, prožívání a myšlení. Feldenkraisova metoda se provádí v rámci individuálních lekcí nebo skupinových cvičení. Cílem cvičení je uvědomění si svého vlastního těla pohybem, kdy se žáci během lekcí učí uvědoměle vnímat pohyby a polohy svého těla a jeho částí na základě verbální komunikace. Dále se využívá funkční integrace, kdy se snažíme pomocí jemných dotyků a aktivních a pasivních pohybů naučit vnímat jedince různé pohybové situace a docílit jeho uvolnění. Metoda je vhodná pro všechny věkové kategorie. S úspěchem se využívá u osob s psychosomatickými potížemi, u osob s bolestmi pohybového aparátu a s poruchami držení těla (Kolář 2009, Techniky měkkých tkání Techniky manuální terapie jsou nedílnou součástí léčebných a rehabilitačních postupů. Zahrnují měkké a mobilizační techniky a jejich cílem je normalizace funkce hybného systému. Na svalový systém působí vlivy centrální (z mozku a míchy) a vlivy z periferie (z kloubů, vnitřních orgánů, kůže a podkoží). Všechny tyto systémy jsou vzájemně propojeny a porucha jednoho z nich se projeví i v ostatních systémech. Porucha funkce hybného systému je tedy odrazem celkové dysfunkce nebo přetížení jednoho ze systémů (Dobeš 2011). Ošetření kůže Pro vyšetření kůže využíváme metodu kožního tření, kdy konečky prstů lehce hladíme její povrch. Při tom můžeme narazit na místa zvýšeného odporu, které pociťujeme jako zvýšené tření (následek zvýšené potivosti kůže), jedná se o hyperalgické zóny (HAZ). Při terapii položíme laterální strany palců 2 3 cm od sebe a jemným tahem uvedeme do předpětí. 55

56 V případě patologické bariéry čekáme, až se bariéra uvolní a dostaví se fenomén tání (release phenomenon). Při ošetření větší oblasti kůže použijeme překřížené ruce (Dobeš 2011). Ošetření podkoží Pro vyšetření podkoží používáme kožní vlnu dle Leubeové-Dickeové nebo Kiblerovu řasu. Místa zvýšené rezistence ošetřujeme tak, že svými prsty utvoříme kožní řasu ve tvaru esíčka či podkovy a čekáme na fenomén tání. Stejným způsobem lze ošetřit i jizvy (Dobeš 2011). Ošetření fascií Porucha fascie negativně ovlivňuje celkovou funkci svalu, a proto má její ošetření v terapii funkčních poruch pohybové soustavy velký význam. Vyšetřujeme posunlivost a protažitelnost fascií. Terapie se vždy provádí na straně patologické bariéry, kdy po dosažení předpětí čekáme na fenomén tání (Dobeš 2011). Ošetření svalů Ošetření svalů patří mezi základní terapeutické přístupy při řešení bolestivých stavů pohybového systému a zahrnuje širokou škálu metod. Mezi nejčastější metody ošetření svalu patří postizometrická relaxace (PIR), antigravitační relaxace (AGR), metoda spray and stretch a technika obstřiku. V některých případech se pro ovlivnění TrPs nabízí metoda ischemické komprese, kdy lokálně působíme tlakem na palpačně změněný okrsek a čekáme na fenomén uvolnění. Postizometrická relaxace (PIR) je nejrozšířenější metoda uvolnění svalu. Principem je svalová relaxace, která následuje po lehké izometrické kontrakci ošetřovaného svalu proti terapeutově odporu (trvající cca 10 sekund). Délku relaxační fáze určuje terapeut na základě stavu uvolnění ošetřovaného svalu (tak dlouho, dokud se prohlubuje relaxace). Terapii opakujeme 3-5x a vždy vycházíme z dosažené relaxované pozice. Techniku PIR lze kombinovat s facilitačními a inhibičními technikami, mezi které patří pohled očí a dýchání. Antigravitační terapie (AGR) využívá působení gravitace na určitý segment těla, a to jak ve fázi izometrické, tak i ve fázi relaxační. Izometrická fáze je prodloužena na cca 20 sekund. Tato technika je dobře využívána v rámci autoterapie. Spray and Stretch je metoda sestávající se z aplikace anestetického spreje nebo velmi krátké ledové masáže a následného okamžitého pasivního protažení svalové skupiny obsahující TrP. Použití spreje nebo ledu umožňuje intenzivnější protažení postiženého svalu. 56

57 Technika obstřiku je metoda, při které se do místa TrP vpíchne tenká jehla. Obvykle se využívá lokální anestetikum, stejně účinná je však i aplikace destilované vody nebo suché jehly. Po obstřiku by mělo následovat pasivní uvolnění svalu (Dobeš 2011). Ošetření kloubu Pro zajištění dostatečné mobility kloubu a obnovení přítomnosti tzv. kloubní hry lze využít dvě techniky mobilizaci a manipulaci. Manipulace je nárazovou technikou, která může být prováděna pouze lékařem. Mobilizace je postupné a nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční blokádě. Při vyšetření i následné terapii je nutno dodržovat určité zásady. Mobilizace se provádí po distrakci (oddálení kloubních ploch) pružením ve směru omezené kloubní hry (Dobeš 2011) Fyzikální terapie Fyzikální terapie (FT) je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem (Poděbradský, Poděbradská 2009). Optimálního výsledku u léčby poruch pohybové soustavy dosahuje FT v kombinaci s měkkými technikami a cvičením. FT pomáhá zvyšováním či modifikací aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby nastartovat autoreparační mechanismy, jejichž normální činnost je z důvodu funkčních či strukturálních poruch porušena (Poděbradský, Poděbradská 2009). I přesto, že FT disponuje širokým spektrem procedur, je pouze doplňkovou terapií a jako pasivní terapie by neměla přesahovat 5 až 10 % z celkové léčby, neboť v moderní léčebné rehabilitaci je kladen důraz na aktivní přístup pacienta (Kolář 2009). Z hlediska druhu aplikované energie na povrch těla lze FT rozdělit na mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, elektroterapii a fototerapii. Toto dělení je však pouze didaktické, neboť dochází většinou k současné aplikaci více druhů energií. Dle Koláře (2009) efekt FT netkví v délce a množství aplikací, nýbrž v optimálně zvoleném terapeutickém ovlivnění symptomů a dysfunkcí, zejména pohybové soustavy Mechanoterapie Mechanoterapie využívá různých forem mechanické energie k terapeutickým účelům. K procedurám mechanoterapie jsou řazeny: přístrojové trakce (trakce závažím, trakce gravitační a trakce speciálním zařízením), kompresní terapie, vakuová terapie, vakuum-kompresivní terapie, ultrasonoterapie, kombinovaná terapie a terapie rázovou vlnou (Poděbradský, Poděbradská 2009). 57

58 Na přenášení mechanické energie jsou založeny všechny techniky manuální medicíny a masážní postupy, ty se však do FT nezařazují. K přenosu energie na pacienta dochází pomocí ruky terapeuta, kdy nedílnou složkou je biologická vazba prostřednictvím aferentace terapeuta (Poděbradský, Poděbradská 2009; Kolář 2009). Pro terapii VDT lze využít trakci, ultrasonoterapii a kombinovanou terapii, jejichž podrobnější charakteristika je popsána níže: Trakce Podstatou trakce je oddálení jednotlivých částí pohybových segmentů, díky čemuž dochází k protažení ligamentózního aparátu, zlepšení reologických vlastností synovie a snížení tlaku na kloubní chrupavky. Větší léčebný efekt mají trakce přerušované než kontinuální. Distrakční sílu lze vyvolat vahou závaží, vahou pacienta (gravitační silou) nebo speciálním trakčním zařízením. Před každou přístrojovou trakcí je nutné provést manuální trakční test, během kterého nesmí dojít ke zhoršení obtíží pacienta (Poděbradský, Poděbradská 2009). Ultrasonoterapie Ultrazvuk je podélné vlnění hmotného prostředí s frekvencí nad Hz. Ultrasonoterapie je tedy léčebné využití mechanického podélného vlnění s frekvencí nad 0,8 MHz, přičemž se prakticky využívají frekvence 1,0 MHz pro hluboko uložené tkáně a 3,0 MHz pro povrchově uložené tkáně. Podélné vlnění má relativně dobrou prostupnost měkkými tkáněmi do hloubky, rozkmitává tkáně a buňky (mikromasáž) a při přeměně mechanické energie na tepelnou energii způsobuje hluboký ohřev. Aby došlo k přenosu UZ vlnění do organismu, je nutné použít kontaktní prostředky (parafínový olej nebo ultrazvukový gel). Ultrasonoterapie má myorelaxační, antiedematózní (disperzní) a trofotropní účinky (Poděbradský, Poděbradská 2009). Kombinovaná terapie Kombinovaná terapie (KT) představuje současnou aplikaci ultrazvuku a kontaktní elektroterapie. Ultrazvuková hlavice zde plní funkci diferentní elektrody. Kombinovaná terapie je nejúčinnější metodou ve fyzikální terapii pro vyhledávání a odstraňování reflexních změn ve svalech (TrPs), neboť má speciální myorelaxační účinky, cílené na nejdráždivější vlákna pod místem aplikace. Pro ošetření reflexních změn povrchových svalů se využívá kombinace ultrazvuku o frekvenci 3 MHz a nízkofrekvenční elektroterapie (zejména kontinuální TENS). K ošetření hluboko uložených svalů se využívá ultrazvuk o frekvenci 1 MHz v kombinaci se středofrekvenčními proudy (Poděbradský, Poděbradská 2009). 58

59 Termoterapie a hydroterapie Termoterapie je dodávání (pozitivní termoterapie) či odebírání (negativní termoterapie) tepla organismu s terapeutickým záměrem (Poděbradský, Poděbradská 2009). Specifickou oblastí termoterapie je hydroterapie využívající jako prostředek k přenosu tepla vodu o různé teplotě a skupenství. Při terapii VDT lze využít pozitivní termoterapii, která má myorelaxační a spasmolytické účinky a je vhodná pro předehřátí pacienta před kinezioterapií. Dále lze využít lokální aplikace negativní termoterapie, při jejíž aplikaci vlivem snížení dráždivosti buněk předních rohů míšních dochází ke snížení svalového tonu. Z hydroterapie je pacientů s VDT vhodná celková hypertermní koupel, která má myorelaxační a zklidňující účinky a je vhodná k prohřátí pacienta. Pro ovlivnění svalového hypertonu a HAZ je možné aplikovat i perličkové a vířivé koupele (Poděbradský, Poděbradská 2009). Vlastností vody lze využít také při hydrokinezioterapii, neboli pohybové terapii ve vodě Fototerapie Fototerapie je aplikace elektromagnetického vlnění v rozsahu vlnových délek od 280 do 3000 nm s cílem léčebného ovlivnění ozařovaných tkání nebo celého organismu (Poděbradský, Poděbradská 2009). Z hlediska účinku rozlišujeme záření na polarizované (lasery, biolampy) a nepolarizované (UV, viditelné záření, IR). Při terapii VDT je možné využít polarizované záření ve formě laseru. Laserový paprsek má určité charakteristické vlastnosti, mezi něž patří monochromatičnost, polarizace, koherence a nondivergence. Má biostimulační, protizánětlivé a analgetické účinky. Laser lze aplikovat bodovou technikou na spoušťové body a plošně na oblast hyperalgických zón (Poděbradský, Poděbradská 2009) Elektroterapie Elektroterapie využívá různých forem elektrických proudů a impulzů k diagnostickým a terapeutickým účelům. Z hlediska způsobu aplikace rozlišujeme kontaktní elektroterapii (galvanoterapie, nízkofrekvenční proudy a středofrekvenční proudy), při které je ošetřovaný segment součástí elektrického obvodu a bezkontaktní elektroterapii (vysokofrekvenční proudy, distanční elektroterapie a magnetoterapie), kdy je segment vystaven elektromagnetickému poli aplikátoru (Kolář 2009). 59

60 Při terapii VDT lze využít následujících procedur: Nízkofrekvenční proudy Nízkofrekvenční terapie využívá aplikaci střídavých či pulzních proudů s frekvencí do 1000 Hz za terapeutickým cílem. Účinky jsou dány především subjektivní intenzitou, frekvencí a parametry impulsů. Dráždivé účinky mají proudy o frekvenci 50 Hz o nadprahově motorické intenzitě, analgetické účinky mají proudy o frekvenci 100 Hz o nadprahově senzitivní intenzitě a myorelaxačního účinku dosahují proudy o frekvenci 180 Hz o nadprahově motorické intenzitě. Träbertův proud - pulzní monofázický pravoúhlý proud s délkou impulzu 2 ms, pauzou 5 ms a o frekvenci 142,9 Hz. Je využíván pro svůj analgetický účinek (lze vysvětlit pomocí teorie kódů). Elektrody jsou uloženy transvertebrálně v předepsaných lokalizacích dle zdroje bolesti (EL 1 u bolestí hlavy a šíje, EL 2 u bolestí HKK, EL 3 u bolestí Th a L páteře a EL 4 u bolestí DKK). Intenzita při aplikaci musí být podprahově algická. Diadynamické proudy současná aplikace galvanického proudu a pulzní složky. Základními druhy pulzní složky jsou MF (jednocestně usměrněný proud, f = 50 Hz) a DF (dvoucestně usměrněný proud, f = 100 Hz). Kombinací těchto dvou proudů vznikají např. CP proud (frekvenční modulace skokem) nebo LP proud (frekvenční a amplitudová modulace). Účinky DD proudů jsou závislé zejména na subjektivní intenzitě. CP proud je označován jako dráždivý, aktivuje mikrosvalovou pumpu a má antiedematózní a trofotropní účinky. LP proud má účinky analgetické (v intenzitě prahově senzitivní), a dále také účinky myorelaxační (v intenzitě prahově motorické). DD proudy se často aplikují v tzv. koktejlech, kdy nejčastější kombinací je DF + CP + LP (vhodná u svalových hypertonů). Transkutánní elektrostimulace (TENS) - velmi nesourodá skupina proudů, jejichž jediným společným znakem je délka impulzu menší než 1 ms, díky čemuž jsou na rozdíl od ostatních nízkofrekvenčních proudů lépe tolerovány. Jsou používány především pro analgetické účinky. Rozlišujeme TENS kontinuální, TENS randomizovaný a TENS burst (Poděbradský, Poděbradská 2009). Středofrekvenční proudy Středofrekvenční proudy jsou proudy s frekvencí Hz, prakticky se však využívají nosné frekvence Hz. Vzhledem ke krátké délce periody a i impulzů mají velmi malou dráždivost pro volná nervová zakončení v kůži. Díky tomu je možné dosáhnout mnohem vyšší absolutní intenzity a tím také větší hloubky účinku. Ovšem nedostatkem je nepřítomnost dráždivých účinků u proudů s frekvencí vyšší než 250 Hz. To lze 60

61 vyřešit konverzí středofrekvenčních proudů na nízkofrekvenční, čehož lze docílit bipolární aplikací nebo tetrapolární aplikací (klasická interference, izoplanární vektorové pole, dipólové vektorové pole). Účinek, stejně jako u nízkofrekvenční terapie, je závislý na zvolené frekvenci a intenzitě (Poděbradský, Poděbradská 2009). Vysokofrekvenční terapie Jedná se o bezkontaktní aplikaci střídavého proudu o frekvenci vyšší než Hz. Je využívána diatermie (o nízkém napětí a vysoké intenzitě elektromagnetického pole), a to zejména k bezkontaktnímu prohřívání hluboko uložených tkání. Diatermie se dělí na krátkovlnnou, ultrakrátkovlnnou a mikrovlnnou. Působením termického účinku dochází také k hyperémii, myorelaxaci a analgezii (Poděbradský, Poděbradská 2009). Magnetoterapie Magnetoterapie využívá magnetické složky elektromagnetického pole k terapeutickým účelům. Pro FT je významné především pulzní magnetické pole. K účinkům magnetoterapie patří vazodilatace, analgezie, změna reologických vlastností pojiva, myorelaxace, myotonizace a zrychlené hojení kostních traumat (Poděbradský, Poděbradská 2009) Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor, který svou podstatou a principy navazuje těsně na fyzioterapii, proto by spolu v praxi fyzioterapeut a ergoterapeut měli spolupracovat. Využívá specifické diagnostické a terapeutické metody a postupy při léčbě jedinců každého věku. Podstata vychází ze znalosti aktivity nebo pracovní činnosti a jejího terapeutického využití. Cílem ergoterapie je dosažení a zachování maximální soběstačnosti a nezávislosti jedince při běžných denních pracovních a zájmových činnostech (Kolář 2009). Při sestavování terapie se akceptují osobní, sociální, kulturní a ekonomické potřeby daného pacienta. Je snaha umožnit pacientovi provádět činnosti, které jsou pro něj důležité a potřebné pro jeho život, aby byla zachována odpovídající kvalita života a mohl se plně zapojit do společnosti. Ergoterapie se zaměřuje na rozvoj senzomotorických funkcí, kognitivních, komunikačních a sociálních funkcí a na nácvik aktivit běžného života (ADL). Snahou ergoterapie je naučit pacienta provést příslušnou aktivitu samostatně, a pokud toho není schopen, tak mu poradit s výběrem vhodné kompenzační pomůcky. V rámci VDT lze do ergoterapie zařadit i zásady školy zad, neboť jedním z cílů ergoterapie je dosažení co nejfyziologičtějších pohybových vzorců při konkrétní pohybové aktivitě (Kolář 2009). 61

62 Škola zad První školy zad vznikly v USA, Kanadě, Skandinávii a Německu. V České republice se této problematice věnuje MUDr. E. Rašev, který školu zad definoval jako: systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Lze říci, že jde o soubor preventivních opatření, která mají za cíl předcházet přetěžování pohybové soustavy a tím i bolesti s tímto spojenou. Škola zad je tedy vhodná nejen pro jedince trpící opakovanými bolestmi zad, ale také pro pacienty s chybnými a neekonomickými pohybovými návyky, pro skupiny osob ohrožené statickým přetěžováním a z preventivního hlediska i pro děti a mladistvé. Cílem je optimalizace pohybu, což znamená, že při vykonávání pohybu je zatížení organismu udrženo v mezích, kdy nedochází k trvalému poškození. K tomu je důležité ekonomické zatěžování kloubně svalové jednotky (vynakládáme minimální energii nutnou k provedení pohybu či udržení statické polohy). Škola zad klade důraz na uvědomování si vlastního těla, protažení zkrácených svalů, navození svalové rovnováhy a vzpřímení těla, ovlivnění propriocepce a dýchacích stereotypů, zvládání stresu a nácvik relaxace. Důležitý je trénink nejčastějších pohybových návyků nácvik sezení, vstávání ze sedu a z polohy vleže, ohýbání trupu, nošení břemen, držení těla při práci ve stoji, v sedu a na zemi a při chůzi. Při sezení je vhodný sed dle Brüggera, při kterém je hlava v ose trupu, ramena jsou tažena dolů a dozadu, HKK jsou v zevní rotaci, pánev je klopena vpřed, DKK jsou rozkročeny na šířku ramen a chodidla jsou pod koleny opřená o podložku. Dále škola zad pojednává o zásadách výběru vhodné kancelářské židle a o ostatních pomůckách při sedu (Rašev 1992) Psychologická a sociální problematika onemocnění Držení těla je odrazem naší psychiky (Rašev 1992). Pohybová soustava a psychika spolu úzce souvisejí a navzájem se ovlivňují. Při zvýšeném psychickém napětí dochází ke zvýšení svalového tonu (převážně posturálních svalů) představující výchozí napětí pro svalový stah, což vede k rychlejší únavnosti a může být příčinou funkčních poruch s tím spojenou bolestí. Při dlouhodobém vystavování stresu dochází ke zvýšené aktivitě již zkrácených svalů a k prohlubování svalové dysbalance. Tento vztah platí i opačně. Akutní bolest má funkci varovného signálu upozorňující na ohrožení tělesné integrity a přirozenou reakcí člověka na bolest je strach. Pokud je bolest déletrvající a přechází do chronicity, dostává se do popředí zájmů. Dochází ke změně osobnosti jedince, ten mluví jen o své bolesti a není schopen zapojit 62

63 so do běžných denních aktivit, což může vést k sociálním problémům. V rámci prevence těchto problémů dobré najít si vhodnou pohybovou aktivitu, která slouží i k psychickému odreagování. Lze využít i prvků relaxačních (Kolář 2009, Rašev 1992) Návrh plánu ucelené rehabilitace Na základě odebrané anamnézy a provedeného kineziologického rozboru je nutno vytvořit plán ucelené rehabilitace. Léčebně-rehabilitační proces se skládá z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Při jeho sestavování je nezbytné vycházet z individuálních potřeb daného jedince, zohledňujeme jeho diagnózu, věk, osobnost, potřeby a možnosti. Ucelená rehabilitace má cíl co největší integraci člověka do normálního života a do společnosti, proto využívá i všech ostatních složek rehabilitace, ne jen složku léčebnou (Dvořák 2003). Krátkodobý rehabilitační plán určuje konkrétní léčebně-rehabilitační postupy a jejich posloupnost v časově omezeném úseku (obvykle do tří měsíců) v závislosti na zdravotním stavu a progresi onemocnění (Kolář 2009). V rámci terapie VDT lze do krátkodobého plánu zařadit úpravu svalové dysbalance, úlevu od bolesti, měkké a mobilizační techniky, úpravu pohybových stereotypů, sestavení cvičební jednotky a nácvik autoterapie. Dále je možné využít i prostředků fyzikální terapie či farmakoterapie. Dlouhodobý rehabilitační plán stanovuje další medicínské postupy, které jsou nezbytné pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření vhodných podmínek pro přechod k ostatním složkám ucelené rehabilitace. Na jeho stanovení se podílí tým pracovníků, složený z rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, psychologa, sociálního pracovníka, popřípadě i logopeda a speciálního pedagoga (Kolář 2009). V rámci terapie VDT sem patří výběr vhodné pohybové aktivity, výběh vhodné obuvi a aktovky do školy, ergonomická úprava pracovního prostředí, motivace pacienta ke cvičení a dodržování školy zad během ADL. 63

64 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Pacientka N. B. je třináctiletá dívka. Měří 162 cm a váží 58 kg. Po zvážení rodičů byla odeslána do Sdružení zdravotnických zařízení II, pracoviště Žerotínovo nám. 4 v Brně, oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny s diagnózou posturální kyfóza. 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnéza Nynější onemocnění Pacientka má občas bolesti v ThL přechodu. Jinak se svou diagnózou necítí omezena. Vadného držení těla si všimla její matka. Osobní anamnéza Dívka ve čtyřech letech prodělala operaci slepého střeva. Neprodělala žádné závažné nemoci a neutrpěla žádný vážný úraz. Od 1. třídy základní školy se potýká s migrenózními bolestmi hlavy s tenzní složkou, kvůli kterým byla vyšetřena na neurologii. Nyní mívá bolesti hlavy 3 x týdně. Často začínající v průběhu vyučování. Rodinná anamnéza Otec je statik, projektant. Je obézní, má výraznou hrudní kyfózu a trpí občasnými bolestmi zad. Matka je fyzioterapeut. Je drobné postavy, má skoliózu a trpí migrenózními bolestmi hlavy. Babička z matčiny strany též trpí migrenózními bolestmi hlavy. Mladší bratr (nar. 2005) též dochází na rehabilitaci pro VDT. Pracovní a sociální anamnéza Dívka je studentkou tercie na gymnáziu. Ve škole tráví průměrně každý den 6-9 hodin. Prospívá s vyznamenáním. Tělocvik ve škole má dvakrát týdně. Do školy nosí batoh. Bydlí s oběma rodiči a bratrem. Sportovní anamnéza a volnočasové aktivity Dříve N. B. chodila do plavání. Nyní se žádnému sportu nevěnuje. Občas provozuje rekreačně turistiku. Dle její matky ji pohybové aktivity příliš nenaplňují. Ve svém volném čase hraje na klavír, kytaru a flétnu a věnuje se rukodělným činnostem. 64

65 Gynekologická anamnéza První menstruace o letošních letních prázdninách. Zatím pouze dva cykly, které byly pravidelné. Rehabilitační anamnéza Dívka byla dříve na RHB jednou, kde proběhlo zacvičení na krční páteř. Fyziologické funkce Dříve problémy s usínáním, nyní spánek bez problémů. Délka spánku 8 až 9 hodin. Ostatní fyziologické funkce jsou také v pořádku. Alergologická anamnéza Alergie na kočku a Biseptol. Farmakologická anamnéza Na bolesti hlavy užívá analgetika Ibalgin nebo Aulin. Tři měsíce v roce bere antiepileptika Topilex na migrenózní bolesti hlavy. V současné době antiepileptika neužívá Diagnóza při přijetí M posturální kyfóza Ordinace léčebné rehabilitace Rehabilitační lékař předepsal měkké techniky, protažení zkrácených svalových skupin, PIR na postižené svalové skupiny dle kineziologického rozboru s nácvikem autoterapie, individuální LTV k posílení posturálního svalstva, korekce držení ramen, senzomotorika na míčích a nestabilních plochách. 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Objektivní vyšetření Dívka přišla do ordinace se svou matkou. Na nohou měla sportovní obuv a na zádech školní batoh. Na první pohled bylo patrné, že je normostenický typ. Dále bylo zjevné předsunuté držení hlavy. Ze začátku byla dívka stydlivá. Při odebírání anamnézy na část otázek odpovídala její matka. Při vyšetření N. B. spolupracovala. 65

66 Po odebrání anamnézy jsem vyzvala pacientku, aby se svlékla do spodního prádla a začaly jsme s vyšetřením. Nejdříve jsme vyšetřovaly test dle Matthiase (obr. 7), který byl mírně pozitivní. Během výdrže 30 s se u pacientky zvětšil předsun hlavy a hlava se skláněla dopředu. V oblasti hrudní a bederní páteře nedošlo ke zhoršení držení. Horní končetiny zůstaly též v předpažení. Břicho neprominovalo. Obr. 7: Test dle Mathiase (Haladová, Nechvátalová 2005) Vyšetření aspekcí Pohledem zepředu jsem pozorovala, že obličej pacientky byl symetrický, hlava byla mírně pootočena na levnou stranu. Ramena byla asymetrická pravý pletenec byl výše než levý a horní část pravého m. trapezius výraznější. Hrudník byl souměrný a lehce oploštělý. Dolní část břicha byla zatažena, ale ne plochá. Thorakobrachiální trojúhelníky nebyly symetrické - na pravé straně výraznější. Na pravé straně hlubší tajle. Pánev byla symetrická. Spinae iliacae anteriores superiores se zdály být ve stejné výšce, což jsem si poté ověřila i palpačně. Dolní končetiny symetrické a ve správném osovém postavení. Kolena ve stejné výšce. Nožní klenba vyvinutá. Pohledem z boku bylo možné pozorovat předsunuté držení hlavy. Ramena byla v mírné protrakci. Hrudní kyfóza byla lehce zvětšena. Břicho bylo zatažené a neprominovalo. Pohledem zezadu jsem pozorovala asymetrii ramen pravý pletenec byl výše a stejnostranná horní část m. trapezius výraznější. Lopatky lehce odstávaly a byla patrná stranová asymetrie v jejich postavení - pravá lopatka byla výše než levá. Od thorakolumbálního přechodu kraniálně jsem pozorovala mírné vychýlení doprava obraz skoliotického držení těla. Gluteální rýhy byly symetrické. Dolní končetiny byly symetrické a ve správném osovém postavení. 66

67 Adamsův test (Test předklonu) Vzhledem ke skoliotickému držení páteře od ThL přechodu kraniálně jsem provedla s pacientkou Adamsův test. Pacientka provedla ze stoje spatného hluboký předklon, při kterém měla hlavu i horní končetiny volně svěšeny. Při předklonu došlo k vyrovnání páteře. Test byl negativní. Jde tedy pouze o skoliotické držení těla. Vyšetření olovnicí Při vyšetření zepředu olovnice spuštěná od processus xiphoideus sternální kosti procházela osou pupku a dopadala symetricky mezi oba kotníky. Břišní stěna neprominovala, olovnice se pouze dotýkala. Při vyšetření z boku olovnice spuštěná od zevního zvukovodu procházela těsně před osou ramenního a kyčelního kloubu. Dopadla asi 2,5 cm před osu hlezenního kloubu. Při vyšetření zezadu olovnice spuštěná od protuberantia occipitalis externa procházela intergluteální rýhou a dopadala symetricky mezi paty. V oblasti thorakální páteře bylo patrné mírné vybočení páteře. Vyšetření pánve Michaelisova routa je stranově symetrická, ovšem horní ramena jsou delší než dolní. Hřebeny kosti kyčelní a přední a zadní horní spiny byly ve stejné výšce. Postavení pánve bylo v normě. Výsledky aspekčního vyšetření jsem si poté potvrdila palpací. Fenomén předbíhání neproběhl, vyšetření spine sign bylo negativní. Blokádu SI jsem ani na jedné straně nezjistila. Trendelenburgova zkouška byla negativní, ovšem byla patrná mírná svalová hra při stoji na jedné noze. Dynamické vyšetření páteře Při vyšetření páteře jsem využila testů dle Haladové, Nechvátalové (2007): Forestierova fleche je kolmá vzdálenost mezi protuberantia occipitalis externa a stěny. Normou je, když se hlava dotýká stěny, tedy 0 cm. U pacientky jsem změřila vzdálenost 3 cm, což svědčí pro předsunuté držení hlavy. Schoberova vzdálenost udává rozsah pohyblivosti bederní páteře. Od trnu L5 naměříme 10 cm kraniálně druhý bod. Poté pacienta vyzveme, aby se předklonil. Vzdálenost při flexi by se měla prodloužit nejméně o 7 10 cm. Vzdálenost se prodloužila o 7 cm, tedy v normě. 67

68 Stiborova vzdálenost hodnotí rozvíjení bederní a hrudní páteře. Nejprve změříme vzdálenost mezi trnem L5 a trnem C7. Poté vyzveme pacienta k předklonu. Vzdálenost by se měla prodloužit nejméně o 14 cm. Změřila jsem vzdálenost 13 cm. Čepojova vzdálenost ukazuje pohyblivost krční páteře do flexe. Od trnu C7 naměříme 8 cm kraniálně druhý bod. Při flexi se vzdálenost mezi těmito body má rozvinout nejméně o 3 cm. Distance se prodloužila jen o 1,5 cm. Ottova inklinační vzdálenost hodnotí rozvíjení hrudní páteře při předklonu. Od trnu C7 naměříme 30 cm kaudálně. Při předklonu se vzdálenost mezi dvěma body prodlouží o 3,5 cm. U pacientky jsem naměřila hodnotu 2,5 cm. Ottova reklinační vzdálenost měří pohyblivost hrudní páteře při záklonu. Výchozí body jsou stejně jako při měření inklinační vzdálenosti. Při záklonu se vzdálenost zmenší o 2,5 cm. Naměřila jsem hodnotu 3 cm. Thomayerova vzdálenost je nespecifická zkouška hodnotící pohyblivost celé páteře. Vyšetřovaný provede hluboký předklon, hodnotíme vzdálenost mezi špičkou třetího prstu (daktylionem) a podlahou. Normou je dotknout se prsty podlahy. Pacientka se dotkla špičkami prstů podlahy. Lateroflexe se měří ve vzpřímeném stoji. Jde pouze o orientační zkoušku. Nejdříve si označíme bod, kam dosahuje daktylion. Poté pacient provede úklon a označíme bod, kde dosáhl daktylion po úklonu. Hodnotíme vzdálenost mezi oběma body oboustranně. Nalevo dosáhla vzdálenost mezi oběma body 22 cm, zatímco napravo 20 cm. Vyšetření chůze Nejdříve jsem pozorovala běžnou chůzi. Ta mi přišla stabilní se souhyby horních končetin. Odvíjení chodidla bylo v normě. Dále jsem testovala chůzi po laně a pozadu. Zde již byla chůze nestabilní. Antropometrie Při antropometrickém vyšetření jsem se zaměřila hlavně na délkové rozměry dolních končetin, jejichž případná asymetrie by byla pro držení těla významná. Měřila jsem funkční délku DKK (vzdálenost spina iliaca anterior superior malleolus medialis), anatomickou délku DKK (vzdálenost trochanter major malleolus lateralis) a umbilikální délku DKK (vzdálenost umbilicus malleolus medialis). Při měření jsem nezjistila žádnou odchylku, naměřené hodnoty jsou uvedeny v následující tabulce: 68

69 Tabulka 1: Antropometrické měření DKK Funkční délka Anatomická délka Umbilikální délka Pravá DK 85 cm 75 cm 92 cm Levá DK 85 cm 75 cm 92 cm Vyšetření na dvou vahách Vyšetřením na dvou vahách srovnáváme zatížení DKK. Pacient se postaví každou nohou na jednu váhu a chvíli stojí. Poté odečteme hodnoty. Rozdíl v zatěžování DKK by fyziologicky neměl být u dětí větší než 4 kg a u dospělých by neměl přesáhnout 5 kg (Guth 1998). U pacientky jsem naměřila na pravé straně zatížení + 2 kg. Vyšetření podometrem Vyšetření podometrem neukázalo žádnou patologii. Nožní klenba byla v normě. Vyšetření rovnováhy Při vyšetření rovnováhy bylo při zavření očí možné pozorovat lehkou hru šlach. Vyšetření dechového stereotypu Pacientka má správný stereotyp dýchání, dechová vlna postupuje distoproximálně a dochází k fyziologickému rozvíjení hrudních sektorů. Palpační vyšetření měkkých tkání Při vyšetření kůže používáme metodu kožního tření. Kůži pacienta hladíme konečky našich prstů. Při tom můžeme najít hyperalgické kožní zóny (HAZ), což jsou místa se zvýšenou rezistencí (následkem zvýšené potivosti) a se sníženou protažitelností (Dobeš 2011). Při vyšetření kůže pacientky jsem na zádech pozorovala odpor v hrudní oblasti oboustranně, více vlevo. V bederní oblasti jsem zaznamenala značný odpor oboustranně. Při vyšetření podkoží využíváme kožní řasu dle Leubeové Dickeové a Kiblerovu řasu. V místě HAZ se prsty těžce zanořují a pacient může vyšetření vnímat velice nepříjemně až bolestivě (Dobeš 2011). V lumbální části jsem zjistila značnou patologickou bariéru oboustranně a pacientka vnímala vyšetření nepříjemně. Dále jsem zaznamenala mírný odpor v hrudní části na levé straně, vyšetření v této oblast už však pacientka nevnímala tak nepříjemně. Po vyšetření bylo patrné zčervenání kůže. 69

70 Při vyšetření fascií zjišťujeme jejich protažitelnost a posunlivost jednotlivých vrstev proti sobě. U pacientky jsem vyšetřila fascii dorzolumbální, laterální, krční a hrudní. Zaznamenala jsem sníženou posunlivost na levé straně laterální fascie, dále na levé straně kraniální části dozrolumbální fascie a oboustranně byla snížena posunlivost v kaudální části dorzolumbální fascie. Při vyšetření svalů se při palpaci zaměřujeme na svalový tonus a výskyt spoušťových bodů (TrPs). U pacientky jsem zaznamenala zvýšený svalový tonus v obou částech horní části m. trapezius s lokalizací spoušťových bodů, výrazněji vlevo. Dále při vyšetření m. levator scapulae jsem nalezla TrPs nad oblastí horních úhlů lopatek, které byly citlivější. Zvýšený svalový tonus s lokalizací spoušťových bodů jsem nalezla oboustranně v lumbální části m. erector spinae a na levé straně m. erector spinae v oblasti ThL přechodu. Vyšetření hybných stereotypů Extenze v kyčelním kloubu: Test jsem prováděla ve dvou modifikacích. Nejdříve jsem testovala extenzi v kyčelním kloubu s nataženou DK. Při tomto testu se nejdříve zapojily ischiokrurální svaly, poté paravertebrální svaly, m. gluteus maximus se zapojil pouze minimálně. Poté jsem ještě provedla modifikovaný test, kdy pacientka prováděla extenzi v kyčelním kloubu s DK ve flexi v kolenním kloubu (při tomto testu je vyřazena funkce ischiokrurálních svalů). U pacientky se nejdříve zapojily kontralaterální paravertebrální svaly a poté homolaterální paravertebrální svaly. Stereotyp byl tedy chybně provedený. Abdukce v kyčelním kloubu: Pacientka neprovedla čistou abdukci. Byla zde zřejmá převaha m. rectus fermoris a m. tensor fasciae latae. Po slovním upozornění byla pacientka schopná korekce a stereotyp provedla správně. Flexe trupu: Pacientka provedla plynulou flexi trupu bez výrazného souhybu DKK, stereotyp byl tedy správný. Flexe hlavy vleže na zádech: Při spontánním provedení pacientka začala pohyb anteflexí, což je chybné provedení. Po slovním upozornění provedla obloukovitou flexi hlavy. Abdukce v ramenním kloubu: Pozorovala jsem čistou abdukci v ramenním kloubu, stereotyp byl tedy správný. Klik vzpor: Tento stereotyp byl proveden chybně. Při jeho provádění byl zřejmý výraznější kraniální tah svalů na pravé straně. 70

71 Vyšetření hypermobility Pro vyšetření hypermobility jsem využila několika testů dle Jandy (2004). Zkouška rotace hlavy, zkouška šály, zkouška zapažených paží, zkouška založených paží, zkouška extendovaných loktů, zkouška sepjatých prstů, zkouška předklonu, zkouška úklonu a zkouška posazení na paty byly v normě. Při zkoušce založených paží pacientka svými dlaněmi překryla část lopatek, což ukazovalo mírnou hypermobilitu. Vyšetření zkrácených svalů Na svalové zkrácení jsem vyšetřila tyto svaly a svalové skupiny: m. triceps surae, flexory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu, adduktory kyčelního kloubu, m. piriformis, m. quadratus lumborum, paravertebrální zádové svaly, m. pectoralis major, m. levator scapulae, m. trapezius a m. sternocleidomastoideus. Mírné zkrácení jsem zaznamenala oboustranně u m. rectus femoris, oboustranně u flexorů kolenního kloubu, u paravertebrálních zádových svalů, oboustranně u m. trapezius a m. sternocleidomastoideus. Větší zkrácení se jevilo na obou stranách m. quadratus lumborum, více vpravo Krátkodobý rehabilitační plán Na základě odebrané anamnézy a provedeného kineziologického vyšetření jsem sestavila tento krátkodobý rehabilitační plán: Vysvětlení důležitosti problematiky VDT a jejich možných následků, motivace pacienta ke cvičení a dodržování léčebného režimu Ošetření měkkých tkání (kůže podkoží, fascie), a to především v lumbální části a v oblasti ThL přechodu Ošetření zkrácených svalů (m. trapezius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, m. quadratus lumborum, m. rectus femoris a flexory kolenního kloubu) a nácvik vhodné automobilizace na zkrácené svaly Posílení oslabených svalů Korekce držení těla Sestavení a nácvik vhodné cvičební jednotky s využitím rehabilitačních pomůcek (gymnastický míč, overball) a bez nich Cvičení HSSP a senzomotorické cvičení Škola zad, nácvik správného sedu a stoje Výběr vhodné sportovní aktivity 71

72 2.4 REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ S pacientkou jsem se poprvé setkala na začátku října roku 2015, poté docházela na pracoviště rehabilitace 1x za 14 dní na hodinovou terapii. Po šesti návštěvách, při kterých jsem pacientku naučila cvičební jednotku a vysvětlila režimová opatření, jsme se setkaly za tři měsíce v únoru Návštěva č. 1 Při první návštěvě byla s pacientkou přítomna její matka. Společně jsme probraly anamnézu a poté jsme se spolu s pacientkou pustily do kineziologického rozboru. V první návštěvě jsme zvládly značnou část vyšetření. Poté jsme si promluvily o důležitosti terapie a hlavně o smyslu domácího cvičení. Před zrcadlem jsem pacientce ukázala správný stoj a sed. Nakonec jsem ji naučila několik cviků na protažení svalstva trupu, uvolnění páteře a procvičení svalstva v oblasti pánve a lopatek, které si má cvičit doma. Cviky jsem volila z příručky (viz. příloha), kterou poté pacientka dostala s sebou domů. Ačkoli byla dívka při první návštěvě trochu stydlivá, tak se mnou velmi dobře spolupracovala. Návštěva č. 2 Na začátku druhé návštěvy jsme dokončily kineziologický rozbor, a to vyšetření pohybových stereotypů a vyšetření hypermobility. Poté jsem vyšetřila měkké tkáně. Na základě vyšetření jsem ošetřila měkké tkáně v oblasti zad (zejména v L a ThL oblasti) a krční páteře. Dále jsem s dívkou zopakovala cviky, které jsem jí zadala při první návštěvě. Zadané cviky jsem zkontrolovala a opravila malé chyby. Dívka si cviky pamatovala a říkala, že doma každý den cvičí. Zdálo se mi, že se velmi snaží a je ke cvičení motivována. V tělocvičně jsem pacientku naučila správný sed na míči. Při rozhovoru jsem dále zjistila, že má doma gymnastický míč a overball. Poté jsem naučila pacientku několik cviků na míči na cvičení doma. Cviky byly zaměřeny na posílení zádového svalstva, mezilopatkového svalstva, svalstva břicha a hýždí. Dále na centraci ramenních kloubů a na cvičení rovnováhy. Návštěva č. 3 Na začátku třetí návštěvy jsme se soustředily na uvolnění měkkých tkání (kůže, podkoží a fascie) a uvolnění zkrácených a hypertonických svalů technikou PIR. Dívka se mi svěřila, že má při sezení u učení občas zatuhlý krk, tak jsem jí ukázala, jak autoterapií uvolnit horní část m. trapezius a m. levator scapulae. Vzhledem k velkému zkrácení jsem ji naučila také autoterapii na m. quadratus lumborum. 72

73 V tělocvičně jsme zopakovaly cviky s míčem i bez něj, které si pacientka cvičila doma. Poté jsme přidaly nové cviky na míči se zaměřením na posílení na HSSP. Při třetí návštěvě už dívka nebyla tak ostýchavá a byla více komunikativní. Návštěva č. 4 Při čtvrté návštěvě jsem nejprve ošetřila kůži, podkoží, fascie a svaly. Dále jsme se soustředily před zrcadlem na stoj a sed pacientky. Zde bylo vidět, že dívka si již své držení těla uvědomuje a snaží se myslet na správné držení. Dále jsem jí ozřejmila principy školy zad. V tělocvičně jsme nejdříve zopakovaly cviky z minulé terapie a opravila jsem drobné chyby. Poté jsme cvičily na gymnastickém míči. Na konec terapie jsme si ukázaly několik rovnovážných cviků na labilních plochách, aby bylo cvičení pro pacientku zábavnější. Návštěva č. 5 Celou tuto návštěvu jsme se věnovaly cvičení v tělocvičně. Na začátku jsme cvičily cviky na gymnastickém míči z přechozích návštěv, aby si je pacientka lépe pamatovala a cvičila správně. Dále jsme se věnovaly senzomotorickému cvičení na různých typech labilních ploch (tzv. čočky, úseče a bosu) a cvičení s overballem. Dívka se při cvičení velmi snažila a byla i hodně motivována. V průběhu terapie se mi také svěřila, že od té doby, co cvičí, ji už tak často nebolí záda. Návštěva č. 6 Vzhledem k tomu, že jsme se s pacientkou viděly naposledy, tak jsme v tělocvičně zopakovaly cvičební jednotku bez pomůcek a s nimi. Z pomůcek jsem využila ty, které má pacientka k dispozici doma, tedy gymnastický míč, overball a čočku. Také jsme se bavily o pohybových aktivitách, které by byly pro pacientku zajímavé a zároveň vhodné. Po celou dobu našich terapií mi přišlo, že se dívka velmi snaží a je motivována ke cvičení. Za to jsem ji pochválila a vysvětlila jí smysl cvičení. Domluvily jsme se na kontrolu za 3 měsíce. Během této doby si pacienta bude cvičit sama dle mých instrukcí a obdržené příručky se cviky. Návštěva č. 7 Při sedmé návštěvě jsme provedly výstupní kineziologický rozbor a kontrolu cvičební jednotky. Bylo vidět, že dívka doma cvičila, neboť si cvičební jednotku pamatovala. Poté jsme zhodnotily terapii a promluvily si o vhodných pohybových aktivitách. Na závěr jsem dívce vysvětlila důležitost pokračovat ve cvičení. 73

74 2.5 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR S pacientkou jsme se sešly po třech měsících. Provedly jsme výstupní kineziologický rozbor, jehož výsledky jsem poté porovnala se vstupním kineziologickým rozborem. Vzhledem k tomu, že terapie VDT je dlouhodobou záležitostí nelze očekávat výrazné změny. Anamnéza Údaje z anamnézy se nijak výrazně nezměnily. Pololetní vysvědčení u pacientky dopadlo dobře, dle jejího očekávání. Dále uvedla, že už nemá tak časté bolesti zad, jako dříve. Pozitivní bylo, že si dívka našla pohybovou aktivitu. Společně s bratrem a otcem začala chodit plavat. Celkové objektivní vyšetření Dívka přišla do ordinace sama. Působila uvolněně a měla dobrou náladu. Všimla jsem si, že se více soustředí na své držení těla a je více narovnaná. Svěřila se, že cvičila každý den, což jsem si ověřila, když si pamatovala cvičební jednotku. Poté jsem pacientku požádala, aby se svlékla do spodního prádla a začaly jsme s vyšetřením. Nejdříve jsme provedly test dle Mathiase, který byl negativní. Ač bylo patrné větší úsilí, tak pacientka zvládla udržet postavení hlavy a postavení páteře a horních končetin. Poté jsme provedly test předklonu dle Adamse, který byl opět negativní. Vyšetření aspekcí a olovnicí Při vyšetření aspekcí jsem nezaznamenala výrazné rozdíly oproti vstupnímu vyšetření. Při pohledu zepředu a zezadu se mi zdálo, že tajle jsou symetričtější než na začátku. Při pohledu z boku bylo předsunuté držení hlavy méně výrazné než na začátku, což bylo patrné i při vyšetření olovnicí. Vyšetření pánve Výsledky vyšetření pánve se nelišily od vstupního vyšetření. Dynamické vyšetření páteře U Stiborovy vzdálenosti, Ottovy reklinační vzdálenosti, Thomayerovy zkoušky a u lateroflexe jsem naměřila hodnoty shodné se vstupním vyšetřením. Ottova inklinační vzdálenost se prodloužila o 3,5 cm (zlepšení o 1 cm) a hodnota již zapadá do normy. Forestierova fleche se zlepšila o 1,5 cm, což značí zmenšení předsunu hlavy, ovšem hodnota stále není v normě. Čepojova vzdálenost se při měření zvětšila o 2 cm (zlepšení o 0,5 cm), 74

75 ale pohyblivost krční páteře nespadá do normy. Schoberova vzdálenost se zvětšila o 8 cm (zlepšení o 1 cm), což je v normě. Vyšetření chůze Chůze pacientky byla stabilní, se souhyby HKK. Odvíjení chodidla bylo v normě. Chůze po laně a pozpátku byla již nestabilní. Výsledky jsou tedy shodné se vstupním vyšetřením. Palpační vyšetření Při palpačním vyšetření jsem zaznamenala změny v lumbální části a v oblasti ThL přechodu. Při vyšetření kůže jsem cítila mírný odpor v lumbální části, výraznější vlevo. Vyšetření podkoží již pacientka nevnímala tak nepříjemně, ač jsem v lumbální části zaznamenala značný odpor. Dorzolumbální a laterální fascie byly posunlivé a protažitelné. V horní části m. trapezius oboustranně byl nižší svalový tonus a nebyly zde tak četné TrPs. Rovněž lumbální část m. erector spinae byla volnější a bez palpačně bolestivých TrPs. Antropometrie Antropometrické údaje byly shodné. Vyšetření na dvou vahách Při vyšetření na dvou vahách jsem odečetla hodnoty + 1 kg vpravo. Vyšetření podometrem Vyšetření podometrem bylo shodné se vstupním rozborem. Vyšetření rovnováhy Výsledky byly shodné se vstupním vyšetřením. Při zavřených očích byla patrná lehká hra šlach. Vyšetření pohybových stereotypů Stejně jako u vstupního vyšetření měla pacientka správný stereotyp abdukce v ramenním kloubu a flexe trupu. Flexe hlavy vleže na zádech a test klik vzpor byly provedeny opět chybně. Chybně byla provedena i abdukce v kyčelním kloubu, ovšem po slovním upozornění byla pacientka schopna korekce. Změnu jsem zaznamenala u extenze v kyčelním kloubu. Ač byl stereotyp proveden opět chybně, tak došlo k většímu zapojení m. gluteus maximus. 75

76 Vyšetření zkrácených svalů Při vyšetření zkrácených svalů jsem nezaznamenala výraznější změny oproti vstupnímu vyšetření. Změna byla u m. trapezius (nejednalo se o zkrácení), u m. rectus femoris (v normě) a u m. quadratus lumborum (zkrácení nebylo tak výrazné a nebyla zde asymetrie jako při vstupním vyšetření). Vyšetření hypermobility Všechny zkoušky na hypermobilitu byly shodné se vstupním vyšetřením. 2.6 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN V rámci dlouhodobé rehabilitačního plánu je nutné stanovit další postupy a opatření pro pacienta, aby byl proces léčebné rehabilitace úspěšný. Do dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem pro svou pacientku zařadila tyto body: Zařazení pravidelné a vhodné pohybové aktivity do volnočasového programu, která bude zábavná. Pacientka začala znovu s plaváním. Zde by byla vhodná kontrola, zda nedochází k přetěžování pohybového aparátu. Dále by pro ni byly vhodné např. tanec, pilates, jóga či jízda na kole. Pokračovat v pravidelném cvičení, které se pacientka naučila na našich terapiích. Dodržování zásad školy zad při běžných denních činnostech Naučit se vnímat své držení těla a korigovat ho Nošení vhodné obuvi a batohu Ergonomická úprava pracovního prostředí (vhodný pracovní stůl a židle) 76

77 2.7 ZÁVĚR Tato bakalářská práce se věnuje problematice patologického držení těla u adolescentů, což je v dnešní době velice frekventovaný problém související s dnešním životním stylem. Práce je rozdělena na dvě části teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje část obecnou zahrnující definici onemocnění, jeho incidenci a etiopatogenezi, anatomické a fyziologické souvislosti, klinické projevy, diagnostické postupy, prognózu onemocnění a farmakologické postupy, a část speciální pojednávající o jednotlivých složkách rehabilitace, především o jednotlivých terapeutických metodách a konceptech, prostředcích fyzikální terapie, ergoterapie a o psychosociální problematice. Praktická část obsahuje kazuistiku, tvořenou vlastní spoluprací s konkrétním pacientem. Při tvorbě teoretické části práce jsem si zdokonalila svoje znalosti z anatomie a propedeutiky a získala mnohé cenné informace z oblasti léčebné rehabilitace. Spolupráce s pacientkou mě velmi bavila a myslím, že byla pro nás obě přínosná. Potěšil mě přístup dívky a její motivovanost ke cvičení. Svůj problém si uvědomovala a byla schopná vědomé korekce držení těla. Za pozitivní považuji, že se dívka vrátila k pohybové aktivitě, které se dříve věnovala. Tematika patologického držení těla mě velice zaujala a utvrdila mě v mé myšlence pracovat ve své budoucí praxi fyzioterapeuta s dětmi a mládeží. 77

78 3 POUŽITÁ LITERATURA 1) ČECH, Svatopluk a Drahomír HORKÝ. Histologie a mikroskopická anatomie pro bakaláře. 2., přeprac. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2011, 139 s. ISBN ) ČIHÁK, Radomír, Miloš GRIM (ed.) a Oldřich FEJFAR (ed.). Anatomie. 3., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 534 s. ISBN ) DOBŠÁK, Petr. Klinická fyziologie tělesné zátěže: vybrané kapitoly pro bakalářské studium fyzioterapie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 98 s. ISBN ) DOBEŠ, Miroslav. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga, 2011, 76 s. ISBN ) DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN ) DVOŘÁK, Radmil. Základy kinezioterapie. 2. přeprac. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN ) GÚTH, Anton. Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii: učebnica určená pre fyzioterapeutov, rehabilitačných pracovníkov, rehabilitačných asistentov a iných študujúcich v oblasti rehabilitácie. Bratislava: Liečreh Gúth, ISBN ) HALADOVÁ, Eva. Léčebná tělesná výchova: cvičení. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007, 134 s. ISBN ) HALADOVÁ, Eva a Ludmila NECHVÁTALOVÁ. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 2. nezm. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 135 s. ISBN ) JANDA, Vladimír. Svalové funkční testy: kniha obsahuje 401 obrázků a 65 tabulek. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 325 s. ISBN ) JANÍČEK, Pavel. Ortopedie. 3., přeprac. vyd. Brno: Masarykova univerzita, ISBN ) JOUKAL, Marek a Ladislava HORÁČKOVÁ. Anatomie pohybového systému pro fyzioterapeuty. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2013, 91 s. ISBN

79 13) KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2009, xxxi, 713 s. ISBN ) LEWIT, Karel. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003, 411 s. ISBN ) PÁČ, Libor a Ladislava HORÁČKOVÁ. Anatomie pohybového systému člověka. 1. vydání. Brno: Coprint, 2011, 117 stran. ISBN ) PÁČ, Libor. Anatomie člověka II: splanchnologie, kardiovaskulární systém, žlázy s vnitřní sekrecí. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007, 192 s. ISBN ) PODĚBRADSKÝ, Jiří a Radana PODĚBRADSKÁ. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 200 s. ISBN ) RAŠEV, Eugen. Škola zad. 1. vyd. v tomto celku. Praha: Direkta, ISBN ) ROKYTA, Richard. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. Vyd. 1. Praha: ISV, 2000, 359 s. Lékařství. ISBN ) STACKEOVÁ, Daniela. Cvičení na bolavá záda. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 137 s. Fitness, síla, kondice. ISBN ) SIEGELOVÁ, Jarmila. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, ISBN ) VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., (V Tritonu 1.). Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN

80 Internetové zdroje 1) KRATĚNOVÁ, J. ŽEJGLICOVÁ, K. Vadné držení těla u dětí. Szu.cz 2007b. [cit. 17. listopadu 2015] Dostupné na World Wide Web: 2) KRATĚNOVÁ, J. ŽEJGLICOVÁ, K. Výsledky šetření vadné držení těla. Prevalence obtíží pohybového aparátu a výskyt vadného držení těla u dětí. Szu.c2007c [cit. 17. listopadu 2015] Dostupné na World Wide Web: 3) Jak funguje SM systém? [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 4) Metoda Schrottové. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 5) Cvičení s velkým míčem a overballem. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 6) Bazální posturální programy - Fyzioterapeutický koncept podle Čápové. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 7) Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 8) Feldenkraisova metoda. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: Zdroje obrázků: 1) Obr. 3: Graf znázorňující procentuální výskyt vadného držení těla u dětí v ČR [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 2) Obr. 4: Lokalizace trigger points. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 3) Obr. 5: Správný sed (vpravo) a nesprávný sed (vlevo) demonstrovaný na modelu tří ozubených kol dle Brüggera. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 80

81 4) Obr. 6: Labilní pomůcky: Tzv. čočka. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 5) Obr. 6: Labilní pomůcky: Bosu. [cit ]. Dostupné na World Wide Web: 81

82 4 PŘÍLOHY Příloha 1: Brožura Cvičení pro děti při vadném držení těla FÁROVÁ, Hana, Jana KRATĚNOVÁ a Věra FILIPOVÁ. Cvičení pro děti při vadném držení těla [cit ]. Dostupné z: 82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93