Příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2018: Žádost o poskytnutí finanční podpory. Obecná část

Transkript

1 Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ FINANČNÍ PODPORY Z ROZPOČTU MĚSTA ZNOJMA DOTAČNÍ PROGRAM PODPORA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V ROCE 2018 Obecná část Razítko podatelny datum přijetí: Název dotační priority: Podpora sociálních služeb jako služeb obecného hospodářského zájmu Název sociální služby/záměru: 1 Žadatel: 2 Právní forma žadatele: IČO: Datum narození: (u FO) DIČ: Sídlo (případně bydliště u FO nepodnikající): Korespondenční adresa: Webová stránka: Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Telefon: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: Kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Telefon: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: 1 stručný název projektu, uvádí se do veřejnoprávní smlouvy 2 uveďte přesný název 1

2 Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Název banky: Kód banky: Variabilní symbol: Žadatel/statutární zástupce žadatele stvrzuje, že sociální službu/záměr schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného dotačního programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním svého jména (názvu nebo firmy), adresy (místa podnikání nebo sídla), dotačního titulu, účelového určení finanční a výše poskytnuté finanční a dále prohlašuje, že nemá vůči městu Znojmu a jeho příspěvkovým organizacím finanční závazky po lhůtě splatnosti k datu podání žádosti. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/statutárního zástupce žadatele, razítko: PROJEKTOVÁ ČÁST Informace o sociální službě/záměru: Termín zahájení: Termín ukončení: Financování sociální služby/záměru (za organizaci celkem): Celková plánovaná výše nákladů v Kč: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů v Kč: POŽADOVANÁ VÝŠE finanční v Kč: Procentuální podíl požadované výše finanční na výši celkových uznatelných nákladů v %: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů: město Znojmo obce kraje úřad práce strukturální fondy EU/norské fondy/jiné příjmy od klientů fondy zdravotních pojišťoven dary ostatní (vypište konkrétně) Celkem v tis. Kč: Částka v tis. Kč 2

3 Informace o jednotlivých sociálních službách, na které žádáte finanční podporu Uveďte seznam jednotlivých sociálních služeb v rámci žádosti o finanční podporu Číslo registrace služby Datum zahájení poskytování služby Forma poskytování A-T-P Celkové náklady na sociální službu v tis. Kč Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč Celková výše požadované finanční na projekt v tis. Kč Celkem v tis. Kč Popis činnosti žadatele (stručné představení činnosti žadatele, v případě žadatele, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit bližší popis činnosti včetně personálního zabezpečení a odpovědné osoby za realizaci u každé služby samostatně na formulář Popis sociální služby viz níže) 3

4 Cíle sociální služby, včetně předpokládaného přínosu pro cílovou skupinu a poskytovatele finanční, a navrhovaný postup realizace sociální služby (popsat i časový harmonogram) Cílová skupina sociální služby (její velikost a struktura) Počet uživatelů sociální služby Metody práce s uživateli 4

5 Odborné zajištění sociální služby Dosažené úspěchy v dané oblasti Soulad se Strategickým plánem rozvoje města Znojma na období , Koncepcí rodinné politiky města Znojma na období , Střednědobým plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska na období a jeho akčními plány, prioritami města Znojma v oblasti sociálních služeb (blíže specifikujte) Jedinečnost sociální služby (blíže specifikujte) 5

6 Jaká je návaznost sociální služby na další aktivity (instituce) v rámci města Znojma Jak bude sociální služba/záměr pokračovat Seznam příloh žádosti 6

7 Popis sociální služby (v případě žadatele/poskytovatele sociální služby, který poskytuje více jak jednu sociální službu, vyplnit za každou službu zvlášť) Popis sociální služby Uveďte název služby a popište cíl poskytování, specifika služby (jedinečnost služby/záměru ve vztahu k cílové skupině, k zastoupení v rámci území a k poskytovaným činnostem aj.) Účast služby (jejích zástupců) v procesu Komunitního plánování sociálních služeb Znojemska (popište zapojení služby do procesu) Soulad služby se strategickými dokumenty (např. soulad se strategickým plánem, aktuálním střednědobým plánem rozvoje sociálních služeb Znojemska - odkaz na prioritu, opatření a prioritami města Znojma v oblasti sociálních služeb) Cílová skupina, její velikost a struktura Údaje o kapacitě u ambulantních a terénních služeb deklarovaný počet reálných klientů za rok (roční) u pobytových služeb počet lůžek/počet lůžkodnů Počet klientů ORP/počet klientů město Znojmo / / / Celková plánovaná výše uznatelných nákladů na sociální službu v tis. Kč: Požadovaná výše finanční v tis. Kč: Jiné zdroje financování uznatelných nákladů: město Znojmo obce kraje úřad práce strukturální fondy EU/norské fondy/jiné příjmy od klientů fondy zdravotních pojišťoven dary ostatní (vypište konkrétně) Celkem v tis. Kč: Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech v tis. Kč: Částka v tis. Kč 7

8 počet úvazků celkem počet úvazků PP počet úvazků NP Personální zabezpečení (pracovní smlouvy, DPČ a DPP CELKEM) rok 2018 personální náklady celkem náklady na PP náklady na NP náklady na 1 úvazek náklady na 1 úvazek PP náklady na 1 úvazek NP 8

9 KONTROLA, ZDA JE ŽÁDOST KOMPLETNÍ nepovinný list žádosti Zkontrolujte si, prosím, zda: 1. jste předložili žádost se všemi vyplněnými údaji požadovanými v obecné i projektové části žádosti (příloha č. 1 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2018 ) 2. neuvádíte vzájemně odporující si údaje 3. je žádost řádně podepsána 4. jste přehledně a pravdivě zpracovali rozpočet (příloha č. 2 dotačního programu Podpora sociálních služeb v roce 2018 ) 5. jste předložili kopie aktuálních dokladů o vzniku právnické osoby 6. jste předložili kopie smlouvy o založení účtu u peněžního ústavu 7. jste předložili Pověření k poskytování služeb obecného hospodářského zájmu v Jihomoravském kraji pro rok 2018 (tzv. Pověření SGEI ) nebo Pověření Ministerstva práce a sociálních věcí předložit do (příloha č. 4). 9