STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS98135/2014 Vyřizuje/linka Mgr. Jan Strnad Datum Č. j. sukl52268/2015 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin (D06BB04), tj.: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5MG 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin základní úhradu ve výši 8,2405 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 1 (celkem 25)

2 kód SÚKL: název: doplněk názvu: WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že činí 164,81 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) nemění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: L/DER Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS98135/2014, s těmito účastníky řízení: GlaxoSmithKline, s.r.o., IČ: Hvězdova 1734/2c, Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 2 (celkem 25)

3 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 3 (celkem 25)

4 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS98135/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č.j. sukl98163/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5MG Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy, který byl do spisu vložen dne F-CAU N/ Strana 4 (celkem 25)

5 Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. V této době neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne byly do spisu vloženy cenové reference a podklady pro stanovení základní úhrady pod č.j. sukl109454/2014. Dne Ústav obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, bytem Polní 331, Hostouň, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne Ústav doplnil do spisu podklady č.j. sukl42525/2015, vložil do spisu finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č.j. sukl42534/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této době neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC léčivých přípravků [Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ online] - k Dostupná z: 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index, 2014 Dostupný z WWW: 3. Rozhodnutí v revizním správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky podophyllotoxin (ATC: D06BB04) ze dne vedené pod sp.zn. SUKLS74397/2010, které nabylo právní moci dne Odborné stanovisko České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP ze dne , které Ústav obdržel dne k předchozímu reviznímu správního řízení sp.zn. SUKLS74397/ Odborné stanovisko České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP ze dne , které Ústav obdržel k předchozímu reviznímu správního řízení sp.zn. SUKLS74397/ Odborné stanovisko České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP ze dne , které Ústav obdržel k předchozímu reviznímu správního řízení sp.zn. SUKLS74397/2010 F-CAU N/ Strana 5 (celkem 25)

6 7. Velčevský P. Nový pohled na léčbu kondylomat. Lékařské listy 19/2010: Sexually Transmitted Disease, Treatment Guidelines Morbidity and Mortality Weekly Report, Recomendations and Reports, December 17,2010, vol.59, No.RR-12. Dostupné z: 9. Strnadel R. Onemocnění zevního genitálu u mužů. Dermatol. praxi 2009; 3 (2): Drozenová H. Bradavice. Interní Med. 2010; 12 (7 a 8): , 11. Kolombo I, Porš J, Podšívá M. et all. Human papillomavirus v urologii. Urolog. pro Praxi, 2009; 10 (6) National Guideline on the Management of Anogenital Warts, 2007 [databáze online]. British Association for Sexual Health and HIV, United Kingdom [cit ]. Dostupné z URL < Dvořáková K. Diferenciální diagnostika a léčba nejčastějších virových sexuálně přenosných infekcí genitálu. Urolog. pro Praxi, 2008; 9 (2) WHO_guidelines for the management of sexually transmitted infections. WHO [cit ]. Dostupné z: Rozehnalová, Z. Hercogová J. Možnosti využití imiquimodu v dermatologii. Remedia 18, 3, Litvik R. Genitální akuminátní kondylomata.dermatol. praxi 2009; 3 (1) Claesson U, Lassus A, Happonen H. Topical treatment of venereal warts_ a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD AIDS Oct (7,6): Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, Fukumoto L. External Genital Warts: Diagnosis, Treatment,and Prevention. Clin Infect Dis. 2002, Oct 15; 35 (Suppl 2): S Litvik: Venerologická problematika HPV infekce anogenitální oblasti; dostupný na: Lacey J N, Woodhall S C, Wikstrom A and Ross J: 2012 European Guideline for the Management of Anogenital Warts, JEADV 2013, 27, e263-e270, dostupný z: F-CAU N/ Strana 6 (celkem 25)

7 21. Yan J, Chen SL, Wang HN, Wu TX: Meta-analysis of 5% imiquimod and 0.5% podophyllotoxin in the treatment of condylomata acuminata. Dermatology: 2006;213(3): MUDr. Richard Berger: Terapie virových bradavic. Med. Pro Praxi 2006; 2: UK National Guidelines on the Management od Anogenital Warts 2014, Draft 2014 Warts guideline ed-0e9b-44b2-a989-7c84e4fbd9de 24. KružicováZ, Vaňousová D,Hercogová J. Condylomata acuminata. Česká dermato - venerologie. 2012, roč. 2, č. 4, s Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR 8_2014 Cenový předpis MZ 1/2015/DZP ze dne Vyhláška č. 324/2014 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok číselník výkonů VZP k , dostupný z: pdf 27. dokument FU-FHZ_podophyllotoxin_D06BB04_sukls98135_2014.pdf, založený do spisu dne pod č.j.sukl109454/ Dokument_Odhad úspor(speciál spotř.2013)-podophyllotoxin_sukls98135_2014, založený do spisu dne , č.j. sukl42525/2015 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Léčivá látka podophyllotoxin (podofylotoxin) ATC kód: D06BB04 není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Podophyllotoxin je purifikovaným extraktem podofylinu v koncentraci 0,5 % v roztoku a 0,15 % v krému. Jedná se o čištěný a standardizovaný produkt určený k domácí aplikaci pacientem. Léčebná kúra se skládá ze 4 cyklů. Každý cyklus sestává z aplikace podofylotoxinu 2x denně po dobu tří následujících dnů a pak následuje čtyřdenní pauza. Krém je pacienty preferován v domácí léčbě, zejména pokud je postižen anální kanál. [19] V ČR je v současné době s obsahem předmětné léčivé látky registrován pouze přípravek WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5MG, který obsahuje 1,5 mg podophyllotoxinu v 1g krému, kvalita podophyllotoxinu splňuje specifikaci pro domácí použití. [1] Dosud není v ČR registrován žádný léčivý přípravek s obsahem podophyllotoxinu ve formě roztoku. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 25)

8 Podophyllotoxin se váže na buněčné mikrotubuly a inhibuje tak mitotické dělení. Napadá infikované buňky a inhibuje jejich růst, čímž dochází k odumření buněk a tím i condylomat. [1] Léčivý přípravek obsahující podophyllotoxin v lékové formě krému je dle SPC určen k lokální léčbě condyloma accuminatum (vnější genitální bradavice), postihující penis nebo vnější ženské genitálie. [1] Condylomata accuminata, jsou benigní anogenitální bradavice, jejichž původcem jsou lidské papilomaviry, jejichž vyvolavatelem je v 90 % infekce HPV 6 nebo HPV11, nejčastěji postihují hlavně kůži nebo sliznici zevního genitálu, perinea a anogenitální oblasti. U žen se mohou vyskytovat v oblasti vulvy a cervixu, uvnitř pochvy a v jejím okolí. U mužů postihují penis a skrotum. U obou pohlaví jsou také v okolí konečníku. V místě se zvýšenou vlhkostí se vyskytují exolytické léze, v místech sušších jsou nejčastěji plošné léze. Podle tkáňové specificity se dělí na kožní a slizniční. Condylomata jsou většinou mnohočetná, ale vyskytují se také solitárně, mohou narůstat a vzájemně splývat. Tlakem, třením a zapařením dochází k narušení jejich povrchu, mokvání a sekundární infekci. Tyto bradavice jsou spojeny se svěděním a bolestivostí, uretrální kondylomata se mohou signalizovat změnou proudu moče, dysurií nebo krvavým výtokem. [8-13,16,19,23] Jak uvádí odborné společnosti ve svých stanoviscích v předchozí revizi sp. zn. SUKLS74397/2010, onemocnění akuminátními kondylomaty patří sice mezi mírné, ale dlouhodobé, chronické, recidivující onemocnění, které je pro pacienty psychologicky, sociálně, ekonomicky i časově velmi náročné. Nelze ho považovat za nezávažné onemocnění. [4,5] Léčba by měla být individuální a měla by být vedena podle preferencí pacienta. Závisí nejen na věku pacienta, rozsahu onemocnění, trvání, lokalizaci a typu bradavic, ale také na zkušenostech zdravotnického personálu a dostupném vybavení. Vlastní léčba se dělí na tu, kterou provádí lékař a na tu, kterou si lokálně aplikuje samotný pacient. [7,8,10,11,12,19,20] Vzhledem k místní aplikaci mohou všechny léčebné metody působit nežádoucí reakce kůže anebo sliznic, jako je svědění, pálení, puchýře a bolest. Zatím neexistuje systémová léčba, která by s jistotou infekci vyléčila. Hlavním požadavkem na terapii akuminátních kondylomat je kompletní vyléčení s minimálními rekurencemi onemocnění. Současná léčba akuminátních kondylomat se zaměřuje na likvidaci viditelných lézí, nikoliv na základní virovou příčinu. Je popsána řada léčebných modalit spojených s vysokými procenty rekurencí onemocnění. U většiny případů prvního výskytu akuminátních kondylomat se iniciálně doporučuje domácí léčba, kterou si sám pacient doma aplikuje. Pacienti upřednostňují léčbu, kterou si sami aplikují (podophyllotoxin, imiquimod), neboť je pro pacienty pohodlnější než léčba ablativní či cytotoxická. [7,16,19] Mezi velmi časté nežádoucí účinky patří kožní eroze, podráždění v místě aplikace (včetně erytému, svědění, pocitu pálení kůže), vzácně může dojít k přecitlivělosti či bolesti, otoku nebo krvácení v místě aplikace. [1] F-CAU N/ Strana 8 (celkem 25)

9 Vzhledem k výše uvedenému, jsou léčivé přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Referenční indikací je lokální léčba condyloma accuminatum. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných přípravků a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. V současnosti neexistuje v léčbě condyloma accuminatum léčebná modalita, která by byla 100% kurativní a bez rizika rekurence onemocnění. Data z odborné literatury ukazují, že tomuto se nejvíce blíží pouze chirurgické terapie. Rekurence, včetně nových lézí na místech dříve léčených nebo nových, se objevují po všech terapiích, a to často i ve % případů či více. Všechny terapeutické metody jsou spojeny s lokálními nežádoucími reakcemi v místě aplikace, které se projevují svěděním, zarudnutím, otokem, erozemi a bolestivostí. [16,19,20] Léčebné modality lze dělit z mnoha hledisek např. dělení dle evropských doporučení z roku 2012 [20]: 1) Domácí terapie: Podophyllotoxin (0,15% krém nebo 0,5% roztok) Imiquimod (5% krém) Sinekatechiny (10% masť) 2) Klinická terapie: Kryoterapie Trichloroctová kyselina Elektrochirurgie /scissor excise / kyretáž/ laser V další odborné literatuře [19] se uvádí např. modifikované dělení podle prof. Lottiho: 1) topická farmaka cytotoxické látky: podofylin, podofylotoxin, trichloroctová kyselina DNA inhibitory: 5-fluorouracil modifikátory imunitní odpovědi: imiquimod, resiquimod virostatika: interferony, cidofovir, oxid dusnatý 2) dermatochirurgické destrukční metody: kryoterapie chirurgické metody: shave excize, scissors excize, exkochleace elektrochirurgické zákroky laserové ablativní metody F-CAU N/ Strana 9 (celkem 25)

10 Podofylin je rozmělněná pryskyřice noholistu získaná extrakcí ze sušených kořenů rostliny Podophyllum peltatum nebo Podophyllum emodi, z obsahových látek je nejdůležitějším glykozidem podofylofoxin (50 %), a-peltatin a b-peltatin. Podofylin zastavuje buněčné dělení v premitotické fázi a cytotoxický mechanismus účinku je dán jeho antimitotickým efektem. K léčbě se používá 15-25% roztok podofylinu v absolutním alkoholu. Po aplikaci podofylinu vznikají lokální nežádoucí reakce jako pálení, bolestivost, erytém, edém a eroze v místě aplikace a rovněž vykazuje významné nežádoucí účinky systémového charakteru (trombocytopenie, leukocytopenie, periferní neuropatie, vomitus, selhání kardiovaskulárního systému a kóma), jeho aplikace je proto limitována na plochu maximálně 10 cm2 nebo 0,5 ml na ložisko akuminátních kondylomat za jedno sezení a/nebo na ložisko vaginálních akuminátních kondylomat o ploše menší než 2cm² týdně. Podofylin je absolutně kontraindikován v těhotenství pro riziko úmrtí plodu. Pro svůj onkogenní potenciál nesmí být podofylin aplikován na oblast cervixu a na anální sliznici. [1,8,12,18,19,20]. Míra rekurence u podofylinu je dle D. J. Wiley et. al % [18]. Ve vyšší koncentraci než 10 % obsahuje mutagenní flavonoidy quercetin a campherol a po topickém použití byla popsána těžká systémová toxicita, včetně smrti, usmrcení plodu v děloze, teratogenity a různých neurologických komplikací. Dle aktuálních evropských guidelines rutinní použití podofylinu jako nestandardizovaného extraktu již není doporučováno [20]. Kyselina trichloroctová (TCA) je chemikálie, její 80-90% roztok je vhodný k aplikaci 1x týdně na speciálním klinickém pracovišti, maximálně 6 cyklů léčebné kúry. Působí jako žíravina vyvolávající buněčnou nekrózu. Je nutná pečlivá ochrana okolní kůže či sliznice bílou vazelínou nebo zinkovou pastou. Po 5-10 minutách od aplikace se může dostavit intensivní pálení, hrozí riziko poškození okolní tkáně a jizvení. Rizika metody vycházejí z nekontrolovatelné hloubky penetrace TCA, mohou se objevit ulcerace penetrující do pokožky, proto není doporučována na velkoobjemové bradavice. TCA je extrémně leptavá k pokožce. Je spojena s vyšším rizikem podráždění a nehodí se na všechny lokalizace, je doporučována spolu s kryoterapií v terapii intravaginálních akuminátních kondylomat. Rekurence se objevuje po 2 měsících od ukončení terapie ve 36 % případů. [7,12,16,19,20] Sinekatechíny se získávají extrakcí zeleného čaje. Mechanismus účinku extraktu není znám. Podle aktuálního evropského guidelines je účinek dán antiproliferativním efektem jedné ze zložek extraktu: EGCG (epigallocatechin gallate). Podle SPC v ČR registrovaného přípravku VEREGEN je možným účinkem inhibice růstu aktivovaných keratinocytů a antioxidační účinky v místě aplikace. Tento léčivý přípravek obsahuje10% čištěného extraktu zeleného čaje v indikaci kožní léčba externích genitálních a perianálních bradavic u imunokomprimovaných pacientů od 18 let. Aplikuje se 3x denně na všechny externí genitální a perianální bradavice a délka terapie by neměla být více než 16 týdnů. Nežádoucími účinky jsou lokální reakce jako erytém, pruritus, podráždění (většinou pálení), bolest, edém, vředy, indurace a puchýře. Úspěšnost terapie je %. Rekurence po 12 měsících byla 7-11 %. [1,7,8,20] Přípravek není v ČR hrazen z veřejného zdravotního pojištění. 5-fluorouracil je fluorovaný pyrimidinový antimetabolit, jeho mechanismus účinku je dán blokádou syntézy DNA, je silně toxický a snadno penetruje kůží a sliznicí. Celková plocha léčená fluorouracilem by proto v léčbě akuminátních kondylomat neměla přesáhnout 25 cm 2. Použití fluorouracilu v léčbě F-CAU N/ Strana 10 (celkem 25)

11 akuminátních kondylomat je limitováno nežádoucími účinky, které mohou být dlouhodobého charakteru, např. neovaskularizace a pálení vulvy, výskyt intravaginálních ulcerací. [7,12,19]. U nás není ve formě gelu registrován, dostupný je pouze jako 0,5 % roztok, který není určen k léčbě genitálních bradavic. V současné klinické praxi se stává častou a účinnou metodou imiquimod. Jedná se o derivát imidazochinolinu a spolu s resiquimodem je řazen do nové skupiny modifikátorů imunitní reakce. Je vhodný jak na keratinizované, tak nekeratinizované bradavice [12]. Působí protinádorově, především v důsledku indukce alfa interferonu a dalších cytosinů. Imiquimod je dostupný v 5% krému (ALDARA) [1], nemá však v ČR v indikaci terapie akuminátních kondylomat úhradu z veřejného zdravotního pojištění. V případě léčby perigenitálních akuminátních kondylomat nebyl prokázán vliv imiquimodu na reprodukční schopnosti jedince, ale v těhotenství se nedoporučuje. Krém je aplikován na projevy akuminátních kondylomat 3x týdně (pondělí - středa - pátek) na 6-10 hodin s následným omytím vodou a mýdlem. Maximální doba terapie 5% imiquimodem je 16 týdnů. Více než 2/3 pacientů vykazují vymizení akuminátních kondylomat okolo 10. týdne terapie imiquimodem. Incidence nežádoucích účinků při terapii imiquimodem je 28 %, jedná se především lokální účinky v místě aplikace - svědění, pálení a bolestivost, které jsou přechodného charakteru. Úspěšnost léčby se pohybuje mezi %. Lepší výsledky má u žen. Riziko rekurencí je 6 26 %.[7,12,15,16,18,19,20]. Interferony (IFNs) - Jedná se o imunomodulační cytokiny s protivirovým účinkem, které se aplikují přímo do ložisek v dávce od do jednoho milionu IU 2 až 3x týdně, celková doba léčení je 3 8 týdnů. Používají se nejčastěji interferon alfa-2a a interferon alfa-2b. Nevýhodou této léčby jsou možné celkové nežádoucí účinky, vysoká cena a bolest při samotné aplikaci. Její výsledky jsou přitom srovnatelné s ostatními běžně užívanými způsoby léčby. Úspěšnost léčby je kolem 45 % a míra rekurence kolem 21 %. Rutinně se terapie topickými či intralezionálními interferony nevyužívá z důvodu značné finanční zátěže, systémových nežádoucích účinků a variabilní odpovědi na terapii, a je doporučena pouze jako adjuvantní terapie po laserové ablaci pro snížení rizika rekurence akuminátních kondylomat. [7,12,19] a jako rutinní terapie již není aktuálními evropskými guidelines doporučován [20]. Cidofovir U terapeuticky refrakterních projevů akuminátních kondylomat, zejména u HIV pozitivních, se v léčbě využívá topické virostatikum s obsahem 1% cidofoviru v krému, v ČR není registrován žádný přípravek s touto látkou [19]. Dermatochirurgické metody bývají metodou první volby na většině pracovišť, přičemž volba chirurgické techniky závisí na lokalizaci akuminátních kondylomat, na tradici pracoviště a na zkušenosti ošetřujícího personálu. [12,16,19,20] Většina pacientů s akuminátními kondylomaty je léčena exkochleací, shave excisi či scissors excisi. Rutinně je využívána technika elektrokoagulace akuminatních kondylomat založená na principu fyzikální destrukce projevů onemocnění. [16,19,20] F-CAU N/ Strana 11 (celkem 25)

12 Elektrochirurgie rutinně využívaná technika elektrokoagulace akuminátních kondylomat založená na principu fyzikální destrukce projevů onemocnění. Míra rekurence projevů akuminátních kondylomat je po elektrochirurgických metodách % [19], evropské guidelines z roku 2012 uvádějí pouze 22% rekurenci po 3 měsících od ukončení terapie. [20] Obvykle se používají 3 typy: - Elektrokauterizace vyvolá spálení v místě ošetření a okolní tkáně. - Působení hyfrekátoru při elektrofulgaraci má za následek povrchové zuhelnatění a malé dermální poškození nebo pro hlubší proniknutí se provádí spálení elektrickou jehlou. To může být následováno kyretáží. - Monopolární chirurgie mohou být generovány různé průběhy za použití vysušení, řezání, koagulace. To má za následek čistší řez a menší poškození tkáně. [12] Laserová ablace (CO 2 laser a erbiový laser) je určena k vaporizaci projevů akuminátních kondylomat a může být využita k léčbě na anatomicky méně přístupných místech jako je např. ústí uretry či anální kanál. [16] Laser se používá i k seříznutí hyperkeratotických bradavic. [10] Jizvení po elektrokoagulačních a laserových metodách může vzniknout v závislosti na anatomické lokalizaci a hloubce tkáňové destrukce. [19] Laser s oxidem uhličitým je vhodný zejména pro velkoobjemové bradavice a může být použit v obtížných anatomických místech, jako je např. močový nebo anální kanál, ale je to v podstatě dražší léčba než elektrochirurgie. [12] Excize odstranění bradavic za místního znecitlivění injekčním anestetikem je zvláště vhodné pro stopkaté bradavice a malé počty keratinizovaných bradavic na anatomicky přístupných místech. Před injekcí se doporučuje použít místního anestetika v krému (např. EMLA). Hemostázy lze dosáhnout použitím elektrochirurgie, dusičnanu stříbrného nebo hemostatického roztoku. Ošetření je možné podle potřeby opakovat, obvykle 1-2x, je vhodné pro malé množství bradavic a může být nedostatečně využito. [12] Míra rekurence se objevuje po měsících v %. [20] Kryoterapie - použití kapalného dusíku ve formě spreje nebo kryosondy vyvolá cytolýzu vedoucí k nekróze v místě spojení škáry s pokožkou. Léčba by měla být aplikována do odezvy prokazující zmrznutí několik milimetrů okolo léčené léze. Měla by být použita technika zmrazení, rozmrazení, zmrazení a léze by měly zůstat zmrazené sekund, v závislosti na velikosti. Je přijatelná pro léčbu vulgárních, plochých bradavic či kondylomů. [10,12] Kryoterapie je kromě TCA lékem volby v terapii akuminátních kondylomat na cervixu, pokud není přítomna cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN). [16]. Kryoterapie je metodou jednoduchou a levnou, na druhou stranu po pacienta bolestivou; vzácně se vyskytuje jizvení a depigmentace ošetřených ploch. Klinické studie prokazují účinnost kryodestrukčních metod v léčbě akuminátních kondylomat v %, nicméně technika aplikace tekutého dusíku není standardizována, vyžadující obvykle 6-10 týdenní léčbu. V praxi jsou nutná opakovaná ošetření projevů onemocnění, neboť míra rekurence po kryodestrukční terapii je 21-37,5 %, dle nejnovějších evropských guidelines až ve % případů za 1-3 měsíce od ukončení terapie. [19,20] F-CAU N/ Strana 12 (celkem 25)

13 Dle aktuálních evropských guidelines z roku 2012 [20], doporučených postupů pro sexuálně přenosná onemocnění z roku 2010 [8] a WHO guidelines [14] by léčba měla být vedena podle preferencí pacienta, dostupných možností a zkušeností lékaře, neboť nejsou důkazy pro to, že některá metoda je lepší než ostatní, žádná jednotlivá léčba není vhodná pro všechny pacienty nebo pro všechny bradavice. Je tedy potřeba vzít vždy v úvahu jejich velikost, počet, lokalizaci, morfologii, preference pacienta, cenu, nežádoucí účinky a zkušenosti pracoviště s danou léčbou. V graviditě se nedoporučuje používat podofylotoxin, podofylin, 5-flourouracil pro jejich teratogenní účinky. Rovněž léčba imiquimodem není v těhotenství doporučena, ale teratogenní vliv imiquimodu nebyl v klinických studiích prokázán. [12,16,20] Přehled dostupné léčby a recidivy pro jednotlivá ošetření dle britských guidelines [12], odpovídá i údajům uvedeným v další dostupné odborné literatuře [10,16,18,19,20]: Léčba úspěšnost léčby (%) míra výskytu konec léčby >3 měsíce rekurence (%) Kryoterapie Elektrokauterizace/elektroterapie Laserová ablace <7-45 LEEP (Excise elektrickou kličkou) < Podophyllotoxin (podofilox) Imiquimod Chirurgická/scissor excize TCA (Kyselina trichloroctová) (LEEP = loop electrical excision procedure = excise elektrickou kličkou) (TCA = kyselina trichloroctová) Britské guidelines v současné době procházejí aktualizací [23] a Tabulka na str. 7 těchto guidelines prezentuje shrnutí výsledků randomizovaných kontrolovaných studií léčby genitálních bradavic u HIV negativních pacientů: Léčba úspěšnost terapie (ITT)* úspěšnost terapie (PP)** (vyjádřeno v týdnech) Rozsah (v týdnech) Kryoterapie % 67 92% (6-10) % (4-12) Elektrokauterizace/elektroterapie % % (1-6) 22 % (12) Podophyllotooxin solution 0,5% % % (3-6) % (8-21) Podophyllotoxin cream 0,15% % % (4) 6 55 % (8-12) Imiquimod cream 5% 35-68% % (16) 6-26 (10-24) Chirurgická/scissor excize % % (6) % (40-48) TCA (Kyselina trichloroctová) % % (8-10) 36 % (8) *ITT (intent to treat všichni zahrnutí pacienti) **PP (per protocol - skutečně léčení) recidivy F-CAU N/ Strana 13 (celkem 25)

14 Tento přehled koresponduje s přehledem terapií genitálních kondylomat u HIV negativních pacientů dle randomizovaných kontrolovaných studií prezentovaný v aktuálních evropských guidelines [20]: léčba/interven ce léčebné schéma úspěšnost terapie (ITT)* úspěšnos t terapie (PP)** časové hodnoce ní úspěšnos ti léčby míra rekuren ce časové hodnocení rekurence Podophyllotoxi n solutio 0,5% 2x denně 3 dny + 4 dny pauza (po dobu 2-6 týdnů) 45-83% 55-83% 3-6 týdnů % 8-21 týdnů od ukončení léčby Podophyllotox in krém 0,15% Imiquimod 5% krém Sinekatechiny 10%&15% mast Kryoterapie TCA Elektrochirurgi e 2x denně 3 dny a 4 dny pauza (max. 4 týdny) 43-70% 43-70% 4 týdny 6-55% 3x týdně 35 68% 55-81% 16 týdnů 6-26% 3x denně týdnů 6-10 týdnů léčby 47-59% 50-58% týdnů 7-11% 44 75% 67-92% 6-10 týdnů 1x týdně (max týdnů) 56-81% 81-84% 1-6 aplikací (medián=1) 21-42% 8-10 týdnů 36% % % 1-6 týdnů 22% Scissors excize 1-2 aplikace % % 6 týdnů 19-29% *ITT (intent to treat všichni zahrnutí pacienti) **PP (per protocol - skutečně léčení) 8-12 týdnů od konce léčby 10 týdnů-6 měsíců od ukončení léčby 12 týdnů od odečtení 1-3 měsíce od ukončení léčby 2 měsíce po léčbě 3 měsíce od ukončení léčby měsíců od základní léčby F-CAU N/ Strana 14 (celkem 25)

15 Hlavním požadavkem na terapii akuminátních kondylomat je kompletní vyléčení s minimální mírou rekurence. [20] Výše uvedená data potvrzují, že pouze chirurgické terapie vedou k úspěšnosti léčby blížící se 100% a že rekurence se objevují po všech terapiích. [20] Odborná společnost ČDS ve svém stanovisku ze dne [6] konkrétně uvedla, že srovnatelně účinný a bezpečný přípravek jako je léčivý přípravek Wartec v České republice není. Domnívá se, že ho nelze srovnávat s přípravkem Aldara s obsahem iminoquimodu [1] z důvodu odlišného mechanismu účinku. Destrukce kyselinou trichloroctovou nebo dermatochirugicky dle ČDS představuje invazivnější způsob odstranění kondylomat, které se hodí pouze pro některé pacienty. ČDS je toho názoru, že rozhodující je vždy klinické posouzení lékaře v každém konkrétním případě. U většiny případů prvního výskytu akuminátních kondylomat se iniciálně doporučuje domácí léčba, kterou si pacient sám doma aplikuje. Pacienti upřednostňují léčbu, kterou si sami aplikují, neboť tato domácí léčba je pro pacienty pohodlnější než léčba ablativní či cytotoxická. [19]. Kromě podophyllotoxinu je jedinou variantou léčby aplikovanou samotným pacientem imiquimod, který však nemá v indikaci léčba kondylomat akuminata stanovenou úhradu z veřejného zdravotního pojištění [1,7,8,12,14,16,19,20]. Výše uvedené terapeutické alternativy používané v referenční indikaci lokální léčba condyloma accuminatum zejména vzhledem k odlišným podmínkám aplikace, závažnosti vedlejších účinků a odlišnému postavení v klinické praxi Ústav nepovažuje za v zásadě terapeuticky zaměnitelné s přípravky obsahující léčivou látku podophyllotoxin. Stanovení ODTD V poslední revizi systému úhrad předcházející tomuto správnímu řízení v dané skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, vedené pod sp.zn. SUKLS74397/2010 [3], byla obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) stanovena pro přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin ve výši 250 mg krému, aplikovaného 2x denně. ODTD byla v předmětném správním řízení stanovena dle doporučeného dávkování podophyllotoxinu dle platného SPC [1] léčivého přípravku Wartec, které je následující: Podophyllotoxin se používá v týdenních léčebných cyklech. Podophyllotoxin by měl být aplikován dvakrát denně, ráno a večer (každých 12 hodin), po dobu 3 po sobě následujících dnů, a poté by neměl být podáván další 4 po sobě jdoucí dny. Je třeba se vyhnout aplikaci na okolní zdravé tkáně. Tento týdenní léčebný cyklus se může opakovat, dokud bradavice nezmizí, ale maximálně po dobu 4 týdnů (4 cyklů). Má být aplikován tak, aby se přesně pokryla každá bradavice, ale jestliže postižená plocha přesahuje plochu 4 cm 2, doporučuje se léčbu provádět pod zdravotnickým dohledem. [1] Celkově léčená plocha by neměla překročit 10 cm 2 a celková denní dávka podophyllotoxinu by měla být menší než 0,5 ml. [8,14]. Definovaná denní dávka (DDD) podophyllotoxinu k lokální aplikaci nebyla Světovou zdravotnickou organizací WHO [2] stanovena. V předchozí revizi, sp. zn. SUKLS74397/2010, Ústav zvolil jako referenční indikaci lokální léčbu condyloma accuminatum. Ústav na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v odstavci F-CAU N/ Strana 15 (celkem 25)

16 Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, navrhuje tuto referenční indikaci zachovat. Na základě odborného posouzení bylo zjištěno, že aktuální obvyklé dávkování tohoto léčiva v běžné klinické praxi není odlišné od obvyklé denní terapeutické dávky stanovené v předchozí revizi úhrad a odpovídá 250,0000 mg krému. Obvyklá denní terapeutická dávka je v souladu s evropskými doporučeními, která se od předchozí revize nezměnila, a také v návrhu britského guidelines, které v současné době prochází revizí [3,20,23]. Ústav nedohledal žádné nové podklady, které by svědčily o změně. Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka Frekvenc e dávková ní DDD WHO dle Doporučené dávkování dle SPC podophyllotoxin D06BB04 250,0000 mg krému 2 x denně není stanovena 2 x denně Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena ve výši 250,0000 mg krému, frekvence dávkování 2x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Léčivá látka podophyllotoxin (D06BB04) není zařazena do žádné skupiny přípravků přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť svým charakterem ani klinickým použitím neodpovídá žádné skupině přípravků uvedených v příloze č. 2 tohoto zákona. Proto ji Ústav v předmětném správním řízení do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje. Maximální cenu Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Podmínky úhrady a) Stávající podmínky úhrady Posuzované léčivé přípravky mají v současné době stanoveny podmínky úhrady: L/DER b) Stanovené podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků s obsahem léčivé látky podophyllotoxin v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto jim Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: L/DER F-CAU N/ Strana 16 (celkem 25)

17 Odůvodnění: Ústav ponechal stávající preskripční omezení, neboť dle stanoviska odborné společnosti ČDS ze dne [6] není nutné, stanovit tomuto přípravku jiné podmínky úhrady. Podle stanoviska odborné společnosti ČGPS ze dne [5] nelze vymezit skupinu pacientů, která by měla z aplikace léčivých přípravků s obsahem podophyllotoxinu větší užitek. Ústav nenalezl důvody ke změně podmínek úhrady a ponechal stávající stav podle ustanovení z předchozí revize. Žádný z účastníků správního řízení změnu podmínek úhrady nepožadoval. Stávající podmínky úhrady L/DER umožňují přenositelnost preskripce předmětné přípravky je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou lékař s příslušnou specializací uvedenou v preskripčním omezení (DER = lékař se specializací v oboru dermatovenerologie, dětská dermatovenerologie, korektivní dermatologie) nebo jím písemně pověřený jiný lékař (včetně praktického lékaře pro dospělé a praktického lékaře pro děti a dorost). K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin základní úhradu ve výši 8,2405 za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) v návaznosti na 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky podophyllotoxin jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena ve výši nákladů jiné terapie, která je srovnatelně účinná a nákladově efektivní ve srovnání s užitím předmětné léčivé látky. Základní úhrada ve výši 8,2405 Kč za ODTD vychází z výše úhrady kryoterapie (1,5 sezení): 164,81 Kč. Při stanovení základní úhrady léčivé látky Ústav nejprve zjišťoval výši úhrady v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění: Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Do cenového srovnání v rámci posuzované skupiny byly zařazeny přípravky dostupné v České republice ve smyslu ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění se silou v rámci intervalu nebo v níže specifikovaných případech i mimo interval. Dostupné přípravky jsou takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v České republice dosáhl v rozhodném období dle ustanovení 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. v 1. čtvrtletí 2014, alespoň 3 % denních dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o prodeji přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. F-CAU N/ Strana 17 (celkem 25)

18 Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky (dále jen ODTD ). Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsouli pro tutéž léčivou látku stanoveny různé ODTD, např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Za dostupné jsou bez ohledu na jejich tržní podíl považovány i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ), s dohodou o úhradě a první až třetí podobný přípravek k léčivé látce. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení. Ceny byly zjišťovány u přípravků se silou v rámci intervalu. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. V Řecku (EUR) byla nalezena cena výrobce. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. (01/ /2014). Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5MG obchodovaný v Řecku. Léčivá látka ODTD LP Síla podophyllotoxin 250,0000 mg WARTEC CREAM DRM CRM 1X5GM/7.5 MG Velikost balení 250 mg 20 dávek Cena výrobce* 324, Kč Počet ODTD/bale ní 20, * cena výrobce v ČR očištěná o národní daně a obchodní přirážky, přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy podophyllotoxin (ODTD 250,0000 mg) Frekvence dávkování: 2x denně Interval: od 62,5 mg do 250 mg F-CAU N/ Strana 18 (celkem 25)

19 250,0000 mg (ODTD) 16,2039 Kč (324, Kč / 20, ) 125 mg (výchozí dávka za ODTD) 8,1020Kč (16,2039 Kč / 2) Úhrada byla stanovena aritmeticky pro síly v intervalu podle 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Řecku je o 6,61 % nižší od průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka odchylky pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nebyla splněna. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav uplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože byla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie ve srovnání s posuzovanou látkou. Ústav při stanovení srovnatelně účinné a nákladově efektivní terapie vycházel ze stanoviska odborné společnosti ČDS ze dne [4], které obdržel v průběhu předchozího revizního správního řízení sp. zn. SUKLS74397/2010[3], v němž odborná společnost potvrdila, že účinnost alternativních postupů je zpočátku vysoká, ale ve výsledném efektu shodná. Ve svém dalším stanovisku v rámci předchozího správního řízení sice konstatovala, že v ČR není srovnatelně účinný a bezpečný přípravek, neboť např. destrukce kyselinou trichloroctovou nebo dermatochirurgické postupy představují invazivnější způsob odstranění kondylomat, které se hodí pouze pro některé lokality u některých pacientů, ale rozhodující je vždy klinické posouzení lékaře [6]. Ústav konstatuje, že odborná společnost nepodložila své tvrzení žádnými konkrétními důkazy. Z odborné literatury, která uvádí clearence rate (úspešnost terapie vymizení kondylomat) na konci terapie, míru rekurence (opětovného výskytu), je zřejmé, že elektrochirurgické metody se jeví jako úspěšnější oproti terapii předmětným léčivým přípravkem. Toto tvrzení potvrdilo i MZ ve svém rozhodnutí č.j. MZDR5585/2012 k sp. zn. SUKLS74397/2010 ze dne , které nabylo právní moci dne Ústav shledal jako vhodné alternativy k podophyllotoxinu (hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění) terapii dermatochirurgickými metodami či ošetření za použití TCA, neboť mají stejné použití v klinické praxi v terapii genitálních kondylomat. Ústav provedl srovnání daných alternativních metod za použití ambulantních výkonů dle číselníku výkonů VZP ČR [27] včetně tax laborum a se započítáním nákladů na lokální anestesii v následující tabulce: F-CAU N/ Strana 19 (celkem 25)

20 *spočítáno pro minimálně 1 aplikaci za použití IPL roztoku (započtena jen taxa laborum za přípravu min. množství tekutého přípravku rozpouštěním do 30ml pro 1-2 komponenty a sazba za dispenzaci pro Terapeutický postup Podophyll o-toxin (crm) Elektrochirurgie Kryoterapi e Excise, kyretáž TCA Schéma léčby 1 balení (1měs.) elektrokausti ka (1x medián) + Mesocain 1% (15,11 Kč)** 1-2x (6-10týdnů)*** + Mesocain 1% (15,11 Kč)** 1-2x (odstranění malých lézí)*** + Mesocain 1% (15,11 Kč)** 1xtýdně (max.8-10týdnů) aplikace dermatol.zev.léčiv+ipl (min. 66,15+17,00) * Vymizení kondylomatclearanc e rate (%) Míra rekurenc e (%) Kód výkonu (odbornost 404) Hodno ta bodu (Kč) Body Čas Minut ová režijní sazba Úhrada (Kč) 43-70% 6-55% , % 22% , ,00 127, % 21-42% , ,00 164, % 19-29% , ,00 444, % 36% , ,00 min. 243,83 navážení bílé vaseliny k ochraně okolní pokožky před poleptáním. **úhrada za 1 ampuli balení MESOCAIN 1% INJ SOL 10X10ML kód SÚKL (UHR1=151,08 Kč) dle SCAU150301x ***neuveden medián v guidelines, proto při aplikaci 1-2x výpočet proveden s průměrným podáním 1,5x F-CAU N/ Strana 20 (celkem 25)

21 Úhrada za výkon byla počítaná dle Věstníku MZ 8/2014 str. 12[25], kde maximální cena zdravotního výkonu je v případě ambulantní zdravotní péče vypočten následovně: Úhrada za výkon=[počet bodů za výkon+(režijní minutová sazba*počet minut)]*hodnota bodu Dle ustanovení 6 vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 [26] pro specializovanou ambulantní péči poskytovanou poskytovateli ambulantní zdravotní péče hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu, výše úhrad služeb a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce. Na základě přílohy č. 3 této vyhlášky je hodnota bodu pro specializovanou péči v dané odbornosti (404 - dermatovenerologie) stanovena na 1,03 Kč. V této vyhlášce je také stanovena hodnota minutové režijní sazby v dané odbornosti na 3,00 bodu. Kód výkonu pro danou odbornost, čas a bodové ohodnocení bylo převzato z Číselníku výkonů (platnost od ) [27]. Sazba taxy laborum je dle předpisu 1/2013/FAR MZDR ze dne V tabulce je uvedena u terapeutického postupu Podophyllotoxin (crm) úhrada přípravku Wartec dle vnější cenové reference (viz výše). Do srovnání nebyla zahrnuta terapie roztokem podophylinu, jelikož dle nejnovějších evropských guidelines není již doporučována. Schéma léčby bylo převzato z aktuálních evropských guidelines [20]. Z výše uvedeno vyplývá, že metoda elektrochirurgie se jeví jako nejvýhodnější metoda jak vzhledem k úspěšnosti terapie (vymizení kondylomat po provedení základního léčebného schématu), tak z hlediska nejmenší míry rekurence a tato metoda je ve srovnání posuzovanou léčivou látkou nákladově efektivnější. Nakolik je elektrochirurgie bolestivá metoda, která se provádí v lokální anestézii, a je kontraindikována u pacientů s kardiostimulátorem, nepatří mezi metody první volby. [24] Druhá metoda, která se jeví jako výhodná jak z hlediska úspěšnosti terapie, tak z hlediska míry rekurence je kryoterapie. Tato metoda je ve srovnání s léčivou látkou nákladově efektivnější. Úhrada alternativní terapie Kryoterapie (1,5 sezení): 164,81 Kč Účinnost kryoterapie po 6-10 týdnech terapie odpovídá účinnosti přípravku Wartec cream po 4 týdnech používání. Vzhledem k tomu, že jedno balení přípravku Wartec cream při dodržení maximální povolené denní dávky se použije k čtyřtýdenní léčbě, odpovídá jeho úhrada úhradě za 1,5 sezení kryoterapie: 1 balení Wartec cream (20,0000 ODTD/bal.) 164,81 Kč 0,2500 g (ODTD) 8,2405 Kč (164,81/20,0000) 1,0000 g 32,9620 Kč (8,2405 Kč/0,25*1) Základní úhrada za ODTD: 8,2405 Kč Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro F-CAU N/ Strana 21 (celkem 25)