Masarykova univerzita. Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATICKÉM PORANĚNÍ PÁTEŘE. Bakalářská práce. v oboru fyzioterapie

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATICKÉM PORANĚNÍ PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Križanová Autor: Vendula Červinková Obor fyzioterapie Brno, duben 2011

2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Vendula Červinková Léčebně - rehabilitační plán a postup po traumatickém poranění páteře Title of bachelor s thesis: Medical - rehabilitation program and process after traumatic spinal injury Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Mgr. Jana Križanová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou úrazů v oblasti páteře. Teoretická část je věnována anatomii a traumatologii páteře, metodickým postupům a technikám léčebné rehabilitace. Praktická část popisuje rehabilitace pacienta po traumatickém poranění páteře. Summary: This bachelor thesis deals with the issue of injuries in area of the spine. The theoretical part attendes to anatomy and traumatology of the spine, methodical procedures and techniques of medical rehabilitation. The practical part describes the progress in rehabilitation of the patient after traumatic spinal injury. Klíčová slova: rehabilitace, traumatické poranění páteře, speciální metodiky, škola zad Key words: rehabilitation, traumatic spinal injury, specialized procedures, back school

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Chtěla bych touto cestou poděkovat vedoucí své bakalářské práce Mgr. Janě Križanové a konzultantce Bc. Ivě Hroudové za odborné vedení, cenné rady a věcné poznámky. Mé poděkování rovněž patří pacientovi R. L. za nadšenou spolupráci pro mou bakalářskou práci. Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jany Križanové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.. (vlastní podpis autora)

5 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Úvod Anatomie páteře (Columna vertebralis) Obratle (Vertebrae) Krční obratle (Vertebrae cervicales) Hrudní obratle (Vertebrae thoracicae) Bederní obratle (Vertebrae lumbales) Kost křížová (Os sacrum) Kost kostrční (Os coccygis) Spojení na páteři (Juncturae columnae vertebralis) Vazivové spoje páteře (Syndesmoses columnae vertebralis) Chrupavčité spoje páteře (Synchondroses columnae vertebralis) Spojení pomocí kostní tkáně (Synostoses columnae vertebralis) Kloubní spoje páteře (Articulationes columnae vertebralis) Svaly Povrchová vrstva zádových svalů Druhá vrstva zádových svalů Třetí vrstva zádových svalů Čtvrtá, hluboká vrstva zádových svalů Hřbetní mícha (Medulla spinalis) Obecná traumatologie Trauma, Polytrauma Rozdělení úrazů Zlomenina Diagnostika zlomenin Anamnéza

6 Klinické vyšetření Pomocné vyšetřovací metody Hojení zlomenin Terapie zlomenin Konzervativní léčba zlomenin Operační léčba zlomenin Speciální traumatologie Klasifikace poranění páteře Stabilita páteře Poranění páteře Poranění krční páteře Poranění hrudní a bederní páteře Poranění nervových struktur Speciální část Komplexní rehabilitace Léčebná rehabilitace Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova) LTV po úrazech Th L páteře Speciální metodiky Měkké a mobilizační techniky Fyzikální léčba Ergoterapie Ergonomie Škola zad Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje

7 2.2 Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý RHB plán Průběh rehabilitace Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr POUŽITÁ A DOPORUČENÁ LITERATURA PŘÍLOHY

8 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADL Activities of Daily Living, aktivity všedního dne AGR Antigravitační relaxace ant. anterius ASIA American spinal Injury Association C krční obratel CJ cvičební jednotka Co kostrční obratel CT počítačová tomografie DG dechová gymnastika DK dolní končetina DKK dolní končetiny FN fakultní nemocnice FT fyzikální terapie HAZ hyperalgická zóna HKK horní končetiny HSS hluboký stabilizační systém JIP jednotka intenzivní péče L bederní obratel LDK levá dolní končetina LHK levá horní končetina lig. ligamentum ligg. ligamenta LTV léčebná tělesná výchova m. musculus mm. musculi MRI magnetická rezonance nn. nervi OZP občan se zdravotním postižením PDK pravá dolní končetina PHK pravá horní končetina PIR postizometrická relaxace rr. rami RTG rentgen S křížový obratel

9 Th TrP hrudní obratel trigger point Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané pouze ojediněle s vysvětlením v textu.

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Úvod Nejčastější příčinou traumatického poškození páteře jsou v dnešní době dopravní nehody. Počet dopravních úrazů se neustále zvyšuje a narůstá i jejich závažnost. Většinou vznikají polytraumata a bývává zraněno více osob, což má za následek alarmující ekonomické a sociální dopady a to v důsledku vzniku vysokého procenta nejen invalidity ale i mortality (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004). Důležitou součástí léčby, ať už po operaci, nebo při konzervativním způsobu terapie po traumatickém poranění páteře, je rehabilitace. Celková délka léčby včetně rehabilitace trvá v rozmezí od 4 do 12 měsíců. Při neurologickém postižení vzniká často trvalá invalidita (Müller, Müllerová, 1992; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004). Úraz je dočasná nebo trvalá porucha tělesného nebo duševního zdraví v důsledku zevní události, na vůli postižené osoby nezávislé, působící náhle nebo poměrně krátkou, časem omezenou dobu (Maňák, Wondrák, 2005) Anatomie páteře (Columna vertebralis) Páteř jako osový orgán lokomočního aparátu lidského těla je důležitý pro vzpřímenou chůzi. Současně má funkci protektivní, kdy páteřní kanál (canalis vertebralis) tvořený obratlovými otvory (foramina vertebralia) chrání míchu a její kořeny. Díky uspořádání páteře, které je segmentální, je umožněn značný rozsah pohybů. Funkční pohybovou jednotku páteře tvoří dva sousední obratle, které jsou spojené meziobratlovou ploténkou, jejich výběžky a vazy. Je tedy umožněn pohyb ve smyslu flexe, extenze, lateroflexe a rotace, z nichž největší pohyblivost se nachází v oblasti dolní krční páteře a thorakolumbálního přechodu, nejméně pohyblivý je pak úsek horní a střední hrudní páteře a to v důsledku pevného spojení s hrudním košem (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004). Páteř člověka se skládá ze 7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, druhotně srůstající v křížovou kost, 4 až 5 kostrčních obratlů, které srůstají v kost kostrční, a 23 meziobratlových destiček. Sakroiliakální skloubení spojuje páteř s pánví, kloub

11 atlantookcipitální nese lebku. Obratle krční, hrudní a bederní, též nazývané jako presakrální, pravé či volné obratle, tvoří pohyblivou část páteře, a sahají až k promontoriu. Nepohyblivou část páteře tvoří obratle křížové a kostrční, které jsou označovány též jako obratle nepravé. V sagitální rovině je páteř esovitě prohnutá, čímž se vytváří krční a bederní lordóza a hrudní kyfóza. Zakřivení páteře je dokladem přiměřeného rozvoje svalstva a dodává páteři pružnost (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001; Pokorný, 2002) Obratle (Vertebrae) Obratel, jako základní stavební prvek nosné komponenty páteře, se skládá ze tří elementárních částí, z nichž každá má rozdílnou funkci: 1) Tělo obratle (corpus vertebrae) - je uloženo ventrálně, tvoří nosnou složku pohybového segmentu a je kraniálně i kaudálně ukončeno téměř rovnou, terminální (meziobratlovou) styčnou plochou (facies intervertebralis), na kterou se připojuje chrupavčitá meziobratlová destička (discus intervertebralis). Dle tvaru je tělo obratle kost krátká, na povrchu tvořená kompaktou, uvnitř vyplněná spongiosou s červenou kostní dření. 2) Oblouk obratle (arcus vertebrae) - odstupuje ze zadní části obratlového těla. Funkce oblouku je chránit míchu. Zúžená a snížená část oblouku při odstupu se označuje jako ploténka (pediculus arcus vertebrae). Na horní i dolní straně ploténky je zářez (incisura vertebrae). Zářezy dvou sousedních obratlů vytvářejí meziobratlový otvor (foramen intervertebrale), kudy prochází míšní nerv. 3) Výběžky (processus) - jsou připojeny k obratlovému oblouku, složí jako úponová místa svalů a vazů a umožňují pohyblivost páteře. Rozeznáváme: a) párové výběžky: kloubní (dva horní a dva dolní processus articulares superiores et inferiores) jsou kloubními konci meziobratlových kloubů příčné (processus transversi) odstupují laterálně b) nepárový výběžek trnový (processus spinosus) hmatný pod kůží (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001)

12 Krční obratle (Vertebrae cervicales) Mají (kromě C1) nízká těla. Terminální plochy těl jsou oválné až ledvinovité. Obratlový otvor, foramen vertebrale, je zaobleně trojhranný. Krční obratle mají krátké a na konci rozdvojené trnové výběžky s výjimkou C7, tzv. vertebra prominens, jehož trnový výběžek je dlouhý paličkovitě zakončený, vyčnívající a hmatný. Příčné výběžky krčních obratlů jsou poměrně krátké, ale široké, a končí ve dvou hrbolcích tuberulum anterius a tuberculum posterius. Mezi nimi jsou v rozsahu obratlů C1 C6 otvory, foramina transversarium, pro prostup cév. Kloubní výběžky mají styčné plochy šikmo skloněné, u horních výběžků míří dorzálně, u dolních ventrálně. Obratle nabývají mírně na velikosti v kraniokaudálním směru (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001). První dva krční obratle mají odlišnou stavbu: 1) Atlas, nosič (C1) - na místě těla má kostěný oblouk - nemá trnový výběžek - postranní mohutné části (massae laterales) - spojují se v přední a zadní oblouk (arcus anterior et arcus posteriori) - uprostřed vnitřní plochy předního oblouku se nachází kloubní jamka (fovea dentis) místo, kde se opírá zub druhého krčního obratle - párové kloubní plochy umístěné na horní straně massae laterales mají ledvinovitý tvar, slouží pro skloubení s kondyly kosti týlní - velké a téměř kruhové styčné plošky dolních kloubních výběžků pro skloubení s čepovcem (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) 2) Axis, čepovec (C2) - z horní strany jeho těla vystupuje válcovitý výběžek - zub čepovce (dens axis) - představuje vývojově původní tělo atlasu - jsou na něm vytvořeny kloubní plošky: facies articularis anterior pro skloubení s fovea dentis C1 facies articularis posterior, na který příčně naléhá ligamentum transversum atlantis (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001)

13 Hrudní obratle (Vertebrae thoracicae) Mají vysoká těla, přičemž tělo i obratlový otvor mají kruhovitý až trojúhelníkovitý tvar. Foveae costales a foveae costales processus transversi jsou styčné plošky, obojí slouží k připojení žeber. První jmenované se nachází na bocích obratlových těl, druhé jsou na hrotu příčných výběžků. Trnové výběžky jsou dlouhé, sklánějí se dorsokaudálně přes sebe jako tašky na střeše. Kloubní výběžky hrudních obratlů jsou orientovány přibližně do frontální roviny, přičemž horní směřují dorzálně a dolní jsou obráceny ventrálně (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Bederní obratle (Vertebrae lumbales) Jsou ze všech obratlů největší. Mají vysoká, mohutná, v transverzální rovině rozšířená těla, jejichž terminální plochy mají ledvinovitý tvar. Tělo pátého bederního obratle je vepředu vyšší než vzadu, tudíž jeho přechod v křížovou kost vytváří ventrálně charakteristické zalomení a vyčnívající předhůří, promontorium. Obratlový otvor je trojúhelníkovitý. Trnové výběžky mají tvar ze stran oploštěných, čtverhranných destiček a směřují horizontálně. Processus costales, původně bederní žebra, zastávají u bederních obratlů výběžky příčné. Jsou štíhlá a docela dlouhá. Kloubní výběžky jsou postaveny sagitálně, přičemž horní styčné plošky jsou obráceny mediálně, dolní laterálně. Na zadní straně horního kloubního výběžku nasedá ještě processus mammillares, další hrbolek, menší, je processus accessorius, který vybíhá mezi processus costales a processus mammillares (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Kost křížová (Os sacrum) Má tvar čtyřbokého jehlanu a je tvořena křížovými obratli, které srůstají do konečné podoby kosti až po dosažení dospělosti. Horní terminální plocha kosti křížové se označuje jako základna (basis ossis sacri), která je široká, směrem dolů se kost zužuje a je zakončena hrotem (apex ossis sacri), na kterém se nachází facies terminalis inferior pro chrupavčité spojení s kostí kostrční (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001). Na kosti křížové rozlišujeme: 1) zadní, konvexní plochu (facies dorsalis) - s cristami - vyznačují místa srůstu trnových, kloubních a příčných výběžků - obsahuje čtyři páry otvorů (foramina sacralia posteriora) pro prostup nervů 2) přední, konkávní plochu (facies pelvica)

14 - jsou na ní patrné příčné linie - vznikly jako viditelné hranice po srůstu křížových obratlů - obsahuje čtyři páry otvorů (foramina sacralia anteriora) pro prostup nervů (Dokládal, Páč 1991; Čihák 2001) Celou kostí prochází páteřní kanál (canalis sacralis), který je zakončen kaudálně neuzavřeným obloukem. Vyústění páteřního kanálu (hiatus sacralis) ohraničují dva výběžky (cornua ossis sacri). Zbytkům žeber odpovídají partes laterales ossis sacri, vytvářející zevně a vpředu hmotu kosti, na které se nachází párová, mírně zvlněná, kloubní plocha (facies auricularis) pro spojení s pánevní kostí. Kost křížová je součástí páteře i pánve, což znamená, že její funkcí je přenášet váhu trupu na kostru pánve (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Kost kostrční (Os coccygis) Vznikla srůstem čtyř až pěti kostrčních obratlů, jejichž oblouky zanikly. Tvarem přibližně připomíná rovnoramenný trojúhelník. Základna kosti (facies terminalis sacralis) směřuje nahoru a hrot (apex coccygis) se obrací dolů a je zcela volný. Na horní části kostrče nacházíme rohy (cornua coccygea), které směřují kraniálně proti stejnojmenným výběžkům kosti křížové. Jsou pozůstatkem oblouku a kloubních výběžků prvního kostrčního obratle. Rohy jsou doplněním okraje hiatus sacralis v návaznosti na rohy kosti křížové (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Spojení na páteři (Juncturae columnae vertebralis) Je uskutečňováno: - syndesmózami - vazy - synchondrózami meziobratlovými ploténkami - synostózou srůstem mezi kostí křížovou a kostrční - meziobratlovými klouby (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001)

15 Vazivové spoje páteře (Syndesmoses columnae vertebralis) Jsou společná všem obratlů a tvoří je: 1) dlouhé vazy - ligamentum longitudinale anterius běží po ventrální ploše obratlových těl od předního oblouku atlasu až na přední plochu kosti křížové srůstá s obratlovými těly, s disky je spojení volnější jeho kaudálním pokračováním je ligamentum sacrococcygeum anterius (ventrale) probíhá na ventrální stranu kostrče - ligamentum longitudinale posterius spojuje těla obratlů na ventrální ploše páteřního kanálu od kosti týlní až po kost křížovou lne více k meziobratlovým destičkám než k tělům obratlů jeho pokračováním je ligamentum sacrococcygeum posterius profundum (dorsale profundum) dosahuje na zadní stranu kostrční kosti - ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale běží po dorzální straně kostí křížové a uzavírá hiatus sacralis 2) krátké vazy spojují sousední obratle - ligamenta flava (ligamenta interarcualia) vsouvají se mezi sousední obratlové oblouky, uzavírají páteřní kanál a doplňují meziobratlové oblouky - ligamenta intertransversaria jsou napjata mezi sousedními příčnými výběžky obratlů nejsilnější jsou v oblasti bederní páteře - ligamenta interspinalia spojující sousední trnové výběžky omezují rozvírání obratlových trnů při předklonu páteře jejich součástí je ligamentum supraspinale v krčním úseku páteře se trojúhelníkovitě rozšiřuje a jako zesílený pruh probíhá od trnů krčních obratlů až k týlní kosti, kde se označuje jako ligamentum nuchae (septum nuchae) - retinaculum caudale cutis táhne se od hrotu kostrče k přiléhající kůži (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001)

16 Chrupavčité spoje páteře (Synchondroses columnae vertebralis) Představuje 23 meziobratlových destiček (disci intervertebrales), které se nachází mezi presakrálními obratli. Destičky spojují terminální plochy sousedících obratlových těl. Nejsou mezi C1 a C2, první discus, který je nejnižší, se tedy nachází mezi C2 a C3 a poslední, nejvyšší, mezi tělem L5 a S1. Celková výška všech meziobratlových destiček tvoří pětinu až čtvrtinu celkové délky páteře. Vnější, obvodovou částí disku je prstenec (anulus fibrosus) tvořený cirkulárně probíhajícími vlákny vazivové chrupavky a fibrózního vaziva. Centrální část disku, kterou představuje vodnaté a řídké jádro kulovitého až diskovitého tvaru, označujeme jako nucleus pulposus. V tomto jádře se nachází nestlačitelná tekutina uzavřená v chrupavce anulus fibrosus, kolem které se sousední struktury při pohybu posunují (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Spojení pomocí kostní tkáně (Synostoses columnae vertebralis) Osifikací nepohyblivých synchrondros mezi křížovými a kostrčními obratli vznikají synostosy. Výjimku představují obratle S5 a Co1 (někdy také Co1 a Co2), které jsou spojeny vrstvou vazivové chrupavky (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Kloubní spoje páteře (Articulationes columnae vertebralis) 1) Meziobratlové klouby (articulationes intervertebrales) mají styčné kloubní plošky naproti sobě ležících kloubních výběžků sousedních obratlů. Jejich orientace je v jednotlivých úsecích páteře rozdílná. Každý kloub má své samostatné kloubní pouzdro, které je nejvolnější v oblasti krční páteře, nejpevnější pak v úseku hrudním. 2) Kraniovertebrální spojení tvoří komplex kloubů a vazů, který spojuje kost týlní s prvním a druhým krčním obratlem. Skládá se z: a) párového skloubení articulatio atlantooccipitalis spojuje kost týlní s atlasem b) articulatio atlantoaxialis systém tří kloubů: - articulatio atlatnoaxialis mediana nepárový kloub otáčivě spojující zub čepovce s obloukem atlasu, který je zpevněn vazy: ligamentum cruciforme atlantis ligamenta alaria membrana atlantooccipitalis anterior membrana tectoria membrana atlantooccipitalis posterior

17 - articulatio atlantoaxialis lateralis - párové skloubení, které spojuje kloubní výběžky nosiče a čepovce (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) 3) Křížokyčelní kloub (articulatio sacroiliaca) je kloub tuhý, amphiartrosis. Styčné plochy (facies auricularis ossis sacri a facies auricularis ossis ilii) jsou nepravidelné a lehce zvlněné. Lopaty kostí kyčelních provádějí křídlovitý pohyb kolem kraniokaudální osy, funkčním pohybem je nutace, při které se sakrum pohybuje dorzálně a promontorium ventrálně. Nutace je využívána při krokovém mechanismu a při přirozeném porodu. Kloubní pouzdro je zesíleno vazy: ligamentum sacroiliacum anterius ligamentum sacroiliacum posterius ligamentum sacroiliacum interosseum ligamentum iliolumbale (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001; Drápelová, 2010) Pohyblivost páteře je dána součtem pohyblivostí mezi jednotlivými obratli, tedy stlačováním meziobratlových disků a pohybu meziobratlových kloubů. Rozsah pohybu je dán výškou a velikostí disků, směr je určen sklonem kloubních ploch. Pohyblivost je také ovlivněna měkkými strukturami (Rychlíková, 2004; Kolář, 2009). Pohyby páteře: 1) Flexe, extenze Je výrazná v oblasti krční a bederní páteře, oblast hrudní páteře má rozsah pohybů značně omezen v důsledku připojení žeber. a) při anteflexi - se přední okraje těla obratle přibližují, zadní oddalují, napíná se lig. longitudinale posterius a lig. flavum, zvětšuje se foramen intervertebrale, trny se oddalují, zvětšuje se mezitrnový prostor. V krčním úseku páteře se ho účastní atlantooccipitální skloubení a je V bederní páteři je b) při retroflexi přední okraje těl se oddalují, napíná se lig. longitudinale ant., zadní okraje se přibližují, foramen intervertebrale se zmenšuje, trny se přibližují. V krční oblasti je nejvýraznější 80 90, v bederní páteři činí

18 2) Lateroflexe - na straně úklonu dochází k přiblížení kloubních ploch - v krčním úseku probíhá s rotací a její rozsah je v bederní oblasti se vychylují trny na stranu úklonu, rozsah činí podstatně menší je v oblasti hrudní páteře 3) Rotace - téměř vyloučena v oblasti bederní páteře kvůli postavení kloubních ploch (do 5 ) - v krční části činí v hrudním úseku páteře je (Rychlíková, 2004; Kolář, 2009) Svaly Zádové svaly se nacházejí ve čtyřech vrstvách, přičemž první dvě vrstvy obsahují svaly, které mají končetinový původ. Jsou to svaly spinohumerální, jdoucí od páteře na humerus nebo lopatku. Třetí vrstva zahrnuje svaly spinokostální, které jsou rozepjaté od páteře k žebrům a vývojově patří k hrudníku. Svaly v prvních třech vrstvách jsou také v důsledku vývoje označovány jako svaly heterochtonní a všechny jsou inervovány cestou rr.ventrales spinálních nervů. Hluboká, tedy čtvrtá vrstva, představuje složitý systém vlastních svalů zádového původu, tedy svaly autochtonní. Jejich svalové snopce probíhají v celém rozsahu páteře a to od kosti křížové až kraniálně po záhlavní. Jsou inervovány z rr. dorsales nn. spinalium (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Povrchová vrstva zádových svalů 1) M. trapezius - stabilizuje a fixuje lopatku a účastní se zdvižení paže nad horizontálu 2) M. latissimus dorsi - addukce a vnitřní rotace humeru (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Druhá vrstva zádových svalů 1) M. rhomboideus minor - táhne lopatku mediálně a kraniálně. 2) M. rhomboideus major - sune lopatku k páteři a vzhůru

19 3) M. levator scapulae - sval elevuje lopatku v souhře s dalšími lopatkovými svaly a přitom lopatku natáčí dolním úhlem dovnitř (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Třetí vrstva zádových svalů 1) M. serratus posterior superior - pomocný nádechový sval 2) M. serratus posterior inferior - fixuje žebra a tím napomáhá funkci bránice (Dokládal, Páč, 1991; Čihák, 2001) Čtvrtá, hluboká vrstva zádových svalů Hluboké zádové svaly zajišťují stabilitu segmentu. Jejich oboustranná akce vzpřimuje trup a zaklání hlavu. Celý komplex svalů je označován jako jeden celek: M. erector trunci (et capitis) v důsledku rozdílného průběhu snopců a tedy odlišnou funkcí jednotlivých celků se dělí na: A) Systém spinotransversální - tvoří povrchovou vrstvu - oboustranná akce vzpřimuje páteř a provádí záklon hlavy - jednostrannou akcí uklání a rotují páteř na stranu pracujících svalů B) Systém spinospinální - vytváří celek nazvaný jako m. spinalis - vzpřimuje páteř C) Systém transversospinální - komplex je pojmenován jako m. transversospinalis (m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores) - oboustranný stah svalů se účastní na vzpřimování páteře - jednostranná kontrakce uklání páteř a hlavu na stranu pracujícího svalu a současně rotuje na stranu opačnou D) Systém krátkých svalů hřbetních - jsou uloženy nejhlouběji

20 - patří mezi ně - mm. interspinales a mm. intertransversarii - vyvolávají extenzi a lateroflexi krční páteře - zajišťují stabilitu krční páteře E) Hluboké šíjové extenzory - krátké svaly rozepjaté mezi atlasem, axisem a týlní kostí účastnící se na pohybech hlavy: m. rectus capitis posterior major m. rectus capitis posterior minor m. obliquus capitis superior m. obliquus capitis inferior (Čihák, 2001) Na dorsu dále nacházíme fascii povrchovou (fascia superficialis dorsi), která je ve většině svého rozsahu totožná s fasciemi povrchových zádových svalů a v oblasti týlní je označována jako fascia nuchae (Čihák, 2001). Hluboké zádové svalstvo je v krajině bederní uzavřeno mezi dva listy fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis), přičemž povrchový list této fascie, lamina superficialis, zároveň tvoří aponeurotický začátek m. latissimus dorsi, hluboký list, lamina profunda, stojí jako tuhá aponeurotická blána frontálně před systémem hlubokého svalstva zádového, tedy mezi ním a m. quadratus lumborum (Čihák, 2001) Hřbetní mícha (Medulla spinalis) Mícha je válcovitý až předozadně oploštěný provazec nervové tkáně, dlouhý cm, široký mm, uložený v páteřním kanálu. Její hmotnost je g. Hřbetní mícha začíná mezi kostí týlní a prvním krčním obratlem, kraniálně plynule pokračuje v prodlouženou míchu (medulla oblongata) a končí v úrovní meziobratlové ploténky L1/L2 u můžu, u žen ve výši těla obratle L2. Její kuželovití zakončení (conus medullaris) pokračuje kaudálně jako filum terminale. Mícha je v páteřním kanálu chráněna míšními obaly, jimiž jsou pia mater spinalis, vnikající do všech záhybů míchy, arachnoidea spinalis a tvrdá plena, dura mater spinalis. Mezi oběma měkkými plenami je prostor, cavitas subarachnoidea, který obsahuje mozkomíšní mok, liquor cerebrospinalis (Čihák, 2004; Dylevský, 2009). Celou délkou míchy probíhá míšní kanálek, canalis centralis, který je obklopen šedou hmotou míšní, substantia grisea. Ta má na příčném průřezu tvar motýlích křídel nebo

21 písmene H a vybíhají z ní míšní rohy, cornua anteriora, posteriora et laterales, které v prostoru vytvářejí míšní sloupce: - columnae posteriores končí zde axony spinálních ganglií, vedou podněty z periferie - columnae anteriores obsahují motorické buňky, vedou podněty do svalů - columnae laterales v krční části míchy je prostoupena bílou hmotou a vytváří tak formatio reticularis medullae spinalis, která pokračuje kraniálně do mozkového kmene, kde je sídlem důležitých funkcí (Čihák, 2004) Šedá hmota je oklopena hmotou bílou, substantia alba, která je rozdělena ve tři párové svazky. Ty tvoří provazce míšní, funiculus posterior, anterior et lateralis. Zadní provazce míšní jsou tvořeny převážně ascendentními drahami, postranní i přední provazce míšní obsahují kromě vzestupných drah i dráhy sestupné (Čihák, 2004). Z míchy vystupuje 31 párů míšních nervů. Vlákna vystupující u míchy se nazývají kořenová vlákna míšních nervů, fila radicularia. Jejich skupiny z jednotlivých úseků se sdružují a vytvářejí: - přední kořeny míšních nervů obsahují axony buněk předních sloupců míšních. Vedou vzruchy z míchy do svalů, jsou tedy motorické. - zadní kořeny míšních nervů vedou vzruchy z buněk spinálních ganglií do míchy a jsou senzitivní. (Čihák, 2004) Jeden míšní kořen z odpovídajícího úseku míchy jde do jednoho příslušného meziobratlového otvoru. Příslušný úsek míchy se nazývá míšní segment. Míšních segmentů je 31, z toho 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 až 3 kostrční. Z horní krční páteře vystupují kořeny kolmo. Kořeny dolní krční páteře a distálně se postupně sklánění kaudálně až dolní lumbální a sakrální míšní nervy vytváří chvost vláken kaudálně od míchy (Čihák, 2004). Mícha je základním řídícím článkem, který se účastní na motorice, a to na základě míšních reflexů a dále také zprostředkovává vjemy z celého těla s výjimkou hlavy. Reflex, jakožto funkční jednotka nervové soustavy, je dán strukturou reflexního oblouku a jeho

22 nejnižším ústředím je mícha, která je podřízena vyšším oddílům nervové soustavy (Dylevský, 2009; Rokyta, 2008) Obecná traumatologie Traumatologie je část medicíny, která se zabývá léčením úrazů. Ortopedická traumatologie se zabývá léčením úrazů pohybového aparátu (Koudelka, 2002) Trauma, Polytrauma Úraz je tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil (Pokorný, 2002). Pojmem polytrauma je označováno současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, přičemž poranění alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace bezprostředně ohrožují základní životní funkce (Višňa, Hoch, 2004) Rozdělení úrazů Klasifikace úrazů je důležitá pro organizaci následné péče, proto traumata rozděluje Pokorný na: a) dopravní - vysokoenergetická s nejčastějším poraněním hlavy, hrudníku a dolních končetin. Typickým kyvným mechanismem vzniká také časté poranění krční páteře. b) pracovní odlišují se dle charakteru činnosti c) zemědělské a lesnické nejčastěji mnohočetná poranění, vznikají na odlehlých územích d) domácí nejčastějšími jsou pády na kluzké podlaze nebo z malé výšky e) sportovní nejčastěji končetinová poranění a nejzávažnější při skocích do mělké nebo neznámé vody f) kriminální vznikají při rvačkách nebo násilné trestné činnosti Zlomenina Zlomenina je definována jako porucha kontinuity kosti (Pokorný, 2002). Ke zlomeninám dochází při působení síly překračující pružnost a pevnost dané kosti (Koudelka, 2002)

23 Násilí rozlišujeme torzní, ohybové, kompresní, avulzní (tržné) a střižné. Zlomeniny vznikají častěji kompletní, mohou ovšem vzniknout i inkompletní jako infrakce (naštípnutí, nalomení kosti) či subperiostální fraktura (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004). Zlomeniny rozdělujeme: 1) Dle mechanismu vzniku: - přímé - násilí působí přímo na kost - nepřímé - násilí je přenášeno v ose kosti 2) Dle etiologie: - traumatické (úrazové) nejčastější, vznikají náhlým akutním násilím, vyskytují se u zdravých kostí - únavové při dlouhotrvajícím a opakovaném násilím submaximální intenzity - patologické při minimálním násilím na podkladě již patologicky změněné kostní tkáně jiným procesem ať už nádorovým, zánětlivým či osteoporotickým 3) Dle linie lomu: - příčné - šikmé - spirální - vertikální - tangenciální - avulzní 4) Dle počtu úlomků: - dvou úlomkové - tří úlomkové - čtyř úlomkové - tříštivé 5) Dle lokalizace: - epifyzární - metafyzární - diafyzární - zlomeniny axiálního skeletu 6) Klinicky a rentgenologicky: - stabilní po repozici a fixaci konzervativně (např. sádrový obvaz) nedochází k opětovné dislokaci a dochází ke zhojení tzv. sekundárním kostním hojením

24 - nestabilní po repozici se zlomenina neudrží v korigovaném postavení, nutné zajištění osteosyntézou 7) Další dělení zlomenin: - otevřené a uzavřené - nedislokované a dislokované, což má klinický význam dle dislokace je dále dělíme: ad latus (do strany) ad axim (úhlové) ad longitudem (do délky) ad periferiam (cum rotatione; rotační) (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004) Diagnostika zlomenin Stanovuje se na základě anamnézy, klinického vyšetření a pomocných zobrazovacích metod Anamnéza Je důležitou a neopominutelnou součástí diagnostiky. Zjišťujeme okolnosti úrazu, ptáme se na dobu vzniku a místo bolestivosti, případnou projekci bolesti, závislost bolesti na zátěži, úlevovou polohu, snížení až ztrátu citlivosti, omezení aktivního pohybu a nezapomínáme na bolest při polykání při podezření na poranění krční páteře. U pacientů v bezvědomí předpokládáme na základě mechanismu úrazu traumatizaci páteře až do doby, kdy podezření bezpečně vyloučíme (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004) Klinické vyšetření Klinické vyšetření provádíme pohledem, kdy si všímáme změn na kůži či viditelných změn v postavení osového skeletu, pohmatem a poklepem vyšetřujeme spinální výběžky. Dále hodnotíme bolestivost, stav paravertebrálních svalů, v akutní fázi po zranění nevyšetřujeme pohyblivost páteře a důležitou součástí klinického vyšetření je orientační neurologické vyšetření, jehož součástí je vyšetření motoriky a citlivosti končetin. Při suspekci na míšní poškození je nutné ihned odeslat pacienta na konziliární neurologické vyšetření (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004)

25 Klinický nález se opírá o příznaky: - jisté deformace končetiny, krepitace úlomků, patologická pohyblivost - nejisté bolest, otok, ohraničený krevní výron, funkční porucha Pomocné vyšetřovací metody 1) Rentgenové vyšetření krční i hrudní páteře se provádí standardně ve dvou projekcích a to bočné a předozadní. Je také možné v indikovaných případech pořídit snímky šikmé a tzv. funkční snímky v předklonu a záklonu. 2) Počítačová tomografie (CT) důležitá metoda, která umožňuje dobré a detailní zobrazení C-Th přechodu, kostních struktur, průsvitu míšního kanálu i poměry intervertebrálních disků. Nezobrazuje ligamenta. 3) Magnetická rezonance (MRI) pomocí počítačové rekonstrukce dokáže zobrazit patologické stavy muskuloskeletálního systému a to všech jeho součástí, tedy kostí, vazů, šlach, chrupavek, tekutin, míchy i dalších struktur. Používá se zejména pro odhalení například skrytých, poúrazových instabilit či výhřezu meziobratlových destiček. 4) Perimyelografie je invazivní zobrazovací metoda umožňující zobrazit subdurální míšní prostor po aplikaci kontrastní látky. Dnes je považována za obsolentní a nahrazována neinvazivními vyšetřovacími metodami jako je CT či MRI. 5) Evokované potenciály jsou používány po traumatickém poškození míchy. Využíváme motorické evokované potenciály (MEP), které nás informují o poškození motorické dráhy. Tato metoda je využívaná ke sledování a hodnocení průběhu a výsledků léčebné terapie (Bartušek, 2004; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch 2004) Hojení zlomenin Po celou dobu života si organismus zachovává tuto vlastnost živé tkáně. Nejdříve se vytvoří granulační tkáň a následně kostní jizva neboli svalek (callus). Podle místa uložení se svalek označuje jako: - periostální na periostální straně kosti, je mohutný a silný - endostální v dřeňové dutině, je sotva nápadný - intermediární mezi úlomky, neprokazatelný na RTG snímku (Maňák, Wondrák, 2005)

26 Existují dva typy hojení zlomeniny, tedy tvorba svalku, a to sekundární a primární: 1) Sekundární hojení tvorba kompetního svalku. Krevní zásobení přichází z periostu, endostu a Haversových kanálků. Je typické pro konzervativní způsob léčby zlomenin a stabilní osteosyntézy (nitrodřeňové hřeby, zevní fixátory). Hojení probíhá ve třech fázích: a) zánětlivá odstranění nekrotické tkáně v místě zlomeniny b) reparační nahrazení hematomu granulační tkání, která je následně přetvářena ve svalek c) remodelační mineralizace a směřování kostních trámců. Kostní svalek je osifikován. 2) Primární hojení není přirozené hojení, je charakteristické pro stabilní osteosyntézu s kompresí úlomků. Na hojení se podílí především cévy Haversových kanálků. Je označováno také jako direktní, tedy bez přítomnosti periostálního svalku (Chaloupka, 2001; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004) Terapie zlomenin Způsob léčby je dán stabilitou zlomeniny a neurologickým nálezem a spočívá v zásadě na třech principech (3xR): repozice, retence, rehabilitace (Koudelka, 2002; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004; Maňák, Wondrák, 2005) Konzervativní léčba zlomenin Je indikována v případě stabilní zlomeniny s nevelkou dislokací bez neurologické symptomatologie, u starších pacientů s osteoporózou či u fraktur, u nichž je operační výkon ze závažných důvodů kontraindikován. K imobilizaci jsou používány ortézy, od sádrových obvazů se upouští. Výhodou je bezpečnost s ohledem na riziko infekce, nevýhodou pak možnost nedokonalé repozice a dlouhá doba fixace, jejímž následkem může vzniknout atrofie svalů a tím pádem nutnost delší rehabilitační péče (Koudelka, 2002; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004; Maňák, Wondrák, 2005) Operační léčba zlomenin Operační léčba je indikována u nestabilních zlomenin či při jakémkoliv neurologickém deficitu. Cílem léčby je urgentní dekomprese míchy a stabilizace páteře. Dle lokalizace traumatu je používán přední nebo zadní operační přístup. Operatér může ke stabilizaci využít

27 nitrodřeňové hřebování, dlahovou osteosyntézu, zevní fixatér nebo kombinovanou osteosyntézu (Koudelka, 2002; Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004; Maňák, Wondrák, 2005) Speciální traumatologie Nejčastější příčinou poranění páteře jsou v současné době dopravní nehody, pády, skoky do mělké vody a nově vznikají úrazy páteře spojené s nehodami řiditelných padáků a ultralehkých letadel (Pokorný, 2002; Višňa, Hoch, 2004). Poranění páteře dělí Pokorný: 1) Dle působících sil: - vertikálně-kompresní - flekčně-extenční - rotační 2) Dle patologicko-anatomického obrazu poranění: - diskoligamentózní - kostní - kombinovaná Klasifikace poranění páteře Biomechanicky lze páteř rozdělit na 2 základní sloupce přední a zadní (Koudelka, 2002). Dle Koudelky přední sloupec představují: - přední podélný vaz - obratlové tělo a ploténky Zadní sloupec, který je rozhodující pro stabilitu zlomeniny, tvoří: - zadní podélný vaz - páteřní kanál - pedikly - transverzální a spinózní výběžky - krátké vazy páteře (zejména pak ligg. interspinalia a lig. supraspinale) (Koudelka, 2002)

28 Na základě zhodnocení zlomenin a neurologického nálezu byli vypracovány klasifikace: A) zlomenin: 1) Dle McAfeeho (vytvořena v roce 1983) třísloupcová - přední sloupec ¾ těla s příslušnou částí ploténky a předním podélným vazem - střední sloupec ¼ těla a ploténky, zadní podélný vaz, baze pediklů - zadní sloupec oblouk, meziobratlové klouby, spinální výběžek, zadní ligamentózní struktury (Pokorný, 2002) 2) Dle skupiny Aebi, Nazarian, Magerl a spol. (vytvořena v roce 1993) třídění dle AO velmi podrobná, umožňující hodnocení od jednoduchých k velmi složitým poškozením páteře - pro horní krční páteř (C1, C2) zlomeniny atlasu zlomeniny čepovce kombinovaná poranění - pro dolní krční páteř (C3 - C7/Th1) poranění předního sloupce poranění zadního sloupce poranění předního a zadního sloupce - pro hrudní a bederní páteř komprese těla distrakční poranění obou sloupců rotační poranění obou sloupců (Pokorný, 2002) B) nervového postižení: 1) Dle Frankela - Frankel A tranzverzální míšní léze (plegie končetin, anestezi) - Frankel B plegie, zachované čití - Frankel C aktivní hybnosti končetin, neužitečná motorika (chůze není zachována) - Frankel D lehké nervové postižení, užitečná motorika (chůze je zachována)

29 - Frankel E bez přítomnosti nervového postižení 2) Dle ASIA (American spinal Injury association) - rozšíření Frankelovi klasifikace - zařazuje 28 dermatomů (včetně segmentů S4, S5) - podrobnější vyšetření čití (Chaloupka, Roubalová, 2003) Stabilita páteře Získání optimálních statických a dynamický poměrů muskuloskeletálního aparátu je podstatou diagnostiky i terapie poruch pohybového systému. Celkovou stabilitu tvoří tři subsystémy: 1) pasivní vazy, kostěné a chrupavčité struktury 2) aktivní svaly, které se účastní stabilizace 3) neurální ovlivňování stability pomocí řízení (Suchomel, 2006) Trauma páteře tedy může způsobit nestabilitu, která byla formulována dle Whiteho, Southwicka a Panjabiho jako ztráta schopnosti páteře udržet si tvar a pohyblivost bez poškození nebo iritace míchy nebo nervových kořenů, bez vzniku bolestí a deformity během fyziologického zatížení. Panjabi s dalšími spolupracovníky také vypracoval bodový systém, jak z rentgenových snímků, podle hodnocení poškození jednotlivých struktur, stanovit nestabilitu (Chaloupka, Roubalová, 2003). Určení stability či nestability páteře při jejím traumatickém poškození je důležité v rámci volby následné vhodné terapie. Nestabilita může být: 1) kostní - většinou se zhojí během konzervativní terapie 2) ligamentózní je nezbytné operační řešení 3) kostně ligamentózní je možná konzervativní léčba s pozorováním a pravidelnými kontrolami, s možností následného operačního řešení (Chaloupka, Roubalová, 2003)

30 Poranění páteře Poranění krční páteře Liší se poranění okcipitocervikálního přechodu (horní krční páteř) a dolní krční páteře kvůli rozdílné anatomii (Pokorný, 2002; Chaloupka, Roubalová, 2003). 1) Traumata horní krční páteře tvořena okcipitálními kloubními výběžky, atlasem a axisem a) poranění AO kloubu zlomeniny, subluxace i luxace kondylů týlní kosti jsou vzácné luxace často neslučitelná se životem (poranění míchy) méně závažné zlomeniny kondylů konzervativní léčba (imobilizace límcem nebo aplikací halo vest) b) poranění atlasu zlomenina předního, zadního kloubního výběžku nebo kloubního masivu stabilní zlomeniny bez dislokace jsou léčeny konzervativně aplikace ortézy nebo halo vest (po dobu 3 měsíců) operační léčbu vyžaduje dislokovaná zlomenina massae laterales atlantis (tzv. Jeffersonova zlomenina). Může dojít až k přetržení ligamentum transversum atlantis, uvolnění dnes axis a útlaku prodloužené míchy. c) poranění axisu charakteristické jsou zlomeniny v místě dens axis rozlišují se 3 typy: I. odlomení hrotu dentu indikace operace vzhledem k současnému poranění vazů mezi C1 a C2 II. zlomenina dentu ve střední části konzervativní léčba (límec, halo vest), při nezhojení se léčí operačně III. zlomenina při bazi dentu (zasahuje do těla C2) konzervativní léčba (halo vest sádrová nebo plastová) v místě istmu (oblouku čepovce), kde vzniká tzv. traumatická spondylolistéza C2 neboli katovská zlomenina. Objevuje se u autohavárií, při kterých hyperextenčním mechanismem dochází k prasknutí istmu. Terapie u dislokovaných zlomenin je operační, nedislokované zlomeniny jsou léčeny konzervativní cestou a to pomocí halo-vest na 12 týdnů kombinovaná poranění obratlového prstence axisu

31 d) kombinovaná poranění C1 a C2 (Chaloupka, Roubalová, 2003) 2) Traumata dolní krční páteř C3 až C7 a) kostní poranění klínové (kompresivní) zlomeniny dochází ke snížení přední hrany obratle, přičemž páteřní kanál zůstává volný. Indikována je konzervativní léčba límcem (3 měsíce). burst zlomeniny (tříštivé, explozivní) vznikají při velkém násilí a vedou k roztříštění celého těla s fragmenty, které pak mohou způsobit nervovou dysfunkci. Při minimálním útlaku kanálu postačí konzervativní léčba límcem po dobu 3 měsíců. Při poranění meziobratlových disků je volena operační léčba. b) kostně ligamentózní poranění luxační zlomeniny dochází k poranění všech sloupců páteře a k nervovému postižení. Kvůli uvolnění míchy je indikována operační terapie. Zvláštním typem této zlomeniny je zlomenina slzy, při které dochází k odlomení přední hrany obratle a musí být také řešena operačně. c) ligamentózní poranění Whiplash poranění (šlehnutí bičem) vzniká typickým extenčně - flekčně - extenčním mechanismem. Podle působícího násilí dochází k poranění měkkých tkání nebo až ke zlomeninám, luxacím či luxačním zlomeninám. Příznaky mohou být nenápadné, jako bolest hlavy, zvýšené napětí svalů avšak může také docházet k vegetativním příznakům. Vždy je indikováno neurologické a rentgenové vyšetření k vyloučení závažnějšího poranění. Terapie: klid, límec (4 až 6 týdnů), případně farmakoterapie protahovací cvičení v nebolestivém rozsahu všemi směry a posilovací cvičení do bolesti při bolestivosti jsou prováděny izometrické cviky v límci po odložení límce se pokračuje v protahovacích a izometrických cvičení - zvětšujeme rozsah a odpor distorze (podvrtnutí) natažení či natržení kloubních vazů meziobratlových kloubů a plotének. Konzervativní léčba imobilizací límcem (6 týdnů) subluxace přetržení kloubních vazů s posunem v místě meziobratlového kloubu a disku. Indikace operace vzhledem k možnosti dalšího poranění

32 jednostranná luxace v prvních hodinách po úrazu možno léčit konzervativně zavřenou repozicí pomocí halo trakce, při neúspěchu je provedena léčba operativně oboustranná luxace je většinou doprovázena neurologickým poraněním. Ihned po luxaci opět možnost provést zavřenou repozici, při nezdaru je indikací k operaci. (Chaloupka, Roubalová, 2003) Poranění hrudní a bederní páteře a) kostní poranění kompresivní (klínová) zlomenina dochází k postižení předního sloupce. Indikována je léčba konzervativní s omezením předklonu a posilováním svalů a aplikací trojbodové ortézy nebo sádrového korzetu (3 měsíce) burst zlomenina je postižen přední a střední sloupec a rozlomena zadní stěna obratle, jejíž úlomky mohou způsobit neurologické postižení, a meziobratlové ploténky (jedna nebo dvě). U lehčího typu traumatu postačuje léčba konzervativní, při závažnějším postižení je indikována operační léčba. b) kostně ligamentózní poranění luxační zlomenina narušením všech sloupců vzniká nestabilní zlomenina, při které hrozí poškození páteřní míchy. Vzniká většinou při závažných polytraumatech. Je zde nutná operační léčba při neurologickém nálezu do 8 hodin od úrazu, jinak se řeší konzervativní repozicí pomocí halo femorální trakce. flekčně distrakční poranění dochází ke snížení obratlových těl v předních sloupcích a roztržení zadních sloupců. Terapie je operační. translační zlomeniny obratle jsou posunuty směrem dorzálním nebo ventrálním, často dochází k vážnému neurologickému postižení. Vždy je léčena operačně. c) ligamentózní poranění je velmi vzácné v oblasti thorakolumbálního segmentu páteře a vždy vyžadují operační řešení (Chaloupka, Roubalová, 2003)

33 Poranění nervových struktur Při traumatizaci míchy vznikají neurologické poruchy, týkající se téměř všech orgánových soustav. Nejen že dojde ke ztrátě motoriky a senzitivity, ale mohou vzniknout také poškození funkce trávení, funkční poruchy močových cest, poruchy dýchání, poruchy srdeční a oběhové činnosti, poruchy látkové výměny a hormonálního hospodářství. Poškozením míšních struktur je komplikováno přibližně 10-12% zlomenin páteře, klinický obraz je pestrý od lehkých parestezií až po úplnou plegii (Višňa, Hoch, 2004). Poškození páteřní míchy rozdělujeme na: - komoci funkční, reverzibilní - kontuzi edém, krvácení, neúplně reverzibilní - kompresy přerušení, ireverzibilní (Pokorný, 2002) Důsledkem poranění míchy je vznik různých syndromů: 1) syndrom inkompletní léze míšní - postižení míchy je hodnoceno dle Frankelovy klasifikace 2) kořenový syndrom - jeden nebo několik kořenů bývá postiženo nejčastěji tlakem kostních úlomků 3) syndrom kaudy - dochází k lézi nervových kořenů distální míchy, která je charakteristická bolestí v bederní a křížové krajině s propagací do DKK, popřípadě genitálií - vzniká chabá paréza DKK, v daných dermatomech jsou postižena všechna čití - je asymetrický, vzniká nejčastěji herniací intervertebrálního disku - jsou vyhaslé příslušné šlachově okosticové reflexy - dle lokalizace poškození může dojít také k sfinkterovým poruchám 4) syndrom transverzální léze míšní - vzniká nejčastěji následkem traumatu - lidské tělo reaguje na náhlé přerušení míchy míšním šokem, kdy dochází k vegetativním funkčním poruchám klinický obraz záleží na výši postižení: respirační insuficience hypotenze s bradykardií poruchy termoregulace

34 paralytický ileus atonický močový měchýř - distálně od místa postižení ve fázi míšního šoku: chabá plegie areflexie, svalová atonie anestezie pro všechny kvality inkontinence moči i stolice sexuální dysfunkce trofické změny - po odeznění míšního šoku, který může trvat dny až týdny, je klinický obraz následující: spastická plegie je závislá na výši léze: nad segmentem C5 kvadruplegie, nezbytná umělá plicní ventilace C5 C7 periferní paraparéza HKK, spastická paraplegie DKK hrudní oblast paraplegie DKK thorakolumbální přechod paraplegie DKK převážně periferního typu (snížený svalový tonus, areflexie) hyperreflexie porucha sfinkterových funkcí sexuální dysfunkce anestezie pro všechny kvality míšní automatismy např. trojflexe míšní 5) syndrom předních provazců míšních - při postižení krčního segmentu: chabá paraparéza HKK, pseudochabá paréza DKK, porucha čití bolesti, hluboká citlivost je zachována - při postižení hrudního segmentu paraparéza DKK, dysfunkce sfinkterů, porucha čití bolesti dle výšky postižení 6) syndrom zadních provazců míšních - postižení hlubokého čití (polohocit, pohybocit), šlachová a okosticová areflexie až hyporeflexie

35 7) centrální míšní syndrom - poruchy motoriky končetin ve smyslu spasticity, ztráta čití pro bolest a termické podněty 8) Brown Sequardův syndrom (syndrom hemisekce míšní) - homolaterálně ztráta motoriky s rozvojem spasticity, postižení hlubokého čití - kontralaterálně anestezie pro termické čití a bolest (Bednařík, 1999; Bednařík, 2003; Višňa, Hoch, 2004; Maňák, Wondrák, 2005; Tyrlíková, 2005)

36 1.2 Speciální část V celé této kapitole se budu zabývat komplexní rehabilitací při traumatickém poškození páteře Komplexní rehabilitace Definice rehabilitace dle WHO z roku 1981 říká: Rehabilitace zahrnuje všechny prostředky směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodněných stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace (Dvořák, 2007). Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví a jeho konečným cílem je zapojit člověka do aktivního života. Využívá k tomu všechny prostředky (Svobodová, 2008). Za aktivní život považujeme takový, který postiženému jedinci přináší na několik hodin denně samostatnost, soběstačnost a nezávislost (Svobodová, 2008). Rehabilitace se dotýká nejenom oblasti zdravotnictví, ale je problémem i ekonomickým, sociálním, pedagogickým, kulturním, organizačním, legislativním atd. Je tedy nutné, aby tento cílený a koordinovaný proces vedl k optimální resocializaci postižených jedinců (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Ucelenou rehabilitace dělíme na: - léčebnou - pracovní - pedagogickou - sociální - technickou (Dvořák, 2007) - psychologickou (Svobodová, 2008) Dělení komprehenzivní rehabilitace je spíše z důvodů didaktických, ve skutečnosti jednotlivé oblasti rehabilitace spolu úzce souvisí a ke komplexní rehabilitaci jedince je nutná mezioborová spolupráce a využívání všech možných dostupných prostředků k integraci postiženého jedince do společnosti (Kolář, 2009)

37 Důležité principy rehabilitace dle Koláře jsou: - včasnost - komplexnost, návaznost, koordinovanost - dostupnost - individuální přístup - multidisciplinární posouzení - součinnost Léčebná rehabilitace Definice dle Jandy: V užším slova smyslu je cílem dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovní celého organismu. Léčebná rehabilitace - komplexní rehabilitační, diagnostické a terapeutické metody a postupy, jejichž snahou je dosáhnout rychlé a maximální restituce funkce orgánů a organismu jedince postiženého na zdraví. Znamená to tedy odstranění příčiny vyvolávající poruchu, anebo zastavení či alespoň zpomalení progrese onemocnění, které mu působí funkční deficit. Důraz klademe na včasně poskytnutou péči, která má značný vliv na celkové zkrácení komplexní rehabilitace a současně působí jako prevence vzniku možných sekundárních komplikací. Její nedílnou součástí je aktivní spolupráce nemocného (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Dle Koláře je poskytována v rámci: - nemocniční lůžkové péče - ambulanční péče - odborných léčebných ústavů Dělení léčebné rehabilitace dle Dvořáka: - kinezioterapie (léčebná tělesná výchova) - fyzikální terapie - ergoterapie - jiné interdisciplinární metody Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova) LTV - základní metoda léčebné rehabilitace, kde pohyb, jakožto základní projev života, je specificky a cíleně využíván k léčebnému efektu a k dosažení co nejoptimálnější funkce

38 organizmu jako celku. Správným a potřebným provedením pohybu se snažíme dosáhnout pohybové zdatnosti nutné ke každodennímu životu (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Po komplexním rozboru stanoví terapeut podrobný léčebný plán a cíl, kterého chce pomocí LTV dosáhnout. LTV obsahuje širokou škálu léčebných postupů, které lze měnit v průběhu léčby nemocného dle vývoje jeho stavu s možností kombinovat je s postupy dalšími (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Müller a Müllerová uvádí mezi zásady LTV v traumatologii: - prvotní protahování zkrácených svalů a následné posilování oslabených svalových skupin - omezení vzniku kontraktur následkem znehybnění a to pomocí: izometrických cvičení polohování včasnou mobilizací časným zatížením postižené části Základní prostředky LTV v traumatologii tedy jsou: - polohování (prevence dekubitů pomocí nejrůznějších pomůcek) - dechová fyzioterapie - aktivní pohyb (včetně nácviku vertikalizace a chůze) - reedukační a facilitační metody LTV - redresní cvičení - reflexní úkony - chůze (Müller, Müllerová, 1992) LTV po úrazech Th L páteře LTV je vždy třeba individuálně přizpůsobit diagnóze a aktuálnímu stavu pacienta (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003). 1) LTV v rámci konzervativní terapie: Nemocní mají zakázáno zvedání předmětů z předklonu, nošení těžkých břemen, prudké švihové pohyby, skoky a pády. Terapeut edukuje postiženého v rámci denních pohybových činností (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003)

39 Návrh LTV: a) během imobilizace: - dechová gymnastika statická a dynamická se zapojením periferních kloubů - aktivní cvičení DKK, HKK, izometrické posilování trupového svalstva, cvičení s pomůckami - cvičení pelvifemorálních stabilizátorů - vertikalizace s ortézou - držení těla s ortézou - škola zad b) po imobilizaci - nácvik vstávání z lehu přímo do stoje, tedy bez sedání - postupná obnova funkce hrudní a bederní páteře - posilování a postupné zatěžování trupového svalstva - reedukace dýchání (hlavně abdominálního typu) - denní režim podle školy zad - cvičení na uvolnění krční páteře - cvičení na zesílení šíjového svalstva - vhodné je cvičení v sedu - relaxace svalstva pomocí PIR nejdřív se uvolňuje svalstvo, poté je zacílena na zvětšení rozsahu pohybu - aktivní cvičení do bolesti - cvičení odporová - cvičení mimického svalstva (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003) 2) LTV v rámci operační terapie Po operační léčbě leží nemocný do vytažení drénů (cca prvních 48 hodin). Nutné je bandážování DKK jako prevence trombembolické nemoci minimálně 6 týdnů od operace. Po dobu kostního hojení (3 6 měsíců) je nutný pohybový režim dle stavu a možností pacienta (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003). Návrh LTV: a) během imobilizace - vertikalizace v ortéze - polohování

40 - respirační fyzioterapie, hygiena dýchacích cest - podle neurologického postižení LTV na lůžku, zaměřená na postižený segment i na obnovení svalové rovnováhy - nácvik správného držení těla - posilování svalového korzetu - izometrie šíjového svalstva (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003) b) návrh LTV po imobilizaci - nerozcvičovat pohyb ve zpevněném úseku páteře - postupné rozcvičení nezpevněných úseků páteře - posílení svalového korzetu - celková rekondice - držení těla, denní režim škola zad - péče o jizvu, měkké a mobilizační techniky - ergoterapie - sociální rehabilitace - FT (Hromádková, 1999; Chaloupka, Roubalová, 2003) Speciální metodiky V průběhu vývoje rehabilitace byly vypracovány řady metodických postupů a jejich kombinace zaměřující se na ovlivnění porušených stavů a funkcí u jednotlivých symptomů a syndromů. Při volbě vhodné metodiky vycházíme z funkčního vyšetření, tudíž je možno použít jeden koncept při různých diagnózách i kombinace různých terapeutických postupů při diagnóze jediné (Haladová 2003; Pavlů 2003). Pro stabilizaci páteře během všech pohybů i při statickém zatížení hraje nejdůležitější roli hluboký stabilizační systém páteře, který je představován svalovou souhrou celých svalových řetězců (Palaščáková Špringrová, 2010). Pro fyziologické zatížení páteře má tedy určující vliv kooperace mezi trupovým svalstvem ventrální a dorzální strany, které Kolář rozděluje dle funkčního i anatomického hlediska na úsek:

41 - krční a horní hrudní tvořený extenzory (m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus cervicis at capitis) a flexory (m. longus coli et capitis) - dolní hrudní a bederní tvořený bránicí, břišními svaly, svalstvem pánevního dna a mm. multifidi bederní páteře Aktivací hlubokého stabilizačního systému usilujeme o nácvik správných pohybových vzorů. Při porušení funkce svalů páteře a trupu je tedy snahou dostat pod volní kontrolu souhru koaktivace a stabilizace příslušných svalů (Palaščáková Špringrová, 2010). Stabilizační funkce osového orgánu lze dosáhnout nácvikem vědomé aktivace lokálních stabilizátorů, následným cvičením v uzavřených pohybových řetězcích a cvičením v otevřených pohybových řetězcích. Aktivovat hluboký stabilizační systém jé možno reflexně, tedy využití principů reflexní lokomoce, nebo vědomě cestou proprioceptivní neuromuskulární facilitace, metody R. Brunkow nebo senzomorická stimulace a dalšími (Palaščáková Špringrová, 2010). Metodiky užívané při terapii po úrazech páteře: 1) Senzomotorická stimulace 2) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 3) Vojtova metoda 4) Metoda podle R. Brunkowové 5) Brüggerův koncept 6) S-E-T koncept 7) Cvičení na velkém míči 8) Flexi bar 1) Senzomotorická stimulace (SMS) Byla vytvořena na základě poznatků o senzomotorice. Tu tvoří spojení mezi motorickou a senzorickou složkou pohybu. Senzorická informace, tedy nervový vzruch vedený cestou ze zrakového, sluchového či rovnovážného ústrojí nebo z proprioceptorů eventuelně z nociceptorů je zpracován v CNS a eferentní cestou je aktivována adekvátní odpověď formou provedení příslušného pohybu. Na základě takového zjištění byla vypracovaná samostatná metodika, senzomotorická stimulace, využívající dráždění receptorů k vyvolání příslušné motorické lokomoce (Flusserová, 2008)

42 Princip metody dvoustupňový model motorického učení a) budování nového motorického programu na základě opakovaného provádění pohybu řízení na kortikální úrovni b) automatizace tohoto nového funkčního spojení na základě přesunutí jeho řízení na subkortikální úroveň Cíl metody - rychlá, reflexní a automatická aktivace žádaných svalů Cvičení: - soustavu balančních cviků, které jsou prováděny v různých posturálních polohách - procvičování začíná vždy od distálních segmentů těla a postupuje proximálně - nemocný cvičí naboso a to kvůli zlepšení aferentace a lepší kontrole kvality pohybu - začínáme nácvikem malé nohy, dále nemocný cvičí na pevné podložce a následně na labilních plochách, z nichž lze využít, kulovou úseč, válcovou úseč, balanční sandály, velké rehabilitační míče a další - terapeut zvyšuje obtížnost cvičení přidáváním pohybů HKK, podřepy, houpáním, házením míčků, nácvik chůze na úsečích - terapeut ukončí cvičení při prvních známkách únavy nemocného, která se může projevovat jako porucha koordinace svalů či zhoršení kvality držení těla (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Kolář, 2009) 2) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Princip metody na podkladě neurofyziologického mechanismu dochází k cílenému ovlivňování motoneuronů předních rohů míšních. Proprioreceptory jsou stimulovány různými hmaty či pasivními nebo aktivními pohyby (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Adler, Beckers, 2008; Kolář, 2009). Cvičení - základem jsou pohyby uspořádané do pohybových vzorců - tyto facilitační pohyby jsou vedeny diagonálním směrem vždy se současnou rotací a odpovídají přirozeným pohybům zdravého člověka v běžném životě či při sportu - jsou to pohyby prostorové, vedené v několika rovinách a využíváme při nich spolupráce velkých svalových skupiny

43 - diagonální pohyby jsou vypracovány pro hlavu, krk, trup, HKK a DKK - terapeut manuálně vede pohyb, neustále ho přizpůsobuje situaci a reakcím pacienta, využívá a různě kombinuje pasivní pohyby, pohyby s částečnou dopomocí nebo pohyby aktivní - cvičení je možno provádět v jakékoliv poloze těla, která umožňuje provedení pohybu - při metodě PNF se využívá těchto facilitačních mechanismů ke stimulaci exteroceptorů a proprioreceptorů svalové protažení stimulace kloubních receptorů trakcí nebo kompresí adekvátní mechanický odpor taktilní stimulace, manuální kontakt povely (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Holubářová, Pavlů, 2007; Adler, Beckers, 2008; Kolář, 2009) 3) Vojtova metoda princip reflexní lokomoce Princip metody existence genetický zakódovaných základních pohybových vzorů, které jsou přítomny v centrálním nervovém systému každého jedince. Cíl metody reflexní cestou vyvolat fyziologické pohybové vzory, které ve spontánní motorice chybí nebo znovuobnovit ty, které jsou blokovány v mozku ať už v důsledku traumatu, či jiného postižení. Podkladem je vývojová kineziologie a její dílčí vzory motorického ontogenetického vývoje. Cvičení: - v určitých výchozích, striktně definovaných polohách je přesným zásahem z periferie, tedy adekvátní stimulací proprioreceptorů, vyvolán přesný, zákonitý, lokomoční pohyb - aktivace reflexní lokomoce vychází dle Koláře ze tří základních vzorců reflexní plazení reflexní otáčení proces vzpřimování

44 - cvičením je třeba dosáhnout správného zapojení svalů do určitých svalových řetězců, které na sebe vzájemně navazují, což má za následek rozšíření svalové aktivity na celé tělo a děj se tedy odehrává v určité časové posloupnosti - nutné je včasné zahájení terapie a její přizpůsobení individuální diagnóze a v neposlední řadě přesnost provádění cvičení - jelikož terapeutický efekt je závislý na intenzitě a frekvenci cvičení, je nutná erudovanost rodinných příslušníků, kteří hrají nemalou roli při dosahování pozitivního výsledku terapie (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Kolář, 2009) 4) Metoda podle R. Brunkowové Princip metody bez zevní stimulace proprioreceptorů a exteroreceptorů cíleně aktivujeme diagonální svalové řetězce nastavením nemocného do pozic vycházejících z psychomotorického vývoje (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Kolář, 2009). Cíl metody: - zvýšení svalové síly - stabilizace páteře a končetin - reedukace správných pohybů (Pavlů, 2003) Cvičení: - obsahuje systém vzpěrných cvičení v uzavřených svalových řetězcích v délce trvání do 6 týdnů - motorická aktivita je závislá na postavení aker, které představuje maximální dorzální flexi v rukou a nohou vzhledem k trupu a hlavě - cvičení začíná pasivním a později aktivní nastavení rukou v opoře, což vede k aktivaci svalových řetězců a snaze napřímit trup (Haladová, 2003; Pavlů, 2003; Kolář, 2009) 5) Brüggerův koncept Princip metody změna fyziologického průběhu pohybů a držení těla v důsledku patologicky změněné aferentace (Pavlů, 2003)

45 Cíl metody na základě podrobného diagnostického postupu určit patologicky změněné aferentní signalizace a odstranit nebo minimálně snížit množství těchto rušivých elementů a znovuobnovit fyziologickou a ekonomickou lokomoci Cvičení: - dle instruktáže na začátku každé terapie úprava držení těla, které vychází z Brüggerova modelu 3 ozubených kol reprezentující 3 základních pohyby: klopení pánve vpřed zvednutí hrudníku protažení šíje - po instruktáži následují přípravná opatřením, mezi která patří polohování a působení tepelnými aplikátory na vybrané oblasti těla, dále pak pasivní terapeutické postupy a na závěr aktivní terapeutické postupy (Pavlů, 2003; Kolář, 2009) 6) S-E-T KONCEPT aktivní terapie v závěsu Princip metody sadou popruhů, pevných elastických lan a stropní posuvnou konstrukcí, které tvoří tento jednoduchý mechanický závěs, určit dysfunkční článek v biomechanickém řetězci pohybového systému. Cíl metody aktivním cvičením zlepšit svalovou sílu, zvětšit rozsah pohybu, zlepšit stabilitu, senzomotorické funkce, snížit bolest a celkově zlepšit kvalitu života Cvičení: - lze využít u nemocných bez rozdílů pohlaví, věku a kondice - terapeut ovlivňuje pomocí popruhů a umístění nemocného směr pohybu, zatížení jednotlivých kloubů i úroveň zátěže - výhody terapie pro nemocného: bezpečnost účinnost s vyloučením bolesti přetrvávající účinek - výhody terapie pro terapeuta: snadné a individuální dávkování zátěže možnost ověření účinku terapie

46 významná zainteresovanost nemocného v procesu terapie - lze provádět všechna cvičení od relaxace, přes pasivní cvičení k aktivnímu (Pavlů, 2003; Kolář, 2009) 7) Cvičení na velkém míči Princip metody využitím charakteru míče ovlivnit především funkční poruchy muskuloskeletálního systému (Pavlů, 2003) Cíl metody cvičení na velkém míči má široké uplatnění a lze ho využít pro široké spektrum terapeutických cílů Cvičení: - vychází z charakteristických vlastností míče labilní plocha elastičnost velikost - při cvičení dochází ke korekci chybného nastavení pohybových segmentů - existují různé řady cviků v různých polohách a jejich variacích s cílem zlepšené stabilizační funkce páteře ovlivnění pohyblivosti páteře a končetin odlehčení páteře a její mobilizace zlepšení či udržení kloubní pohyblivosti posílení oslabeného svalstva zlepšení koordinace relaxační cvičení nácvik dynamického sedu a další - může také posloužit jako senzomotorická pomůcka (Kolář 2009; Pavlů 2003) 8) Flexi bar Tato vibrační kmitací tyč má dnes široké spektrum uplatnění, rehabilitací počínaje a tréninkem vrcholových sportovců konče

47 Princip metody rozkmitaním flexi baru a udržením ho co nejdéle v pohybu dochází k posilování hlubokých zádových svalů, břišního svalstva, svalstva pánevního dna, trupu i paží a tím i ke zvyšování stability celého těla. Cíl metody lze ji využít k nejrůznějším fyzioterapeutickým cílům např.: odstranění bolestí zad díky posílení svalstva hlubokého stabilizačního systému zlepšení svalové síly a vytrvalosti zlepšení koncentrace, stability a rovnováhy stabilizace trupu a páteře Cvičení lze cvičit dle možností nemocného: v lehu v sedu ve stoji na místě při pohybu Kontraindikací jsou akutní zranění, akutní zánětlivá onemocnění, vysoký krevní tlak a těhotenství přibližně od 4. měsíce ( Měkké a mobilizační techniky V manuální medicíně vychází terapie i diagnostika z reflexních souvislostí (programů), přičemž termín reflexní zde vymezuje vztah mezi receptorem a efektorem. Znamená to tedy, že každá lokální porucha na periferii způsobí reflexní cestou centrální odpověď. Tím pádem vzniká soubor funkčních změn, které terapeut musí diagnosticky určit a následně terapeuticky ovlivnit (Dobeš, Michková, 1997). Funkční změny jsou identifikovány: - ve svalech (svalový spasmus, trigger pointy, svalová hypotonie) - v kloubech (funkční blokáda, kloubní hypermobilita) - ve fasciích (fasciální retrakce) - v kůži (HAZ, zvýšený dermografismus) - na periostu (bolestivé body v oblasti periostu)

48 - ve vnitřních orgánech (poruchy střevní pasáže, gynekologické poruchy, apod.) (Dobeš, Michková, 1997) V rámci měkkých a mobilizačních technik po úrazech páteře terapeut provádí vyšetření a ošetření měkkých tkání. Využívá k tomu palpační techniky. Změny ve tkáních palpuje přiložením rukou na povrch těla nemocného a soustředí se na objekt svého vyšetření. Mobilizace kloubů je při traumatickém poškození páteře v daném segmentu kontraindikována! Funkční porucha v nepostižených oblastech je indikací k obnovení kloubní hybnosti, tedy k mobilizaci (Dobeš, Michková, 1997; Lewit, 2003). 1. Vyšetření a ošetření kůže - vyšetřujeme hyperalgické zóny (HAZ) metodou kožního tření terapeut pociťuje zvýšené tření následkem zvýšené potivosti v místě HAZ - terapeut může také využít metodu řasení kůže Kiblerovou řasou - dále terapeut své palce, které přiloží na vyšetřovaný úsek kůže, lehce odtáhne od sebe i s kůží a pokud cítí tuhý, neelastický odpor, narazil na bariéru - v této situaci terapeut nepovoluje ani nezvětšuje předpětí, pouze čeká na fenomén tání - vyšetření je shodné s ošetřením (Dobeš, Michková, 1997; Lewit, 2003) 2. Vyšetření a ošetření podkoží - terapeut utvoří mezi svými prsty kožní řasu ve tvaru esíčka nebo podkovy a tu následně protahuje do dosažení bariéry - po dosažení bariéry čeká na fenomén tání - při nemožnosti utvořit řasu používá terapeut jemný tlak - vyšetření je shodné s ošetřením - shodně ošetřujeme a vyšetřujeme také jizvy (Dobeš; Michková 1997; Lewit, 2003) 3. Vyšetření a ošetření fascií - fascie mají velký význam při léčbě funkčních poruch muskuloskeletálního systému - vyšetřujeme protažitelnost a posuvnost fascií: povrchové posunlivost kůže a podkoží proti svalu hluboké tkáně včetně svalstva posunlivost proti kosti

49 - při nálezu patologické bariéry čeká terapeut na fenomén tání - terapeut provádí ošetření vždy na straně patologické bariéry, i když není na straně bolesti (Dobeš, Michková, 1997; Lewit, 2003) 4. Vyšetření a ošetření svalů - palpační technikou vyšetřujeme přítomnost spoušťových bodů (TrP) ve svalech. Jde o malý okrsek svalových vláken ve svalu, který má snížený práh dráždivosti a volním úsilím se stahuje neekonomicky. - z TrP je vyvolána nejen bolest lokální, ale také přenesená, která má velký diagnostický význam pro každý sval - dále používáme palpaci plošnou posouváním kůže a to u svalů přístupných jen z jednoho směru - další možnou technikou je palpace klešťovým hmatem - ošetření svalů: a) klasická či reflexní masáž b) spray and strech aplikace anestetika nebo krátké ledové masáže, která je následována pasivním protažením svalové skupiny obsahující TrP c) technika obstřiku aplikace anestetika pomocí tenké jehly do místa TrP d) postizometrická relaxace (PIR) ošetřovaný sval se na přibližně 10 sekund dostává do lehké izometrické kontrakce a následuje relaxace s dosažením dalšího předpětí získané předpětí terapeut neopouští terapeut na základě pozorování určí dobu relaxace celý cyklus se opakuje 3 5x terapeut může využít pohledu očí, dechu nebo jejich kombinace k facilitaci PIR e) antigravitační relaxace (AGR) je využívaná v autoterapii izometrická fáze jde proti gravitaci, relaxační fáze s gravitací

50 délka obou fází je 20 sekund (Dobeš, Michková, 1997; Lewit, 2003) Fyzikální léčba Fyzikální léčbou rozumíme využívání některých druhů fyzikálních energií k léčebným účelům. V rehabilitačním programu se velmi často používá k odstranění bolesti, zlepšení trofiky tkání a v poslední době zvláště k různým druhům reflexního dráždění za účelem vyvolání reflexní odpovědi na úrovni spinální, centrální nebo jako cílené nenociceptivní facilitace řídicích systému (akupunktura a některé jiné, tzv. alternativní jevy) (Cápko, 1998). FT je metodou pomocnou, která je při správné indikace a provedení pro nemocného vždy přínosem. Může dobře posloužit k přípravě tkání pro následující manuální terapii (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Fyzikální terapii se orientačně dělí na: 1) Mechanoterapii (včetně ultrazvuku) 2) Termoterapie a hydroterapie 3) Fototerapie 4) Elektroterapie 5) Kombinovaná terapie (Poděbradský, Vařeka, 1998) Možnosti využití fyzikální terapie po traumatickém poškození páteře představují hydroterapie, fototerapie a elektroterapie. Aplikace elektrický proudů nebo impulzů patří mezi obecné kontraindikace při přítomnosti kovových předmětů v proudové dráze, výjimkou u elektroterapie je pouze užití pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii. Různé druhy proudů však může terapeut použít pro ovlivnění ostatních částí těla při dodržení stanovených kontraindikací (Cápko, 1998; Poděbradský, Vařeka, 1998; Poděbradský, Poděbradská, 2009). A) Hydroterapie: - Podvodní masáž proceduru lze provádět jako celkovou nebo částečnou provedení je možné ve speciální velké vaně nebo Hubbardově tanku voda je izotermní, tlak na ústí trysky je kpa, vzdálenost od ústí hadince k povrchu těla je cm

51 tlakem vodního paprsku dochází k lokální anémii, kterou posléze vystřídá lokální hyperémie (Cápko, 1998; Poděbradský, Vařeka, 1998) - Vířivá koupel speciální vany pro částečnou nebo celkovou koupel pro celkovou koupel je voda mírně termopozitivní využívá kombinaci účinků tepla a silného mechanického účinku vířící vody dochází k ovlivnění HAZ, adherujících jizev a ke zlepšení proudění lymfy v podkoží (Cápko, 1998; Poděbradský, Vařeka, 1998; Poděbradsky, Poděbradská, 2009) - LTV v bazénu teplota vody v bazénu je 34 až 36 C využití přirozeného odporu, který klade voda, a hydrostatického tlaku, který nadnáší kladný psychologický efekt, který motivuje nemocného ke cvičení, jelikož nemocný je schopen provést pohyby, které na suchu v důsledku slabosti nebo bolesti neprovede lze použít i pomůcky (nadlehčovací, různé formy závaží, pomůcky zvyšující odpor) léčebné účinky hydrokinezioterapie: analgetický a sedativní svalová relaxace zvětšení nebo alespoň udržení pohybového rozsahu kloubů obnovení funkce postižených svalů zlepšení cirkulace zlepšení nebo udržování rovnováhy a koordinace (Gúth, 2005) B) Fototerapie: - Laser monochromatické, polarizované koherentní světlo biostimulační účinek aktivace tvorby kolagenu zvýšená vaskularizace tkáně

52 regenerace poškozených tkání, cév, lymfatických cév zrání epitelu protizánětlivý účinek aktivace monocytů a makrofágů urychlení hojivého procesu analgetický účinek svalová relaxace a analgezie stimulace tvorby beta - endorfinů (Cápko, 1998; Poděbradský, Vařeka, 1998; Poděbradský, Poděbradská, 2009) - Biolampa polarizované světlo vychází z předpokladu, že pro biostimulaci hraje nejdůležitější roli polarizace přispívá ke zmírnění bolestí má široké spektrum uplatnění od dermatologie, přes chirurgii (léčba jizev pozitivní účinek pro hojivé procesy), ortopedii, stomatologii a další až po využití v kosmetice (Cápko, 1998; Poděbradský, Vařeka, 1998; Poděbradský, Poděbradská, 2009) C) Elektroterapie: - Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie účinky: vazodilatační analgetické protizánětlivé myorelaxační a spasmolytické akcelerace hojení kostí i měkkých tkání protiedémové (Cápko, 1998; Poděbradský, Poděbradská, 2009) Ergoterapie Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využití schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních,

53 pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení (Rod, 2008). Je to tedy souvislý, interdisciplinární proces usilující o resocializaci nemocného, je předepsána lékařem a vedena ergoterapeutem. Ergoterapeut vypracuje v závislosti na ergodiagnostice pro každého postiženého individuální léčebný program, který mu má pomoci získat ztracené síly a důvěru, odpoutat jeho pozornost od onemocnění a pesimistických myšlenek a nalézt způsoby jak trvalou poruchu na zdraví obejít nebo ji nahradit a co nejlépe tak navrátit nemocného do plnohodnotného života. Ergoterapeut vybaví také postiženého potřebnými kompenzačními pomůckami, provádí s ním nácvik používání, aby se nemocný stal soběstačným a samostatným (Kubínková, Křížová, 1997). Ergoterapie po traumatickém poškození páteře: - každodenní nácvik soběstačnosti - nácvik běžných denních aktivit (oblékání, přesuny, osobní hygiena, příjem potravy) - škola zad - cílená ergoterapii (funkční dovednosti HKK, senzomotorická stimulace, jemná motorika apod.) - nácvik funkčního úchopu u paraplegiků (součástí je polohování rukou ve speciálních polohovacích rukavicích) - výběr vhodných pomůcek do domácího prostředí vozík, sedací polštář, polohovací lůžko, pomůcky pro hygienu, další kompenzační pomůcky - poradenství bezbariérová úprava bydlení, pracovní místo, úprava řízení osobního automobilu (Kubínková, Křížová, 1997; Bártlová, 2010) Ergonomie Nedílnou součástí komplexního rehabilitačního procesu je také úprava pracovního prostředí a vytvoření tak podmínek pro optimální zatěžování osového orgánu. Fungováním lidského organismu při práci se zabývá ergonomie, která je dle mezinárodní ergonomické společnosti definována: Ergonomie je vědecká disciplína založená na porozumění interakcí člověka a dalších složek systému. Aplikací vhodných metod, teorie i dat zlepšuje lidské zdraví, pohodu i výkonnost. (Gilbertová, 2002)

54 Mezi speciální odvětví ergonomie patří i rehabilitační ergonomie, která má oblast: - technickou v souladu s výkonností, tělesným a duševním stavem nemocného se zabývá úpravou pracovního místa, nástrojů, strojů, pomůcek, atd. - profesní připravuje postižené osoby (Gilbertová, 2002) Ergonomicky správné pracovní sedadlo je tady základem pro nácvik správného sedu, dynamického sedu a vstávání ze sedu, které jsou pro nemocné po traumatickém poškození páteře zásadní (Rašev, 1992; Gilbertová, 2002) Škola zad Představuje metodický systém, který interpretuje vhodné chování k vlastnímu tělu a to ve smyslu správného držení těla a vykonávání takových pohybů, abychom dlouhodobými životními návyky minimalizovali zatížení především osového skeletu (Rašev, 1992; Pavlů, 2003). Cvičební postupy v rámci školy zad zahrnují: - protahovací cvičení a posilovací cvičení - automobilizační cviky za účelem zlepšení kloubní pohyblivosti - cviky na zlepšení koordinace - nácvik pohybových stereotypů a případně jejich ovlivnění - trénink nejčastějších pohybových činností a primárních poloh, kterými jsou sed, vstávání, ohýbání se a zvedání břemen - relaxační techniky, metody zvládnutí stresu (Rašev, 1992; Pavlů, 2003) 1) Správný sed: - dochází při něm k nejoptimálnějšímu zatížení nosných struktur páteře - po protažení zkrácených svalů probíhá nácvik odlehčujícího Brüggerova sedu který spočívá v: pánev je klopena vpřed dochází ke zdvižení hrudníku opravení držení hlavy břišní dýchání

55 ramena volně, dolů a dozadu, HKK do zevní rotace, nutná fixace mezilopatkových svalů DKK jsou abdukovány v kyčelních kloubech (asi 45 od sebe), hlezenní klouby jsou v mírné zevní rotaci pod koleny na zemi 2) Dynamický sed - v poloze, která staticky zatěžuje, zůstávat co nejkratší dobu a využívat tedy opěradla židle a často střídavě zatěžovat sedací hrboly a dynamicky tak zatěžovat všechny svalové skupiny - na vhodné židli, která je vybavena dynamickým systémem, kmitat sedátkem určitou amplitudou, což vede ke střídání napětí a uvolnění - při dynamickém sedu dochází tak k pomalejšímu nástupu únavy a lepší koncentraci 3) Správné vstávání ze sedu - při vstávání je nezbytná stabilizace páteře ve vzpřímené poloze, která je dána zpevněním zádových svalů - vlastní narovnání z předklonu pak provádějí svaly ischiokrurální - pro správné provedení je nutné přenesení těžiště vpřed, což je uskutečněno při předklon trupu do takové míry, až se hýždě nadzvednou ze sedadla (Rašev, 1992) Psychologická a sociální problematika onemocnění Nedílnou součástí rehabilitačního týmu je i psycholog, který v rámci komplexní rehabilitace provádí specifické terapeutické metody, kterými působí na postiženého a jeho rodinu (Votava, 2005). Nemocný, který získal jistý typ postižení, jako se tomu může stát po traumatickém poranění páteře, většinou po vzniku traumatu reaguje nejdříve počátečním šokem, který vystřídá deprese, následuje popření reality, regerese, smlouvání a nakonec přijetí reality. Je tedy zřejmé, že postiženému se mění osobnost a je otázka zda mobilizuje všechny síly k překonání důsledků postižení nebo se u něj objeví např. suicidální tendence. Úloha psychologa je v tomto případě pomoci postiženému překonat těžké období, zabránit případnému zkratkovitému jednání a následně mu pomoci najít za této nové situace aktivní přístup k životu (Votava, 2005)

56 Sociální rehabilitace je proces, při němž OZP dosahuje maximální možné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosažení nejvyššího stupně sociální integrace. (Votava, 2005) Začíná již na spinální jednotce a dále pokračuje dle potřeb nemocného. Sociální pracovník je rádcem a pomocníkem při řešení problému postiženého a připravuje ho na život s handicapem (Votava, 2005; Kolář, 2009). Cíle sociální rehabilitace tedy jsou: - podporovat rodinu a vztahy v ní - vytvářet pro OZP předpoklady k navazování partnerských vztahů a zakládání rodiny - vzdělávání a výchova široké veřejnosti pro integraci OZP - pomoci postiženému stát se soběstačným a samostatným s minimální závislostní na pomoci okolí - vyrovnání příležitostí pro OZP, ať už ve vzdělávání nebo zaměstnání - zajištění ekonomických jistot pro OZP, tedy úprava či změna zaměstnání - předpoklady pro bydlení v samostatných bytech, vyřešit přesuny a transporty - rozvoj zájmové činnosti, účast ve společenských aktivitách - možnost sdružování a získávání informací pomoc různých neziskových organizací zabývající se danou problematikou - předpoklady pro rozvoj osobnosti (Votava, 2005; Kolář, 2009) Návrh plánu ucelené rehabilitace V rámci ucelené rehabilitace sestavuje fyzioterapeut dle postižení nemocného krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Krátkodobý rehabilitační plán se stanovuje na dobu určitou několika dnů, týdnů, maximálně dobu 3 měsíců a skládá se z rehabilitační fáze časné a ambulantní. Fyzioterapeut zde navrhuje konkrétní léčebné postupy. Na základě vstupního kineziologického vyšetření si fyzioterapeut stanoví terapeutický cíl, kterého se snaží nejrůznějšími rehabilitačními postupy a metodami dosáhnout. Využívá LTV, kombinuje vhodné cvičební prvky jednotlivých metodik, pomáhá si aplikací vhodné FT a jejích pozitivních účinků a dále užívá nejrůznějších pomůcek ať už rehabilitačních

57 či sportovních. Terapii upravuje dle aktuálního zdravotního stavu pacienta s cílem maximální restituce poruchy postiženého (Votava, 2005; Kolář 2009). Dlouhodobý rehabilitační plán je sestaven týmem odborníků, který tvoří rehabilitační lékař, zdravotní sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, sociální pracovník a dle potřeby i logoped či speciální pedagog. Na základě objektivního testování je určena prognóza a sestaven dlouhodobý plán pro optimální resocializaci nemocného. Jeho součástí může být také návrh na pobyt nemocného v lázeňském či rehabilitačním zařízení. V ČR jsou významnými rehabilitačními ústavy Kladruby a Hrabyně, dále jsou poruchy pohybového ústrojí léčeny v lázeňských zařízeních např. ve Velkých losinách, v Jánských lázních či v Darkově (Votava, 2005; Kolář, 2009). K resocializaci pacienta jsou nápomocné také nejrůznější organizace a sdružení, ve kterých se scházejí nejčastěji osoby se stejným postižením a pořádají nejrůznější sportovní akce, výlety, věnují se publikační a poradenské činnosti atd. Pro pacienty po traumatickém poškození páteře to mohou být SPURP (Společnost pro ucelenou rehabilitaci postižených) Centrum paraple, POV (pražská organizace vozíčkářů), brněnská Liga vozíčkářů a další (Votava, 2005; Bártlová, 2010)

58 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Jméno pacienta: R.L. Rok narození: 1974 Pohlaví: muž Výška: 195 cm Tělesná hmotnost: 90kg Pacient byl přijat do FN Brno v důsledku poranění páteře při pádu, následně byla díky pomocných vyšetřovacích metod prokázána traumatická zlomenina těla obratle Th12. Po stabilizaci byl pacient přijat na Spinální jednotku FN Brno, kde podstupuje rehabilitační terapii. 2.2 Anamnéza Nynější onemocnění Na podzim byl pacient hospitalizován poté, co uklouzl na mokrém listí a upadl na záda na hranu chodníku. Vyšetření prokázaly traumatické poranění páteře a pacient byl 2x operován pro stabilizaci páteře kovovým materiálem. Následně byl přeložen z JIP na Spinální jednotku Ortopedické kliniky FN Brno. Rodinná anamnéza Pacientovi rodiče i sestra jsou zdrávi. Udává pouze neurčité malé srdeční potíže, kterými trpěl dědeček, neumí je ovšem specifikovat. Strýc měl rakovinou, pacient však neví o jeho onemocnění přesnější informace. Osobní anamnéza Prodělal běžné dětské nemoci a není si vědom žádného problému při psychomotorickém vývoji. Před cca 5 lety prodělal úraz lokte na pravé HK, olecranon byl stabilizován kovovým materiálem, který byl posléze extrahován. Pacient dodnes nemá plnou extenzi v loketním kloubu

59 Pracovní a sociální anamnéza Pacient pracuje jako technik u počítače. V práci je spokojený. Bydlí sám v bytě, v době zdravotních potíží žije ve společné domácnosti s rodiči a sestrou v mezonetovém bytě. Sportovní anamnéza Pacient rekreačně provozuje cyklistiku, bowling, pétanque a stolní tenis. Rehabilitační anamnéza Po operaci lokte docházel po dobu zhruba 3 měsíců do rehabilitační ambulance a používal ortézu. Farmakologická anamnéza Pacient neužívá žádná farmaka. Alergie V současné době ji pacient neguje a udává, že byl v mládí alergický na prach, pyl a peří. Dokumentace udává alergii na prach, pyl a roztoče. Abusus Pacient nekouří, příležitostně užívá alkohol (preferuje víno). Pije kávu, přibližně 2 krát denně. Fyziologické funkce Pacient neudává žádné problémy se spánkem, močením nebo stolicí, neguje poruchy sexuálních funkcí. Má chuť k jídlu. 2.3 Diagnóza při přijetí Pacient byl přijat na Spinální jednotku Ortopedické kliniky s diagnózou: - regredující paraparesa DKK ASIA inkompletní D Další stanovené diagnózy: - nezhoubný novotvar páteře - recidivující močové infekce

60 - hypovolemický šok - získaný nedostatek koagulačních faktorů 2.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Pacient absolvoval: MRI prokázala posttraumatickou defiguraci těla Th12 s dorsální dislokací fragmentů s kompresí míšních struktur v této etáži. Pacient byl operován pro traumatologickou frakturu Th11, byla provedena zadní stabilizace Th9 L2, dekomprese Th11 Th12 a přední somatektomie. Pooperačně ukázala MRI prominenci kovového těla, tudíž byla provedena operační revize s reinstrumentací. Po stabilizaci byl pacient přeložen z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno na Spinální jednotku Ortopedické kliniky FN Brno, kde mu byla diagnostikována lehká paraparesa DKK. RTG Skiagrafii RTG plic vleže pojízdním přístrojem plicní křídla jsou rozvinutá, vleže bez zřetelných známek PNO. Vlevo bazálně přetrvává zastření při v.s. výpotku, bránice vlevo nediferencovatelná. Přehledný parenchym bez ložisek, bez infiltrací. Bránice vpravo klenutá. Neurologické vyšetření klinicky paraparesa DKK lehkého stupně akcentována na PDK, kde je až středně těžkého stupně. V době hospitalizace byla pacientovi předepsána následující farmakoterapie: - Fraxiparin (0,4ml / 1x denně) - Vasocardin (50 mg / 3x denně) - Helicid (20 mg / 1x denně) - Degan (1x denně) - Sorbifer (1x denně) 2.5 Vstupní kineziologický rozbor Pacient byl plně při vědomí, spolupracoval, byl teplotně i tlakově stabilní. Vyšetření aspekcí ve stoje: - zezadu: stoj o širší bázi, LDK je předsunutá, PDK je v zevní rotaci

61 valgózní paty výraznější Achillova šlacha na LDK, na obou je přítomen mírný otlak oteklé DKK, výrazněji na PDK asymetrie v prominenci kotníku výraznější na LDK m. triceps surae je výraznější na LDK pravé lýtko je více vykrojené kolenní rýha je na LDK výše než na pravé kolenní kloub na PDK je v rekurvaci výraznější reliéf adduktorů na PDK levá gluteální rýha je výše, na pravé straně jsou gluteální rýhy dvě asymetrický reliéf gluteálních svalů, který značí hypotrofii gluteálních svalů vpravo intergluteální rýha je symetrická L lordóza v normě paravertebrální svaly výraznější vlevo, hlavně v Th - L oblasti oploštělá Th kyfóza prominence C - Th přechodu taile je výraznější vpravo, zářezy nejsou přítomny thorakobrachiální trojúhelník je větší vpravo levá lopatka je výše a více odstává, pravá je uložena laterálněji zadní axilární čára je výše vlevo ramena asymetrická, levé rameno výše m. trapezius nalevo je více zkrácený C lordóza v normě - zboku oploštělá podélná i příčná klenba více na LDK, která je více zatěžovaná těžiště je posunuto dopředu ozřejměno vyšetření s olovnicí tensor fascie latae je viditelný na LDK povolená břišní stěna lokty v semiflexi, naznačují zkrácení bicepsů ramena jsou v protrakci, naznačují zkrácení pektorálních svalů mírný předsun hlavy

62 - zepředu prstce jsou tlačeny dopředu, což naznačuje posun těžiště ventrálně levá patella je výše vastus medialis je oslaben oboustranně asymetrie břišní stěny deviace pupku ve směru laterodexterním pravá prsní bradavka je níže asymetrie supraklavikulárních jamek m.sternocleidomastoideus je výraznější vpravo semiflexe v lokti je výraznější vpravo, jako důsledek zranění Vyšetření jizev Jizvy jsem vyšetřila aspekcí a následně palpačně. Největší jizva se nachází na zádech v obalsti Th - L páteře, je 34cm dlouhá, bez krust, zhojená, adheze se nachází ve střední 1/3. Další jizva na zádech je laterosinisterně, v oblasti 10 žebra. Je 18cm dlouhá, tuhá v celém rozsahu, dolní ½ je lehce adhezní, bez krust, zhojená. Na lokti se nachází zhojená a volná jizva, která byla operačně léčena po traumatu lokte před 5 lety. Je otlakově zarudlá. Vyšetření pánve Pánev jsem vyšetřila palpačně, přičemž crista illiaca a spina illiaca posterior superior byly na pravé straně výše, spina illiaca anterior superior byla výše vlevo. Z toho jsem vyhodnotila, že pacientova pánev je v torzi a zároveň palpace ozřejmila také rotaci pánve doleva. Michaelisova routa byla asymetrická vzhledem k různé výši zadních horních spin. Dále jsem provedla zkoušku na vyšetření pánve spine sign, při níž byl pohyb fyziologický. Vyšetření fenoménu předbíhání je u pacienta kontraindikováno. Trendelenburgova zkouška, tedy vyšetření stoje na jedné noze, které nám podává informaci o stabilizaci pánve, byla pozitivní. Pacientovi totiž výrazně poklesla pánev na straně pokrčené končetiny

63 Vyšetření statiky Vyšetření na dvou vahách prokázalo rozdíl zatížení DKK o 8 kg, přičemž pacient více zatěžuje LDK. Vyšetření olovnicí: - hodnocení frontálního těžiště olovnice padala napravo od intergluteální rýhy. Pacient má skoliotické postavení, skolióza je v hrudní oblasti konvexní, v oblasti bederní konkávní. - hodnocení sagitálního těžiště olovnice dopadá 6,5cm před os naviculare, což značí ventrální posun těžiště. Dynamické vyšetření Zkoušky na vyšetření pohyblivosti páteře jsou u pacienta kontraindikovány. Vyšetření chůze Chůze v pultovém chodítku nejistá, pomalá, provazcovitá, krátké kroky, značné oslabení svalstva pletence pánevního, které je výraznější vpravo. Antropometrie Délky končetin i obvody HKK i DKK byly symetrické s výjimkou obvodu stehna, kde je rozdíl mezi levou a pravou DKK o 1cm. Goniometrie Omezený rozsah pohybu na pravém loketním kloubu, jakožto následek dřívějšího úrazu. Loket na pravé HKK má goniometrický vzorec: S Orientační svalový test dle Jandy PDK LDK Kyčelní kloub: flexe -3 3 extenze -3-3 abdukce -3-3 addukce

64 zevní rotace -3-3 vnitřní rotace -3-3 Kolenní kloub: flexe 3 3 extenze -3-3 Hlezenní kloub: plantární flexe -3-3 dorsální flexe -3-3 inverze -3-3 everze -3-3 Vyšetření extenze v kloubu kyčelním a flexe v kloubu kolenním byly provedeny vleže na boku s odporem. Při vyšetření svalstva ventrální muskulatury trupu pacienta byl v důsledku omezení z důvodu stabilizace vyšetřen pouze stupeň svalové síly č. 2, který pacient zvládl. Vyšetření flexe trupu s rotací a extenze trupu jsou u pacienta kontraindikovány. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy: - m. triceps surae oboustranně st. 1 - flexory kyčelního kloubu oboustranně st. 1 - flexory kolenního kloubu oboustranně st. 2 - adduktory kyčelního kloubu oboustranně st. 2 - m. piriformis oboustranně st. 2 - m. quadratus lumborum oboustranně st. 1 - m. pectoralis major oboustranně st. 2 - m. trapezius horní část oboustranně st. 1 - m. levator scapulae oboustranně st. 1 - m. sternocleidomastoideus vpravo Mimo jiné jsem zaznamenala i zkrácení mm. bicipitis brachii oboustranně se stupněm 1. Vyšetření hypermobility Všechny zkoušky dle Jandy byly negativní. Vyšetření stereotypů - abdukce v kyčelním kloubu špatné zapojení na obou DKK - flexe hlavy vleže na zádech předsun

65 - abdukce v ramenním kloubu v pořádku - dýchání pacient má břišní dýchání, dechová vlna při nádechu i výdechu je distoproximální. Kaudální žebra se minimálně rozvíjí. Ramena, která jsou v protrakci, brání roztažení hrudníku. Stereotyp extenze jsem nevyšetřila, protože se pacient nepřetočil na břicho, vyšetření flexe trupu je kontraindikováno. Klik pacient nezvládne. Neurologické vyšetření Reflexy: bicipitový, tricipitový a reflex flexorů prsů na HKK, na DKK patellární a Achillovy šlachy. Reflexy byly symetrické a fyziologicky vyjádřené (normoreflexie). Vyšetření čití: povrchové (taktilní, algické a termické), hlubokého (polohocit, pohybocit) - snížená povrchová citlivost v oblasti kyčelního kloubu PDK. Vyšetření taxe i diadochokinézy byly v pořádku. Samostatnost a soběstačnost Pacient se sám nají, oblékne, zapne si knoflíky a provede osobní hygienu na lůžku. Obutí a hygienu na sociálním zařízení provádí s dopomocí ošetřujícího personálu. Otočí se sám v posteli na oba boky, na břicho ještě ne. 2.6 Krátkodobý RHB plán Cílem krátkodobého rehabilitačního plánu je konkrétní stanovení rehabilitačních postupů v době hospitalizace pacienta. U pacienta R.L. je nutné se zaměřit především na časnou vertikalizaci, posílení trupového svalstva a svalstva DKK a nácvik správného stereotypu chůze. Důležité je dbát především na kvalitu prováděného pohybu a správné zapojení svalových řetězců při pohybu. Součástí je také naučit pacienta zásadám školy zad, odstranit funkční patologie pohybového systému pomocí měkkých a mobilizačních technik či možné využití FT. Léčebná rehabilitace tedy obsahuje: - DG - CG - měkké a mobilizačními techniky včetně péče o jizvu

66 - LTV na posílení trupového svalstva, svalstva HKK a DKK - aktivace HSS - nácvik správného sedu - nácvik správného stoje - nácvik správného stereotypu chůze - cvičení na balančních pomůckách - nácvik a dodržování zásad školy zad - motomed na DKK 2.7 Průběh rehabilitace 1. návštěva Seznámila jsem se s pacientem a vysvětlila jsem mu důvod své návštěvy. Pacient byl v dobré náladě a ochotný spolupráce. Provedla jsem vstupní kineziologický rozbor u lůžka pacienta, který byl však časově náročnější než obvykle, protože pacient trpěl menšími ortostatickými potížemi a musel se chvílemi posadit na postel. Následně jsem ho poučila o zásadách školy zad. Pacient rehabilitoval na Spinální jednotce 2x denně, se mnou dopoledne, s ošetřující fyzioterapeutkou odpoledne, a k tomu ještě jezdil 20 min na motomedu vleže na lůžku. 2. návštěva Provedla jsem měkké techniky na protažení hrudní fascie a pektorálních svalů. Pacient měl již vytažené stehy, tudíž jsem se věnovala jizvám a naučila jsem pacienta autoterapii v péči o jizvu na jeho levém boku. Péči o jizvu dostal pacient i za domácí úkol. CJ jsem zahájila DG a CG. Provedla jsem lehké kondiční cvičení zaměřené především na DKK a svalstvo ventrální muskulatury a následně jsem pacienta vertikalizovala do sedu. Nacvičovali jsme s pacientem správný sed, provedla jsem rytmickou stabilizaci a využila labilní čočky k nácviku sedu. V odpoledních hodinách pokračoval pacient s ošetřující fyzioterapeutkou v nácviku chůze v chodítku. 3. návštěva Provedla jsem lehkou DG a CG. LTV vleže na zádech jsem věnovala posilování svalstva HKK, DKK a svalstva břicha, ke kterému jsem použila i overball a theraband. Následně jsem

67 s pacientem zopakovala nácvik do sedu a do stoje a poté jsem se s ním lehce prošla po chodbě v chodítku. 4. návštěva Pacient se cítil po předešlé návštěvě poněkud unavený, tudíž jsem provedla CG, DG a lehké kondiční cvičení na lůžku. Ošetřila jsem fascie a svaly měkkými technikami, provedla jsem mobilizaci lopatky, věnovala péči o pacientovy jizvy. Zkontrolovala jsem provádění autoterapie v péči o jizvu pacientem. Poté jsem využila gymnastického míče k zopakování nácviku a korekce správného sedu a následně k relaxaci. V odpoledních hodinách se pacient věnoval především nácviku správného stereotypu chůze v chodítku, což mu již nedělalo obtíže. 5. návštěva Provedla jsem CG a lehké kondiční cvičení pro zahřátí pacienta na lůžku. Pacient se cítil dobře a s nadšením jsme se pustili do nácviku správného stereotypu chůze o podpažních berlích. Zprvu jsme se zaměřila na nácvik jednotlivých fází kroku a zámek kolene. Jelikož byl pacient šikovný, ztížila jsem mu to využitím čočky, na kterou pacient, s přidržením se, prováděl nácvik fází odrazu, švihu i dostupu kročné DK. V odpoledních hodinách pacient především posiloval DKK a nacvičoval aktivaci HSS. Zopakoval chůzi o podpažních berlích na chodbě. 6. Návštěva CJ, kterou jsem zaměřila na posílení svalstva DKK a HSS, byla provedena vleže na zádech. Ukázka cvičební jednotky je uvedena v příloze. Pacient zvládal spíše jednodušší cviky, proto jsem dbala především na kvalitu provedení pohybu. Pacient necítil vzhledem ke zlepšující se kondici únavu, tudíž jsme pokračovali v nácviku správného stereotypu chůze o podpažních berlích, tentokrát na chodbě, kterou zvládl několikrát projít. 7. návštěva Pacient byl unavený a trochu rozmrzelý, tudíž jsem provedla CG, DG a poté lehké kondiční cvičení na lůžku. Provedla jsem úpravu funkčních patologií pohybového systému měkkými a mobilizačními technikami. Následně bylo provedeno lehké cvičení v odlehčení,

68 se kterým mě seznámila ošetřující fyzioterapeutka. Cvičení v závěsném aparátu v RedCordu bylo zaměřeno především na DKK. V odpoledních hodinách došlo ke zlepšení nálady pacienta a prováděl především nácvik chůze o podpažních berlích. 8. návštěva Pacient byl opět v dobré náladě. Zopakovali jsme cestou do tělocvičny chůzi o podpažních berlích, která mu již šla bez obtíží. Díky pacientovu zlepšení a jeho schopnosti otočit se už i na břicho, jsem provedla CJ vleže na břiše, kterou jsem opět zaměřila především na svalstvo trupu, pánve, DKK a HSS. Ukázka cvičební jednotky je uvedena v příloze. V odpoledních hodinách pacient intenzivně opakoval především chůzi o podpažních berlích. 9. návštěva Po CG a lehkém kondičním cvičení na lůžku pro zahřátí jsem zahájila s pacientem nácvik chůze o francouzských holích. Soustředila jsem se především na nácvik správných souhybů HKK a trupu se současnou korekcí pánve. Pro pacienta bylo náročné především sladění správného krokového cyklu se souhyby HKK a hlídat si u toho pánev, která mu neustále utíkala do rotace a laterálního posunu. Poté jsem provedla lehké relaxační cvičení na velkém míči v tělocvičně. 10. návštěva Po CG a DG, které byly provedeny na lůžku, jsem následně v tělocvičně ke cvičení využila senzomotorické pomůcky čočku, válcovou a kulovou úseč. Ke korekci sebe samého využíval pacient zrakové kontroly v zrcadle. Posléze jsme se zaměřila na nácvik malé nohy, což také pacient dostal za domácí úkol. Na závěr jsem zopakovala chůzi o francouzských holích, při které byla stále nutná korekce a to především pánve. 11. návštěva CJ byla zahájena CG a DG. Následně jsem s pacientem provedla CJ vleže na zádech zaměřenou opět především na svaly DKK, břišní svalstvo a HSS. Zopakovala jsem s pacientem chůzi o francouzských berlích, která mu již šla bez větších obtíží, tudíž jsem zahájila nácvik správného stereotypu chůze po schodech

69 12. návštěva Po CG a lehkém kondičním cvičení na lůžku jsem s pacientem zopakovala chůzi po schodech. Následně jsem byla pod vedením ošetřující fyzioterapeutky seznámena s metodikou Centrace ramenního kloubu dle paní Čápové. 13. návštěva CJ jsem zaměřila na svalstvo DKK a využila jsem k tomu základy PNF, které jsem se naučila v rámci výuky ve škole. Následně jsem s pacientem nacvičovala chůzi po chodbě bez francouzských berlí. Pacient se mě přidržoval za má ramena a soustředil se především na korekci pánve. 14. návštěva Po lehkém kondičním cvičení na lůžku jsem s pacientem provedla CJ na gymnastickém míči. Ukázka je uvedena v příloze. Následně mě ošetřující fyzioterapeutka obeznámila s využitím prvků ontogenetického vývoje u pacienta po traumatickém poranění páteře se zaměřením na aktivaci svalstva HSS. 15. návštěva Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor, jelikož byl naplánován na následující den překlad pacienta do Rehabilitačního ústavu v Hrabyni. Na závěr jsme s pacientem zopakovala správný stereotyp chůze o dvou francouzských holích. 2.8 Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření aspekcí ve stoje: - zezadu: stoj o normální bázi, LDK je mírně předsunutá, PDK je v zevní rotaci valgózní paty výraznější Achillova šlacha na LDK, na obou je přítomen mírný otlak otok na DKK je minimální, trochu výraznější je stále na PDK asymetrie v prominenci kotníku, která je výraznější na LDK m. triceps surae je mohutnější na LDK, asymetrie je však mnohem méně výrazná pravé lýtko je více vykrojené

70 kolenní rýha je na LDK stále výše než na pravé kolenní kloub na PDK je v mírné rekurvaci mírně výraznější reliéf adduktorů na PDK levá gluteální rýha je výše, vpravo jsou gluteální rýhy dvě asymetrie gluteálních svalů je podstatně menší intergluteální rýha je symetrická bederní lordóza je oploštělá, i když při vstupu se zdála být v normě, což mohlo být způsobeno ještě přítomným otokem paravertebrální svaly výraznější vlevo, hlavně v Th - L oblasti výrazně oploštěná dolní Th kyfóza značná prominence C - Th přechodu taile je výraznější vpravo, zářezy nejsou přítomny thorakobrachiální trojúhelník vpravo je větší levá lopatka je mírně výše, pravá je uložena trochu více laterálně a více odstává zadní axilární čára je výše vlevo ramena jsou asymetrická, levé je výše m. trapezius nalevo je více zkrácený a má výrazně ostřejší reliéf než m. trapezius druhostranný C lordóza je v normě - zboku oploštělá podélná i příčná klenba, více na LDK, která je stále více zatěžovaná těžiště je pořád mírně posunuto ventrálně, což jsem ozřejmila vyšetřením s olovnicí tensor fascie latae je viditelný, především na LDK povolená břišní stěna lokty v semiflexi ramena jsou v protrakci značná prominence C - Th přechodu výraznější předsun hlavy

71 - zepředu prstce jsou tlačeny mírně dopředu levá patella výše, ovšem minimálně m. vastus medialis je oslaben oboustranně asymetrie dolní břišní stěny deviace pupku ve směru laterodexterním výše prsních bradavek je téměř stejná méně výrazná asymetrie supraklavikulárních jamek m.sternocleidomastoideus vpravo je v hypertonu semiflexe v lokti je výraznější vpravo, jako důsledek zranění Vyšetření jizev Jizva v obalsti Th - L páteře je nebolestivá, ve spodní 1/3 je tuhá a mírně adhezní. Jizva laterosinisterní je stále tuhá v celém svém rozsahu a při palpačním vyšetření se vtahuje. Je přilnutá ke spodině. Jizva na lokti je již minimálně zarudlá. Vyšetření pánve Lopaty kyčelní a zadní horní spiny byly stále na pravé straně výše, přední horní spina byla výše vlevo, což ukazuje na torzi pánve. Michaelisova routa byla asymetrická. Celá pánev je stále mírně rotována doleva. Zkouška spine sign proběhla bez patologické pohyblivosti. Vyšetření fenoménu předbíhání je u pacienta kontraindikováno. Trendelenburgova zkouška je stále pozitivní. Vyšetření statiky Při vyšetření na dvou vahách se rozdíl zatížení mezi LDK a PDK zmenšil na 6 kg. Vyšetření olovnicí: - hodnocení frontálního těžiště olovnice padala do intergluteální rýhy, dále však trošku blíže k LDK. Pacient má stále skoliotické postavení, které je ovšem kompenzovanější než při vstupním vyšetření. - hodnocení sagitálního těžiště dopadá 4cm před os naviculare, což stále značí mírný posun těžiště ventrálně

72 Dynamické vyšetření Vyšetření pohyblivosti páteře je u pacienta stále kontraindikováno. Vyšetření chůze Chůze o dvou francouzských berlích s méně vyjádřenými souhyby HKK a trupu. Laterální posun, zešikmení a rotace pánve během chůze ukazuje na stále přítomné oslabení gluteálního svalstva, zejména vpravo. Antropometrie Délka obvodu stehna na PDK je nyní menší pouze o 0,5cm. Ostatní délky a obvody jsou symetrické. Goniometrie Nezaznamenala jsem žádný omezený rozsah pohybu v kloubech, kromě výše zmíněného loketního kloubu na PHK. Orientační svalový test dle Jandy PDK LD Kyčelní flexe extenze -3-3 abdukce 3 3+ addukce 3 3 zevní 3 3 vnitřní 3 3 Kolenní flexe 3 3 extenze Hlezenní plantární 3 3 dorsální 3 3 inverze -3 3 everze -3 3 Pacient zvládl polohu pro 2. stupeň svalové síly flexe trupu, ostatní vyšetření muskulatury trupu je stále kontraindikováno

73 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy - m. triceps surae oboustranně st. 1 - flexory kyčelního kloubu oboustranně st. 1 - flexory kolenního kloubu oboustranně st. 1 - adduktory kyčelního kloubu oboustranně st. 1 - m. piriformis oboustranně st. 1 - m. quadratus lumborum oboustranně st. 1 - m. pectoralis major oboustranně st. 2 - m. trapezius horní část oboustranně st. 1 - m. levator scapulae oboustranně st. 1 - m. sternocleidomastoideus vpravo Stále je přítomno zkrácení mm. bicipitis brachii. Vyšetření hypermobility Vyšetření dle Jandy opět neprokázalo hypermobilitu. Vyšetření stereotypů - abdukce v kyčelním kloubu špatné zapojení na obou DDK - flexe hlavy vleže na zádech výraznější předsun než při vstupním vyšetření - abdukce v ramenním kloubu v pořádku - extenze v kyčelním kloubu špatné zapojení svalových řetězců - dýchání pacient má stále břišní dýchání, dechová vlna při nádechu i výdechu je distoproximální. Kaudální žebra se rozvíjí lépe. Ramena jsou stále v protrakci, došlo však ke značenému zlepšení dechových funkcí a prohloubení dechu. Flexe trupu je stále kontraindikována. Klik pacient ještě nezvládne. Neurologické vyšetření Na HKK i DKK normoreflexie, reflexy jsou symetrické. Povrchové i hluboké čití již neprokázalo žádnou patologii. Vyšetření taxe i diadochokinézy bylo opět v pořádku

74 Samostatnost a soběstačnost Pacient se pohybuje s oporou o francouzské berle, v posteli se sám otočí na oba boky i na břicho. Je samostatný a soběstačný v oblékání i obouvání, přesunech i v oblasti všech hygienických potřeb. 2.9 Dlouhodobý rehabilitační plán Z dlouhodobého hlediska jsem pacienta poučila nejen o nutnosti dodržování zásad školy zad, ale také o samozřejmosti pravidelné pohybové aktivity zaměřené především na HSS, břišní a zádové svalstvo, ale také na svalstvo končetin. Ze sportů jsem pacientovi doporučila plavání, cyklistiku, nordic walking nebo také běh na lyžích, za nevhodné jsem pak označila sporty zahrnující skoky, pády či kontaktní sporty. Pacient by se měl vyvarovat většího zatížení páteře, předklonům, nošení a zvedání těžkých břemen z předklonů. Vzhledem k jeho sedavému zaměstnání je nasnadě maximálně mu ergonomicky přizpůsobit a upravit pracoviště. Pacienta jsem naučila dynamickému sedu a poradila jsem mu časté střídání poloh. Již v průběhu rehabilitace na Spinální jednotce FN Brno byl navržen, dle mého názoru zcela vhodně, jeho zdravotnickým týmem přeložení pacienta do Rehabilitačního ústavu Hrabyně, který je určen především pro pacienty po úrazech a operacích pohybového systému. Pacient pochází z dobrého rodinného zázemí, tudíž sociální a psychologická rehabilitace nejsou potřebné. Provedla jsem instruktáž rodinných příslušníků ohledně jeho nových pohybových návyků, které byl měl dodržovat Závěr Ve své práci s tématem Léčebně rehabilitační plán a postup po traumatické poranění páteře jsem se zabývala teoretickými poznatky z oblasti anatomie, traumatologie a komplexní rehabilitace. Tato část práce mě obohatila novými znalostmi a naučila jsem se vyhledávat odborné informace v nejrůznějších literárních zdrojích. Praktická část pro mě byla přínosná zejména v uvědomění si, jak je důležitý individuální přístup ke každému pacientovi, nejen z hlediska rehabilitace, ale také z lidské stránky. Získala jsem také spoustu nových zkušeností a nahlédla jsem do širokého spektra možností léčebné rehabilitace

75 Pan R.L. byl mladý a milý muž, který díky své píli a nadšené spolupráci ušel každý den malý krůček k našemu společnému cíli, kterým bylo znovuobnovení všech jeho motorických dovedností. Pacient udělal pokrok po dobu naší spolupráce, avšak bylo nutné pokračovat v rehabilitaci. Ambulantní rehabilitace by byla pro pacienta náročná, nejen proto byl přeložen do Hrabyně. Těšil se na změnu prostředí, i když si byl vědom, že ho ještě čeká spousta práce a úsilí

76 3 POUŽITÁ A DOPORUČENÁ LITERATURA 1. ADLER, S. BECKERS, D. a kol. PNF in practice.springer ISBN BÁRTLOVÁ, B. Přednášky z předmětu: Ergoterapie. Brno: Masarykova univerzita, BARTUŠEK, D. Diagnostické zobrazovací metody pro bakalářské studium fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN BEDNAŘÍK, J. a kol. Učebnice obecné neurologie. Brno: Masarykova univerzita, ISBN BEDNAŘÍK, J. a kol. Učebnice speciální neurologie. Brno: Masarykova univerzita, ISBN X. 6. CÁPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN X. 9. DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, ISBN DOKLÁDAL, M. PÁČ L. Anatomie člověka I., Pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita, ISBN DRÁPELOVÁ, E. Přednášky z předmětu: Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustav II. Brno: Masarykova univerzita, DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie., Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN FLUSSEROVÁ, Š. Senzomotorika II. úvod, základy Dostupné na World Wide Web: [citace ] 15. GILBERTOVÁ, S. MATOUŠEK, O. Ergonomie optimalizace lidské činnosti. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN GÚTH, A. a kol. Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Gúth, ISBN

77 17. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN HOLUBÁŘOVÁ, J. PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1.část. 1. vyd. Praha: Karolinum, ISBN HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: H&H, ISBN [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] [citace ] &product_id=69, [citace ] [citace ]. 28. CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN CHALOUPKA, R. ROUBALOVÁ, J. a kol. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství č.4, s KOUDELKA, K. a kol. Ortopedická traumatologie. Praha: Karolinum, ISBN KUBÍNKOVÁ, D. KŘÍŽOVÁ, A. Ergoterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o ISBN MAŇÁK, P. WONDRÁK, E. Traumatologie: Repetitorium pro studující lékařství. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN

78 36. MÜLLER, I. MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, ISBN X. 37. PALAŠČÁKOVÁ ŠPRINGROVÁ, I. Funkce diagnostika terapie hlubokého stabilizačního systému. Čelákovice: Rehabilitační centrum Rehaspring, ISBN PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. vyd. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, s.r.o., ISBN PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I., Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R., Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing a.s., ISBN POKORNÝ, V. a kol. Traumatologie. Praha: Trition, ISBN X. 42. RAŠEV, E. Škola zad. Praha: Direkt, ISBN ROD, M. Co je ergoterapie? Dostupné na World Wide Web: [citace ] 44. ROKYTA, R. a kol. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. Praha: ISV nakladatelství, ISBN X. 45. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN SIEGLOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, ISBN SUCHOMEL, T. Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizační systém podstata a klinická východiska. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, roč. 13, č. 3, s , ISSN SVOBODOVÁ, J. Přednášky z předmětu: Úvod do rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, TYRLÍKOVÁ, I. a kol. Neurologie pro sestry. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN VIŠŇA, P. HOCH, J. a kol. Traumatologie dospělých. Praha: Maxdorf s.r.o., ISBN

79 51. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, ISBN

80 4 PŘÍLOHY Příloha 1: Anatomie páteře Příloha 2: Hluboké zádové svalstvo Příloha 3: Red cord Příloha 4: Flexi bar Příloha 5: Příklady balančních pomůcek Příloha 6: Příklady cvičebních jednotek u pacienta po traumatickém poranění páteř

81 Příloha 1: Anatomie páteře Zdroj:

82 Příloha 2: Hluboké zádové svalstvo Zdroj:

83 Příloha 3: Red cord Zdroj: duct_id=69

84 Příloha 4: Flexi bar Zdroje:

85 Příloha 5: Příklady balančních pomůcek OVER BALL SOFT BALL TOČNA GYM TOP STABILITY TRAINER

86 HOUPACÍ DESKA THERA BAND HOUPACÍ DESKA POLSTROVANÁ TOČNA THERA BAND DYNAIR BALLKINSEN DYNAIR SENSO MINI Zdroj: