Úvod. Stěr z tonsil. Odběr sputa. Odběr sputa/aspirátu z dolních cest dýchacích: Sputum z expektorace, indukované sputum

Transkript

1 Respirační infekce Kurs Modulu IIC Horečnaté stavy Úvod Infekce dýchacích cest je možné rozdělit Infekce horních dýchacích cest (např. rýma) Infekce dolních dýchacích cest (např. pneumonie) Všeobecně platí, že závažnost infekce se zvyšuje tím víc, čím více se blíží k plicím!!! 1 2 Jan Smíšek ÚLM 3. LF UK 2008 Etiologická agens Původci infekcí dýchacích cest jsou Bakterie (např. Klebsiella pneumoniae) Viry (např. Rhinoviry) Mykotické organismy (např. Aspergillus flavus) 3 Výtěry Stěr z tonsil Výtěr z faryngu Provádíme sterilním tampónem rozlišujeme Stěr z tonsil Výtěr z faryngu Výtěr z hrtanu Výtěr z nosu Výtěr z ucha Měkké patro Kořen jazyka Epiglottis Hlasové vazy Tvrdé patro Jazyk Hrtan Jícen Výtěr z hrtanu Odběr sputa Další materiály Měkké patro Kořen jazyka Tvrdé patro Jazyk Odběr sputa/aspirátu z dolních cest dýchacích: Sputum z expektorace, indukované sputum Aspiráty Aspirát paracentézy Aspiráty dalších chorobných dutin Výtěr z punkce paranazálních dutin Epiglottis Hlasové vazy Jícen Hrtan Aspirát z dýchacích cest Bronchoskopie + bronchoalveolární laváž 7 nebo stěr chráněným kartáčkem 8 9

2 Laboratorní vyšetření Nevyužívá se klinický obraz empirická ATB terapie anamnéza pobyt v tropech, neočkovaný pacient Nespecifické nálezy Febrilie FW CRP KO lymfocytóza Mikroskopie Používají se fixované barvené preparáty Gramovo barvení Rozlišení základní morfologie Mikroskopie Ziehl Neelsenovo barvení Koncentrovaným karbolfuchsinem za tepla!!! Základní screeningová metoda na TBC (BK Kochův bacil) Kultivace Kultivace stěru Krevní agar s SA čárou (záchyt hemofilů) Vhodná pro záchyt Stafylokoků Streptokoků Hemofilů SA čára Zóna hemolýzy Satelitismus hemofilů Kultivace Kultivace na specifických půdách Clauberghova půda diftérie Bordet-Gengouova půda pertuse Löwenstein Jensen Holmova půda TBC Sabouraudův agar mykotické organismy Hemokultivace Kultivační záchyt bakterií z krve pacienta Provádí se odběrem krve přístrojová kultivace přístrojové vyhodnocení Vyšetření citlivosti k ATB Při pozitivním záchytu kultivace Vyšetření citlivosti k ATB obvykle diskovým difusním testem meropenem Kultivace virů Kultivace na tkáňových kulturách nebo kuřecích embryích Průkaz virů V klinické praxi se neužívá Průkaz protilátek Serologické metodiky Průkaz specifických protilátek ASLO Pomocí metodik KFR, ELISA, Western blot a dalších, lze prokázat protilátky proti většině známých původců Z důvodu vysoké ceny se využívají jen tam, kde je nemohou nahradit levnější metody

3 Průkaz antigenů Imunologické metody Průkaz toxinů Serotypizace jednotlivých kmenů Používá se k diagnosticko-terapeutické rozvaze Genetický průkaz PCR Real time PCR U nás se využívá vzácně vysoká cena Infekce horních cest dýchacích Syndrom infekční rýmy Akutní faryngitida, tonsilitida Záškrt Akutní epiglotitida Laryngitida Chřipka Černý kašel Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida) Rhinoviry, Coronaviry, Influenzaviry Zduření sliznic a sekrece Vychází jen z klinického obrazu Možný neinfekční alergický původ!!! Léčba: symptomatická (dekongesce sliznic) Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida) Na primární onemocnění často nasedá superinfekce S. pneumoniae, H. influenzae Komplikace: Akutní sinusitida maxilární, frontální Meningitida, orbitocelulitida, otitis media V případě komplikací zahájit léčbu ATB!!! Syndrom infekční rýmy (Rhinitida a rhinofaryngitida) Přidružené infekce Akutní sinusitida Zánětlivé změny v dutinách u infekcí HCD Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae Seropurulentní až purulentní nosní sekrece Antibiotická léčba při celkových známkách zánětu 25 Přidružené infekce Akutní sinusitida a orbitocelulitida 26 Přidružené infekce Akutní otitida Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae Diagnóza nutná otoskopie Antibiotická léčba nekomplikovaných zánětů po dobu 5 7 dní 27

4 Přidružené infekce Akutní otitida 28 Akutní faryngitida, tonsilitida VIRY adenoviry, EBV, enteroviry, HSV BAKTERIE S. pyogenes (sk. A) N.gonorrhoae v poslední době stále častější! Lokální bolesti v krku, faryngitida, angína (katarální, lakunární, povlaková), lymfadenitida Celkové horečka, bolest hlavy, svalů 29 Streptokoková angína Kultivace stěru ASLO!!! Penicilin min. 10 dní! Komplikace: Hnisavé: Peritonzilární absces Nehnisavé ( sterilní následky ) Revmatická horečka a glomerulonefritida 30 Streptokoková angína Infekční mononukleóza Záškrt (diphtheriae) 31 Atypické lymfocyty (lymfo-mono) v KO mononukleáry, ALT, AST Pozitivní Paul-Bunnelova reakce 32 Corynebacterium diphtheriae Produkce toxinu Zánět na sliznici s tvorbou pablán Poškození nervových vláken periferních nervů a buněk myokardu Klinické formy: Diftérie hltanové branky Diftérie laryngu horečka Diftérie nosní, kožní, spojivková Resorpce toxinu Maligní diftérie (arytmie)!!! 33 Záškrt (diphtheriae) Záškrt (diphtheriae) Záškrt (diphtheriae) Diagnóza: Neočkovaný pacient nebo pacient s pozitivní epidemiologickou anamnézou Rychle progredující pablánový zánět na tonzilách Výtěr a kultivace na specifickém médiu a průkaz toxinu 34 Časné komplikace: Toxická myokarditida, převodní poruchy Pablány obstrukce dýchacích cest a dušení Pozdní komplikace: parézy Léčba: Antitoxin hyperimunní globulin Antibiotika Peniciliny Kortikosteroidy V některých případech je nutná tracheostomie Prevence: Očkování difterickým anatoxinem od r

5 Akutní epiglotitida Akutní epiglotitida Akutní epiglotitida Těžký akutní zánět epiglotis a okolí Rychle progreduje hrozí obturace dýchacích cest Časté u dětí od 1-5 let (Ø 3 roky) Incidence klesá očkování proti hemofilům Haemophillus influenzae (Typ B) Vzácně H. parainfluenzae Akutnízačátek silná bolest v krku, horečka, dysfagie, inspirační dušnost se stridorem, dítě apatické, sedí v předklonu 37 Diagnóza: z klinického obrazu Ihned transport JIP, ARO vyšetření epiglotis Hemokultura ( + kultivace respiračních sekretů) Laterální RTG krku Zajištění průchodnosti DC - intubace Antibiotika - cefalosporiny III. generace Kortikosteroidy Prevence: Očkování proti H. influenzae (Typ B) Akutní laryngitida Akutní laryngitida Akutní laryngitida Akutní virová laryngitida Děti od kojenců do 3 (6) let Parainfluenza viry typ 1,2,3 Influenza A, vzácněji RSV, influenza B Rhinoviry, adenoviry, enteroviry, virus spalniček Mycoplasma pneumonie 40 Diagnóza: charakteristický klinický obraz Izolace viru z respiračních sekretů Vyšetření na tkáňových kulturách používá se vzácně Sérologie specifické protilátky Sedace Kortikosteroidy, aerosol adrenalinu Oxygenace, zvlhčený vzduch Chřipka Chřipka Chřipka Etiologie a epidemiologie: Influenza viry typ A, B, C (orthomyxovirus) Obal obsahuje 2 glykoproteiny Hemaglutinin H Neuraminidázu N Typ A - mnoho H a N subtypů Velká antigenní variabilita influenza virů: Drift (A, B) malá změna H nebo N každoroční epidemie Shift (A) velká změna H nebo N nebo obou, nový subtyp viru - pandemie 43 ID 1-3 dny, náhlý začátek příznaků: Systémové horečka 1-5 dní, bolesti hlavy a svalů, únava Respirační suchý kašel, sekrece z nosu, chrapot, pálení v krku Laboratorní nálezy: nespecifické Diagnóza: Z klinického obrazu v období epidemie Izolační pokus (kultivace viru) výtěr z krku a nosu, sputum, kultivace na buněčných kulturách nebo kuřecích embryích Průkaz antigenu chřipky A IF Sérologie(KFR) 44 Léčená trvá sedm dní, neléčená až týden Léčba: symptomatická (ne salicyláty dětem - Reyův syndrom) Virostatika, inhibitory neuraminidázy Antibiotika při bakteriálních komplikacích Komplikace: Virové: Primární chřipková pneumonie, myokarditida, perikarditida Reyův syndrom Nasedající bakteriální superinfekce S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae pneumonie, sinusitida, otitida Prevence: A. Inaktivovaná chřipková vakcína B. Chemoprofylaxe: virostatika 45

6 Chřipkové pandemie Černý kašel (pertusse) Černý kašel (pertusse) Španělská chřipka" A(H1N1) miliónů mrtvých Asijská chřipka" A(H2N2) 100,000 mrtvých "Hong-Kongská chřipka " A(H3N2) 50,000 mrtvých 2006 Ptačí chřipka A(H5N1) Bordetella pertussis, B. parapertussis Produkce toxinu! I. stadium prodromální II. st. konvulzívní - záchvatovitý kašel s cyanózou a zvracením, kožní petechie, spojivkové hemoragie, u kojenců apnoické pauzy, intrakraniální krvácení Diagnóza: klinický obraz Laboratorní: KO lymfocytóza Kultivace na selektivní půdě Sérologie Léčba: Antibiotika erytromycin Symptomatická antitusika, sedativa, odsávání sekretu u kojenců, zvlhčený vzduch, kyslíkový stan Prevence: Vakcinace buněčná nebo subjednotková vakcína Infekce dolních cest dýchacích Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida Pneumonie Komunitní Lobární pneumonie Aspirační pneumonie Atypická pneumonie. Legionářská nemoc Nozokomiální a ventilátorové pneumonie Plicní mykózy 49 Respirační viry, chřipka, Mycoplasma pneumoniae Příznaky KHDC, kašel suchý nebo produktivní, bolest za sternem, horečka, bronchitické fenomény symptomatická ATB Mycoplasma erytromycin, doxycyklin Pneumonie Pneumonie Komunitní pneumonie Pneumonie Komunitní pneumonie běžné zápaly plic Lobární pneumonie typický klinický obraz Aspirační pneumonie komplikace Atypická pneumonie Mycoplasma a spol. Legionářská nemoc Legionella Nozokomiální a ventilátorové pneumonie komplikace terapie baktérie, viry, mykotické organismy Predisponující faktory: Expozice: kontakty, cestování, zaměstnání Věk: Novorozenci: Streptococcus agalactiae Kojenci: chřipka, S.pneumoniae, H.influenzae Děti (3m až adolescenti): S.pneumoniae, viry, H.influenzae (méně než 5 r.), Mycopasma pneumoniae (více než 5 r.) Mladí dospělí (18-45r): Mycoplasma spp., Chlamydia pn., chřipka Starší lidé: S.pneumoniae, Legionella, anaeroby Staří lidév zařízení sociální péče: gramnegativní bb., S.pneumoniae, Mycobacterium TBC 54

7 Komunitní pneumonie TBC!!! Lobární pneumonie, bronchopneumonie S. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catharalis, S.aureus, K.pneumoniae a další gramnegativy, anaeroby Jedinci zdraví i oslabení asplenie, chronické onemocnění, alkoholizmus, imunosuprese. Náhlý začátek, horečka s třesavkou, suchý kašel, pleuritické bolesti Kašel produktivní Pneumokoky - "šafránové sputum Klebsiella malinové želé Těžký průběh sepse MODS Staří pacienti afebrilní, zmatení Lobární pneumonie, bronchopneumonie RTG: Lobární sytý infiltrát v rozsahu laloku nebo segmentu Bronchopneumonie vícečetné nehomogenní skvrnité infiltráty Mikrobiologie: Sputum mikroskopie, kultivace, citlivost na ATB Hemokultura Pleurální výpotek kultivace Masivní nález neodpovídající na ATB bronchoskopie mikroskopie, kultivace, onkocytologie Lobární pneumonie, bronchopneumonie Aspirační pneumonie Aspirační pneumonie 58 Pacienti s poruchou vědomí, poruchou polykání při chorobách jícnu Nejčastěji pravý dolní lalok. Aerobní + anaerobní flóra dutiny ústní Příznaky pneumonie + putridní sputum anaerobní kultivace sputa Aminopeniciliny Atypická pneumonie Atypická pneumonie Legionářská nemoc, legionelózy Atypická = Nereaguje na peniciliny = Kultivace negativní Atypické patogeny : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae pozvolný začátek, subfebrilie, poslechový nález Sérologie chladové aglutininy u Mycoplasma pn Legionářská nemoc těžké celkové onemocnění s pneumonií Pontiacká horečka mírnější chřipkovité onemocnění bez pneumonie Legionella pneumophila seroskup.1 a jiné příznaky (těžké) pneumonie s poslechovým nálezem, horečka, zvracení, průjem, zmatenost 63

8 Legionářská nemoc, legionelózy Legionářská nemoc, legionelózy Nozokomiální pneumonie L. pneumophila serosk. 1 antigen v moči ELISA L. pneumophila serosk. 1 ve sputu přímá IF Kultivace sputa, aspirátu Sérologie pozdní dg! opakovaný odběr Antibiotika dle vyšetření citlivosti Intenzivnípéče kyslík, ventilace Pneumonie vzniklá >48h po přijetí. Hlavní nozokomiální infekce v intenzivní péči 5 % hospitalizovaných pacientů, 25 % JIP pacientů, 30 % pacientů na ventilátoru Smrtnost % Rizikové faktory: Věk, základní chronické / akutní onemocnění Imobilita Hrudní a břišní operace porucha vědomí / porucha polykání 66 Nozokomiální pneumonie Časná NP (2-5dní) S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, anaeroby Pozdní NP - Enterobacteriacae, Pseudomonas, Acinetobacter Klinický obraz: horečka, purulentní sputum/aspirát, příznaky pneumonie Sputum na kultivaci Hemokultura 67 Ventilátorová pneumonie Pseudomonas, Acinetobacter, S.aureus (MRSA), Enterococcus Zdroj infekce: Endogenní: GIT: a) retrográdní kolonizace při poklesu ph žaludku b) translokace baktérií přes střevní stěnu při ischémii GIT Hematogenní šíření ze vzdáleného zdroje Exogenní: Ruce personálu, ventilátory 68 Ventilátorová pneumonie Tracheální aspirát Bronchoskopie Hemokultura Kultivace pleurálního výpotku Antibiotika dle vyšetření citlivosti 69 Plicní mykózy Aspergilóza Plicní aspergilóza A. fumigatus, A. flavus, A.niger Histoplazmóza Blastomykóza Coccidioidomykóza Pneumocystóza P. carini U nás vzácné Častější v tropech Nově v souvislosti s AIDS 70 71