Efektivní využití hrudního drenážního systému v ošetřovatelské péči - Evidence based nursing

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Zuzana Houzarová Efektivní využití hrudního drenážního systému v ošetřovatelské péči - Evidence based nursing Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2013

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité a prostudované literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne... podpis... Bc. Zuzana Houzarová

3 Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, poskytování cenných rad a trpělivost v průběhu realizace diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za podporu v průběhu přípravy diplomové práce.

4 OBSAH ÚVOD PROBLEMATIKA HRUDNÍ DRENÁŽE OBECNĚ Indikace hrudní drenáže Vybrané indikace hrudní drenáže Pneumotorax Tenzní pneumotorax Hemotorax Chylothorax Fluidothorax VYBRANÁ SPECIFIKA HRUDNÍ DRENÁŽE V INTENZIVNÍ PÉČI PROCES PÉČE O PACIENTA S HRUDNÍ DRENÁŽÍ Zavedení hrudního drénu Zvláštnosti péče o pacienta s hrudní drenáží Extrakce hrudního drénu HRUDNÍ DRENÁŽNÍ SYSTÉMY Tradiční systém s vodním uzávěrem Suchý systém sání s vodním uzávěrem Suchý systém sání Přenosný systém sání ZAJIŠTĚNÍ FUNKČNOSTI SYSTÉMU HRUDNÍ DRENÁŽE Problematika klemování hrudního drénu EVIDENCE BASED NURSING PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE

5 7.1 Cíle práce a formulace výzkumných otázek Metodologický rámec výzkumu Vyhledávání relevantních studií v jednotlivých databázích Výsledky primárního vyhledávání Druhostupňové třídění Závěry primárních a sekundárních studií Stručné shrnutí výsledků dostupných studií DISKUZE NAVRHOVANÉ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM ODBORNÝCH ZDROJŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Musíš se mnoho učit, abys poznal, že málo víš. - Michel de Montaigne - 1 Péče o pacienta s hrudní drenáží je nedílnou součástí činností všeobecných sester v rámci jejich kompetencí na různých typech nemocničních oddělení. Ať už se jedná o chirurgická pracoviště traumatologická, hrudní, kardiochirurgická, jiná pooperační pracoviště nebo pracoviště zaměřena léčbu plicních chorob apod. K tomu, aby bylo možno poskytnout pacientovi adekvátní individualizovanou péči, je třeba identifikovat jeho potřeby a saturovat je v souladu s léčebným postupem. Další podmínkou pro zajištění kvalitní, racionální a komplexní péče je dostatek vědomostí a znalostí všeobecných sester. Znalosti a dovednosti se týkají nejen specifik péče o pacienta s hrudní drenáží, ale zároveň zajištění účelné funkce drenážního systému. Zdánlivě nepodstatné detaily mohou způsobit nedostatečnou efektivitu drenáže. Erudovaná sestra je rovněž schopna poskytnout nemocnému informace o hrudní drenáži v souladu s jejími kompetencemi. Samostatné vykonávání ošetřovatelských činností a zejména schopnost zdůvodnit si je, je cestou k důležitému vědomí dobře vykonané práce ošetřovatelského personálu. Ve zdravotnictví neustále dochází k rozvoji nových technologií. Rozvíjejí se i nové drenážní systémy, které mohou usnadnit a zefektivnit péči o nemocné. Sestry by měly sledovat nové trendy a dostupnost nových technologií, aby byly schopné s nimi správně pracovat a porozuměly základním principům využívaných technologií. Díky informačním technologiím došlo k markantnímu usnadnění přístupu k novým poznatkům. Ačkoli je k dispozici řada informací, je nutno rozlišit, které z nich jsou dostatečně validní a bylo by možné, včlenit je do klinické praxe a využívat je pro zvýšení kvality péče. Teoretická část práce je zaměřena na specifika péče o pacienta s hrudní drenáží. Dále práce pojednává o jednotlivých typech drenážních systémů, jejich funkcích, odlišnostech a principech se zvláštním zaměřením na jejich efektivní využití v praxi. 1 Musíš se mnoho učit, abys poznal, že málo víš. Nejlepší citáty. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 6

7 V poslední kapitole teoretické části diplomové práce se zabýváme problematikou praxe založené na důkazech (evidence based practice) ve vztahu k ošetřovatelství. Empirická část zahrnuje literární přehled (literature review), vycházející z principů evidence based practice. Vyhledávání relevantních informačních zdrojů v elektronických databázích a metodika práce s databázemi byla jedním z klíčových úkolů diplomové práce. Problematika hrudních drenáží, jako téma pro diplomovou práci, byla zvolena na základě osobních klinických zkušeností s hrudní drenáží a snahy po získání nových poznatků, které jsou aplikovatelné v klinické praxi. Výstupem provedené analýzy by mělo být nejen získání nových, zejména ověřených poznatků pro osobní rozvoj, ale také příprava doporučeného postupu péče u pacientů s hrudní drenáží. 7

8 1 PROBLEMATIKA HRUDNÍ DRENÁŽE OBECNĚ Pohrudniční dutina je vystlána parietální pleurou (pohrudnicí), která přechází v oblasti mediastina v mediastinální pleuru a v oblasti plicního hilu pak v poplicnici, která kryje celou plíci. V intrapleurálním prostoru je za normálních okolností pouze malé množství tekutiny, aby bylo zajištěno klouzání listů pohrudnice při dýchání. Tlak v pohrudniční dutině je za klidného dýchání -4 až -10 cm vodního sloupce. 2 Zavedení hrudního drénu znamená umístění sterilního drénu, v současnosti nejčastěji plastové ohebné trubice, do pleurálního prostoru s cílem evakuovat vzduch nebo tekutinu a odvádět je do uzavřeného sběrného systému. Důvodem zavedení drenáže je obnovení negativního nitrohrudního tlaku, podpora plicní expanze a prevence přetlaku v hrudníku. 3 Pleurální prostor vyžaduje drenáž, pokud zde dochází k patologickým stavům. Patologické stavy jsou charakterizovány abnormální kolekcí vzduchu či tekutiny různé povahy, což způsobí změnu intrapleurálního tlaku, která je následována částečným nebo totálním kolapsem plíce, což může vést k rozvoji hypoxémie. 4 Klinický význam hrudní drenáže lze rozdělit do dvou základních kategorií: - odstranění látek různé povahy z pleurálního prostoru nebo hrudní dutiny, k těmto látkám patří: - pevné látky (např. fibrinové vločky, krevní koagula); - tekutiny (např. serózní tekutina, krev, hnis, chylus, gastrické šťávy); - plyny (např. vzduch z plic, trachey nebo jícnu); - umožnění reexpanze plíce po torakotomii. 5 V běžné klinické praxi je hrudní drenáž užívána relativně často. 2 VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. IRWIN, S. R., RIPPE. J. M. Manual of Intensive Care Medicine, s Srov. ALBERT, R. K., SPIRO, S. G., JETT, J. R. Clinical Respiratory Medicine, s Srov. PRITCHARD, A. P. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures, s

9 1.1 Indikace hrudní drenáže Indikací k zavedení hrudního drénu je celá řada. V dostupné literatuře, která byla prostudována v průběhu realizace diplomové práce, bylo nalezeno množství patologických stavů, které vyžadují hrudní drenáž. V jednotlivých odborných zdrojích se indikace drenáže částečně lišily, nicméně s ohledem na rozsah a účel práce zde uvádíme indikace hrudní drenáže čerpané z české odborné literatury. Vašáková a Žáčková rozdělují indikace hrudní drenáže na absolutní a relativní. K absolutním indikacím řadí: - pneumotorax: u každého uměle ventilovaného nemocného; - tenzní pneumotorax; - rozsáhlý primární spontánní pneumotorax; - sekundární spontánní pneumothorax; - rozsáhlý či lokularizovaný komplikovaný parapneumonický výpotek; - rozsáhlý či lokularizovaný výpotek jiné zánětlivé etiologie včetně tuberkulózní; - hrudní empyém; - pooperační fluidothorax a pneumofluidothorax, který vzniká v souvislosti s provedeným operačním výkonem, po thorakotomii, ezofagotomii a kardiochirurgických výkonech; - hemotorax; - traumatický a pooperační chylothorax. Mezi relativní indikace hrudní drenáže dle těchto autorek dále patří: - recidivující maligní a paramaligní výpotek u nemocného, jehož celkový stav umožňuje provedení pleurodézy talkem; - objemné výpotky provázející interní onemocnění, které se nedaří zvládnout konzervativní terapií, pokud je plánována pleurodéza; - netraumatický a idiopatický chylothorax. 6 Čapov a Wechsler 7 navíc uvádějí indikaci drenáže z důvodu progresivního iatrogenního pneumotoraxu. Zvláště se věnují traumatickému pneumotoraxu a hemotoraxu, dále pak zmiňují zavedení hrudního drénu z důvodu symptomatického 6 VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s

10 fluidothoraxu, operačních výkonů v pleurální dutině a bronchopleurální píštěle. 8 V celkovém náhledu tedy neuvádějí zmiňovaní autoři odlišné indikace. 1.2 Vybrané indikace hrudní drenáže V následujícím textu budou stručně popsány vybrané patologické stavy, které jsou indikací k zavedení hrudního drénu Pneumotorax Pneumotorax (dále i jako PNO) znamená přítomnost vzduchu v pleurální dutině. Spontánní pneumotorax se rozvíjí bez zjevné příčiny v důsledku přirozeného průběhu patologického procesu. Primární spontánní pneumotorax vzniká bez klinického nálezu plicního onemocnění. Následkem klinicky manifestujícího se plicního onemocnění, například chronické obstrukční plicní nemoci, dochází k rozvoji sekundárního spontánního pneumotoraxu. Traumatický pneumotorax je následkem úrazu hrudníku a to buď penetrujícího, nebo tupého poranění. Iatrogenní PNO vzniká jako nežádoucí komplikace diagnostických nebo terapeutických intervencí. 9 PNO lze dále dělit na otevřený a uzavřený. Při otevřeném pneumotoraxu proudí vzduch mezi pleurálním prostorem a vnějším okolím. U zavřeného pneumotoraxu je hrudní stěna intaktní. K takovému stavu může dojít při spontánním pneumotoraxu, poranění jícnu, plic nebo při zlomeninách žeber. Zvláštní skupinou je poranění plic v důsledku mechanické plicní ventilace Tenzní pneumotorax U tenzního PNO se jedná o zvláště závažnou formu pneumotoraxu. Jde o stav, kdy do pohrudničního prostoru volně vniká patologickou záklopkovou komunikací vzduch a zůstává zde bez možnosti úniku. Narůstajícím objemem plynu dochází 8 Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, s Srov. BASAVANTHAPPA B. T. Medical Surgical Nursing s

11 k postupnému vzestupu intrapleurálního tlaku, který převyšuje tlak atmosférický. 11 Tenzní pneumotorax může vzniknout jako komplikace spontánního pneumotoraxu, častěji se však rozvíjí v souvislosti s traumatickým pneumotoraxem. Také se může jednat o komplikaci mechanické plicní ventilace. 12 Nárůst objemu vzduchu v pleurálním prostoru způsobí zvýšení tlaku v hrudníku, dokud plíce na postižené straně nezkolabuje. Nastává dislokace mediastinálních struktur směrem k nepostižené straně. Důsledkem je život ohrožující stav. Mezi klinické známky tenzního pneumotoraxu jsou řazeny: tachykardie, vzestup krevního tlaku a následný pokles krevního tlaku s poklesem srdečního výdeje. Důvodem je vzestup nitrohrudního tlaku, omezení žilního návratu a komprese srdce. K dalším příznakům patří cyanóza, respirační tíseň a agitovanost. Pulsní oxymetrie zaznamená rychlý pokles saturace hemoglobinu kyslíkem. 13 Tenzní pneumotorax je jednou z příčin vzniku obstrukčního šoku. 14 Tenzní pneumotorax vyžaduje okamžitou dekompresi. V extrémním případě je nutné zavést kanylu ve druhém až čtvrtém mezižeberním prostoru ve střední klavikulární čáře na postižené straně hrudníku. Uvedený život zachraňující výkon zvrátí kompresi mediastina po dobu přípravy instrumentaria k hrudní drenáži Hemotorax O hemotorax se jedná, pokud je hodnota hematokritu pleurální tekutiny vyšší než 50 % hodnoty hematokritu periferní krve. Lze jej klasifikovat dle etiologie na traumatický, iatrogenní a netraumatický. 16 Při traumatickém hemotoraxu dochází k nahromadění krve v pohrudniční dutině nejčastěji z důvodu krvácení při poranění plíce, srdce nebo velkých cév či poranění mezižeberních cév. 17 Až třetina pacientů se zlomeninami žeber může mít kombinaci pneumotoraxu a hemotoraxu. 18 Klinické příznaky krvácení do pleurální dutiny se odvíjí od rychlosti a rozsahu krevní ztráty. 11 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ V., VÍTOVEC, J., aj. Intenzivní medicína, s Srov. PORTH, C. M. Essentials of pathophysiology: Concepts of Altered Health States, s Srov. MILLS, S, J. MAGUIRE, S, L. a BARKER, J, M. The Clinical Anaesthesia Viva Book, s Srov. POLLAK, A. N. Emergency care and transportation of the sick and injured, s Srov. CRAFT, T. M., NOLAN, J., PARR, M., et al. Key Topics in Critical Care, s Srov. BOUROS, D. Pleural Disease, s ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s

12 Ztráty menší než 400 ml mohou mít asymptomatický průběh. Léčebný postup závisí na rozsahu krvácení a přidružených onemocnění. Masivní hemotorax je spojen s kritickým stavem s vysokou letalitou, nutné je ošetření zdroje krvácení urgentní torakotomií. 19 Umístění drénu se širokým vnitřním průměrem (36 40 F) zajistí evakuaci krve a usnadní determinaci potřeby okamžité torakotomie. Indikace pro otevřenou torakotomii záleží na velikosti a rychlosti krevní ztráty. 20 Drenáž hemotoraxu výrazně přispívá k omezení budoucích komplikací, ke kterým patří pleurální infekce (empyém), retence krevních sraženin v pleurálním prostoru nebo rozvoj fibrothoraxu Chylothorax Chylothorax znamená kolekci chylu v pleurální dutině. K nejčastějším příčinám patří tupé trauma, prudké zvracení, operační trauma nebo nádory. Dle lokalizace postižení hrudního mízovodu, vzniká buď levostranný, nebo pravostranný výpotek. 22 Kvůli imunologickým vlastnostem lymfy je výpotek téměř vždy sterilní. Akumulace velkého množství chylu může mít za následek hemodynamickou nestabilitu a nepříznivé metabolické následky, např. ztrátu proteinů a tuků, ztrátu vitamínů rozpustných v tucích. 23 K léčbě patří kromě hrudní drenáže i dietní opatření a intravenózní hyperalimentace. Další možností je chirurgická intervence Fluidothorax Fluidothorax či pleurální výpotek je charakteristický abnormální přítomností tekutiny v pohrudniční dutině (více než 20 ml). Příčinou vzniku pleurálního výpotku může být v zásadě buď zvýšená tvorba, nebo snížená resorpce pleurální tekutiny. 19 Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s Srov. BOUROS, D. Pleural disease s Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s

13 Fluidothorax není samostatným onemocněním, ale komplikací nebo projevem jiných patologických procesů. Pleurální výpotky lze dělit na exsudáty a transsudáty. 25 Exsudát a transsudát lze od sebe rozlišit na základě laboratorního zhodnocení. Management léčby pleurálních výpotků obvykle počíná provedením torakocentézy k identifikaci výpotku. Léčba transsudativního výpotku je zaměřena na léčbu vyvolávající příčiny (srdeční selhání, nefrotický syndrom, jaterní cirhóza aj.) Hrudní drenáž je v tomto případě indikována zřídka. Naopak exsudativní forma výpotku často vyžaduje drenáž. Malignity (nejčastěji plic, prsu nebo lymfatického systému) jsou obvyklou příčinou exsudativního výpotku a častá je recidiva výpotku. Hrudní drenáž neslouží pouze jako symptomatická léčba, ale umožňuje případnou instilaci sklerotizujících látek, které zajistí adhezi viscerální a parietální pleury, což vede k prevenci vzniku dalšího výpotku Srov. TEŘL, M., PEŠEK, M., a TAUCHMAN, A. Pleurální výpotek v interní praxi. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 26 Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s

14 2 VYBRANÁ SPECIFIKA HRUDNÍ DRENÁŽE V INTENZIVNÍ PÉČI Hrudní drenáž je v intenzivní péči využívána se specifickým zaměřením a často z odlišných důvodů i časových aspektů. Právě z tohoto důvodu bude následující text zaměřen na některé specifické situace, které jsou v intenzivní péči řešeny pomocí hrudní drenáže. Jednou ze specifických situací je iatrogenní pneumotorax. Ten vzniká v souvislosti s diagnosticko-terapeutickými postupy. K nejčastějším příčinám řadíme zavedení centrálního venózního katétru a umělou plicní ventilaci pozitivním přetlakem. 27 Zejména pokud se jedná o ventilační režim s vysokým pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP). 28 K dalším příčinám patří například mediastinoskopie nebo tracheotomie. 29 Centrální venózní katétr je zaváděn kriticky nemocným pacientům k zajištění volumové resuscitace, parenterální výživy, podávání léků atd. Komplikace spojené se zavedením centrální venózní kanyly do vena subclavia nebo vena jugularis interna zahrnují kromě pneumotoraxu i hemotorax, chylothorax a hydrothorax. Nejvyšší riziko pneumotoraxu je při zavedení katétru cestou vena subclavia, především při využití infraklavikulárního přístupu. 30 Další možnou příčinou vzniku iatrogenního pneumotoraxu, která je charakteristická pro pracoviště intenzivní medicíny, je již uvedený vznik pneumotoraxu jako komplikace umělé plicní ventilace. Při použití příliš vysokého tlaku nebo dechového objemu v rámci ventilačního režimu, může dojít k ruptuře alveolu, emfyzematózní buly nebo stehů po operaci plic, a tím k rozvoji pneumotoraxu. Příznakem pneumotoraxu, u pacientů na umělé plicní ventilaci, jsou asymetrické pohyby hrudníku, absence slyšitelných dýchacích fenoménů na straně pneumotoraxu, hypoxémie, alarm vysokého inspiračního tlaku na ventilátoru, hemodynamická nestabilita a rozvoj podkožního emfyzému. Při podezření musí 27 Srov. MASKELL, N., MILLAR, A. Oxford Desk Reference: Respiratory Medicine, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ V., VÍTOVEC, J., aj. Intenzivní medicína, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, s

15 všeobecná sestra okamžitě přivolat lékaře a připravit pomůcky k drenáži. 31 Naléhavost situace spočívá ve skutečnosti, že pacienti, kteří jsou na umělé plicní ventilaci pozitivním přetlakem a dochází u nich k rozvoji pneumotoraxu, vyžadují zavedení hrudního drénu co nejdříve. Bez hrudní drenáže se významně zvyšuje riziko vzniku tenzního pneumotoraxu. 32 Vašáková a Žáčková uvádějí, že při zavádění drénu u uměle ventilovaného pacienta je nutné na nezbytnou dobu přerušit ventilaci, aby nedošlo k poranění plíce. 33 Čapov uvádí, že po provedené hrudní drenáži, pokud není přítomna větší vzduchová netěsnost, stačí napojit drény na drenážní systém s vodním ventilem bez nutnosti aktivního sání. 34 Co je třeba zdůraznit, že u pacientů na umělé plicní ventilaci nesmí být drén zaklemován, neboť riziko tenzního pneumotoraxu je vysoké. 35 Pacientům s frakturami žeber, kteří vyžadují umělou plicní ventilaci pozitivním přetlakem, může být zaveden hrudní drén profylakticky. Takový postup je indikován zejména před sekundárním transferem nebo dlouhotrvajícími operačními výkony při přidružených poraněních. 36 Obávanou komplikací mechanické plicní ventilace, například u syndromu dechové tísně dospělých (ARDS), je komunikace mezi bronchiálním stromem a pleurálním prostorem. Tento stav je nazýván bronchopleurální píštěl (fistula). K jiným příčinám vzniku bronchopleurální píštěle patří komplikace hrudní operace nebo jiné diagnosticko-terapeutické intervence. Píštěl může vzniknout jako selhání reexpanze plic navzdory zavedení hrudního drénu nebo jako kontinuální únik vzduchu po evakuaci traumatického pneumotoraxu. Hrudní drenáž je součástí konzervativní léčby bronchopleurální píštěle u pacientů na umělé plicní ventilaci. 37 Léčba aktivním sáním podpoří spojení viscerální a pleurální pleury. 38 Všeobecná sestra si musí být vědoma rizika vzniku uvedených komplikací v intenzivní péči a umět na ně adekvátním způsobem reagovat. 31 Srov. KLIMEŠOVÁ, L. KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace, s Srov. CRAFT, T. M., NOLAN, J., PARR, M., et al. Key Topics In Critical Care, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s ČAPOV, I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. ADAM, S. K., OSBORNE, S. Critical Care Nursing: Science and practice, s Srov. CRAFT, T. M., NOLAN, J., PARR, M., et al. Key Topics In Critical Care, s Srov. Tamtéž, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine,

16 3 PROCES PÉČE O PACIENTA S HRUDNÍ DRENÁŽÍ V následující kapitole se budeme zabývat specifiky ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží. Popis péče je chronologicky uspořádán od přípravy nemocného přes zavedení drénu až k požadavkům na péči o pacienta bezprostředně po extrakci hrudního drénu. 3.1 Zavedení hrudního drénu Ošetřovatelská péče u pacienta s hrudním drénem začíná již před zavedením drénu. Při přípravě pomůcek nesmí všeobecná sestra opomenout kontrolu data expirace všech sterilních pomůcek, léčiv a dalších roztoků, včetně řádné kontroly, zda nedošlo k porušení sterilních obalů. Dále se musí ujistit, že je pokoj vybaven všemi pomůckami, které jsou pro napojení hrudního drénu na drenážní systém nezbytné. Drenážní systém zajistí k lůžku pacienta, aby jej mohla včas napojit. 39 K základním pomůckám k hrudní drenáži patří: antiseptický roztok, sterilní rukavice a ochranné pomůcky, sterilní roušky, sterilní stříkačky a jehly různé šířky a délky, periferní kanyla, lokální anestetikum v naší zemi nejčastěji používaný 1% Mesocain (trimecain bez adrenalinu až 40 ml), sterilní čtverce a tampóny, skalpel, 2 peány, nůžky, jehelec, šicí materiál, nastřižené čtverce sterilní gázy, drenážní systém, hrudní drény různých velikostí a náplast. 40 V neposlední řadě je důležitá komunikace s pacientem. Ověření identity pacienta a ověření, zda byl dostatečně edukován a podepsal informovaný souhlas, je nezbytné. Sestra nesmí opomenout řádnou hygienu rukou a před procedurou zajistí pacientovi dostatek soukromí. Dále sestra změří a zaznamená vitální funkce 39 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s

17 do dokumentace. 41 Protože se jedná o bolestivou proceduru, běžně se podávají analgetika třicet minut před výkonem dle ordinace lékaře. 42 Poloha pacienta závisí na indikaci, plánovaném místě zavedení hrudního drénu a požadavku lékaře, který bude výkon provádět. Vegetativně labilní nemocný musí být v supinní poloze, popř. v poloze na boku. Pro drenáž volného pneumotoraxu lze zvolit Fowlerovu nebo semi-fowlerovu polohu nemocného. Při drenáži volného výpotku pacient sedí zády k operatérovi. 43 Pacient sedí vzpřímeně, přičemž horní končetiny má položeny před sebou na polštáři, který je uložen na vysokém stolku. Paže svírají s trupem pravý úhel. Dolní končetiny jsou položeny na podnožce. 44 Eventuálně se pacient posadí obkročmo na židli čelem k opěradlu a ruce si podepře přes opěradlo. Při pneumohemotoraxu může pacient ležet na nepostižené straně s paží vzpaženou nad hlavu. 45 Čapov a Wechsler uvádějí, že zvláštní opatrnosti je třeba při zavádění drénu u mechanicky ventilovaných nemocných, zejména u nemocných s pozitivním end-expiračním tlakem (PEEP). V těchto případech je doporučována punkce v poloze na boku na pevné podložce a punkci by měli provádět nejzkušenější chirurgové. 46 Místo zavedení hrudního drénu je zvoleno dle indikace drenáže. Drenáž volného pneumotoraxu se provádí v oblasti druhého mezižebří v medioklavikulární čáře nebo v oblasti tzv. bezpečného trojúhelníku. Bezpečný trojúhelník je anatomicky ohraničen laterálním okrajem musculus pectoralis major, střední axilární čárou a horizontální linií procházející pátým žebrem (viz obrázek č. 1). 47 Stejné místo inserce doporučuje i Britská hrudní společnost (British thoracic society, dále i jako BTS) v publikovaném klinickém doporučení z roku 2003: BTS guidelines for the insertion of a chest drain. 48 Podle některých autorů není lokalizace v oblasti druhého mezižebří vhodná. Důvodem je penetrace musculus pectoralis major a následný neuspokojivý kosmetický efekt. 49 Pro evakuaci tekutiny z pleurálního prostoru je volena dorzobazální nebo laterobazální oblast v místě nejširší vrstvy pleurální tekutiny, což 41 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J. Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J. aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J. aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 49 Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s

18 umožňuje dobrou evakuaci výpotku spádovou drenáží a minimalizuje riziko poranění plicního parenchymu. Opouzdřené patologické obsahy vyžadují cílenou drenáž. 50 Bouros 51 uvádí, že volně proudící tekutina jakéhokoliv charakteru je nejlépe drénována umístěním drénu do šestého mezižebří ve střední axilární čáře, což odpovídá úrovni předního konce třetího až čtvrtého žebra. K upřesnění lokalizace tekutiny napomáhají zobrazovací techniky, např. CT nebo USG. V dalších odborných publikacích jsme nalezli rozdílná doporučení pro lokalizaci umístění hrudního drénu. Tato doporučení lze dále vyhledat v citované literatuře, viz seznam literatury. Obrázek č. 1: Bezpečný trojúhelník pro inserci hrudního drénu 52 Zavedení hrudního drénu provádí lékař za využití sterilních pomůcek a aseptických technik. 53 Po dostatečné dezinfekci a lokálním znecitlivění lékař provede malou incizi k zavedení drénu. 54 K zajištění dostatečné anestézie může být potřeba až ml lokálního anestetika bez epinefrinu. 55 Tradičně je hrudní drén zaváděn dvěma metodami. Jedná se o tupou disekci a metodu s využitím trokaru. Vzhledem k obavám kvůli poškození plíce ostrým, rigidním trokarem, mnozí lékaři preferují 50 Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. BOUROS, D. Pleural disease, s LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 53 Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J. Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s

19 právě tupou disekci. Alternativou uvedených technik je využití Seldingerovy techniky (guide wire placement). 56 Při tupé disekci lékař provede incizi kůže, následně proniká přes svalovou vrstvu a nástěnnou pleuru peánem. Poté lékař provede prstem kontrolu pleurální dutiny a drén zavede do pleurálního prostoru pomocí peánu. Tato metoda je pokládána za nejbezpečnější, je však časově náročnější ve srovnání s využitím trokaru. Jestliže lékař využije pro zavedení hrudního drénu trokar, provede nejprve v daném místě probatorní punkci tenkou jehlou nebo periferní kanylou. Tímto postupem se přesvědčí o bezpečnosti daného místa přístupu. 57 Následně provede incizi kůže pro snadnější proniknutí. Pod určitým tlakem zavede drén s bodcem a poté se zasouvá požadovaná délka drénu dále do pleurální dutiny. 58 Obě metody však nelze od sebe striktně oddělit, neboť řada autorů doporučuje proniknutí do pleurálního prostoru tupou disekcí a následné zavedení hrudního drénu s využitím trokaru. 59 Další metodou umístění hrudního drénu je Seldingerova technika s využitím vodiče. Možnost využití této techniky je podpořena komerčně vyráběnými sety. Metodou lze zavést drény různých kalibrů. Pleurální prostor lékař lokalizuje pomocí jehly. Poté je skrz jehlu zaveden vodící drát a směřován buď apikálně (pro vzduch), nebo kaudálně (pro tekutinu). Následuje dilatace otvoru pomocí dilatátoru. Dilatátory se vyrábějí v různých velikostech. Hrudní drén je zaváděn přes vodič, který je následně extrahován. 60 Výhodou metody je potřeba pouze drobné incize, procedura je méně bolestivá, a jakmile je drén zaveden, dochází k minimálnímu úniku krve nebo tekutiny z místa zavedení. 61 Bezprostředně po zavedení hrudního drénu jej buď okamžitě napojíme na systém, nebo krátce zaklemujeme, dokud nebude hrudní drén na systém napojen. Následně lékař zabezpečí drén suturou. 62 Poté je provedena důkladná dezinfekce rány a okolí a přiložení sterilního krytí kolem drénu. K tomuto účelu volíme nastřižené 56 Srov. BOUROS, D. Pleural disease, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J. aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. SCHUMPELICK, V., KASPERK, R., STUMPF, M. Atlas of General Surgery, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. BOUROS, D. Pleural disease, s Srov. CRAFT, T. M., NOLAN, J. P., a PARR, M. et al. Key Topics In Critical Care, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s

20 čtverce sterilní gázy nebo fóliové krycí systémy. 63 Výhodou fóliových krycích materiálů je možnost snadné inspekce místa zavedení drénu, avšak nejsou vhodné u pacientů se zvýšenou perspirací. Dle některých autorů je vhodné, jakmile je drenážní systém napojen k hrudnímu drénu, pacienta instruovat, aby se zhluboka nadechl, zadržel dech a následně pomalu vydechnul. Tento manévr napomůže drenáži pleurálního prostoru a reexpanzi postižené plíce. Vitální funkce nemocného jsou měřeny po patnácti minutách po dobu jedné hodiny. Nezbytné je kontrolovat množství a charakter odpadu. Poté je proveden kontrolní RTG snímek pro ověření správnosti zavedení. 64 K nezbytné péči patří rutinní kontrola funkce drenáže. 65 Po celou dobu inserce drénu všeobecná sestra sleduje stav nemocného a asistuje lékaři. Do dokumentace sestra zaznamená čas a místo zavedení, typ drenáže, přítomnost probublávání v komoře vodního uzávěru, vitální funkce, auskultační nález, komplikace a veškeré ošetřovatelské intervence, které realizovala Zvláštnosti péče o pacienta s hrudní drenáží Pečlivá péče o pacienta se zavedeným hrudním drénem je důležitá pro včasné odhalení a prevenci vzniku komplikací. Ošetřování pacienta zahrnuje důkladnou edukaci pacienta o drenáži. Pacienta je třeba upozornit, že drén je ke kůži fixován stehem, který brání dislokaci drénu a běžný pohyb v lůžku dislokaci nezpůsobí, ale může dojít k zalomení drénu nebo jeho obstrukci. Pacient by měl být seznámen s důvodem četných kontrol personálem. 67 Úkolem sestry je monitorace vitálních funkcí se zvláštní pozorností věnovanou respiraci. Sestra aktivně sleduje alteraci ve frekvenci nebo hloubce dýchání, známky cyanózy, přítomnost subkutánního emfyzému aj. Fowlerova poloha nemocného optimalizuje plicní expanzi. 68 Tollefson doporučuje zajištění Fowlerovy polohy pro evakuaci tekutiny a semi-fowlerovu polohu pro 63 VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Illustrated manual of nursing practice, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. TOLLEFSON, J. Clinical Psychomotor Skills, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s

21 evakuaci vzduchu. 69 Polohování pacienta napomáhá nejen zajištění jeho komfortu, ale také zefektivňuje drenáž. 70 Při polohování pacienta nesmí dojít k situaci, že pacient bude na drenážní hadici naléhat. Poloha pacienta musí být zajištěna tak, aby nedošlo k zevnímu tlaku na drenážní hadice. Pokud je to možné, může sestra zvýšit lůžko, aby došlo ke zvýšení gravitačního spádu. 71 Kontrola krytí drénu by měla být sestrou provedena minimálně jednou denně, dle potřeby častěji. Dále by sestra měla provádět palpační kontrolu okolí a pátrat po přítomnosti krepitace nebo podkožního emfyzému. 72 Rovněž sleduje přítomnost zarudnutí, sekrece v okolí drénu, krvácení, hematomu, intenzitu a charakter prosaku krytí aj. 73 Výměna krytí v okolí drénu je prováděna každý den, případně dle potřeby a stanovených požadavků na pracovišti. 74 Vpublikaci Fundamental & Advanced Nursing Skills doporučují výměnu krytí každých hodin, jako preventivní opatření vzniku infekce. Krytí musí být přiloženo tak, aby zajistilo okluzi kolem drénu a nedocházelo k úniku vzduchu (air-leaku) kolem drénu. Krytí kolem místa zavedení musí být co nejvíce vzduchotěsné. 75 V řadě anglicky psaných odborných publikací uvádějí autoři využití krycího materiálu, tzv. petrolueum či petrolatum gauze. My jsme oslovili zástupce firmy Kendall, která má tento typ krytí v nabídce. Jedná se sterilní neadherentní protektivní krycí materiál složený z jemné absorpční gázy, která je napuštěna trojnásobkem své hmotnosti bílou vazelínou. Někteří autoři doporučují využívat transparentní typ krytí, aby bylo možné pohledem kontrolovat místo vstupu drénu. Nezbytné je drén řádně zafixovat, aby nedošlo k jeho dislokaci. 76 Všechny konektory a spojky musí být bezpečně zajištěny náplastí proti rozpojení. 77 Jestliže hluboké dýchání nebo kašel působí pacientovi bolest, je přirozenou reakcí omezení kašlání a mělké dýchání, což zvyšuje riziko vzniku infekce. Kvalitní 69 Srov. TOLLEFSON, J. Clinical Psychomotor Skills, s Srov. Tamtéž, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ All Things Nursing, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Handbook of Medical-Surgical Nursing,s. 172 Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. ALTAM, G. B. Fundamental & Advanced Nursing Skills, s Srov. MOORE, T., WOODROW, P. High Dependency Nursing Care: Observation, Intervention and Support for Level 2 Patients, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s

22 léčba bolesti je proto důležitou součástí péče. 78 Sestra musí zajistit dostatečnou analgézii nemocného. Podávání ordinovaných analgetik zajistí pacientovi komfort, usnadní dýchání, odkašlávání a dechovou rehabilitaci. 79 V rámci komplexní ošetřovatelské péče sestra sleduje efektivitu analgetické terapie. Specifickou otázkou je zajištění bezpečného transportu pacienta. V průběhu transportu pacienta s hrudní drenáží je nutno zajistit, aby systém byl umístěn pod úrovní hrudníku. Drén nesmí být klemován a transport musí být dostatečně šetrný, aby nedošlo k poškození nebo převrhnutí drenážního systému. 80 Dva peány však musí být zajištěny v blízkosti pacienta pro případ rozpojení systému v průběhu transportu. 81 Pokud nelze sběrnou nádobu umístit pod úroveň hrudníku nemocného, pak musí být hrudní drén zaklemován, ale pouze na dobu nezbytně nutnou. Po dobu zaklemování hrudního drénu je nezbytné monitorování respiračních funkcí (dechová frekvence, SpO 2 ) a známky respirační tísně. 82 Čapov a Wechsler 83 uvádějí, že při odpojení nemocného od aktivního sání, který je napojen na jednorázovou drenážní jednotku, není nutné uzavírat hrudní drén od nemocného, neboť vniknutí vzduchu brání vodní zámek. Při transportu tedy hrudní drény neuzavíráme. Aktivní sání sice napomáhá plicní reexpanzi, ale krátkodobé odpojení od zdroje sání, v tomto případě z důvodu transportu pacienta, většinou nenaruší funkci uzavřené drenáže Srov. MOORE, T., WOODROW, P. High Dependency Nursing Care: Observation, Intervention and Support for Level 2 Patients, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Nurse's 3-Minute Clinical Reference, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. GHOSH, S. MCQs in Medical Surgical Nursing with Explanatory Answers, s Srov. DURAI, R., HAPPY, H., DAVIES, T., W. Managing a chest tube and drainage system. AORN journal. 2010, roč. 91, č. 2, s [online] dostupné z WWW: [cit ] 83 Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. SWEARINGEN, P. L. All-In-One Care Planning Resource, s

23 3.3 Extrakce hrudního drénu Hrudní drén je extrahován dle ordinace lékaře. Lékař obvykle vyžaduje klemování hrudního drénu po dobu 24 hodin před odstraněním. 85 Eventuálně lze hrudní drén ponechat na gravitační spádovou drenáž, to znamená s koncem drénu pod hladinou vody, po dobu několika hodin. Definitivní indikaci lékař zhodnotí na základě provedení RTG snímku hrudníku. 86 Jestliže se u pacienta projeví známky respirační tísně nebo pneumotoraxu, peány se odstraní a drén se ponechá. Analgetika jsou obvykle podána minut před extrakcí. 87 Před odstraněním drénu musí sestra identifikovat pacienta, vysvětlit mu výkon dle svých kompetencí, podat premedikaci dle ordinace lékaře a zajistit dostatečné soukromí. Dále zhodnotí vitální funkce a uloží pacienta do semi-fowlerovy polohy nebo polohy na boku na nepostižené straně. Někteří autoři doporučují provedení Valsalvova manévru. Tím se zajistí zvýšení nitrohrudního tlaku a prevence vniknutí vzduchu do pleurálního prostoru. 88 Roku 2000 byla v USA provedena randomizovaná studie s cílem zjistit, ve které fázi dechového cyklu je extrakce drénu nejbezpečnější, zda ve fázi nádechu či výdechu. Na konci nádechu je plíce maximálně expandovaná a parietální i viscerální pleura naléhají těsně na sebe, čímž se snižuje riziko průniku vzduchu do intrapleurálního prostoru. Zatímco na konci výdechu je tlakový gradient mezi atmosférickým a intrapleurálním tlakem minimální, proto je riziko náhodného vniku vzduchu do pleurální dutiny při extrakci drénu redukováno. Na základě výsledků studie nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma metodami a obě metody byly autory považovány za stejně bezpečné. 89 Extrakci drénu provádí lékař a všeobecná sestra mu u výkonu asistuje. Okamžitě po extrakci přiloží krytí impregnované vazelínou a suché sterilní krytí. 90 Odstranění je nutno provést rychle a místo musí být okamžitě zakryto okluzivním krytím, jako 85 Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. BELL, R. L., OVADIA, P., ABDULAHH, F., aj. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration?. The Journal of trauma. 2001, roč. 50, č. 4, s ISSN [online], dostupné z WWW: [cit ]. 90 Srov. COMER., S. Delmar s Critical Care: Nursing Care Plans, s

24 prevence vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny. V některých případech se místo zajistí stehem a kryje suchým sterilním krytím. 91 V intervalu jedné hodiny po výkonu je proveden kontrolní RTG snímek hrudníku nemocného. Místo zavedení musí být pečlivě kontrolováno, zda nedochází k úniku vzduchu a pacientovi musí být monitorovány základní vitální funkce. Existuje riziko vzniku pneumotoraxu, infekce, podkožního emfyzému nebo dechové tísně Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s

25 4 HRUDNÍ DRENÁŽNÍ SYSTÉMY Jak už bylo uvedeno v předchozím textu, hrudní drenáž využívá principu gravitace a sání k obnově negativního tlaku nebo k odstranění látek z pleurální dutiny. Drenážní systém je samostatný jednorázový systém, který v sobě kombinuje sběrnou nádobu, vodní uzávěr a podtlak v jedné jednotce. 93 Podle způsobu derivace patologického obsahu lze dělit drenážní systémy na spádové (gravitační) a drenáže s aplikací aktivního sání. Základním typem drenáže je odvádění sekretu nebo vzduchu pod vodní uzávěr. 94 S ohledem na skutečnost, že v klinické praxi jsou nejčastěji využívány uzavřené, komerčně vyráběné jednorázové drenážní systémy, není v textu dále zmiňován způsob užití původních, dle našeho názoru překonaných, resterilizovatelných lahví. Plastové komerčně vyráběné tříkomorové drenážní systémy dnes prakticky nahrazují původní láhvové systémy. 95 Hrudní drenážní systémy rozdělujeme podle vlastností do následujících základních skupin: - tradiční systém s vodním uzávěrem; - suchý systém sání s vodním uzávěrem; - suchý systém; - přenosný systém sání. 4.1 Tradiční systém s vodním uzávěrem Tradiční systém s vodním uzávěrem obsahuje tři komory: sběrnou komoru, komoru vodního uzávěru a komoru regulace intenzity sání na vodním principu. Pro správné využití systému je nutno instilovat sterilní tekutinu jak do komory vodního uzávěru, tak do komory regulace sání. Aktivní sání je zajištěno připojením jednotky ke zdroji podtlaku. 93 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s

26 Sběrná komora slouží ke kolekci drénované tekutiny z hrudního drénu. Je opatřena stupnicí, která umožňuje snadné měření množství drénované tekutiny a vizuální posouzení jejího charakteru. Komora vodního uzávěru tvoří střední část jednorázového drenážního systému. Vodní uzávěr působí jako jednocestný ventil, zajišťující odvádění vzduchu z pleurálního nebo mediastinálního prostoru. Hladina tekutiny po vyznačenou rysku zajistí volnou evakuaci vzduchu a chrání pacienta před nasáváním vzduchu zpět do pohrudniční dutiny. Riziko nasávání vzduchu u spontánně ventilujících pacientů nastává při nádechu. Udržování správné hladiny tekutiny v komoře vodního uzávěru je velmi důležité pro správnou funkci drenáže. Jestliže hladina tekutiny není dostatečná, zvyšuje se riziko, že při hlubokém nádechu pacienta dojde k nasátí vzduchu do hrudní dutiny. Naopak příliš mnoho tekutiny v komoře bude bránit evakuaci vzduchu z hrudníku, neboť musí překonat vyšší tlak způsobený nadměrnou náplní komory. 96 Pomocí plovoucí kuličky v kalibrované stupnici komory vodního uzávěru reflektujeme negativní nitrohrudní tlak. Vzestup svědčí o negativním tlaku v pohrudničním nebo mediastinálním prostoru. Nadměrný negativní tlak může traumatizovat tkáň. Většina systémů proto obsahuje automatický ventil proti nadměrnému podtlaku. Další možností je využití manuálního ventilu, který je obvykle umístěn na horní straně systému. Stisknutím lze dosáhnout poklesu hladiny v komoře vodního uzávěru na původní hodnotu, čímž se zabrání nadměrnému podtlaku a poškození tkáně. 97 Plovoucí kulička na hladině v komoře stoupá společně s nádechem a s výdechem naopak klesá, osciluje tedy v závislosti na dechovém cyklu. (Tato skutečnost je v anglické literatuře označována jako tidaling, kolísání). V případě, že je pacient napojen na umělou plicní ventilaci pozitivním přetlakem, pohyb tekutiny probíhá v opačném směru. 98 Oscilace ani probublávání hladiny se nevyskytuje u drenáže mediastinálního prostoru, ačkoliv se tekutina může skutečně pohybovat, a to společně se srdeční aktivitou. 96 Srov. WHITE, G. C. Basic Clinical Lab Competencies for Respiratory Care: An Integrated Approach, s Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L., aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Critical Care Nursing Made Incredibly Easy!, s

27 V iniciální fázi drenáže je intermitentní probublávání v komoře vodního uzávěru považováno za normální, v případě že je probublávání kontinuální, svědčí o netěsnosti systému. Podrobněji se budeme této problematice věnovat v kapitole 5. Komora regulace intenzity sání slouží k regulaci podtlaku, který vychází ze zdroje sání a její význam se uplatňuje při drenáži aktivním podtlakem. Podtlak je regulován množstvím sterilní tekutiny, která je před napojením na hrudní drén aplikována do komory. Čím více tekutiny je do komory instilováno, tím vyšší je hodnota podtlaku. Sání je obvykle nastaveno na úroveň -20 cm vodního sloupce. Aktivní sání je napojeno na drenážní systém dle ordinace lékaře a slouží k obnovení fyziologického negativního tlaku v pohrudniční dutině a efektivnímu odvádění tekutiny a vzduchu. Po spuštění aktivního sání se objeví probublávání v komoře regulace intenzity sání. Důležitou komponentou systému je pozitivní přetlakový ventil, který je umístěn na horní části komory regulace intenzity sání. V případě, že dojde ke zvýšení pozitivního tlaku v systému, ventil se automaticky otevře a vzduch se přes pojistný ventil uvolní do okolního prostředí. K takové situaci může dojít především při zalomení hadice vedoucí od zdroje sání nebo při poruše zdroje sání. Stejně jako množství vody v komoře vodního uzávěru, je nezbytné udržovat ordinovanou hladinu vody v komoře regulace sání. Nízká nebo naopak vysoká hladina vody má jednoznačně nepříznivé účinky na pacienta. Otočný nástěnný regulátor centrálního zdroje podtlaku nereguluje hodnotu podtlaku, k tomu slouží pouze komora regulace sání v drenážním systému. Většina dostupných komerčně vyráběných systému umožňuje nastavení hladiny mezi -5 až -25 cm vodního sloupce. 99 Zástupcem uvedeného systému je výrobek Atrium Ocean firmy Mediform. Systém je zobrazen na obrázku č. 2 na následující straně. 99 Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L., aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s

28 Obrázek č. 2: Tradiční systém sání s vodním uzávěrem A personal guide to managing chest drainage. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 28

29 4.2 Suchý systém sání s vodním uzávěrem Systém suchého sání s vodním uzávěrem se skládá ze dvou komor. Jedná se o sběrnou komoru a komoru vodního uzávěru. Třetí základní komponentou je regulátor intenzity sání na suchém principu. Sterilní tekutina se aplikuje pouze do komory vodního uzávěru po vyznačenou rysku. Intenzita sání je nastavena regulátorem, který zastává stejnou funkci, jako komora regulace sání na vodním principu. Součástí systému je indikátor adekvátního sání. Příprava systému je rychlejší, než příprava tradičního systému. Komora vodního uzávěru je totožná s komorou u tradičního systému. Suchý systém je rovněž vybaven manuálním ventilem proti nadměrnému podtlaku. Manuální ventil nesmí být použit ke snížení hladiny v případě gravitační drenáže, neboť nitrohrudní tlak je shodný s tlakem vodního uzávěru a došlo by k nárůstu nitrohrudního tlaku. Regulátor intenzity sání je otočný a zajišťuje pohodlnou úpravu intenzity sání na požadovanou hodnotu. Intenzitu lze měnit v rozsahu, který regulátor umožňuje. Adekvátní nastavení sání lze kontrolovat pomocí indikátoru nastavení podtlaku. Indikátor má tedy identickou funkci, jako probublávání vody v komoře regulace sání u tradičního systému s vodním uzávěrem. 101 Výhoda systému spočívá v jednodušším nastavení a snadnější kontrole intenzity sání. Další výhodou systému je, že nedochází k vypařování tekutiny z komory regulace intenzity sání a systém není hlučný. 102 Tento systém je zastoupen např. výrobkem Atrium Oasis od firmy Mediform (viz strana 30, obrázek č. 3). 101 Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L., aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s Srov. LIGHT, Richard, W. Pleural diseases, s

30 Obrázekč. 3: Suchý systém sání s vodním zámkem A personal guide to managing dry suction water seal. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 30

31 4.3 Suchý systém sání Suchý systém je znám jako systém s využitím jednocestného ventilu. Obsahuje jednocestný ventil, sběrnou komoru a regulátor intenzity sání na suchém principu. Namísto vodního uzávěru využívá mechanickou chlopeň, která umožňuje evakuaci vzduchu a zabraňuje zpětnému nasávání vzduchu do pleurálního prostoru. 104 Systém tedy nevyžaduje k nastavení aplikaci žádné tekutiny. Výhody systému spočívají v tom, že dokáže pracovat, i když je převrácen, což jej činí ideálním pro ambulantní léčbu nebo pro transport nemocného. Protože není nutné plnit komoru vodního uzávěru, lze jej rychle nastavit v akutních situacích. Bez komory vodního uzávěru však neexistuje způsob, jak kontrolovat, zda se změnil tlak v hrudníku. Je možno ale zhodnotit přítomnost úniku vzduchu. Jestliže je podezření na únik vzduchu, aplikujeme do speciální komory vzduchové netěsnosti tekutinu. Pokud se v komoře objeví probublávání, únik vzduchu je přítomen. 105 Příkladem je další systém firmy Mediform s názvem Express (viz obrázek č. 4). Obrázek č. 4: Suchý systém sání Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L. aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L. aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s A personal guide to managing dry seal chest drainage. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 31

32 4.4 Přenosný systém sání Příkladem přenosného systému je systém Thopaz od firmy Medela (viz obrázek č. 5). Kompaktní systém, který zajišťuje aplikaci stálého podtlaku, který je nastaven lékařem a koreluje s monitorovaným únikem vzduchu z pleurální dutiny pacienta. Digitální display umožňuje kontinuální monitoraci úniku vzduchu a hodnocení trendu za dvacetičtyřhodinový interval, včetně přenosu dat do počítače. Vestavěné alarmy upozorňují na vzniklé problémy. Drenážní hadice má dva lumeny, z nichž jeden slouží k odvádění sekrece a druhý k monitorování tlaku. Dalšími komponentami je vyměnitelná sběrná nádoba a nabíjecí stanice. 107 Výhodou systému je lepší mobilizace pacienta, neboť i v případě aktivního sání nemusí být systém připojen na centrální zdroj podtlaku. Také je minimalizováno riziko vzniku infekce. Při využití digitálního systému nedochází k rozpojování systému. Thopaz digitální sací jednotky byly hodnoceny jako uživatelsky příjemné a to jak pacienty, tak ošetřujícím personálem. Zdravotníci uváděli jako výhodu, že zařízení je objektivní a pomáhá při rozhodování o odstranění drénu a mobilizaci pacienta. 108 Obrázek č. 5: Přenosný systém sání Srov. ThopazTM Functionality and simplicity with objective readings [online], dostupné z WWW: [cit ]. 108 Srov. RATHINAM, S., BRADLEY, A., CANTLIN, T. aj. Thopaz Portable Suction Systems in Thoracic Surgery: An end user assessment and feedback in a tertiary unit. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 109 Thopaz portable system, [online], dostupné z WWW: [cit ]. 32

33 Mimo výše uvedených hrudních drenážních systémů, které fungují jako komplexní jednotka obsahující sběrnou komoru, zařízení k prevenci nasávání vzduchu a možnost napojení na zdroj aktivního sání, existují i pomůcky, které jsou zejména díky svým vlastnostem vhodné pro dlouhodobou léčbu. Příkladem takové pomůcky je Heimlichova chlopeň. Jedná se o jednocestnou chlopeň, která je napojena na konec hrudního drénu a umožňuje únik vzduchu. Je vhodná pro svou snadnou přenosnost k dlouhodobému užití. 110 Heimlichova chlopeň se využívá například v případě jednoduchého iatrogenního pneumotoraxu nebo spontánního pneumotoraxu, u kterých se očekává pouze malý únik vzduchu. Je nezbytné, aby chlopeň byla orientována správným směrem, kde je napojen hrudní drén, nesprávné připojení může mít za následek nesprávnou funkci a riziko vzniku tenzního pneumotoraxu. Heimlichova chlopeň by neměla být užívána k drenáži tekutiny, protože může dojít k obstrukci a malfunkci chlopně. 111 Stejně tak není doporučován k odvodu hemoragického sekretu, protože v takovém případě hrozí obstrukce systému koagulem. 112 Heimlichovu chlopeň lze napojit ke sběrnému sáčku nebo krýt sterilním krytím, pokud není očekávána žádná sekrece. 113 Zdokonalení Heimlichovy chlopně představuje produkt Pneumostat s malou sběrnou komorou a možností detekce úniku vzduchu. 114 Detail výrobku Pneumostat je zobrazen na obrázku č. 6. Obrázek č. 6: Pneumostat Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Critical Care Nursing Made Incredibly Easy!, s Srov. FRANKEL, H. L., DeBOISBLANC, B. P Bedside Procedures for the Intensivist, s Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L. aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s Srov. HAAS, M. Contemporary Issues in Lung Cancer, s Pneumostat chest drain valve TM Patients instruction for use. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 33

34 5 ZAJIŠTĚNÍ FUNKČNOSTI SYSTÉMU HRUDNÍ DRENÁŽE V následujícím textu budou uvedena specifika zajištění správné funkce hrudní drenáže jako celku a zvláště budou popsány jednotlivé komponenty drenážních systémů. Hrudní drenážní systém by měl splňovat specifické technické parametry, které zabezpečí jeho správnou funkci. Efektivní pleurální drenáž záleží mimo jiné na vnitřním průměru hrudního drénu a na tlakovém gradientu mezi pleurálním prostorem a sběrným drenážním systémem. Pro dospělé jsou využívány nejčastěji drény s vnitřním průměrem 6 11 mm (25 40 F). Konektory pro spojení hrudního drénu s drenážní hadicí by měly být široké minimálně 6 mm, aby nedošlo k obstrukci konektoru krevní sraženinou. Optimální délka spojovací drenážní hadice je 1,8 metru. Vnitřní průměr drenážní hadice činí 9,5 mm až 12 mm k zajištění minimálního odporu v drenážní hadici. Povinností všeobecné sestry také je zajistit vhodnou polohu drenážního systému a zabezpečit jej proti neprůchodnosti. Sběrná komora drenážního systému by měla být umístěna alespoň 100 cm pod úrovní pacientova hrudníku. Důvodem je riziko nasátí tekutiny do pleurálního prostoru v případě, že dojde k usilovnému nádechu pacienta. 116 Drenážní systém musí být zabezpečen u lůžka tak, aby nedošlo k jeho převrhnutí. Postaven musí být, jak již bylo zmíněno, pod úrovní pacientova hrudníku. Elevace systému způsobí nežádoucí návrat tekutiny do pleurálního prostoru. U lůžka musí být připraveny dva peány. 117 Drenážní hadice je nutno udržovat průchozí. V hadici nesmí docházet ke kolekci tekutiny, protože v takovém případě není vyvíjeno dostatečné sání a drenáž se stává neefektivní. 118 Zalomení hadice způsobí obstrukci průtoku vzduchu nebo tekutiny. K prevenci zalomení a vzniku neprůchodných smyček lze hadici stočit na lůžku a zajistit ji na okraji lůžka páskou nebo svorkou. Drenážní hadice by měla spadat v přímém směru ke spojení se sběrnou komorou, aby byl usnadněn odtok. 116 Srov. VERMA P. K. Principles and Practice of Critical Care, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. VERMA P. K. Principles and Practice of Critical Care, s

35 Každou hodinu je nutno zkontrolovat, zda nedošlo k rozpojení systému. Doporučení, která jsou uvedena v odborné literatuře, však nejsou v klinické praxi často dodržována. Povinností všeobecné sestry je kontrola sběrné komory. V pravidelných intervalech, dle zvyklosti pracoviště, sestra zaznamená množství, barvu a charakter sekrece ve sběrné komoře. 119 Hladina sekrece se rovněž zaznamenává přímo na povrch drenážního systému, u každé značky by měl být zaznamenán datum a čas. Při naplnění sběrné komory komerčně vyráběných systémů je nutno ji vyměnit. Výměna se provádí tak, že sestra drén krátce zaklemuje dvěma peány, systém vymění, odstraní svorky a spojení bezpečně zafixuje. Některé drenážní systémy umožňují výměnu pouze sběrné komory, jiná zařízení vyžadují výměnu celého systému. Zvláštní pozornost musí všeobecná sestra věnovat zajištění správné funkce komory vodního uzávěru. Sledovat musí zejména hladinu tekutiny v komoře vodního uzávěru. Hladina by měla být kontrolována minimálně každých osm hodin. Pokud není hladina dostatečná, pak je nutné opatrně doplnit sterilní tekutinu portem tak, aby bylo dosaženo požadované hladiny. Sestra dále sleduje kolísání hladiny vody v komoře vodního uzávěru v souvislosti s dechovým cyklem pacienta. Normální fluktuace je 5 až 10 cm a odráží tlakové změny v pleurálním prostoru v průběhu dechového cyklu. K přesnému posouzení kolísání je systém na krátkou chvíli odpojen od zdroje sání. Intermitentní probublávání v komoře vodního uzávěru znamená odsávání vzduchu z pleurální dutiny. Jestliže probublávání není zřejmé na první pohled při normálním dýchání pacienta, je vhodné vyzvat pacienta, aby se zhluboka nadechl nebo zakašlal. 120 Možné situace v souvislosti s kontrolou stavu vodního uzávěru přehledně popisují Čapov a Wechsler. 121 My jsme pro větší přehlednost informace uspořádali graficky, viz tabulka č. 1 na následující straně. 119 Srov. KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., HUGHSON, J. Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Nursing: Perfecting Clinical Procedures, s Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s

36 Tabulka č. 1: Indikátory stavu komory vodního uzávěru 122 Vzestup a pokles hladiny ano ne Přítomnost probublávání v komoře ano ne Možné projevy a příčiny stavu Plíce je kolabovaná, v pleurálním prostoru je vzduch. Intenzivní probublávání a posun hladiny poukazuje na obvykle rozsáhlejší únik vzduhu (air-leak) a větší stupeň plicního kolapsu. Plíce reexpanduje, v pleurálním prostoru je podtlak. Je nutné ujistit se, zda hadice nejsou zalomené. ne ano ano ne V tomto případě vzniká důvodné podezření na netěsnost systému. Dočasně zaklemujeme hrudní drén. Pokračuje-li i dále probublávání, existuje netěsnost v drenážním systému. Je nutné ji lokalizovat a vyřešit. Tento stav je pozorován po pneumonektomii nebo u onemocnění spojených s výrazně sníženou plicní compliance. (upraveno dle citovaného zdroje) K dalším činnostem patří zajištění správné funkce komory regulace intenzity sání. Při využití aktivního sání je nezbytné kontrolovat hladinu tekutiny v komoře regulace sání. K posouzení je nutné systém odpojit od zdroje sání nebo zdroj sání uzavřít, dokud neustane probublávání. Pokud aktuální hladina tekutiny neodpovídá požadované hodnotě podtlaku, musí být potřebné množství sterilní tekutiny doplněno. V komoře regulace sání musí být udrženo trvalé jemné probublávání. 123 Kromě správného nastavení hladiny podtlaku v drenážním systému, je nezbytné nastavení podtlakového regulátoru, který je připojen na centrální rozvod podtlaku. Hodnota podtlaku je sice regulována hladinou vody nebo otočným regulátorem přímo v drenážním systému, ovšem v případě sacího systému na vodním principu je důležité nastavit podtlakový regulátor tak, aby bylo dosaženo jemného kontinuálního probublávání v komoře regulace sání. Nejprve hodnotu podtlaku z centrálního rozvodu snížíme, dokud nadměrné bublání neustane. Poté zvýšíme hladinu podtlaku 122 Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J. aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s

37 na regulátoru vývěvy centrálního rozvodu vakua, dokud nebude probublávání jemné a kontinuální. Jestliže je probublávání příliš silné, evaporace tekutiny může způsobit pokles hladiny vody, čímž dojde ke snížení hodnoty požadovaného podtlaku. Další důležitou dovedností sestry pečující o nemocného s hrudním drénem je posouzení netěsnosti drenážního systému. Netěsnost systému lze identifikovat sledováním kontinuálního probublávání v komoře vodního uzávěru. V normální situaci se bublinky příležitostně objeví v komoře vodního uzávěru z důvodu evakuace vzduchu z pleurálního nebo mediastinální prostoru. Jestliže se objeví kontinuální probublávání, znamená to vzduchovou netěsnost (únik vzduchu) a to buď v hrudníku, nebo v drenážním systému. V takovém případě je nutné nejprve zhodnotit stav pacienta, zejména přítomnost dechových obtíží, které mohou signalizovat rozvíjející se pneumotorax. Jestliže pacient nejeví známky dechové tísně nebo jiných komplikací, je nezbytné zkontrolovat těsnost drenážního systému. Posouzení zahrnuje kontrolu drénu a hadic, zejména jejich konektorů, které musí být pevně spojeny a zajištěny náplastí. Jestliže netěsnost přetrvává, použijeme peány k lokalizaci zdroje netěsnosti. Krátce zaklemujeme hadici v místě napojení na hrudní drén. Jestliže probublávání ustalo, problém se nachází v hrudníku. Air-leak čili únik vzduchu se vyskytuje běžně po plicních resekcích (lobektomie, segmentektomie, klínovitá resekce). Informace má být zaznamenána do dokumentace a oznámena lékaři. Jestliže netěsnost přetrvává i po zaklemování hrudního drénu, je zřejmé, že netěsnost je v samotném systému. Klemování je nutno provádět pouze krátkodobě, v krátkých intervalech. Pokud probublávání ustane, netěsnost je v hadici spojující drén a sběrnou komoru. Hadice je tedy porušena a musí být vyměněna. Jestliže byl uvedeným postupem zkontrolován celý systém hadic až ke sběrné komoře, problém je přímo v drenážním systému. V takovém případě je nutno jednorázový drenážní systém vyměnit. 124 Uvedeným postupům odpovídají také poznatky prezentované v tabulce č. 1. Sestra musí umět řešit i další situace, které mohou u pacienta s hrudním drénem nastat. Pokud dojde k vypadnutí hrudního drénu, neprodleně místo vstupu zakryje sterilní gázou, přelepí je a skutečnost neprodleně oznámí lékaři. Pacient musí být stále monitorován a každých deset minut musí být změřeny a zhodnoceny základní vitální 124 Srov. WHITE, G. C. Basic Clinical Lab Competencies for Respiratory Care: An Integrated Approach, s

38 funkce. Důležité je pátrání po známkách tenzního pneumotoraxu (hypotenze, zvýšená náplň jugulárních žil, absence nebo pokles dechových fenoménů, hypoxémie, slabý a rychlý puls, dyspnoe, tachypnoe, diaforéza a bolest na hrudi). Při náhlém rozpojení hrudního drénu a drenážního systému je nutné drén na krátkou dobu zaklemovat co nejblíže hrudní stěny, dokud nedojde k opětovnému napojení drénu na sytém. 125 Někteří autoři doporučují vytvoření dočasného vodního zámku ponořením volného konce drénu do láhve se sterilní vodou Problematika klemování hrudního drénu Otázka klemování 127 hrudního drénu neboli uzavření hrudního drénu peánem je stále diskutabilní a odborné zdroje v tomto ohledu nejsou zcela jednotné. Vašáková a Žáčková uvádějí, že hrudní drén má být zaklemován v případě: - rozsáhlého fluidothoraxu, kdy by náhlá a kompletní evakuace mohla způsobit vznik reexpanzního plicního edému; - při aplikaci léčivých látek do pleurální dutiny, ať už se jedná o fibrinolytika, antibiotika nebo suspenzi talku; - při plánování bezpečné extrakce hrudního drénu. 128 Je třeba dodat, že v doporučení Britské hrudní společnosti (BTS) uvádějí, že neexistuje důkaz pro potřebu klemování drénu před jeho odstraněním. 129 Dále je nutno hrudní drén zaklemovat při lokalizaci vzduchové netěsnosti nebo při výměně jednorázového systému. 130 Na krátkou dobu je nutné drén zaklemovat, pokud dojde k jeho rozpojení. 131 Přestože tedy existují různé názory na nutnost 125 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Nursing Procedures, s Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L. aj. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s Pozn.: Pojem klemování využíváme s ohledem na běžnou konotaci v odborné populaci. Vystihuje uzavření (zaštípnutí) drénu nejčastěji pomocí peánu. 128 Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem, s Srov. LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 130 Srov. POTTER, P. A., PERRY GRIFFIN, A. Fundamentals of nusing, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Nursing Procedures, s

39 klemování drénů, je jednoznačně nutno zdůraznit, že po dobu, kdy je hrudní drén zaklemován, musí být pacient intenzivně sledován Srov. LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 39

40 6 EVIDENCE BASED NURSING Závěrečná kapitola teoretické části diplomové práci je zaměřena na vysvětlení pojmů a základních principů praxe založené na důkazech (Evidence Based Practice) a ošetřovatelství založeného na důkazech (Evidence Based Nursing). Důvodem pro zařazení této kapitoly je blízká a logická návaznost k empirické části práce, která je zpracována metodou založenou na Evidence Based Practice, dále i jako EBP. Evidence Based Nursing (dále i jako EBN) se začalo rozvíjet v návaznosti na Evidence Based Medicine (dále i jako EBM). 133 Nejčastěji citovanou definicí EBM je: vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. 134 Autorem této definice je D. Sackett. Není jediným autorem, který EBM definoval. V řadě dostupných literárních zdrojů se setkáváme i s jinými definicemi. Autorky A. Donnaldová a T. Greenhalghová formulovaly EBM následovně: Medicína založená na důkazu je zlepšení tradičních dovedností kliniků v diagnostice, léčbě, prevenci a přidružených oblastech prostřednictvím systematického formulování důležitých a zodpověditelných otázek a využití matematických odhadů pravděpodobnosti a rizika. 135 Nicméně přestože použily jiná slova, obsah zůstává stejný. Význam jednotlivých slov Evidence Based Practice (EBP) je následující: Evidence základ pro důvěryhodnost svědectví nebo fakta vedoucí k potvrzení nebo vyvrácení něčeho; Based podpora, důvod, základ; Practice intervence ve zdravotní péči. 136 EBP integruje zkušenosti poskytovatelů péče s odbornými poznatky a nejlepšími externími klinickými důkazy. Uplatňování praxe založené na důkazech by jednoznačně mělo vést k jisté unifikaci ošetřovatelské péče s přihlédnutím 133 POKORNÁ, A. Implementace Evidence Based Healthcare do výuky ošetřovatelství za multimediální podpory (e-learningových kurzů), s PLEVOVÁ, I. Evidence based practice jako součást celoživotního vzdělávání sester, s Srov. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 136 WOJNAROVÁ, D., MRÁZKOVÁ, L., ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based praktice naše první zkušenosti. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 40

41 k individuálním prvkům nejen základních ošetřovatelských postupů za účelem zvýšení bezpečnosti pacienta, ale také k vyšší profesionální satisfakci pečujících. 137 Na uskutečnění EBP v ošetřovatelství se podílí řada faktorů. Jednak musí být k dané problematice publikovaný adekvátní výzkum a všeobecné sestry musí mít zručnost týkající se přístupu a kritické analýzy výzkumu. Důležité rovněž je, aby klinická praxe umožnila sestře uskutečnit změny založené na EBP. 138 V souvislosti s předpoklady pro využití EBP je nutno také zmínit nejčastější omyly o praxi založené na důkazech, které jsou následující: EBP ignoruje pacientovy hodnoty a preference, není založena na teoretických podkladech, jedná se o pouhé přeceňování randomizovaných klinických studií a systematických review a týká se pouze kvantitativního výzkumu. 139 Proces EBP je možné rozdělit do následujících pěti kroků: a) formulace problému klinické otázky; b) vyhledávání v literatuře a sběr důkazů; c) výběr klíčových prací a hodnocení nalezených odpovědí důkazů; d) aplikace závěrů v praxi integrace důkazů s klinickou zkušeností, hodnotami pacienta = rozhodnutí nebo změna; e) hodnocení klinického rozhodnutí nebo změny. 140 ad a) Formulace klinické otázky Formulace klinické otázky v PICO(T) formátu je prvním krokem. Je nejdůležitější částí EBP procesu, protože je základem pro další kroky. Klinická otázka, kterou lze vyhledat a zodpovědět, vytváří prostředí pro integraci výsledků výzkumu, klinické zkušenosti, hodnot a preferencí pacienta. Klinické otázky lze rozdělit do dvou skupin: základní otázky všeobecně se ptáme kdo, co, kdy, kde, jak a proč? a specifické otázky, které jsou komplexnější a obvykle porovnávají dvě proměnné. Vyžadují zdroj, který by shrnul široký rozsah vědomostí. Aby byly otázky jasně formulovány, je vhodné použít PICO(T) formát. I základní otázky je vhodné 137 Srov. POKORNÁ, A. DOBEŠOVÁ, Z. Proces implementace a udržení kontinuity best practice v rámci odborné klinické přípravy studentů, s Srov. ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based practice - nový trend v ošetrovateľstve, s Srov. DICENSO, A. GUVATT, G., a CILISKA, D. Evidence Based Nursing: A Guide to Clinical Practices, s Srov. ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based practice - nový trend v ošetrovateľstve, s

42 přeformulovat na specifické využitím PICO(T) formátu. 141 Ukázka PICO(T) formátu viz tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Model PICO(T) pro formulaci klinické otázky 142 P I C problem population patient intervention issue interest comparison intervention comparison group problém populace / soubor pacient intervence předmět zájem porovnání intervencí nebo skupin Jak lze charakterizovat skupinu, pacienta? Co lze považovat za hlavní intervenci? Jaká je jiná intervence? outcome výsledek Co chceme změřit, zlepšit, čeho O chceme dosáhnout? T time čas Za jak dlouho? ad b) Vyhledávání v literatuře a sběr důkazů Podmínkou pro sběr kvalitních a relevantních informací je bezpochyby schopnost orientovat se v dostupné literatuře a znalost světového jazyka. V současné době je k dispozici řada relevantních zdrojů s ošetřovatelskou tématikou, kde lze vyhledávat nové poznatky. K mnoha časopisům je přístup prostřednictvím elektronických databází. Databáze umožňují vložení klíčového slova nebo kombinaci slov do systému. Na základě klíčových slov jsou poté vyhledávány zdroje. Je možno zadat i jiná kritéria, např. autora, jazyk, rok publikování aj. Více se problematice vyhledávání v databázích budeme věnovat v empirické části diplomové práce. 143 K pramenům pro vyhledávání důkazů řadíme knihy, časopisy, databáze, doporučené postupy guidelines a elektronické zdroje. Mezi evidence řadíme zejména systematické přehledy a metaanalýzy, dále výsledky jednotlivých studií a to především randomizovaných, prospektivních a retrospektivních studií. V databázích Cochrane Library jsou uveřejňovány výsledky práce Cochrane Collaboration Group, která připravuje standardizované přehledy a metaanalýzy nejvyšší kvality. Jednou z možností jak aplikovat evidence do praxe je realizace směrnic či standardních 141 Srov. ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based practice - nový trend v ošetrovateľstve, s Srov. Tamtéž, s Srov. MANDYSOVÁ, P., HLAVÁČKOVÁ, E., Ošetřovatelství založené na důkazech zahraniční databáze. Sestra, 2009, č. 3. s

43 postupů v praxi. Ty musí být pravidelně inovovány na základě spolehlivých výsledků nejnovějších výzkumů. 144 Při analýze zdrojů je vhodné využití Haynesovy klasifikace 4S, která rozlišuje čtyři základní kategorie pramenů: - jednotlivé originální studie; - syntézy (systematické přehledy, metaanalýzy) všech dostupných originálních studií zabývajících se určitou problematikou, splňující určitá kritéria; - synopse systematických přehledů nebo originálních studií; - počítačové informační systémy spojující množství synopsí, které se zabývají určitým klinickým problémem nebo se vztahují k péči o určitou skupinu pacientů. 145 (viz obrázek č. 7) Obrázek č. 7: Haynesova pyramida uspořádání vědeckých důkazů 146 Výzkumné metodologie jsou děleny mimo jiné na primární, které jsou základem publikovaných výzkumů, a sekundární, které jsou zpracovány z primárních studií. 144 Srov. ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based practice - nový trend v ošetrovateľstve, s POKORNÁ, A. Implementace Evidence Based Healthcare do výuky ošetřovatelství za multimediální podpory (e-learningových kurzů), s Haynesova pyramida Hierarchie uspořádání vědeckých důkazů. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 43

44 ad c) Výběr klíčových prací a hodnocení nalezených odpovědí důkazů Nalezené důkazy je třeba nejprve kriticky zhodnotit podle předem stanovených kritérií. Základní analýzou kvality a významnosti textu odpovídáme na otázky: Je text o tom, co hledám? Kdo za tím stojí? (organizace, časopis, autor) O jaký typ textu se jedná? (metaanalýza, klinické doporučení, atd.) Kdy byl zveřejněn? Probíhá jeho pravidelná aktualizace? Kvalitu publikace také posuzujeme dle úrovně projektu v oddílu Methods. Proč byla studie provedena a jakou hypotézu autoři testovali? Jaký typ studie byl použit primární či sekundární? Byl použitý design vhodný vzhledem k oblasti prováděného výzkumu? 147 Výsledky získané rešerší je třeba zhodnotit podle jejich validity. Předběžné zhodnocení lze provést na základě abstraktů, které mají strukturu dle akronymu IMRaD (Introduction, Methods, Results, Discussion). Tato struktura umožní zjistit základní údaje o designu studie, pacientech a výsledcích. Detailní hodnocení se závěry relevantními pro danou klinickou otázku je nutné provést až po prostudování článku. 148 Publikaci lze dále hodnotit na základě úrovně důkazů a stupně doporučení pro klinickou praxi (viz tabulky č. 3 a 4). Tabulka č. 3: Stupeň doporučení 149 Stupeň doporučení A Doporučeno na základě kvalitních a konzistentních klinických studií odkazujících ke konkrétnímu doporučení a zahrnujících alespoň jednu randomizovanou kontrolovanou studii. B C D Doporučeno na základě dobře provedené klinické studie, bez randomizace. Doporučeno bez přítomnosti přímo aplikované kvalitní klinické studie. Doporučení není možné pro neadekvátní důkazy. 147 Srov. JAROŠOVÁ, D. Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství. [online], dostupné z WWW: [cit ] 148 Srov. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. [on line], dostupné z WWW: [cit ]. 149 Srov. JAROŠOVÁ, D. Ošetřovatelství založené na důkazu EBN - Evidence Based Nursing. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 44

45 Tabulka č. 4: Úroveň důkazů 150 Úroveň důkazů I Důkaz ze systematického přehledu nebo metaanalýz všech relevantních randomizovaných kontrolovaných pokusů. II Důkaz získaný z praktické klinické směrnice zpracované podle systematických přehledů RCT. III Důkaz získaný nejméně z jedné dobře zpracované randomizované kontrolované studie. IV Důkaz z dobře zpracované kontrolované studie bez randomizace a z dobře zpracované studie případů a kohortové studie. V Důkaz ze systematického přehledu deskriptivní a kvalitativní studie. VI Důkaz z jedné deskriptivní nebo kvalitativní studie. VII Důkaz z vyjádření (posudku) autority a/nebo ze zprávy expertní komise. ad d) Aplikace závěrů v praxi za použití ACE hvězdicového modelu Dříve než se poznatky získané primárním výzkumem aplikují při klinickém rozhodování, je třeba upravit jejich podobu. Jako doporučený nástroj pro úpravu lze využít tzv. ACE hvězdicový model transformace poznatků. Tento model integruje důkazy na dané téma, ty jsou poté analyzovány a převedeny do praktických doporučení. Daný postup umožňuje lepší využití výsledků v praxi. ACE hvězdicový model transformace poznatků (ACE Star model of Knowledge Transformation) byl zveřejněn v roce 2004 akademickým centrem The Academic Center for Evidence- Based practice (ACE). Autorkou modelu je Kathleen R. Stevens. 151 Hvězdicový model transformace vědeckých poznatků zlepšuje porozumění cyklu a povaze vlastností vědeckých poznatků, které jsou využívány v různých aspektech praxe založené na důkazech. Jednoduchým způsobem popisuje, jak převést výsledky výzkumu do takové podoby, aby byly využitelné v praxi. 152 Hvězdicový model v podobě pěticípé hvězdy charakterizuje pět stupňů, které zobrazují přeměnu a integraci vědeckých důkazů do praxe. První stupeň: objev poznatků (discovery) objevení vědeckého poznatku tradiční výzkumnou metodologií nebo vědeckým zkoumáním. Výsledky jsou zjištěny primární výzkumnou studií. Tento stupeň tvoří výzkumný souhrn o klinických postupech. 150 Srov. JAROŠOVÁ, D. Ošetřovatelství založené na důkazu EBN - Evidence Based Nursing. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 151 Srov. BUŽGOVÁ, R. ACE hvězdicový model transformace poznatků v EBP a jeho využití v ošetřovatelství, s BUŽGOVÁ, R. ACE hvězdicový model transformace poznatků v EBP a jeho využití v ošetřovatelství, s

46 Druhý stupeň: souhrn důkazů (evidence summary) cílem je sjednocení vědeckých poznatků z výzkumu do jednoho jednoduchého významného sdělení. Odlišuje tak EBP od starého paradigmatu využití výzkumu. Tento stupeň tvoří vědecké poznatky tím, že vytváří nové vědomosti spojující zjištění ze všech studií. Benefitem souhrnu důkazů je redukce rozsáhlého množství informací do přiměřené formy, sjednocení existujících informací důležitých pro rozhodování v klinické péči, ekonomické rozhodování a tvorbu designu budoucích výzkumných studií. Třetí stupeň: přenos (translation) nejprve je souhrn důkazů zvažován v kontextu klinických odborných posudků a dalších informací. Důkazy jsou převedeny do praktických doporučení, poté jsou integrovány do praxe. Cílem je poskytnutí užitečného a významného souboru důkazů ve srozumitelné formě. Doporučení jsou označovány jako klinické praktické směrnice (clinical practice guidelines) a lze je zařadit do ošetřovatelských standardů. Čtvrtý stupeň: začlenění (integration) vyžaduje změnu profesionálních praktik na individuální, organizační a environmentální úrovni. Pátý stupeň: hodnocení (evaluation) závěrečný stupeň, který hodnotí dopad péče založené na důkazech na zdraví pacienta a jeho spokojenost. Dále hodnotí efektivitu a účinnost poskytované péče včetně ekonomické analýzy Srov. BUŽGOVÁ, R. ACE hvězdicový model transformace poznatků v EBP a jeho využití v ošetřovatelství, s

47 7 PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE Praktická část diplomové práce je zaměřena na vyhledávání doporučení založených na důkazech ve vztahu k ošetřovatelské péči o pacienta se zavedeným hrudním drénem. 7.1 Cíle práce a formulace výzkumných otázek Cíl 1: Vyhledat relevantní studie a expertní doporučení pro péči o nemocné s hrudní drenáží ve vztahu k výzkumné otázce. Cíl 2: Zpracovat přehled relevantních studií dle stanovených kritérií a zpřehlednit uváděné evidence (důkazy) a doporučení. Cíl 3: Vytvořit doporučený klinický postup pro péči o nemocné s hrudní drenáží. Obecná výzkumná otázka Existují evidence based doporučení, jak postupovat v ošetřovatelské péči o nemocné s hrudní drenáží? Dílčí výzkumná otázka Existují evidence (důkazy) nebo expertní doporučení pro prevenci komplikací hrudní drenáže v souvislosti s ošetřovatelskými intervencemi (klemování drénu, riziko zalomení, poloha drenážního systému)? 47

48 7.2 Metodologický rámec výzkumu Původním cílem diplomové práce, bylo zpracování konkrétní úzce zaměřené problematiky v ošetřovatelské péči o nemocné s hrudní drenáží. Původní PICO(T) rámec byl stanoven: P pacienti s hrudní drenáží (dospělí, hospitalizovaní); I klemování drénu vždy před mobilizací nemocného; C klemování s ohledem na účel, typ hrudní drenáže a drenážní systém; O zjistit timing a nutnost klemování drénů u nemocných s hrudní drenáží v souvislosti s mobilizací nemocných; T časový interval (odborné zdroje z období ). Zdroje informací databáze Cílem vyhledávání zdrojů informací bylo nalézt relevantní informace, které byly publikovány od roku 2000 do února roku Informace byly vyhledávány v elektronických databázích, dostupných pro uživatele z Masarykovy Univerzity SCOPUS, EBSCO a MEDLINE (PubMed). Výběr studií kriteriální parametry Do výzkumu byly zařazeny meta-analýzy, systematické přehledy, randomizované kontrolované studie (RCT), průřezové studie, retrospektivní studie, case-control studie a prospektivní kohortové studie. Vycházeli jsme z klasifikace odborných zdrojů, kterou prezentuje níže uvedený text (námi zvolené zdroje jsou odlišeny tučně kurzívou). 48

49 Sekundární výzkumy - Systematické přehledy (review) jedná se o kvantitativní kombinace více souvisejících původních studií (publikovaných i nepublikovaných), které jsou vhodné k formulaci závěrů pro praxi a pro další výzkum. Klasické přehledy se od systematických odlišují tím, že jsou subjektivní a nekvantitativní, převládá zde hledisko autora. - Metaanalýzy jsou statisticky zpracované analýzy více srovnatelných studií a odborných sdělení s cílem jejich integrace a posouzení jejich efektivity. - Oficiální doporučení vycházejí z primárních studií a jedná se o návody do klinické praxe. - Rozhodovací analýzy využívají výsledků primárních studií k tvorbě rozhodovacích schémat pravděpodobnosti. Poskytovatelé péče i pacienti je pak používají při rozhodování. - Ekonomické analýza rovněž vycházejí z výsledků primárních studií a týkají se efektivity postupu. Primární výzkumy - Randomizované kontrolované pokusy/studie jedná se o studie prováděné na pacientech, kteří byli přiřazeni metodami náhodného výběru do dvou skupin. Procedura nebo léčba se provádí u pacientů v jedné skupině a je porovnána s placebem nebo jiným postupem u druhé skupiny pacientů. V případě double blind trial dvojitě zaslepeného pokusu nevědí ani výzkumníci, ani osoby zařazené do studie, která skupina léčbu dostává a která nikoliv. - Kohortové studie v tomto případě jsou dvě či více skupin osob vybrány na základě odlišností v expozici určitému činiteli a jsou poté dlouhodobě sledovány, zda u nich dojde k rozvoji nemoci. 49

50 - Retrospektivní case-control studie studie případů a kontrol pacienti postiženi určitou nemocí nebo stavem jsou spárování s kontrolami (pacienti s jinou nemocí, populací, sousedi). Následně se sbírají informace o předešlé expozici možnému agens dané nemoci. Není zaměřena na léčbu, ale na vyvolávající příčinu. - Průřezové studie pracují s reprezentativním výběrem osob. Data se sbírají v jednom časovém okamžiku a mohou se vztahovat na zdravotní otázky v minulosti. Jedná se o sledování následku a příčiny. - Kazuistiky popisují historii vzniku onemocnění u jednotlivého pacienta. Při sdružení více kazuistik mluvíme o sérii případů. 154 Výzkumná strategie Základním nástrojem pro efektivní vyhledávání je využití vhodně zvolených klíčových slov. Klíčová slova v naší výzkumné strategii byla zvolena následovně: nurse; nursing; chest tube; chest drain; intrapleural drain. Pro zajištění efektivního vyhledávání je vhodné využít funkce zástupných znaků. Speciální rozšiřovací znaky umožní nalézt jakékoli slovo, jež začíná stejnými znaky, bez ohledu na jeho koncovku. Při vyhledávání jsme využili zástupný znak ( * ). Tento znak rozšíří slovní základ o libovolný počet písmen. V našem případě jsme je použili následovně: - nurs* (nurse, nurses, nursing); - chest tub* (tube, tubes, tubing), chest drain* (drains, drainage, drainages); intrapleural drain* (drains, drainage, drainages). Náležité využití funkcí rozšířeného vyhledávání v elektronických databázích je rovněž podmíněno uplatněním logických operátorů, které jsou nazývány jako Booleovské operátory. Operátory vyjadřují vztah mezi dvěma objekty. Jedná se o operátory: - AND hledá výskyt obou slov v jednom dokumentu; 154 Srov. JAROŠOVÁ, D. Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství. [online], dostupné z WWW: [cit ] 50

51 - OR hledá výskyt jednoho či druhého, nebo obou slov v jednom dokumentu; - NOT jedná se o tzv. negativní vymezení. Vyhledává dokumenty, které neobsahují dané slovo. 155 V naší práci byly využity všechny zde uvedené Booleovské operátory. Účelem využití operátorů bylo zajistit, aby zdroj byl vždy orientován na ošetřovatelskou péči (nurs* AND...). Dalším požadavkem bylo, aby byl zdroj zaměřen na problematiku hrudních drénů či drenáží. Pomocí operátoru OR je v databázi vyhledáván alespoň jeden ze zadaných pojmů, které považujeme pro účely vyhledávání v naší práci prakticky za synonymní výrazy ( chest tub* OR chest drain* OR intrapleural drain* ). Operátor negativního vymezení NOT byl využit pro vyloučení příspěvků zaměřených na pediatrickou problematiku. 7.3 Vyhledávání relevantních studií v jednotlivých databázích Cílem vyhledávání relevantních zdrojů bylo nalézt studie, které jsou zaměřeny na specifika ošetřovatelské péče o dospělé hospitalizované pacienty s hrudní drenáží. Do průzkumu nebyly zařazeny příspěvky zaměřené na problematiku péče o dětské pacienty a pacienty v ambulantní či komunitní péči. V následujícím textu je popsán způsob vyhledávání vhodných informací ve zvolených databázích. Vyhledávání zdrojů v databázi SCOPUS Prvním krokem pro vyhledávání v databázi SCOPUS bylo zvolení možnosti rozšířeného vyhledávání (v originálním anglickém znění jako advanced searching). Dále jsme zadali do příkazového řádku následující pojmy: nurs* AND ("chest tub*" OR "chest drain*" OR "intrapleural drain*") AND NOT (child* OR infant*). V dalším kroku jsme zadali limity pro vyhledávání příspěvků. Vymezili jsme vznik publikace od roku 2000 do roku 2013, jazyk dokumentu anglický a v odstavci 155 Srov. KOHOUTOVÁ S., BOLDIŠ, P. Základy práce s informačními databázemi [online], dostupné z WWW: [cit ]. 51

52 subject area jsme omezili vyhledávání na nursing. Na základě takto zadaného dotazu bylo vyhledáno 91 výsledků. Nicméně ke 31 výsledkům nebyl dostupný plný text (full text). Následující selekcí bylo vyřazeno 29 příspěvků. Důvodem jejich nezařazení k dalšímu zpracování bylo nesplnění požadovaných kritérií (netýkaly se hospitalizovaných pacientů s hrudní drenáží). Dále bylo zpracováno 31 nalezených příspěvků. Uvedených 31 publikovaných příspěvků bylo dále zhodnoceno a byla vyřazena řada teoretických přehledových článků. K primárnímu zhodnocení bylo tak předloženo 18 výsledků z databáze (viz tabulka č. 5, str. 55). Vyhledávání zdrojů v databázi EBSCO V databázi EBSCO jsme rovněž využili funkci rozšířeného vyhledávání (advanced searching). Do příkazového řádku jsme zadali pojmy: nurs* AND ("chest tub*" OR "chest drain*" OR "intrapleural drain*") NOT (infant* OR child* ). Vyhledávání bylo omezeno na plné texty, publikované v letech Uvedeným postupem bylo vyhledáno celkem 42 příspěvků, avšak 35 dostupných příspěvků muselo být vyřazeno. Důvodem pro vyřazení bylo, že se buď jednalo o teoretické přehledové články, nebo byla problematika zaměřena na péči o novorozence (neonatal), což jsme exaktně nelimitovali v úvodu vyhledávání. Opět byla nalezena řada příspěvků, které nepojednávaly o hrudní drenáži. Jeden příspěvek byl nalezen duplicitně (v databázi SCOPUS i EBSCO) s titulem The effect of cold application on pain due to chest tube removal (jednalo se o klinickou kontrolovanou studii). Provedenou selekcí bylo k dalšímu zpracování využito 6 příspěvků, viz tabulka č. 5, na straně 58. Vyhledávání zdrojů v databázi MEDLINE (PubMed) V databázi MEDLINE (PubMed) jsme opět zvolili možnost rozšířeného vyhledávání. Nejprve jsme do příkazového řádku Builder zadali kombinaci ( chest tub* OR chest drain* OR intrapleural drain* ) = #3 156 a zvolili možnost add to history (přidat do historie), tímto postupem byly v historii zobrazeny výsledky Symbol #3 je automatickým označením sumárním indexem v rámci dané databáze 52

53 results, poté jsme zadali dotaz nurs* a opět přidali do historie = # Takto zadaným dotazem bylo vyhledáno výsledků. Poté jsme zadali dotaz child* OR infant*, následně bylo zobrazeno Opět jsme zadaný dotaz přidali do historie = # Dalším krokem byla kombinace jednotlivých dotazů. Do příkazového řádku jsme zadali kombinaci: #3 AND #4 NOT #5. Tímto postupem bylo zajištěno, že dotaz bude obsahovat jedno z následujících slovních spojení ( chest tub* OR chest drain* OR intrapleural drain* ) a zároveň bude obsahovat výraz nurs* a nebude obsahovat výrazy child* nebo infant*. Uvedeným postupem bylo vyhledáno 19 výsledků. Poté jsme omezili rok publikování na , takto bylo nalezeno 15 výsledků. Ačkoliv databáze umožňuje vyhledávání pouze plných textů, my jsme tuto možnost nevyužili, neboť v takovém případě jsou vyhledány pouze plné texty, které jsou přímo v databázi a nelze vyhledat odkazy na jiné zdroje, např. Wiley Online Library, ProQuest aj. Opět byly vyřazeny teoretické přehledové články a příspěvky nesouvisející se zkoumanou problematikou. K dalšímu zhodnocení byly vybrány 3 příspěvky (viz tabulka č. 5, str. 59). 7.4 Výsledky primárního vyhledávání Zvolenou vyhledávací strategií bylo nalezeno celkem 27 studií. Postup selekce příspěvků je schématicky znázorněn v obrázku č. 8 na následující straně. Přehled všech studií, které byly identifikovány v rámci tzv. primárního (prvostupňového) třídění je zobrazen v tabulce č Symbol #4 je automatickým označením sumárním indexem v rámci dané databáze 158 Symbol #5 je automatickým označením sumárním indexem v rámci dané databáze 53

54 Obrázek č. 8: Schématické zobrazení vyhledávací strategie Následující tabulka předkládá seznam studií nalezených v rámci primárního třídění. Studie jsou řazeny dle elektronické databáze (nejprve SCOPUS, poté EBSCO a následně MEDLINE) a sestupně dle roku publikace. Tabulka rovněž obsahuje název studie, autory, primární zdroj a typ studie. 54

55 Tabulka č. 5: Primární zhodnocení získaných dat 27 nalezených studií Název Rok Autor Zdroj 159 Typ studie SCOPUS Exploring the influence of enforcing infection control directives on the risk of developing healthcare associated infections in the intensive care unit Postoperative pain experience and barriers to pain management in chinese adult patients undergoing thoracic surgery The effect of cold application on pain due to chest tube removal 2012 El-Masri, M. M., Oldfield, M. P YIN, H. H., TSE, M. M., WONG, F. K Ertuǧ, N., Ülker, S. Intensive and Critical Care Nursing Journal of Clinical Nursing Journal of Clinical Nursing retrospektivní studie průřezová studie kontrolovaná klinická studie Removal of chest tubes: A prospective randomized study Çobanoǧlu,U., Melek, M., Edirne, Y., et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery randomizovaná prospektivní studie Evaluation of the outcomes of ice application for the control of pain associated with chest tube irritation. Keeping patients safe during intrahospital transport Kol, E., Erdogan, A., Karsli, B., et al. Pain Management Nursing 2010 Day, D. Critical Care Nurse randomizovaná zaslepená studie systematická review pozn.: Některé studie lze nalézt také v jiných databázích, což bylo ověřeno náhodně, a proto další dostupné databáze neuvádíme. 160 Studie deklarovaná jako systematická review, avšak při podrobnějším prozkoumání nesplňovala kritéria systematické review. 55

56 Název Rok Autor Zdroj 161 Typ studie The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: A singleblinded, randomized, double-controlled study. Examining the association between chest tube-related factors and the risk of developing healthcare-associated infections in the ICU of a community hospital Patients' self-report of procedural pain in the intensive care unit Demir, Y., Khorshid, L Oldfield, M. M., El- Masri, M. M.,Fox- Wasylyshy n, S. M Siffleet, J. Young, J., Nikoletti, a kol, Pain Management Nursing A Intensive and Critical Care Nursing Journal of Clinical Nursing randomizovaná zaslepená dvojitě kontrolováná studie retrospektivní případová studie deskriptivní prospektivní studie To Strip or Not to Strip? Physiological Effects of Chest Tube Manipulation Halm, M. A. American journal of critical care systematická review Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we improved over time? Comparison of two painmanagement strategies during chest tube removal: Relaxation exercise with opioids and opioids alone Gélinas, C. Intensive and Critical Care Nursing 2006 Friesner, S. A., Curry, D. M., Moddeman, G. R. Heart and Lung deskriptivní studie kontrolovaná klinická studie kvaziexperiment pozn.: Některé studie lze nalézt také v jiných databázích, což bylo ověřeno náhodně, a proto další dostupné databáze neuvádíme. 162 Pojem kvaziexperiment uvádíme dle původního zdroje, s ohledem na nutnost zachování původní informace autorů. V podmínkách české odborné literatury je tento pojem také využíván. 56

57 Název Rok Autor Zdroj 163 Typ studie Bilateral tension pneumothorax 2005 Castle, N., Tagg, A., Owen, R. Resustitation série případů Tension pneumothorax - time for a re-think? 2005 Leigh- Smith, S., Harris, T. Emergency Medicine Journal, systematická review 164 Pain levels experienced with activities after cardiac surgery. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Milgrom, 2004 B. L., Brooks, A. J., Qi, R. a kol Puntillo, K., Ley, S. J American journal of critical care. American Journal of Critical Care 2002 Sauls, J Pain Management Nursing deskriptivní studie randomizovaný, dvojitě zaslepený pokus kvaziexperiment kontrolovaná klinická studie Chest tube removal: Endinspiration or endexpiration? 2001 Bell, R. L., Ovadia, P., Abdullah, F., et al. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care randomizovaná prospektivní studie 163 pozn.: Některé studie lze nalézt také v jiných databázích, což bylo ověřeno náhodně, a proto další dostupné databáze neuvádíme. 164 Studie deklarovaná jako systematická review, avšak při podrobnějším prozkoumání nesplňovala kritéria systematické review. 57

58 Název Rok Autor Zdroj 165 Typ studie EBSCO Nature and intensity of the pain following thoracotomy. Postoperative ambulation in thoracic surgery patients: standard versus modern ambulation methods Patients' experience of pain after cardiac surgery. Empyema thoracis: A clinical study Kol, E., Erdogan, A., a Karslı B., et al Nesbitt, J. C., Deppen, S., Corcoran, R., et al Aslan, F. E., Badir, A. Arli, S. K., et al Acharya, J. P., Shah, V. K. International Journal of Nursing Practice, Nursing in critical care. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession Annals of Thoracic Medicine. deskriptivní studie klinická studie kvaziexperiment descriptivní studie prospektivní studie Chest drain removal pain and its management: a literature review 2006 Bruce, E. A., Howard, R. F., Franck, L. S. Journal of Clinical Nursing systematická review Timing of Chest Tube Removal After Coronary Artery Bypass Surgery Abramov, D., Yeshaaiah u, M., Tsodikov, V., et al. Journal of Cardiac Surgery randomizovaná klinická studie 165 pozn.: Některé studie lze nalézt také v jiných databázích, což bylo ověřeno náhodně, a proto další dostupné databáze neuvádíme. 58

59 Název Rok Autor Zdroj 166 Typ studie PUBMED (MEDLINE) Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal? 2004 Barnard J, Thompson J, Dunning J. Inter-active Cardiovascular and Thoracic Surgery systematická review Nursing management of chest drains: a systematic review Charnock Y, Evans D. Australian critical care systematická review Impact of duration of chest tube drainage on pain after cardiac surgery Mueller, X. M., Tinguelya, F., Tevaearai, H. T.,et al. European journal of cadiothoracic surgery klinická studie Pro lepší přehlednost byly nalezené studie rovněž rozděleny do tabulky č. 6. na následující straně. Tabulka č. 6 přehledně znázorňuje, která problematika spojená s hrudní drenáží byla v nalezených studiích zkoumána, dále předkládá počet vyhledaných studií k danému tématu a výzkumný metodologický přístup, který byl využit. 166 pozn.: Některé studie lze nalézt také v jiných databázích, což bylo ověřeno náhodně, a proto další dostupné databáze neuvádíme. 59

60 Tabulka č. 6: Tematické zaměření a metodika nalezených studií Tematické zaměření studie Četnost Metodika nalezených studií Pooperační mobilizace pacientů 1 klinická studie kvaziexperiment Management péče o pacienta s hrudním drénem 1 systematická review Manipulace s hrudním drénem 1 systematická review Bezpečný transport pacienta 1 systematická review Nefarmakologické tlumení bolesti v souvislosti se zavedeným hrudním drénem 1 randomizovaná zaslepená studie Vznik nozokomiální infekce 2 retrospektivní studie 1 retrospektivní studie případů a kontrol 1 Načasování a postup při extrakci hrudního drénu 3 randomizované klinické studie 3 Specifické diagnózy 3 série případů 1 systematická review 1 prospektivní studie 1 Bolest v souvislosti s operačním výkonem nebo pobytem na jednotce intenzivní péče Bolest spojená s extrakcí hrudního drénu 7 deskriptivní studie 5 průřezová studie 1 klinická studie 1 7 klinická kontrolovaná experimentální studie 1 randomizovaná klinická studie 1 kvaziexperiment 2 kontrolovaná klinická studie 1 systematické review 2 V následujícím textu jsou uvedeny základní informace o jednotlivých studiích uvedených v tabulce č. 5. Rovněž jsou zde uvedeny odkazy na plnotextové primární zdroje, aby bylo možno dohledat originální informace. 60

61 Autoři jedné klinické studie hodnotili prostředky pro usnadnění mobilizace u pacientů v pooperačním období. 167 Jediná nalezená systematická review shrnovala problematiku ošetřovatelské péče o pacienta s hrudním drénem komplexně. 168 Jiná nalezená systematická review byla zaměřena na problematiku průchodnosti hrudního drénu a techniky k zajištění jeho průchodnosti. 169 Darsy Day publikovala roku 2010 systematickou review, zaměřenou na bezpečnost pacientů v průběhu nemocničního transportu. Mimo jiné zde zmiňuje specifika transportu s hrudním drénem. 170 Nefarmakologickému tlumení bolesti z důvodu zavedeného hrudního drénu byla věnována jedna randomizovaná zaslepená studie z roku Autoři dvou studií se zaměřili na hodnocení rizika vzniku infekce v souvislosti s pobytem na jednotce intenzivní péče a hrudní drenáží. Jedna retrospektivní studie případů kontrol byla zaměřena přímo na souvislost hrudní drenáže a nozokomiální nákazy, 172 druhá retrospektivní studie byla zaměřena na porovnání rizika vzniku nozokomiální nákazy před vznikem a v průběhu SARS (severe acute respiratory syndrom). 173 Tři nalezené příspěvky byly zaměřeny na načasování a proces extrakce hrudního drénu. Klinická randomizovaná studie hodnotila vhodné načasování extrakce hrudního drénu po operaci koronárního bypassu. 174 Jedna prospektivní randomizovaná studie byla zaměřena na načasování a metodu extrakce hrudního drénu ve vztahu k riziku vzniku rekurentního pneumotoraxu NESBITT, J. C., DEPPEN, S., CORCORAN, R., et al. Postoperative ambulation in thoracic surgery patients: standard versus modern ambulation methods. Nursing in Critical Care, 2012, č. 3, s CHARNOCK, Y., EVANS, D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Australian critical care, 2001, č. 4, s HALM, M. To strip or not to strip? Physiological effects of chest tube manipulation. American journal of critical care, 2007, č. 6, s DAY, D. Keeping patients safe during intrahospital transport. Critical care nurse, 2010, č. 4, s KOL, E., ERDOGAN, A., KARSLI, B., et al. Evaluation of the outcomes of ice application for the control of pain associated with chest tube irritation. Pain management nursing. 2013, č. 1, s OLDFIELD, M. M., EL-MASRI, M. M., a FOX-WASYLYSHYN, S. M. Examining the association between chest tube-related factors and the risk of developing healthcare-associated infections in the ICU of a community hospital: a retrospective case-control study. Intensive and critical care nursing. 2009, č. 1, s El-Masri, M. M., a Oldfield, M. P. Exploring the influence of enforcing infection control directives on the risk of developing healthcare associated infections in the intensive care unit: a retrospective study. Intensive and critical care nursing. 2012, č. 1, s ABRAMOV, D., YESHAAIAHU, M., TSODIKOV, V., et al. Timing of chest tube removal after coronary artery bypass surgery. Journal of cardiac surgery. 2005, č. 2, s ÇOBANOǦLU, U., MELEK, M., EDIRNE, Y., et al. Removal of chest tubes: A prospective randomized study. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, roč. 19 č. 4, s

62 Autoři jiné randomizované klinické studie rovněž hodnotili metodu extrakce hrudního drénu v závislosti na dechovém cyklu pacienta. 176 Jedna prospektivní studie byla zaměřena na hrudní empyém. 177 Další nalezený systematický přehled, který ovšem při bližším kritickém zhodnocení neplnil kritéria pro systematický přehled, byl zaměřen na problematiku tenzního pneumotoraxu. 178 Jiná nalezená studie, která byla zpracována jako série případů, popisovala problematiku bilaterálního tenzního pneumotoraxu. 179 Dále bylo nalezeno šest studií, které byly zaměřeny na bolest v souvislosti s kardiochirurgickým či plicním operačním výkonem a jedna studie, která se zabývala bolestí v souvislosti s pobytem na jednotce intenzivní péče. Hrudní drenáž byla v těchto studiích zmiňována pouze jako jedna z vyvolávajících příčin bolesti a nebyla hlavním předmětem studií. Dvě z těchto deskriptivních studií byly zaměřeny na hodnocení bolesti pacientů na jednotkách intenzivní péče po kardiochirurgickém výkonu. 180 V další deskriptivní studii se autoři rovněž zabývali hodnocením bolesti pacientů po kardiochirurgickém výkonu. 181 V jiné deskriptivní studii byla hodnocena bolest u pacientů na jednotce intenzivní péče po torakotomii. 182 Další prospektivní deskriptivní studie popisovala vyvolávající příčiny bolesti pacientů na jednotce intenzivní péče bez ohledu na důvod hospitalizace. 183 Jedna klinická studie zkoumala souvislost délky ponechání hrudního drénu s bolestí. 184 Autoři průřezové studie hodnotili specifika a bariéry v léčbě pooperační bolesti u pacientů čínské národnosti BELL, R. L., OVADIA, P., ABDULLAH, F., et al. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? The Journal of trauma. 2001, č. 4, s ACHARYA, J. P., a SHAH, V. K. Empyema thoracis: a clinical study. Annals of thoracic medicine. 2007, č. 1, s LEIGH-SMITH, S., a HARRIS, T. Tension pneumothorax--time for a re-think?. Emergency medicine journal. 2005, č. 1, s CASTLE, N., TAGG, A., a OWEN, R. Bilateral tension pneumothorax. Resuscitation, roč. 6, č. 1, s ASLAN, F. E., BADIR, A. ARLI, S. K. et al. Patients' experience of pain after cardiac surgery. Contemporary Nurse: a Journal for the Australian Nursing Profession, 2009, č. 1, s GÉLINAS, C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: have we improved over time?. Intensive and critical care nursing. 2007, č. 5, s MILGROM, B. L., BROOKS, A. J., QI, R. et al. Pain levels experienced with activities after cardiac surgery. American journal of critical care. 2004, č. 2, s KOL, E., ERDOGAN, A., A KARSLI B., et al. Nature and intensity of the pain following thoracotomy. International journal of nursing practice. 2012, č. 1, s SIFFLEET, J. YOUNG, J., NIKOLETTI, S. et al. Patients' self-report of procedural pain in the intensive care unit. Journal of clinical nursing. 2007, č. 11, s MUELLER, X. M., TINGUELYA, F., TEVAEARAI, H. T., et al. Impact of duration of chest tube drainage on pain after cardiac surgery. European journal of cardio-thoracic surgery. 2000, č. 5, s YIN, H. H., TSE, M. M., a WONG, F. K. Postoperative pain experience and barriers to pain management in Chinese adult patients undergoing thoracic surgery. Journal of clinical nursing. 2012, č. 9-10, s

63 Nejčastěji zkoumaným tématem v nalezených studiích, které shrnuje tabulka č. 6, byla problematika extrakce hrudního drénu a možnosti farmakologického či nefarmakologického ovlivnění bolesti spojené s výkonem. Metody a účinnost analgézie byly předmětěm sedmi nalezených studií. Tři nalezené studie byly zaměřeny na aplikaci ledového obkladu jako formy analgézie. Jednalo se o jednu kontrolovanou klinickou studii, 186 randomizovanou klinickou studii 187 a klinickou experimentální studii. 188 Dále byl nalezen jeden kvaziexperiment, ve kterém autoři hodnotili využití relaxačního dýchání v kombinaci s analgetiky pro mírnění bolesti při vyjmutí hrudního drénu. 189 Jiný nalezený kvaziexperiment byl zaměřen na správné načasování aplikace analgetik před extrakcí drénu. 190 Problematika analgézie a extrakce hrudního drénu byla také předmětem dvou nalezených systematických přehledů. 191 Z tabulky č. 5 je zřejmé, že ačkoliv byla nalezena řada studií, které souvisely s problematikou hrudní drenáže, mnoho z těchto studií bylo na téma hrudní drenáže zaměřeno pouze okrajově. Metodika řady studií rovněž nesplňovala kriteriální požadavky, které byly stanoveny v počátku výzkumného šetření. V průběhu vyhledávání relevantních zdrojů tedy nebyl nalezen dostatečný počet relevantních studií, které by zahrnovaly oblast hrudní drenáže ve vztahu k původním výzkumným otázkám, které byly stanoveny. Nejčastěji zkoumanou problematikou byla oblast extrakce hrudního drénu a možnosti tlumení bolesti, která je spojena s tímto výkonem. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli zaměřit další výzkum na nejčastěji zkoumanou problematiku, jak vyplynulo z našeho vyhledávání. 186 ERTUǦ, N., a ÜLKER, S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. Journal of clinical nursing. 2012, č. 5-6, s DEMIR, Y., a KHORSHID, L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain management nursing. 2010, č. 3, s SAULS, J. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain management nursing. 2002, č. 2, s FRIESNER, S. A., CURRY, D. M., a MODDEMAN, G. R. Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & lung. 2006, č. 4, s PUNTILLO, K., a LEY, S. J. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. American journal of critical care. 2004, č. 4, s BRUCE E. A., HOWARD, R. F., a FRANCK L. S. Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of clinical nursing. 2006, č. 2, s BARNARD, J., THOMPSON, J., a DUNNING, J. Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal?. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, č. 2, s

64 V rámci nově sestavené metodiky byl připraven aktualizovaný PICO(T) rámec dle dostupných zdrojů následovně: P pacienti s hrudní drenáží (dospělí, hospitalizovaní); I běžný postup extrakce hrudního drénu; C extrakce hrudního drénu s využitím analgetizace; (farmakologicky i nefarmakologicky aplikace fyzikální terapie); O zjistit efektivitu doporučení pro extrakci hrudního drénu postup extrakce hrudního drénu minimalizuje riziko komplikací a zvyšuje komfort nemocného; T časový interval (odborné zdroje publikované v letech ). 7.5 Druhostupňové třídění Po důkladné kritické analýze a přihlédnutí ke splnění stanovených kritérií byly identifikovány studie a zdroje, které shrnuje tabulka č. 7 na následující straně a které se staly základem pro závěry naší práce. Tabulka obsahuje název studie, autory a rok publikace, závěry a doporučení pro klinickou praxi. Součástí tabulky není klasifikační stupeň doporučení a úroveň důkazů, neboť tyto informace nebyly ve studiích exaktně uvedeny. Pouze jeden systematický přehled uvádí úroveň důkazů primárních studií, ze kterých vychází. K finální analýze bylo předloženo sedm studií, ze kterých jedna studie (Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal) 192 nesplňovala požadavky struktury IMRaD, proto nebyla dále zařazena k dalšímu zpracování. V dalších šesti studiích byla splněna kritéria pro zařazení do výzkumu. Studie byly publikovány strukturou IMRaD, týkaly se dospělých hospitalizovaných pacientů s hrudní drenáží a výzkumná metodologie odpovídala požadavkům dle Haynesovy pyramidy důkazů. 192 PUNTILLO, K., a LEY, S. J. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. American journal of critical care. 2004, č. 4, s

65 Tabulka č. 7: Výsledky druhostupňového třídění Název práce Autor Rok Doporučení závěr The effect of cold application on pain due to chest tube removal Ertuǧ, N., Ülker, S Aplikace studeného obkladu jako nefarmakologické metody je autory doporučena jako metoda redukce intenzity bolesti. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: A single-blinded, randomized, double-controlled study Comparison of two painmanagement strategies during chest tube removal: Relaxation exercise with opioids and opioids alone Demir, Y., Khorshid, L. Friesner, S. A., Curry, D. M., Moddeman, G. R Autoři aplikaci studeného obkladu doporučují, jako nefarmakologickou metodu zmírnění bolesti v kombinaci s podáním analgetik Autoři doporučují využití pomalého hlubokého dýchání jako doplněk farmakologické analgetické terapie. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Sauls, J Účinek aplikace ledového obkladu nebyl autory potvrzen. Chest drain removal pain and its management: a literature review Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal Bruce, E. A., Howard, R. F., Franck, L. S. Barnard J, Thompson J, Dunning J Podání opiátu nezajistí dostatečnou analgezii. NSAID, lokální anestetika a inhalační preparáty mohou být pro zajištění analgezie při výkonu účinější Neexistuje silný důkaz pro preferenci specifického druhu analgetika ve srovnání s jiným. 65

66 V navazující kapitole je text zaměřen na úzce specifikovanou problematiku extrakce hrudního drénu a možnosti tlumení bolesti spojené s touto procedurou. Podrobně jsou popsány nalezené primární a sekundární studie a jejich závěry. 7.6 Závěry primárních a sekundárních studií Při prezentování jednotlivých primárních a sekundárních studií, je vždy nejprve uveden název zdroje v anglickém jazyce a český překlad názvu pro možnost dohledání primárního zdroje a eliminace misinterpretace. Dále jsou předložena základní data a výstupy pro klinickou praxi získané analýzou dokumentů. The effect of cold application on pain due to chest tube removal (Účinek aplikace chladu na bolest z důvodu odstranění hrudního drénu) Erguğ N. et al., Fatih University, Turecko V roce 2011 publikovali autoři Nurcan Erguğ a Saadet Ülker kontrolovanou klinickou studii zaměřenou na aplikaci ledového obkladu před extrakcí hrudního drénu. Cílem studie bylo determinovat, zda aplikace ledového obkladu může redukovat bolest, která je spojena s extrakcí hrudního drénu. Aplikace ledového obkladu zde byla využita jako jediná metoda analgezie, bez podání farmakologických analgetik. Studie se zúčastnilo 140 pacientů, 70 pacientů bylo zařazeno do kontrolní skupiny a totožný počet pacientů byl zařazen do experimentální skupiny. Intenzita bolesti byla měřena pomocí vizuální analogové škály (dále i jako VAS). V této studii využili výzkumníci deseticentimetrovou vertikální linii. Pacientům, kteří byli v experimentální skupině, bylo přiloženo pět kusů ledových kostek ve voděodolném obalu na oblast velikosti sedmi centimetrů se vstupem drénu uprostřed. Teplota kůže byla měřena infračerveným teploměrem, přiloženým do vzdálenosti pěti cm od kůže. Před extrakcí drénu nebyla pacientům podána žádná analgetika. Intenzita bolesti byla měřena celkem čtyřikrát. Poprvé před aplikací ledového obkladu, poté po dosažení teploty 13 ºC v oblasti ledované kůže. Následně byla bolest hodnocena bezprostředně po extrakci a pět minut po extrakci drénu. Pacientům v kontrolní skupině byla intenzita bolesti měřena třikrát. Před extrakcí drénu, bezprostředně po extrakci a poté za pět minut. 66

67 Výsledkem studie bylo zjištění, že aplikace ledového obkladu před extrakcí hrudního drénu redukuje bolest spojenou s touto procedurou. Nejmarkantnější rozdíl v hodnocení bolesti mezi oběma skupinami byl patrný bezprostředně po extrakci drénu. Průměrná hodnota bolesti experimentální skupiny byla dle VAS 3,85, zatímco v kontrolní skupině pacienti hodnotili bolest stupněm 5,6. Rovněž autoři determinovali, že pohlaví, věk, délka zavedení drénu a indikace drenáže nemá vliv na bolest z důvodu jeho extrakce. Aplikace ledového obkladu jako nefarmakologické intervence je autory doporučena jako způsob redukce intenzity bolesti spojené s extrakcí hrudního drénu. 193 The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: A single-blinded, randomized, double-controlled study (Účinek aplikace chladu v kombinaci s podáním standardní analgézie na bolest a úzkost při odstranění hrudního drénu: zaslepená, randomizováná, dvojitě kontrolovaná studie) Demir Y. et al., Abbant Izzet Baysal University School of Health Bolu, Turecko Roku 2009 publikovali autoři Yurdanur Demir, a Leyla Khorshid zaslepenou, randomizovanou, dvojitě kontrolovanou studii, která byla zaměřena na efekt kombinace standardní analgézie a ledování jako nefarmakologické metody. Předmětem studie bylo zjistit vliv na anxietu a bolest spojenou s extrakcí hrudního drénu u pacientů, kteří podstoupili kardiochirurgický výkon. Do studie bylo zařazeno celkem 90 pacientů. Pacienti byli randomizovaně rozděleni do tří skupin (jedné experimentální a dvou kontrolních skupin). Všem pacientům byl podán intravenózně paracetamol v dávce 10 mg/kg jednu hodinu před plánovanou extrakcí hrudního drénu. K hodnocení bolesti byly využity dvě škály, vertikální vizuální analogová škála bolesti (VAS) a McGillský dotazník hodnocení bolesti (dále i jako MPQ). K hodnocení úzkosti byl autory zvolen Spielbergerův test Situational Anxiety Level Inventory. 194 Pacientům, kteří byli zařazeni do experimentální skupiny, byla nejprve zhodnocena bolest a úzkost, následně jim byl přiložen studený obklad o teplotě +4 ºC po dobu dvaceti minut, poté byl hrudní drén extrahován a bezprostředně zhodnocena 193 Srov. ERTUǦ, N., a ÜLKER, S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. Journal of clinical nursing. 2012, č. 5-6, s pozn: Plný text této hodnotící škály nebyl nalezen. 67

68 bolest. Po patnácti minutách byla opět zhodnocena bolest a úzkost. U pacientů v první kontrolní skupině (placebo skupina) byl postup totožný, pouze namísto studeného obkladu byl přiložen obklad pokojové teploty. Pacientům ve druhé kontrolní skupině nebyl přiložen žádný obklad. Bolest a úzkost byly hodnoceny stejným postupem jako u předchozích dvou skupin pacientů. Po extrakci hrudních drénu byla kvalita bolesti hodnocena u všech sledovaných skupin pacientů využitím McGillského dotazníku hodnocení bolesti. Výsledkem studie bylo, že aplikace ledového obkladu nemění charakter bolesti a úzkost, ale mění intenzitu bolesti. Zajímavé je, že autoři uvádějí jako nejčastější charakteristiku bolesti disturbing (vyrušující, obtěžující), terrible (hrozná) a stinging (bodavá), které jistě vystihují charakter bolesti, ale nejsou v této formulaci uvedeny v McGillském dotazníku, což mohlo být způsobeno překladem. Aplikace ledového obkladu také prodloužila časový interval potřeby analgetik. Závěrem autoři aplikaci ledového obkladu doporučují, jako nefarmakologickou metodu zmírnění bolesti v souvislosti s extrakcí hrudního drénu. 195 The use of ice for pain associated with chest tube removal (Využití ledu u bolesti spojené s odstraněním hrudního drénu) Sauls. J., Middle Tennessee State University, USA V roce 2002 byla publikována klinická kontrolovaná experimentální studie zaměřená na snížení bolesti spojené s extrakcí hrudního drénu. Účelem této experimentální studie bylo zjistit, zda aplikace ledu může ovlivnit bolest před, v průběhu a po odstranění hrudního drénu. Hodnocena byla intenzita a kvalita bolesti a psychická zátěž v souvislosti s bolestí. Studie se zúčastnilo 50 pacientů, kteří podstoupili kardiochirurgický výkon a splňovali další vstupní kritéria. Pacienti byli randomizovaně rozděleni do experimentální a kontrolní skupiny. Bolest byla měřena pomocí desetistupňové číselné škály bolesti a krátkou formou McGillského dotazníku. Standardní pooperační analgetika byla podána běžným způsobem. Pacientům v experimentální skupině byl na oblast v okolí vstupu hrudního drénu přiložen obklad s ledem, zatímco pacientům v kontrolní skupině bylo přiloženo placebo ve formě 195 Srov. DEMIR, Y., a KHORSHID, L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain management nursing. 2010, č. 3, s

69 obkladu s vodou o teplotě přibližně 31 C. Intenzita bolesti a psychická zátěž byly měřeny pomocí numerické desetistupňové škály před aplikací obkladu. Poté byl obklad aplikován po dobu deseti minut a následně opět zhodnocena bolest bezprostředně před extrakcí hrudního drénu. Dále byla bolest hodnocena okamžitě po extrakci drénu a za deset minut po extrakci. V rámci posledního měření byla rovněž měřena i kvalita bolesti pomocí McGillského dotazníku hodnocení bolesti. Výsledkem studie bylo zjištění, že neexistuje statisticky významný rozdíl v hodnocení bolesti spojené s extrakcí hrudního drénu mezi experimentální a kontrolní skupinou. Navíc nebyl zaznamenán rozdíl ve vnímání bolesti u pacientů, kterým byla podána analgetika před odstraněním hrudního drénu. 196 Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: Relaxation exercise with opioids and opioids alone (Porovnání dvou strategií léčby bolesti při odstranění hrudního drénu: Relaxační cvičení s podáním opioidů a samotné podání opioidů) FRIESNER, S. et al., Wright State University, Dayton, Ohio, USA Klinická kvaziexperimentální studie, která byla publikována roku 2006, je zaměřena na ovlivnění bolesti v průběhu extrakce hrudního drénu rovněž u pacientů po kardiochirurgickém výkonu. Cílem studie bylo determinovat, zda se může využití relaxačního cvičení s technikou pomalého hlubokého dýchání, jako doplněk opioidních analgetik, podílet na redukci bolesti. Do studie bylo zařazeno 40 pacientů. Prvních dvacet pacientů bylo randomizovaně rozděleno do experimentální a kontrolní skupiny. Po výběru deseti probandů do každé skupiny, byl každý nový subjekt označen dle věku a pohlaví a zařazen do opačné skupiny léčby. Opioidní analgetika byla podána v čase patnáct až šedesát minut před extrakcí. Nejprve byla bolest hodnocena prostřednictvím vertikální deseticentimetrové vizuální analogové škály bolesti patnáct minut před extrakcí. Pacienti v experimentální skupině byli instruováni, aby prováděli pomalé hluboké dýchání po dobu pěti minut před extrakcí drénu. Hrudní drén byl extrahován na konci inspiria a ihned byla zhodnocena bolest dle VAS. Pacienti v experimentální 196 Srov. SAULS, J. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain management nursing. 2002, č. 2, s

70 skupině pokračovali v technice dýchání po libovolně dlouhou dobu. V intervalu patnácti minut po extrakci byla opět zhodnocena intenzita bolesti. Ze studie vyplývá, že podání opioidních analgetik, jako jediné metody tlumení bolesti, není dostatečné. Studie podporuje využití pomalého hlubokého dýchání jako doplněk k podání opioidů pro zvládání bolesti během extrakce hrudního drénu u pacientů, kteří podstoupili koronární bypass. Průzkum prokázal, že hodnocená intenzita bolesti byla soustavně nižší u skupiny provádějící pomalé hluboké relaxační dýchání ve srovnání s kontrolní skupinou. Využitím relaxačního dýchání může všeobecná sestra pozitivně ovlivnit pacientovo zvládání bolesti. 197 Významnou roli zde jistě hraje psychologický efekt samotné přítomnosti a komunikace pacienta s ošetřujícím personálem. Je zřejmé, že projevení zájmu o nemocného a vyjádření spoluúčasti má pozitivní vliv na pacientovo prožívání bolesti. Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal? (Může nějaká intervence efektivně redukovat bolest spojenou s odstraněním hrudního drénu?) BARNARD, J. et al., Manchester Royal Infirmary, Velká Británie Autoři James Barnard, Jacqueline Thompson a Joel Dunning publikovali v roce 2003 systematický přehled, ve kterém se zabývali farmakologickými a nefarmakologickými metodami redukce bolesti při procesu extrakce hrudního drénu. Strategie vyhledávání byla zaměřena na relevantní zdroje publikované od roku 1966 do roku 2003 dostupné v databázi Medline. Autoři nalezli 94 dokumentů, z nichž šest článků bylo autory označeno za relevantní. Tyto zdroje byly dále zpracovány. Výsledkem podrobného prozkoumání článků bylo zjištění, že neexistuje silný důkaz pro preferenci specifického druhu analgetika ve srovnání s jiným. Pouze jedna studie, která byla publikována v roce 1999, prezentuje statisticky významný přínos topické analgézie formou EMLA krému. 198 Autoři této studie uvádějí vyšší účinnost topické analgézie v porovnání s podáním morphinu intravenózně v dávce 0,1 mg/ kg 197 Srov. FRIESNER, S. A., CURRY, D. M., a MODDEMAN, G. R. Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & lung. 2006, č. 4, s Srov. VALENZUELA, R., a ROSEN, D. Topical lidocaine-prilocaine cream (EMLA) for thoracostomy tube removal. Anesthesia and analgesia. 1999, č. 5, s

71 tělesné hmotnosti. Nicméně využití topické analgetizace se v klinické praxi jevilo jako nepraktické z důvodu nutnosti aplikovat krém 3 hodiny před vyjmutím hrudního drénu. 199 Chest drain removal pain and its management: a literature review (Odstranění hrudního drénu a léčba bolesti: literární review) BRUCE E. A. et al., Great Ormond Street Hospital for Children, Velká Británie Účelem této studie, publikované v roce 2006, bylo analyzovat zveřejněné studie zaměřené na terapii bolesti v souvislosti s vyjmutím hrudního drénu. Autoři vyhledávali informace zvěřejněné v databázích do roku Bylo nalezeno 14 relevantních studií, z toho pět deskriptivních studií, tři studie zaměřené na nefarmakologické metody a šest randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na podání morphinu, lokálních anestetik a inhalaci Entonoxu. Dvě nalezené studie byly zaměřeny na pediatrickou problematiku. Závěrem systematické review bylo zjištění, že většina dostupných studií uvádí, že i přes podání morphinu nebo lokálních anestetik, pacienti deklarovali v souvislosti s výkonem středně silnou nebo silnou bolest. Podle dostupných zjištění podáním morphinu není zajištěna dostatečná analgézie. Podání lokálního anestetika, NSAID nebo inhalačních prostředků, zejména Entonoxu, může být efektivnější než podání samotného opioidního analgetika. Autoři doporučují pečlivé přezkoumání protokolů zaměřených na management bolesti v souvislosti s procedurou. Doporučují kombinaci analgetik a principy multimodální analgézie. Důraz rovněž kladou na potřebu nových výzkumů a stanovení účinnosti analgetik Srov. BARNARD, J., THOMPSON, J., a DUNNING, J. Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal?. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, č. 2, s Srov. BRUCE E. A., HOWARD, R. F., a FRANCK L. S. Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of clinical nursing. 2006, č. 2, s

72 7.7 Stručné shrnutí výsledků dostupných studií Nejčastěji byla k hodnocení intenzity bolesti využívána vizuální analogová škála a k hodnocení charakteru bolesti krátká forma McGillského dotazníku. Důraz byl kladen na zahájení léčby bolesti v souvislosti s odstraněním drénu v dostatečném časovém intervalu před výkonem. Autoři většiny nalezených studií doporučují multimodální analgoterapii, nelze jednoznačně doporučit pouze jediný způsob analgézie, což bude dále diskutováno v navazující části práce. Vzhledem ke skutečnosti, že se studií zúčastnil omezený počet probandů, nelze výsledky studií jednoznačně generalizovat. Významnou roli také jistě sehrává medicínská specializace (hrudní chirurgie, kardiochirugie, traumatologie apod.), v níž je hrudní drenáž užívána. 72

73 8 DISKUZE Teoretická část práce vycházela zejména z odborných anglicky psaných zdrojů, neboť využití cizojazyčné literatury umožňuje rozšířit dostupné poznatky a porovnat je s informacemi dostupnými v tuzemské literatuře. Cílem praktické části diplomové práce bylo nalézt na důkazech založená doporučení pro péči o pacienta s hrudním drénem. Vzhledem k vývoji výzkumu v ošetřovatelství jsme očekávali, že ve zvolených elektronických databázích bude k dispozici řada studií a doporučení pro ošetřovatelskou praxi týkající se péče o pacienta s hrudní drenáží. Vyhledávání bylo uskutečněno v elektronických databázích SCOPUS, EBSCO a MEDLINE (PubMed), viz kapitola 7.2. Metodologický rámec výzkumu, str. 48. Ačkoliv byla nalezena řada příspěvků týkající se péče o pacienta s hrudním drénem, jednalo se často o přehledové články, bez řádných odkazů na evidence based zdroje a provedený výzkum. Primárním zhodnocením vyhledaných studií bylo zjištěno, že nejsou dostupné téměř žádné studie, publikované za posledních třináct let, které by se komplexně věnovaly problematice hrudní drenáže ve vztahu k ošetřovatelské péči. Byla nalezena pouze jedna systematická review, která pojednávala o hrudní drenáži. Tato studie byla publikována v roce 2001 a shodou okolností byla studie jedním ze vstupních zdrojů informací pro zvolení tématu diplomové práce a pro zvolení metodologie výzkumu. Autoři systematického přehledu v diskuzi uvádějí, že existuje pouze malé množství důkazů k jednotlivým aspektům ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží, ať už se jedná o dospělé nebo dětské pacienty. Specifické oblasti s nedostatkem silných důkazů zahrnují, dle autorů, problematiku převazů, optimální pozice hrudního drénu i drenážního systému, dále výměny sběrných nádob, klemování hrudního drénu a problematiku týkající se extrakce hrudního drénu. Autoři upozorňují na naléhavou potřebu dalších výzkumů týkající se hrudní drenáže Srov. CHARNOCK, Y., a EVANS, D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Australian critical care. 2001, č. 4, s

74 Původně jsme se domnívali, že nedostatek relevantních důkazů je možný právě v důsledku dobré klinické praxe v zahraničí, která je definována pomocí guidelines (expertních doporučení), ale tento předpoklad byl vyvrácen. Jak vyplývá ze stanovených výzkumných otázek, původním záměrem bylo nalézt důkazy a expertní doporučení pro úzce zaměřenou problematiku péče o pacienta s hrudní drenáží týkající se prevence vzniku komplikací (klemování drénu, riziko zalomení drénu, poloha drenážního systému). Nicméně vyhledáváním v jednotlivých databázích nebyl nalezen dostatek informací ke zvolenému tématu. Z tohoto důvodu jsme se také pokusili dotaz přesněji konkretizovat, abychom nalezli informace k jednotlivým aspektům péče o pacienta s hrudním drenážním systémem, což byl náš původní záměr. Dotaz byl konkretizován na pojmy ("chest tub*" OR "chest drain*" OR "intrapleural drain*") AND position; transport; clamp*. Ani takto formulovaným dotazem však nebyly nalezeny vhodné informace. Na klemování hrudního drénu v souvislosti s mobilizací nemocných byl zaměřen původní PICO(T) rámec. Informace týkající se klemování hrudního drénu se nepodařilo v elektronických databázích vyhledat. Doporučený klinický postup Britské hrudní společnosti BTS guidelines for insertion of a chest drain představuje jediný doporučený klinický postup zaměřený komplexně na problematiku hrudní drénáže. Tento dokument však nebyl nalezen v rámci vyhledávací strategie. Obsahuje komplexní doporučení vztahující se k problematice hrudní drenáže, rovněž se zde autoři vyjadřují ke klemování hrudního drénu, nikoli však v rámci mobilizace či transportu pacientů. Přehled doporučení je uveden v tabulce č. 8 na následující straně. Nicméně stupeň doporučení se pohybuje mezi stupni B a C, tedy doporučeno na základě dobře provedené klinické studie, bez randomizace a doporučeno bez přítomnosti přímo aplikované kvalitní klinické studie. Jedná se tedy většinou o expertní doporučení, která mají samozřejmě svou nezpochybnitelnou váhu, ale vyžadují také ověřené výzkumy pro možnost jejich generalizace. Považujeme také za nezbytné zdůraznit, že zdroj je datován do doby před deseti lety a aktuálnější verze není k dispozici. 74

75 Tabulka č. 8: Doporučení vztahující se ke klemování hrudního drénu dle BTS 202 Doporučení dle guidelines Britské hrudní společnosti Stupeň doporučení Hrudní drén s přítomným probubláváním v komoře vodního zámku by nikdy neměl být zaklemován. C Drenáž rozsáhlého pleurálního výpotku by měla být kontrolována, aby se zabránilo vzniku reexpanzního plicního edému. C V případě pneumotoraxu je nutno vyhnout se klemování hrudního drénu. B Klemování hrudní drénu, který byl zaveden z důvodu pneumotoraxu, je nutno provádět pouze pod dohledem lékaře a mělo by být prováděno výhradně na specializovaném pracovišti zkušeným ošetřujícím personálem. Pacient by neměl opouštět nemocniční oddělení. Jesliže se u pacienta se zaklemovaným hrudním drénem rozvíjí známky dechové tísně nebo subkutánního emfyzému, musí být drén neprodleně odklemován a přivolána odborná lékařská pomoc. C C Protože nebyl nalezen dostatek vědeckých prací se zaměřením na proces péče o pacienta s hrudní drenáží, rozhodli jsme se věnovat tématu extrakce hrudního drénu a možnosti ovlivnění bolesti v souvislosti s výkonem. Naše rozhodnutí bylo podpořeno také nálezem sedmi studií, což byl nejvyšší počet studií zabývajících se jednou konkrétní tématikou. V rámci druhostupňového třídění dostupných studií bylo nalezeno sedm zdrojů zaměřených na zkoumanou problematiku, z toho jedna studie byla vyřazena z důvodu nesplnění stanovených požadavků (viz kapitola 7.5. Druhostupňové třídění, s. 64). Ze zbývajících zdrojů byly podrobně prostudovány dva systematické přehledy. Žádný ze systematických přehledů nepředkládá nalezení silných důkazů pro preferenci jednoho druhu analgézie. Dále byly nalezeny čtyři primární studie, jednalo se o klinickou kontrolovanou experimentální studii, randomizovanou klinickou studii, kvaziexperiment a kontrolovanou klinickou studii. Zajímavou skutečností je, že tři 202 Srov. LAWS, D., NEVILLE, E., a DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 75

76 ze čtyř nalezených primárních studií byly prováděny na kardiochirurgických pracovištích. Z tohoto by bylo možno usuzovat, že zdravotníci na kardiochirurgických pracovištích mají buď o problematiku větší zájem, anebo mají lepší podmínky pro provádění experimentů. Možným vysvětlením také je, že jsou velmi často konfrontováni s bolestivými stesky pacientů v souvislosti se zavedením a extrakcí hrudního drénu. Tři nalezené studie byly zaměřeny na aplikaci ledového obkladu jako analgézie. V jedné z těchto studií byl studený obklad využit jako jediná forma analgézie a drén byl extrahován po dosažení stanovené teploty kůže 13 ºC v okolí drénu. Autoři považují tuto metodu za efektivní pro redukci bolesti. 203 V dalších dvou studiích byla aplikace ledu využita v rámci kombinace farmakologické a nefarmakologické metody tlumení bolesti. V randomizované kontrolované studii byly tři skupiny pacientů experimentální, kontrolní a placebo skupina. Drén byl extrahován pacientům v experimentální skupině po přiložení studeného obkladu o teplotě +4 ºC po dobu dvaceti minut. Autoři aplikaci studeného obkladu doporučují, jako nefarmakologickou metodu tlumení bolesti v souvislosti s extrakcí hrudního drénu. 204 Naopak v nalezeném kvaziexperimentu byli pacienti rozděleni do experimentální skupiny s aplikací ledového obkladu po kratší dobu a to deseti minut a do kontrolní placebo skupiny. Výsledkem studie bylo zjištění, že neexistuje statisticky významný rozdíl v hodnocení bolesti spojené s extrakcí hrudního drénu mezi oběma skupinami. 205 Můžeme se tedy domnívat, že aplikace studeného obkladu po dobu deseti minut v kombinaci s podáním analgetik není dostatečná, zatímco aplikace studeného obkladu po dobu dvaceti minut s podáním analgetik je účinější. Studie, která byla zaměřena na relaxační dýchání jako doplněk analgézie potvrdila účinek této metody. Doporučuje metodu hlubokého pomalého dýchání jako doplněk podání opiodních analgetik. 206 Nu vnímání bolesti pacientů se jistě podílí psychický stav nemocného a rovněž přístup a komunikace ošetřujícího personálu. 203 Srov. ERTUǦ, N., a ÜLKER, S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. Journal of clinical nursing. 2012, č. 5-6, s Srov. DEMIR, Y., a KHORSHID, L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain management nursing. 2010, č. 3, s Srov. SAULS, J. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain management nursing. 2002, č. 2, s Srov. FRIESNER, S. A., CURRY, D. M., a MODDEMAN, G. R. Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & lung. 2006, č. 4, s

77 Studie, která nebyla zařazena do druhostupňové analýzy z důvodu nesplnění stanovených kritérií, byla zaměrena na správné načasování podání analgetik a extrakce hrudního drénu. Autoři studie publikovali v roce 2004 randomizovaný, dvojitě zaslepený kvaziexperiment. 207 Předmětem studie bylo testovat kombinaci farmakologických a nefarmakologických intervencí ke zmírnění bolesti spojené s extrakcí hrudního drénu. Studie se zúčastnilo 74 pacientů po kardiochirurgickém výkonu. Záměrně zde nebyla žádná kontrolní skupina bez analgezie. Sběr dat zahrnoval řadu nástrojů. Bolest byla hodnocena pomocí číselné škály bolesti (numeric pain rating scale) před zahájením výkonu, bezprostředně po extrakci a dvacet minut po odstranění drénu. Kvalita bolesti byla hodnocena krátkou formou McGillského dotazníku. Hladina sedace byla měřena pomocí Observer s Assesment of Alertness/Sedation Scale. Byl porovnán analgetický účinek dávky 4 mg morphinu a 30 mg ketolorolacu a jejich sedativní účinek dvacet minut po extrakci drénu. Studie zkoumala účinnost dvou analgetik spolu s procesními a smyslovými informacemi, které všeobecné sestry běžně používájí v praxi v průběhu extrakce hrudního drénu. Způsob podání informací však nebyl autory blíže specifikován. Z výsledků studie vyplývá, že nebyl nalezen významný rozdíl mezi oběma typy analgézie. Autoři dospěli k závěru, že použitá analgetická dávka a načasování extrakce drénu v době maximálního účinku působení analgetika mělo výborný efekt na zmírnění bolesti, aniž by to vedlo k nežádoucím sedativním účinkům, nicméně hloubka sedace nebyla zaznamenána ihned po extrakci drénu, tedy v čase maximálního analgetického účinku. Studie dále zdůraznila koncept preemptivní analgézie (tedy podání analgetik před vznikem bolestivé stimulace). Výhody poskytnutí smyslové informace před postupem v této studii nebyly patrné. Ačkoliv autoři předkládají, že zkoumali kombinaci farmakologické a nefarmakologické léčby, není zde jednoznačně uvedena forma nefarmakologické metody tlumení bolesti. Popsanou metodiku a závěry této studie považujeme za vágní a nekonkrétní. Problematika bolesti a extrakce hrudního drénu byla rovněž porovnána s dostupnou tištěnou literaturou. Doporučení pro využití ledového obkladu jako formy analgézie při extrakci hrudního drénu nebylo nalezeno v žádném z tuzemských 207 Srov. PUNTILLO, K., LEY, S. J. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. American journal of critical care. 2004, č. 4, s

78 odborných literárních zdrojů. 208 V zahraniční odborné literatuře byla tato problematika nalezena pouze ve dvou publikacích. V jedné publikaci 209 doporučují možnost provedení lokální masáže s využitím ledu (metodou masírování příslušné oblasti ledovým obkladem) s cílem zajistit znecitlivění požadované oblasti kůže. Využití metody doporučují například před extrakcí hrudního drénu, lumbální punkcí nebo aplikací intraartikulární injekce. 210 Druhá publikace předkládá informaci, že přiložení ledového obkladu před extrakcí hrudního drénu není účinné, 211 a odkazuje na studii autorky Jenny Sauls z roku 2002, kterou také využíváme, kde nebyl efekt přiložení ledového obkladu prokázán. 212 Nicméně již nehodnotí další zdroje, které pojednávají o nefarmakologických metodách tlumení bolesti spojené s vyjmutím hrudního drénu. Další nalezená publikace 213 doporučuje využití relaxačního dýchání v návaznosti na provedenou studii Stacy Friesner a kol. v roce Ostatní nalezené odborné publikace pouze zdůrazňují podání analgetik před vyjmutím hrudního drénu. 215 Doporučený klinický postup BTS guidelines for insertion of a chest drain neobsahuje žádné návrhy k metodám analgézie spojeným s extrakcí hrudního drénu. 216 V průběhu vyhledávání relevantních zdrojů jsme se setkali s řadou faktorů, které měly vliv na realizaci průzkumu. Ovlivňující faktory se týkaly jak samotné práce s elektronickými databázemi, časového aspektu, tak jistě určité míry subjektivního pohledu. Mimo jiné je empirická práce koncipována, jako nástin toho, k jakým informacím má česká sestra přístup. Snažili jsme se zhodnotit, jak je či není obtížné informace nalézt a čím je efektivní vyhledávání zdrojů limitováno. Za první problém považujeme absolutní nedostatek českých studií a prací k uvedenému tématu. Všeobecná sestra, která má zájem o vyhledávání nových 208 Srov. ČAPOV. I., WECHSLER, J., aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. Srov. VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem. 209 Srov.. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov.. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. ACKLEY, B. Evidence-Based Nursing Care Guidelines: Medical-Surgical Interventions, s Srov. SAULS, J. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain management nursing. 2002, č. 2, s Srov. LYNN, P. Taylor's Handbook of Clinical Nursing Skills, s Srov. FRIESNER, S. A., CURRY, D. M., MODDEMAN, G. R. Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & lung. 2006, č. 4, s Srov. IRWIN, R. S., RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, s. 93. Srov. ALTAM, G. B. Fundamental & Advanced Nursing Skills, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 78

79 informací, musí být dostatečně jazykově vybavená, což vyžaduje určitou úroveň znalosti anglického jazyka. Tato skutečnost může být bariérou. 217 Dalším důležitým postupem je schopnost kritické analýzy nalezených zdrojů. Všeobecné sestry v podmínkách českého ošetřovatelství a klinické praxe jsou stále ještě poměrně značně orientovány na získávání hotových informací. Jistou roli sehrávají také podmínky na jejich pracovištích pro možnost ošetřovatelského výzkumu a uplatnění nových poznatků. Jiným problémem, dle našeho názoru, je využití klíčových slov. Správné zvolení klíčových je nezbytné pro efektivní vyhledávací strategii. V naší práci byla zvolena klíčová slova: nurse; nursing; chest tube; chest drain; intrapleural drain. Uvedením klíčového slova nurs* byla limitována celá řada informačních zdrojů, které by eventuálně mohly být využity, ale nebyly na základě zadaných klíčových slov vyhledány. Příkladem může být doporučený klinický postup BTS guidelines for insertion of a chest drain. S ohledem na primární zaměření na ošetřovatelství, muselo být uvedené klíčové slovo zadáno pro efektivní práci s databázemi. V opačném případě databáze generují obrovské množství lékařských příspěvků, které se netýkají ošetřovatelské problematiky. Prostudování všech takto nalezených článků by nebylo zcela efektivní a jistě by přesáhlo možnosti a požadavky na přípravu diplomové práce. Například databáze MEDLINE (PubMed) by v takovém případě nabízela 5043 příspěvků. Problém s klíčovými slovy považujeme za jeden z hlavních limitů práce založené na této metodice. Nicméně je nezbytné zdůraznit, že pro účely našeho průzkumu byla klíčová slova zvolena jednoznačně správně, s využitím doporučených postupů a správných operátorů. Z osobních zkušeností v klinické praxi lze odvodit, že neexistují takřka žádná pevná pravidla pro premedikaci pacientů před extrakcí hrudního drénu. Jsou využívány některé techniky ke snížení rizika vzniku komplikací, ať už se jedná o polohu nemocného, provedení Valsalvova manévru či vyjmutí drénu na konci nádechu. Na místo po extrakci je většinou aplikována sterilní bílá vazelína a sterilní krytí. Při studiu zahraniční literatury jsme narazili na pomůcku, která není běžně v tuzemské klinické praxi využívána. Jedná se o tzv. Petroleum či Petrolatum gauze Srov. JEŽOVÁ, M. Role evidence based nursing v geriatrickém ošetřovatelství, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures, s Srov. SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L., et al. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing, s

80 Domníváme se, že s ohledem na fakt, že je tento typ krytí distribuován do ČR společností Kendall a dle jejich vyjádření významně usnadní manipulaci s pacientem po extrakci a zvyšuje bezpečnost tím, že omezuje riziko vzniku pneumotoraxu, bylo by vhodné jeho využití ověřit. Odstranění hrudního drénu je na jedné straně relativně obávaným výkonem, především u zdravotníků, kteří jej neprovádějí často, ale na druhou stranu se může stát rutinním výkonem, při němž si zejména ošetřovatelský personál neuvědomuje závažná rizika a jejich dalekosáhlé důsledky. Z analýzy zahraničních zdrojů nevyplynula jednoznačná doporučení. Stejně jako v České republice nejen v oblasti péče o nemocné s hrudní drenáží chybí jednoznačná doporučení a návody tedy národní guidelines. Naše práce by mohla být vhodnou motivací pro zdravotníky v klinické praxi k ověření účinnosti některých nefarmakologických postupů analgézie při vyjmutí hrudního drénu. 218 Srov. IRWIN, S. R., RIPPE. J. M. Manual of Intensive Care Medicine, s. 52. Srov. ADAM, S. K., OSBORNE, S. Critical Care Nursing: Science and practice, s

81 9 NAVRHOVANÉ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI Hlavním cílem naší práce bylo zmapování odborných a na důkazech založených zdojů v problematice péče o pacienty s hrudní drenáží. Praktickým výstupem našeho průzkumu je dále uvedený doporučený postup managementu bolesti pacienta před, v průběhu a po extrakci hrudního drénu. Doporučení pro klinickou praxi bylo navrženo na základě analýzy více zdrojů. Po podrobné analýze byla shledána jako nejlépe provedená studie autorského kolektivu pod vedením Demira 219, v níž byly uvedeny jasné závěry, a její postup lze snadno aplikovat do klinické praxe v našich podmínkách. Z hlediska kritické analýzy zdroje je tedy možná jeho dobrá replikovatelnost a opětovné provedení. Její přínos spočívá mimo jiné také v tom, že před výkonem byla podána analgetika, která jsou běžně dostupná v české klinické praxi. Studený obklad (ve formě gelového polštářku) byl přiložen bez nutnosti ověřování teploty okolní kůže bezdotykovým infračerveným teploměrem, kterým jistě běžně nedisponují všechna pracoviště. Gelový obklad lze ponechat v lednici, aby došlo k jeho zchlazení na teplotu 4 ºC, poté jej všeobecná sestra zabalí do obalu, aby zabránila přímému kontaktu s pokožkou nemocného a vzniku omrzliny. Postup lze tedy snadno využít bez vysokých ekonomických požadavků. Implementace postupu do klinické praxe: - Po rozhodnutí lékaře extrahovat hrudní drén všeobecná sestra spolu s lékařem informuje pacienta o plánované proceduře a dle stanovených kritérií (viz schéma) zhodnotí, zda je možno pacientovi studený obklad přiložit. Následně podá analgetika dle ordinace lékaře. - Pokud bude pacientovi přikládat studený obklad, přiloží jej na dvacet minut před extrakcí hrudního drénu a odstraní jej bezprostředně před extrakcí. - Při extrakci hrudního drénu asistuje lékaři dle zvyklostí pracoviště. 219 DEMIR, Y., a KHORSHID, L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain management nursing. 2010, č. 3, s

82 - Všeobecná sestra hodnotí intenzitu bolesti před extrakcí, bezprostředně po ní a poté dvakrát ve dvou patnácti až dvaceti minutových intervalech. Zaměřuje se na psychický stav pacienta a zejména na pocit bezpečí (tedy buď přímo přítomnost druhé osoby v době bezprostředně po extrakci, nebo na možnost rychlého přivolání pomoci). Grafické zobrazení postupu analgetizace chladem před extrakcí hrudního drénu je zobrazeno na obrázku č. 9 na následující straně. 82

83 Obrázek č. 9: Algoritmus analgetizace chladem před extrakcí hrudního drénu 83

84 10 ZÁVĚR Tématem diplomové práce bylo efektivní využití hrudního drenážního systému v ošetřovatelské péči v návaznosti na poznatky praxe založené na důkazech. Proces péče o pacienta s hrudním drénem je komplexní činnost, která vyžaduje dostatečné znalosti a dovednosti ošetřujícího personálu. Zvláště důležitou složkou je zajištění správné funkce drenážního systému, která je jednou z podmínek pro účelnou léčbu pacienta s hrudním drénem. Obsahem teoretické části práce je komplexní uspořádání specifik péče o pacienta s hrudním drénem, včetně různých druhů a typu drenážních systémů, které jsou v současné době v klinické praxi využívány. Dále teoretická část obsahuje zvláštní kapitolu zabývajícící se problematikou zajištění funkčnosti drenážního systému jako samostatné jednotky. V neposlední řadě jsou v teoretické části uvedeny základní poznatky o principech a metodách využití praxe založené na důkazech v souvislosti s ošetřovatelstvím. Cílem praktické části bylo vyhledat důkazy a expertní doporučení pro péči o nemocné s hrudní drenáží, zpracovat a sestavit přehled výsledků aktuálních výzkumů. Dalším cílem bylo vytvoření klinického postupu péče o pacienty s hrudní drenáží. Výzkumnou strategií nebyly nalezeny relevantní studie, které by bylo možno využít jako základ pro vytvoření obecného doporučeného postupu. Přestože jsme nenalezli jednoznačná doporučení, která by byla založena na výzkumných studiích, existuje mnoho doporučení v rámci teoretických zdrojů i v tuzemské literatuře. Doporučení založená na teoretických zdrojích jsou fakticky popsána v teoretické části práce. V zahraničních zdrojích byl nalezen, již v předchozím textu zmiňovaný, klinický doporučený postup Britské hrudní společnosti z roku 2003, který ovšem nebyl vyhledán na základě zvolených klíčových slov a byl nalezen náhodně. Strategickým vyhledáváním relevantních studií byly sice k dispozici výzkumy, které byly zaměřeny na hrudní drenáž, mnoho z nich však pouze okrajově. Největší počet nalezených studií byl zaměřen na tlumení bolesti v průběhu extrakce hrudního drénu. Z tohoto důvodu byl další průzkum diplomové práce zaměřen na možnosti tlumení bolesti před vyjmutím hrudního drénu. Byl vytvořen přehled dostupných studií a na základě jejich podrobné analýzy, byl sestaven doporučený postup pro klinickou 84

85 praxi. Shrnutím vyhledaných příspěvků lze konstatovat, že extrakce hrudního drénu je bolestivá procedura a je vhodné zajistit dostatečnou analgézii nemocných a to jak farmakologickými, tak nefarmakologickými metodami. Vytvořili jsme obecné doporučení pro extrakci hrudního drénu s využitím nefarmakologické analgetizace chladem (viz str. 81). Doporučení bylo převedeno také do schématického algoritmu, který je znázorněn na obrázku č. 9 na straně 83. Ověření tohoto doporučeného postupu v klinické praxi by mohlo vést k jeho rozšíření v případě potvrzení efektivity analgetizace chladem. Přínosem pro ošetřovatelství by bylo vytvoření standardního postupu péče o pacienta s hrudní drenáží, který by vycházel z poznatků praxe založené na důkazech a zároveň by vhodným způsobem reagoval na dostupnost nových technologických prostředků a na pokrok ve zdravotní péči. Dále by bylo vhodné zaměřit výzkum na klinickou praxi v oblasti péče o pacienta s hrudním drénem a rozvoj vzdělávacích aktivit všeobecných sester se zaměřením na hrudní drenáž. Diplomová práce by měla přispět k rozšíření poznatků v oblasti ošetřovatelské péče o nemocné s hrudní drenáží a rovněž vytvořit teoretický základ pro další výzkumné práce. 85

86 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Houzarová Zuzana Instituce: Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Efektivní využití hrudního drenážního systému v ošetřovatelské péči Evidence based nursing Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Počet stran: 108 Počet příloh: 4 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: hrudní drén drenážní systém ošetřovatelská péče všeobecná sestra Evidence Based Nursing Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou efektivního využití hrudního drenážního systému v ošetřovatelské péči v souvislosti s praxí založenou na důkazech. Praktická část diplomové práce byla realizována prostřednictvím stanovení klinické otázky formou PICO(T) rámce a vyhledávání relevantních informací v elektronických databazích. Výsledek vyhledávacích strategií nepotvrdil jednoznačnou a jedinou cestu pro minimalizaci bolesti při extrakci hrudního drénu, ale podporuje multimodální přístup. 86

87 ANNOTATION Surname and first name: Bc. Houzarová Zuzana Institution: Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Title of the work: Effective use of chest drainage system in nursing care Evidence Based nursing Supervisor of the work: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Number of pages: 108 Number of enclosures: 4 Year of defense: 2013 Key words: chest tube drainage system nursing care nurse Evidence Based Nursing Summary: The thesis deals with the effective use of chest drainage system in nursing care in context of Evidence Based Practice. The practical part of this thesis was carried out by determining clinical questions by PICO(T) framework and searching for relevant information in electronic databases. The result of search strategies did not confirmed unambiguous and the only way to minimize the pain during the extraction of chest tube but supports multimodal approach. 87

88 SEZNAM ODBORNÝCH ZDROJŮ 1. ABRAMOV, D., YESHAAIAHU, M., TSODIKOV, V., et al. Timing of chest tube removal after coronary artery bypass surgery. Journal of cardiac surgery. 2005, roč. 20, č. 2, s ISSN ACHARYA, J. P., a SHAH, V. K. Empyema thoracis: a clinical study. Annals of thoracic medicine. 2007, roč. 2, č. 1, s ISSN ACKLEY, B. Evidence-Based Nursing Care Guidelines: Medical-Surgical Interventions. 1. vyd. St. Louis: Elsevier Health Sciences, s. ISBN ADAM, S. K., a OSBORNE, S. Critical Care in nursing care. 2. vyd. New York: Oxford University Press, s. ISBN ALBERT, R. K., SPIRO, Stephen G., a JETT, J. R. Clinical Respiratory Medicine. 3. vyd.philadelphia: Elsevier Health Sciences, s. ISBN ALTMAN, G. B. Fundamental & Advanced Nursing Skills. 3. vyd. New York: Cengage Learning, s. ISBN ASLAN, F. E., BADIR, A., a ARLI, S. K., et al. Patients' experience of pain after cardiac surgery. Contemporary Nurse: a Journal for the Australian Nursing Profession. 2009, roč. 34, č. 1, s ISSN BARNARD, J., THOMPSON, J., a DUNNING, J. Can any intervention effectively reduce the pain associated with chest drain removal?. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, roč. 3, č. 2, s ISSN BASAVANTHAPPA, B. T. Medical Surgical Nursing. 1.vyd. New Delhi: Jaypee Brothers Publishers, s. ISBN

89 11. BELL, R. L., OVADIA, P., ABDULLAH, F., et al. Chest tube removal: endinspiration or end-expiration? The Journal of trauma. 2001, roč. 50, č. 4, s ISSN BOUROS, D. Pleural Disease. 1. vyd. New York: CRC Press, s. ISBN BRUCE, E. A., HOWARD, R. F., a FRANCK, L. S. Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of clinical nursing. 2006, roč. 15, č. 2, s ISSN BUŽGOVÁ, R. ACE hvězdicový model transformace poznatků v Evidence Based Practice a jeho použití v ošetřovatelství. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Repronis Ostrava, s , ISBN CASTLE, N., TAGG, A., a OWEN, R. Bilateral tension pneumothorax. Resuscitation, 2005, roč. 65, č. 1, s ISSN Neuvedeno. 16. ÇOBANOǦLU, U., MELEK, M., EDIRNE, Y., et al. Removal of chest tubes: A prospective randomized study. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, roč. 19, č. 4. s ISSN neuvedeno. 17. COMER, S. Delmar's Critical Care: Nursing Care Plans. 2. vyd. USA Stamford: Cengage Learning, s. ISBN CRAFT, T. M., NOLAN, J. P., PARR, M., et al. Key Topics In Critical Care. 2. vyd. Oxford: Taylor & Francis, s. ISBN ČAPOV, I., WECHSLER, J. aj. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 180 s. ISBN

90 20. DAY, D. Keeping patients safe during intrahospital transport. Critical care nurse. 2010, roč. 30, č. 4, s ISSN DEMIR, Y., a KHORSHID, L. The effect of cold application in combination with standard analgesic administration on pain and anxiety during chest tube removal: a single-blinded, randomized, double-controlled study. Pain management nursing. 2010, roč. 11, č. 3, s ISSN DICENSO, A., GUVATT, G., a CILISKA, D. Evidence Based Nursing: A Guide to Clinical Practice. 1. vyd. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, s. ISBN, DURAI, R., HAPPY, H., a DAVIES, T. W. Managing a chest tube and drainage system. AORN journal. 2010, roč. 91, č. 2, s ISSN EL-MASRI, M. M., a OLDFIELD, M. P. Exploring the influence of enforcing infection control directives on the risk of developing healthcare associated infections in the intensive care unit: a retrospective study. Intensive and critical care nursing. 2012, roč. 28, č. 1, s ISSN ERTUǦ, N., a ÜLKER, S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. Journal of clinical nursing. 2012, roč. 21, č. 5-6, s ISSN FRANKEL, H. L., a DEBOISBLANC, B. P. Bedside Procedures for the Intensivist. New York: Springer, s. ISBN FRIESNER, S. A., CURRY, D. M., a MODDEMAN, G. R. Comparison of two pain-management strategies during chest tube removal: relaxation exercise with opioids and opioids alone. Heart & lung. 2006, roč. 35, č. 4, s ISSN

91 28. GÉLINAS, C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: have we improved over time?. Intensive and critical care nursing. 2007, roč. 23, č. 5, s ISSN GHOSH, S. MCQs in Medical Surgical Nursing with Explanatory Answers. 1. vyd. New Delhi: Jaypee Brothers Publishers, s. ISBN HAAS, M. Contemporary Issues in Lung Cancer. 2. vyd. USA Sudbury: Jones & Bartlett Publishers, s. ISBN HALM, M. To strip or not to strip? Physiological effects of chest tube manipulation. American journal of critical care. 2007, roč. 16, č. 6, s ISSN CHARNOCK, Y., a EVANS, D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Australian critical care. 2001, roč. 14, č. 4, s ISSN IRWIN, R. S., a RIPPE, J. M. Irwin and Rippe s Intensive Care Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN: IRWIN, R. S., a RIPPE, J. M. Manual of Intensive Care Medicine, 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN IRWIN, R. S., a RIPPE, J. M. Procedures, Techniques, and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine, 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN IVANOVÁ, K., a JUŘÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN

92 37. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských knihoven a informačních středisek. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 38. JAROŠOVÁ, D. Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 39. JEŽOVÁ, M. Role evidence based nursing v geriatrickém ošetřovatelství s. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Andrea Pokorná. 40. KLIMEŠOVÁ, L., a KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. 1.vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN KOHOUTOVÁ S., BOLDIŠ, P. Základy práce s informačními databázemi [online], dostupné z WWW: [cit ]. 42. KOL, E., ERDOGAN, A., a KARSLI, B., et al. Evaluation of the outcomes of ice application for the control of pain associated with chest tube irritation. Pain management nursing. 2013, roč. 14, č. 1, s ISSN KOL, E., ERDOGAN, A., a KARSLI B., et al. Nature and intensity of the pain following thoracotomy. International journal of nursing practice. 2012, roč. 18, č. 1, s ISSN KOLEKTIV AUTORŮ. All Things Nursing. 1. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Critical Care Nursing Made Incredibly Easy! 2. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN

93 46. KOLEKTIV AUTORŮ. Handbook of Medical-Surgical Nursing. 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Illustrated Manual of Nursing Practice. 3. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Lippincott's Nursing Procedures. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Nurse's 3-Minute Clinical Reference. 2. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, ISBN KOLEKTIV AUTORŮ. Nursing Perfecting Clinical Procedures. 1. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN KOUTOUKIDIS, G., STAINTON, K., a HUGHSON, J. Tabbner's Nursing Care: Theory and Practice, 6. vyd. Australia: Chastwood Elsevier Australia, s. ISBN LAWS, D., NEVILLE, E., a DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. [online] dostupné z WWW: [cit ]. 53. LEIGH-SMITH, S., a HARRIS, T. Tension pneumothorax--time for a re-think?. Emergency medicine journal. 2005, roč. 22, č. 1, s ISSN LIGHT, R. W. Pleural diseases. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN, MANDYSOVÁ, P., a HLAVÁČKOVÁ, E. Ošetřovatelství založené na důkazech zahraniční databáze. Sestra, roč. 19. č. 3 s. 19, ISSN

94 56. MASKELL, N., a MILLAR, A. Oxford Desk Reference: Respiratory Medicine. 1. vyd. New York: Oxford University Press, s. ISBN MILGROM, B. L., BROOKS, A. J., QI, R. et al. Pain levels experienced with activities after cardiac surgery. American journal of critical care. 2004, roč. 13, č. 2, s ISSN MILLS, S. J., MAGUIRE, S. L., a BARKER, J. M. The Clinical Anaesthesia Viva Book.1. vyd. London: Greenwich Medical Media, s. ISBN MOORE, T., a WOODROW, P. High Dependency Nursing Care: Observation, Intervention and Support for Level 2 Patients. Oxford: 2. vyd. Taylor & Francis, s. ISBN MUELLER, X. M., TINGUELYA, F., TEVAEARAI, H. T., et al. Impact of duration of chest tube drainage on pain after cardiac surgery. European journal of cardio-thoracic surgery. 2000, roč. 18, č. 5, s ISSN Musíš se mnoho učit, abys poznal, že málo víš. Nejlepší citáty [online], dostupné z WWW: [cit ]. 62. NESBITT, J. C., DEPPEN, S., CORCORAN, R., et al. Postoperative ambulation in thoracic surgery patients: standard versus modern ambulation methods. Nursing in Critical Care, 2012, roč. 17, č. 3, s ISSN OLDFIELD, M. M., EL-MASRI, M. M., a FOX-WASYLYSHYN, S. M. Examining the association between chest tube-related factors and the risk of developing healthcare-associated infections in the ICU of a community hospital: a retrospective case-control study. Intensive and critical care nursing. 2009, roč. 25, č. 1, s ISSN

95 64. PLEVOVÁ, I. Evidence based practice jako součást celoživotního vzdělávání sester. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava Repronis, s , ISBN POKORNÁ, A. Implementace Evidence Based Healthcare do výuky ošetřovatelství za multimediální podpory (e-learningových kurzů). In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava Repronis, s , ISBN POKORNÁ, A., a DOBEŠOVÁ, Z. Proces implementace a udržení kontinuity best practice v rámci odborné klinické přípravy studentů. In: Implementace praxe založené na důkazech do výuky. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava: DTO CZ 2012 s ISBN POLLAK, A. N. Emergency care and transportation of the sick and injured. 10. vyd. USA Sudbury: Jones & Bartlett Learning, s. ISBN PORTH, C. M. Essentials of pathophysiology: Concepts of altered health states. 3. vyd. Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN POTTER, P. A., PERRY, G. A., et al. Fundamentals of nursing. 5. vyd. St. Louis: Mosby, Inc, s. ISBN PRITCHARD, A. P. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. London: Taylor & Francis, s. ISBN PUNTILLO, K., a LEY, S. J. Appropriately timed analgesics control pain due to chest tube removal. American journal of critical care. 2004, roč. 13, č. 4, s ISSN

96 72. RATHINAM, S., BRADLEY, A., CANTLIN, T., et al. Thopaz Portable Suction Systems in Thoracic Surgery: An end user assessment and feedback in a tertiary unit. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 73. SAULS, J. The use of ice for pain associated with chest tube removal. Pain management nursing. 2002, roč. 3, č. 2, s ISSN SCHUMPELICK, V., KASPERK, R., a STUMPF, M. Atlas of general surgery. Stutttgart: Thieme, s. ISBN SIFFLEET, J., YOUNG, J., a NIKOLETTI, S., et al. Patients' self-report of procedural pain in the intensive care unit. Journal of clinical nursing. 2007, roč. 16, č. 11, s ISSN SMELZER O CONNELL, S. C., BARE, B. G., HINKLE, J. L., et al. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical Surgical Nursing. 12. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, s. ISBN SWEARINGEN, P. L. All-In-One Care Planning Resource. 3. vyd. St. Louis: Elsevier Mosby, s. ISBN ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., aj. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003, 422 s. ISBN x. 79. TEŘL, M., PEŠEK, M., a TAUCHMAN, A. Pleurální výpotek v interní praxi. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 80. ThopazTM Functionality and simplicity with objective readings. [online], dostupné z WWW: html. [cit ]. 96

97 81. TOLLEFSON, J. Clinical Psychomotor Skills. 2. vyd. South Melbourne: Cengage Learning Australia, s. ISBN VALENZUELA, R., a ROSEN, D. Topical lidocaine-prilocaine cream (EMLA) for thoracostomy tube removal. Anesthesia and analgesia. 1999, roč. 88, č. 5, s ISSN VAŠÁKOVÁ, M., a ŽÁČKOVÁ, P. Hrudní drenáže krok za krokem. 1. vyd. Praha: Maxdorf, , ISBN VERMA, P. K. Principles and Practice of Critical Care. 1. vyd. New Delhi:BI Publications Pvt Ltd, s. ISBN WHITE, G. C. Basic Clinical Lab Competencies for Respiratory Care: An Integrated Approach. 4.vyd. New York: Cengage Learning, s. ISBN WOJNAROVÁ, D., MRÁZKOVÁ, L., ZELENÍKOVÁ, R. Evidence based praktice naše první zkušenosti. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 87. YIN, H. H., TSE, M. M., a WONG, F. K. Postoperative pain experience and barriers to pain management in Chinese adult patients undergoing thoracic surgery. Journal of clinical nursing. 2012, roč. 21, č. 9 10, s ISSN ZELENÍKOVÁ, R. Evidence Based Practice nový trend v ošetrovateľstve. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava Repronis, s , ISBN

98 Odkazy na zdroje obrazové dokumentace 89. A personal guide to managing chest drainage.[online], dostupné z WWW: pdf. [cit ]. 90. A personal guide to managing dry seal chest drainage. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 91. A personal guide to managing dry suction water seal. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 92. Haynesova pyramida Hierarchie uspořádání vědeckých důkazů. [online], dostupné z WWW: [cit ]. 93. Pneumostat chest drain valve TM Patients instruction for use. [online], dostupné z WWW: df. [cit ]. 94. Responsive component of Observer Assessment of Alertness/Sedation score. [online], Dostupné z: WWW: _b1.jpg. [cit ]. 95. ROKYTA, R. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN

99 96. Thopaz portable system, [online], dostupné z WWW: [cit ]. 97. Using a Clinical Scenario to explore Pain Management. [online], Dostupné z: WWW: [cit ]. 98. Visuální analogová škála bolesti Hodnotenie bolesti. [online], Dostupné z: WWW: [cit ]. 99

100 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACE The Academic Center for Evidence-Based practice Akademické centrum pro praxi založenou na důkazech aj. a jiní apod. a podobně ARDS acute respiratory distress syndrome syndrom akutní respirační tísně atd. a tak dále BTS British thoracic society Britská hrudní společnost cit. citováno cm centimetr CT computer tomograph č. číslo EBM Evidence Based Medicine medicína založená na důkazech EBN Evidence Based Nursing ošetřovatelství založené na důkazech EBP Evidence Based Practice praxe založená na důkazech F French kg kilogram mg miligram ml mililitr mm milimetr MPQ McGill Pain Questionary McGillský dotazník hodnocení bolesti např. například NRS numerická (číselná) škála 100

101 NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drugs nesteroidní antiflogistika obr. obrázek PEEP positive end-expiratory pressure pozivní tlak na konci výdechu PNO pneumotorax RCT randomizovaná kontrolní studie roč. ročník RTG rentgen s. strana SARS severe acute respiratory syndrom syndrom akutního respiračního selhání SpO 2 saturace hemoglobinu kyslíkem Srov. srovnej tab. tabulka tzv. takzvaný USA Spojené Státy Americké USG ultrasonografie VAS vizuální analogová škála vyd. vydání ºC stupeň Celsia 101

102 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Indikátory stavu komory vodního uzávěru Tabulka č. 2: Model PICO(T) pro formulaci klinické otázky Tabulka č. 3: Stupeň doporučení Tabulka č. 4: Úroveň důkazů Tabulka č. 5: Primární zhodnocení získaných dat 27 nalezených studií Tabulka č. 6: Tematické zaměření a metodika nalezených studií Tabulka č. 7: Výsledky druhostupňového třídění Tabulka č. 8: Doporučení vztahující se ke klemování hrudního drénu dle BTS Tabulka č. 9: Dotazník bolesti McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnarie - MPQ)

103 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1: Bezpečný trojúhelník pro inserci hrudního drénu Obrázek č. 2: Tradiční systém sání s vodním uzávěrem Obrázekč. 3: Suchý systém sání s vodním zámkem Obrázek č. 4: Suchý systém sání Obrázek č. 5: Přenosný systém sání Obrázek č. 6: Pneumostat Obrázek č. 7: Haynesova pyramida uspořádání vědeckých důkazů Obrázek č. 8: Schématické zobrazení vyhledávací strategie Obrázek č. 9: Algoritmus analgetizace chladem před extrakcí hrudního drénu Obrázek č. 10: Vizuální analogová škála bolesti Obrázek č. 11: Numerická (číselná) škála hodnocení bolesti Obrázek č. 12: Observer s Assesment of Alertness/Sedation Scale

104 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Vizuální analogová škála bolesti Příloha č. 2: Dotazník bolesti McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnarie - MPQ) Příloha č. 3: Numerická (číselná) škála hodnocení bolesti Příloha č. 4: Observer s Assesment of Alertness/Sedation Scale

105 Příloha č. 1: Vizuální analogová škála bolesti Obrázek č. 10: Vizuální analogová škála bolesti Visuální analogová škála bolesti Hodnotenie bolesti. [online], Dostupné z: WWW: [cit ] 105

106 Příloha č. 2: Dotazník bolesti McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnarie - MPQ) Tabulkač. 9: Dotazník bolesti McGillovy Univerzity (McGill Pain Questionnarie - MPQ) 221 Deskriptor bolesti žádná mírná středně silná silná 1. tepavá (bušivá) 2. vystřelující 3. bodavá 4. ostrá 5. křečovitá 6. hlodavá 7. pálivá - palčivá 8. tupá přetrvávající 9. tíživá 10. citlivé na dotek 11. jako by mělo prasknout (jako by mělo puknout) 12. unavující vyčerpávající 13. protivná (odporná) 14. hrozná (strašná) 15. mučivá - krutá (upraveno dle citované literatury) 221 ROKYTA, R. aj. Bolest a jak s ní zacházet, s

107 Příloha č. 3: Numerická (číselná) škála hodnocení bolesti Obrázek č. 11: Numerická (číselná) škála hodnocení bolesti Using a Clinical Scenario to explore Pain Management. [online], Dostupné z: WWW: [cit ]. 107

108 Příloha č. 4: Observer s Assesment of Alertness/Sedation Scale Obrázek č. 12: Observer s Assesment of Alertness/Sedation Scale Responsive component of Observer Assessment of Alertness/Sedation score. [online], Dostupné z: WWW: [cit ]. 108