Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění Nadstandard 211 ZP ZPMV

Transkript

1 Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění Nadstandard 211 ZP ZPMV Platnost od 1. února 2013 Část I. Společná ustanovení Pro zdravotní pojištění Nadstandard 211, které sjednává ERGO pojišťovna, a.s. (dále jen pojistitel), platí zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů v platném znění, příslušná ustanovení zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví v platném znění, příslušná ustanovení zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník v platném znění, platné obchodní podmínky pojistitele, tyto Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění Nadstandard ZP ZPMV (dále jen VPP) a případná smluvní ujednání, která jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. Článek 1 Rozsah a územní platnost pojištění 1. Rozsah pojištění vyplývá z pojistky, VPP a případných smluvních ujednání. Závisí na smluvně dohodnutých pojistných částkách a na sjednaných druzích pojistného plnění. 2. Způsobilé k pojištění jsou osoby, které mají dobrý zdravotní stav. Maximální vstupní věk je 65 let. 3. Pojištění automaticky zaniká výročním dnem počátku pojištění po dovršení 70. roku věku pojištěné osoby, aniž by bylo třeba výpovědi. Článek 2 Vznik a trvání pojištění 1. Pojištění vzniká dnem a časem uvedeným v pojistné smlouvě jako počátek pojištění s účinností pojistné smlouvy nejdříve ode dne následujícího po dni, kdy bylo zaplaceno první pojistné. 2. Obsahuje-li přijetí návrhu ze strany pojistitele dodatky, výhrady, omezení nebo jiné změny proti původnímu návrhu (protinávrh), považuje se takové přijetí za nový návrh. Nevyjádří-li se pojistník k protinávrhu ve lhůtě jednoho měsíce ode dne, kdy mu byl protinávrh doručen, považuje se nový návrh za odmítnutý. Protinávrh pojistitele lze přijmout též zaplacením pojistného ve výši uvedené v protinávrhu, jestliže se tak stane ve lhůtě jednoho měsíce ode dne doručení pojistníkovi. 3. Pojištění se sjednává na dobu neurčitou. Článek 3 Čekací doba 1. Pro veškerá krytí sjednaná v rámci pojištění se sjednává čekací doba v délce 3 měsíců od počátku pojištění / stvrzení pojistné ochrany. 2. Čekací doba se neuplatňuje v případě úrazu. Článek 4 Přerušení pojištění 3. Nebylo-li předepsané pojistné v plné výši zaplaceno do 2 měsíců ode dne jeho splatnosti, pojištění se přerušuje. Přerušení nastává k datu uplynutí lhůty 2 měsíců od splatnosti pojistného. 4. Pojištění může být též přerušeno na žádost pojistníka. 5. Pojistiteli náleží pojistné do doby přerušení pojištění. 6. Pojištění může být na základě žádosti pojistníka obnoveno. Pojistitel má právo žádost o obnovení pojištění odmítnout, případně stanovit podmínky, za jakých může být pojištění obnoveno. 7. Za pojistné události vzniklé v době přerušení pojištění nevzniká nárok na pojistné plnění a pojistník nemá povinnost platit pojistné. Článek 5 Zánik pojištění 1. Toto pojištění mohou obě smluvní strany vypovědět: a) do dvou měsíců od uzavření pojistné smlouvy. Dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní lhůta, jejímž uplynutím pojištění zaniká. b) ke konci pojistného období. Výpověď musí být doručena alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistného období, jinak je neplatná. c) do 3 měsíců ode dne doručení oznámení vzniku pojistné události. Dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní lhůta 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zaniká. 2. Pojištění může zaniknout též z dalších důvodů uvedených v zákoně. 3. Pojistiteli náleží část pojistného do konce pojištění. Článek 6 Právní úkony, doručování 1. Všechna sdělení pojistníka či pojištěného je nutno zasílat na adresu pojistitele písemně. Zástupci pojistitele jsou oprávněni sdělení převzít, sdělení se však považují za doručená až okamžikem, kdy je pojistitel prokazatelně obdrží. 2. Písemnosti pojistitele určené pojistníkovi nebo pojištěnému se doručují zpravidla držitelem poštovní licence, mohou být rovněž doručeny i zástupcem pojistitele, a to na jejich poslední pojistiteli známou adresu. 3. Odepřou-li pojistník nebo pojištěný písemnost bezdůvodně přijmout, považuje se písemnost za doručenou dnem, kdy její přijetí bylo pojistníkem nebo pojištěným odepřeno. 4. Nebyli-li pojistník či pojištěný zastiženi a písemnost pojistitele byla uložena doručovatelem u držitele poštovní licence nebo u místně příslušného obecního úřadu, považuje se písemnost pojistitele za doručenou posledním dnem její úložné lhůty, i když se pojistník či pojištěný o jejím uložení nedozvěděli. 5. Pokud se písemnost vrátí jako nedoručená z jiných důvodů, než je uvedeno v předchozím odstavci, považuje se tato písemnost za doručenou dnem jejího vrácení pojistiteli. Článek 7 Pojistné 1. Pojistník je povinen platit pojistné na účet určený pojistitelem s uvedením variabilního symbolu, kterým je číslo pojistné smlouvy. Pojistné zaplacené bez nebo se špatným variabilním symbolem je považováno za neuhrazené. 2. Pojistné je běžným pojistným. 3. Běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období. 4. Pojistné se považuje za uhrazené a) při placení převodem z účtu okamžikem připsání příslušné částky pojistného na účet pojistitele; pro platbu prvního pojistného se však pojistné považuje za uhrazené okamžikem odepsání příslušné částky pojistného z účtu, ze kterého je pojistné hrazeno; b) při placení prostřednictvím pošty dnem podáním platby na poště; c) při placení v hotovosti dnem zaplacení zástupci pojistitele proti vydanému potvrzení. 5. Pojistitel je oprávněn přizpůsobit pojistné pro stávající pojistné smlouvy vývoji škod a nákladů, aby byla obnovena rovnováha mezi vyplaceným plněním a přijatým pojistným. 6. Pojistitel je povinen nově stanovenou výši pojistného sdělit pojistníkovi nejpozději ve lhůtě 2 měsíce před splatností pojistného za pojistné období, ve kterém se má výše pojistného změnit. 7. Pokud pojistník se změnou výše pojistného podle odst. 5 tohoto článku nesouhlasí, musí svůj nesouhlas uplatnit do 1 měsíce ode dne, kdy se o navrhované změně výše pojistného dozvěděl. V tomto případě pak pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno, nebylo-li dohodnuto jinak. Pojistitel je povinen ve sdělení o nově stanovené výši pojistného pojistníka na tento následek upozornit. 8. Je-li pojistník či plátce pojistného v prodlení s placením pojistného, má pojistitel právo na úrok z prodlení a upomínací výlohy, pokud tyto vynaložil. 9. Výše pojistného se řídí vstupním věkem, druhem pracovní, zájmové či sportovní činnosti, sjednaným pojistným krytím, výší pojistné částky a dobou trvání pojištění. Výše pojistného se stanovuje podle tarifních podkladů pojistitele. Pro vstupní věk - 1 -

2 pojištěného je určující, jakého věku dosáhla pojištěná osoba v den počátku pojištění. 10. Pojistitel je oprávněn při okolnostech zvyšujících riziko dohodnout vyloučení určitých rizik, zahrnout blíže specifikovaná rizika nebo upravit pojistné. Určitá rizika je možné pojistit zvláštní smlouvou. 11. Pojistitel je rovněž oprávněn změnit výši pojistného v důsledku změny důvodu pro poskytnuté slevy pojistitelem dle sazebníku pojistitele. V tomto případě se pojistná smlouva mění k počátku následujícího pojistného období po nahlášení změny pojistiteli. Článek 8 Výplata a splatnost pojistného plnění 1. Dojde-li k pojistné události, poskytne pojistitel za podmínek stanovených v pojistné smlouvě pojistné plnění. Pojistné plnění je splatné v ČR v tuzemské měně a je poskytováno pojištěnému nebo tomu, kdo má právo na plnění, nikoli však před nabytím účinnosti pojistné smlouvy. Pro přepočet cizí měny se použije kurz oficiálně vyhlášený Českou národní bankou ke dni vzniku pojistné události. 2. Horní hranice pojistného plnění je stanovena pojistnou částkou nebo limitem pojistného plnění. 3. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě. 4. Pojistitel je oprávněn výplatu pojistného plnění nebo zálohy na pojistné plnění odložit, jestliže: a) existuje pochybnost o oprávněnosti výplaty pojistného plnění pojištěnému, a to až do dodání potřebných důkazů; b) proti pojistníkovi nebo pojištěnému bylo zahájeno trestní nebo soudní řízení v souvislosti se škodou, a to až do skončení tohoto řízení. 5. Jestliže pojištěnému vznikne v souvislosti s pojistnou událostí vůči třetí osobě nárok na finanční úhradu, která je předmětem tohoto pojištění, přechází jeho právo na pojistitele, a to do výše plnění vyplaceného na základě pojistné smlouvy. Pokud se pojištěný tohoto práva či nároku bez svolení pojistitele vzdá, nevzniká povinnost pojistitele plnit do výše nároku vůči třetí osobě. Článek 9 Povinnosti pojištěného a pojistníka 1. Pojistník i pojištěný je povinen při sjednávání pojistné smlouvy pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele týkající se sjednání nebo změny pojistné smlouvy a oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu změny, které během trvání pojištění nastanou ve skutečnostech, na něž byl tázán při sjednání pojištění; 2. Pojistník i pojištěný je povinen bezodkladně písemně oznámit pojistiteli každou změnu týkající se pojištěného a pojištění (změna pojistného rizika), zejména pak: a) každou změnu pracovní činnosti, povolání, zaměstnání, zaměstnavatele, podnikatelské činnosti a pracovního místa; b) mimopracovní nebo zájmové činnosti, zejména činnosti, při níž dochází k vystavení pojištěného zvláštnímu riziku (např. nošení střelné zbraně, styk s výbušninami, chemikáliemi apod.); c) sportovní činnosti, včetně vzniku nové registrace ve sportovním klubu, profesionalizace sportovní činnosti; d) změnu adresy; e) skutečnost, že se pojištěný stal osobou odkázanou na péči či pomoc jiné osoby, příp. osobou duševně chorou; f) zásadní změnu zdravotního stavu; g) změnu pojištění či uzavření nového obdobného pojištění u jiných pojišťovacích subjektů; h) změnu rozsahu trvalých následků z úrazu utrpěného před počátkem pojištění, nebo výskyt tělesné vady, duševní poruchy, epilepsie, nervového onemocnění nebo onemocnění páteře a kloubů, vyšetření a léčení závislosti na omamných a psychotropních látkách nebo na alkoholu v době trvání pojištění. 3. V případě vzniku pojistné události je pojištěný, pojistník, popř. oprávněná osoba povinna: a) bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že nastala pojistná událost, podat pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků této události, předložit k tomu potřebné doklady a postupovat způsobem dohodnutým v pojistné smlouvě. Není-li pojistník současně pojištěným, má tuto povinnost pojištěný; je-li pojistnou událostí smrt pojištěného, má tuto povinnost oprávněná osoba; b) poskytnout pojistiteli na jeho žádost písemně veškeré informace, které jsou potřebné ke stanovení rozsahu povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Požadované informace mohou být předány také formou písemného sdělení osobě pověřené pojistitelem. Případné náklady na vyhotovení požadovaných dokladů nese pojištěný. Pojistitel si vyžádané doklady může ponechat; c) na žádost pojistitele zplnomocnit zástupce pojistitele k vyžádání všech údajů od třetí osoby (tj. od lékařů, nemocnic všech druhů, zdravotních zařízení a pojišťoven) a k jednání týkajícího se pojistné události; d) v případě újmy na zdraví, na kterou se pojištění vztahuje, bezodkladně vyhledat lékaře; e) postarat se podle svých možností o snížení škody a zmírnění následků, zejména svědomitě dodržovat pokyny lékaře, léčebný režim, nevykonávat žádné činnosti a nečinit žádná rozhodnutí, která by byla na překážku jeho uzdravení; f) usilovat o to, aby všechna hlášení a posudky, které pojistitel vyžaduje, byly vyhotoveny a zaslány pojistiteli bez zbytečného odkladu; g) podrobit se na žádost pojistitele lékařskému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem v případě pojistné události. Náklady za vyžádané vyšetření nese pojistitel. h) okamžitě oznámit pojistiteli skutečnost, že poškození zdraví má za následek smrt pojištěného, a to i tehdy, když poškození zdraví samo bylo již oznámeno. Pojistitel si vyhrazuje právo nechat provést obdukci (pitvu) lékařem určeným pojistitelem. 4. K objasnění povinnosti poskytnout pojistné plnění může pojistitel požadovat další potřebné doklady a sám provést nutná šetření. 5. V případě změny pojistného rizika dochází ke změně pojistné smlouvy v souladu s příslušnými zákonnými ustanoveními. 6. V případě, že nebyla splněna povinnost oznámit zvýšení pojistného rizika a pojistitel na základě svého zjištění pojistnou smlouvu v souladu s příslušnými zákonnými ustanoveními vypověděl, náleží mu pojistné až do konce pojistného období, ve kterém došlo k zániku pojištění; jednorázové pojistné náleží pojistiteli v tomto případě celé. Článek 10 Důsledky porušení povinností 1. Porušil-li při sjednávání pojištění nebo při změně pojistné smlouvy pojistník nebo pojištěný některou z povinností uvedených v zákoně o pojistné smlouvě nebo VPP a bylo-li v důsledku toho stanoveno nižší pojistné, může pojistitel pojistné plnění přiměřeně snížit. 2. Pokud mělo porušení povinností uvedených v zákoně o pojistné smlouvě nebo v pojistné smlouvě podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu jejích následků anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, může pojistitel pojistné plnění snížit úměrně tomu, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. To platí i v případě, kdy znemožnilo předložení důkazů o tom, že pojistná událost nastala ve smyslu VPP. 3. Pojistitel může z důvodů zákonem stanovených od pojistné smlouvy odstoupit nebo plnění z pojistné smlouvy odmítnout. Od pojistné smlouvy lze odstoupit i po vzniku pojistné události. 4. Není-li splněna některá z povinností uvedených v čl. 9 VPP, je pojistitel oprávněn odmítnout nebo snížit pojistné plnění, a to úměrně k tomu, jak uvedená skutečnost přispěla ke zhoršení následků pojistné události

3 Článek 11 Výluky z pojištění 1. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění: a) při poškození zdraví, které bylo způsobeno mentálními nebo duševními poruchami, epileptickými záchvaty nebo jinými záchvaty, či křečemi, které postihují celé tělo, příp. kolapsem. Nárok na pojistné plnění zůstává však zachován, když tyto stavy byly vyvolány úrazem, na který se pojištění vztahuje. Úrazy v důsledku mrtvice nebo srdečního infarktu jsou pojištěny; b) při poškození zdraví, které pojištěná osoba utrpí v důsledku úmyslného spáchání trestného činu nebo přestupku, pro který byla soudem nebo příslušným státním orgánem uznána vinou, případně pokusu o ně; c) při poškození zdraví, zapříčiněném přímo či nepřímo vnitřními nepokoji, revolucí, odtržením, povstáním, pučem, státním převratem či jinými násilnými nepokoji, jako jsou teroristické akce nebo stávky; za terorizmus se považuje násilné jednání sledující politické, sociální, ideologické nebo náboženské cíle s úmyslem zastrašit obyvatelstvo; d) při poškození zdraví, které vzniknulo pod přímým i nepřímým vlivem radioaktivního záření, nukleárních, chemických a biologických zbraní; e) dojde-li k poškození zdraví léčebnými výkony nebo lékařskými zákroky, které pojištěný podstoupí se svým souhlasem. Pojištění se však vztahuje na případy, pokud byly tyto zákroky a výkony (také diagnostické či léčebné ozařování) v příčinné souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; f) při poškození zdraví, které bylo způsobeno chorobnými poruchami v důsledku psychických reakcí jakéhokoli původu; g) vznikne-li úraz, či újma na zdraví v důsledku sebevraždy nebo pokusem o sebevraždu či úmyslným sebepoškozením; h) dojde-li k poškození zdraví následkem diagnostických, léčbu podporujících a preventivních výkonů, které nebyly provedeny za účelem léčby následků poškození zdraví, nebo na následky neodborných lékařských výkonů, kterým se pojištěný podrobil; i) dojde-li úrazem k odchlípení sítnice, pokud již před uzavřením smlouvy bylo dáno poškození zraku nad 12 dioptrií; j) v případě, že nárok na pojistné plnění má osoba, která pojištěnému způsobila smrt nebo tělesné poškození úmyslným trestným činem, pro který byla soudem uznána vinnou. 2. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, dojde-li k úrazu v souvislosti s provozováním následující sportovní činnosti: a) parašutizmus, paragliding, seskok s padákem z výšin, používání bezmotorových i motorových letadel, rogal, ultralehkých letadel, raketoplánu, létání v balónech, kitesurfing; b) závody motorových vozidel a související tréninkové jízdy; c) závody a soutěže v lyžování, jízdě na snowboardu, freestylingu, jízdě na bobech, lyžařských bobech, skeletonu nebo sáňkování, jakož při oficiálním tréninku na těchto akcích na úrovni světového poháru, olympiády, mistrovství světa, kontinentu nebo jednotlivých států; d) potápění v hloubce více než 40 metrů, potápění jednotlivců, nádechové potápění, záchranné potápění, potápění k vrakům, potápění do jeskyní, potápění pod ledem, potápění v proudech (cílené nasazení mořských/říčních proudů), noční potápění, potápění bez oprávnění; e) horolezectví od stupně obtížnosti 5 dle stupnice UIAA, lezení po ledových plochách, freeclimbing, závodní lezení, freeriding, houserunning, canyoning, účast na expedicích; f) jízda na divoké vodě od třídy WWIII; g) těžká atletika a bojové sporty s tělesným kontaktem jako box, karate, kickbox, judo apod.; h) parkur, military, hra polo, jízda na koni přes překážky, dostihy, jezdecké soutěže; i) bungee-jumping, downhill mountainbiking; j) sportovní činnost za finanční odměnu, náhradu diet či věcné plnění; k) sportovní činnost profesionálních sportovců včetně tréninku. Za profesionálního sportovce se považuje fyzická osoba (i nezletilá), která má uzavřenou sportovně-profesní smlouvu a pobírá v rámci činnosti dle této smlouvy zdanitelný příjem. 3. Pojištění se nevztahuje na úrazy, které nastanou při výkonu služby pilotů, ostatních členů posádky a osob, které služební činnost vykonávají pomocí letadel, pokud není v pojistné smlouvě sjednáno jinak. Při cestách letadlem hradí pojistitel pojistné plnění jen v tom případě, když pojištěný utrpí úraz jako cestující na palubě vrtulového nebo proudového letadla či helikoptéry, pokud v pojistné smlouvě není sjednáno jinak. 4. U poškození meziobratlových plotének se plnění poskytuje pouze v případě, že vznikly přímým mechanickým působením na páteř a nejedná se o zhoršení symptomů nemoci existujících před úrazem. Článek 12 Nepojistitelné osoby 1. Nepojistitelné a rozhodně nepojištěné jsou a) osoby, které jsou trvale úplně práce neschopné. Úplná pracovní neschopnost je dána, pokud pro pojištěnou osobu v důsledku nemoci nebo postižení dle lékařského aspektu není únosný výkon výdělečné činnosti a výdělečná činnost se skutečně také neprovádí. b) osoby s těžkými nervovými poruchami k těm patří zejména poškození, která s sebou přinášejí silné tělesné omezení resp. omezení denních životních a pracovních činností. Za tyto poruchy se považují mimo jiné stádia roztroušené sklerózy, amyotrofické laterální sklerózy (ALS), Morbus Parkinson resp. stav po mrtvici s omezením pohybové schopnosti, epilepsie, nová tvorba tkání (tumory) centrálního nervového systému, polyneuropatie s omezením pohybové schopnosti, těžká poranění mozku nebo míchy s omezením pohybové schopnosti, deprese, záchvaty bezvědomí a závratí. c) osoby s duševními nemocemi. K těm patří zejména maniodepresivní psychózy, schizofrenní a paranoidní poruchy, Morbus Alzheimer a jiné formy demence, psychoorganický syndrom, Downův syndrom, vodnatost mozku (hydrocefalus), autismus. d) osoby s následujícími onemocněními a omezeními: hluchota (oboustranná), slepota (oboustranná), ochrnutí, drogová, alkoholová závislost a závislost na léčivech, cirhóza jater, rakovina, zhoubné nádory (karcinom), TBC, dialýza ledvin, infekce HIV, AIDS. e) osoby pobírající invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně ve smyslu platných právních předpisů. 2. U nepojistitelné osoby nedochází ke vzniku pojistné smlouvy. Okamžikem, kdy se osoba během trvání pojištění stane nepojistitelnou, pojištění pro tuto pojištěnou osobu zaniká. Článek 13 Pojištění cizího pojistného rizika a pojištění ve prospěch třetí osoby 1. Pojistník může uzavřít pojistnou smlouvu na pojistné riziko pojištěného, který je osobou odlišnou od pojistníka (dále jen pojištění cizího pojistného rizika ). 2. Pojistník je povinen seznámit pojištěného s obsahem pojistné smlouvy týkající se pojištění jeho pojistného rizika. 3. Právo na pojistné plnění může pojistník uplatnit pouze tehdy, jestliže prokáže splnění povinnosti podle odst. 2 tohoto článku a jestliže prokáže, že mu byl k přijetí pojistného plnění dán souhlas pojištěného, popřípadě zákonného zástupce takové osoby, není-li zákonným zástupcem pojistník sám. 4. Zemře-li nebo zanikne-li bez právního nástupce pojistník, který sjednal pojištění cizího pojistného rizika, vstupuje pojištěný do pojištění namísto pojistníka, a to dnem, kdy pojistník zemřel nebo zanikl bez právního nástupce, nestanoví-li pojistná smlouva jinak. 5. Pojistnou smlouvu lze uzavřít i ve prospěch třetí osoby. Ustanovení občanského zákoníku o smlouvě ve prospěch třetí osoby se v takovém případě použijí obdobně. Souhlas třetí osoby může být dán i dodatečně při uplatnění práva na pojistné plnění

4 Článek 14 Oprávnění pojistitele zjišťovat a přezkoumávat údaje pojistníka a pojištěného 1. Pojistitel je oprávněn zjišťovat a přezkoumávat všechny potřebné informace o pojistníkovi a pojištěném související s pojištěním. Pojistník i pojištěný jsou povinni odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. Pojištěný i pojistník mají tuto povinnost i v případě změny pojistné smlouvy a v případě pojistné události. 2. Pojistitel je oprávněn požadovat údaje o zdravotním stavu a zjištění zdravotního stavu nebo příčiny smrti pojištěného. Zjišťování zdravotního stavu nebo příčiny smrti se provádí na základě zpráv a zdravotnické dokumentace vyžádaných pojistitelem pověřeným zdravotnickým zařízením od ošetřujících lékařů, a v případě potřeby i prohlídkou nebo vyšetřením provedeným zdravotnickým zařízením. Pojistitel si vyhrazuje právo nechat provést potřebná vyšetření lékařem, kterého sám pověří. 3. Pojistník i pojištěný svým podpisem pojistné smlouvy souhlasí se zjišťováním údajů o zdravotním stavu a zjištění zdravotního stavu nebo příčiny smrti ze strany pojistitele a zprošťují lékaře a zaměstnance zdravotních zařízení, úřadů a pojišťoven, u kterých byli, jsou a budou ošetřeni, vedeni v evidenci nebo pojištěni, povinnosti mlčenlivosti a zmocňují je k poskytnutí všech potřebných informací pojistiteli. 4. Pojistitel je dále oprávněn zjišťovat a přezkoumávat pracovní i mimopracovní činnost pojištěného (rozumí se sportovní příp. jiná zájmová činnost). Pojistitel je dále oprávněn přezkoumávat všechny odpovědi na písemné dotazy pojistitele. Článek 15 Odmítnutí a snížení pojistného plnění 1. Pojistitel má právo snížit pojistné plnění a) ovlivnily-li následky úrazů nebo onemocnění existující již před úrazem vznik úrazu, následky úrazu nebo délku léčení, a to v poměru, v jakém je negativní působení nemocí a tělesných poškození k následkům úrazu; b) v případě poškození zdraví způsobeného zjevným přeceněním vlastních tělesných sil, schopností a znalostí pojištěného, eventuálně jeho nedbalostí; c) došlo-li k poškození zdraví pojištěného v souvislosti s jednáním, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt; d) až na jednu polovinu, došlo-li k úrazu následkem požití alkoholu nebo aplikací návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky pojištěným. 2. Pokud bylo v důsledku nesprávně uvedeného data narození, povolání, sportu či jiných podstatných údajů stanoveno chybně pojistné, může pojistitel krátit pojistné plnění v poměru, v jakém je zaplacené pojistné k pojistnému, které mělo být placeno. 3. Pojistitel též může odmítnout nebo snížit pojistné plnění z dalších důvodů uvedených v příslušných zákonných ustanoveních. Část II. Pojištění obnosové Článek 16 Plnění z obnosového pojištění 1. Obnosovým pojištěním je pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné události, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. 2. Základem pro výpočet pojistného plnění je částka určená pojistníkem v pojistné smlouvě, která má být v případě vzniku pojistné události pojistitelem vyplacena (pojistná částka). 3. V rámci obnosového pojištění je sjednáno pojistné krytí Operační plán dle čl. 17 VPP. Článek 17 Operační plán 1. V případě, že pojištěná osoba podstoupí lékařsky nezbytnou operaci uvedenou v Oceňovacím podkladu Operační plán, bude jí vyplaceno jednorázové pojistné plnění odpovídající uvedené procentuelní sazbě, závislé na závažnosti operace. 2. Pokud pojištěná osoba podstoupí více zákroků v průběhu jedné operace, náleží jí pojistné plnění ve výši 100 % z nejvýše ohodnoceného zákroku. Každá další operace bude ohodnocena 50% ze sazby sjednané pro tento typ operace. 3. V průběhu dvou navazujících pojistných let nesmí vyplacené pojistné plnění překročit dvojnásobek sjednané pojistné částky. 4. Územní platnost operačního plánu se sjednává pro ČR a Schengenský prostor. 5. Vyloučeny jsou v přímé i nepřímé souvislosti: a) operace spojené se zdravotním problémem, který existoval již před počátkem pojištění; b) takové operace, které by měly vyléčit zdravotní problém pojištěné osoby, o jehož existenci věděla ještě před uzavřením pojištění, či operaci za účelem jeho vyléčení mohla plánovat během následujících 2 let; c) kosmetické a plastické operace, pokud ovšem jejich příčinou nebyl úraz pojištěné osoby za doby trvání pojištění. Pak musí být tyto operace podstoupeny pojištěnou osobou maximálně do 6 měsíců od data úrazu a za předchozího souhlasu pojistitele. Rekonstrukce prsu po mastektomii zapříčiněné rakovinou je hrazena. Náhrada či výměna existujícího prsního implantátu je vyloučena. Plastické operace v důsledku popálenin za účelem odstranění kosmetické vady jsou vyloučeny; d) operace v souvislosti s těhotenstvím, porodem a potratem; e) operace za účelem odstranění vrozené vady pojištěné osoby; f) operace za účelem léčby nadváhy (např. podvázání žaludku); g) operace za účelem korekce oční vady, pokud tato není lékařsky nezbytná a zapříčiněná úrazem pojištěné osoby; h) vyjmutí nebo transplantace orgánu za účelem jeho poskytnutí 3. osobě; i) odstranění materiálu, který byl voperován ještě před počátkem pojištění; j) veškeré lékařsky zbytné úkony. Oceňovací podklad Operační plán Operace nervové soustavy Operace centrální nervové soustavy a kraniálních nervů Hlavní excize mozkové tkáně 60% Excize léze mozkové tkáně 50% Stereotaktická ablace tkáně mozku 70% Drenáž léze mozkové tkáně 40% Ostatní operace otevřené mozkové tkáně 50% Ostatní biopsie léze mozkové tkáně 40% Ostatní operace mozkové tkáně 40% Vytvoření spojení z mozkové komory 60% Ostatní operace spojení mozkové komory 50% Ostatní otevřené operace mozkové komory 60% Terapeutické endoskopické operace mozkové komory 40% Diagnostické endoskopické vyšetření mozkové komory 30% Ostatní operace mozkové komory 50% Operace subarachnoidálního prostoru mozku 50% Graft kraniálního nervu 50% Nitrolební transekce kraniálního nervu 60% Ostatní nitrolební odstranění kraniálního nervu 60% Extrakraniální extirpace bloudivého nervu 40% Extrakraniální extirpace ostatních kraniálních nervů 40% Excize léze kraniálního nervu 40% Korekce kraniálního nervu 40% Nitrolební stereotaktické uvolnění kraniálního nervu 60% Ostatní dekomprese kraniálního nervu 50% Ostatní operace kraniálního nervu 40% - 4 -

5 Extirpace léze mozkových plen 40% Oprava tvrdé pleny mozkové 40% Drenáž extradurálního prostoru 30% Drenáž subdurálního prostoru 30% Ostatní operace mozkových plen 40% Operace míchy Částečná extirpace míchy 40% Ostatní otevřené operace míchy 40% Ostatní odstranění míchy 40% Ostatní operace míchy 40% Korekce rozštěpu obratle 40% Ostatní operace mozkomíšních plen 30% Operace míšního kořene 30% Operace periferních nervů Mikrochirurgické opravy periferních nervů 30% Ostatní štěpení periferních nervů 30% Ostatní opravy periferních nervů 30% Operace endokriních žláz Excize hypofýzy 50% Jiné operace hypofýzy 50% Operace epifýzy 50% Excize štítné žlázy 30% Operace abnormální tkáně štítné žlázy 30% Jiné operace štítné žlázy 30% Excize příštítných tělísek 30% Jiné operace příštítných tělísek 30% Excize brzlíku 30% Jiné operace brzlíku 30% Excize nadledvinek 40% Operace abnormální tkáně nadledvinek 40% Jiné operace nadledvinek 40% Operace prsou Úplná excize prsu 30% Jiné excize prsu 30% Rekonstrukce prsu 40% Prsní protéza 30% Jiné plastické operace prsou 30% Operace očí Operace očnice, obočí a očního víčka Excize oka 40% Extirpace léze očnice 40% Vložení protézy oka 40% Operace slzných žláz, slzních kanálků a očních svalů Kombinovaná operace očních svalů 30% Recese očního svalu 30% Resekce očního svalu 30% Částečné rozdělení šlachy očního svalu 30% Ostatní úpravy očního svalu 30% Ostatní operace očního svalu 30% Operace spojivky, rohovky, skléry a sítnice Extirpace lézí spojivky 30% Oprava spojivky 30% Naříznutí spojivky 30% Ostatní operace spojivky 30% Extirpace lézí rohovky 30% Plastické operace rohovky 30% Uzavření rohovky 30% Podpůrná operace pro zpevnění sítnice 30% Operace duhovky, řasnatého tělíska a čoček Excize duhovky 30% Fitrovaná operace duhovky 30% Ostatní operace trámčina iridokorneálního úhlu 30% Ostatní operace duhovky 30% Extirpace řasnatého tělíska 30% Ostatní operace řasnatého tělíska 30% Ostatní operace přední komory oka 30% Intrakapsulární extrakce čočky 30% Naříznutí pouzdra čočky 30% Jiná vyjmutí čočky 30% Operace sklivce a sítnice Operace sklivce 30% Fotokoagulace k odělení sítnice 30% Odstranění léze sítnice 30% Ostatní operace sítnice 30% Ostatní oční operace 30% Operace ucha Operace středního a vnitřního ucha Korekce kůstek řetězce 30% Ostatní operace ušních chrupavek 30% Operace Eustachovy trubice 30% Operace hlemýždě 30% Operace vestibulárního orgánu 30% Ostatní operace ucha 30% Operace nosu a nosních dutin Operace nosu Excize nosu 30% Operace dutin Operace čelní dutiny 30% Operace klínové dutiny 30% Operace nespecifikované dutiny nosní 30% Operace hltanu, hrtanu a průdušnice Operace hltanu, mandlí Excize hltanu 60% Korekce hltanu 60% Ostatní otevřené operace hltanu 60% Ostatní operace hltanu 50% Operace hrtanu Excize hrtanu 60% Otevřená extirpace léze hrtanu 60% - 5 -

6 Korekce hrtanu 70% Ostatní otevřená operace hrtanu 60% Mikroterapeutická endoskopická operace hrtanu 70% Ostatní operace hrtanu 30% Operace průdušnice Částečná excize průdušnice 30% Plastická operace průdušnice 60% Úmístění protézy v průdušnici 60% Tracheostomie 30% Ostatní otevřené operace průdušnice 30% Operace plic a průdušek Otevřená operace cariny 40% Částečná extirpace průdušek 50% Ostatní otevřené operace průdušek 50% Transplantace plic 100% Excize plic 80% Otevřená extirpace léze plic 70% Ostatní otevřené operace plic 70% Ostatní operace plic 70% Otevřené operace mediastinu 50% Terapeutické endoskopické operace mediastinu 40% Operace úst a obličeje Operace rtu, zubů a jazyka Excize jazyka 60% Extirpace léze jazyka 40% Operace patra, mandlí a jiných částí dutiny ústní Oprava deformace patra 30% Ostatní opravy patra 30% Ostatní opravy jiných částí dutiny ústní 30% Operace trávicího traktu Operace jícnu, bránice a žaludku Excize jícnu a žaludku 80% Úplná excize jícnu 80% Částečná excize jícnu 50% Otevřená extirpace léze jícnu 60% Bypass jícnu 60% Oprava jícnu 60% Umělé otevření do jícnu 40% Naříznutí jícnu 30% Otevřené operace žláz jícnu 50% Otevřené umístění protézy v jícnu 60% Ostatní otevřené operace jícnu 60% Fibrooptické endoskopické exstirpace léze jícnu 40% Další terapeutické fibrooptické endoskopické operace 40% na jícnu Ostatní operace jícnu 50% Oprava brániční kýly 40% Antirefluxní operace 40% Revize antirefluxních operací 50% Úpná excize žaludku 50% Částečná excize žaludku 40% Otevřená extirpace léze žaludku 30% Plastické operace žaludku 40% Spojení žaludku k dvanáctníku 30% Spojení žaludku k lačníku 30% Ostatní spojení žaludku k lačníku 30% Operace žaludečního vředu 30% Ostatní opravné operace žaludku 30% Ostatní otevřené operace žaludku 30% Operace dvanáctníku, lačníku a kyčelníku Excize dvanáctníku 60% Otevřená extirpace léze dvanáctníku 70% Bypass dvanáctníku 30% Operace vředu dvanáctníku 30% Ostatní otevřené operace dvanáctníku 40% Excize lačníku 70% Extirpace léze lačníku 30% Excize kyčelníku 70% Otevřená extirpace léze kyčelníku 30% Bypass kyčelníku 30% Ostatní spojení kyčelníku 30% Operace slepého střeva Akutní excize slepého střeva 30% Operace tlustého střeva a konečníku Úplná excize tlustého střeva a konečníku 70% Úplná excize tlustého střeva 60% Rozšířená pravostranná hemicolektomie 60% Jiné pravostrané hemicolektomie 60% Excize příčného tračníku 50% Levostranná hemikolektomie 50% Excize esovitého tračníku 40% Ostatní excize tlustého střeva 40% Extirpace léze tlustého střeva 30% Bypass tlustého střeva 30% Excize konečníku 50% Otevřená extirpace léze konečníku 40% Fixace výhřezu konečníku 30% Další břišní operace při výhřezu konečníku 30% Operace konečníku skrze anální svěrač 30% Ostatní operace konečníku skrze řitní otvor 30% Perineální operace při výhřezu konečníku 30% Ostatní operace konečníku 30% Operace řitního otvoru a perineální oblasti Excize řitního otvoru 30% Operace na játrech, žlučníku a slinivce Operace jater Transplantace jater 100% Extirpace léze jater 60% Korekce jater 60% Incize jater 40% Ostatní otevřená operace jater 40% - 6 -

7 Terapeutické endoskopické operace jater pomocí 30% laparoscopu Transluminální operace jaterních cév 40% Další terapeutické perkutánní operace na játrech 40% Ostatní operace jater 30% Operace žlučníku Excize žlučníku 30% Spojení žlučníku 30% Korekce žlučníku 30% Ostatní otevřené operace žlučníku 30% Ostatní operace žlučníku 30% Operace žlučovodů Excize žlučovodů 50% Extirpace léze žlučovodů 40% Připojení žlučových kanálků 40% Připojení žlučovodu 40% Zavedení protézy do žlučovodu 30% Korekce žlučovodu 40% Plastická operace Oddiho svěrače pomocí duodenální 40% přístupu Naříznutí Oddiho svěrače pomocí duodenální přístupu 30% Ostatní operace žlučových cest pomocí duodenálního 30% přístupu Ostatní operace žlučovodů 30% Další terapeutické endoskopické operace žlučových 30% cest Endoskopické zpětné umístění protézy v žlučovodu 30% Další terapeutické endoskopické zpětná operace 30% žlučových cest Terapeutické endoskopické operace slinivkovému 30% kanálu Terapeutické perkutánní vložení protézy do žlučovodu 30% Ostatní terapeutické perkutánní operace na žlučových 30% cest Terapeutické operace žlučových cest 30% Ostatní operace žlučových cest 30% Operace slinivky břišní Transplantace slinivky břišní 100% Úplná excize slinivky břišní 80% Excize hlavy slinivky břišní 70% Ostatní částečná excize slinivky břišní 60% Extirpace léze slinivky břišní 50% Připojení pankreatického vývodu 50% Další otevřené operace pankreatického vývodu 50% Otevřená drenáž léze slinivky břišní 40% Incize slinivky břišní 30% Otevřené vyšetření slinivky břišní 30% Ostatní invazivní operace slinivky břišní 40% Terapeutické perkutánní operace na pankreatu 30% Operace sleziny Úplná excize sleziny 50% Ostatní excize sleziny 50% Ostatní operace sleziny 50% Operace srdce Transplantace a korekce vrozených vývojových vad Transplantace srdce a plic 100% Ostatní transplantace srdce 100% Operace srdečních komor, dutin a chlopní Ostatní otevřené operace srdečních komor 70% Operace srdečních komor 70% Terapeutické transluminální operace srdečních komor 60% Vytvoření spojení srdečních dutin pomocí chlopně 70% Vytvoření spojení srdečních dutin jiné 70% Rekonstrukce srdeční předsíně 70% Ostatní operace komorové stěny 70% Ostatní operace srdeční stěny 70% Plastická opravná operace mitrální chlopně 70% Plastická opravná operace aortální chlopně 80% Plastická opravná operace trojcípé chlopně 70% Plastická opravná operace plicní chlopně 70% Plastická opravná operace nespecifikované srdeční 70% chlopně Revize opravné operace srdeční chlopně 70% Otevřená incize srdeční chlopně 70% Uzavřená incize srdeční chlopně 70% Ostatní otevřené operace srdeční chlopně 70% Terapeutické transluminální operace srdeční chlopně 60% Odstranění obstrukce struktury v blízkosti srdeční 60% chlopně Ostatní operace struktury v blízkosti srdeční chlopně 60% Operace koronárních tepen Žilní aortokoronární bypass 70% Ostatní transplantace allograftů věnčité tepny 70% Transplantace allograftů věnčité tepny 70% Protetické náhrada koronární tepny 70% Jiná náhrada koronární tepny 70% Připojení hrudní tepny ke koronární tepně 80% Ostatní bypass koronární tepny 80% Oprava koronární tepny 70% Ostatní otevřené operace koronární tepny 70% Perkutánní transluminální angioplastika věnčité tepny 50% Ostatní transluminální operace věnčité tepny 50% Operace cévní soustavy, kardiostimulátor a jiné Operace cévní soustavy srdce 70% Ostatní incize srdce 70% Ostatní invazivní operace srdce 70% Transluminální operace srdce 60% Ostatní terapeutické transluminální operace srdce 60% Diagnostické transluminální operace srdce 50% Systém kardiostimulátoru zavedený žilou 50% Ostatní systém kardiostimulátoru 50% Ostatní operace srdce 50% Operace osrdečníku Excize osrdečníku 50% Drenáž osrdečníku 40% Incize osrdečníku 40% - 7 -

8 Ostatní operace osrdečníku 40% Operace krevních cév Operace plicních tepen a srdečnice Tvorba spojnice k plicní tepně ze srdečnice s pomocí 80% vložené trubice Ostatní spojení mezi plicní tepnou a srdečnicí 80% Tvorba propojení k podklíčk.tepně ze srdečnice s vlož. 90% trubice Ostatní propojení plicní tepny s podklíčkovou tepnou 90% Ostatní spojení k plicní tepně 90% Korekce plicní tepny 90% Ostatní otevřené operace plicní tepny 90% Transluminální operace plicní tepny 80% Extra anatomický bypass srdečnice 80% Akutní výměna aneurysmu 100% Ostatní náhrada části srdečnice s aneurysmem 90% Ostatní akutní bypass části srdečnice 90% Ostatní bypass části srdečnice 90% Plastická korekce srdečnice 90% Ostatní invazivní operace srdečnice 90% Transluminální operace na srdečnici 80% Operace krčních a podklíčkových tepen Obnova krční tepny 80% Ostatní invazivní operace krční tepny 80% Transluminální operace krční tepny 30% Operace aneurysmu mozkové tepny 60% Ostatní otevřené operace mozkové tepny 60% Transluminální operace mozkové tepny 60% Rekonstrukce podklíčkové tepny 70% Jiné otevřené operace podklíčkové tepny 70% Transluminální operace podklíčkové tepny 70% Operace na renální tepny a břišní aorty Obnova renální tepny 70% Ostatní operace renální tepny 70% Transluminální operace renální tepny 60% Rekonstrukce viscerální části břišní aorty 70% Ostatní operace viscerální části břišní aorty 70% Transluminální operace viscerální části břišní aorty 70% Operace kyčelní a stehenní tepny Akutní nahrazení kyčelní tepny s aneurysmem 70% Ostatní operace aneurysmu kyčelní tepny 70% Ostatní akutní bypass kyčelní tepny 80% Ostatní bypass kyčelní tepny 70% Obnova kyčelní tepny 60% Ostatní otevřená operace kyčelní tepny 60% Transluminální operace kyčelní tepny 60% Akutní nahrazení stehenní tepny s aneurysmem 60% Ostatní operace nahrazení stehenní tepny s aneurysmem 50% Ostatní akutní bypass stehenní tepny 50% Ostatní bypass stehenní tepny 50% Obnova stehenní tepny 60% Ostatní otevřené operace stehenní tepny 50% Transluminální operace stehenní tepny 50% Ostatní operace arterií Revize obnovení tepny 50% Excize ostatních tepen 40% Opravná operace ostatních tepen 40% Ostatní otevřená operace na ostatních tepnách 40% Terapeutické transluminální operace na ostatních 30% tepnách Arteriovenózní derivační operace Ostatní arteriovenózní operace 30% Operace žil Spojení duté žíly nebo části duté žíly 60% Ostatní operace duté žíly 60% Ostatní bypass operace žil 50% Operace žilní chlopně 40% Další operace žilní nedostatečnosti 40% Otevřené odstranění krevní sraženiny ze žíly 30% Operace ledvinového ústrojí Operace ledviny Transplantace ledviny 90% Úplná excize ledviny 60% Částečná excize ledviny 60% Otevřená extirpace léze ledviny 60% Ostatní invazivní opravné operace ledviny 70% Incize ledviny 30% Ostatní invazivní operace ledviny 30% Operace soustavy vývodných kanálků ledviny 30% Ostatní operace ledviny 30% Operace močovodu Excize močovodu 30% Vývod moči 40% Replantace močovodu 40% Ostatní spojení močovodu 40% Oprava močovodu 40% Incize močovodu 30% Ostatní invazivní operace močovodu 30% Operace močového měchýře Úplná excize močového měchýře 40% Částečná excize močového měchýře 40% Zvětšení močového měchýře 40% Ostatní opravy močového měchýře 40% Endoskopické operace ke zvýšení kapacity močového 30% měchýře Další terapeutické endoskopické operace na močovém 30% měchýři Operace ženského močového měchýře Kombinovaná abdominální vaginální operace krčku 70% žen.moč.měchýře Abdominální operace ženského moč. měchýře 70% Vaginální operace ženského moč. měchýře 60% Ostatní invazivní operace ženského moč. měchýře 40% - 8 -

9 Operace prostaty a muž. močového měchýře Invazivní excize prostaty 30% Ostatní invazivní operace 40% Endoskopická resekce muž. močového měchýře 30% Ostatní terapeutické endoskopické operace muž. 30% močového měchýře Operace močové trubice Excize močové trubice 40% Korekce močové trubice 40% Ostatní invazivní operace močové trubice 40% Operace mužských pohlavních orgánů Operace šourku a varlat Oboustranná excize varlat 30% Operace nadvarlat, semenného váčku a chámovodu Korekce semenného váčku 30% Operace penisu Amputace penisu 30% Plastické operace penisu 30% Protéza penisu 30% Operace ženských pohlavních orgánů Operace vulvy a hráze Excize vulvy 50% Extirpace léze vulvy 50% Korekce vulvy 60% Ostatní operace vulvy 50% Extirpace léze hráze 40% Ostatní operace hráze 40% Operace pochvy Excize pochvy 60% Ostatní korekce vagíny 60% Plastické operace vagíny 30% Korekce výhřezu vagíny a amputace děložního hrdla 30% Ostatní korekce výhřezu vagíny 30% Korekce poševní klenby 30% Ostatní korekce pochvy 30% Operace děložního čípku a dělohy Abdominální excize dělohy 30% Vaginální excize dělohy 30% Ostatní invazivní operace dělohy 30% Operace vaječníků a vejcovodů Bilaterální excize vaječníků 40% Unilaterární excize vaječníků 30% Ostatní excize vaječníků 30% Operace hrudní stěny, pleury a bránice Částečná excize hrudní stěny 40% Rekonstrukce hrudní stěny 40% Otevření hrudníku 30% Ostatní operace hrudní stěny 30% Otevřená excize pleury 30% Ostatní otevřené operace pleury 30% Ostatní operace pleury 30% Oprava protržení bránice 60% Ostatní oprava bránice 60% Ostatní operace bránice 50% Operace kýly a ostatní operace břišní oblasti Operace břišní stěny a pobřišnice Operace zadní pobřišnice 30% Ostatní otevřené operace pobřišnice 30% Operace lymfatické tkáně Bloková disekce lymfatických uzlin 30% Operace lymfatické soustavy 30% Operace obličeje a obličejových kostí Operace branchiálního rozštěpu 40% Otevření lebky 30% Ostatní operace lebky 30% Excize kostí obličeje 30% Excize dolní čelisti 40% Operace páteře a plotének Základní dekompresní operace krční páteře 30% Revizní dekompresní operace krční páteře 40% Dekompresní operace hrudní páteře 30% Základní dekompresní operace na bederní páteři 30% Revizní dekompresní operace bederní páteře 40% Dekompresní operace nespecifikované páteře 30% Základní excize krční meziobratlové ploténky 40% Revizní excize krční meziobratlové ploténky 50% Základní excize hrudní meziobratlové ploténky 30% Revizní excize hrudní meziobratlové ploténky 40% Základní excize bederní meziobratlové ploténky 30% Revizní excize bederní meziobratlové ploténky 40% Excize nespecifikované meziobratlové ploténky 40% Základní spojení kloubu krční páteře 40% Základní spojení dalšího kloubu páteře 40% Revizní spojení páteřního kloubu 50% Pomocná korekce deformity páteře 30% Ostatní korekce deformity páteře 30% Extirpace léze páteře 40% Dekomprese zlomeniny páteře 30% Ostatní redukce zlomeniny páteře 30% Fixace zlomeniny páteře 40% Další operace meziobratlových plotének 30% Ostatní operace páteře 30% Úrazová chirurgie a ortopedie Obnova kostí Kompletní rekonstrukce palce 40% Ostatní kompletní rekonstrukce ruky 40% Kompletní rekonstrukce přední části chodidla-záprstí 30% Kompletní rekonstrukce zadní části chodidla-zánártí 30% Protetická náhrada kosti 30% - 9 -

10 Kloubní protézy - dprotetické náhrady kloubů a kostí Celková protetická náhrada kyčelního kloubu s použitím 40% Celková protetická náhrada kyčelního kloubu bez 50% použití Ostatní celková protetické náhrada kyčelního kloubu 40% Celková protetické výměna kolenního kloubu s použitím 40% Celková protetické výměna kolenního kloubu bez 50% použití Ostatní celková protetická náhrada kolenního kloubu 40% Celková protetická náhrada ostatního kloubu s použitím 40% Celková protetická náhrada ostatního kloubu bez 50% použití Ostatní celková protetická náhrada kloubu 40% Protetické výměna hlavy stehenní kosti s použitím 30% Protetické výměna hlavy stehenní kosti bez použití 40% Ostatní protetická výměna hlavy stehenní kosti 30% Protetické výměna kloubu pažní kosti s použitím 30% Protetické výměna kloubu pažní kosti bez použití 30% Ostatní protetické výměna kloubu pažní kosti 30% Protetická výměna kloubu jiné kosti s použitím 30% Protetická výměna kloubu jiné kosti bez použití 40% Ostatní protetické výměna kloubu jiné kosti 30% Protetická obnova kloubu 30% Ostatní protetická obnova kloubu 30% Excize k obnově kloubu 30% Ostatní obnova kloubu 30% Replantace a Amputace končetin Replantace horní končetiny 70% Replantace dolní končetiny 80% Implantace protézy končetin 50% Amputace paže 40% Amputace ruky 40% Amputace nohy 50% Amputace chodidla 40% Jiné operace Operace pánve 100% Část III. Pojištění škodové Článek 18 Plnění ze škodového pojištění 1. Škodovým pojištěním je pojištění, jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události. 2. Není-li zákonem o pojistné smlouvě stanoveno nebo v pojistné smlouvě dohodnuto jinak, je pojistné plnění pojistitele omezeno horní hranicí, která je určena pojistnou částkou nebo limitem pojistného plnění. 3. V rámci škodového pojištění jsou sjednána tato pojistná krytí: a) Nadstandardní sádry dle čl. 19 VPP; b) Zubní péče dle čl. 20 VPP; c) Zachraňovací náklady dle čl. 21 VPP. Článek 19 Nadstandardní sádry 1. V případě, že pojištěná osoba utrpí úraz anebo zánět šlach léčitelný sádrovou fixací a zvolí si ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění, budou ji proplaceny veškeré náklady na aplikaci a materiál spojené s touto ekonomicky náročnější variantou. 2. Pojistné plnění je podmíněno předložením originálu dokladu o úhradě vztahujícího se prokazatelně k ošetření pojištěné osoby. Článek 20 Zubní péče 1. Pokud pojištěná osoba podstoupí lékařsky nezbytné stomatologické ošetření za účelem preventivní prohlídky, dentální hygieny, odstranění bolesti, zubní výplně či protetického řešení stomatologického zdravotního problému, náleží jí pojistné plnění ve výši 80 % vynaložených nákladů až do celkového sjednaného ročního limitu. 2. Pojištění se nevztahuje na: a) ošetření zubů, které chyběly ještě před počátkem pojištění; b) náklady na kosmetické ošetření a ostatní zákroky, které pojištěná osoba podstoupila dobrovolně bez předchozího lékařského doporučení; c) lékařské zákroky podstoupené mimo území ČR; d) regulační poplatky. Článek 21 Zachraňovací náklady 1. Pojistitel uhradí až do výše sjednané pojistné částky náklady na převoz a s tím spojené náklady zraněného do nejbližší nemocnice nebo na specializovanou kliniku, pokud je to z lékařského hlediska nezbytně nutné. 2. Pojistitel neposkytne tyto náklady za předpokladu, že byla nebo bude poskytnuta úhrada nákladů ze zdravotního nebo jiného pojištění. Tyto náklady nejsou hrazeny ani v případě, kdy je povinen je vynaložit třetí subjekt v souladu s právními předpisy, jimiž se ve své činnosti řídí (např. hasiči, záchranná služba, armáda, policie apod.). 3. Pokud má pojištěný u pojistitele uzavřeno více druhů pojištění obsahující krytí Zachraňovací náklady, vzniká nárok na úhradu nákladů jen jednou. 4. Náklady budou hrazeny pojištěnému nebo tomu, kdo je prokazatelně vynaložil, po předložení originálů účetních dokladů pojistiteli a po skončení šetření pojistné události. Část IV. Článek 22 Společná závěrečná ustanovení Výklad pojmů 1. Běžné pojistné je pojistné stanovené za pojistné období. 2. Čekací doba je doba, po kterou nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi, a její běh začíná dnem počátku pojištění/ stvrzení pojistné ochrany. 3. Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče / nadstandardní zdravotní péče je taková zdravotní péče, která je takto označena v prováděcích právních předpisech vydaných k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. 4. Oprávněná osoba je osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění. 5. Pojistitelem je ERGO pojišťovna, a.s. 6. Pojistná doba je časové období, na které je pojištění sjednáno. 7. Pojistná událost je nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. 8. Pojistné je úplata za soukromé pojištění. 9. Pojistné nebezpečí je možná příčina vzniku pojistné události. 10. Pojistné období je časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné. 11. Pojistník je osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu a která je povinna platit pojistné

11 12. Pojistný rok je doba od výročního dne počátku pojištění do následujícího výročního dne počátku pojištění. 13. Pojištěná osoba / pojištěný je osoba, na jejíž život a zdraví se soukromé pojištění vztahuje. 14. Pojištění obnosové je soukromé pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. 15. Pojištění škodové je soukromé pojištění, jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události. 16. Ostatní státy Schengenského prostoru k jsou Belgie, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Island, Itálie, Litva, Lotyšsko, Lucembursko, Maďarsko, Malta, Německo, Nizozemí, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko. 17. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění. 18. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo neočekávané a nepřerušované působení vysokých či nízkých teplot, plynů, par, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), ke kterému došlo během trvání pojištění, a kterým bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození zdraví nebo smrt. Článek 23 Závěrečná ustanovení 1. Od výše stanovených VPP se lze v pojistných smlouvách odchýlit, vyžaduje-li to účel a charakter pojištění. V jiných případech se lze odchýlit jen, pokud je to ku prospěchu pojištěného. 2. Tyto VPP jsou účinné pro pojistné smlouvy uzavřené po