HIV infekce a její léčba

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "HIV infekce a její léčba"

Eduard Pešan
před 8 lety
Počet zobrazení:

2 HIV infekce a její léčba David Jilich AIDS centrum Praha SEMINÁŘ PREVENCE HIV/AIDS MEZI ŽÁKY

3 Počty pohlavních nemocí v ČR 1300 Zdroj: SZÚ a NRPN HIV syfilis gonorhea

4 Pandemie HIV ve světě

5 Historie a základní charakteristika virové onemocnění (retrovirus) objeven počátkem 80 s 20.století původ z Afriky (SIV) pandemie cílové buňky: pomocné T lymfocyty (CD4+)

6 Cyklus virového množení Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu.

7 Způsob přenosu sexuální parenterální vertikální (z matky na dítě)

8 Testování doporučeno gravidní ženy venerologičtí pacienti toxikomani osoby ve výkonu trestu

9 Průkaz přítomnosti HIV infekce sérové protilátky proti HIV zachycení za 3 6 týdnů antigen p 24 nástup za 2 týdny, trvá měsíce PCR HIV RNA

10 Fáze onemocnění akutní HIV infekce asymptomatické stádium symptomatické stádium a, časné b, pozdní

11 Mykóza dutiny ústní

12 Pásový opar

13 Kaposiho sarkom Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu.

14 Obrázek nelze zobrazit. V počítači pravděpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otevření obrázku nebo byl obrázek poškozen. Restartujte počítač a otevřete příslušný soubor znovu. Pokud se opět zobrazí červený křížek, bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znovu. Syndrom chátrání

15 Systém péče o HIV+ osoby v ČR specializovaná ambulantní péče (regionální AIDS centra) specializovaná hospitalizační péče (regionální AIDS centra) péče praktických lékařů

16 Odborná pracoviště v ČR

17 AIDS centrum FN Na Bulovce 800 sledovaných pacientů hospitalizovaných ročně porodů ročně (z celé ČR) 5 lékařů, 8 sester, psycholog, psychiatr předepsané AR léky za 12 mil. Kč (2008)

18 Hospitalizovaní v roce 2008

19 Nově odhalený pacient odeslán do AIDS centra (seznámen s diagnózou) vstupní pohovor (krizová intervence, systém péče, prognóza, nezbytnost spolupráce) objednán k vstupnímu lab. vyšetření klinická kontrola (vyšetření + konzultace výsledků) strategie další (pravidelná) péče

20 Prohlášení HIV+ osoby podepisuje, že vzala svou HIV infekci na vědomí bude informovat své sexuální partnery bude informovat (své) zdravotníky

21 Antiretrovirová terapie

22 Antiretrovirová terapie zpomalení (zastavení) množení HIV zastavení progrese imunodeficitu prodloužení života zlepšení kvality života snížení šíření HIV infekce léčené osoby jsou méně infekční výrazné snížení vertikálního přenosu

23 Replikační cyklus HIV a terapeutické cíle Inhibitory vstupu Inhibitory fúze Inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidové Inhibitory reverzní transkriptázy nenukleosidové Inhibitory integrázy Inhibitory proteázy Zdroj:

24 Antiretrovirová terapie cart(combination antiretroviral therapy) výhradně kombinovaná léčba obvykle 3 přípravky ze dvou skupin - 2 NRTI + 1 PI - 2 NRTI + 1 NNRTI výjimkou profylaxe v graviditě - obvykle 2 NRTI

25 cart - úskalí rezistence rychlost replikace HIV (až partikulí/den) malá přesnost reverzní transkripce selektivní tlak léčby nízká adherence farmakokinetické vlivy poruchy vstřebávání rychlost metabolismu lékové interakce nežádoucí účinky časté četné závažné vysoká cena

26 Indikace antiretrovirové terapie chronická HIV infekce (obvykle kat. B) symptomatický průběh CD4+ T lymfocyty 350/ µl virová nálož > 5x 10 4 kopií HIV RNA/ml ochota a vůle pacienta k léčbě profylaxe postexpoziční profylaxe v graviditě akutní HIV infekce

27 Antiretrovirová terapie 27 preparátů z 6 skupin inhibitory HIV reverzní transkriptázy nukleosidové - NRTI inhibitory HIV reverzní transkriptázy nenukleosidové - NNRTI inhibitory HIV proteázy - PI inhibitory fúze HIV FI inhibitory vstup entry inhibitory inhibitory integrázy inhibitory maturace

28 HIV proteáza + inhibitor Model vytvořil dr. M. Lepšík, UOCHB AV ČR. aspartátová proteáza homodimerické struktury

29 Vliv zavedení léčby na úmrtnost

30 Vedlejší účinky léčby

31 Vedlejší účinky léčby

32 MTCT Přenos HIV z matky na dítě (transplacentární nebo tzv. vertikální přenos)

33 Situace v ČR v období porozeno celkem 105 dětí (2x dvojčata) při dodržení všech opatření 0% infikovaných (0/101) 4 děti infikovány od matky pre- nebo perinatálně (3 jsou v dlouhodobé péči) děti ve věku 8-14 let (2 dívky, 1 chlapec)

34 Situace v UK ( ) Townsend et al.: 5200 porodů, 1,2% přenos, 0,8% při mini. 14 dní ARV v graviditě při dodržení všech opatření 0% (0/464) 9% gravidní s vysokou hladinou CD4+ a nízkou VL ( kopií) pouze mono AZT - BHIVA 95% HIV+ žen odhaleno před porodem

35 Situace v USA dětí (CDC) pouze 117 dětí (Patterson et al.) N.Carolina - testování v I. trimestru (ELISA, RNA assay) + ve 3.trimestru před 36. týdnem v rozvinutých zemích 95% redukce MTCT od 90 s do současnosti

36 Nezbytná opatření 1, užívání ARV v graviditě, zahájení podávání po I. trimestru (monoterapie AZT redukuje riziko transplacentárního přenosu z 25 na 8% - Connor et al., 3-kombinace ARV snižuje riziko na méně než 1% - Cooper et al.) 2, elektivní císařský řez ve 38. týdnu gravidity (během porodu AZT i.v. do doby přerušení pupečníku) minimalizuje riziko přenosu o 50% (N Eng J Med 1999)

37 Nezbytná opatření 3, ARV profylaxe novorozenci (AZT v monoterapii po dobu 6 týdnů (2mg/kg a dávku) sirup 0,2ml/kg každých 6 hodin, zahájení terapie co nejdříve po porodu, ne později jak 12h), snižuje riziko až o 50% Wade et al. 4, zákaz kojení (kojení zvyšuje riziko infekce o 9-15%)

38 Rizikové faktory Townsend et al.: gravidita bez ARV AHI u matky v graviditě děvčátka (OR 1,91) nedonošenci (porod před 32. týdnem) detekovatelná VL v graviditě způsob porodu (OR 1,82)

39 ARV v graviditě neexistuje dostatek dat jednoznačná teratogenní toxicita EFV toxicita u zvířat RAL, TIP, LPV, IND, FSM, NEV, DEL, AZT, ZAL, d4t, 3TC, ABC shodný virový efekt NNRTI + PI

40 Diagnostika HIV pozitivity Bulterys et al.: rutinní testování gravidních (v I. a III. trimestru) rapid testy: (od 2002 nepodléhá inform. souhlasu - CDC) - sensitivita 100% - specificita 99,9% - pozitivní prediktivní hodnota 90% opt-out consent (CDC doporučení v případě nesouhlasu) testování protilátek dětí ve měs. (EIA)

41 Úskalí a doporučení testování v časné prenatální péči (ELISA) může být falešně negativní (asymptomatické, nebo nespecifické symptomatické onemocnění) u rizikových jedinců kromě negativní ELISA doplnit i RNA assay

42 PEP + PrEP Postexpoziční profylaxe Pre-expoziční profylaxe

43 PEP v USA pouze 57 infikovaných zdravotníků (CDC) ve stejném období v ČR 0 osob významný faktor je výška virová nálože HIV (OR 6,2), naproti nízká nebo nedekovatelná VL nevylučuje infekci window of opportunity 0-72hod. na APC za 24hod, v reg. LU za 48-72hod měřitelná virémie za 5 dní

44 PEP u HIV+ matky nasazení PEP do 48hod u dítěte 65% eff (IAS) raději kombinace než monoterapie 28 dní trvání (animal studies) i.v. expozice makaků SIV s následnou 28 denní PEP 0% infekce- Tsai et al.) zahájení doporučováno většinou do 72hod., stát NY do 36 hodin

45 ARV PEP 2 NRTI (dříve AZT+3TC), dnes spíše TDF+FTC 3. spíše PI než NNRTI (hlavně u více rizikových) užití entry inh. + integrase inh. s výhodou (i u multi rezistentních) zatím pouze 3 případy MAR (Mechai et al.) + 2 případy RAL (Siegal et al.)

46 Riziko přenosu (CDC) krevní transfúze i.v. sdílení injekční jehly receptivní anální styk perkut. poranění jehlou recept. vaginalní styk insertivní anální styk insertivní vaginální styk receptivní orální styk insertivní orální styk 90% 0,67% 0,5% 0,3% 0,1% 0,065% 0,05% 0,01% 0,005%

47 Nenasazovat npep (CDC) epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou moči, nosním sekretům, slinám, potu nebo slzám, pokud nejsou kontaminovány krví u HIV+ osob nebo suspektních z HIV infekce u ostatních v době delší 72hod.

48 Nasazovat npep (CDC) epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou krvi, semenu, vaginálnímu sekretu, rektálnímu sekretu, mateřskému mléku či jiným sekretům kontaminovaných krví u HIV+ u zdrojových osob susp. z HIV+ individuální posouzení

49 Preepoziční profylaxe shodný princip jako u PEP místo zásahu: teoreticky kdekoliv v cyklu viru (kterákoliv z lékových skupin především RTI, integrázové inhibitory) nejvíce prací s TDF, méně FTC pouze 7% pacientů slyšelo o PrEP od svých lékařů (Liu et al.)

50 PrEP přínosy a nároky snížení rizika akvizice infekce snížení rizika přenosu na druhé osoby vysoká efektivita vysoká genetická bariéra přijatelná cena přijatelné schéma dobrá tolerabilita rizika???

51 Společenský postoj k HIV přetrvává stigmatizace X menší zdravotní hrozba (účinná léčba) více jak 25 let stará novinka nárůst počtu STI v ČR

52 Další pohlavně přenosné choroby chlamydiové infekce lidské herpetické viry (HSV 1,2) lidské papilloma viry (HPV) syfilis (lues) kapavka (gonorhea) virová hepatitida typu B virová hepatitida typu C

53 Problematika koinfekcí shodný způsob přenosu rizikové osoby podobné (překrývající se) příznaky možný bezpříznakový průběh STI zvyšuje riziko přenosu další STI

54 Nejčastější (lékařské) chyby nezahrnutí STI do dif. dg. podceňování anamnézy (rizikové osoby) nedostatečná diagnostika léčba (i efektivní) bez diagnostiky nedostatečná edukace (prevence)!!!!!!

55 děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

HIV (z klinického pohledu)

HIV (z klinického pohledu) David Jilich HIV centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha 11.12. 2014 Vývoj situace ve světě Changes in incidance rate 2001 to 2009 zdroj: UNAIDS Zákadní charakteristika virová infekce